8 Alternative eieformer og finansieringsmåter

Formålet med dette kapitlet er å redegjøre for alternative tilknytningsformer for statlig og fylkeskommunalt eie av sykehusene ( kap.8.1), samt mulige finansieringskilder ( kap. 8.2) og kontraktformer ( kap. 8.3) med relevans for sykehussektoren. De ulike dimensjonene knyttes sammen i kapittel 8.4, der utvalget redegjør for de kombinasjoner av eierskap og finansieringskilder en vil konsentrere utredningen om. Beskrivelsene i dette kapitlet er holdt på et nokså generelt plan. De begreper og sammenhenger som presenteres, vil imidlertid bli brukt i beskrivelsen og diskusjonen av egenskaper ved de konkrete modellene som drøftes fra kapittel 10 og utover.

8.1 Eierskap og tilknytningsformer i offentlig virksomhet

Det er betydelige prinsipielle likheter mellom stat og fylkeskommuner når det gjelder muligheter for variasjon i tilknytningsformer. Her gis først en oversikt over tilknytningsformer ved statlig eierskap, deretter en tilsvarende oversikt over tilknytningsformer ved fylkeskommunalt eierskap. Når det gjelder fylkeskommunale tilknytningsformer har utvalget i hovedsak avgrenset seg til en diskusjon av former for interfylkeskommunale samarbeidsordninger.

8.1.1 Statlig eierskap¹1

Det er tre hovedtilknytningsformer for statlig virksomhet i Norge i dag:

• Forvaltningsorgan med underformer ordinære forvaltningsorgan og forvaltningsbedrift

• Statseide selskap med underformer statsaksjeselskaper, statsforetak og særlovselskaper

• Stiftelser, o.l.

Her beskrives viktige kjennetegn ved hver av hovedtilknytningsformene, spesielt med hensyn til styrings- og ansvarsforhold. Tilknytningsformen legger grunnlaget for hvordan en virksomhet kan styres fra overordnet nivå. Den legger også føringer på virksomhetens handlefrihet i forhold til andre virksomheter. Den «ytre» tilknytningsformen har dermed følger for interne forhold i virksomheten.

Sentrale trekk der hovedtilknytningsformene skiller seg ad, er: 1) Rettslig status: hvorvidt virksomheten er del av staten som juridisk person eller et eget rettsubjekt. 2) Plassering av ansvaret for organisering og strategisk styring; om det er hos statsmyndighetene eller hos virksomheten selv. 3) Plassering av ansvaret for økonomi og finansielle ressurser; om anvaret er plassert hos statsmyndighetene eller hos virksomheten selv. 4) Personalets status, om de er statstjenestemenn eller ikke, hva slags lov- og avtaleverk som gjelder. 5) Muligheter til ivaretakelse av overordnede styringsbehov i forhold til den løpende driften.

Det er viktig å understreke at valget av tilknytningsform ikke entydig fastlegger verken den faktiske styringen til overordnede myndigheter/eiere, eller handlefriheten til virksomheten. Innenfor den samme tilknytningsformen er det rom for forskjellige blandingsforhold mellom overordnet styring og virksomhetens handlefrihet. De nærmere definerte styringsformene legger heller ikke entydige føringer på den faktiske atferden og handlingene til overordnede myndigheter eller eiere, styrer og virksomhetens ledere. Innenfor en og samme tilknytningsform og samme styringssystemer kan det utvikle seg mange typer beslutningsatferd og kommunikasjonsformer.

Forvaltningsorganer

Det meste av statens virksomhet, herunder direktoratene og andre sentraladministrative institusjoner med hele landet som virkeområde, er organisert innenfor rammen av staten som juridisk person, det vil si som forvaltningsorganer. Hovedformen statlig forvaltningsorgan gir det politisk ansvarlige nivået fulle muligheter for styring. I forhold til tjenesteproduserende virksomheter innebærer dette muligheter for å styre formål, virkefelt og organisering. Det samme gjelder oppgavespesialisering og innretning av styringssystemet, slik at tjenesteytingen kan skje på en måte som er i samsvar med innholdsmessige mål og standarder, og som ivaretar samordningshensyn. I styring av tjenesteproduserende forvaltningsorganer, er sentrale hensyn både å sørge for overordnet eller strategisk styring og at virksomheten får så vide fulmakter at det gis mulighet for brukertilpasning og kostnadseffektiv drift.

Forvaltningsorganene har følgende grunnleggende trekk:

• de er del av staten som juridisk person,

• de er direkte underlagt Stortingets, regjeringens og vedkommende departementorganiserings- og styringsmyndighet og alminnelige instruksjonsmyndighet,

• det foreligger således muligheter for overordnet styring av alle sider ved den løpende driften,

• de finansieres helt eller delvis gjennom bevilgninger fra Stortinget, og er underlagt vedkommende departements bevilgningsreglement og statens økonomiregelverk,

• de kontrolleres av Riksrevisjonen,

• de omfattes av forvaltningsloven, offentlighetsloven og Sivilombudsmannens kompetanse,

• de ansatte er statstjenestemenn som omfattes av tjenestemannsloven og tjenestetvistsloven, samt de tariffavtaler som inngås mellom staten og hovedorganisasjonene.

Det er mulig å gi forvaltningsorganene spesialtilpassede fullmakter, f.eks. gjennom tilpasning av organisasjons- og styringsformer.

