12 Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunene som eiere

Utvalget vil i dette kapitlet presentere og drøfte tre modeller der fylkeskommunene direkte eller via interfylkeskommunale selskaper står som eiere. De tre modellene er det utvalget kaller «løst formalisert regionalt samarbeid» og som baseres på en videreutvikling av dagens regionale helseplanarbeid (12.1), formaliserte interfylkeskommunale samarbeidsformer som avgrenses til en diskusjon av interfylkeskommunale sykehusselskap (12.2.), og et regionalisert helsevesen innenfor større fylkeskommuner (12.3).

I perioden etter 1980 er fylkeskommunalt eierskap til sykehusene kombinert med et statlig finansierings- og fordelingssystem som i hovedsak er basert på økonomiske rammeoverføringer. Innenfor denne styringsmodellen er det oppnådd en rekke mål:

• Sykehussektoren har maktet å omstille seg til nye behov.

• Det finnes indikasjoner på kostnadseffektivisering.

• Det behandles flere pasienter nå enn noen gang før i historien.

• Medisinsk teknologi tas relativt raskt i bruk i pasientbehandlingen.

• Norsk medisinsk forskning holder et høyt internasjonalt nivå.

• De totale kostnadene i sykehusene er i rimelig grad under kontroll.

På den andre siden har flere av problemene i sykehussektoren, også sin årsak i dagens organisering. Det kan videre argumenteres for at framtidige endringer innenfor sykehusvesenet, med økt spesialisering og tettere integrering mellom sykehus på ulike nivå, kan bli vanskelig å få til med et fylkeskommunalt eierskap. Som diskutert i kapittel 5 og 6, er særlig tre problemer knyttet til fylkeskommunalt eierskap av sykehusene:

• Gjestepasientsystemet kan medvirke til at tilgangen til regionsykehustjenester varierer mellom fylkeskommunene. Av flere årsaker er det imidlertid vanskelig å dokumentere slik ulikhet.

• Gjestepasientsystemet skaper planleggingsproblemer både for fylkeskommuner som er eier og fylkeskommuner som ikke er eier av regionsykehus, fordi nivået på gjestepasientstrømmene varierer.

• Det er betydelige problemer med å samordne sykehusenes aktiviteter innen enkelte fylkeskommuner, og mellom fylkeskommunene innen den enkelte helseregion. En må anta at dette gir seg utslag i høyere kostnader enn nødvendig. Det kan også være en medvirkende årsak til mangel på personell ved enkeltavdelinger ved mindre sykehus.

• Forholdet mellom universitetene og regionsykehusene er konfliktfylt. Det hevdes at forskning og utdanning prioriteres for lavt i forhold til pasientbehandlingen.

• Statens finansieringssystem overfor fylkeskommunene og sykehusene er lite målrettet. En rekke ad-hoc pregede øremerkede tilskudd har gitt uoversiktlige og utilsiktede effekter.

Det er disse problemene de tre modellene med fylkeskommunalt eierskap tar sikte på å løse. En prinsipiell gjennomgang av fylkeskommunale tilknytningsformer for tjenesteproduksjonen ble gjort i kapittel 8.

12.1 Løst formalisert regionalt samarbeid

Det utvalget kaller «løst formalisert regionalt samarbeid» tar utgangspunkt i det regionale helseplanarbeidet som idag utføres i alle fem helseregioner. Karakteristikken «løst formalisert» er valgt for å skille denne modellen fra den «formaliserte» modellen, der samarbeidet organiseres gjennom et interfylkeskommunalt selskap (jf. kap. 12.2). Modellen baserer seg på at de regionale helseutvalgene både idag og i framtiden blir den organisatoriske enheten som driver et slikt samarbeid. Helseutvalgene har idag (1996) ikke egen beslutningsmyndighet, men er saksforberedende instans for fylkeskommunene. Samarbeidmodellen baseres på konsensus mellom de berørte parter. Utvalget diskuterer avslutningsvis i kap. 12.1.3 hvordan samarbeidet kan videreutvikles innenfor institusjonelle rammer som ikke endres vesentlig fra de som eksisterer i dag. Som det vil gå fram, kan de regionale helseutvalgene tillegges visse former for beslutningsmyndighet og det kan utvikles ordninger for statlig intervensjon ved konflikter mellom fylkeskommunene.

Det gis først en presentasjon av status for det regionale helsesamarbeidet ved utgangen av 1995, deretter skisseres modeller for hvordan samarbeidet kan videreutvikles. Modellen vurderes så i forhold til evalueringskriteriene.

12.1.1 Historikk og retningslinjer for det regionale helsesamarbeidet.

De regionale helseutvalgene ble først opprettet etter forslag i St. meld. nr. 9 (1974-75). Utvalgenes sammensetning har variert mellom helseregionene. I enkelte regioner har de bestått av representanter fra de berørte fylkeskommunenes helseadministrasjoner, i andre har både politikere og forvaltningsansatte deltatt. Utvalgene skulle ha ansvaret for regionalt planarbeid og enkelte andre forhold i det regionale helsesamarbeidet. Det ble understreket at utvalgene ikke hadde egen beslutningsmyndighet, men skulle utarbeide planer som skulle behandles av fylkeskommunenes politiske ledelse og deretter oversendes sentrale myndigheter for godkjenning.

Noe gjennomgripende regionalt samarbeid kom ikke i stand med utgangspunkt i utvalgene. Det regionale samarbeidet ble imidlertid revitalisert tidlig i 1990-årene under helseminister Werner Christie. Nye retningslinjer (Rundskriv I-42/93) vedrørende oppgaver og sammensetning av de regionale helseutvalgene ble sendt ut. Utvalgene skulle:

• Gi råd om samordning, nettverkssamarbeid og funksjonsfordeling for helsetilbudet i regionen. Lokalsykehusene ble anbefalt å endre oppgavene fra å ivareta akuttfunksjoner med døgnberedskap til vektlegging av tjenester som krever kontinuitet og samarbeid med primærhelsetjenesten, f. eks. rehabilitering.

• Gi råd i utbyggingssaker og oppretting av nye funksjoner som berører regionens helsetjeneste.

• Vurdere pasientstrømmer og fylkenes ressursbruk ved bruk av regionhelsetjenester. Det ble tilrådd å samarbeide om å innfri ventetidsgarantien.

• Påse at det ble utviklet et regionalt faglig samarbeid innenfor hvert fagområde.

• Utarbeide planer for regionale utdanningstilbud for helsepersonell.

Utvalgenes sammensetning ble utvidet til å omfatte en folkevalgt fra hver fylkeskommune, sykehussjefen og fylkeslegen fra hver fylkeskommune, samt direktøren fra regionsykehuset. Sentrale helsemyndigheter har observatørstatus med møte- og talerett. Alle de regionale helseutvalgene er senere pålagt å levere rammeplaner for somatisk sektor til Sosial- og helsedepartementet innen 1.6.1996.

For å stimulere samarbeidet ble det i statsbudsjettet for 1996 opprettet en ny post (Kap. 760, post 66, Sosial- og helsedepartementet) øremerket for å opprette og organisere regionale samarbeidstiltak forankret i regionale planer. Det er forutsatt at driftsmidler til tiltakene må skaffes til veie av de involverte fylkeskommunene.

12.1.2 Arbeidet i helseregionene.

Alle regioner har utarbeidet, eller er igang med å utarbeide regionale helseplaner. De har lagt opp arbeidet relativt forskjellig slik at det varierer hvor langt arbeidet er kommet. Helseutvalgene har gjennomgående etablert fagråd eller faggrupper som skal utarbeide planer for de ulike medisinske fagområdene. Planene omfatter temaer som funksjonsfordeling, sykehussamarbeid og kunnskapsspredning innen de ulike disipliner.

Region I (Oslo, Oppland og Hedmark)

Region I er den som senest har kommet igang med arbeidet. En oppstartkonferanse ble avviklet på forsommeren 1995. Første fase i arbeidet tok sikte på å etablere et samarbeid for å korte ned ventelistene og innfri ventetidsgarantien. Man kartlegger kapasiteten blant annet på områdene «øre-nese-hals» og øyemedisin. Det er også iverksatt tiltak for å korte ned ventetiden for hjerteoperasjoner.

Fase to i arbeidet består i å utarbeide planer innen ulike medisinske disipliner. For å bistå det regionale helseutvalget er det etablert faggrupper for kirurgi, nevrologi, «øre-nese-hals» og øyemedisin. Disse planlegger å ha ferdige innstillinger i slutten av januar 1996. Det er nylig etablert faggrupper også for andre spesialiteter. Det er lagt vekt på at politiske beslutninger knyttes opp til faste milepæler i planprosessen.

