11 Regionalisert sykehusvesen med staten som eier

Utvalget skal i dette kapitlet redegjøre nærmere for alternative utforminger av et regionalisert sykehusvesen med staten som eier. Alternativene vil skille seg fra hverandre med hensyn til tilknytningsform og med hensyn til hvor sykehusenes inntekter kommer fra.

I kapittel 8 redegjorde utvalget for de alternative tilknytningsformer for statlig virksomhet. Det ble skilt mellom de tre hovedtilknytningsformene forvaltningsorgan, statseid selskap og stiftelse. Sentrale kjennetegn ved forvaltningsorganer er at de er en del av staten som juridisk person og at staten styrer ved instruksjon. Det er dermed mulighet for overordnet styring med alle sider av den løpende driften. Forvaltningsorganene er bevilgningsfinansiert; dvs de får sine finansielle ressurser fra Stortinget. Forvaltningsorganformen er delt i tre underformer: Ordinære forvaltningsorganer, forvaltningsbedrifter og forvaltningsorganer med særskilte fullmakter. Forvaltningsbedriftene skiller seg fra de ordinære forvaltningsorganer ved at driftsutgiftene nettobudsjetteres og at investeringene aktiveres, rentebelastes og avskrives over driften. Fellestrekk ved statseide selskaper er at de er et selvstendig rettssubjekt med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. Det er et eierforhold mellom statsmyndighetene og selskapet som staten eier. Statsmyndighetene styrer selskapet fra eierposisjon (generalforsamling/foretaksmøte) overfor selskapets øvrige formelle organer (og ikke gjennom instruksjonsmyndigheten).

I kapittel 8 skilte en også mellom det tilfellet at staten finansierer sykehusene over statsbudsjettet (dette tilsvarer alternativ 4 i kapittel 8), det tilfellet at fylkeskommunene finansierer sykehusenes virksomhet ved å kjøpe tjenester (dette tilsvarer alternativ 6 i kapittel 8) og en blanding av de to finansieringsordningene.

Ser vi dimensjonene tilknytningsform og finansiering i sammenheng, får vi kombinasjonene som er vist i tabell 11.1

De utfylte feltene markerer de alternativene utvalget vil konsentrere sin behandling om.

En vil i underkapittel 11.1 argumentere for at forvaltningsorgan er den mest aktuell tilknytningsform ved statlig finansiering. Hvis fylkeskommunene (delvis) finansierer sykehusene, kan det være mer aktuelt med selskapsorganisering. Dette tas opp i underkapittel 11.2.

11.1 Statens sykehusforvaltning: Et forvaltningsorgan med spesialtilpassede fullmakter

Når Stortinget finansierer en statlig eid institusjon fullt ut, er det tradisjon for å velge hovedtilknytningsformen forvaltningsorgan. Etter utvalgets mening er det i prinsippet mulig å benytte begge de to underformene ordinært forvaltningsorgan og forvaltningsbedrift i forhold til sykehusene. Det er videre mulig å gi forvaltningsorganene spesialtilpassede fullmakter f.eks. gjennom tilpasning av organisasjons- og styringsformer¹1.

I dette underkapitlet gis en beskrivelse av et slikt forvaltningsorgan, blant annet av hvordan den formelle organisasjonsstrukturen i forvaltningsorganet kan bygges opp. Deretter beskrives alternative finansieringsmåter og budsjett- og personalfullmakter, herunder modeller med rammebudsjettering og full eller delvis stykkprisfinansiering. Utvalgets vurdering vil være at et forvaltningsorgan med spesialtilpassede fullmakter ser ut til å være den mest hensiktsmessige tilknytningsformen. Forvaltningsorganet gis navnet Statens sykehusforvaltning. Til sist i underkapitlet foretas en diskusjon av modellen opp mot de kriterier for evaluering utvalget har fastlagt.

11.1.1 Statens sykehusforvaltning

Utvalget har i sine beskrivelser og vurderinger i kapitlene 5, 6 og 7 konkludert med at helseregionene er hensiktsmessige enheter for sykehussamarbeid. Dette trekker i retning av at Statens sykehusforvaltning bygges opp med en relativt avgrenset sentral administrasjon og med avdelingskontorer som har hver sin helseregion som ansvarsområde.

Sentraladministrasjonen i Statens sykehusforvaltning vil i en slik modell i første rekke ha oppgaver som å fordele ressurser mellom regionkontorene, drive nasjonale sammenligninger av produksjon og effektivitet, inngå avtaler med hovedsammenslutningene i arbeidslivet, og å utvikle visse felles retningslinjer for personalforvaltning, f.eks. når det gjelder legefordeling. Det må antas at Stortinget og regjeringen vil legge føringer på den regionale fordelingen av budsjettet på samme måte som det i dag eksisterer ordninger for å få til en bestemt regional fordeling gjennom overføringer til lokal- og fylkeskommunal forvaltning. Fordeling av ressurser til regionene bør foretas etter faste kriterier som regionkontorene ikke kan påvirke. Stortinget må samtidig vurdere om det f.eks. skal gis ekstra tilskudd til enkelte av regionene slik det i dag gis bestemte regionaltilskudd til nord-norske fylkeskommuner.

Regionkontorene vil ha som ansvar å finansiere det enkelte sykehus, samordne ventelister og pasientbehandling i regionen og å sikre kompetanseutvikling og videreutdanning av helsepersonell.