Den ordinære forvaltningsorganformen benyttes av virksomheter der det utføres direkte myndighetsutøvelse (f.eks. skatteetaten, tollvesenet og politiet), virksomhet der det stilles krav til samordning mellom virksomhetene (f.eks. universitet og høyskoler), virksomheter som driver fordelings- og tilskuddsadministrasjon (f.eks. Rikstrygdeverket) og virksomhet som anskaffer kollektive goder (f.eks. forsvaret og vegvesenet). Det er verdt å merke seg at statssykehusene idag er organisert som ordinære forvaltningsorganer.

Det er antatt at hovedformen forvaltningsorgan ivaretar forskjellige typer behov for politisk styring på en god måte. Samtidig er det trekk ved denne formen, og da særlig den ordinære forvaltningsorganformen som iallfall i utgangspunktet ikke framstår som egnet for produksjon av individualiserbare tjenester. Denne spenningen i styringsbehovene og rammevilkårene for virksomhetene har ført til at det innenfor hovedformen forvaltningsorgan, i tillegg til den ordinære forvaltningsorganformen, er utviklet en form som kalles forvaltningsbedrift.

Forvaltningsbedriftsformen ivaretar idag i første rekke den tjenesteyting som skjer på forretningsmessig grunnlag i et marked, men der myndighetene har behov for å styre sider ved den løpende driften. I de siste åra har en også tatt i bruk forvaltningsbedriftsformen for å organisere statlig intern tjenestyting, f.eks. er Statsbygg omdannet til forvaltningsbedrift.

Forvaltningsbedriftsformen skiller seg fra den ordinære forvaltningsorganformen først og fremst ved at det er gjort unntak for enkelte sentrale bestemmelser i bevilgningsreglementet:

• unntak fra fullstendighetsprinsippet ved at driftsutgiftene nettobudsjetteres,

• unntak fra kontantprinsippet ved at investeringene aktiveres, rentebelastes og avskrives over driften.

I tillegg til disse «definitoriske» kjennetegnene, er forvaltningsbedrifter gitt større fullmakter enn de ordinære forvaltningsorganene innen lønns- og personalområdet og bygg- og eiendomsforvaltning.

Omfanget av fullmaktene på disse feltene varierer i praksis ganske mye med bedriftenes størrelse, kompetanse og særskilte behov. Bedrifter med noenlunde balanse over tid mellom driftsutgifter og -inntekter har dessuten anledning til å bygge opp et eget reguleringsfond.

De nevnte fullmaktene har stått sentralt for å tilrettelegge for en formåls- og kostnadseffektiv drift innenfor de konkrete, gitte rammebetingelser - først og fremst mer eller mindre forretningsmessig orientert tjenesteyting koplet med politiske styringsmuligheter. At denne balansen mellom politisk styrbarhet og virksomhetens handlefrihet og markedsmessige tilpasning ikke alltid er uproblematisk, viser debatten i 90-åra om de store samferdselsbedriftenes tilknytningsform. Det har i det hele vært ganske mange omdanninger de siste årene, både fra og til forvaltningsbedriftsformen.

Statseide selskap

Fellestrekk ved statseide selskaper er at de er et selvstendig rettssubjekt med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. Det er et eierforhold mellom statsmyndighetene og selskap som staten eier. Statsmyndighetene styrer selskapet fra eierposisjon (generalforsamling/foretaksmåte) overfor selskapets øvrige formelle organer (og ikke gjennom instruksjonsmyndigheten).

De sentrale trekkene ved statseide selskaper er:

• de er egne, selvstendig rettssubjekt med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi,

• statsmyndighetene styrer fra eierposisjon (generalforsamling/foretaksmøte) overfor selskapenes øvrige formelle organer (og ikke gjennom instruksjonsmyndigheten),

• det er begrensninger i styringsmulighetene ved at statens styring og kontroll med den enkelte virksomhet fastlegges nærmere av reglene som lovgivningen har fastsatt for forholdet mellom en bestemt type selskap og dets eiere. Stikkord kan være overordnet ansvar og styring med strategiske forhold, men ikke med den løpende driften, noe som er selskapets ansvar,

• når det gjelder finansiering av virksomheten må selskapet normalt skaffe sine inntekter i markedet, men statlige bevilgninger/statlige «kjøp» av tjenester eller produkter som ikke kan realiseres i markedet, kan forekomme,

• revisjon og kontroll: revisor velges av det høyeste selskapsorganet. Riksrevisjonens myndighet er begrenset til å føre kontroll med at vedkommende statsråd utøver sin eierfunksjon på en korrekt og betryggende måte, og å kontrollere at eventuelle bevilgninger brukes i samsvar med Stortingets forutsetninger,

• selskapets handlefrihet i den løpende drift innebærer også at forvaltningslov og offentlighetslov ikke gjelder for så vidt selskapet ikke utfører myndighetsoppgaver,

• de ansattes status: de er ikke statstjenestemenn, og omfattes ikke av de statlig inngåtte tariffavtalene, men arbeidsmiljølov, arbeidstvistlov, og andre tariffavtaler gjelder.