Region II (Østfold, Akershus, Buskerud, Telemark, Vestfold, Aust- og Vest-Agder)

Region II består av i alt sju fylkeskommuner. Rikshospitalet som geografisk er lokalisert utenfor regionen (i Oslo), er regionsykehus.

Det er nedsatt i alt 14 fagråd. Disse omfatter de fleste medisinske spesialiteter. Rådene skal utarbeide fire delrapporter. Delrapport 1 omfatter forholdet mellom fylkeshelsetjenesten og regionsykehustjenesten, og ble framlagt i september 1995. Denne gir innspill til dimensjoneringen av tjenestene ved Nytt Rikshospital. Delrapport 2 omfatter forholdet mellom fylkeshelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Delrapport 3 omhandler fylkeshelsetjenestene både innen de enkelte fylkene, og mellom fylkene. Delrapport 4 tar opp spørsmål om utdanning, rekruttering, forskning og infrastruktur. Det er kun den første delrapporten som er ferdig, de andre blir ferdigstilte i løpet av vinteren og våren 1996. Det er planlagt å utarbeide en sammendragssrapport. Det regionale helseutvalget er kontinuerlig informert om arbeidet i fagrådene. Alternative handlingstrategier med utgangspunkt i fagutredningen blir utredet høsten 1996.

Region III (Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane)

Denne regionen har ferdigstilt planarbeidet, og har levert en rammeplan og 5 delplaner. Rammeplanen er det overordnede styringsdokumentet som tar opp målsettinger, prinsipper og kjøreregler for samarbeidet i regionen. Her er også skissert framtidige løsninger for styring av det regionale samarbeidet. Delplanene omfatter 1) kreftomsorg, 2) hjertekirurgi, 3) FoU og kvalitetsikring, 4) utdanning og rekruttering og 5) regionhelseplan.

Som eksempel nevner vi spesielt planen for kreftomsorg. Her er det skissert en plan for funksjonsfordeling mellom de ulike sykehusnivåene. Det er anbefalt en økning av kapasiteten på regionsykehusnivå, samt etablering av onkologisk avdeling på sentralsykehusnivå (Rogaland Sentralsykehus), med bl.a. investering i nye stråleterapimaskiner. Videre går man inn for en styrking av onkologisk kompetanse i Sogn og Fjordane (fylkessykehusnivå) fra 1 stilling til 3 stillinger. I tillegg legges det opp til regionalt samarbeid og nettverkbygging med bl.a. utarbeiding og oppdatering av fagplaner, undervisning, lokalisering av behandlingssted på faglig grunnlag, etablering av felles database for oppfølging av behandlingsresultat. Videre gjelder samarbeidet FoU, personellutvikling, utbygging og bruk av telemedisinske tjenester. Planen er blitt godkjent av Sosial- og helsedepartementet, og det er bevilget midler til gjennomføring av planen.

I planen for hjertekirurgi ble det foreslått å etablere en satelittavdeling ved Haukeland sykehus med en kapasitet på 250 - 300 operasjoner årlig. Denne planen ble ikke godkjent i departementet og dets rådgivende organer.

Region IV (Møre og Romsdal, Sør- og Nord-Trøndelag)

Denne regionen har også ferdigstilt sitt planarbeid, som inneholder en sammendragsrapport, hovedrapport, fagrådsrapporter og vedlegg. Dokumentene er foreløpig (februar 1996) ikke politisk ferdigbehandlet.

Arbeidet er en omfattende gjennomgang av de fleste sider ved helsetjenestesamarbeid på tvers av og innen nivåene, sett i et regionalt perspektiv. Hovedrapporten er delt i to deler, der den første beskriver plangrunnlaget og rammebetingelser. Den andre delen tar opp sentrale problemstillinger som samarbeid mellom regionsykehus og andre sykehus, framtidig sykehusstruktur i regionen, oppgave- og funksjonsfordeling, organisering av det regionale tjenestetilbudet, m.m.

Den faglig administrative rapporten anbefaler en nettverksmodell for videreutvikling av sykehusstrukturen. Man tenker seg en utviklig over tid der man først etablerer fylkesnettverk, og så går videre med et regionalt samarbeid med felleseie av de regionale tjenestene. Som en del av denne prosessen etableres et felles styre, først for to og to sykehus innen hvert fylke, dernest ett felles styre for alle sykehus i hvert fylke.

I nettverksbyggingen står det faglige samarbeidet i sentrum. Det er utarbeidet en meget grundig fagrådsrapport som redegjør for de ulike spesialitetenes faglige innhold, oppgavefordeling innen spesialiteten, personell, organisering, kvalitet og kvalitetssikring, FoU, forebygging og fagrådets funksjon. Fagrådene har også vurdert utviklingen av det regionale samarbeidet, hvordan utviklingen tenkes å bli og hvordan det regionale samarbeidet best kan utvikle seg med hensyn til oppgave- og funksjonsfordeling, vaktsamarbeid, akutt- og elektiv virksomhet, tilpasning til ny teknologi, o.a.

Region V (Omfatter Finnmark, Troms og Nordland)

Det spesielle for denne regionens arbeid er vektleggingen av informasjon, dialog og åpen debatt mellom fagfolk og politikere, og mellom de ulike faggruppene. Gjennom denne prosesen mener man at de ulike aktørene må tydeliggjøre sine preferanser og premisser for veivalg i en offentlig debatt, og at dette igjen er gunstig for valg av løsninger. For å sikre informasjonen til befolkningen blir det gitt ut en husstandsavis, «Dialogen», med informasjon fra de regionale planprosessene.

Totalt er det nedsatt 11 faggrupper innen de fleste medisinske fagdisipliner. Deres innstillinger skal være ferdige innen 1. april 1996, da arbeidet med å sy sammen en felles innstilling påbegynnes. Faggruppene skal koordinere sitt arbeid underveis, med mål om at de skal komme fram til en enstemmig innstilling for endret sykehusstruktur i regionen. Dialogen med de politiske organene i regionen sikres ved møter i de respektive fylkeskommunenes politiske organer, der faggruppene legger fram sitt arbeid, i norsk språkdrakt, og med begrunnelser for løsninger og veivalg. Informasjon til befolkningen er ved siden av avisen, planlagt ivaretatt ved at fagfolk fra faggruppene deltar på møter både ved lokale sykehus og på folkemøter. Det er ikke lagt spesielle planer for en framtidig organisering av de politiske prosessene for et regionalt helsesamarbeid.

12.1.3 Løst formalisert regionalt samarbeid som framtidig modell

Utvalget vil understreke at planarbeidet som gjennomføres av de regionale helseutvalgene, er en nødvendig forutsetning for å få til en bedre regional samordning. Uansett hvilken modell for eierskap og finansiering av sykehusene som velges, er en planmessig gjennomgang av temaer som funksjonsfordeling, personellsituasjonen, sykehussamarbeid og kunnskapspredning, startpunktet for arbeidet med å få til en regional samordning. Det er etter utvalgets mening heller ingen annen måte å gjøre denne gjennomgangen på, enn å engasjere faglig personell på bred basis. Hvordan det regionale samarbeidet konkret skal videreføres, er det ulike syn på i utvalget (jfr. utvalgets innstilling i kapittel 14). Her drøftes en videreutvikling av et løst formalisert samarbeid.

Dersom et løst formalisert regionalt samarbeid skal være en framtidig modell, kan dette i prinsippet avgrenses til å gjelde regionsykehustjenestene, eller det kan omfatte alle sykehustjenester i regionen. Avgrenser vi oss til det første alternativet, vil naturlige områder for et fylkeskommunalt samarbeid om regionsykehusene være:

• Dimensjonering, oppbygging og evt. prisfastsetting av regionsykehustjenester som hjerte- kar-kirurgi, onkologi, nevrokirurgi.

• Lage tilrådinger om framtidig kapasitet og priser for diagnostikk og behandling av pasienter innen de fleste spesialiteter.

• Oppgaver innenfor videreutdanning og kunnskapspredning med relevans for hele regionen.

• Utvikle ordninger for spesialistservice overfor andre sykehus eller primærhelsetjenesten innen regionen, eksempelvis i form av etablering av telemedisinske tjenester, nettverksamarbeid med regionsykehusene som kunnskapsbase, eller ambulering av spesialister.

Modellen for styring av regionsykehusene kan utvides til å omfatte alle regionens sykehus. Samarbeidsoppgaver kan da også omfatte:

• Organisering av en helhetlig sykehusstruktur i regionen.

• Funksjonsfordeling og nettverksamarbeid mellom sykehusene.

• Videreutdanning for helsepersonell og kunnskapspredning i hele regionen.

