5 Kritikken mot dagens ordninger

I forhold til mange andre land er tilgjengelighet til helsetjenester i Norge nokså jevnt fordelt i befolkningen. Man har også en relativt godt utbygd primærhelsetjeneste, og det er grunn til å tro at kostnadskontroll og kostnadseffektivitet er relativt god i internasjonal sammenheng. Dette forhindrer ikke at dagens ordninger er utsatt for mye kritikk.

Formålet med en eventuell endring av eierskap, organisering og finansiering av sykehusene må være å bedre noen av de forholdene som kritikken retter seg mot. Det blir dermed vesentlig å ha kunnskap om hvilke av disse forholdene som faktisk påvirkes av eierskap, organisering og finansiering. I tillegg er det viktig å ha kunnskap om hvilke faktorer som kan forventes å prege utviklingen i behov for helsetjenester og i medisinske tilbud i årene som kommer. Dette siste vil utvalget ta opp i kapittel 6 av utredningen.

Bakgrunnen for kritikken som blir beskrevet i dette kapitlet (kapittel 5), er utvilsomt meget sammensatt. Faktorer som nivået på ressursinnsats, befolkningens forventninger, organisasjon, finansieringsmåte og eierstruktur vil alle spille en rolle. Vår kunnskap er imidlertid mangelfull både om de enkelte faktorenes betydning og om samspillet mellom faktorene. Mangelfull dokumentasjon og kunnskap er en viktig forutsetning for den kampen om virkelighetsforståelsen som foregår i helsepolitikken. For utvalget ville det vært en umulig oppgave å gjennomføre noen dyptgående analyse av det samspillet som leder til helsetjenestens resultater i løpet av de fem månedene en har hatt til disposisjon. En har derfor i stor grad måttet postulere hvilke deler av kritikken som påvirkes av eierstruktur, organisasjon og finansieringsmåte.

For dem som ikke vil slutte seg til hele eller deler av kritikken som reises i kapittel 5, er det likevel mulig å argumentere for et reformbehov med utgangspunkt i kapittel 6. Kritikken som det redegjøres for i kapittel 5, samt utviklingstendensene det blir redegjort for i kapittel 6, blir sett i sammenheng i kapittel 7. På bakgrunn av utvalgets sammenstilling av disse elementene konkluderer en med at det eksisterer et reformbehov. Reformbehovet består i å skape et mer forpliktende regionalt samarbeid.

Dette kapitlet vil beskrive viktige deler av den kritikken som retter seg mot dagens ordninger. Kritikken er forsøkt gruppert etter ulike perspektiver: pasientens perspektiv i 5.1, universitetenes og universitetsklinikkenes perspektiv i 5.2 og et helsepolitisk perspektiv i 5.3.

5.1 Pasientens perspektiv

5.1.1 Tilgjengelighet

Tilgjengelighet i forhold til sykehusbehandling har både å gjøre med om pasienten oppnår undersøkelse og behandling på sykehus og eventuelt hvor lang ventetid det er. Ca. 55 % av pasientene ved norske sykehus legges inn som øyeblikkelig hjelp. Disse pasientene er sykehusene pålagt å ta seg av. De elektive pasientene er derimot vurdert til å kunne vente på behandling. Den kanskje mest høylytte kritikken mot dagens sykehusvesen dreier seg om de elektive pasientenes ventetid før sykehusbehandling. Vi vet at det er stor variasjon blant sykehus både med hensyn til behandlingsgrenser, hvor reelle ventelistene er og hvilke kriterier som anvendes for å tildele garantistatus. Det er derfor grunn til å ha en kritisk innstilling til de ventelistedata som publiseres rutinemessig.

I 1994 ble ventetidsgarantien brutt for 10 % av pasientene¹1, mens 21 % av dem som ikke hadde fått tildelt garanti, måtte vente mer enn seks måneder før de ble behandlet. Det var ingen tendens til at andelen av pasientene som ventet på innleggelse mer enn seks måneder, var større ved regionsykehusene enn ved de øvrige sykehusene. De aller fleste av dem som ventet mer enn seks måneder, ble behandlet innen ni måneder (71 % av dem med garanti). Det var heller ikke her noen klare forskjeller mellom regionsykehusene og de andre sykehusene.

5.1.2 Kvalitetsproblemer

Det har i de siste årene vært mye oppmerksomhet om kvaliteten på de helsetjenestene som sykehusene leverer. Mye av kritikken har rettet seg mot feilbehandling og for tidlige hjemsendelser som påstås å resultere i reinnleggelser ved sykehusene. Pleiepersonalets mulighet til å gi pleie og omsorg hevdes å være mangefull på grunn av stort arbeidspress.

En indikator på kvalitetsproblemene kan være antallet saker meldt til Norsk Pasientskadeerstatning. Det var vært en stor økning i antallet meldte saker fra ordningen ble etablert og fram til 1992. Deretter ser det ut til at antallet meldte saker per år stabiliserte seg fram til 1994. En kan imidlertid ikke uten videre ta dette som et tegn på at behandlingskvaliteten ved sykehusene nå er dårligere enn før. Økning i meldingshyppigheten kan også skyldes at ordningen etterhvert har blitt bedre kjent og at flere fylker har opprettet pasientombud.

Regionsykehusfylkene ligger gjennomgående høyt både med hensyn til klagerate og medholdsrate for pasientene²2. Vi kan imidlertid ikke slutte fra dette at behandlingskvaliteten er dårligere her enn i de andre fylkene. For det første vil de behandlingene som gjøres ved regionsykehusene, ofte være kompliserte behandlinger hvor sannsynligheten for at det skal gå galt er større enn for gjennomsnittet av sykehus. For det andre er det variasjoner med hensyn til hvor tilbøyelige sykehusene er til å oppmuntre pasienter til å søke erstatning ved skader.