Statlig engasjement gjennom statseide selskaper benyttes særlig når staten er engasjert i forretningsmessig orientert næringsvirksomhet og tjenesteyting, som kan ha forskjellig bakgrunn og formål. Det kan dreie seg om formål om å bidra til en bedre næringsmessig utvikling regionalt eller nasjonalt, eller innenfor et bestemt næringsområde. I andre tilfeller inngår det næringsmessige engasjementet mer som et virkemiddel i en bredere (samfunnsmessig) fundert sektorpolitikk på vedkommende område. Statseide selskaper brukes der staten har styringsinteresser knyttet til selskapets eksistens, virkeområde og økonomiske avkastning, samt for en del selskapers vedkommende, også som virkemiddeldisponering som del av sektorpolitikken på vedkommende område.

Blant annet som følge av dette spennet i formål og oppgaver, er heleide statsselskaper i dag differensiert i tre former: statsaksjeselskaper, statsforetak og selskaper organisert etter egen lov.

Statens styringsinteresser i forhold til statsaksjeselskapvil vanligvis være knyttet til økonomisk avkastning, selskapets virkefelt, konstituering og sammensetning av selskapets organer. I en del tilfeller er statens interesser knyttet til distriktspolitiske og sysselsettingsmessige sider ved virksomheten samt eventuelle tilskudd. Når hovedlinjene for virksomheten er trukket opp, er det styrets og den daglige ledelsens oppgave å stå for den forretningsmessige driften. Et sentralt poeng er statens begrensede ansvar for virksomheten i et aksjeselskap. Det vil blant annet si at staten ikke er rettslig forpliktet til å dekke restgjeld ved nedleggelse. Et statsaksjeselskap skal med andre ord kunne gå konkurs. Så lenge det offentlige har påtatt seg ansvar for å drive sykehus, kan en slik ansvarsbegrensing ikke kunne bli reell. Utvalget vil derfor ikke vurdere selskapsformen statsaksjeselskap nærmere.

Statsforetakog særlovselskap skiller seg fra statsaksjeselskapene ved at de er ansvarlige selskaper. Statsforetaksformen nyttes særlig når et statlig engasjement i forretningsmessig virksomhet også er et virkemiddel for å realisere sektorpolitiske mål. Statens styringsinteresser er dermed mer omfattende enn i statsaksjeselskapene, men mindre enn i forvaltningsbedriftene. De viktigste særtrekkene ved statsforetaksformen er:

• Staten er eneeier, og kan ikke eie foretaket sammen med andre interessenter.

• Foretaket er eget rettssubjekt, formue og inntekter er ikke en del av statskassen, og foretaket hefter selv for sin gjeld. Foretaket er ikke underlagt Stortingets finansmyndighet, og vil derfor selv disponere sine inntekter og formue. Innenfor visse, begrensede rammer kan det oppta lån.

• Statsforetaksformen er særlig utformet for virksomhet som er et ledd i en overordnet sektorpolitisk målsetting, der det vanskelig kan tenkes at staten kan fri seg fra ansvaret (politisk og økonomisk) for virksomheten. Derfor er ikke selskapet gjenstand for konkursbehandling på vanlig måte, og staten har et ansvar for å dekke kreditorers fordringer ved avvikling. Det er ulike regler for å hindre at en slik situasjon oppstår. Dette markerer som nevnt en forskjell fra statsaksjeselskapsformen, der statens ansvarsbegrensning skal være reell.

• Foretaksmøtet er statsforetakets høyeste organ, der departementet utøver eiermyndighet i foretaket. Det svarer langt på vei til generalforsamlingen i et aksjeselskap. Gjennom foretaksmøtet kan departemenet vedta, gi retningslinjer og instruere i forhold til alle saker som gjelder foretaket og som er bindende for styret og administrerende direktør. Disse er til stede, uten stemmerett, sammen med revisor og Riksrevisjonen.

• Departementets rolle i foretaket er knyttet til utøvelsen av statens eiermyndighet i foretaksmøtet. Foretakets ledelse, dvs. styret og administrerende direktør, har ansvaret for driften av foretaket og betydelig forretningsmessig og økonomisk handlefrihet, tilnærmet i samme grad som ledelsen i et aksjeselskap. Men i forhold til dette er det modifikasjoner på noen punkter som følge av rollen som sektorpolitisk redskap og statens økonomiske ansvar overfor kreditorene: Saker som har vesentlig betydning for foretakets formål og karakter, skal forelegges departementet før vedtak, og departementets samtykke kreves for deltakelse i selskap eller samarbeidsforhold der foretaket får et ubegrenset ansvar for fellesforpliktelser.

• Statsforetak har bedriftsforsamling, men som følge av statsforetakenes sektorpolitiske målsetting er bedriftsforsamlingens myndighet begrenset i forhold til det som gjelder i aksjeselskap.

• Statsråden har et konstitusjonelt og parlamentarisk ansvar for at statens eierinteresser i et statsforetak blir forvaltet på forsvarlig måte, og innenfor rammene av lovgivningen og Stortingets forutsetninger. Kontrollen i denne sammenheng utføres av Riksrevisjonen etter regler som tilsvarer reglene for statsaksjeselskapene.

