13 Undervisning og forskning i et regionalisert helsevesen

Hensikten med dette kapitlet er å drøfte undervisning og forskning i forhold til utvalgets mandat. Videre skisseres endel muligheter som åpner seg ved etablering av en tettere regional organisering av sykehusene, og utvalget fremmer endel forslag som vil være av stor interesse å utrede videre uansett hvilken eierform som velges for sykehusene.

13.1 Hvem skal ha ansvar for å fornye sykehusenes kompetanse?

Begrepet kompetanse brukes her i vid betydning: Sykehusenes kompetanse er summen av deres kunnskaper og ferdigheter.

Kompetansen til et sykehus kommer til uttrykk i de tjenestene som institusjonen yter både til pasienter, pårørende og andre samarbeidende institusjoner. Når vi som pasienter eller pårørende er i kontakt med et sykehus, danner vi oss oppfatninger om hva dette sykehuset gjør for oss; både om de tok godt imot oss, om det var lett å finne fram, om det var mye sløsing med vår tid, om vi fikk forklaring på det vi lurte på, om våre meninger ble respektert, om det gjorde vondt, og om resultatet ble bra. Mange bedrifter har erfart at ved å samle inn og bearbeide opplysninger om hva kundene mener, så har bedriftene blitt i stand til å forbedre sine produkter, tjenester og konkurranseevne i betydelig grad. I sykehussammenheng kan det uttrykkes ved å «sette pasienten i sentrum» eller ved å gjøre sykehusets tjenester mer brukervennlige.

I kapittel 6 er det argumentert for at fremtidens sykehus vil bli stilt overfor en medisinsk virkelighet som endrer seg stadig raskere, og en befolkning som etterspør moderne tjenester. Det er et paradoks at mens sykehusene må håndtere stadig mer kompliserte prosesser internt, så skal tjenestene fremstå som enklere for pasienten. Sykehusene er ikke alene om en slik utfordring: f.eks. forventer vi av et seriøst flyselskap både å bli fløyet trygt fra A til B, at flyet er punktlig, og at forholdene er lagt tilrette for en hyggelig opplevelse. Samtidig skal prisen være lavest mulig.

Denne utviklingen med kombinasjonen av høyteknologi og brukerfokusering har flere konsekvenser for fornyelsen av sykehusenes kompetanse:

• økt betydning av etterutdanning.

• grunnutdanning, videreutdanning og spesialutdanning forvitrer raskere.

• økt betydning av ferdigheter i samspill, både mellom ulike grupper spesialisert personell, og mellom sykehuspersonell og pasienter og pårørende.

• økt betydning av at alle ledd i en produksjonskjede fornyer sin kompetanse på en koordinert måte.

• økt betydning av å høste av internasjonale erfaringer.

• økt behov for en gjennomtenkt strategi for sykehusenes kompetanseutvikling.

Prosessene som fører frem til fornyelse av sykehusenes kompetanse, omfatter mange aktiviteter som f. eks. ansettelser, etterutdanning, forskning, produktutvikling, prosedyreutvikling og evaluering. Felles for disse aktivitetene er et langsiktig perspektiv, og at det lett oppstår en interessekonflikt i forhold til kortsiktige krav til produksjonsvolum og kostnadseffektivitet.

Som beskrevet i kapittel 4, er det mange som er med og gir betydelige bidrag til kompetanseheving ved sykehusene; universitetene, høyskolene, fagorganisasjonene, næringslivet, frivillige organisasjoner og enkeltpersoner, og frittstående forskningsinstitutter. Disse aktørene har ulike primære mål og oppgaver, og ulike ressurser og begrensninger. Sett fra sykehusenes synsvinkel trer likevel to hovedinntrykk frem med hensyn til sykehusenes evne til kompetanseutvikling:

• Svak finansiering. Sykehusenes egne ressurser til kompetanseutvikling er svært beskjedne sammenlignet med de øvrige aktørene.

• Svake styringsmekanismer. Med så mange sterke bidragsytere med verdifulle, men tildels motstridende interesser, er det vanskelig for sykehusene å gjennomføre systematisk og langsiktig kompetanseutvikling.

Tilbake til spørsmålet «Hvem skal ha ansvaret for å fornye sykehusenes kompetanse?» Utvalget mener at svaret må være at sykehusene har selv ansvaret for å fornye egen kompetanse. Dette prinsippet innebærer at sykehuseier må sørge for:

• Rammebetingelser som gir tilstrekkelig rom for kompetanseutvikling.

• En organisasjon som tilrettelegger for profesjonelle og ryddige avtaler med de mange samarbeidspartnerne som bidrar til sykehusenes kompetanseutvikling.

Spesiell oppmerksomhet må rettes mot grenseområdene mellom sykehusdrift og forskning; utprøvende medisin, brukerundersøkelser, kvalitetsutvikling og evaluering av nye måter å organisere sykehusets tjenester på. Dette er områder som har stor betydning for å skape sykehustjenester med pasienten i fokus, men som lett «faller mellom to stoler»: På den ene siden sykehusene som tvinges til å prioritere en størst mulig produksjon av allerede etablerte helsetjenester, og på den annen side forsknings- og undervisningsorganisasjonene som må prioritere grunnutdanning og langsiktig forskning som frembringer mest mulig ny kunnskap.

