2 Klassifikasjonen av helsetjenestesystemer etter finansieringsmåte

Den følgende klassifikasjonen av helsetjenestesystemer etter finansieringsmåte er hentet fra OECD¹1.

Klassifikasjonen tar utgangspunkt i fem grupper av beslutningstakere:

1. Befolkningen i dens to roller: som innbetaler til en forsikringsordning og som pasient

2. Forsikringsordningen

3. Førstelinjetjenesten

4. Spesialisthelsetjenesten, inkludert sykehusene

5. Det offentlige som reguleringsmyndighet.

Den vesentlige forbindelsen mellom gruppene foregår ved hjelp av:

1. Produksjon av helsetjenester

2. Henvisning fra førstelinjetjenesten til spesialisthelsetjenesten

3. Pengestrømmer

   Innbetaling av forsikringspremie

   Refusjon av utgifter

   Egenbetaling

   Utbetaling fra forsikringsordningen til tjenesteyterne

4. Offentlige reguleringer

Vi skal beskrive sju modeller for finansiering av helsetjenester. Modellene vil skille seg fra hverandre etter hvorvidt det eksisterer forsikringsordninger, hvorvidt innbetaling til en forsikringsordning er frivillig eller obligatorisk (for eksempel skattebaserte systemer) og etter hvordan forholdet er organisert mellom forsikringsordningen og de som yter helsetjenester. Disse modellene vil selvfølgelig ikke ta vare på alle detaljene en kan finne i faktiske helsetjenestesystemer, men det kan være en måte å organisere tankegangen på.

2.1 Egenbetalingssystemer

I et egenbetalingssystem betaler befolkningen tjenesteyterne fullt ut som pasienter. Tjenesteyterne konkurrerer om pasientenes gunst. Eventuelt kan man ha henvisningsordninger mellom førstelinje- og spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid uvanlig i slike systemer.

Dette systemet spiller ikke lenger noen dominerende rolle i noe utviklet land. I Norge finner man elementer av det innenfor tannhelsetjenesten og ved kjøp av helsetjenester fra private som ikke har avtaler med det offentlige.

2.2 Frivillig forsikring med fritt valg av lege og sykehus

En persons framtidige utgifter til helsetjenester er en usikker størrelse. En forsikringsordning er et middel for å redusere usikkerheten med hensyn til framtidige utbetalinger. I et system med frivillig forsikring kan det være flere forsikringsselskap som konkurrerer om kundene.

Siden det i dette systemet er fritt valg av lege og sykehus, er det ingen forbindelse mellom forsikringsordning og tjenesteyter. Tjenesteyterne sender regning til pasienten. Regningens størrelse vil avhenge av behandlingens omfang, tjenesteyterens kostnader og fortjeneste. Forsikringsordningen refunderer pasientenes utgifter til helsetjenester med fratrekk av eventuell egenbetaling.

Dette systemet har likhetstrekk med det tradisjonelle systemet i USA, samt de private tilleggsforsikringer som er vanlige i noen land i Europa (f. eks. Storbritannia). Også i Danmark har man slike tilleggsforsikringer for dem som foretrekker direkte adgang til spesialisthelsetjenesten.

2.3 Obligatorisk forsikring med fritt valg av lege og sykehus

Dette systemet skiller seg fra det foregående ved at det er en forsikringsordning som hele befolkningen er pålagt å slutte seg til. For eksempel kan forsikring tas hånd om av det offentlige og innbetalingen fra befolkningen være skattebasert. Men fremdeles har befolkningen fritt valg av lege og sykehus, og forsikringsordningen refunderer deres utgifter til helsetjenester med fradrag for eventuell egenbetaling.

Systemene i Frankrike og Belgia har hatt likhetstrekk med denne modellen. I Norge vil private allmennleger og spesialister uten driftsavtale med kommune eller fylke (men som registrerte seg før oktober 1992) være et eksempel. Her refunderer som kjent Rikstrygdeverket en del av pasientenes utgifter basert på normaltariffen.

2.4 Frivillig forsikring - begrenset valg av lege og sykehus

Forsikringsselskap som konkurrerer om kundene, vil ha et motiv for å lage ordninger som bidrar til lave forsikringspremier. De vil dermed være interessert i å utelukke tjenesteytere som sender store regninger eller yter tjenester av dårlig kvalitet. En mulighet er å inngå kontrakter med et utvalg av tjenesteytere som forsikringsselskapet har tillit til. Kontraktene kan spesifisere nivå for helsetjenestenes omfang og kvalitet, samt hvordan det økonomiske oppgjøret skal finne sted. I

hvilken grad førstelinjetjenesten skal være portvakt til spesialisthelsetjenesten, kan for eksempel fastsettes i en slik kontrakt.

I USA har tendensen i de seinere år gått fra system 2 til system 4 for å begrense veksten i utgiftene til helsetjenester. Forsikringstakeren kan velge mellom de tjenesteyterne forsikringsordningen har kontrakt med. Forsikringstakeren kan tilbys lavere premie mot å gi slipp på noe av valgfriheten. Dersom forsikringstakeren likevel skulle oppsøke andre tjenesteytere, må vedkommende betale hele eller deler av regningen selv (Independent Practice Associations, Preferred Provider Association).

2.5 Obligatorisk forsikring - begrenset valg av lege og sykehus; kontraktsmodellen.

Denne modellen skiller seg fra den foregående ved at det er en obligatorisk forsikringsordning for hele befolkningen. Det er varianter av denne modellen som nå prøves ut i mange europeiske land. Nærliggende eksempler er Storbritannia og Sverige.

2.6 Frivillig forsikring med integrasjon mellom forsikring og tjenesteyter

Denne modellen er kjennetegnet ved at forsikringsselskapet eier (er smeltet sammen med) organisasjonene som yter helsetjenestene. Tjenesteyterne vil typisk være ansatte som mottar lønn i en eller annen form. Befolkningen velger dermed tjenesteyter gjennom valg av forsikringsordning. Et eksempel på denne modellen fra USA er den varianten av Health Maintenance Organisations som kalles Staff Models.

2.7 Obligatorisk forsikring med integrasjon mellom forsikring og tjenesteyter; integrert modell

Denne modellen skiller seg fra den foregående ved at det heller ikke er fritt valg av forsikringsordning. Enhver person tilhører èn ordning, som ofte vil være organisert som en del av den offentlige sektor. Dette systemet finner vi elementer av i Norge og Danmark - og Sverige og England før reformene.

2.8 Dagens norske finansieringssystem

Helsetjenestesystemet i Norge er en kombinasjon av kontraktsmodellen (modell 5) og den integrerte modellen (modell 7) i helsetjenesten utenfor institusjon, mens den integrerte modellen er den dominerende i institusjonshelsetjenesten. Regionhelsetjenestene utgjør imidlertid et viktig unntak. Her vil de fylkene som ikke har egne regionsykehus, kjøpe disse tjenestene fra andre fylker etter en eller annen form for kontrakt. Figur 8 forsøker å beskrive tjenestestrømmer og pengestrømmer i det norske systemet.