Slik Statens sykehusforvaltning her er skissert, vil det være klare likhetstrekk med organisasjonmåten i det britiske National Health Service (se boks 11.1), og kanskje spesielt før reformene i 1991.

11.1.2 Fullmakter lagt til Statens sykehusforvaltning

Den ordinære forvaltningsorganformen brukes for statlig virksomhet som stiller særlig store krav til politisk og konstitusjonell kontroll og ansvar. For statlig sykehusdrift organisert som forvaltningsorganer vil det være aktuelt å gjøre unntak fra flere av punktene som kjennetegner ordinære forvaltningsorganer (jfr. kapittel 8.1). I det følgende diskuteres spesielt budsjettfullmakter, herunder finansierings- eller kontraktsformer, fullmakter innenfor lønns- og personalområdet og fullmakter til interne omorganiseringer.

Vurdering av budsjettfullmakter

I en modell der sykehusene eies av staten gjennom Statens sykehusforvaltning, fastlegges budsjettene for sykehusforvaltningen av Stortinget. Hvordan det enkelte sykehus oppnår sine inntekter, vil imidlertid kunne variere med de kontraktsformer som utvikles mellom Statens sykehusforvaltning og det enkelte sykehus. I kapittel 8.3 ble det redegjort for ulike hensyn i forbindelse med utforming av slike kontrakter.

To fundamentale prinsipper, fullstendighetsprinsippet og bruttoprinsippet, er avledet fra paragraf 4 i Stortingets bevilgningsreglement, som lyder:

«Budsjettet skal omfatte samtlige statsutgifter og statsinntekter i budsjett-terminen, så langt de kan forutses når budsjettet blir endelig vedtatt.Med de unntak som følger av paragraf 6, 3. ledd, føres utgifter og inntekter opp med brutto beløp. Kongen kan likevel fastsette regler som tillater nettobudsjettering av utgifter ved utskifting av utstyr.»

Unntaksregelen i paragraf 6 gjelder statens forretningsdrift, og den fastsetter at det bare er netto driftsresultat for hver forretning som blir tatt med ved oppsummeringen av budsjettets utgiftsside (driftsinntekter minus driftsutgifter, avskrivninger, renter og eventuelle fondsavsetninger).

De generelle kravene innebærer altså at statsbudsjettet skal inneholde alle utgifter og inntekter som må vedtas av Stortinget for kommende år, og at Stortinget bevilger utgifter og inntekter hver for seg selv om de refererer seg til samme virksomhet. Hovedregelen er m.a.o. at når en institusjon først er ført inn på statsbudsjettet som statsinstitusjon med standardposter for drift og investering, vil enhver type utgift eller inntekt for virksomheten måtte tas med i budsjett og regnskap. Konsekvensen av bruttoprinsippet er at dersom inntektene blir større enn budsjettert, gir dette som hovedregel ikke adgang til å overskride utgiftsbevilgningen. På den annen side innebærer prinsippet at en utgiftsbevilgning ordinært gir fullmakt til å disponere det angitte beløp fullt ut, uavhengig av om inntektsiden svikter. Statssykehusene har f.eks i flere år hatt en sviktende inntektsside i løpende termin, uten at dette har hatt konsekvenser for utgiftssiden.

Bevilgningsreglementet paragraf 11, 3. ledd fastslår at Finansdepartementet har fullmakt til å bemyndige statsorganer til å overskride driftsutgifter mot tilsvarende merinntekter. Dette er bl.a. gjort for statssykehusenes poliklinikkinntekter. Stortinget kan bestemme at statlig virksomhet organiseres slik at virksomhetens årlige brutto utgifter og inntekter helt eller delvis holdes utenfor statsbudsjettet. I de tilfeller hvor institusjonen er delvis selvfinansiert, blir vanligvis statskassens nettotilskudd ført opp på statsbudsjettet. Spesielt blir det ansett som hensiktsmessig å bruke nettobudsjettering overfor institusjoner hvor det er ønskelig å tilstrebe effektivisering, og hvor det er formålstjenelig å begrense den vanlige departementale instruksjonsadgangen overfor virksomheten. Dersom formålet kun er å øke institusjonens inntektsmuligheter, kan det lettest gjøres med en merinntektsfullmakt. Statens sykehusforvaltning antas å få den overveiende delen av sine inntekter bevilget fra Stortinget. Vurdert ut fra dagens situasjon kan derfor ikke utvalget se at det vil være noe å vinne på å nettobudsjettere Statens sykehusforvaltning. Sykehusene vil imidlertid ha egeninntekter, f.eks. slik det i dag skjer ved at sykehusene tar en viss betaling fra pasientene for polikliniske konsultasjoner. Det er derfor aktuelt å benytte merinntektsfullmakter.

I dag delfinansieres sykehusenes polikliniske aktiviteter av staten. Innenfor en modell der sykehusene eies av staten gjennom Statens sykehusforvaltning, eksisterer det flere muligheter for finansiering av poliklinikkene. En første mulighet er at finansieringen av poliklinikkene skjer som i dag. En annen mulighet er at poliklinikkrefusjonene overføres Statens sykehusforvaltning som kan fordele ressursene til sykehusene gjennom ulike typer av kontrakter. Dersom argumentene for dagens finansieringsmodell i første rekke er at fylkeskommunene ikke klarer å bære risikoen ved variasjoner i poliklinikkaktivitetene, vil argumentene for denne modellen falle bort ved statseide sykehus. Statens sykehusforvaltning må antas å kunne bære risikoen ved variasjoner i poliklinikkproduksjonen. Poliklinikkene vil dermed kunne finansieres på samme måte som behandlingen av inneliggende pasienter, over en budsjettramme overført fra Stortinget til Statens sykehusforvaltning.