I noen få tilfeller (de viktigste er Vinmonopolet, Statens nærings- og distriktsutviklingsfond (SND), Postbanken og Norsk Tipping) har statsmyndighetene valgt å organisere virksomheter etter egen lov ( Særlovselskaper). I lover knyttet til de utøvende selskapene gir bestemmelser om organisering, styringsforhold og løpende drift for statlig næringsvirksomhet eller annen virksomhet. I tillegg gir lovene bestemmelser om forvaltning, tilsyn og kontroll med virksomheten. Også særlovselskapene er egne rettssubjekter. Særlovselskapene er, med unntak for Postbanken, etablert der virksomheten er i en monopolsituasjon og der den samtidig er et instrument på et område, og/eller de statlige kontrollbehovene med virksomheten er spesielle. Dette kan gjøre det nødvendig å pålegge selskapet å ivareta andre samfunnsmessige hensyn enn de rent forretningsmessige. Både Hermansen-utvalget (NOU 1989:5) og den forvaltningspolitiske meldingen (St. meld. 35 (1991-92)) legger til grunn at det normalt ikke vil være behov for å organisere selskaper i henhold til særlov etter at statsforetaksmodellen er etablert. Dette har likevel ikke forhindret at regjeringen, med Stortingets tilslutning, har valgt en slik variant i to tilfeller i 1990-årene.

8.1.2 Interfylkeskommunalt samarbeid

I kapittel 4.2.1 ga utvalget en oversikt over trekk ved dagens organisering og styring av sykehusene. Som det ble gjort rede for, er statssykehusene organisert som forvaltningsorganer. De fylkeskommunale sykehusene har en tilknytningsform til fylkeskommunene som i prinsippet er lik den statlige forvaltningsorganformen, men begrepet forvaltningsorgan benyttes ikke i kommunal sammenheng. I Kommuneloven benevnes sykehusene som institusjoner.

Det er i prinsippet mulig også å variere tilknytningsformen mellom fylkeskommunene og sykehusene, f.eks. ved å organisere sykehusene som bedrifter eller aksjeselskaper. Prinsipielle forhold ved disse tilknytningsformene vil ikke være forskjellig fra tilknytningsformene i staten. Slik utvalget har lagt opp sitt arbeid er det imidlertid av særlig interesse å beskrive ordninger for interfylkeskommunalt samarbeid om regionsykehusene, eventuelt alle sykehusene i regionen. I fortsettelsen av dette underkapitlet gis derfor en kort omtale av de aktuelle samarbeidsformer etter gjeldende rett samt samarbeidsformer med utgangspunkt i Kommuneselskapslovutvalgets forslag²2.

Interkommunalt samarbeid etter kommuneloven § 27

Interkommunalt samarbeid etablert med hjemmel i kommuneloven § 27 er den mest vanlige formelle samarbeidsmåten i dag. Kommuneloven fastsetter krav til vedtektenes minsteinnhold og danner den ytre ramme for styrets virksomhet. Bare kommuner og fylkeskommuner kan være deltakere i et slikt samarbeid. Det innebærer blant annet at statlig deltakelse er utelukket i interkommunale samarbeidsordninger som er organisert etter kommuneloven. Kommuneloven § 27 åpner heller ikke adgang til å legge styrekompetansen til én kommune eller fylkeskommune, slik at denne utøver kompetansen på vegne av de øvrige. Dette ville innebære en type fraskrivelse av ansvar og innflytelse som anses uheldig.

De fleste interkommunale samarbeidsordninger etablert med hjemmel i kommuneloven vil være organisert med et øverste representativt organ - representantskap e.l. - hvor alle deltakerne er representert. Den daglige virksomheten ivaretas av et mindre organ - styret - som er valgt av representantskapet. En sammenslutning som er etablert etter kommuneloven § 27 er en ansvarlig sammenslutning, det vil si at deltakerne er fullt ut ansvarlig for virksomhetens forpliktelser. Ansvaret kan være solidarisk - en for alle og alle for en - eller det kan være proratarisk, dvs. at den enkelte deltaker kun er ansvarlig for en forholdsmessig del av forpliktelsene. Kommuneloven stiller ikke opp noen begrensning med hensyn til hvilke oppgaver som kan legges til et interkommunalt styre. Innenfor begrepet «drift og organisering» kan deltakerne overlate den virksomhet de ønsker til det interkommunale styret. En vanlig forståelse av delegasjonsadgangen er imidlertid at denne ikke er omfattende. Hvis det foreligger en særlov på vedkommende saksområde, vil det likevel bero på en fortolkning av denne loven om det er adgang til å overføre myndighet og ansvar på vedkommende område til den interkommunale sammenslutningen.

Den enkelte deltaker i et interkommunalt samarbeid har ingen direkte instruksjonsrett overfor selskapets organer, men vil kunne instruere sin representant i selskapets øverste organ.

Ansvarlige selskaper etter selskapsloven

Selskapsloven forutsetter at det kan avtales at selskapsloven skal gjelde for interkommunale sammenslutninger. Sammenslutningen vil da være omfattet av selskapslovens definisjon av et ansvarlig selskap (en økonomisk virksomhet utøves for to eller flere deltakeres felles regning og risiko, og minst en av deltakerne har et ubegrenset personlig ansvar for virksomhetens samlede forpliktelser). Det er imidlertid en rekke uavklarte spørsmål knyttet til å etablere interkommunalt samarbeid i form av et ansvarlig selskap. Dette har blant sammenheng med de begrensninger kommuneloven setter for kommunenes disposisjoner og det ansvarlige selskapets status som eget rettssubjekt. Hvis kommunelovens regler ikke gjelder for et ansvarlig selskap kommunen er deltaker i, vil det innebære at en kommune kan unndra seg sentrale regler i kommuneloven ved å danne eget selskap.

