4 Dagens regionsykehus

Kapitlet har som siktemål å gi en oversikt over kjennetegn ved regionsykehusene i Norge, i første rekke over hva et regionsykehus er ( kap.4.1), deres ressursbruk ( kap.4.2) og produksjon ( kap.4.3). Det er lagt vekt på å få frem likheter og forskjeller regionsykehusene imellom, og mellom regionsykehus og andre sykehus, siden dette er momenter som kan ha relevans for valg av forvaltningsnivå og tilknytningsform.

4.1 Hva er et regionsykehus idag?

I kapittel 4.1 klargjøres først noen begreper som er sentrale i innstillingen, deretter gis en oversikt over virksomheter knyttet til regionsykehusene i forbindelse med forskning, undervisnings og kompetanseutvikling, til slutt gis en kort oversikt over trekk ved de enkelte helseregioner.

4.1.1 Funksjonsfordelingen i sykehusvesenet

Det er viktig å være klar over den begrepsmessige forskjellen mellom regionfunksjoner og regionsykehus. En nærmere forståelse av funksjonsfordeling og dermed funksjonsbegrepet gir et bidrag til å klargjøre forskjellen.

Den medisinske utviklingen har ført til en omfattende spesialisering og subspesialisering, og dermed et behov for en fordeling av arbeidsoppgavene. En funksjon er i denne sammenheng en arbeidsoppgave som er tildelt en institusjon. Det er en rekke faktorer som har betydning for hvordan funksjonene er delt mellom de ulike sykehusene:

• Antall nye tilfeller av en sykdom i en befolkningsgruppe i en bestemt periode (insidens).

• Hvor mange mennesker i en befolkningsgruppe som har sykdommen samtidig (prevalens).

• Behovet for spesialiserte ferdigheter eller erfaringer for å kunne ta seg av en bestemt problemstilling.

• Behovet for spesialiserte lokaler og utstyr.

• Behovet for tverrfaglig samarbeid mellom flere spesialiteter.

• Hvor mye det haster å få iverksatt undersøkelse eller behandling.

• Strategiske satsinger.

Funksjonsfordelingen vurderes separat for hver enkelt problemstilling eller pasientgruppe. Denne fordelingen godkjennes av Sosial- og helsedepartementet etter faglig utredning og tilråding av Statens Helsetilsyn og råd fra departementets Rådgivende utvalg for styring av sykehusvirksomheten (se vedlegg 1). Fordelingen av funksjoner oppdateres jevnlig i tråd med den medisinske utviklingen. Funksjonsbegrepene er definert slik: Landsfunksjon: En landsfunksjon er en høyt spesialisert medisinsk virksomhet som ut fra en samlet vurdering av behandlingsbehovets størrelse, vanskelighetsgrad og kostnadene ved slik behandling bare kan bygges ut ved ett, evt. noen få steder i landet. En landsfunksjon kjennetegnes ved:

• sjeldne lidelser som trenger ekspertise bare ett sted i landet

• kostbare investeringer og/eller særlig personellkrevende behandlingsopplegg

• behov for å ha et samlet miljø for å kunne ha et faglig høyt nivå.

Regionfunksjon: Regionale funksjoner omfatter funksjoner som på det nåværende tidspunkt bør ivaretas av regionsykehus og ikke spres til sentralsykehus evt. lokalsykehus. Flerregional funksjon: Virksomhet som finner sted ved maksimalt tre regionsykehus. Dette betyr at et regionsykehus dekker en gitt regionfunksjon for mer enn egen region. Kompetansesenter: Dette begrepet brukes om en tverrfaglig organisasjon som har et særlig ansvar for å drive forskning, videreutvikling av feltet, veiledning og undervisning av fagfolk og eventuelt pasienter og deres pårørende. Et sykehus kan drive pasientrettet arbeid på det felt en har kompetansesenterfunksjon, men dette er ikke en forutsetning. Det er med andre ord en forskjell mellom en landsfunksjon og en kompetansesenterfunksjon: En landsfunksjon skal ikke utføres ved andre sykehus enn det som har fått oppgaven tildelt, og pasientene behandles ved dette sykehuset. Selv om ett sykehus er kompetansesenter for en oppgave, kan flere sykehus delta i pasientbehandlingen. Sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner: Disse begrepene er ikke formelt definert, men kan forstås slik at en gitt oppgave fortrinnsvis bør løses ved henholdsvis et sentralsykehus eller et lokalsykehus.

En oversikt over gjeldende fordeling av lands- og regionfunksjoner er gitt i vedlegg 1. Den gjelder bare somatiske tjenester. En tilsvarende funksjonsfordeling har til nå ikke vært formalisert for psykiatri, men dette er nylig utredet og foreslått (Statens Helsetilsyns utredningserie 4-95: «Styring av høyspesialiserte funksjoner innen psykisk helsevern for voksne»).

Flere avgrensingsproblemer er knyttet til funksjonsfordelingen, f.eks.:

• Den medisinske praksis endres raskt, mens formelle godkjenningsprosedyrer tar tid. Det kan derfor være tilfeller der det ikke er full overenstemmelse mellom hva som er tildelte funksjoner, og den arbeidsdeling som faktisk finner sted.

• I noen tilfeller har et regionsykehus ønsket å flytte en av sine regionfunksjoner til ett annet sykehus i samme region. Skal det da fortsatt kalles regionfunksjon? I helseregion 4 er dette avgrensingsproblemet håndtert ved at man bruker begrepet «regionsykehusfunksjon» når en regionfunksjon er plassert på regionsykehuset.

Det sentrale poenget her er imidlertid skillet mellom regionsykehus og regionfunksjon. Slik regionsykehusene er oppbygd i Norge vil de ha flere funskjoner. De vil ha landsfunksjoner og regionfunksjoner, men også sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner.

4.1.2 Forholdet mellom regionsykehus og andre sykehus

At regionsykehusene også har sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner gjør at en vil finne mange likhetspunkter med andre sykehus, i første rekke sentralsykehusene. Generelt vil det være slik at jo større et sentralsykehus er, jo flere spesialfunksjoner finnes med tilhørende avdelinger og vaktberedskap. For en del spesialiteter er opplæring ved store sentralsykehus likestilt med opplæring ved regionsykehus (gruppe I tjeneste). Denne likheten forsterkes også ved at fire av fem regionsykehus har hovedvekten av sine arbeidsoppgaver innenfor lokal- og sentralsykehusfunksjoner (se punkt 4.3.1). Likevel er det noen viktige forskjeller mellom region- og sentralsykehus. Regionsykehusene kjennetegnes ved:

• Formell tilknytning til et universitet, og vitenskapelige stillinger ved de fleste avdelinger.

• Høy beredskap døgnet rundt, også for mange spesialavdelinger.

• Mange subspesialiserte faggrupper kan arbeide med den samme pasienten samtidig.

• Omfattende hjelpeapparat for diagnostikk, spesiallaboratorier o.l.

• Vekt på den mest komplekse del av behandlingsforløpet

• Mindre vekt på langtidspleie og oppfølging av pasienter fra andre fylker. Disse flyttes ofte tilbake til sentralsykehuset i eget fylke.