Kritikk har også blitt rettet mot at liggetidene ved sykehusene har blitt for korte. For alle sykehus under ett har den gjennomsnittlige liggetiden blitt redusert med over en halv dag fra 1990-1994³3. For regionsykehusene har reduksjonen i liggetid vært mindre i tallverdi enn for gjennomsnittet av alle sykehus. Det er flere faktorer som medvirker til reduksjon i liggetid. En faktor er nye behandlingsmetoder (for eksempel kikkhullskirurgi), som bidrar til at pasienten kommer seg raskere. En annen faktor er kapasiteten i omsorgstjenestene utenfor sykehus. En tredje faktor er sengekapasiteten ved sykehusene. En reduksjon i sengekapasitet som skyldes ressursmangel, bidrar til at pasientene blir tidligere skrevet ut for å skaffe plass til andre. Bare i forbindelse med denne tredje faktoren vil en forvente at redusert liggetid gir dårligere behandlingskvalitet.

En annen indikator som har vært brukt for å dokumentere kvalitetsproblemer, er reinnleggelser. Omfanget av ikke planlagte reinnleggelser kan være en indikator på hvor god behandlingskvaliteten er. I norske pasientadministrative data er den beste tilnærmingen til ikke planlagte reinnleggelser de reinnleggelser som klassifiseres som øyeblikkelig hjelp.

Andelen av reinnleggelser som klassifiseres som øyeblikkelig hjelp, har økt i perioden 1991- 94, men ikke mer i regionsykehus enn i de andre sykehusene⁴4. Det er i gruppen sentralsykehus andelen har økt mest.

I SAMDATA 1994 finner man for øvrig en klar negativ sammenheng mellom reinnleggelser som øyeblikkelig hjelp og gjennomsnittlig liggetid. Denne sammenhengen holder seg dersom man tar hensyn til sykehusenes pasientsammensetning og andre variable av interesse. En kan for øvrig forvente at mer poliklinisk behandling vil påvirke reinnleggelsesraten, siden de som innlegges, får mer sammensatte og uforutsigbare problemer enn tilfellet var tidligere.

5.2 Universitetenes og universitetsklinikkenes perspektiv

Fagmiljøene ved universitetenes medisinske fakulteter og regionsykehusene har gjennom flere år gitt uttrykk for uro over utviklingen. Flere forhold har vært fremme i debatten:

Økonomien og den interne ressursprioriteringen ved regionsykehusene fører til at de i mindre grad blir i stand til å ivareta de funksjoner som dreier seg om langsiktig kompetanseutvikling, undervisning, veiledning og forskning.

Gjeldende universitetsklinikkavtaler mellom staten og fylkeskommunene varierer fra regionsykehus til regionsykehus. Samtidig som de er til dels svært detaljerte og kompliserte i sin oppbygging, og bygger på ulike elementer, fungerer de ikke som gode styringsredskaper med hensyn til å avklare hvilke funksjoner som skal dekkes eller i hvilket omfang. Mangel på harmoniserte og klare retningslinjer skaper også gnisninger lokalt om hva tilskuddet skal kompensere for. Det rapporteres at unødig tid går med til diskusjon om prioriteringer, ansvar og kostnadsdekning.

Fagmiljøene har pekt på som uheldig at en stadig større andel av sykehusenes totale finansiering dekkes av det statlige funksjonstilskuddet uten at staten samtidig har tilstrekkelig styring på bruk av midlene gitt dagens organisering og eierstruktur. Etter at forsøket fra 1991 på å innføre et tilbakemeldingsystem strandet, eksisterer ikke tilfredstillende rapporteringsordninger om hvilke tjenester som dekkes eller hvilke resultater som oppnås. Etablering av bedre systemer for mål- og resultatstyring har derfor vært etterlyst. Det anses også som lite hensiktsmessig at det ikke er samsvar mellom universitetenes ansvar for å ivareta faglige funksjoner og de midler som disponeres av universitetene.

Konflikt mellom pasientbehandling og langsiktig kompetanseutvikling aktualiseres gjennom økte krav til effektivisering. Dette er et strukturelt problem som i det daglige oppleves som en interessekonflikt mellom behandling og fagutvikling. Hensynet til kvalitetssikring, utvikling av nye metoder og behandlingsformer må vike for akutte tiltak. Universitetenes behov for utvidet liggetid av hensyn til den kliniske undervisningen kommer i konflikt med sykehusets behov for rask utskriving. Det kan også oppstå konflikter mellom hensynet til adminstrative grunner for å fordele pasientkategorier mellom ulike sykehus og universitenes behov for et bredest mulig pasienttilfang på det/de sykehus som har universitetsklinikkfunksjoner. Hvis sykehusenes ansvarsområde snevres inn, får det konsekvenser for organiseringen, innholdet og kvaliteten av medisinerutdanningen. Nye studieplaner for medisin vektlegger sterkere koplingen mellom teori og praksis gjennom større deler av studiet. Dette lar seg vanskelig realisere under de rammebetingelser som i dag eksisterer.

Kravene om økt effektivitet i pasientbehandlingen bidrar til at det blir vanskelig å sette av tilstrekkelig tid til forskning og utviklingsarbeid. Målt gjennom vitenskapelig publisering er det et stort antall tilsatte i faglige stillinger som ikke deltar i forskningsaktiviteter. Redusert mulighet for å utføre egen forskning kan også svekke rekrutteringen til faglige stillinger. Innenfor enkelte spesialiteter er det svært få søkere, noe som på relativt kort sikt kan få konsekvenser for vedlikehold og utvikling av spisskompetansen på feltet.