13.2 Organisering av forskning og undervisning ved sykehusene

En sterkere regionalisering av sykehusene slik utvalget har foreslått, vil gi anledning til å se nærmere på hvordan en bedre kan legge tilrette for kompetanseutvikling. En regional organisering av sykehusene vil i seg selv styrke mulighetene for kompetanseutvikling, f.eks. ved at det blir færre hindringer for å følge et pasientforløp gjennom flere ledd i en behandlingskjede. Utfordringen blir å utnytte dette til pasientens beste, og følge dette opp med riktige organisatoriske tiltak. Utvalget presenterer her noen skisser med forslag som vil styrke forskning og undervisning, og dermed sykehusenes evne til kompetanseutvikling.

En regional universitetsklinikk

Når sykehusene i regionen knyttes sterkere sammen, når det samtidig finner sted en økende differensiering og spesialisering mellom sykehusene, og når «vanlige sykdommer» i stadig større grad behandles ved sentral- og lokalsykehusene, vil behovet øke for en tilpasning av universitetenes organisasjon i sykehusene. Utvalget forslår derfor at universitetene får mulighet til å plassere medarbeidere (heltid, deltid, engasjement) på flere sykehus i den regionale organisasjonen. På den måten begrenses ikke pasientmaterialet for undervisning til det tradisjonelle regionsykehuset, og praktisk tjeneste for studenter kan om ønskelig spres på flere sykehus som har faglige forutsetninger for det. Dette kan også gjøre det lettere å gjennomføre god klinisk undervisning når antallet studenter økes. Videre gir det mulighet til å styrke veiledning, forskning og utviklingsarbeid i alle deler av behandlingskjeden, inkludert sykehusenes samspill med primærhelsetjenesten. Universitetene bør være representert i sykehusenes styrende og/eller rådgivende organer.

Utvalgsmedlemmene Mjøs og Almlid vil presisere at den samme rettigheten bør gjelde for studentrepresentanter.

Grunnutdanning av leger

Når regionsykehusene utsettes for press om høyere effektivitet, blir det lett mindre tid for sykehusets personale til å ta seg av studentene. Utvalget foreslår at universitetene i større grad selv har kontroll over ressursene som går med til veiledning av studentene. Dette kan gjøres ved at deler av funksjonstilskuddet, som idag gis til regionsykehusene, i stedet gis til universitetene. Dette vil gjøre det mulig å inngå klarere avtaler mellom sykehus og universitet, og gi universitetene mulighet til å frikjøpe personale. Utvalget foreslår at det utredes om universitetene kan ta ansvar for å organisere veiledning og godkjenning i forbindelse med turnustjenesten. Denne tjenesten må ses i nær sammenheng med universitetenes nye studieplaner.

Spesialistutdanning

Kravene til dokumentasjon både av teoretiske kunnskaper og praktiske ferdigheter er økende. Utvalget mener at det må utredes om universitetene skal få anvaret for godkjenning av spesialister og oppfølging av spesialistkandidatenes veiledning. Disse oppgavene er idag delegert fra departementet til legeforeningen.

Utviklingsavdelinger

Selv om universitetenes rolle styrkes og avklares som foreslått ovenfor, vil det gjenstå en rekke områder der sykehusenes organisering av sin kompetanseutvikling trenger å styrkes. Utvalget foreslår derfor at det vurderes opprettet utviklingsavdelinger knyttet til regionsykehusene. Kompetanseutvikling i sykehus er tett integrert i sykehusenes primære oppgaver: diagnostikk og behandling av pasienter. Utviklingsavdelingene kan derfor være en stabsfunksjon på linje med personalavdeling, økonomiavdeling osv. På denne måten kan utviklingsavdelingen spille på sykehusenes ordinære linjeorganisasjon og samtidig ta seg av følgende oppgaver:

• koordinering av etterutdanning av sykehuspersonale i regionen

• koordinering av klinisk forskning

• koordinering av kvalitetsutvikling

• følge opp avtaler med universitetene

• gjennomgå grensene mot de medisinske fakultetene, slik at en unngår unødige «huller» eller «overlappinger»

• følge opp avtaler med andre samarbeidspartnere for kompetanseutvikling, f.eks. frivillige organisasjoner og næringsliv, og sørge for at slike avtaler holder en forvaltningsmessig forsvarlig standard.

• følge opp avtaler som angår næringsutvikling basert på sykehusenes kompetanse.

I sum innebærer disse forslagene at universitetenes rolle klargjøres og styrkes. Samtidig styrkes sykehusenes muligheter til å være profesjonelle partnere i de mange samarbeidsrelasjonene.

Utvalgsmedlemmet Mjøs mener dette forholdet kan tydeliggjøres ytterligere ved at dagens regionsykehus skifter navn til universitetsykehus.