• Vekt på opplæring, undervisning og forskning

4.1.4 Oversikt over virksomheter knyttet til regionsykehusene i forbindelse med forskning, undervisning og kompetanseutvikling

En sentral oppgave for regionsykehusene er forskning, undervisning og kompetanseutvikling. Disse oppgavene løses i et tett samspill med flere ulike bidragsytere. Disse er nevnt summarisk nedenfor:

a) Universitetene

Primært mål: Universitetenes formål er å gi høyere utdanning, drive forskning og utbre kunnskap i samfunnet om vitenskapelige metoder og resultater. Oppgaver: Tyngdepunktet i universitetenes medisinske innsats ligger på studentundervisning, forskerveiledning og forskning knyttet til prekliniske og parakliniske fag. Universitetene bidrar også til etterutdanning av ansatte ved sykehusene, og i noen grad mer direkte til utvikling av regionsykehusenes tilbud til pasientene. Ressurser: Universitetene har egne statlige budsjetter. I tillegg disponeres ressurser fra forskningsråd og andre eksterne oppdragsgivere. Begrensninger: Mange av universitetenes stillinger i kliniske fag er kombinasjonstillinger med avdelingsoverlegefunksjoner. Dette gir gunstige koordineringsgevinster, men det er samtidig vanskelig å sikre at stillingene blir brukt som forutsatt. Mange hevder at en svært stor del av tiden i disse universitetstillingene går med til administrative oppgaver for sykehuset. Det kan også være vanskelig for universitetene å omdisponere stillingsressurser til fagområder i vekst som har behov for støtte til kompetanseutvikling.

b) Høyskolene

Primært mål: Grunnutdanning av helsepersonell; sykepleiere, fysioterapeuter, bioingeniører, radiografer, osv. I økende grad øverføres også spesialutdanning fra institusjonsbaserte utdanningsopplegg til høyskolene. Sykehusene er da praksisplasser. Oppgaver: Nyutdannet personell tilfører sykehusene oppdatert teoretisk kunnskap. Studentene bidrar også til kompetanseutvikling ved skriving av spesialoppgaver o.l. Ressurser: Egne offentlige budsjetter. Begrensninger: Høyskolenes undervisningspersonell har liten tid avsatt til å delta i kompetanseutvikling på sykehusene.

c) Spesialsykehusene

Primært mål: Diagnostikk og behandling av spesielle pasientgrupper. (Eksempler: Det norske Radiumhospital, Feiringklinikken, Statens senter for epilepsi) Oppgaver: Disse sykehusene yter betydelige bidrag til perfeksjonering av behandlingsmetodene og kompetanseutvikling på sine områder. Ressurser: Noen av spesialsykehusene har god tilgang til ressurser for kompetanseutvikling bl.a. fra fond og foreninger som arbeider for spesielt for samme pasientgruppe som spesialsykehuset. Begrensninger: Spesialsykehusene har mange likhetspunkter med regionsykehusenes regionfunksjoner, men har generelt mindre undervisningsforpliktelser.

d) Helseprofesjonenes fagorganisasjoner

Primært mål: Å arbeide for medlemmenes interesser. Oppgaver: I tillegg til primæroppgavene har flere av de store fagorganisajonene som Den norske lægeforening, Sykepleierforbundet og Norsk bioingeniørforbund lagt ned omfattende arbeid i kvalitetsutviklingsprogrammer og fagutvikling. Legeforeningen har videre fått delegert ansvar og myndighet for offentlig godkjenning av spesialister. Ressurser: Medlemskontingenter og fond bygget opp av offentlige midler. Begrensninger: Støtter i første rekke egne medlemmer.

e) Næringslivet

Primært mål: Å arbeide for sine eieres interesser. Oppgaver: Næringslivet bidrar til sykehusenes kompetanseutvikling på flere måter:

1. ved å tilby moderne produkter og samarbeide om å ta disse i bruk. Dette gjelder både farmasøytiske produkter, medisinsk tekniske produkter, konsulenttjenester og informasjonsteknologi.

2. Ved å bidra til sykehusansattes kurs, etterutdanning, kongresser og studiereiser.

3. Ved å opprette egne forskningsfond der sykehusansatte kan søke støtte til egne prosjekter.

4. Ved å kjøpe forsknings- og utprøvningstjenester fra sykehusene.

Ressurser: Legemiddelindustrien i Norge investerer årlig ca. 300 millioner kroner i klinisk legemiddelforskning. Dette skjer i samarbeid med forskningsinstitusjoner, sykehus og almenpraktiserende leger. Totalt sett ble det i 1993 brukt ca. 1,1 milliarder kroner på legemiddelforskning- og utvikling i Norge.

I tillegg kommer tallene fra utenlandsk farmasøytisk industri, norske og utenlandske utstyrsleverandører og konsulenttjenester. Begrensninger: Samspillet mellom næringslivet og sykehusene byr på en rekke utfordringer knyttet til etikk, habilitet, lojalitet og verdisyn. Noen begrensninger kan også ligge i sykehusene organisering som forvaltningsorganer.

f) Frivillige organisasjoner

Primært mål: Å arbeide for «sin sak» Oppgaver: Flere av de store frivillige organisasjonene støtter kompetanseutvikling på sykehusene både med utstyrsinnkjøp og prosjektstøtte til sykehusansatte. Eksempler: Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Den Norske Kreftforening, Norske kvinners sanitetsforening m.fl. De frivillige organisasjonene er også viktige medspillere i kvalitetsikring av sykehustjenestene. Ressurser: Kan være betydelige, men er avhengige av innsamlinger, lotterier, donasjoner og avkastning på fondsmidler. Begrensninger: Innsatsen fra de frivillige organisasjonene kan gi helsepolitiske dilemmaer, ettersom oppmerksomhet og ressursbruk vris mer mot enkelte sykdomsgrupper enn andre.

g) Frittstående forsknings- og kompetanseutviklingsorganisasjoner

Primært mål: Avhenger av vedtektene. Oppgaver: Gis av oppdragsgiver. Eksempler på slike organisasjoner er Norsk undervannsteknologisk senter a.s. (NUTEC), Kompetansesenter for informasjonsteknologi i helsesektoren (KITH) og SINTEF-UNIMED. Ressurser: Disse organisasjonene har verdifull kompetanse, og bidrar til sykehusenes kompetanseutvikling i den grad sykehusene har midler til å betale for slik støtte. I tillegg føres noe ressurser inntjent fra andre oppdragsgivere over i sykehusene. Begrensninger: Det kan være problemer forbundet med kompetanseoverføring fra andre bransjer over i sykehusene.

h) Norges forskningsråd

Primært mål: Fremme norsk forskning og langsiktig kompetanseutvikling Oppgaver: Forskningsrådet arbeidet ved å etablere brede programmer og satsingsområder. Forskningsrådet retter sin innsats spesielt mot svake felter som har stor samfunnsmessig betydning f.eks. rusmiddelforskning og psykiatri. Videre gis det støtte til klinisk forskning og til grunnforskning slik at universitetenes innsats suppleres. Forskningsrådet koordinerer også den norske kontakten med EUs forskningsprogrammer. Ressurser: Rundsum-bevilgninger over statsbudsjettet. Begrensninger: Bevilgningen dekker bare en liten del av det årlige søknadsbeløpet.

i) Medinnova

Primært mål: Bidra til bedre utnyttelse av Rikshospitalets kompetanse og ressurser. Oppgaver: Selskapet (statsforetak) bidrar til økt utnyttelse av Rikshospitalets kapasitet innen forskning og utredning ved å skaffe oppdrag og forskningsmidler til Rikshospitalet. Fortjenesten skal i sin helhet gå til Rikshospitalet. Ressurser: Samlede inntekter 1994 var 53 millioner kroner. Overskudd 2,6 millioner kr.