I 1995 gjennomførte et utvalg nedsatt av Legeforeningen og ledet av professor Kåre Molne en spørreundersøkelse som hadde som mål å kartlegge universitesklinikkenes muligheter for å ivareta sine forpliktelser med hensyn til forskning, undervisning og kompetanseheving. Undersøkelsen omfattet avdelingsoverleger og tillitsvalgte leger ved regionsykehusene. Undersøkelsen konkluderte med følgende:

• «Legebemanningens størrelse for å drive veiledning av ulike grupper utover det de som er universitetstilknyttet utfører er ikke tilfredstillende, men noe bedre for spesialistkandidater enn for medisinske studenter og andre studenter.

• Universitetsklinikkfunksjoner er dårlig ivaretatt m.h.t. bemanning, arealstørrelse, ressurser for faglig nyutvikling og utenlandsopphold, bedre m.h.t. utstyrstandard.

• 49 % av heltidslegene har deltatt i forskning/publisering siste år - klart best ved Rikshospitalet og dårligst ved Regionsykehuset i Tromsø.

• Spesialistutdanningen er delvis bra, men arbeidsplanene mangler ofte tid til faglig oppdatering/kvalitetsikring, og fordypningstillingene brukes ikke som forutsatt. Om lag halvparten av avdelingene gir ikke tilfredstillende veiledning.

• Ikke alltid mulig å få nødvendig opplæring i nødvendige prosedyrer for spesialistutdanningen innen minimumstiden for gruppe I-tjeneste, ifølge de Ylf-tillitsvalgte.»

Utvalget har møtt de samme synspunkter i møte med ansatte og studenter ved Regionsykehuset i Tromsø og andre sykehus.

I en uttalelse fra dekanene ved de medisinske fakultetene av 7.desember 1995 til utvalget er det bl.a. pekt på følgende problemområder og forslag til løsninger:

«Dekanmøtet i medisin vil sammenfatningsvis peke på følgende problemområder ved dagens universitetsklinikker som vi anser som de viktigste, og som vi venter at Hellandsvikutvalget analyserer og foreslår løsninger til:

• Universitetsklinikkene bør utgjøre en egen, veldefinert sykehusklasse. Betegnelsen «universitetsklinikk» bør innføres for å tydeliggjøre oppgavene og ansvaret.

• Universitetsklinikkene må organiseres på samme forvaltningsnivå.

• Porteføljen av avtaler mellom staten og de stedlige fylkeskommuner om oppgavefordeling, drift, investeringer, m.v. ved universitetsklinikkene må revideres, tydeliggjøres og harmoniseres. Eller: slås sammen til statlig eierskap.

• På det organisatoriske området må alt gjøres som kan nedbygge de lojalitetskonflikter som har utviklet seg, og som tærer på de menneskelige ressurser og befordrer tap av dyktige fagfolk fra universitetsklinikkene idag.

• Det må etableres en struktur som muliggjør at de som har medisinsk-faglig ledelsesansvar på alle nivåer får klare ansvarslinjer å forholde seg til.

• Forholdene må endres slik at undervisning ikke blir notorisk overkjørt i det daglige driftspresset ved universitetsklinikkene med forringet studiekvalitet til følge.

• Universitetsklinikkene må få den utvidete oppgave å spille en sentral rolle både for sitt nærmiljø (by såvel som fylke), sin landsdel, sitt land og samtidig ivareta de internasjonale forpliktelser overfor såvel ressurssterke land som utviklingsland.

• Det er viktig at eventuell endring i eierforholdet opprettholder det regionaliserte helsevesen slik at de fem regionene så langt som mulig bevarer et komplett medisinsk tilbud til regionenes befolkning.»

5.3 Helsepolitisk perspektiv

5.3.1 Lik tilgjengelighet til helsetjenester

Likhet i tilbudet av helsetjenester er en sentral målsetting i norsk helsepolitikk. Det eksisterer imidlertid en viss skjevhet i ressursbruken til sykehustjenester mellom fylkeskommunene. Dette skyldes blant annet variasjoner i fylkeskommunenes totale inntekter og kan indikere ulikhet i tilbudet av sykehustjenester.

I vår sammenheng er det særlig spørsmålet om lik tilgjengelighet til regiontjenester som er aktuell. Det har vært hevdet at tilgjengeligheten til regiontjenester er bedre for pasienter i regionsykehusets vertsfylke enn for pasienter fra de andre fylkene i en helseregion. En grunn til dette kan være den geografiske avstanden. En annen grunn kan være at de andre fylkene i regionen heller vil bruke ressurser til egne sykehus enn til å sende gjestepasienter til regionsykehuset. Det er flere grunner til at det er vanskelig å undersøke om dette faktisk skjer. En viktig grunn er den omfattende gråsone som eksisterer mellom fylkesbaserte (lokal- og sentraltjenester) tjenester og regiontjenester. Regionsykehusene behandler alle tre kategorier av pasienter. Det er derfor ikke uten videre klart hvordan en skal beregne forbruket av regiontjenester for vertsfylkenes innbyggere. En mulighet er å ta for seg noen få presist definerte regionbehandlinger for deretter å undersøke om det er variasjon i antallet behandlinger avhengig av pasientenes bostedsfylke, når en også korrigerer for fylkesvise forskjeller i sykelighet. Slike undersøkelser ser ikke ut til å gi noe entydig resultat med hensyn til om forbruk av regiontjenester avhenger av bostedsfylket⁵5. Dette forhindrer imidlertid ikke at tilgangen til regiontjenester kan variere med pasientenes bostedsfylke for undersøkelse og behandling som ligger i gråsonen med hensyn til funksjonsfordeling.