I dag inngår privatpraktiserende spesialister driftsavtale med fylkeskommunene, og de får utbetalt et driftstilskudd fra fylkeskommunen (i tillegg til inntekter fra staten og pasientene). Tjenester som ytes av privatpraktiserende spesialister, kan alternativt ytes ved sykehusenes poliklinikker. Dersom staten overtar finansieringen av sykehusene, kan fylkeskommunene tenkes å bli mindre opptatt av inngå driftsavtaler med private spesialister. De kan dermed forsøke å velte noen av kostnadene over på staten. Ved en eventuell statlig overtakelse av sykehusene bør en nok vurdere om ansvaret for organisering og finansiering av private spesialister med driftsavtale også bør overføres fra fylkeskommunene til Statens sykehusforvaltning. Det kan bidra til en mer helhetlig tilrettelegging av legespesialisttilbudet innen hver region.

Statens sykehusforvaltning vil innenfor en budsjettramme gitt av Stortinget kunne benytte alle kontraktsformene som er nevnt i kapittel 8.3, samt kombinasjoner av disse, i forhold til sykehusene. Siden utvalget forutsetter at Statens sykehusforvaltning er et organ som er regionalisert, vil det også kunne åpnes for geografisk variasjon i kontraktsutformingen. Hvordan kontraktene utformes må være et spørsmål som overlates til sykehusforvaltningen og sykehusene, men det kan være ønskelig å utforme kontrakter som etablerer et klarere skille mellom etterspørrer og tilbyder av helsetjenester. Dette vil i noen grad kunne realiseres innenfor den modell som diskuteres her, selv om sykehuseier også står som etterspørrer. Innenfor hver region kan en for eksempel introdusere internmarkeder ved en kombinasjon av fritt sykehusvalg og at sykehusenes inntekter avhenger av antallet behandlinger. En annen mulighet kan være å oppmuntre til noe konkurranse om utførelse av elektive behandlinger ved for eksempel å innhente anbud og dermed stimulere til konkurranse mellom statlige og eventuelt private behandlingstilbud²2. Innenfor en slik modell vil det dermed være et mål at regionkontorene først og fremst ser det som sin oppgave å bidra til at befolkningen får en best mulig spesialisttjeneste innenfor de ressursene man disponerer.

Også innenfor en modell der Statens sykehusforvaltning står som eier av alle sykehusene kan en tenke seg at finansieringen av sykehusene skjer på andre måter enn gjennom budsjetter til sykehusforvaltningen gitt av Stortinget. Sykehusene eid av Statens sykehusforvaltning vil f.eks. kunne finansieres ved DRG-baserte refusjoner fra Folketrygden. Dette vil være en aktuell finansieringsmåte dersom sykehusbehandling gjøres til en absolutt rettighet. Det er samtidig en rekke problemer knyttet til denne finansieringsmåten. Det første problemet har sammenheng med utformingen av den relative størrelsen på refusjonene ved ulike behandlinger. Hvis ikke de relative refusjonene avspeiler sykehusenes relative kostnader ved å utføre behandlingene, kan det være en fare for at pasienter med lave takster i forhold til sykehusenes behandlingskostnader vil bli skjøvet oppover i systemet. Dette kan særlig bli problematisk ved rask utvikling i behandlingsmetoder og dermed hyppige endringer i relative kostnader. Det er lite trolig at man kan etablere takstsystemer som er til strekkelige fleksible til å ta hensyn til de raske endringer i relative kostnader en må forvente i årene framover. Denne finansieringsmåten kan derfor være til hinder for at pasienter blir behandlet på laveste effektive omsorgsnivå. Det andre problemet har med kostnadskontroll å gjøre. Det er vel kjent at det er et betydelig skjønn knyttet til å bestemme behandlingsgrenser innenfor medisinen. Ved stykkpriser som minst dekker behandlingskostnaden vil det være et insitament til å tøye behandlingsgrensene lenger enn tilfelle er i dag. En slik ordning vil redusere myndighetenes muligheter til å kontrollere de samlede utgiftene til sykehusene. Eventuelt kunne man kombinere stykkprisrefusjonene med et øvre tak på de samlede inntektene for sykehuset. Da svekkes imidlertid rettighetsargumentet i betydelig grad, siden pasienter som har behov for behandling i slutten av budjettåret risikerer å måtte vente til det åpnes for nye utbetalinger.