Begrensninger: Virksomheten er bare knyttet til ett sykehus.

Gjennomgangen ovenfor av de mange ulike bidragsyterne gir et grunnlag for diskusjon av de store utfordringene regionsykehusene har med hensyn på en helhetlig og profesjonell organisering av sin kompetanseutvikling. Utvalget vil her særlig vise til diskusjonene i kapittel 13.

4.1.3 Kort om helseregionene i Norge

Regionsykehusene er toppen av sykehushierarkiet innen den enkelte helseregion, og har som nevnt, i tillegg landsfunksjoner. Oversikt over Norges fem helseregioner er gitt i tabell 4.1. Her vises hvilke fylker som omfattes av de enkelte helseregioner, samt fylkenes folketall og areal.

Det er ett definert regionsykehus i hver helseregion: Ullevål sykehus (helseregion 1), Rikshospitalet (helseregion 2), Haukeland sykehus (helseregion 3), Regionsykehuset i Trondheim (RiT) (helseregion 4) og Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) (helseregion 5). Mens helseregion 1, 3, 4 og 5 består av tre fylker, er det hele syv fylker i helseregion 2. Spesielt for helseregion 2 er det også at ingen av fylkene selv er vertskap for regionsykehuset (Rikshospitalet). Rikshospitalet er eid av staten og lokalisert i Oslo.

Med hensyn til folketall er helseregion 2 vesentlig større enn de øvrige regionene. I helseregion 1 har Oslo alene større folketall enn Hedmark og Oppland tilsammen. I helseregion 3 er det samlede folketallet i Rogaland og Sogn og Fjordane litt større enn i Hordaland. I helseregion 4 er summen av folketallet i Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal klart større enn i Sør-Trøndelag, mens i helseregion 5 er det flere innbyggere i Nordland alene enn i Troms og Finnmark tilsammen. Disse forholdene har betydning for tolkningene av gjestepasientregnskapene.

Også med hensyn på befolkningstetthet er det store forskjeller mellom helseregionene. Befolkningen bor tettest i helseregion 1 og 2, som også kjennetegnes av et tett veinett og korte avstander. Helseregion 3 og 4 har mange geografiske likheter. Helseregion 5 skiller seg klart ut ved at de nordlige områdene har lave folketall spredt over store arealer. Dette gir helseregion 5 spesielle utfordringer for syketransport-tjenestene.

4.2 Styring og finansiering

I kapittel 4.2 gis først en beskrivelse av formelle styringsrelasjoner mellom overordnede myndigheter og sykehusene, deretter en nærmere beskrivelse av finansieringen av pasientbehandling, undervisning og forskning, og til slutt en kort beskrivelse av kontrakter mellom regionsykehuseiere og andre fylkeskommuner innen den enkelte helseregion.

4.2.1 Organisasjon og styring

Sykehusloven som trådte i kraft 1.1.1970, gir de overordnede retningslinjer for styring og planlegging av spesialisthelsetjenestene. Kommuneloven som trådte i kraft 1.1.1993, gir overordnede retningslinjer for organisering og styring av den fylkeskommunale institusjonshelsetjenesten, inklusive regionsykehusene. Kommuneloven gir kommuner og fylkeskommuner betydelig frihet til å variere og lokaltilpasse organisasjonsformene. Dette har ført til visse variasjoner i organiseringen av de formelle styringsrelasjonene mellom fylkeskommunene og sykehusene. Styringen av Rikshospitalet reguleres gjennom «Retningslinjer for overordnet styring av Sosial- og helsedepartementets underliggende virksomheter» (datert mai 1994). I det følgende gis oversikt over organisasjon og styring for fylkeskommunale sykehus og Rikshospitalet.

Fylkeskommunale sykehus

Fylkestingene som er fylkeskommunenes øverste politiske organer, har med unntak for Sør-Trøndelag og Oslo organisert sykehusene under en fylkeshelseadministrasjon med en fylkeshelsesjef som leder. Fylkeshelsesjefen har ansvar for både faglig og administrativ styring av sykehuset. Faglig styring består i å føre aktivt tilsyn med at overordnede faglige retningslinjer formulert i lover og forskrifter, o.a. blir realisert. Administrativ styring omfatter budsjettmessig styring og resultatoppfølging. I Sør-Trøndelag styres sykehusene direkte fra fylkesrådmannskontoret. I Oslo er fylkeshelsesjefen underlagt kommunaldirektøren for helse- og eldre. I og med at Oslo har et parlamentarisk styringssystem ligger det parlamentariske ansvar for sykehusene hos byrådet. Byrådet rapporterer til bystyret som også har bevilgende myndighet.

Sykehusloven stiller krav om styrer for sykehusene. Bestemmelsen gir imidlertid muligheter for ulike tolkninger, og fylkeskommunene har valgt ulike tilpasninger. Dette betyr at styrene for sykehusene varierer både når det gjelder ansvarsområde og styresammensetning. Tabell 4.2 gir oversikt over visse trekk ved organiseringen av sykehusstyrene i de enkelte fylkeskommunene.

Det er kun Oslo og Troms som har egne styrer med ekstern representasjon for det enkelte sykehus. I de andre fylkeskommunene er to eller flere sykehus lagt under det samme styre, ofte under Hovedutvalget for helse- og sosialformål. Det er verdt å merke seg at Haukeland sykehus ved årsskiftet 1995/1996 hadde Fylkesutvalget som nærmeste overordnede politiske organ.

Rikshospitalet

Rikshospitalet er organisert som forvaltningsorgan under Sosial- og helsedepartementet (SHD). I SHD er den faglige styringen av Rikshospitalet lagt til Sykehusavdelingen, mens den administrative styringen er lagt til Administrasjons- og budsjettavdelingen.

Det er opprettet et eget styre for Rikshospitalet. At det eksisterer et styre for statlige (ordinære) forvaltningsorganer, begrunnes i dette tilfellet med at det her er snakk om et tjenesteytende organ. Fra 1994 (jfr. kgl.res. nr. 36 av 7. januar 1994) er styret et fellesstyre for Nytt Rikshospital (Rikshospitalet, Statens senter for ortopedi og Oslo sanitetsforenings revmatismesykehus). Styret oppnevnes i Statsråd og har ti medlemmer, 6 oppnevnt av departementet, 3 oppnevnt av de ansattes organisasjoner og 1 oppnevnt fra Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo. Styret for Nytt Rikshospital har ansvar både for daglig drift av de tre institusjonene som ligger under styret, og for etableringen av det nye Rikshospitalet.