I prinsippet vil ikke beslutningsprosedyrene i forbindelse med disse to modellene for samarbeidets omfang være forskjellige. Tar vi utgangspunkt i at dagens formelle fordeling av ansvar mellom fylkeskommunene videreføres, vil hovedansvaret for oppbygging, styring og drift av regionsykehuset, med alle dets funksjoner, ligge hos vertsfylket. Tilsvarende ansvar for andre sykehus ligger hos disse sykehusenes eiere. De andre fylkeskommunene i helseregionen har påvirkningsmulighet overfor vertsfylkeskommmunen for den enkelte institusjon gjennom det regionale helseutvalget. Vertsfylket vil likevel som eiere av sykehuset ha det formelle ansvar og den endelige beslutningsmyndighet i alle saker som angår sykehuset og som ikke er direkte regulert av staten. Vedtak i det regionale helseutvalget kan formelt sett settes til side av fylkeskommunene

Beslutningsprosedyrer av denne karakter kan lede til tiltak som er ønsket av alle parter i bestemte situasjoner. Dette vil særlig være tilfelle i situasjoner der regionale samarbeidstiltak vil ha lett identifiserbare fordeler for alle parter samtidig. Et eksempel er kanskje kreftomsorgsplanen i Region III. I og med at det her skjer en økning i de statlige ressursoverføringene til alle fylkeskommuner ved samlet iverksettelse av planen, vil alle fylkeskommuner ha fordeler av å delta. Andre områder, som f. eks. forskning, utdanning, sykehussamarbeid om behandlingsopplegg innen enkelte andre fagområder er også eksempler på samarbeidstiltak som alle kan få gevinster av.

Et tenkt eksempel på tiltak som kan lede til konflikter mellom partene i et regionalt helseutvalg, er innføring av endoskopiske behandlingsteknikker. Disse behandlingsteknikkene gir mindre inngrep og kortere rekonvalesenstid for pasienten enn tradisjonelle kirurgiske inngrep. Teknikkene krever til dels store investeringer og et trenet fagmiljø. For å forsvare dette bør denne type tjenester i første omgang sentraliseres. Samtidig vil utbygging av slike tjenestetilbud kunne bli argumenter for å bygge ned tradisjonelle, desentraliserte tjenestetilbud som behandler de samme lidelsene. Selv om en fylkeskommune får framtidige gevinster i form av en bedret pasientbehandling ved å delta i oppbygging og finansiering av denne type tjenestetilbud, kan slike gevinster bli prioritert lavere enn geografisk nærhet til behandlingstilbudet og bevaring av arbeidsplasser. Resultatet kan bli at det nye tilbudet ikke realiseres eller realiseres for mange steder.

Generelt kan de beslutningsprosedyrer som finnes innenfor dagens løst formaliserte samarbeid, lede til flere typer av potensielle beslutningsproblemer:

• Ett problem med modellen er at fylkeskommuner uten regionsykehus vil ha et sterkere insentiv til å bygge ut sine egne sentralsykehustjenester enn å bygge ut regionsykehuset. Ved å satse på egne tjenester vil disse fylkeskommunene ha en bedre total kontroll med tjenestetilbudet enn om man satser på utbygging av regionsykehuset, siden dette tilbudet vil bli påvirket av behovene hos de andre fylkeskommunene i regionen. Andre argument for konkurrerende utbygging er geografisk nærhet til tjenestetilbudet og arbeidsplasser.

• En kan også tenke seg at fylkeskommuner som ikke står som direkte eiere av regionsykehuset vil være vanskelig å forplikte økonomisk ved opprettelsen eller utbyggingen av dyre regionsykehustilbud. Dersom det eksisterer et annet offentlig tilbud i landet i ikke urimelig geografisk avstand, eller et privat tilbud, kan det lønne seg for enkelte fylkeskommuner å ikke delta i regionens bestrebelser på å etablere et eget tjenestetilbud. Dette kan lede til gratispassasjerproblemer.

For å redusere problemene med å få til felles beslutninger mellom mange likestilte fylkeskommuner, har enkeltaktører både i helseregion III og helseregion IV foreslått framtidige organisatoriske ordninger som går ut over de retningslinjene som hittil gjelder for det regionale samarbeidet. I Region IV er det foreslått å opprette et regionalt styringsorgan basert på politisk representasjon fra de tre fylkeskommunene og med fylkeshelsesjefen som sekretariat (rullerende ordning). Den politiske representasjonen er tenkt basert på deltakelse av sentrale politikere, f. eks. leder eller nestleder i Helse- og sosialutvalget. Ordningen forutsetter videre at fylkeskommunene delegerer myndighet til det regionale styringsorganet. Om saker der en ikke når fram til enighet, sies følgende (jfr. Hovedrapport fra Helseregion IV, s. 152):

«I et forpliktende samarbeid mellom tre uavhengige og frittstående fylkeskommuner vil man også måtte ha et system for løsning av saker hvor man ikke når fram til enighet. Modell for slike oppgaver kan være en oppmannsordning. Denne kan organiseres på flere måter, f. eks. ved at staten ivaretar denne funksjonen, oppgaven ivaretas av et utvalg av representanter fra utenfor regionen, eller det oppnevnes et regionsinternt utvalg for dette arbeidet. Arbeidsgruppen foreslår at de tre fylkesutvalg i plenum ivaretar denne oppgaven.»

I Region III har man foreslått lignende løsninger. I en første fase i det regionale samarbeidet foreslås endring i det regionale helseutvalgets sammensetning slik at folkevalgte representanter har stemmerett. I neste fase foreslås det å opprette et regionalt styre for samarbeidsvirksomheter, med hjemmel i Kommunelovens § 27 (jfr. Rammeplan for helseregion III, s. 40):

«Det regionale styret har ansvar for verksemder innan regionalt helsetenestesamarbeid der dei tre fylkeskommunane har delegert avgjerdsmynde til styret og gjeve løyve til verksemda. Det vert rådd til at dei tre fylkeskommunane går inn i ein avtale om å opprette eit slikt styre.»

Andre beslutningsprosedyrer som kan øke sannsynligheten for regionale løsninger i fastlåste samarbeidsspørsmål, er sterk statlig styring. Dette ble f.eks. gjort i forbindelse med planene om utbygging av hjertekirurgi i Rogaland. Videre kan man øke posten med øremerkede statlige midler til regionale samarbeidstiltak for på denne måten å øke fylkenes insentiver for å satse på regionale tiltak.

Utvalget konstaterer at det gjennom samarbeidet i helseregionene er gjort et betydelig arbeid, også med å videreutvikle beslutningsprosedyrer for å håndtere saker der det er konflikt mellom fylkeskommunene. Etter utvalgets syn er det særlig tre prinsipielt sett ulike, men ikke nødvendigvis utelukkende mekanismer, som er av interesse:

• Staten går inn med ekstra midler for å skape et insentiv for fylkeskommunene til å iverksette regionale samarbeidstiltak.

• Det etableres interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommunelovens § 27.

• Staten benytter mulighetene som ligger i Sykehusloven til å løse tvister mellom flere fylkeskommuner («oppmannsrollen»).

Når det gjelder det første forslaget, er dette en mulighet som eksisterer fra og med 1996 (jfr. omtalen av Sosial- og helsedepartementets budsjett (Kap. 760, post 66) tidligere i dette kapitlet (kap. 12.1.1.)).

Når det gjelder det andre punktet, vil utvalget vise til Kommunelovens § 27, nr.1, som lyder:

«1. To eller flere kommuner, to eller flere fylkeskommuner, eller en eller flere kommuner og en eller flere fylkeskommuner, kan opprette et eget styre for løsning av av felles oppgaver. Til slikt styre kan det gis myndighet til å treffe avgjørelser som angår virksomhetens drift og organisering. Kongen kan gi pålegg om opprettelse av styre som nevnt i første ledd.»

Slik utvalget ser det, vil de regionale helseutvalgene med den myndighet de idag (1996) har, ikke nødvendigvis være å betrakte som styrer etter Kommunelovens § 27. Et styre etter Kommunelovens § 27 kan ha som formål selv å forestå løsningen av visse fellesfylkeskommunale oppgaver og kan derfor innebære en viss avgivelse av myndighet fra fylkestingene. Opprettelsen av styrer etter Kommunelovens § 27 kan dermed innebære en sterkere formalisering av det interfylkeskommunale samarbeidet enn dagens ordning. Mulighetene for myndighetsdelegasjonen vil som det går fram av sitatet, imidlertid være relativt begrenset og vil omfatte det som omtales som «virksomhetens drift og organisering». Hva som ligger i dette, vil måtte presiseres i styrets vedtekter.