Aksjeselskaper

Kommuner og fylkeskommuner har hjemmel til å danne aksjeselskaper, og de gjør det i stor utstrekning. Ingen av kommunelovens regler gjelder for interkommunale A/S. Kommunens/fylkeskommunens mulighet til å styre og føre kontroll med et aksjeselskap vil avhenge av hvor stor andel av aksjene kommunen eller fylkeskommunen eier. Aksjelovens ledelsesstruktur kan komme i konflikt med kommunale styringsbehov som tilsier en nærmere kontroll fra kommunens side enn den rollefordeling mellom eier og ledelse som aksjeloven legger opp til. Det kan også stilles spørsmål ved hvor reelt det begrensede ansvaret kan bli for virksomheter som er kommunalt finansiert, hvis det også er enighet om at de skal drives av det offentlige. Virksomheten må da opprettholdes som kommunalt ansvar uansett resultat.

Andelslag

Den andre selskapformen med begrenset ansvar er andelslag. Etter tolkningspraksis faller andelslagene utenfor enhver lovregulering. Den enkelte kommunes mulighet til å styre selskapet vil derfor måtte bestemmes gjennom selskapets vedtekter/selskapsavtale.

Selskaper med ubegrenset ansvar

Kommuneloven § 27 er en mangelfull lovbestemmelse fra et selskapsrettslig synspunkt. Kommuneselskapslovutvalget (NOU 1995:17) foreslår derfor en helt ny lov om interkommunale ansvarlige selskaper - lov om interkommunale selskaper. Samtidig oppheves adgangen til å bruke selskapsloven av 1985. Etter forslaget vil den nye loven om interkommunale selskaper bli den obligatoriske formen for interkommunalt samarbeid, når man ser bort fra A/S.

Etter utkastet vil et interkommunalt selskap være et eget rettssubjekt. Selskapet vil således rettslig og økonomisk være skilt ut fra deltakerkommunene og selv disponere sin inntekt og formue innenfor lovens og selskapsavtalens rammer.

Etter utkastet vil den enkelte deltaker i et fylkeskommunalt selskap hefte ubegrenset for en prosent- eller brøkdel av selskapets forpliktelser. Lovutkastet har nærmere regler om uttreden, utelukkelse og oppløsning av interkommunalt selskap. Departementet gis hjemmel til å overprøve deltakernes eller selskapets beslutning om å tre ut av selskapet, utelukke en deltaker eller oppløse selskapet. Departementet kan i denne forbindelse blant annet bestemme at deltakerforholdet skal fortsette, eller nekte å godkjenne et vedtak om å oppløse selskapet.

Kommuneselskapslovutvalget har ikke tatt stilling til om organisasjonsformen inter(fylkes)kommunalt selskap bare skal brukes for bestemte typer virksomheter. I utgangspunktet kan derfor selskapsformen benyttes for enhver virksomhet, med mindre kommuneloven eller særlovgivningen krever en annen organiseringsform. Reglene er imidlertid ikke utformet med sikte på virksomheter der det er et framtredende innslag av offentlig myndighetsutøvelse. Organisasjonsformen er særlig utformet med sikte på virksomhet som har egne inntekter og hvor det er element av næringsvirksomhet. Kommunene og fylkeskommunene må imidlertid selv avgjøre hvilke virksomheter denne organisasjonsformen er hensiktsmessig for.

8.2 Finansiering

Utvalget redegjør i vedlegg 12 for en klassifikasjon av helsetjenestesystemer etter finansieringsmåte. En beskriver sju ulike modeller for finansiering av produksjon av helsetjenester. Modellene skiller seg fra hverandre etter hvorvidt det eksisterer forsikringsordninger, hvorvidt innbetaling til en forsikringsordning er frivillig eller obligatorisk (for eksempel skattebaserte systemer) og etter hvordan forholdet er organisert mellom forsikringsordningen og de som yter helsetjenester. Her skiller en mellom systemer som baserer seg på fritt valg av lege og sykehus (den tradisjonelle USA-modellen), systemer der forsikringsordningen inngår kontrakter med et utvalg av leger og sykehus (kontraktsmodellen) og modeller der forsikringsordningen har ansatte leger og annet helsepersonell og selv eier bygninger og utstyr (den integrerte modellen). Disse modellene vil selvfølgelig ikke ta vare på alle detaljene en kan finne i faktiske helsetjenestesystemer, men det kan være en måte å organisere tankegangen på.

Helsetjenestesystemet i Norge er en kombinasjon av kontraktsmodellen (modell 5) og den integrerte modellen (modell 7) i helsetjenesten utenfor institusjon, mens den integrerte modellen er den dominerende i institusjonshelsetjenesten. Regionhelsetjenestene utgjør imidlertid et viktig unntak. Her vil de fylkene som ikke har egne regionsykehus, kjøpe disse tjenestene fra andre fylker etter en eller annen form for kontrakt. Dette er det redegjort for i detalj i utredningens kapittel 4.2. Figur 8.1 forsøker å beskrive tjenestestrømmer og pengestrømmer i det norske systemet.