4.2.2 Finansiering av pasientbehandling, undervisning og forskning

Her gis oversikt over sykehusenes inntektsside (merk at investeringer og kapitalkostnader behandles samlet i kapittel 9). Det gis først en oversikt over finansieringen av pasientbehandlingen, deretter finansiering av undervisning og forskning. Statssykehusene utenom Rikshospitalet er holdt utenfor oppstillingene. For 1994 omfatter tallene for Rikshospitalet bare det «gamle» Rikshospitalet, dvs. at Statens senter for ortopedi og Oslo sanitetsforenings revmatismesykehus er holdt utenfor oppstillingene. Alle tall er regnskapstall.

Finansiering av pasientbehandlingen

Sykehusenes behandlingsaktiviteter finansieres ved inntekter gitt i form av tilskudd fra fylkeskommunene som er sykehuseiere (fylkeskommunenes nettodriftsutgifter til somatiske sykehus), poliklinikkrefusjoner og andre øremerkede tilskudd fra staten, gjestepasientinntekter fra andre fylkeskommuner og pasientenes egenbetaling. Staten yter et eget tilskudd til fylkeskommuner med regionsykehus. Dette tilskuddet (regionsykehustilskuddet) har to komponenter, et basistilskudd og et funksjonstilskudd. Beskrivelsen av regionsykehustilskuddet er i avsnittet om finansiering av undervisning og forskning.

Hovedinntektskilden til fylkeskommunale sykehus er rammetilskudd fra fylkeskommuner som er sykehuseier. Fra 1980 ble finansieringsordningen for institusjonshelsetjenesten lagt om fra et system basert på statlige refusjoner av deler av fylkeskommunenes faktiske utgifter til et system der staten fordelte en ramme eller et sektortilskudd til fylkeskommunenes helse- og sosialtjenester. Intensjonen bak omleggingen var dels å bedre fordelingen av helseressursene mellom fylkeskommunene ved at overføringene ble gjort avhengig av demografiske faktorer, dels å ansvarliggjøre fylkeskommunene økonomisk ved at de nå skulle bære de fulle kostnader ved eksisterende og nye tiltak. Etter innføringen av «Inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene» fra 1986 gis størstedelen av statens overføringer til fylkeskommunene i form av rammebevilgninger (St.meld.nr. 26 (1983-84), Ot.prp.nr. 48 (1984-85)). Ett inntektsutjevnende tilskudd skal kompensere for lave skatteinntekter. Tre utgiftsutjevnende tilskudd (ett for videregående opplæring, ett for fylkeshelsetjenesten og ett for samferdselsformål) skal kompensere for kostnader ved å gi et likt tilbud av tjenester over hele landet. Fra 1994 ble de tre utgiftsutjevnende tilskuddene slått sammen til ett utgiftsutjevnende tilskudd (St.meld.nr. 23 (1992-93)).

Fylkeskommunene fordeler inntekter gitt gjennom skatt og de økonomiske rammeoverføringene («frie inntekter») videre til sykehus, andre helseinstitusjoner og øvrige fylkeskommunale ansvarsområder etter beslutninger basert på lokale preferanser og under restriksjoner gitt av statlige lover og retningslinjer. Tabell 4.3 viser utviklingen i eiernes netto driftsutgifter til sykehusene i perioden 1990-1994. For Rikshospitalet viser

tallene statens netto driftsutgifter, inkl. tilskudd som for andre sykehus klassifiseres som funksjonstilskudd¹1.

Sykehuseiers netto driftsutgifter til somatiske sykehus i perioden 1990-1994 har hatt en gjennomsnittlig realnedgang på 0,01 % per år. Holder vi Rikshospitalet utenfor beregningene, er den gjennomsnittlige økningen på 0,1 prosent per år. Økningen i fylkeskommunenes utgifter til regionsykehusene ligger over gjennomsnittet for sykehusene i to av tilfellene. For eksempel er økningen i Troms fylkeskommunes utgifter til RiTø i gjennomsnitt på 1,6 prosent per år og økningen i Hordaland fylkeskommunes utgifter til Haukeland på 2,6 prosent per år i perioden. Ullevål hadde sterk reduksjon i sine inntekter i perioden 1988-1991, men har senere hatt realvekst. Rikshospitalet har i perioden hatt en realnedgang i bevilgningene fra staten. Som vi skal komme tilbake til, har Rikshospitalets inntektsside en noe annen sammensetning enn de øvrige sykehusene.

En betydelig andel av regionsykehusenes pasienter er gjestepasienter, de fleste fra fylkeskommuner i regionsykehusenes egne regioner. Normerte priser for kjøp av kurdøgn ved de fylkeskommunale og statlige regionsykehus fastsettes årlig av Sosial- og helsedepartementet. De normerte prisene er delt i tre grupper som reflekterer ulike typer behandlinger (jfr. St.prp.nr.1 (1995-96)). Tabell 4.4 viser gruppeinndelingen.

For 1996 er de normerte prisene for gruppe I kr. 2655 per kurdøgn, for gruppe II kr. 3505 per kurdøgn, og for gruppe III kr. 3975 per kurdøgn. Det er i tillegg til de tre basisgruppene egne priser for hjertekirurgi og transplantasjoner. Ved Haukeland sykehus er det en egen pris for brannskadebehandling som fastsettes av Hordaland fylkeskommune.

Nærmere beskrivelse av sykehusenes gjestepasientinntekter er gitt i tabell 4.5.

Tabellen viser at sykehusenes gjestepasientinntekter er ustabile og svakt nedadgående i perioden. I gjennomsnitt reduseres gjestepasientinntektene med 0,6 prosent per år i perioden 1990-1994. Reduksjonen skjer i første rekke blant sykehus som ikke er regionsykehus. Blant regionsykehusene har Rikshospitalet og spesielt Haukeland reduksjon i sine gjestepasientinntekter, mens RiTø har en sterk vekst.

Det har i perioden etter innføring av inntektssystemet eksistert en rekke øremerkede statlige tilskudd til

pasientbehandling. Øremerkede tilskudd deles i prinsippet i prisvridende og ikke-prisvridende tilskudd²2.

Tilskudd til refusjon for poliklinisk virksomhet er et prisvridende tilskudd som har som målsetting å stimulere til overføring av pasienter fra inneliggende til poliklinisk behandling. Tilskuddet utbetales det enkelte sykehus. I perioden 1988-1990 ble det gjennomført en omlegging av takstsystemet for polikliniske aktiviteter med bl.a. en betydelig heving av refusjonssatsene. Det antas at omleggingen av takstsystemet har medført en relativ vridning av sykehusenes aktiviteter over mot poliklinisk virksomhet og dagkirurgi. I 1995 ble det over statsbudsjettet bevilget 2,5 milliarder kroner til poliklinisk behandling. Sykehusenes polikliniske aktiviteter genererer i tillegg inntekter fra pasientene og fra fylkeskommunen. En nærmere beskrivelse av sykehusenes poliklinikkinntekter er gitt i tabell 4.6.