I ordinære forvaltningsorganer blir investeringer utgiftsført det året de foretas. En kan stille spørsmålet om det er aktuelt med aktivering av investeringer i Statens sykehusforvaltning, dvs. at virksomhetens driftsbudsjett blir belastet med renter og avskrivninger på nedlagt kapital. Ved konkurranse mellom offentlige og private tilbud kan det være aktuelt å la kapitalkostnader inngå for å skape like konkurransevilkår. Så lenge en ikke foreslår slike ordninger, er aktivering av investeringene mindre aktuelt. Samtidig er det behov for ordninger som gjenspeiler de samfunnsøkonomiske kostnader ved bruk av kapital også i det offentlige. Det vil derfor være ønskelig for analyseformål å lage skyggeregnskaper hvor kapitalkostnadene er inkludert. Dette vil både være ønskelig for å beregne hva det koster å opprettholde et bestemt aktivitetsnivå over tid, og for å utarbeide investeringskalkyler. En kan likeledes vurdere å etablere interne kapitalmarkeder i Statens sykehusforvaltning for å realisere lønnsomme prosjekter samtidig som en tar hensyn til behovet for kostnadskontroll. Utvalget ser det som utenfor sitt mandat å utrede detaljer, men dette er åpenbart et område hvor det er viktig å utrede ordninger som både fremmer samfunnsøkonomisk effektivitet i forbindelse med investeringsprosjekter, og som sørger for en effektiv utnyttelse av den eksisterende realkapital.

Fullmakter innenfor lønns- og personalområdet, og i omorganiseringer

For å kunne tilsette personale i statlige virksomheter som får bevilgning over statsbudsjettet, må Stortinget i tilknytning til lønnsbevilgningen under vedkommende kapittel ha opprettet en stilling. Bevilgningsreglementets paragraf 10 slår entydig fast at det er Stortinget som oppretter og inndrar stillinger. Dette kommer til uttrykk i særskilte vedtak i tilknytning til budsjettet.

Stortinget har imidlertid gitt fullmakt til enkelte statsinstitusjoner å opprette og inndra stillinger i gruppe II selv. Statens sykehusforvaltning vil ha over 60 000 ansatte varierende over en lang rekke stillingskategorier. Det er derfor viktig at Statens sykehusforvaltning får fleksibilitet til å styre stillingssiden. Statens sykehusforvaltning bør derfor unntas fra statens gjennomgående systemer for lønns- og personalområdet, herunder stillingshjemmelsystemet. For eksempel bør Statens sykehusforvaltning få fullmakt til å opprette, inndra og omgjøre alle typer stillinger.

Når det gjelder interne omorganiseringer, dvs. omorganiseringer i det enkelte sykehus, bør også Statens sykehusforvaltning gis fullmakter. Derimot må en anta at omorganiseringer som angår forholdene mellom sykehusene og eventuell nedlegging av sykehus berører statens styringsinteresser. Innenfor en modell der sykehusenes styres gjennom et forvaltningsorgan med spesialtilpassede fullmakter vil dette antakelig være spørsmål som må behandles i vedkommende departement, i regjeringen og i Stortinget.

11.1.3 Vurdering i forhold til evalueringskriteriene

En vil nå gi en vurdering av Statens sykehusforvaltning i forhold til utvalgets evalueringsringskriterier.

Lik tilgjengelighet til sykehustjenester

Det er ingen automatikk i at statlig finansiering medfører en jevnere geografisk fordeling av tjenestene. I denne modellen vil en imidlertid sikre en ønsket regional fordeling gjennom rammeoverføringer til regionkontorene basert på kriterier regionkontorene ikke kan påvirke. Innenfor hver region vil alle elementer i gjestepasientordningen falle bort. Pasienter fra ulike fylker vil dermed i prinsippet bli stilt likt i forhold til tilgjengelighet til sykehustjenestene. I den grad gjestepasientordningen er noen hindring for slik tilgjengelighet i dagens system, vil en forvente en forbedring på dette området. En må forvente at det utarbeides enhetlige kriterier for hvilke pasienter som skal behandles på hvilket nivå innenfor regionen. En slik utarbeiding kan være lettere å få til i et system med enhetlig eierskap (interfylkeskommunalt eller statlig) i regionen.

Muligheter for regional samordning av sykehustjenestene

Sykehusene er i denne modellen underlagt direkte statlig styring. Det forvaltningsnivået som fastsetter mål og retningslinjer for helsetjenestens virksomhet vil dermed i større grad enn i dag ha direkte virkemidler og sanksjonsmuligheter. Skal styringen bli vellykket, må staten imidlertid i større grad enn i dag ha kunnskaper om sammenhenger mellom mål og midler (jfr. kapittel 5.3.3).

Statens sykehusforvaltning vil gi bedre muligheter for å samordne investeringer i bygg og utstyr. I den grad dublerende kompetanse er et problem, vil det kunne reduseres. Det er videre grunn til å anta at det blir lettere å integrere behandlingskjeder mellom sykehus på ulike nivå i sykehushierarkiet. Eksemplene som belyste problemer med samordning av sykehustjenester innen de enkelte fylker i kapittel 5.4.7, tyder imidlertid på at det ikke er noen automatikk i at enhetlig eierskap gjør strukturendringer lite konfliktfylte.

Høy faglig standard på pasientbehandlingen ved sykehusene

Her kan en forvente de forbedringer som måtte følge av regional samordning av sykehustjenestene. Dette vil særlig dreie seg bedre muligheter for å se hele behandlingsforløpet i sammenheng med et enhetlig eierskap for sykehus på de ulike nivåer.

Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling

Det finnes indikasjoner på at deler av regionsykehustilskuddene i dag brukes til å subsidiere vertskommunenes pasientbehandling (se kap 5.3.5). I en modell der sykehusene eies av staten og forvaltes gjennom Statens sykehusforvaltning, må vi anta at denne type vridningseffekter fjernes. Som det går fram av kapittel 13, vil standarden på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling for øvrig være avhengig av organiseringen av forholdet mellom universitetene og regionsykehusene. Et enhetlig eierskap vil sannsynlgvis gi muligheter for bedre koordinering av opplæring og videreutdanning i regionen.