Interfylkeskommunalt samarbeid etter Kommunelovens § 27 omfatter idag både samarbeidordninger som ikke er og samarbeidsordninger som er egne rettssubjekt. I følge Kommuneselskapslovsutvalgets innstilling (NOU 1995:17) skal samarbeidtiltak som i framtiden velges utskilt som egne rettssubjekt organiseres som selskaper (jfr. diskusjonen av et interfylkeskommunalt selskap i kapittel 12.2).

Når det gjelder det tredje punktet, kan dette organiseres på flere måter. For det første, kan staten selv ta initiativ til å gå inn som «oppmann» i tvister mellom fylkeskommuner. En slik mulighet må alltid eksistere. Utvalget vil imidlertid påpeke at slike ordninger lett kan føre til krav om at staten også går inn med finansielle virkemidler for å løse de problemer som har oppstått. For det andre, kan det innføres ordninger der f.eks. et mindretall i de regionale helseutvalgene har muligheter for å anke beslutninger fattet i utvalget inn for departementet. Muligheter for mindretallsanke må eventuelt hjemles i Sykehusloven.

12.1.4 Vurdering i forhold til evalueringskriteriene.

Drøftingen over viser noen av problemene og mulighetene ved denne type ordninger. I forhold til evalueringskriteriene vil utvalget peke på følgende:

Lik tilgjengelighet til sykehustjenester

Så langt en kjenner til, viser ikke studier av fordelingen av spesifikke regionsykehustjenester mellom pasienter fra ulike fylkeskommuner ulikheter i bruk. Det er imidlertid grunn til å anta en viss variasjon i tilgangen til tjenester som ligger i «gråsonen» mellom sentralsykehustjenester og regionsykehustjenester, bl.a. som følge av at tilgangen til regionsykehustjenester reguleres gjennom gjestepasientsystemet og ved at det samtidig er variasjoner i fylkeskommunenes økonomi og prioriteringer. En videreutvikling av et løst formalisert samarbeid kan redusere eventuelle ulikheter ved at det utvikles klare rutiner for hvilket nivå ulike pasienter skal behandles på. Felles ventelister vil være et slikt system. Det vil imidlertid fortsatt være konflikter mellom fylkeskommunene i spørsmål om hvilke sykehus som skal brukes. Dette forholdet vil være anderledes både under en statlig modell og under en modell med interfylkeskommunale sykehusselskap.

Muligheter for regional samordning.

I utgangspunktet vil modellen ikke forbedre mulighetene for å få til regional samordning i form av fordeling av spesialiteter, faglig spesialisering og integrasjon av pasientbehandlingen mellom sykehusene i forhold til dagens situasjon. Dersom det kan utvikles beslutningsprosedyrer som klarere forplikter fylkeskommunene, vil derimot mulighetene for regional samordning bedres. Interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven, økt statlig intervensjon eller økte statlige tilskudd til regionale samarbeidstiltak, vil kunne forbedre den regionale samordningen noe. Skal det skje vesentlige endringer i forhold til dagens situasjon, må fylkeskommunene i den enkelte helseregion også prioritere arbeidet med regional samordning høyere.

Høy faglig standard på pasientbehandlingen

En eventuell kvalitetshevning i pasientbehandlingen som følge av bedre funksjonsfordeling og sentralisering av spesialiserte tjenester er mindre sannsynlig ved denne modellen, siden det vil være vanskelig å få til regional samordning på disse punktene. Derimot bør en kunne utløse en viss faglig standardheving som følge av spredning av kunnskaper, kontakt og samarbeid mellom sykehusene. Dette forutsetter også et sterkere regionalt samarbeid enn det vi har idag.

Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling.

Det finnes indikasjoner på at dagens regionsykehustilskudd brukes til å subsidiere vertsfylkeskommunenes pasientbehandling. Overføringer av deler av funksjonstilskuddet til universitetene kan delvis redusere dette problemet. Mulighetene for å koordinere opplæring og videreutdanning innenfor regionen bør kunne bedres også innenfor denne modellen.

Fornyelses- og omstillingsevne.

Økning i fornyelses- og omstillingstakten utover dagens nivå vil avhenge av graden av regional samordning. Som nevnt, vil denne modellen ikke endre mulighetene for å få til regional samordning i form av fordeling av spesialiteter, faglig spesialisering og integrasjon av pasientbehandlingen mellom sykehusene vesentlig uten at det utvikles interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven, skjer økt statlig intervensjon eller økte statlige tilskudd til regionale samarbeidstiltak.

Integrering med primærhelsetjenesten

Det er ikke grunn til å tro at det vil skje vesentlige endringer i forhold til dagens situasjon.

Kostnadskontroll

Modellen gir gode muligheter for kostnadskontroll i og med at finansieringen fortsatt kan baseres på rammefinansiering av fylkeskommunene. Dette betyr at fylkeskommunene tvinges til å prioritere innenfor gitte inntekter. Eventuelle statlige, finansielle stimulanser til økt regionalt samarbeid vil neppe i vesentlig grad påvirke kostnadskontrollen.

Institusjonell stabilitet.

Modellen har vist seg stabil, men teknologiske endringer skaper press mot andre organisasjonsformer.

Lokal, politisk styring

Modellen gir gode muligheter både for lokale prioriteringer mellom de ulike sektorene, utdanning, helse, osv., og den gir gode muligheter for lokal politisk deltakelse. Uten endringer i form av interfylkeskommunale samarbeidsordniner eller økt statlig intervensjonsvilje, vil fylkeskommunene enten ha reservasjonsrett eller vetorett i det regionale helsesamarbeidet. Fylkestingene forblir derfor de sentrale politiske organene med ansvar for fylkeshelsetjenesten.

Legitimitet

Modellens legitimitet er knyttet til fylkeskommunens legitimitet i og med at fylkeskommunene her blir de sentrale aktører. Fallende valgdeltakelse og debatter om fylkeskommunens eksistens kan indikere at fylkeskommunen sliter med lav legitimitet. Nyere undersøkelser indikerer imidlertid at i den grad fylkeskommunene sliter med legitimitetsproblem, så er dette ikke problemer som er større her enn i større primærkommuner.¹1

Kostnadseffektivitet.

Kostnadseffektiviteten i sykehusene vil variere med fylkeskommunenes inntektsnivå, teknologiske endringer, o.a. Eventuelle gevinster av stordriftsfordeler kan være vanskelig å hente ut. Administrasjonskostnadene er lave.

12.2 Formaliserte interfylkeskommunale samarbeidsformer

Det regionale samarbeidet som ble beskrevet i 12.1, kjennetegnes i dag (1996) ved at det ikke eksisterer samarbeidsorganer som har fått delegert beslutningsmyndighet fra fylkeskommunene i regionen. Som diskutert i 12.1, gir Kommunelovens § 27 visse muligheter for å delegere beslutningsmyndighet til interfylkeskommunale samarbeidsorganer. I dette underkapitlet beskrives et formalisertinterfylkeskommunalt samarbeid basert på organisering av et interfylkeskommunalt selskap. I forhold til organer som opprettes etter Kommunelovens § 27, vil et interfylkeskommunalt selskap representere en større styringsmessig distanse i forhold til fylkestingene i saker som delegeres til selskapet. Her diskuteres spesielt en modell der saker som angår funksjonsfordeling delegeres til selskapet, mens beslutninger om volumet på pasientbehandlingen fortsatt ligger til fylkeskommunen.

Utvalget har i kapittel 8 gått gjennom aktuelle interfylkeskommunale samarbeidsformer: interfylkeskommunalt samarbeid etter Kommunelovens § 27, ansvarlige selskaper etter selskapsloven, aksjeselskaper, andelslag og selskaper med ubegrenset ansvar. Utvalget vil i denne sammenheng vise til at Kommuneselskapslovutvalget (NOU 1995:17) i sin innstilling gir uttrykk for at kommuner og fylkeskommuner i hovedsak bør reservere A/S-formen for virksomheter som kan gis en relativt selvstendig stilling i forhold til kommunen, og der ansvarsbegrensingen er ment å være en realitet. Siden et premiss i denne utredningen er offentlig eide sykehus, kan ansvarsbegrensingen ikke sies å være reell. Utvalget vil derfor ikke vurdere A/S-formen nærmere i denne sammenheng. Dette er den samme betraktning som lå til grunn for ikke å vurdere statsaksjeselskapsformen nærmere. Kommuneselskapslovutvalget kunne ikke se at det er kommunalt behov for å ha en selskapsform med begrenset ansvar utenfor aksjeloven, og foreslår derfor å oppheve adgangen til å danne andelslag. Her spiller det også inn at andelslagene ikke er lovregulert og at vedtektene som ligger til grunn for dem, ofte er uklare og mangelfulle. Utvalget vil derfor ikke gå nærmere inn på denne formen i det følgende.