Det har vært en betydelig økning i poliklinikkrefusjonene i perioden 1990-1994 (5,7 prosent per år i gjennomsnitt). Økningen er sterkest for regionsykehusene, der Rikshospitalet og Ullevål utmerker seg spesielt.

Av ikke-prisvridende tilskudd har det vært flere. Det viktigste (i 1996) er Tilskudd til drift av somatiske sykehus (jf. kap 760, Sosial- og helsedepartementets budsjett). Tilskuddet har som formål å øke behandlingskapasiteten for dermed å oppfylle ventetidsgarantien. Tilskuddet fordeles i hovedsak etter demografiske kriterier og utbetales fylkeskommunene. Bevilgningen i statsbudsjettet for 1996 er på 1 600 mill. kroner.

Tabell 4.7 gir oversikt over statlige øremerkede tilskudd utenom poliklinikkrefusjoner, basis- og funksjonstilskuddet. For perioden før 1992 var disse tilskuddene ubetydelige.

Utvalget gir en nærmere vurdering av de effekter bruken av øremerkede tilskudd til pasientbehandlingen har på fylkeskommunenes tilpasning i kapittel 5.3.

Finansiering av undervisning og forskning

Fra 1970-tallet var undervisning og forskning finansiert gjennom egne universitetsavtaler inngått mellom staten og universitetssykehusenes eierfylker. Prinsipielle retningslinjer for statens medvirkning til anlegg og drift av universitetsklinikker ble fastsatt i en egen stortingsmelding (St. meld. nr. 49 (1969-70)), som igjen var basert på sykehusloven av 1969. Avtalene var samfinansierte av staten ved at utgifter til undervisning av medisinske studenter og universitetsforskning skulle dekkes over Utdannings- og forskningsdepartementets budsjett. I tillegg ble det gitt dekning for «heft» av sykehuspersonalet i forbindelse med universitetsfunksjonene. Sosialdepartementet skulle dekke midler til drift av universitetsklinikkene. Avtalene ble inngått på forskjellige tidspunkt, og var ulike for de respektive universitetsklinikkene. Avtalene var relativt kompliserte, blant annet med satser for refusjoner for ulike universitetsfunksjoner. Etterhvert ble det også etablert flere mindre tilskuddsordninger for å ivareta spesielle funksjoner, f. eks. til brannskadeavsnittet ved Haukeland og Senter for forsterdiagnostikk i Trondheim.

I 1990 oppsummerte man at finansieringsordningen for regionsykehusene og spesielt universitetsklinikksystemet var «uoversiktlig, lite dynamisk og dårlig egnet som virkemiddel i utvikling av viktige landsfunksjoner, forskning og undervisning.» Særlig var dette systemet dårlig egnet for å ivareta en styrket statlig styring med regionfunksjonene, som var bebudet i St.meld. nr. 41 (1987-88), Nasjonal helseplan.

Det ble derfor foreslått et nytt system, iverksatt i 1991. Her ble det besluttet å si opp avtalene om universitetstilskuddene for den delen av avtalene som ikke berørte det direkte samarbeidet mellom regionsykehuseier og universitetsklinikk. Den nye ordningen skulle inneholde to elementer:

• Man opprettholdt en egen tilskuddsordning for regionsykehusenes universitetsfunksjon, nå kalt funksjonstilskudd. Dette skulle reguleres uavhengig av fylkeskommunenes rammetilskudd. Spesielle tilskuddsordninger (til brannskadeavsnittet ved Haukeland, m.v.) skulle integreres i det nye tilskuddet.

• Det ble innført et eget tilskudd for subsidiering av gjestepasienter, kalt basistilskuddet.

Funksjonstilskuddet og basistilskuddet utgjør tilsammen regionsykehustilskuddet og fastsettes i Stortinget i den årlige budsjettbehandlingen. Formålet med regionsykehustilskuddet er å:

• ivareta kostbare og høyt spesialiserte tjenester som det er faglig og økonomisk rasjonelt å bygge opp for større områder enn et enkelt fylke.

• stimulere til oppbygging av nye avanserte og kostbare spesialist-tjenester som kan eller bør forankres på region- eller landsfunksjonsnivå.

• ivareta universitetsklinikkfunksjoner, forskning og undervisning, herunder bidra til utbygging av grunnlaget for en fullverdig undervisning.

• stimulere til utveksling av pasienter (gjestepasienter).

I det følgende gis en nærmere beskrivelse av funksjonstilskuddet, basistilskuddet og de tilskudd til undervisning som eksisterer over Kirke-, utdannings-, og forskningsdepartementets budsjett.

Nærmere om funksjonstilskuddet

Det meste av funksjonstilskuddet går til å finansiere eksisterende tiltak. Økninger i funksjonstilskuddet tildeles sykehuseier etter søknad. Departementet signaliserer eventuelle prioriteringer, som f. eks. kreftbehandling i 1995, i brev til fylkeskommunene der disse inviteres til å søke på årets midler. Helsetilsynet lager deretter en innstilling med prioritering av de innkomne søknader. Innstillingen behandles deretter av Statens sykehusråd (Heløe-utvalget) før beslutning om tildelingen gjøres i Sosial- og helsedepartementet.

I Helsetilsynet vurderes søknadene i henhold til vedtak som er fattet i Fagrådet for høyspesialiserte tjenester (Rasmussen-utvalget) om oppretting av landsfunksjoner og regionale funksjoner. I tillegg legges det vekt på at oppgavene er forskningspregede og ikke gjelder funksjoner av mer etablert karakter. Utover dette synes søknadene vurdert etter skjønn. De ovenfor nevnte eksplisitte kriteriene, samt de tilsynelatende underliggende kriteriene kan oppsummeres som:

• hvorvidt et område er prioritert for oppbygging som flerregional funksjon eller landsfunksjon,

• hvorvidt et område er helsepolitisk spesielt prioritert,

• hvorvidt det er tilstrekkelig eller for lav kapasitet på et område, og

• hvorvidt et felt er i rask utvikling, og hvor man vil forvente større faglige og eller organisatoriske endringer som følge av dette.

Gjennom funksjonstilskuddet gis staten i prinsippet muligheter for å styre utviklingen av funksjoner ved det enkelte regionsykehus. Dersom det er ønskelig å styrke, videreutvikle eller opprette nye funksjoner gjøres dette ved å øke tilskuddet. Motsatt kan sykehus fratas funksjoner ved å redusere funksjonstilskuddet.

Tabell 4.8 gir oversikt over funksjonstilskuddenes størrelse for perioden 1990-1994. For 1990 er tallene basert på data om universitetstilskuddet.

Det har skjedd en betydelig opptrapping av funksjonstilskuddet i perioden som analyseres. Spesielt ved RiTø og Haukeland er den gjennomsnittlige årlige veksten i funksjonstilskuddet sterk.