Muligheter for samordning med primærhelsetjenesten

Her forventer en generelt ingen endringer i forhold til dagens ordninger. Oslo kommune vil imidlertid miste samordningseffektene av både å være (region)sykehuseier og kommune. Oslo kommune har et tett samarbeid mellom sine sykehus og bydelene for å finne tilbud på riktig omsorgsnivå for utskrivningsklare pasienter. Dette anses som spesielt viktig i forhold til det økende antall eldre.

Kostnadskontroll

Det er grunn til å tro at mulighetene for kontroll med de totale kostnadene i sykehusene vil bli redusert. Dagens organisering med fylkeskommunalt eierskap gir som omtalt i kapittel 5, god kontroll med de totale kostnadene. Dette har sin årsak i at fylkeskommunene tvinges til å prioritere bruken av en utgiftsramme de i liten grad er i stand til å påvirke. To mekanismer gjør at kostnadskontrollen kan bli svakere i en modell der staten eier sykehusene gjennom Statens sykehusforvaltning. For det første, står Stortinget i mindre grad enn fylkeskommunene overfor gitte samlede budsjettrammer. Dette skaper mindre behov for streng prioritering av ressursbruken. For det andre, er Stortinget ofte utsatt for pressgrupper. Spesielt på et politikkområde som er høyaktuelt, kan dette skape situasjoner med tilleggsbevilgninger eller forsøk på overbudspolitikk. Dette kan på en lite planmessig måte øke de totale kostnadene og samtidig redusere kostnadsbevisstheten i sykehusforvaltningen og i sykehusene.

Lokal politisk styring

Mulighetene for lokalt valgte politiske beslutningsorganer vil ikke være til stede i en slik modell. Dette kan innebære at beslutninger som fattes, i mindre grad vil reflektere lokale preferanser. Muligheter for lokale påvirkninger kan imidlertid tenkes å bli ivaretatt gjennom å oppnevne lokale representanter i sykehusstyrene (jfr. universitetsstyrenes oppnevning) , gjennom brukerråd og pasientundersøkelser.

Høy kostnadseffektivitet

Ordningen gir muligheter for å sammenligne produksjon og kostnader mellom sykehusene innenfor regioner og i landet som helhet. Utvalget viser her til omtalen av «målestokk-konkurranse» i kapittel 8.3. En slik mulighet vil også være til stede i de modellene utvalget omtaler i kapittel 12. Et enhetlig eierskap av alle landets sykehus vil imidlertid gjøre det lettere å knytte ulike typer av belønninger til konkurransen. Dette kan gi større muligheter for å høyne kostnadseffektiviteten.

I samme retning peker de krav som blir pålagt statlige virksomheter i det nye økonomireglementet for staten. Reglementet, som vil være det øverste administrative styringsdokument i staten, gjelder for alle departementer og underliggende statlige virksomheter som får sine bevilgninger fastsatt på statsbudsjettet. En presiserer her at det må legges vekt på å fastsette mål og resultatkrav for virksomheter som skal realiseres innenfor rammen av de vedtatte bevilgninger. I paragraf 3.1 står det: «For å gjennomføre en formålstjenelig rapportering, skal departementet påse at det for hver underliggende virksomhet blir utarbeidet metoder og resultatindikatorer/kriterier som skal brukes som ledd i vurderingen av om virksomheten ved rapporteringsperiodens utløp viser resultater i samsvar med det som er fastsatt.» Resultatbegrepet står meget sentralt i regelverket. Begrepet vil både inneholde en kvantifisering av virksomhetens ytelser, nyttevirkning og effekt for brukere og samfunn, vurdering av forholdet mellom ytelser og ressursforbruk samt vurdering av kvaliteten på ytelsene. For sykehusvesenet vil innføring av slike rapporteringsrutiner måtte innebære et betydelig utviklingsarbeid.

Fornyelse- og omstillingsevne

Det er grunn til å tro at dagens sykehusorganisasjoner er raske til å ta opp nye behandlingsmetoder. Faglig nysgjerrighet og utvikling er viktige suksesskriterier innenfor den medisinske profesjonen. Interessen for organisatorisk fornyelse og omstilling har ingen tilsva rende tradisjon. Det store antallet profesjoner og spesialiteter i sykehusvesenet kan hevdes å virke ansporende i den faglige utvikling, men konserverende i utviklingen av arbeidsdeling og organisasjonsmodeller som fremmer effektiv sykehusdrift.

En kan vel si at erfaringene med statsdrift, og monopolinstitusjoner generelt, ikke er imponerende med hensyn til omstillingsevne og effektive organisasjonsmåter. Dette har blant annet sammenheng med at man i liten grad har noe ytre press i form av konkurranse fra andre. Statens sykehusforvaltning vil i seg selv ikke medføre noen endringer i retning av større press i så måte. Tvert i mot er det en fare for at egeninteresser får større spillerom uten at man samtidig oppfyller samfunnsmessige mål. Det blir en utfordring å utvikle metoder som kan oppmuntre til nytenkning og innovasjon ved å sammenligne prestasjoner mellom sykehus og regioner. Staten bør etablere kompetanse når det gjelder å utvikle slike hjelpemidler.