En kan i alle fall si at oppdelingen i vertsfylker og kjøperfylker medfører insitamentertil at tilgangen til regiontjenestene blir bedre for befolkningen i vertsfylkene enn i de andre fylkene. Men hvor kvantitativt viktig selve gjestepasientordningen er for eventuell fylkesvis variasjon i tilgangen til regiontjenestene, vet vi ikke⁶6.

5.3.2 Mangel på helsepersonell

Tabell 5.1 gir oversikt over total årsverkinnsats blant leger i somatiske sykehus i perioden 1988-1994. Årsverkstallene er basert på Samdata-publikasjonene fra SINTEF/NIS, og omfatter summen av fast ansatte, engasjementsansatte, bistillinger, ekstrahjelp og vikarer. Tallene er basert på opplysninger fra alle somatiske sykehus (i 1994 var dette 85 enheter) og er registrert ved utgangen av året. Overtid er ikke innregnet i tallene.

Som vi ser, er det jevn vekst i antall legeårsverk i de somatiske sykehusene i perioden 1988-1994. Økningen i antall legeårsverk i perioden er på 17,8 prosent. Det tilsvarer en vekst per år på i underkant av 3 prosent. Veksten var svakest i perioden 1990-1991. Dette må trolig forklares med lav vekst i fylkeskommunenes økonomi. Fra 1993 til 1994 var veksten i legeårsverk på 2,7 prosent. Dette er nært gjennomsnittet for perioden.

Mange fylkeskommuner opplever at sviktende rekruttering av en del helsepersonell er et grunnleggende problem for utvikling av helsevesenet. De viktigste rekrutteringsproblemene ved sykehusene er knyttet til personellgruppene leger og sykepleiere, og spesielt spesialsykepleiere mange steder.

Ubesatte legestillinger ved alle norske sykehus registreres årlig av sekretariatet for Legefordelingsutvalget (LFU). I utgangspunktet registreres helt ubesatte stillinger, stillinger som etter utlysning og ledighet midlertidig er omgjort til assistentlegestillinger, såkalte «sovende» stillinger (dvs. stillinger som har stått ubesatt i en årrekke), og stillinger som ikke utlyses av økonomiske årsaker. LFUs oversikter over ubesatte stillinger omfatter summen av alle disse kategoriene, dvs. summen av stillinger som er ubesatte og besatt av assistentleger, samt de andre kategoriene. Tall for ubesatte spesialiststillinger etter Legefordelingsutvalgets definisjon og oversikter er gitt i tabell 5.2.

Som også LFU oppgir, er det usikkerhet knyttet til tallene. For eksempel påpekes det i LFUs årsmeldinger at sykehusene oppgir stillinger som ubesatte som LFU har avslått å innvilge. Dette forhold tatt i betraktning, må det likevel antas at det er en jevn økning i ubesatte stillinger i perioden. Økningen var sterkest fra 1989 til 1992 da antall ubesatte stillinger økte med 199 eller med nesten 90 %. Fra 1992 til 1994 er utviklingen mindre entydig, men en viss økning i ubesatte stillinger kan spores. En betydelig andel av de ubesatte stillingene er besatt av assistentleger. I 1994 utgjorde andelen litt over 20 prosent.

Sosial- og helsedepartementet (SHD) gjennomførte en detaljert kartlegging av ubesatte stillinger ved norske sykehus i 1995⁷7. SHDs kartlegging omfattet kategoriene godkjente stillingshjemler per 1.1.1994, stillinger besatt av fast ansatte leger med spesialistgodkjenning, stillinger besatt av vikarer med spesialistgodkjenning, stillinger besatt av leger uten spesialistutdanning, og stillinger som var ubesatte. Godkjente stillingshjemler per 1.1.1995 ble også kartlagt. SHD-kartleggingen omfattet de somatiske sykehusene som omfattes av DRG-kartleggingen. Både psykiatriske og somatiske avdelinger inngår i kartleggingen. I gjennomsnitt var 6 prosent av spesialiststillingshjemlene ved de somatiske sykehusene helt ubesatte i 1994. Det er betydelige variasjoner mellom fylkene. Høyest var andelen i Finnmark der hver femte stilling stod ubesatt (22 prosent), deretter følger Hedmark (12 prosent), Troms (11 prosent), Vestfold (11 prosent). Lavest andel ubesatte stillinger hadde vi i Oslo (1 prosent), Vest-Agder (1 prosent) og Aust-Agder (2 prosent). Omlag like mange stillinger som er ubesatte, er besatt av leger uten spesialistkompetanse.

Bryter vi datamaterialet ned på institusjonsnivå, finner vi betydelige problemer med å få besatt spesialiststillinger ved enkeltsykehus. Dette gjelder i første rekke for mindre sykehus i distriktene. Eksempler på enkeltsykehus med betydelige rekrutteringsproblemer er:

• Tynset sykehus: Av 11 spesialisthjemler stod 6 ubesatt (55 prosent ubesatte).

• Vefsn sykehus: Av 16 stillingshjemler stod 6 ubesatt (38 prosent ubesatte).

• Kirkenes sykehus: Av 18 stillingshjemler stod 5 ubesatt (28 prosent ubesatte).

• Harstad sykehus: Av 33 stillingshjemler stod 8,5 ubesatt (26 prosent ubesatte).

Det er i første rekke innenfor kjevekirurgi (16 prosent), hudsykdommer (13 prosent) og urologisk kirurgi (11 prosent) det er ubesatte stillinger. Også i gruppen andre som her for en stor del er psykiatriske avdelinger, er det mange ubesatte stillinger. Innenfor ortopedisk kirurgi, som er av de områdene med lengst pasientkøer, er det imidlertid nesten ikke ubesatte stillinger (2 prosent).