Det aller meste av funksjonstilskuddet går som nevnt, til drift av alt igangsatte tiltak. Det skulle sammen med funksjonstilskuddet innføres et tilbakemeldingssystem for å evaluere bruken av tilskuddet. Et system ble iverksatt og fungerte i to år, men ble avviklet fordi det var for rigorøst. Det er ikke etter dette blitt etablert noe eget, nytt system for evaluering. Det betyr at det idag ikke eksisterer rapportering av bruken av tilskuddet. Det skjer heller ingen annen evaluering av overføringer som går til alt opprettede funksjoner. Av disse grunner er det vanskelig å identifisere presist hvilke aktiviteter tilskuddet går til. Utvalget ser de problemer evaluering av aktiviteter som er samfinansierte ved et statlig øremerket tilskudd og fylkeskommunenes «frie inntekter» skaper. Det er vanskelig å skille bruken av tilskuddet fra andre inntekter. Utvalget har imidlertid fått foretatt en analyse av hvilke effekter regionsykehustilskuddet har på fylkeskommunenes tilpasning. Denne presenteres i kapittel 5.3.

Den følgende listen gir eksempler på nye tiltak finansiert over funksjonstilskuddet i 1995: Regionsykehuset i Tromsø:

• Midler til oppretting av landsfunksjon innen trombocyttimmunologi (ca. 1,3 mill. kr.).

• Midler til landsfunksjon for telemedisin, blant annet til oppretting av nye stillinger ved Telemedisinsk avdeling ( 2,5 mill. kr.).

• Tilskudd til nevromuskulært kompetansesenter (ca. 4 mill. kr.)

Regionsykehuset i Trondheim:

• Midler til etablering og drift av avdeling for medisinsk genetikk (ca. 2,7 mill. kr.).

• Finansiering av høydose cytostatikabehandling med autolog stamcellestøtte (ca. 2,3 mill. kr.)

• Midler til kompetanse for 3-dimensjonal ultralyd og avansert laparoskopisk kirurgi (ca. 11 mill. kr.).

Haukeland sykehus:

• Finansiering av høydose cytostatikabehandling med autolog stamcellestøtte (ca. 4,2 mill. kr.)

• Finansiering av drift av leddproteseregister og nyrebiopsiregister (0,3 mill kr.).

• Midler til investering og drift av eximer-laser (4,1 mill. kr.).

• Midler til etablering av spinalenhet, forutsatt fylkeskommunal medfinansiering.

Ullevål sykehus:

• Finansiering av høydose cytostatikabehandling med autolog stamcellestøtte (ca. 3 mill. kr.)

Rikshospitalet:

• Midler til etablering og drift av senter for klinisk epidemiologi og kvalitetsovervåkning (ca. 0,7 mill. kr.).

• Midler til oppretting av seksjon for medisinsk genetikk (ca. 0,4 mill. kr.).

Nærmere om basistilskuddet

Basistilskuddet fordeles etter en kostnadsnøkkel basert på demografiske kriterier. Kriteriene er basert på to elementer (jfr. St.prp.nr. 1 (1991-92)):

• For hver av helseregionene er nøkkelen for tildeling av tilskuddet det tidligere sektorskuddet i Inntektssystemet summert for fylkeskommunene som inngår i de respektive helseregioner. Dette elementet utgjør en andel tilsvarende 0,8 av basistilskuddet.

• For å korrigere for ulikt omfang og ulike kostnader ved lands- og flerregionale funksjoner er en faktor betinget av pasienter innlagt fra andre regioner gitt en vekt på 0,2 i fordelingen av basistilskuddet.

Tabell 4.9 gir oversikt over basistilskuddet for perioden 1990-1994. For 1990 omfatter tabellen andre typer av gjestepasientsubidier enn basistilskuddet.

Det er som vi ser, en betydelig vekst i perioden. Veksten er imidlertid sterkest ved innføringen av basistilskuddet i 1991. I perioden 1991-1994 har tilskuddet hatt en gjennomsnittlig årlig realvekst på 3,8 prosent.

Tilskudd gitt over Kirke- utdannings- og forskningsdepartementets budsjett.

Ressurser til forskning og undervisning kanaliseres i det alt vesentlige over Sosial- og helsedepartementets budsjett (funksjonstilskuddet). En mindre del bevilges over budsjettkapitlene til universitetene via Kirke,- utdannings- og forskningsdepartementet (KUF). Tilskuddet over Kirke,-utdannings- og forskningsdepartementes budsjett fordeles etter universitetsklinikkavtalene. Dette skal i hovedsak dekke direkte utgifter til undervisning av medisinske studenter. I tillegg til lønn og driftsutgifter, skal tilskuddet kompensere for andre utgifter ved sykehuset som ikke dekkes ved kjøp av tjenester. Dette betegnes vanligvis som «heft». De forskjellige avtalene spesifiserer hvilke elementer som dekkes, samt beregningsgrunnlaget for refusjon av utgifter. Nærmere oversikt over fordelingen av tilskuddet gis i tabell 4.10.

Sykehusenes samlede ressursbruk

Summen av inntektene fra fylkeskommuner som er sykehuseier, gjestepasientinntektene, overføringer fra staten (basistilskuddet, funksjonstilskuddet, øremerkede bevigninger og poliklinikkrefusjonene), pasientenes egenbetaling, samt salgs- og leieinntekter og overføringer utgjør sykehusenes samlede inntekter. Tabell 4.11 viser sykehusenes samlede driftsinntekter for perioden 1990-1994.

Sykehusenes samlede driftsinntekter hadde i perioden 1990-1994 en gjennomsnittlig årlig vekst på 2,3 prosent. De fylkeskommunale regionsykehusene har med unntak for Regionsykehuset i Trondheim, hatt en årlig gjennomsnittlig veksttakt i sine inntekter som ligger over gjennomsnittet for de øvrige fylkeskommunale sykehusene. Rikshospitalet har hatt en mindre realnedgang i sine inntekter.

Ser vi på sykehuseiernes utgifter til regionsykehusene (unntatt Rikshospitalet) som andel av regionsykehusenes samlede inntekter, så er denne redusert fra 56 prosent i 1990 til 50 prosent i 1994. En nærmere fordeling av regionsykehusenes viktigste inntekter etter art er gitt i tabell 4.12. Andelene summerer seg ikke til 1 fordi enkelte mindre inntektsposter er utelatt (bl.a. salgs- og leieinntekter).

Som det går fram av tabellen, er Rikshospitalets inntektsside forskjellig fra de andre sykehusenes, ved at over 50 prosent av Rikshospitalets inntekter kommer fra gjestepasienter. Forøvrig ser vi at sykehuseiers netto driftsutgifter som andel av totale inntekter for sykehuset er lavere for RiTø enn for de andre sykehusene. RiTø har også en noe høyere gjestepasientandel enn de andre regionsykehusene (med unntak for Rikshospitalet). Disse forholdene må bl.a. forklares med at Nordland fylke har et folketall som er større enn Troms som eier sykehuset. Befolkningssammensetningen innenfor helseregionen er med andre ord med på å bestemme sammensetningen av regionsykehusenes inntekter.