Regionsykehusenes eget ansvar for forskning, produktutvikling og kvalitetsovervåkning betones sterkere. Dette er viktig på bakgrunn av forventningen om omfattende endringer i det medisinske tjenestetilbudet i årene som kommer.

13.3 Om kompetanseutviklingens rolle i arbeidsmiljø og rekruttering

Allerede idag har sykehusene problemer med rekruttering av kompetent personell i mange deler av landet. Det er grunn til å tro at denne utviklingen lett kan forverres i årene som kommer. Det handler både om å gjøre det attraktivt å søke seg til arbeid ved sykehusene, og å hindre flukt av sykehuspersonell med erfaring.

Tradisjonelt har regionsykehusene ikke vært lønnsledende i helsesektoren. Derimot har faglig frihet, status, respekt og mulighet for faglig «selvrealisering» og fordypning, vært viktige goder som har bidratt til å gjøre arbeidsplassene attraktive. Muligheten til å delta i forskning og utviklingsarbeid, til å «være med der det skjer» og til å gi og få undervisning er på denne måten viktige forutsetninger for sykehusenes rekruttering av høyt kvalifisert personell.

Spesialiserte utdanninger i sykehussektoren tar mange år. Dermed blir det lett sammenfall i tid med de årene der en etablerer familie og «gror fast» der en bor. Mønsteret med to utearbeidende i hver familie bidrar til å forsterke denne effekten. Det er derfor lett å trekke den konklusjonen at det er nær sammenheng mellom mulighetene for kompetanseutvikling på stedet, og mulighetene for å tiltrekke seg stabil og kvalifisert arbeidskraft til sykehusene. Utvalget mener at ved å integrere universitetsfunksjonene i sykehusene i hele regionen, så vil det bli mer attraktivt å arbeide ved små sykehus, og lettere å oppfylle nasjonale mål om lik tilgjengelighet til helsetjenester.

En sterk regional integrering av sykehusene og et økt behov for omstilling og kompetanseutvikling har nødvendigvis konsekvenser for den enkelte ansattes arbeidssituasjon. I mange tilfeller vil dette være spørsmål om kompetanseutvikling av tverrfaglige team som et ledd i en målrettet utvikling av sykehusets aktivitet. Dette innbærer at sykehuseier i større grad enn idag må være villig til å påta seg de nødvendige kostnadene.

Ved å være en regional sykehusorganisasjon, vil den enkelte arbeidstaker være en del av et større faglig nettverk. Dette kan knyttes til rettigheter og muligheter til jobbrotasjon, etterutdanning og tid til deltakelse i forskning. På flere måter kan dette sikre bemanning med nøkkelpersonell på utsatte poster: I noen tilfeller kan ansatte ved store sykehus sammen dekke en funksjon ved et lite sykehus. Andre ganger kan muligheten for faglig oppfølging, samarbeid om prosedyreutvikling, avløsning og ferieavvikling gjøre ellers perifere stillinger tilstrekkelig interessante til at de blir besatt. Alt i alt kan betydningen av offensiv satsing på kompetanseutvikling av de ansatte i sykehusene knapt overvurderes som drivkraft i langsiktig rekruttering.

13.4 Oppsummering

I kapittel 13 har utvalget drøftet undervisning og forskning i et regionalisert helsevesen. Etter utvalgets syn har sykehusene i dag både dårlige muligheter for å finansierere, og svake muligheter for å styre sin egen kompetanseutvikling. En sterkere regional samordning slik utvalget har foreslått, vil i seg selv styrke mulighetene for kompetanseutvikling ved at det blir mulig å følge pasientforløp gjennom flere ledd i behandlingskjeden. Utvalget reiser i tillegg flere forslag for videre utredning. Enkelte nevnes her:

• Utvalget foreslår at universitetene i større grad selv har kontroll over ressursene som går med til veiledning av studentene. Dette kan gjøres ved at deler av funksjonstilskuddet som idag gis til regionsykehusene, i stedet gis til universitetene. Dette vil gjøre det mulig å inngå klarere avtaler mellom sykehus og universitet, og gi universitetene mulighet til å frikjøpe personale.

• Utvalget mener at det må utredes om universitetene skal få anvaret for godkjenning av spesialister og oppfølging av spesialistkandidatenes veiledning. Disse oppgavene er idag delegert fra departementet til legeforeningen.

• Utvalget foreslår at det vurderes opprettet utviklingsavdelinger knyttet til regionsykehusene. Kompetanseutvikling i sykehus er tett integrert i sykehusenes primære oppgaver: diagnostikk og behandling av pasienter. Utviklingsavdelingene kan bl.a. ta seg av følgende oppgaver: koordinering av etterutdanning av sykehuspersonale i regionen, koordinering av klinisk forskning, koordinering av kvalitetsutvikling og oppfølging av avtaler med universitetene.

Sammen med de andre forslagene i kapitlet, innebærer disse forslagene at universitetenes rolle klargjøres og styrkes. Samtidig styrkes sykehusenes muligheter til å være profesjonelle partnere i de mange samarbeidsrelasjonene både med universitetene og andre.