Det har med andre ord både skjedd en økning i antall utførte legeårsverk og i antall ubesatte stillinger de siste årene.

Som det går fram av tabell 5.3, er det betydelige geografiske variasjoner både i antall legeårsverk og i antall ubesatte stillinger.

En nærmere analyse av tallene, viser en relativt sterk positiv sammenheng mellom årsverk per innbygger og andel ubesatte stillinger⁸8. Med andre ord: Desto flere sykehusleger per innbygger, desto større andel stillinger er også ubesatte. Det er rimelig å anta at dette langt på vei må forklares med variasjoner i fylkeskommunenes inntekter. Fylkeskommuner med høye inntekter har høy legedekning, men kan gjerne tenke seg at den var enda høyere.

5.3.3 Manglende samsvar mellom mål og midler i statlig styring

I Stortingsmelding nr. 50 (1993-94) understreker regjeringen behovet for ytterligere statlig styring av institusjonshelsetjenesten. Man understreker blant annet at en ny lov om spesialisthelsetjenesten må sikre nødvendige hjemler for statlig styring av prioriteringer, organisering, oppgavefordeling mellom sykehusene etc., hvor dette er nødvendig ut fra hensynet til strukturendringer og samarbeidstiltak som drøftes i meldingen.

Staten har mål langs flere dimensjoner i helsepolitikken. Siden det er fylkeskommunene som eier og driver helseinstitusjonene, må staten disponere virkemidler som bidrar til at fylkeskommunene oppfyller statens mål i helsepolitikken. Slike virkemidler kan grupperes i juridiske virkemidler, pedagogiske virkemidler og økonomiske virkemidler.

Det rettes kritikk mot manglende statlig styring av helsevesenet. Denne kritikken kan tolkes på flere måter, som ikke trenger å utelukke hverandre :

• Staten har ikke god nok kunnskap om sammenhengene mellom mål og midler.

• Staten ønsker ikke å bruke de virkemidlene man har til disposisjon.

• Staten har ikke nok virkemidler til å sørge for at målene i helsepolitikken kan bli oppfylt.

Det fins eksempler som kan belyse hver av tolkningene. Staten har lite kunnskap om effekten av de økonomiske virkemidler i helsesektoren. Undersøkelser tyder både på at en betydelig del av de øremerkede overføringer til helsetjenesten i fylkeskommunene lekker ut i form av andre fylkeskommunale tjenester. Dette utdypes i punkt 5.3.5, og tyder på at staten har hatt en naiv oppfatning av samspillet med kommunesektoren. At kommunesektoren klager over at det er vanskelig å forholde seg til ad-hoc pregede tilskudd, understreker at dette samspillet er komplisert og lett kan få utilsiktede virkninger.

Staten har også manglende kunnskap om effekten av de juridiske virkemidlene. For eksempel er de pasientadministrative data man disponerer, ikke egnet til å kartlegge om lands-, flerregionale- og regionfunksjoner blir utført der det er bestemt at de skal utføres. Man har likeledes manglende kunnskaper om praktiseringen av ventetidsgarantien samsvarer med forskriftens bestemmelser.

Et eksempel på pedagogiske virkemidler er veiledningen for hvilke pasienter som har krav på ventelistegaranti innenfor de aktuelle medisinske spesialiteter. Til tross for denne veiledningen viser nyere undersøkelser at det er betydelig variasjon i legenes oppfatning av hvem som skal omfattes av ventetidsgarantien.

Staten har i flere saker blitt kritisert for ikke å bruke de virkemidler man disponerer gjennom Sykehuslovens § 9a, som gir departementet adgang til å gi bestemmelser om både oppgavefordeling mellom sykehus, anskaffelse og bruk av medisinsk-teknisk utstyr ved sykehus og bruk av metoder for undersøkelse og behandling ved sykehus.

5.3.4 Fylkeskommunal styring

Dagens system med en fylkeskommune i hver helseregion som eier regionsykehus og de andre fylkeskommunene som kjøper regionsykehustjenester, skaper planleggingsproblemer både for vertsfylket og kjøperfylkene. For fylkeskommunen som eier regionsykehuset, vil det være uforutsigbarhet med hensyn til nivået på gjestepasientinntektene. Kjøperfylkeskommunene vil ha valgmuligheter med hensyn til om de vil henvise pasienter til regionsykehuset i egen region, benytte seg av andre tilbud eller behandle pasienter ved egne sykehus. Regionsykehusene kan dermed komme i en situasjon hvor de bygger ut kapasitet som ikke blir etterspurt. Dette kan stille kjøperfylkeskommunene i en sterk forhandlingsposisjon etter at regionsykehuset har bygget ut kapasitet. Det er eksempler på slike situasjoner i forbindelse med hjertekirugi i helseregionene 3 og 5.

For kjøperfylkeskommunene vil det være problematisk å forutse hvor store gjestepasientutgiftene blir når fylkesbudsjettet settes opp.

Flere regionsykehuseiere prøver å redusere variasjonen i gjestepasientinntektene ved å inngå mer forpliktende kontrakter med kjøperfylkene. Også kjøperfylkene bør være interessert i ordninger som reduserer variasjonen i gjestepasientutgiftene. Utvalget gir en nærmere omtale av slike ordninger i kapittel 4.2 og i kapittel 8.3.