4.2.3 Bruk av kontrakter mellom fylkeskommuner og somatiske sykehus

Flere av de ovennevnte inntektene anses av regionsykehusene eller regionsykehuseiere som ustabile. Dette gjelder spesielt gjestepasientinntektene der det har vært store svingninger fra år til år. I slike situasjoner kan det være rasjonelt for flere parter å forsøke å stabilisere inntekter og produksjon. For fylkeskommunene som er kjøpere av regionsykehustjenester gjennom gjestepasientordningen er større stabilitet ønskelig for å kontrollere utgiftene. For regionsykehus og regionsykehuseier er større stabilitet ønskelig for å skape kontroll med produksjons- og utgiftsnivå. Større stabilitet kan oppnås gjennom kontrakter mellom partene. En nærmere begrunnelse for bruk av kontrakter gis i kapittel 8.

Kontrakter mellom fylkeskommuner og regionsykehuseier

Det er i første rekke mellom fylkeskommuner som ikke er eiere av regionsykehus og regionsykehuseierne direkte det eksisterer driftsavtaler eller kontrakter. I det følgende gis en enkel oversikt over noen slike kontraktrelasjoner.

Helseregion 1:

I Helseregion 1 var det i 1995 ingen eksisterende avtaler eller kontrakter mellom fylkeskommunene som ikke er regionsykehuseiere (Hedmark, Oppland) og Oslo kommune. Men det er i ferd med å bli utviklet kontrakter mellom Hedmark fylkeskommune og Oslo kommune og mellom Oppland fylkeskommune og Oslo kommune om omfang av gjestepasienter ved Ullevål sykehus. Kontraktene vil tidligst tre i kraft i 1996.

Helseregion 2:

I Helseregion 2 eksisterer det avtale mellom Akershus fylkeskommune og staten om bruken av Rikshospitalet (og andre statssykehus, i første rekke Radiumhospitalet). Avtalen er basert på en kostnad-volum-kontrakt og er spesifisert på avdelingsnivå. Avtalt pris ligger stort sett under statens satser for gjestepasientoppgjør. Avtalens volumside justeres løpende gjennom avtaleåret. Regnskapsmessig avregning skjer hver måned.

Mellom de øvrige fylkeskommunene i Helseregion 2 og staten eksisterer ingen avtaler om bruk av Rikshospitalet.

Akershus fylkeskommune har også en mindre omfattende avtale med Oslo kommune (i helseregion 1) om bruk av sykehusene Aker, Ullevål og Sunnås. Avtalen har som målsetting å sikre Akershusbeboere akuttbehandling og at planlagte operasjoner kan skje når henvisning skjer fra et av Akershus fylkeskommunes egne sykehus. Avtalen har ingen elementer som regulerer volum. Prisen er gitt ved statens satser for gjestepasientbehandling.

Helseregion 3:

I Helseregion 3 eksisterer det avtaler mellom Rogaland fylkeskommune og Hordaland fylkeskommune og mellom Sogn og Fjordane fylkeskommune og Hordaland fylkeskommune om kjøp av pasientbehandling ved Haukeland sykehus. Dette er svært omfattende avtaler.

Helseregion 4:

Her er det utviklet avtaler mellom Sør-Trøndelag og de to nabofylkene Møre og Romsdal og Nord-Trøndelag. Avtalene regulerer pris og pasientstrømmer. Prisen på behandling ved RiT er satt noe lavere enn statens normerte satser, i første rekke på grunn av at en del av pasientene ikke er regionsykehuspasienter, men pasienter på lokal- og sentralsykehusnivå. Pasientstrømmene reguleres ved at pasientene må ha garantier fra henvisende sykehus om at pasienten omfattes av avtalesystemet.

Helseregion 5:

I Helseregion 5 eksisterer det kostnads-volum-kontrakter mellom Nordland fylkeskommune og Troms fylkeskommune og mellom Finnmark fylkeskommune og Troms fylkeskommune om pasientbehandling ved Regionsykehuset i Tromsø. Kontraktene er nærmest identiske og gir rammer for antall kurdøgn som planlegges kjøpt ved RiTø, gjennomsnittspris per kurdøgn, samt regler for henvisning av pasienter fra de to fylkeskommunene til RiTø. Prisen er i begge kontraktene satt lavere enn de statlig normerte gjestepasientprisene.

Begge kontraktene har en egen paragraf der det fastsettes veiledende rammer for hjerteoperasjoner og hjerteutredninger.

4.3 Omfang av pasientbehandling, undervisning og forskning o.a.

I dette underkapitlet gis et overblikk over regionsykehusenes produksjon. I hovedsak vises tall fra 1994, men i noen tilfeller suppleres disse med opplysninger om utviklingstrekk

4.3.1 Pasientbehandling

Et enkelt mål for produksjon er antall sykehusopphold. Dette er en opptelling av antall innleggelser pr. år. Dvs. en pasient som legges inn på sykehus to ganger i løpet av et år, teller med to opphold.

Tabell 4.13 viser at av de ca. 600.000 sykehusopphold pr. år i Norge, skjer ca en fjerdedel ved regionsykehusene. Tabellen viser også at antall opphold ved regionsykehusene varierer fra ca. 21.000 til ca. 45.000 pr. år.

Antall opphold sier ingenting om hvor krevende hver enkelt pasient er. Dette uttrykkes indirekte gjennom en DRG-indeks, som er det gjennomsnittlige antall DRG-poeng pr. opphold.

Som vist i tabell 4.14 ligger DRG-indeks generelt høyere på regionsykehusene enn på de øvrige sykehusene. Høyest er DRG-indeks ved Rikshospitalet. Generelt har regionpasientene høyere DRG-indeks enn pasientene fra eget område ved alle fem regionsykehusene. Tabellen bekrefter dermed at det er de tyngste og mest kompliserte pasientene som sendes fra sentralsykehusene til regionsykehusene.

I tillegg til innleggelser utfører regionsykehusene et stort antall polikliniske konsultasjoner. Det er 5-6 ganger så mange polikliniske konsultasjoner som det er opphold. Tabell 4.15 viser antall polikliniske konsultasjoner pr. år.

Hvordan er innsatsen til de fem store sykehusene fordelt på funksjonsområder som lokal-, sentral-, region- og landsfunksjoner?

Dette spørmålet er nærmere utredet for utvalget av Sosial- og helsedepartementets DRG-utviklingsgruppe⁴4. Den første tilnærmingen til problemet var å grup

pere sykehusoppholdene etter diagnose ut fra hvilke diagnoser som var definert som region- og landsfunksjoner. Dette ble forsøkt, men Statens Helsetilsyn konkluderte på vegne av Fagrådet for høyspesialiserte tjenester (Rasmussenutvalget) at en analyse basert på registrerte diagnoser og prosedyrer vil bli meget ufullstendig, og derfor upålitelig for å vurdere i hvilken grad definerte regionfunksjoner utføres på regionsykehusene. Det eksisterer derfor heller ingen systematisk informasjon om i hvilken grad regionfunksjoner utføres ved sentralsykehus.