Legitimitet

Med Statens sykehusforvaltning vil det forvaltningsnivået som fastsetter standarder for kvalitet og tilgjengelighet av sykehustjenester, også få det direkte ansvaret for å tilføre sykehusene de nødvendige ressurser for å oppfylle disse standardene. Klare ansvarsforhold kan forventes å bidra positivt til ordningens legitimitet. På den annen side vil nok de lokale politikere ha mindre lojalitet til Statens sykehusforvaltning enn til dagens sykehusvesen, der de selv i større grad er ansvarlige for beslutninger. Det kan dermed bli lett å mobilisere lokal motstand mot upopulære vedtak i Statens sykehusforvaltning.

Institusjonell stabilitet

Klarere ansvarsforhold enn med dagens ordninger kan vise seg å bli problematisk i forhold til kostnadskontroll, som utvalget har omtalt tidligere i dette underkapitlet. I hvilken grad dette problemet vil true ordningens stabilitet, er vanskelig å forutsi.

11.2 Statseid selskap med (delvis) fylkeskommunal finansiering

11.2.1 Beskrivelse av statlig selskapsorganisering

Pasientbehandling på sykehus er i Norge (som i de fleste andre land) i hovedsak en form for ikke-forretningsmessig tjenesteyting i den forstand at fortjenesteaspektet ved virksomheten i liten grad er noen drivkraft bak institusjonenes virksomhet. En organisering av sykehusene som statseide selskaper vil ut fra oppgavens art trolig best ivaretas ved selskap etter egen lov. Statsaksjeselskap vil utvalget anse som uaktuelt på grunn av ansvarsbegrensingen som i dette tilfelle ikke kan gjøres reell, og statsforetaksformen er som aksjeselskapsformen utformet for forretningsmessig næringsdrift og tjenesteyting. Et særlovselskap måtte i så fall utformes ut fra blant annet særtrekk ved sykehusenes oppgaver og de foreliggende statlige styringsinteressene.

En viktig egenskap ved selskapsorganisering er at staten styrer fra eierposisjon. Det innebærer som kjent at staten konsentrerer seg om de langsiktige beslutninger og avstår fra å gripe inn i de løpende driftsbeslutninger i selskapet. Det åpner for den handlefrihet og kreativitet som kan være fordelaktig for organisasjoner som må forholde seg til lite stabile omgivelser. En kan si at staten kan bidra til å høste gevinster på lang sikt ved å holde seg unna den løpende driften. Det helt sentrale spørsmålet blir da om man troverdig kan binde seg til å avstå fra å gripe inn i løpende driftsbeslutninger i helsevesenet innenfor vårt politiske system. Presset mot statsråd og Storting er kanskje størst nettopp i enkeltspørsmål som har med den løpende driften av sykehusene å gjøre. Hvis dette medfører inngrep i form av hyppige selskapsmøter, kan en lett få den perverterte situasjonen at staten som eier ikke får rom til å konsentrere seg om de langsiktige beslutninger, samtidig som den daglige ledelsen for sykehusselskapene ikke får anledning til å treffe driftsbeslutninger på grunn av detaljinngrep fra eier. Omdanning til forvaltningsorganer kan derfor presse seg fram både ovenfra og nedenfra. Vi skal likevel i denne delen prøve ut tankegangen at man velger en selskapsform kombinert med (delvis) fylkeskommunal finansiering. Etter en nærmere beskrivelse av finansieringsmåten skal vi omtale mulige fordeler med ordningen samt de motforestillinger utvalget har med hensyn til om en modell med fylkeskommunal finansiering vil kunne fungere i praksis.

11.2.2 Vurdering av finansieringsmåtens egnethet

Ved en eventuell selskapsorganisering må en vurdere nærmere om det bør opprettes ett særlovselskap med fem regionale avdelinger eller fem særlovselskap på regionnivå. En fylkeskommunal finansiering av sykehustjenestene kan være attraktiv hvis den kan medføre en bedre tilpassing av tjenestene til lokalt definerte behov og hvis den kan medføre en viss konkurranse som utgjør et ytre press som kan anspore til kostnadseffektivitet, fornyelses- og omstillingsevne i sykehusvesenet. Disse momentene har vært en viktig begrunnelse for i større grad å skille mellom kjøper- og tilbyderfunksjonen, slik tendensen har vært i flere europeiske land. I vårt tilfelle ville fylkeskommunene spille noe av den samme rolle som de lokale innkjøpskontorene (districts) i det britiske NHS. Den viktige forskjellen er imidlertid at i Storbritannia er innkjøpskontorene og sykehusene begge på det statlige forvaltningsnivå.

En må avklare graden av fylkeskommunal finansiering. Full finansiering vil innebære at inntektsoverføringene fra staten til fylkeskommunene blir som i dag. Med utgangspunkt i samme inntektsnivå som i dag vil så den enkelt fylkeskommune inngå en kontrakt med det statlige sykehusselskapet om levering av en komplett pakke av (med unntak av tjenester som omfatttes av landsfunksjoner) sykehustjenester.