5.3.5 Forholdet mellom staten og fylkeskommunene

Den største andelen av sykehusenes inntekter kommer fra fylkeskommunene. Det er samtidig en økende andel av inntektene som kommer direkte fra staten gjennom tilskudd til poliklinisk undersøkelse og behandling og andre mer midlertidige tilskudd. Denne sammensatte finansieringsmåten bidrar til at partene kommer i mer eller mindre kompliserte spillsituasjoner i forhold til hverandre. I denne sammenhengen oppleves det som kritikkverdig at pasientskjebner inngår i spillsituasjoner mellom stat og fylkeskommune når det gjelder diskusjon av ansvar og myndighet.

Undersøkelser⁹9 indikerer at iallfall en av fylkeskommunene som er regionsykehuseier, har drevet strategiske disponeringer for å tiltrekke seg ekstra statlige midler. Spillsituasjoner av denne type har en rekke uheldige konsekvenser. For staten kan det gi uønsket disponering av ressursene. For regionsykehuset gir det ustabile rammebetingelser. For fylkeskommunene kan det over tid gi sterkere statlig styring fordi staten vil forhindre framtidig strategisk tilpasning.

En analyse av effekter av de øremerkede tilskuddene til fylkeskommunene på alle sektorer og til sykehusene direkte, viser at de øremerkede tilskuddene i flere av tilfellene har en negativ effekt på fylkeskommunenes netto driftsutgifter på det område de knyttes til og en positiv effekt på fylkeskommunenes netto driftsutgifter på andre områder¹⁰10. Dette gjelder f.eks. for det øremerkede tilskuddet til utdanning, det gjelder toppfinansieringstilskuddet i forhold til sykehusene og det gjelder regionsykehustilskuddet. Regionsykehustilskuddet har en svak, negativ effekt på fylkeskommunenes utgifter til sykehus og en svak, positiv effekt på utgiftene til andre sektorer.

Regionsykehustilskuddene (funksjonstilskuddet og basistilskuddet) ble beskrevet i kapittel 4.2. Regionsykehustilskuddene overføres fra staten til de fylkeskommunene som har regionsykehus. Det har blitt hevdet at regionsykehustilskuddene delvis blir brukt til å subsidiere fylkeskommunenes øvrige aktiviteter. Denne påstanden kan gis to tolkinger som ikke utelukker hverandre:

• Fylkeskommunene anvender ikke midlene slik det er forutsatt. Dette er i prinsippet mulig fordi det ikke rapporteres om bruk av midlene

• Fylkeskommuner med regionsykehus bruker mindre av sine frie midler på sykehustjenester enn de ville ha gjort uten regionsykehustilskuddet.

Den første tolkningen vet vi ikke om er korrekt. Den andre tolkningen støttes av de undersøkelsene som ble referert over.

Poliklinikkrefusjonene som er et prisvridende tilskudd som går direkte til sykehusene, har positiv effekt på fylkeskommunenes netto driftsutgifter til sykehusene. En rimelig tolkning av dette er for det første at poliklinikkrefusjonene ikke fullt ut er kostnadsdekkende. Desto større omfang av poliklinikkrefusjoner, desto større blir også fylkeskommunens utgifter til sykehusene. Et annet moment er at refusjonsordninger av denne typen har som effekt at ulikheter mellom fylkeskommunene øker. Dette har sin årsak i at fylkeskommunene med de høyeste (frie) inntektene har muligheter til å betale sin andel av flere poliklinikkonsultasjoner enn fylkeskommunene med de laveste inntektene. Fylkeskommunene med de høyeste inntektene får dermed ut større poliklinikkrefusjoner enn fylkeskommuner med de laveste inntektene, alt annet likt.

Det vi kan trekke ut av analysen, er at spesielt de øremerkede rammetilskuddene har svake og kanskje til og med utilsiktede effekter. Når staten innfører eller øker øremerkede rammetilskudd, så vil fylkeskommunene redusere sin innsats. Effekten på samlet ressursinnsats på det aktuelle område blir dermed svakere enn mange forventer.

Som omtalt i kapittel 9 mottar fylkeskommunene midler til dekning av kapitalkostnader på grunn av sykehusutbygging både fra SHD og KAD. Skjønntilskuddsmidler fra KAD gis på grunnlag av en samlet vurdering av fylkeskommunens økonomiske situasjon. For staten blir det vanskelig å foreta en likebehandling av fylkeskommuner når midler til kapitalkostnader vurderes i to departementer. For fylkeskommunene er det arbeidskrevende å forholde seg til to departementer og det gir grunnlag for spillsituasjoner.

5.3.6 Regional samordning av sykehustjenestene

Det er grunn til å stille spørsmål ved struktureringen av det samlede helsetilbud innenfor den enkelte region. Fylkespolitikere vil også ha lokalpolitiske hensyn å ivareta. De må veie disse hensynene mot en effektiv sykehusstruktur ut fra nasjonale målsettinger. Ofte leder dette til beslutninger som gir lav effektivitet på grunn av dublering av behandlingskapasitet og for stor spredning av akuttberedskap. Dette er et av hovedtemaene i Stortingsmelding nr. 50 (1993-94). Her finner en overskrifter som «Sykehusstrukturen må forbedres» og «Manglende helhetstenkning». Utvalget vil i dette kapitlet begrense seg til å beskrive noen eksempler på samordningsproblemene. Det er grunn til å understreke at eksemplene ikke blir brukt for å kritisere enkeltfylker, men utelukkende for å illustrere de samordningsproblemene som er involvert. De første tre eksemplene refererer seg til samordningsproblemer internt i de tre fylkene Østfold, Telemark og Vestfold.