8.3 Prinsipielt om kontraktstyper

Kontrakter er en formell avtale som regulerer forholdet mellom to eller flere parter. I dette tilfellet er en særlig opptatt av forholdet mellom sykehus som produksjonsenhet og det (offentlige) organ som finansierer sykehusets virksomhet³3. Kontrakter er et interessant tema for offentlige myndigheter fordi alternative utforminger kan bidra til å oppfylle målsettinger i ulik grad. Vi kan skille mellom flere kontraktstyper:

• Rene rammekontrakter. Med dette menes at den offentlige myndighet tildeler sykehuset en økonomisk rammebevilgning og forventer behandlede pasienter i bytte. Tilpasning av kvalitet og omfang av tjenesteproduksjonen skjer i sykehuset uten innblanding fra overordnede myndigheter.

• Rammekontrakter med produksjons- og eventuelt kvalitetskrav. Ved kontrakter av denne typen defineres volum og eventuelt kvalitet i tjenesteproduksjonen av det offentlige i tilknytning til rammebevilgningen.

• Stykkpriskontrakter. Ved denne kontraktstypen betaler det offentlige per utført tjeneste eller eventuelt per behandling gitt en bestemt kvalitet. Prisen bestemmes ved inngangen til hvert budsjettår.

Det vil være flytende overganger mellom de tre typene. For eksempel vil en stykkpriskontrakt med øvre grenser for antall behandlinger som blir honorert, ha mange likheter med en rammekontrakt med produksjonskrav. Dagens sykehusfinansiering innebærer at inneliggende pasienter finansieres gjennom rammebevilgninger fra fylkeskommunene, mens polikliniske konsultasjoner finansieres delvis ved hjelp av stykkprisrefusjoner fra staten. Dette har utvalget redegjort nærmere for i kapittel 4. En annen kombinasjon ble gjennomført i forbindelse med «stykkprisfinansieringsforsøket» i perioden 1991-1993 i utvalgte sykehus i Hordaland og Nordland. Her kom sykehusenes inntekter i form av en rammebevilgning tilsvarende 60 % av tidligere års inntekter og stykkprisinntekter basert på 40 % av nasjonale DRG-priser. En tredje mulighet består av såkalte ikke-lineære kontrakter. Refusjonen for den enkelte behandling vil da variere med produksjonsvolumet. Et eksempel på en slik kontrakt er avlønningen av privat praktiserende leger i Tyskland. Her avhenger pengebeløpet en takst utløser, av den samlede bruk av takster blant de privat praktiserende leger. Jo mer bruk av takster, jo mindre penger utløser den enkelte takst.

Man kan hevde at kontrakter mellom fylkeskommuner og sykehus i Norge er rammekontrakter med produksjonskrav, siden sykehuseier er opptatt av antall DRG-poeng og sammensetningen av de behandlingene som ytes. Materiale utvalget har hatt tilgang til⁴4, tyder imidlertid på at sanksjonene fra fylkeskommunene er langt mer håndfaste ved økonomisk underskudd enn de er dersom produksjonen er mindre enn forventet. Utvalget har for øvrig merket seg at det foregår utvikling av rammekontrakter med produksjons- og kvalitetskrav i flere amtskommuner i Danmark.

Myndighetene vil blant annet ha mål med hensyn til

• kostnadseffektivitet - at de tjenestene sykehuset produserer, blir produsert med et minimum av kostnader

• prioriteringseffektivitet - at de prioriteringer sykehuset gjør med hensyn til behandling av pasienter, samsvarer med myndighetenes mål for prioriteringer.

Hva slags kontrakter som egner seg, avhenger av om det er samsvar mellom myndighetenes og sykehusets mål, og hvor mye informasjon myndighetene har om sykehusets kostnader og andre egenskaper ved sykehusets produksjon. Dersom sykehusets ledelse og ansatte har samme mål som de bevilgende myndigheter, er de rene rammekontrakter tilstrekkelig gode kontrakter. De bevilgende myndigheter vil da i forbindelse med budsjettildelingen avveie ressursinnsatsen i sykehussektoren mot andre sektorer. Sykehusene vil deretter bruke ressursene slik at myndighetenes mål oppfylles i størst mulig grad.

Hvis ikke sykehusets ledelse har samme mål som myndighetene, vil de rene rammekontraktene medføre dårligere kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet enn det er mulig å oppnå ved alternative kontraktsutforminger. Dette har sammenheng med at de sykehusansatte vil ha preferanser for aktiviteter som myndighetene ikke har preferanser for. Sett fra myndighetenes side vil ressursbruk i forbindelse med disse aktivitetene utelukkende øke kostnadene uten at myndighetenes måloppnåelse øker. I dette tilfellet vil derfor en rammekontrakt med produksjons- og eventuelt kvalitetskrav være å foretrekke. De bevilgende myndigheter kan ved hjelp av en slik kontrakt vri ressursbruken i ønsket retning.