I tillegg til ordninger etter Kommunelovens § 27, står en da igjen med Kommuneselskapslovutvalgets forslag til interkommunale selskaper som et alternativ. Utvalget er kjent med at Kommunal- og arbeidsdepartementet arbeider med lovgrunnlaget for interkommunale og interfylkeskommunale selskaper, og at en proposisjon vil bli fremmet for Stortinget ved årsskiftet 1996-1997. Utvalget er også kjent med at Oslo kommune har hatt merknader om tilpasningen av selskapslovgivningen til en parlamentarisk styringsform og forutsetter at dette problemet lar seg løse.

12.2.1 Interfylkeskommunale sykehusselskap

Ved selskapsorganisering vil fylkeskommunene innen den enkelte helseregion gå sammen og danne ett sykehusselskap. Dette gir samlet sett fem såkalte regionale sykehusselskap. Det regionale sykehusselskapet overtar eiendomsretten til regionfunksjonene, hele regionsykehuset eller alle fylkeskommunale helseinstitusjoner innen den enkelte helseregion. Et interfylkeskommunalt selskap av denne type vil være et eget rettssubjekt med ubegrenset ansvar for deltakende parter. Selskapet vil være ansvarlig for drift av og investeringer i sykehusene.

Etableringen av selskapet trenger ikke bli ukomplisert. Dette har to årsaker. For det første må en som i en modell med statlig overtakelse av sykehusene, bli enige om en kompensasjon for overtakelsen fra fylkeskommunene. Denne må eventuelt fastsettes av staten. For det andre kan ulike fylkeskommuner ha ulike grunner for å inngå i et slikt selskap, blant annet avhengig av om de i utgangspunktet er regionsykehuseiere eller ikke. Etablering av regionale sykehusselskap kan derfor måtte skje gjennom en nasjonal lovgivning (Sykehusloven). Ved etablering av selskapet må man fastsette de enkelte fylkeskommunenes eierandel og ansvarsandel for selskapets forpliktelser.

Et kjennetegn ved selskapsorganisering er at eierne styrer fra eierposisjon og ikke gjennom instruksjon. Dette innebærer at eierne skal konsentrere seg om langsiktige beslutninger, mens beslutninger som angår daglig drift av selskapet delegeres. Ved selskapsorganisering blir da selskapets øverste myndighet et representantskap bestående av representanter fra den enkelte fylkeskommune. Representantskapet behandler overordnede styringsdokumenter som selskapets budsjett, regnskap og økonomiplan. Representantskapet fastlegger retningslinjer for funksjonsfordeling og samarbeid mellom sykehusene. Et styre valgt av representantskapet skal stå for den daglige oppfølgingen av representantskapets vedtak, herunder tilsyn med den daglige ledelsen av selskapet. Selskapet skal ha en daglig leder (regionselskapsdirektør) som står for daglig ledelse av selskapet. Sykehuset eller sykehusene ligger direkte under regionselskapsdirektøren. Regionselskapsdirektøren har en stab til sin rådighet. Det er rimelig at deler av dagens fylkeshelseadministrasjoner overføres til denne staben.

Finansieringen av selskapet kan i prinsippet skje både ved at staten overfører økonomiske ressurser til selskapet og ved at staten overfører ressurser til fylkeskommunen som i neste omgang anskaffer helsetjenester fra Sykehusselskapet. Flere forhold taler for at at selskapet bør finansieres av fylkeskommunene. For det første gir en slik organisering gode muligheter for å holde kontroll med de totale kostnadene til institusjonshelsetjenesten. For det andre vil fylkeskommunene beholde mulighetene til å tilpasse tjenestetilbudet til lokale ønsker. For det tredje gir fylkeskommunal finansiering muligheter for å etablere et skille mellom «bestillere» og «utførere» av helsetjenester. Ved fylkeskommunal finansiering vil basisdelen av regionsykehustilskuddet kunne legges inn i rammeoverføringene til fylkeskommunene.

Interfylkeskommunalt selskap som omfatter regionsykehuset

Man kunne tenke seg å begrense selskapet til å omfatte regionfunksjonene, og la sentral- og lokalfunksjonene ved regionsykehuset fortsatt være eid av det tidligere vertsfylket. Utvalget har i forbindelse med statlig overtakelse av sykehusene argumentert for at dette neppe er mulig å gjennomføre i praksis. Utgangspunktet for argumentasjonen var den betydelige gråsonen som eksisterer i funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Det er også grunn til å tro at funksjonsfordelingen vil være lite stabil over tid. Å basere en finansieringsordning på funksjonsfordelingen vil derfor måtte innebære at mye ressurser vil bli brukt på å avklare ansvarsforhold mellom det interfylkeskommunale selskapet og det tidligere vertsfylket. På samme måte blir det problematisk å avklare arbeidsgiveransvar og eie- og driftsansvar for bygninger og utstyr. En vil heller ikke ha noe bindende samarbeid om eventuell fordeling av regionfunksjoner til andre sykehus. Siden selskapets representantskap vil bestå av representanter for alle fylkeskommunene i regionen, kan dette medføre liten vilje fra representantskapet til å satse på utvikling av regionsykehuset.

En mer realistisk mulighet vil være å gjøre hele regionsykehuset om til et interfylkeskommunalt selskap, mens de andre sykehusene i regionen fortsatt eies av de respektive fylkene. Det tidligere vertsfylket måtte da kjøpe alle sentralsykehustjenester og noe lokalsykehustjenester fra det nye selskapet. De andre fylkene i regionen vil derimot nøye seg med å kjøpe regiontjenester.

Det er et kompliserende element at det tidligere vertsfylket skal dekke en større andel av sitt behov for sykehustjenester gjennom regionsykehuset enn de andre fylkeskommunene skal. Det kan bli konfliktfylt hva slags kriterier de ulike fylkenes bidrag skal baseres på. Det er grunn til å tro at det tidligere vertsfylket vil ha en sterk forhandlingsposisjon. Dette fylket kan true med å ruste opp sine egne sykehus. Regionsykehuset vil dermed ikke få tilstrekkelig tilgang på sentral- og lokalsykehuspasienter til undervisningsformål.

I kapittel 10 ble det konkludert med at statlig overtakelse av bare regionsykehusene ville være en ustabil løsning. Dersom fylkeskommunene fortsatt skulle finansiere regiontjenestene, kunne det tidligere vertsfylket ha interesse av å ruste opp egne tilbud i gråsonen mellom region- og sentraltjenester. Dersom staten finansierte regiontjenestene, ville det være en oppmuntring til fylkene om å øke presset på regionssykehusene. Det tidligere vertsfylket vil forsøke å få klassifisert så mange som mulig av behandlingene ved regionsykehuset som regiontjenester og behandle flest mulig av de andre pasientene ved egne sykehus.

Effektene går i samme retning i dette tilfellet med et interfylkeskommunalt selskap som eier av regionsykehuset, men i mindre sterk grad enn ved statlig eie siden hver fylkeskommune nå svarer for en andel av selskapets forpliktelser. Dette vil ikke være tilfellet ved statlig overtakelse.

Vi kan utdype dette spørsmålet nærmere ved å ta utgangspunkt i noen alternativer, som ikke er ment å være uttømmende, for hvordan fylkeskommunenes bidrag til selskapets drift skal fastsettes:

1. Bidrag avhengig av historiske forbrukstall.

2. Bidrag avhengig av aldersjustert befolkningsstørrelse.

3. Bidrag i forhold til eierandel/ansvarsandel.

4. Bidrag avhengig av faktisk antall behandlinger, f. eks. justert med DRG-vekter.

5. Kontrakter mellom selskapet og hver enkelt fylkeskommune - f. eks. et abonnement avhengig av aldersjustert befolkningsstørrelse og supplert med en stykkpriskomponent.

Her vil bidragsmåtene (1)-(3) være uavhengige av den faktiske bruk, mens (4) og (5) vil være avhengig av faktisk bruk av regionsykehuset. Ved bidragsmåtene (1)-(3) vil den enkelte fylkeskommune bare svare for en andel (lik null) av kostnadene som en behandling medfører for regionsykehuset. Den enkelte fylkeskommune får dermed en økonomisk oppmuntring til å henvise mange pasienter til regionsykehuset. For regionen vurdert under ett kan det bli en tendens til dyrere behandling uten bedre kvalitet (for mye sentralisering).

Ved bidragsmåtene (4)-(5) vil de enkelte fylkeskommunenes bidrag være avhengig av deres faktiske bruk av regionsykehuset. Fylkeskommunene må dermed avveie kostnader og gevinster ved regionsykehusbehandling i forhold til behandling ved egne sykehus. Dette kan oppmuntre det tidligere vertsfylket til å ruste opp egne tilbud. I dette tilfellet er faren for regionen under ett, at det blir dyr behandling med for dårlig kvalitet (for lite sentralisering).