Østfold

Fylket har 5 somatiske sykehus: Sentralsykehuset i Fredrikstad, Sarpsborg (avd. av sentralsykehuset) og lokalsykehusene i Moss, Halden og Askim. Det har i flere år vært debatt om sykehusstrukturen. Føde/barsel ble sentralisert på 1980-tallet til Fredrikstad til tross for store protester fra de byene som mistet denne funksjonen. På slutten av 1980-tallet startet fylkeskommunen en utredning om funksjonsdeling av tjenester mellom sykehusene. I innstilling til Fylkestinget ble det fra fylkesrådmannen foreslått at akuttfunksjonen både i indremedisin og kirurgi skulle lokaliseres til sykehusene i Moss og Fredrikstad, mens de andre tre sykehusene skulle konsentrere seg om elektiv virksomhet. I 1993 vedtok Fylkestinget at akuttfunksjonen i kirurgi skulle legges til de to nevnte sykehus, mens alle fem sykehusene fremdeles skulle ha akuttfunksjon i indremedisin.

Det var likevel klart at denne endringen ikke ville løse Østfolds problemer. Fylkeskommunen bruker 7-8 % over landsgjenomsnittet til somatiske sykehus - til tross for fylkets geografi, som mangler både fjell og fjorder.

I 1994 ble en ny utredning startet, men i 1995 ble også denne utredningen lagt på is. Nå er nok en utredning startet opp. Man skal blant annet vurdere å samle akuttfunksjonene ved to eller tre av sykehusene - og vurdere hvilke oppgaver som skal legges til de to eller tre andre sykehusene.

Telemark

Fylket har fire sykehus: Sentralsykehuset i Skien / Porsgrunn, lokalsykehus på Notodden og i Rjukan. Alle sykehusene har i dag fødeavdeling og akuttfunksjoner i kirurgi og indremedisin. De to sykehusene i Øvre Telemark, Notodden og Rjukan er små, med et opptaksområde på henholdsvis 13 500 og 29 000 innbyggere.

Det ble i 1995 laget en utredning for å vurdere hvilke funksjonsendringer som skulle gjøres ved disse sykehusene, som i lang tid har hatt store rekrutteringsproblemer. Tilrådingen til Fylkestinget var at alle fødsler ble lagt til sentralsykehuset, at det ved Notodden ble opprettholdt akuttfunksjoner, mens Rjukan fikk elektive / polikliniske oppgaver. Fylkestinget vedtok imidlertid status quo, i tillegg til å oppruste sykehusene i øvre Telemark med personell man sannsynligvis aldri vil klare å rekruttere.

Vestfold

Fylket har disse sykehusene: Vestfold sentralsykehus (321 senger), lokalsykehus i Horten (50 senger), Larvik (85 senger) og Sandefjord (80 senger). Alle sykehusene har øyeblikkelig hjelp-funksjoner ved kirurgisk og medisinsk avdeling, unntatt Horten som ikke har kirurgisk øyeblikkelig hjelp-funksjon. Vestfold brukte i 1995 5 % mindre på sykehustjenester enn gjennomsnittet på landsbasis. Imidlertid viser tallene en tendens til økning i kostnadsnivået ved sykehusene som er sterkere enn for landsgjennomsnittet.

I 1995 ble det framlagt en omfattende utredning av framtidig arbeidsdeling og sykehusstruktur for fylkets somatiske sykehus. I alt fem modeller ble presentert. Disse omfattet løsningsforslag fra svært store endringer til svært små endringer. Vi refererer hovedpunktene i de mest «ytterliggående» modellene; den mest omfattende modellen for endring, og den med svært små endringer. De andre modellene har ulike løsningsforslag som ligger imellom disse ytterpunktene.

Modell 1: Svært store endringer i arbeidsdeling og struktur.

Alle øyeblikkelig hjelp innleggelser foregår ved Vestfold sentralsykehus.

Akuttberedskap avvikles ved Horten, Sandefjord og Larvik sykehus. Disse blir sykehus med en konsentrasjon av elektiv virksomhet og desentralisering av poliklinisk virksomhet.

Det opprettes felles akuttmottak med observasjonssenger ved Vestfold sentralsykehus.

Det opprettes medisinske akuttsentra med observasjonssenger ved Horten, Sandefjord og Larvik sykehus.

Medisinsk-faglig forsterkede ambulanser integrert i akuttsentraene plasseres ved alle fire sykehusene.

Modell 4: Svært små endringer i arbeidsfordeling og struktur.

Alle kirurgisk øyeblikkelig hjelp-innleggelser foregår ved Vestfold sentralsykehus, Sandefjord sykehus og Larvik sykehus. Medisinsk øyeblikkelig hjelp-innleggelser foregår ved alle sykehusene. (M.a.o. status quo.)

Det blir små muligheter til konsentrasjon av elektiv virksomhet og desentralisering av poliklinisk virksomhet.

Det opprettes felles akuttmottak med observasjonssenger ved alle fire sykehusene.

Medisinsk-faglig forsterkede ambulanser integrert i akuttmottakene plasseres ved alle sykehusene.

Samtlige modeller legger opp til en kvalitetsheving angående vaktberedskap. Likeså er det lagt vekt på nettverksamarbeid mellom sykehusene vedrørende faglige spørsmål og behandlingsopplegg.

Fylkesadministrasjonens innstilling var modell 2A, som i sitt vesentlige innhold innebærer at alle øyeblikkelig hjelp-innleggelser skal foregå ved Vestfold sentralsykehus og Larvik sykehus. Ved de andre sykehusene tenkes øyeblikkelig hjelp-funksjonen avviklet, og sykehusene tenkes å drive med en konsentrasjon av elektiv virksomhet og en desentralisert poliklinisk virksomhet.