Til nå er det antatt at myndighetene har like god informasjon om sykehusets kostnadsstruktur og pasientsammensetning som sykehusets ledelse og ansatte har. Dette vil oftest ikke være tilfellet. Sykehusets ledelse og ansatte vil typisk ha bedre informasjon både med hensyn til mulighetene for kostnadsreduksjoner (for eksempel muligheter for at andre organisasjonsmåter kan medføre bedre ressursbruk) og med hensyn til prioriteringsbeslutninger som tas. En rammekontrakt med produksjonskrav kan da oppmuntre sykehuset til å overdrive «naturgitte» forhold som tyngden av pasientgruppen og gammeldagse og tungdrevne bygninger, for derigjennom å oppnå romsligere budsjetter.

Slike problemer tas opp i nyere økonomisk reguleringsteori, der oppmerksomheten knyttes til informasjonsskjevheter i vid forstand mellom den regulerende instans og den eller de aktører som skal reguleres⁵5. Utgangspunktet er at sykehusets ledelse og ansatte vet mer om sykehusets muligheter for kostnadsreduksjoner enn de bevilgende myndigheter. Bevilgende myndigheter vil være interessert i å få de ansatte til å opplyse om potensialet for kostnadsreduksjoner. Utfordringen er da å lage kontrakter som er slik at sykehusets ledelse og ansatte oppmuntres til å gi korrekt informasjon. Det kan vises at man i teorien kan oppnå dette ved å tilby sykehuset å velge mellom to kontrakter: En kontrakt som medfører liten produksjon hvis de oppgir store enhetskostnader og en annen kontrakt med større produksjon hvis de oppgir små enhetskostnader. Det vil da være mer å hente for de effektive sykehusene ved å oppgi at de er effektive og handle deretter, enn ved å late som om de ikke er effektive.

Generelt er det slik at hvilke kontraktsformer det lønner seg for myndighetene å tilby, vil avhenge av hvor mye de vet om produksjon og kostnader i bedriftene som skal reguleres. Det er for øvrig interessant å merke seg at man ikke anbefaler rene stykkprisordninger, fordi slike ordninger oppmuntrer til et større produksjonsvolum enn det som er samfunnsøkonomisk optimalt.

Bevilgende myndighetene vil kunne oppnå ytterligere gevinster dersom de har muligheter til å sammenligne resultatene som de forskjellige sykehusene oppnår. Slike sammenligninger (målestokk-konkurranse) kan gi nyttig informasjon dersom ytre begivenheter (for eksempel endringer i aldersfordeling) påvirker alle sykehus på samme måte og man klarer å forhindre at sykehusene samarbeider for å unngå kostnadsreduksjoner. En kan da for eksempel knytte størrelsen på budsjettet til mål for observerte kostnader per DRG-poeng i forhold til gjennomsnittet for den aktuelle gruppe av sykehus. Sykehusene vil da bli oppmuntret til å anstrenge seg for å oppnå kostnadsreduksjoner, siden egne kostnadsreduksjoner i liten grad vil medføre budsjettreduksjoner følgende år.

Etterspørsel etter og produksjon av sykehustjenester vil være usikre størrelser. Åpne hjerteoperasjoner kan brukes som et eksempel. Slike operasjoner utføres ved regionsykehusene i tillegg til Hjertesenteret på Rikshospitalet og Feiringklinikken. En fylkeskommune vil ikke presist kjenne behovet for åpne hjerteoperasjoner det kommende år. Det vil være variasjoner fra et år til det neste. Det vil også være visse valgmuligheter med hensyn til hvilket sykehus en fylkeskommune ønsker å sende pasientene til. Her vil noen fylkeskommuner være mer lojale overfor sine regionsykehus enn andre. For et regionsykehus vil det være usikkerhet både med hensyn til hvor stor produksjonskapasiteten blir (hvor stor blir mangelen på operasjons- og anestesisykepleier?), og det vil være usikkerhet med hensyn til hvor mange operasjoner det enkelte fylke i regionen vil etterspørre.

Bruk av kontrakter med karakter av abonnementsordninger vil i dette tilfelle kunne redusere usikkerheten for begge parter. Regionsykehuset får større sikkerhet for at det blir etterspørsel etter den operasjonskapasiteten som bygges opp, og fylkeskommunene får sikkerhet for at akuttberedskapen er tilstede når man har behov for den. En mulighet vil være å kombinere slike abonnementsordninger med bruk av andre tilbud, som Hjertesenteret og Feiringklinikken, som buffere ved uventet stor etterspørsel.

Beskrivelsene i kapittel 4 viste at det fremdeles er de rene rammekontrakter som er mest anvendt i forholdet mellom en sykehuseier og et sykehus. Utvalget har ovenfor pekt på at en slik type kontrakter bare vil være optimal for sykehuseier hvis sykehusets ledelse og ansatte har identiske mål med sykehuseieren.

I forholdet mellom regionsykehus og kjøperfylker er det kurdøgnpriser og eventuelt andre stykkprisordninger som er mest anvendt. Utvalget har antydet de gevinster som kan realiseres for begge parter dersom gjestepasientordningene i større grad får karakter av langsiktige kontrakter, for eksempel i form av abonnementsordninger.

Det er en omfattende litteratur om regulering ved hjelp av kontrakter. Det er grunn til å tro at en tilpasning av resultater fra denne litteraturen kan bidra til kontraktsordninger som vil oppfylle helsepolitiske mål i større grad enn de kontraktstypene man anvender i dag. Dette gjelder uavhengig av de løsninger en måtte foretrekke med hensyn til eierskap til sykehusene. Utvalget vil derfor anbefale at ulike kontraktstyper og deres mulige anvendelser i sykehussektoren blir nærmere utredet.