Siden det er praktiserende leger på kommunenivå som i hovedsak henviser pasienter til undersøkelse og behandling ved sykehusene vil fylkeskommunen i liten grad kunne kontrollere strømmen av pasienter inn til sykehuset. Så lenge fylkeskommunene selv eier sykehusene, kan de imidlertid styre pasientstrømmene gjennom den sykehuskapasiteten de oppretter innenfor de ulike spesialiteter. Ved statlig eie vil denne muligheten til å kontrollere pasientstrømmene gjennom å kontrollere sykehuskapasiteten falle bort. En fylkeskommune vil da kunne påvirke pasientbehandling og kostnader gjennom den kontrakten som inngås med det statlige sykehusselskapet. Siden en fylkeskommune må forventes å inngå kontrakt med sykehusselskapet i sin region (på grunn av behovet for akuttbehandling), vil det ikke bli noen konkurranse mellom alternative tilbydere av sykehustjenester. Et sentralt spørsmål blir da i hvilken grad fylkeskommunenes kjøperrolle kan forventes å påvirke innhold og omfang av sykehusbehandling i forhold til hva som ville bli realisert ved statlig finansiering, som beskrevet i 11.1. En slik påvirkning vil nok forutsette detaljerte kontrakter som tar hensyn til mulighetene for at mange begivenheter kan inntreffe. Å forhandle og overvåke gjennomføringen av slike kontrakter er ressurskrevende. En kan komme til å oppleve en større økning i administrasjonskostnader enn hva en får igjen i form av billigere og bedre lokalt tilpassede tjenester i forhold til en statlig finansiering av sykehusene. Alternativet kan være at fylkeskommunene kommer i en situasjon hvor de fungerer som passive forsikringsordninger³3. Dette kan medføre at fylkeskommunene vil forsøke å velte ansvaret for kostnadsoverskridelser over på staten.

Det er mulig at fylkeskommunene i større grad kan påvirke pasientstrømmene ved elektive undersøkelser og behandlinger. Da vil valgmulighetene med hensyn til behandlingsted kunne være større. I så fall må en tenke seg at fylkeskommunene kan innhente tilbud på behandlinger fra de andre regionale sykehusselskapene, offentlige stiftelser som Hjertesenteret og eventuelt private tilbud. For at dette skal være noen god ide, må konkurransen om kontrakter medføre høyere kostnadseffektivitet i pasientbehandlingen enn man ellers ville fått. Dette vil blant annet forutsette at det ikke er samarbeid om fastsettelse av priser og andre vilkår mellom de regionale sykehusselskapene. Dette trekker i retning av at man bør ha fem regionale og ikke et nasjonalt sykehusselskap.

For at konkurranse om de elektive behandlingene skal skje på like vilkår, må staten finansiere sykehusselskapenes kostnader ved akuttberedskap og undervisning ved hjelp av et rammebudsjett. Vi vil da få en finansieringsmåte der begge forvaltningsnivåer ville finansiere en betydelig del av sykehusene. Samtidig er det grunn til å tro at det vil bli en betydelig gråsone med hensyn til hva hver av partene forventes å finansiere. Dette har sammenheng med at det ikke er noen skarpe skiller mellom hva som er elektivt og hva som er akutt behandling. Venter man lenge nok, kan det som var elektivt, bli akutt. Siden fylkeskommunene ikke lenger eier sykehusene, er det grunn til å tro at de vil føle mindre ansvar enn tidligere og forsøke å skyve alle kostnadene over på staten. En vil her vise til undersøkelser som ble referert i kapittel 5, som viste en tendens til at når staten overtar en større del av finansieringen på et område, vil fylkeskommunene redusere sin del. Det er videre grunn til å tro at mye ressurser vil bli brukt på å avklare fordeling av utgiftene. Det er sentralt i dette utvalgets arbeid å komme fram til ordninger der en unngår slikt ressurskrevende spill mellom forvaltningsnivåene. De økte transaksjonskostnadene kan komme til å veie tyngre enn den forbedringen i kostnadseffektivitet som fylkeskommunene i rollen som kjøperorganisasjoner kan medføre.

Dette argumentet er ikke uten videre anvendbart for lignende ordninger i andre land, f.eks. reformene i NHS, som ble referert i boks 11.1. En grunn til dette er at både sykehus og kjøperorganisasjoner er samlet på samme forvaltningsnivå i Storbritannia. Det gjør at mulighetene for kostnadsoverveltning blir mindre. En annen grunn er at større befolkningstetthet gir større muligheter for konkurranse mellom sykehus og dermed større effekt på kostnadseffektivitet enn hva det vil være i et tynnere befolket land med regionale sykehusselskaper. Teknologi som tillater større avstand mellom pasient og behandler, f.eks. telemedisin, kan imidlertid føre til at befolkningstetthet blir mindre viktig for å lage konkurranse i helsesektoren.

Utvalget har også vurdert om (del)finansiering fra primærkommunene kan være hensiktsmessig (modell 10 i kap. 8.4). En begrunnelse for dette kunne være at det ville medføre bedre koordinering mellom sykehusene, primærhelsetjenesten og omsorgstjenesten. I noen tilfeller kan en kommunes alternativ til å kjøpe tjenester være å bygge ut tilsvarende tilbud selv. En annen grunn kan være at kommunene blir oppmuntret til å satse på forebyggende tiltak som kan forhindre sykehusinnleggelser. En tredje grunn kan være at kommunene som kjøperorganisasjoner kan bidra til større kostnadseffektivitet i sykehusvesenet ved å stimulere til konkurranse mellom sykehusene, eventuelt også ved å vurdere å kjøpe tjenester fra private. Et problem er at sykehusenes prioriteringer kan påvirkes i uheldig retning hvis ikke de relative størrelsene på de kommunale bidragene samsvarer med sykehusenes relative kostnader ved å yte behandling. Et annet problem er at små kommuner ikke vil ha tilstrekkelig kjøperkompetanse. Et tredje problem er å avklare om staten eller kommunene er ansvarlige for om pasienter får sykehusbehandling. Hvis staten er ansvarlig, åpner det for kostnadsoverveltning fra kommunen til staten. Et fjerde problem er at mange norske kommuner vil være for små til å kunne bære risikoen ved svingende utgifter til sykehustjenester fullt ut. Dette problemet kunne eventuelt bli mindre hvis kommunene lager en forsikringsordning. En omfattende forsikringsordning vil samtidig innebære at kommunenes betaling for sykehustjenester i mindre grad blir knyttet til deres faktiske bruk av disse tjenestene. Dermed vil oppmuntringene til bedre samordning mellom nivåene i helse- og omsorgstjenestene og stimulansen til bedre kostnadseffektivitet i sykehusene, bli mindre. Med dagens kommunestruktur vil utvalget ikke tilrå at kommunene (del)finansierer sykehusene.