Fylkestingets vedtak i desember 1995 var ikke i samsvar med noen konkret modell. Vedtaket sier at alle 4 sykehusene skal opprettholde en øyeblikkelig hjelp-funksjon innen indremedisin. All kirurgisk øyeblikkelig hjelp skal skje ved Vestfold sentralsykehus. Det er ikke tatt stilling til standarden på den medisinske beredskapen i vedtaket. Dette vedtaket kan tolkes som å innebære små endringer i arbeidsdeling og struktur. En annen tolking er at vedtaket er et skritt på veien mot en sentralisering av alle øyeblikkelig hjelp innleggelser til Vestfold sentralsykehus.

Disse tre eksemplene belyser problemer med endringer i sykehusstrukturen innen et fylke. De understreker dermed at strukturendringer er svært konfliktfylte selv når alle de involverte sykehusene har samme eier. Strukturendringer tar tid å gjennomføre, og det er ingen automatikk i at en ønsket sykehusstruktur kan realiseres med et enhetlig eierskap.

Det har i den senere tid også vært flere eksempler på problemer med oppgavedelingen mellom fylkeskommunene som utgjør en helseregion.

Utvalget vil også bemerke at selve regioninndelingen, og da særlig for helseregionene 1 og 2, kan skape problemer med å gjennomføre en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom sykehusene. I den sammenheng kan en nevne det store antallet sykehus med akuttberedskap i hovedstadsområdet. En viser her til den utredningen Oslo og Akershus har gjennomført (på tvers av regioninndelingen) for å se på mulighetene for et bedre sykehustilbud og til det regjeringsoppnevnte hovedstadsutvalgets pågående arbeid.

5.3.7 Profesjonsstyring

Profesjonene i helsevesenet, og spesielt legene, har en betydelig innflytelse på de beslutninger som blir fattet både med hensyn til pasientbehandling, arbeidstidsordninger, utdanningenes omfang og innhold, krav til kompetanse, geografisk fordeling av helsepersonell og mer generelle helsepolitiske spørsmål. En vesentlig del av denne innflytelsen har sammenheng med den medisinske kompetanse de innehar, og er ønsket også fra et bredere helsepolitisk perspektiv. Samtidig kritiseres det at unnfallenhet fra offentlig myndigheter bidrar til at profesjonsstyring og profesjonstridigheter hindrer at viktige strukturelle endringer, både på det enkelte sykehus og i arbeidsdelingen mellom sykehus, blir gjennomført.

5.4 Kritikken i forhold til utvalgets mandat

Bakgrunnen for de problemene som har blitt beskrevet, er utvilsomt meget sammensatt. Faktorer som nivået på ressursinnsats, befolkningens forventninger, organisasjon, finansieringsmåte og eierstruktur vil alle spille en rolle. Samtidig er vår kunnskap mangelfull både om de enkelte faktorenes betydning og om samspillet mellom faktorene.

Av problemer i dagens helsetjeneste som er av særlig relevans for eierstruktur, organisasjon og finansieringsmåte, vil utvalget med utgangspunkt i kapittel 5, oppsummere følgende:

• Gjestepasientsystemet kan medvirke til at tilgangen til regionsykehustjenester varierer mellom fylkeskommunene. Av flere årsaker er det imidlertid vanskelig å dokumentere slik ulikhet.

• Gjestepasientsystemet skaper planleggingsproblemer både for fylkeskommuner som er eiere og fylkeskommuner som ikke er eiere av regionsykehus, fordi nivået på gjestepasientstrømmene varierer.

• Det er betydelige problemer med å samordne sykehusenes aktiviteter innen enkelte fylkeskommuner, og mellom fylkeskommunene innen den enkelte helseregion. En må anta at dette gir seg utslag i høyere kostnader enn nødvendig. Det kan også være en medvirkende årsak til mangel på personell ved enkeltavdelinger ved mindre sykehus.

• Forholdet mellom universitetene og regionsykehusene er konfliktfylt. Det hevdes at forskning og utdanning prioriteres for lavt i forhold til pasientbehandlingen.

• Statens finansieringssystem overfor fylkeskommunene og sykehusene er lite målrettet. En rekke ad-hoc pregede øremerkede tilskudd har gitt uoversiktlige og utilsiktede effekter.

Utvalget har brukt flere eksempler for å illustrere kritikken. Slike eksempler kan imidlertid ikke uten videre oppfattes som en støtte til dem som går inn for radikale endringer i organisasjonsmåte. Dette har sammenheng med at en ikke kan vite med sikkerhet om en alternativ organisasjonsmåte vil bidra til å løse de problemene som beskrives. Om dette er det ulike oppfatninger i utvalget. Disse oppfatningene vil komme til uttrykk i kapittel 14.

Utvalgets mandat er begrenset til å vurdere endringer i eierstruktur samt eventuelle endringer i organisasjon og finansieringsmåte som kan støtte opp om et eventuelt eierskifte. Mandatet presiserer samtidig at utvalgets forslag må holdes innenfor gjeldende budsjettrammer. Utvalgets vurderinger vil dermed være knyttet til om en kan få en bedre utnyttelse av de ressursene sykehussektoren allerede disponerer, ved å endre eierstruktur, organisasjon og finansiering. Utvalget vil imidlertid ikke utelukkende ta utgangspunkt i styrker og svakheter, slik de kan observeres i dag. Det anses som sentralt å ta i betraktning hvilken utvikling man kan forvente i behovet for helsetjenester og i utviklingen av norsk medisin de kommende år. Dette er tema for kapittel 6. Deretter vil utvalget i kapittel 7 redegjøre for sin oppfatning av reformbehovet i norsk helsevesen og de evalueringskriterier en vil legge til grunn i vurderingen av ulike modeller for eierstruktur.