8.4 Kombinasjoner av eierskap og finansieringskilder

Utvalget vil holde fast ved en offentlig organisert forsikringsordning. Valgene en står overfor vil dermed dreie seg om hvordan forholdet mellom de offentlige forvaltningsnivåer og sykehusene - og mellom sykehus på samme eller ulike nivåer skal organiseres. Alternativene her vil særlig avhenge av hvordan en tolker statlig overtakelse av drifts- og eieransvar. En kan prøve å organisere tankegangen langs to dimensjoner: For det første, hvilket forvaltningsnivå som har eieransvar, og for det andre, hvilket forvaltningsnivå som har ansvaret for å tilføre et sykehus inntekter. Vi kan da stille opp følgende tabell (tabell 8.1):

Utvalget har valgt å konsentrere utredningen om disse kombinasjonen av eierskap og finansiering (tallene refererer til tilsvarende tall i tabell 8.1):

2 Statlig eie, driftsansvar og finansiering av regionfunksjonene i regionsykehusene

En tenker seg her at de fylkeskommunene som nå eier regionsykehusene, fortsatt skal eie og ha driftsansvar og finansiere sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjonene. Dette alternativet blir drøftet nærmere i kapittel 10.1

3 Statlig eie, driftsansvar og finansiering av regionsykehusene

Staten vil nå både være eier og viktigste inntektsskilde for regionsykehusene. Det vil innebære at de fylkeskommunene som har regionsykehus, vil få betydelig reduserte oppgaver i sykehustjenesten. Utredning av forholdet mellom regionsykehuset og de andre sykehusene i vedkommende fylker blir sentral. En drøfting av denne modellen foregår i underkapitlene 10.2 - 10.4

4 Statlig eie, driftsansvar og finansiering av alle sykehus

En tenker seg her at staten overtar eierskap og driftsansvar også for sentralsykehusene og eventuelt lokalsykehusene. Dette alternativet utredes nærmere i kapittel 11.

5 Statlig eie og driftsansvar for regionsykehusene, men fortsatt fylkeskommunal finansiering

Her vil de fylkeskommunene som i dag eier regionsykehus, kjøpe både regiontjenester, sentralsykehus- og lokalsykehustjenester av staten som eier av regionsykehuset. Også dette alternativet utredes i underkapitlene 10.2 - 10.4.

6 Statlig eie og driftsansvar for alle sykehusene, men fortsatt fylkeskommunal finansiering

I modell 6 tenker en seg at staten overtar både regionsykehusene, sentralsykehusene og lokalsykehusene, mens fylkeskommunene fremdeles vil være (delvis) ansvarlige for å finanisere sykehusenes virksomhet. Denne modellen blir utredet nærmere i underkapittel 11.2.

7 Regionalt eierskap for alle sykehus og regional finansiering

Alle sykehus blir regionale, dvs. fem regionsfylkeskommuner med en geografisk utstrekning tilsvarende dagens helseregioner, har eieransvaret for alle sykehus innenfor sin region. Denne modellen blir utredet nærmere i underkapittel 12.3

8 Interfylkeskommunalt eieransvar med fylkeskommunal finansiering

Her tenker en seg at sykehusene organiseres som interfylkeskommunale selskaper og at fylkeskommunene i regionen finansierer driften etter nærmere avtaler. Dette alternativet blir utredet nærmere i kapittel 12.2

9 Fylkeskommunalt eieransvar med løst formalisert regionalt samarbeid

Denne modellen er ment å være en videreføring av det samarbeidet som nå foregår i forbindelse med utviklingen av de regionale helseplanene og utredes nærmere i underkapittel 12.1.

10 Statlig eie og driftsansvar for sykehusene og kommunal finansiering

Utvalget vil kort omtale kommunal (del)finansiering i forbindelse med utredningen av statlig eierskap i kapittel 11.

Innenfor hvert av de alternativene utvalget utreder, vil valg av tilknytningsform og valg av kontraktsform bli tatt opp.

8.5 Oppsummering

I kapittel 8 har utvalget beskrevet alternative eieformer og finansieringsmåter. Innenfor statlig virksomhet skilles det mellom de tre hovedtilknytningsformene forvaltningsorganer, selskap og stiftelser. Når det gjelder former for interfylkeskommunalt samarbeid som utvalget har valgt å konsentrere seg om i dette kapitlet, kan dette skje på flere måter. Mest aktuelt er interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven og interfylkeskommunale selskap (jfr. Kommuneselskapslovutvalgets innstilling, NOU 1995:17).

Utvalget har også gitt en prinsipiell diskusjon av ulike kontraktstyper. Her har utvalget skilt mellom rene rammekontrakter som innebærer at offentlige myndigheter tildeler sykehuset en økonomisk rammebevilgning og forventer behandlede pasienter i bytte, rammekontrakter med produksjons- og eventuelt kvalitetskrav og stykkpriskontrakter der det offentlige betaler sykehuset per utført tjeneste. Utvalget anbefaler at egenskaper ved ulike kontraktstyper og deres mulige anvendelser i sykehussektoren blir nærmere utredet.

Avslutningsvis har utvalget gitt en oversikt over de alternative modeller som mer konkret vil bli diskutert videre i utredningen.