Generelt er det grunn til å tro at pågangen til regionsykehuset vil bli større jo mindre avhengige de enkelte fylkeskommunenes direkte bidrag er av den faktiske bruk.

Det største problemet med denne modellen er at det fortsatt ikke er noe bindende samarbeid om det samlede sykehustilbudet i regionen, herunder fordeling av regionfunksjonene på regionsykehus og andre sykehus. Personalet ved sykehusene i regionen vil fremdeles ha forskjellige arbeidsgivere med de problemer dette medfører for undervisning og fleksibilitet i anvendelsen av personalet.

Interfylkeskommunalt selskap som omfatter alle sykehus i regionen

I dette tilfellet tenker man seg at alle sykehus i en helseregion eies av et interfylkeskommunalt selskap. Også i dette tilfellet kan man tenke seg at ulike ordninger for finansiering av virksomheten. Felles for alternativene vil være at den enkelte fylkeskommunene yter et bidrag til drift av selskapet. Også i dette tilfellet kan ulike finansieringsmåter påvirke presset på sykehusene og fordeling av pasienter på de ulike nivåene. Men effektene kan forventes å bli forskjellige fra det tilfellet hvor det interfylkeskommunale selskapet bare driver regionsykehuset. Bakgrunnen for dette er at den enkelte fylkeskommune nå vil ha mindre kontroll med hvilket nivå en pasient behandles på. Dette vil i stor grad måtte overlates til det interfylkeskommunale selskapet.

Sett at den enkelte fylkeskommunes bidrag fastsettes ut fra befolkningens størrelse og sammensetning. Kostnadene ved en ekstra innleggelse for en fylkeskommune oppleves da som lik null. Det kan oppmuntre til mange innleggelser. Men den enkelte fylkeskommune vil jo nå i liten grad kunne kontrollere antall innleggelser. Det er sykehusselskapet som foretar denne vurderingen. Hvis sykehusselskapet opplever sitt budsjett som bindende, vil de være opptatt av å begrense antall behandlinger og samtidig sørge for at behandlingene ikke blir gitt på et for høyt nivå.

Dersom de enkelte fylkeskommunenes bidrag er avhengig av deres bruk av sykehustjenester, vil sykehusselskapet blir mer liberalt med hensyn til inntaksrutiner, og det nivå en pasient blir behandlet på vil i mindre grad avhenge av behandlingens kostnad. Det er nok derfor grunn til å regne med en økning av behandlingenes omfang. Det er interessant å sammenligne denne konklusjonen med det tilfelle hvor selskapet bare driver regionsykehuset. I dette tilfellet fikk vi jo nettopp at bidrag avhengig av bruk kunne medføre at pasienter ble behandlet på for lavt nivå.

Dersom man velger en løsning med et interfylkeskommunalt selskap som driver sykehusene i regionen, blir det dermed viktig å tenke nøye gjennom hva slags prinsipper som bør legges til grunn for kontrakten mellom den enkelte fylkeskommune og sykehusselskapet når det gjelder fastsetting av økonomisk bidrag.

Et spesielt interessant alternativ eksisterer ved sykehussamarbeidet som er utviklet mellom flere landsting i Vest-Sverige. Her inngås det kontrakter der det fastsettes priser for pasientbehandlingen, samt et basisvolum for det antall pasienter landstingene skal kjøpe fra sykehusene. En nærmere beskrivelse er gitt i boks 12.1. Det bør understrekes at lovgrunnlaget for samarbeidet ikke er identisk med selskapsloven. I Sverige finnes en egen lov om interkommunalt samarbeid.

Dersom en velger en finansieringsmodell mellom fylkeskommunene og selskapet som fastsetter en pris og et basisvolum for fylkeskommunens kjøp, vil dette gi muligheter for avgrenset konkurranse innenfor sykehussektoren. Dette vil skje ved at fylkeskommunene vil kunne innhente anbud på det ønskede volum av sykehustjenester som går utover basisvolumet fra konkurrerende helseprodusenter. Anbud kan hentes inn både fra fylkeskommunens eget selskap, fra andre regionale selskap og fra private aktører. Størrelsen på basisvolumet vil bestemme hvor stor del av helsetjenestene som utsettes for konkurranse.

Statssykehusene

Statsykehus kan overføres til de regionale sykehusselskapene. Som hovedregel vil dette være relativt lite problematisk, siden statssykehusene er nært knyttet til helsetilbudet i den helseregion de er lokalisert. Når det gjelder Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital, er dette sykehus som også har mange flerregionale og landsdekkende funksjoner. Det er to muligheter for eierskap til statssykehusene innenfor et regionalt selskap:

• En mulighet er at staten og fylkeskommunene i aktuelle regioner sammen danner et selskap som eier både statssykehusene og de fylkeskommunale sykehusene. Dette krever i så fall at selskapet etableres ved hjelp av en særlov.

• En annen mulighet er at statssykehusene overføres til de regionale sykehusselskapene. Dette kan innebære at staten bør delfinansiere flerregionale og landsdekkende funksjoner ved direkte tilskudd slik det gjøres i dag. Alternativet er at fylkeskommunene betaler for disse tjenestene etter bruk og basert på statlig fastsatte priser. Dersom en velger direkte statlig finansiering, står en overfor et valg mellom at tilskuddet går til selskapet og at tilskuddet går direkte til det aktuelle sykehuset.

Det første alternativet vil ha flere likhetstrekk med Hovedstadens Sygehusfællesskab i Danmark. En nærmere beskrivelse av Hovedstadens Sygehusfællesskab finnes i boks 12.2.

Forholdet mellom sykehusselskapene og universitetene

Universitetene har spesielle interesser i forhold til sykehusene, spesielt regionsykehusene, i samband med undervisning og forskning. En kan i prinsippet tenke seg at universitetene inngår som eiere av de regionale sykehusselskapene sammen med fylkeskommunene. Dette vil i så fall kreve et eget lovgrunnlag. Etter utvalgets syn er det mer naturlig at universitetene ved denne modellen får overført deler av dagens funksjonstilskudd og på den måten blir satt i stand til å finansiere kjøp av undervisningstjenester og forskning fra sykehusselskapet. Universitetene vil på denne måten bli i stand til å stille sterkere krav til sykehusselskapet og sykehusene. Dette gir muligheter for å skape en tettere integrasjon mellom universitetene og alle sykehusene innenfor selskapet dersom det er ønskelig. Ved en slik modell er det rimelig at universitetene har representanter i styrene for sykehusselskapene.

12.2.2 Vurdering utfra evalueringskriteriene

I det følgende vurderes modellen opp mot evalueringskriteriene. Utvalget vil her påpeke følgende:

Lik tilgjengelighet til sykehustjenester

Siden det ikke lenger blir noe skille mellom vertsfylker og kjøperfylker er det grunn til å tro at tilgjengeligheten til regiontjenester blir mer uavhengig av pasientenes bostedfylker enn ved dagens ordning i den grad det i dag er slike skiller. Alle fylkeskommuner vil ha det samme forhold til sykehusselskapet. Inntektsulikhet og prioriteringsforkjeller mellom fylkeskommunene vil også med en selskapsorganisering kunne gi visse variasjoner i behandlingsvolumet mellom fylkene, men en må anta at dette i første rekke gir seg utslag i noe varierende tilgjengelighet for de lavest prioriterte pasientgruppene.

Mulighet for regional samordning

Det er særlig på dette punktet et regionalt sykehusselskap har muligheter til å oppnå forbedringer sammenlignet med dagens løst formaliserte samarbeid. Dette har sin årsak i at beslutninger som angår fordeling av spesialiteter og samarbeid mellom sykehus vil få sin endelige avklaring i et representantskap sammenssatt av utsendinger fra alle fylkeskommunene innen en helseregion. Med en slik beslutningsprosedyre er det grunn til å anta at rene lokalinteresser ikke vil ha muligheter for å skaffe seg flertall.

En skal imidlertid ikke utelukke muligheter for «hestehandling» mellom grupper i representantskapet i enkelte typer lokaliseringsbeslutninger. Men det er verdt å merke seg at denne typer allianser utvikles sjeldnere enn mange tror og at de er lite stabile. Som i enhver demokratisk forsamling, vil utfallet bestemmes av flere faktorer, f.eks. hvordan planprosesser legges opp og i hvilken grad det er skapt oppslutning om ulike løsninger i de deltakende fylkeskommuner, hvordan alternative utfall rangeres av representantene og hvordan avstemmingene legges opp.

Høy faglig standard på pasientbehandlingen

Kvalitetshevning i pasientbehandlingen vil følge av regional samordning med bedre funksjonsfordeling og sentralisering av spesialiserte tjenester.

Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling.

Overføringer av deler av funksjontilskuddet til universitetene kan redusere problemet med at dagens regionsykehustilskudd brukes til å subsidiere vertsfylkeskommunenes pasientbehandling. Ved opprettelsen av et interfylkeskommunalt selskap vil gjestepasientsystemet i tillegg falle bort slik at basistilskuddet vil kunne legges inn i statens rammeoverføringer til fylkeskommunene. Samlet sett vil dette bedre mulighetene for staten til å få ønsket prioritering av forskning.

Et regionselskap vil ha arbeidsgiveransvar for alt sykehuspersonale i regionen. Dette vil øke fleksibiliteten i utnyttelsen av personalet. Det er videre grunn til å tro at opplæringsbehovene blir ivaretatt på en mer samordnet måte enn i dag. Det blir også selskapets ansvar å sørge for at de enkelte sykehusene har et høyt nok nivå på spesialisttjenestene.

Fornyelses- og omstillingsevne

Økning i fornyelses- og omstillingstakten vil avhenge av graden av regional samordning. Siden modellen kan bedre mulighetene for å få til regional samordning i form av fordeling av spesialiteter, faglig spesialisering og integrasjon av pasientbehandlingen mellom sykehusene, er det også grunn til å vente forbedret mulighet til fornyelse og omstilling. En må imidlertid være klar over at omstillingsprosesser som tar visse hensyn til de ansatte i en organisasjon, alltid er tidkrevende.

Integrering med primærhelsetjenesten

Det er neppe grunn til å anta at det vil skje vesentlige endringer på dette punktet.

Kostnadskonstroll

Mulighetene for kostnadskontroll vil antakelig bli som i dag dersom finansieringen av selskapets aktiviteter skjer via fylkeskommunene. Det er grunn til å tro at mulighetene for kostnadskontroll vil være bedre enn ved statlig overtakelse og finansiering av sykehusene. Grunnen til dette er at fylkeskommunene har mer bindende budsjettrammer enn hva staten har.

Lokal, politisk styring

Fylkeskommunenes styringsmuligheter vil bli endret. Det interfylkeskommunale sykehusselskapet vil ha et representantskap som øverste organ. I dette representantskapet vil alle fylkeskommunene i helseregionen være representert. Fylkespolitikernes innflytelse over deler av sykehusdriften vil dermed bli mer indirekte enn tidligere. Det enkelte fylkesting vil kunne instruere sin representant i representantskapet i bestemte saker, men man er selvfølgelig ikke garantert at deres representant(er) får gjennomslag. På den annen side vil politikerne samlet sett få mere innflytelse over sykehusplanlegging og drift i regionen som helhet, siden det nå er et ansvarlig selskap som har ansvaret for hele regionen. De beslutninger som fattes i representantskapet er bindende for selskapet. Det kan tenkes at dette vil medføre større vekt på langsiktig samarbeid og mindre vekt på kortsiktige politiske gevinster.

En må anta at det enkelte fylkesting hvert år må godkjenne kontrakten mellom sykehusselskapet og den enkelte fylkeskommune. I denne kontrakten fastsettes blant annet fylkeskommunens bidrag og hvilke tjenester sykehusselskapet forutsettes å yte til fylkeskommunen. Her ligger styringsmuligheter for fylkeskommunen, men også mulige problemer. Dersom sykehusselskapet og en fylkeskommune ikke blir enige om en kontrakt, må en anta at staten vil gripe inn med utgangspunkt i Sykehusloven.

Legitimitet

Oppslutningen om organisasjonsløsningen vil avhenge av flere forhold. For det første kan bedre samordning av sykehusene skape bedre muligheter for å utnytte eksisterende kapasitet. Dette kan bidra til kortere sykehuskøer. På den annen side kan flertallsavgjørelser i representantskapene føre til at fylkespolitikere som ender i mindretallet, føler seg mindre forpliktet til vedtakene. Dette kan særlig være et problem i lokaliseringsspørsmål. Hvordan dette totalt sett vil påvirke organisasjonens legitimitet, er vanskelig å avgjøre på forhånd.

Institusjonell stabilitet

Det virker som om dette er en organisasjonsform som kan opprettholdes over tid.

Kostnadseffektivitet

En vil kunne oppnå stordriftsfordeler som følge av spesialisering i sykehussektoren. I den grad det åpnes for konkurranse mellom sykehusselskapene om pasienter som ikke omfattes av et avtalt basisvolum mellom selskapet og fylkeskommunene, kan det hentes ut ytterligere gevinster.

12.3 Regionalisert helsevesen - større fylkeskommuner

I dette underkapitlet diskuteres en organisasjonsmodell der sykehusene eies av større fylkeskommuner enn dagens. I prinsippet kan det tenkes forskjellige typer inndelingsendringer på fylkesnivå. Her avgrenses diskusjonen til en inndeling av fylkene som samsvarer med eller ligger nært dagens helseregioner. Dette gir fem fylker. Det er en slik inndeling som i første rekke kan redusere de problemene som er nevnt ved innledningen til kapitlet. Mindre inndelingsendringer der det fortsatt vil være flere fylker innen den enkelte helseregion kan redusere problemene som er nevnt, men ikke fjerne dem fullt ut. Diskusjonen er prinsipiell, og detaljer knyttet til fylkesinndelingen i Østlandsområdet generelt og Hovedstadsområdet diskuteres ikke spesielt.

Diskusjonen avgrenses også til såkalte generalistfylkeskommuner, dvs. at fylkeskommunene er politisk styrte organisasjoner som innenfor et avgrenset geografisk område skal samordne flere deler av offentlig politikk. Motstykket til generalistkommuner er såkalte spesialkommuner. Spesialkommuner er som generalistkommuner styrt av et folkevalgt organ, men har ansvar for kun ett område av offentlig politikk. Eksempelvis hadde vi i Norge tidligere egne kommuner for brannvern. Etablering av spesialkommuner for sykehusdrift med et ansvarsområde tilsvarende dagens sykehusregioner er en prinsipiell mulighet. Det har imidlertid vært et fundamentalt prinsipp for utviklingen av kommuneforvaltningen etter 1945 at kommunene og fylkeskommunene skal være generalistkommuner. Dette prinsipp legges til grunn for hovedpunktene i dette underkapitlet.

12.3.1 Hovedtrekkene i en modell med større fylker

En vurdering av de prinsipielle retningslinjene for kommune- og fylkesinndeling ble foretatt av Gabrielsenutvalget som avga sin innstilling i 1965 og sist av Christiansenutvalget (jfr. NOU 1992:15 Kommune- og fylkesinndelingen i et Norge i forandring). Fylkesinndelingen i hovedstadsområdet er i tillegg vurdert av Korenutvalget (jfr. NOU 1972: 27 Kommunaladministrative ordninger for visse oppgaver i Oslo-området) og er idag under vurdering av et eget regjeringsoppnevnt utvalg («Hovedstadsutvalget»). Hverken Gabrielsen- eller Korenutvalget ledet fram til konkrete endringer i fylkesinndelingen. Fylkesinndelingen i Norge har dermed vært stabil i en svært lang periode. Med unntak av sammenslåingen av Bergen og Hordaland i 1972, ble fylkesinndelingen fastlagt i perioden 1660-1866.

Christiansenutvalget vurderer kommune- og fylkesinndelingen i lys av målsettinger knyttet til tjenesteproduksjon, samfunnsutbygging og demokrati. Når det gjelder tjenesteproduksjonen vurderes flere forhold. Utvalget påpeker blant annet at «det ligger effektivitetsgevinster i et samarbeid mellom fylkeskommunene i en helseregion om sykehusdriften og ikke minst i et nært samarbeid mellom regionsykehuset og fylkessykehusene i helseregionen» (s. 204), men sier likevel at det ikke finnes klare indikasjoner på «sammenheng mellom sykehusstruktur, fylkesstørrelse og driftsutgifter» (s. 205). Utvalget drøfter videre gjestepasientstrømmene mellom fylkene, og konstaterer at 75 prosent av gjestepasientstrømmene skjer innenfor den enkelte helseregion, og påpeker at tap av effektivitet og uønskede prioriteringer som følge av gjestepasientordningen, vil kunne reduseres betydelig dersom det dannes fylker som er mer selvforsynte med behandlingskapasitet. Christiansenutvalget konkluderer imidlertid med at det er «helt urealistisk å la helseregioninndelingen bestemme fylkesinndelingen i landet. Utvalget vil likevel peke på at sammenslutning av regionsykehusfylker med mindre tilgrensende fylker og mellom Oslo og Akershus i vesentlig grad vil kunne redusere antall gjestepasienter» (s. 211).