11.3 Sammenfatning

Utvalget har i dette kapitlet skissert hvordan et regionalisert sykehusvesen med staten som eier kan organiseres. En har kommet fram til at dette best kan skje i form av et forvaltningsorgan med spesialtilpassede fullmakter - her kalt Statens sykehusforvaltning - og inntekter bevilget fra Stortinget. Utvalget har ansett det som utenfor mandatet å utforme i detalj hvordan de aktuelle fullmakter best kan utformes.

Utvalget har videre konkludert med at dersom staten overtar eie og driftsansvar for sykehusene, bør staten også overta det direkte ansvaret for å tilføre sykehusene inntekter. En modell med fylkeskommunal finansiering av sykehusdriften vil neppe være hensiktsmessig fordi fylkeskommunene vil ha liten mulighet for å påvirke pasientstrømmene. Fylkeskommunene står dermed i fare for å spille rollen som en passiv forsikringsordning. Dette kan medføre at de vil forsøke å velte ansvaret for kostnadsoverskridelser over på staten. En modell hvor man åpner for fylkeskommunal finansiering av elektive behandlinger og konkurrerende regionale sykehusselskaper er antakelig heller ikke hensiktsmessig på grunn av en todelt finansiering med en betydelig gråsone og antakelig en økning i administrasjonskostnadene som blir større enn forbedringene i kostnadseffektivitet.

En modell med fylkeskommunal finansiering ville kunne hatt større muligheter til å lykkes dersom fylkeskommunene også var ansvarlige for at befolkningen fikk nødvendige primærhelsetjenester og omsorgstjenester. Fylkeskommunene ville i så fall kunne fungere som en styringsenhet (jfr. det amerikanske begrepet 'managed care'), og høste mulige samordningsgevinster mellom primærhelsetjenesten og sykehustjenesten. Utvalget anser dette som en interessant modell, men finner at det er utenfor mandatet å utdype denne muligheten nærmere.

En annen mulighet ville være kombinasjonen av fylkeskommunal finansiering og konkurranse mellom statlige og private organisasjoner på tilbudssiden. Private organisasjoner (som enten kunne ha egne sykehus eller avtaler med norske og utenlandske sykehus) ville da i konkurranse med statlige ordninger tilby en fylkeskommune en pakke av tjenester for befolkningen til en fast pris. Disse organisasjonene ville i så fall både tilby forsikring og helsetjenester og dermed ha likhetstrekk med «Health Maintenance Organizations», som ble nevnt i en fotnote tidligere i dette kapitlet. Utvalget anser det som utenfor sitt mandat å vurdere slike ordninger. En kan imidlertid ikke se bort fra at slike tilbud spontant vil kunne bli aktuelle i overskuelig framtid.

Utvalget har tidligere i dette kapitlet vurdert det som en fordel at det forvaltningsnivået som fastsetter standarder for kvalitet og tilgjengelighet av sykehustjenester, også får det direkte ansvaret for å tilføre sykehusene de nødvendige ressurser for å oppfylle disse standardene. Ansvarsforholdene blir dermed klarere enn i dagens system. Dette kan gi bedre muligheter for å få til regional samordning av sykehussektoren med de positive effekter dette kan forventes å ha for tilgjengelighet og kvalitet av pasientbehandling, forskning og undervisning. Men det klarere ansvarsforholdet inneholder også mulige ulemper med hensyn til kostnadskontroll og fornyelses- og omstillingsevne. Statsråd og Stortinget vil bli utsatt for større press med hensyn til å gripe inn i løpende driftsbeslutninger og å tilføre ressurser for å løse akutte problemer. For Statens sykehusforvaltning kan det bli mer fristende å søke om tilleggsbevilgninger enn å tilpasse organisasjonen til endringer i den medisinske utvikling og befolkningens behov.

I forhold til et forvaltningsorgan ville en selskapsorganisering hatt den fordelen å skape større avstand mellom de løpende driftsbeslutninger og statsråd og Storting, siden staten da styrer fra eierposisjon. Utvalget har imidlertid konkludert med at en selskapsorganisering neppe er realistisk innenfor et regionalisert sykehusvesen med staten som eier. Dersom staten overtar eieransvar for sykehusene, blir det en utfordring å prøve å få til en organisasjon og et finansieringssystem som både skjermer statsråd og Storting fra de løpende driftsspørsmål og oppmuntrer sykehusvesenet til løpende fornyelse og omstilling.