En måtte derfor velge en annen tilnærming: Ved å analysere kombinasjonen av pasientens kommunetilhørighet med hvilken type sykehus pasienten var innlagt ved, ble omfanget av regionfunksjoner og landsfunksjoner belyst. Denne analysen ble basert på at region- og landsfunksjoner gjøres ved de fem regionsykehusene samt Det Norske Radiumhospital (DNR) og frittstående hjerteklinikker. Alle regionsykehusene har kombinerte lokal/sentral-og regionfunksjoner. Når aktiviteten ved et enkelt regionsykehus ikke kunne analyseres direkte, ble omfanget av regionoppgaver beregnet ut fra opplysninger om pasientes fylkestilhørighet. I tillegg har enkelte av regionsykehusene definerte landsfunkjoner. For Rikshospitalet har dette et omfang som undersøkelsen forsøkte å belyse, mens landsfunksjoner ved øvrige regionsykehus antallsmessig har så lite omfang at valgte metode ikke kunne gi opplysninger om dette. (Til sammenligning viser årsmeldingen at det var ialt 71 pasientopphold ved brannskadeavsnittet på Haukeland sykehus i 1994.)

Metoden baseres på at kjøp av tjenester ved regionsykehusene er et viktig utrykk for fylkeskommunens behov for regionfunksjoner. Et unntak er de fylkeskommuner som har egne avtaler med regionsykehusene (f. eks. Akershus' avtale med Rikshospitalet). Regionsykehusfylket bruker regionsykehuset også som lokal og sentralsykehus. Det ble derfor forutsatt at tilstrømningen til regionsykehuset fra regionens øvrige fylker var et uttrykk for behovet for regionfunksjoner. Videre ble det forutsatt at tilstrømningen til Rikshospitalet fra fylker utenfor helseregion 2 gav et bilde av Rikshospitalets landsfunksjoner. Spesielle avtaler og historiske bruksmønstre som forstyrret bildet, ble forsøkt korrigert for.

Analysen viser:

• Hovedtyngden av pasienter ved Ullevål, Haukeland, RiT og RiTø er knyttet til sykehusenes oppgaver som sentralsykehus for eget fylke og lokalsykehus i egen by.

• Rikshospitalet har lav andel sentral- og lokalsykehusfunksjoner. Dette stemmer med at alle fylkene i helseregion 2 har sitt eget sentralsykehus.

• Landsfunksjoner er i hovedsak knyttet til Rikshopitalet

Som vist i tabell 4.14 er pasientene som bruker region- og landsfunksjoner mer ressurskrevende enn de som kommer fra eget område. Ved å kombinere opplysningene om DRG-indeks (tabell 4.14) og fordelingen av oppholdene på ulike funksjoner (tabell 4.16) kan en grovt beregne hvor stor del av regionsykehusenes innsats og ressursbruk som brukes til henholdsvis lands- og regionfunksjoner.

Selv om beregningsmåten her er grov, viser tabellen et klart mønster: De fire regionsykehusene i region 1, 3, 4 og 5 bruker ca. 1/3 av sine ressurser på regionfunksjoner og ca. 2/3 på lokal- og sentralsykehusfunksjoner. Rikshospitalet bruker sine ressurser slik: 1/5 på lokal- og sentralsykehusfunksjoner, 3/5 på regionfunksjoner og 1/5 på landsfunksjoner.

4.3.2 Undervisning

Omfanget av undervisning ved regionsykehusene er betydelig. Kort kan det nevnes at følgende grupper får sin praktiske og delvis også den teoretiske undervisningen ved regionsykehusene:

• medisinerstudenter

• spesialistkandidater

• enkelte hovedfagstudenter

• sykepleierstudenter

• spesialsykepleiere

• radiografer

• bioingeniører

• fysioterapeuter

• ergoteapeuter

• etterutdanningskurs for ulike grupper helsepersonell(listen er ikke fullstendig)

4.3.3 Forskning

Omfanget av forskningsinnsatsen er betydelig ved regionsykehusene, men dessverre vanskelig å måle. En parameter som kan gi en pekepinn er antall publiserte artikler. Tabell 4.18 viser resultatet av en bibliometrisk analyse av norske publikasjoner utgått fra regionsykehusene og registrert i den internasjonale databasen SCI. Analysen er utført av Utredningsinstituttet for forskning og høyere utdanning⁵5.

Hvis en korrigerer 1993 tallene for antall ansatte leger, får en et uttrykk for antall publikasjoner pr. år pr. ansatt lege:

• Ullevål sykehus 0,45

• Haukeland sykehus 0,42

• Regionsykehuset i Trondheim 0,13

• Regionsykehuset i Tromsø 0,12

• Rikshospitalet 0,90

En annen indikator som gir et grovt mål for forskningsaktivitet ved regionsykehusene, er antall medisinske doktorgrader.

4.3.4 Beredskap og rådgivning

Både Ullevål, Haukeland, RiT og RiTø har Akuttmedisinske meldesentraler og betydelig innsats knyttet til ambulansetjenesten. Videre har alle regionsykehusene en viktig rolle i totalforsvaret av Norge. Sykehusene har også omfattende rådgivningsvirksomhet både overfor andre sykehus og overfor helsemyndighetene.

4.4 Oppsummering

I kapittel 4 har utvalget gitt en beskrivelse av hva et regionsykehus er, samt ressursbruk og produksjon. Regionsykehusene skiller seg fra andre sykehus ved å ha formelle koplinger til universitetene, ved høy døgnkontinuerlig beredskap også ved mange spesialavdelinger, og ved at subspesialiserte faggrupper kan arbeide med den samme pasienten samtidig. Regionsykehusene har også en betydelig forskningsaktivitet, og undervisnings- og kompetanseutviklingsoppgaver.

Regionsykehusenes samlede inntekter har i perioden 1990-1994 hatt en årlig vekst som er noe høyere enn for de andre sykehusgruppene. Dette gjelder ikke for Rikshospitalet som har hatt en liten nedgang i sine totale inntekter. De fylkeskommunale regionsykehusene fikk i perioden 1990-1994 en stadig fallende andel av inntektene fra regionsykehuseier. Fylkeskommunenes (eiernes) andel av regionsykehusenes inntekter var 56 prosent i 1990 og 50 prosent i 1994. Det er betydelige variasjoner mellom ulike regionsykehus. Rikshospitalet kjennetegens i tilegg av at over 50 prosent av inntektene (1994) kommer fra gjestepasienter.

Av de omlag 600 000 sykehusopphold som gjennomføres i Norge, utføres omlag 1/4-del ved regionsykehusene. Regionsykehusene har også de tyngste og mest kompliserte pasientene. Det er variasjoner mellom regionsykehusene når det gjelder omfanget av lokal- og sentralsykehuspasienter. Det er kun Rikshospitalet som har hoveddelen av sine pasienter knyttet til regionfunksjonene. For de øvrige sykehusene dominerer innslaget av sentralsykehus-og lokalsykehuspasienter.