Helseregionene som fylker

En forvaltningsmodell der fylkesinndelingen følger dagens helseregioner tar utgangspunkt i at de større fyl keskommunene, heretter kalt «regionfylkeskommunene», har de samme oppgaver som dagens fylkeskommuner, med hovedvekten på helsevern, videregående opplæring og samferdsel. En slik forutsetning er ikke selvsagt. Det er f.eks. en mulighet å desentralisere de videregående skolene til kommunene.

Regionfylkeskommunene styres som dagens fylkeskommuner, gjennom et representativt demokrati med dagens helseregioner som valgkrets, og det bygges opp en administrasjon i et naturlig regionsentrum. Regionfylkeskommunene vil være eier av alle sykehusene, inkl. regionsykehusene. For helseregion II som har Rikshospitalet som regionsykehus, vil dette innebære at regionsykehuset blir geografisk lokalisert i et annet regionfylke enn den regionfylkeskommunen som har eierskapet.

Dagens inndeling i helseregioner ble fastlagt i 1974 (jfr. St.meld.nr. 9 (1974-75)) og omfatter fra tre til sju fylker. Folketallet i fylkene varierer i 1995 fra 76629 (Finnmark) til 483 409 (Oslo). Etablering av regionfylker som følger dagens helseregiongrenser vil gi enheter med folketall som varierer mellom 468 696 og 1517 842. Tabell 4.1 i kapittel 4 gir oversikt over folketall i fylkene og i helseregionene per 1.1.1995. De enkelte regionfylkeskommuner vil som det går fram av tabellen få et betydelig befolkningsgrunnlag. Dette innebærer trolig at behovene for egne regionsykehustilskudd og ordninger for deling av kapitalkostnader mellom fylkeskommunene og staten vil falle bort. En må anta at det fortsatt vil være behov for visse inntekts- og utgiftsutjevnende tilskudd gjennom Inntektssystemet for kommunene.

Forutsetningen her er at eierskapet til sykehusene ligger hos regionfylkeskommunene. Både eier- og finansieringsformer vil imidlertid kunne varieres. Av eierformer vil både forvaltningsorganformen og selskapsformer være aktuelle. Finansierings- eller kontraktsformene mellom regionfylkeskommunen og sykehusene vil også kunne varieres. Utvalget finner det imidlertid ikke nødvendig å gå inn i en diskusjon av disse forholdene før det eventuelt er gitt en begrunnelse for at opprettelse av regionfylkeskommuner er en bedre organisasjonsmodell totalt sett, enn de andre modellene som utvalget drøfter.

12.3.2 Evaluering utfra kriteriene

Drøftingen i forhold til kriteriene «lik tilgjengelighet til sykehustjenester», «muligheter for regional samordning», «høy faglig standard på pasientbehandlingen» og «på forskning, utdanning og kunnskapsformidling», «fornyelse- og omstillingsevne», «integrering med primærhelsetjenesten», «kontroll med totale kostnader» og «kostnadseffektivitet», blir ikke vesensforskjellig fra drøftingen i underkapitlet om interfylkeskommunale selskaper. Når det gjelder de gjenværende kriteriene, vil utvalget uttale følgende:

Lokal politisk styring

Det er grunn til å tro at en regionfylkeskommune i mindre grad enn dagens fylkeskommuner vil reflektere lokale holdninger og preferanser. Dette har sin årsak i at heterogeniteten i befolkningssammensetningen og befolkningens preferanser øker med økende kommunestørrelse. Det kan i tillegg stilles spørsmål ved om regionfylkeskommuner er det beste nivået å drive andre fylkeskommunale tjenestetyper på.

Legitimitet

Valgdeltakelsen ved fylkestingsvalgene ligger under deltakelsen ved Stortings- og kommunevalg. Som utvalget har drøftet tidligere, kan dette indikere lav legitimitet. Det er imidlertid vanskelig å se at legitimiteten til en regionfylkeskommune på størrelse med dagens helseregioner skal bli høyere enn hos dagens fylkeskommuner. Tvert i mot er det grunn til å frykte at folks opplevelse av tilhørighet til en regionfylkeskommunene vil være betydelig mindre enn tilhørigheten til dagens fylkeskommuner. Det kan stilles spørsmål ved om om det blir meningsfullt å avholde egne valg til et organ på dette nivået.

Institusjonell stabilitet

Det er grunn til å frykte at organisasjonsløsningen ikke vil være stabil over tid. Dersom borgernes tilhørighet til regionfylkeskommunen er lav og valgdeltakelsen deretter, kan det oppstå krav om at dagens fylkeskommuner gjenoppstår eller at staten overtar de regionfylkeskommunale tjenestene og styrer disse via direktorater eller selskaper.

12.3.3 Utvalgets konklusjon

Utvalget ser helt klart at en ordning med regionfylkeskommuner kan løse en del av de samordningsproblemer som idag er innenfor helseregionene og som er beskrevet i kapittel 5. Det er imidlertid uklart om en regionfylkeskommune er det beste nivået å legge andre deler av dagens fylkeskommunale tjenesteproduksjon og planleggingsaktiviteter på. Utvalget er også redd for at en regionfylkeskommune vil mangle den folkelige oppslutning eller legitimitet som er nødvendig for et slikt organ å ha. Løsningen kan derfor være ustabil over tid. Utvalget vil ikke anbefale en slik løsning.

12.4 Oppsummering

Utvalget har i kapittel 12 vurdert tre forskjellige modeller for økt regional samordning som alle er basert på fylkeskommunalt eierskap til sykehusene: 1) et løst formalisert regionalt samarbeid der en videreutvikler det regionale helseplanarbeidet, 2) et formalisert regionalt samarbeid der sykehusene overføres til et interfylkeskommunalt sykehusselskap, og 3) et regionalisert helsevesen der sykehusenes eies av fylkeskommuner som i geografisk utstrekning tilsvarer dagens helseregioner.

Det utvalget kaller «løst formalisert regionalt samarbeid» tar utgangspunkt i det regionale helsearbeidet som idag utføres i helseregionene. Modellen baserer seg på at de regionale helseutvalgene er det organet som idag og i framtiden driver et slikt arbeid. I utgangspunktet baseres modellen på konsensus mellom de samarbeidende fylkeskommunene. Utvalget har imidlertid skissert flere ordninger som kan håndtere saker der det er konflikter mellom partene i samarbeidet. Disse er at staten går inn med ekstra økonomiske midler for å stimulere utvikling og iverksetting av regionale samarbeidstiltak, etablering av interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven og at staten benytter mulighetene som ligger i Sykehusloven til å løse tvister mellom fylkeskommunene. Utvalget har påpekt at modellens svakheter i første rekke er svakere muligheter for å få til regional samordning, men at dette problemet i prinsippet kan reduseres ved de ordninger for konflikthåndtereing som er nevnt. Manglende regional samordning vil redusere mulighetene for å høyne standarden på pasientbehandling og på forskning, utdanning og kunnskapsformidling, og for å få til fornyelse og omstilling. Modellens styrke er god kostnadskontroll, lokal politisk styring og varierende, men rimelig høy kostnadseffektivitet i produksjonen.

Det interfylkeskommunale samarbeidet kan formaliseres ved at sykehusene overføres et interfylkeskommunalt sykehusselskap. Fylkeskommunene vil da styre selskapet gjennom eierposisjon i et representantskap. Representantskapet vil fatte overordnede beslutninger som angår f.eks. regional samordning av sykehustjenestene og priser på pasientbehandling. Fylkeskommunene vil fortsatt bestemme volumet på pasientbehandlingen. En kan dermed utvikle et klarere skille mellom tilbydere og etterspørrere av sykehustjenester. Utvalget har påpekt at modellen gir bedre muligheter for å få til en regional samordning enn det uformelle samarbeidet gir, men at mulighetene kanskje ikke blir fullt så gode som i en modell med statlig eierskap. Økt regional samordning vil bedre mulighetene for å høyne standarden på pasientbehandling og på forskning, utdanning og kunnskapsformidling, og for å få til fornyelse og omstilling. Modellen antas å gi god kostnadskontroll.

Både videreutvikling av et løst formalisert regionalt samarbeid og en formalisering av samarbeidet gjennom opprettelsen av et interfylkeskommunalt selskap, er modeller som utvalget mener er av interesse og som vil bli drøftet videre i kapittel 14 der utvalgets innstilling presenteres. Når det gjelder forslaget om å opprette regionfylkeskommuner med en størrelse tilsvarende dagens helseregioner er utvalget redd slike institusjoner vil mangle den folkelige oppslutning eller legitimitet som er nødvendig for et slikt organ. Løsningen kan derfor være ustabil over tid. Modellen anbefales ikke og drøftes derfor heller ikke videre i kapittel 14.