2 Sammendrag

Utvalgets mandat har vært å utrede følgende to alternativer til dagens finansieringsordning for regionsykehusene: 1) En ordning med statlig overtakelse av kapitalkostnadene, og 2) en ordning med full statlig overtakelse av drifts- og eieransvar. Det ble tidlig i utvalgets arbeid klart at en statlig overtakelse bare av regionsykehusenes kapitalkostnader eller eventuelt hele drifts- og eieransvaret for bare regionsykehusene ikke var hensiktsmessige løsninger. På denne bakgrunn har Sosial- og helsedepartementet utvidet mandatet til å omfatte en utredning av eierskap, organisering og finansiering av alle sykehus.

2.1 Trekk ved utviklingen av helsesektoren, 1970-1995

I kapittel 3 gir utvalget en oversikt over trekk ved utviklingen av helsesektoren i perioden 1970-1995, med særlig vekt på de forhold som er av betydning for eierformer, organisering og finansiering av sykehusene. Utvalget har valgt å dele inn tidsperioden i tre kortere faser.

Den første fasen, fram til midten av 1970-årene, var preget av en sterk utbygging og kostnadsvekst innen sykehussektoren. I tillegg var perioden preget av noe manglende styring av utbyggingen av helsetjenestene både hva angår helheten i helsetilbudet og den geografiske fordelingen. Stortingsmelding nr. 9 (1974-75) la med bakgrunn i denne situasjonen fundamentet for dagens organisering og finansiering av helsesektoren. Målene dengang kan oppsummeres som å bygge ut primærhelsetjenestene, dempe veksten i sykehustjenesten og skape en bedre geografisk fordeling av helsetjenestene.

Etter den neste fasen (fra St. melding nr. 9 (1974-75) til Eilertsenutvalgets utredning i 1987) kunne man oppsummere at oppbyggingen av primærhelsetjenesten var kommet godt i gang og at kostnadsveksten i sykehusene var redusert. På dette tidspunktet ville man ikke endre organisering og finansiering av institusjonshelsetjenesten. Utfordringen sykehussektoren ble stilt overfor, var å øke effektiviteten uten å øke kostnadene. Man reduserte omfanget av planstyringen, og åpnet for forsøk med stykkprisfinansiering av sykehusene.

I den siste fasen, perioden fra 1987 til i dag, kan man oppsummere at det har skjedd økning i sykehusenes effektivitet uten en dramatisk økning i utgiftene. I den siste Helsemeldingen (St. meld. nr. 50 (1993-1994)) ble det heller ikke lagt opp til vesentlige endringer i organisering og finansiering. Det ble signalisert sterkere statlig styring gjennom satsing på sykehussamarbeid i helseregionene. Man ser i denne perioden en øket bruk av øremerkede statlige finansieringsordninger, noe som videreføres ved en statlig satsing på omstilling i sykehusstrukturen og på å innfri ventetidsgarantiordningen. Under behandlingen av Helsemeldningen, fattet Stortinget vedtak om å få utredet konsekvensene av en statlig overtakelse av regionsykehusene. Vedtaket er grunnlaget for dette utvalgets mandat.

2.2 Dagens regionsykehus

I kapittel 4 gir utvalget en beskrivelse av hva et regionsykehus er, samt ressursbruk og produksjon. Regionsykehusene skiller seg fra andre sykehus ved å ha formelle koplinger til universitetene, ved høy, døgnkontinuerlig beredskap også ved mange spesialavdelinger, og ved at subspesialiserte faggrupper kan arbeide med den samme pasienten samtidig. Regionsykehusene har også forskningsaktivitet, og undervisnings- og kompetanseutviklingsoppgaver.

Regionsykehusenes samlede inntekter har i perioden 1990-1994 hatt en årlig vekst som er noe høyere enn for de andre sykehusgruppene. Dette gjelder ikke for Rikshospitalet som har hatt en liten nedgang i sine totale inntekter. De fylkeskommunale regionsykehusene fikk i perioden 1990-1994 en stadig fallende andel av sine inntekter fra regionsykehuseier. Fylkeskommunenes (eiernes) andel av regionsykehusenes inntekter var 56 prosent i 1990 og 50 prosent i 1994. Det er betydelige variasjoner mellom ulike regionsykehus. Rikshospitalet kjennetegnes i tillegg av at over 50 prosent av inntektene (1994) kommer fra gjestepasienter.

Av de omlag 600 000 sykehusopphold som gjennomføres i Norge, utføres omlag 1/4-del ved regionsykehusene. Regionsykehusene har også de tyngste og mest kompliserte pasientene. Det er variasjoner mellom regionsykehusene når det gjelder omfanget av lokal- og sentralsykehuspasienter. Det er kun Rikshospitalet som har hoveddelen av sine pasienter knyttet til regionfunksjonene. For de øvrige sykehusene dominerer innslaget av sentralsykehus- og lokalsykehuspasienter.

2.3 Kritikken mot dagens ordninger

I forhold til mange andre land er tilgjengelighet til helsetjenester i Norge nokså jevnt fordelt i befolkningen. Man har også en relativt godt utbygd primærhelsetjeneste, og det er grunn til å tro at kostnadskontroll og kostnadseffektivitet er relativt god i internasjonal sammenheng. Dette forhindrer ikke at dagens ordninger er utsatt for mye kritikk. I kapittel 5 beskriver utvalget viktige deler av kritikken som retter seg mot dagens ordninger. Kritikken er gruppert etter ulike perspektiver: pasientens perspektiv, universitetenes og universitetsklinikkenes perspektiv og et bredere helsepolitisk perspektiv.

Fra pasientens perspektiv refererer utvalget den kritikken som dreier seg om manglende tilgjengelighet og behandlingskvalitet i sykehusvesenet. En kan imidlertid ikke se at regionsykehusene oppnår dårligere resultater enn de øvrige sykehusene på de indikatorer en benytter seg av for å belyse problemene.

Fagmiljøene ved universitetenes medisinske fakulteter og ved regionsykehusene har i særlig grad pekt på at økonomien og den interne ressursprioritering ved regionsykehusene fører til at de i mindre grad blir i stand til å ivareta de funksjoner som dreier seg om langsiktig kompetanseutvikling, undervisning, veiledning og forskning. De samme miljøer anser det som uheldig at en stadig større andel av sykehusenes totale finansiering dekkes av det statlige funksjonstilskuddet, uten at staten samtidig har tilstrekkelig styring med hvordan midlene som blir gitt brukes. Etablering av bedre systemer for mål- og resultatstyring har derfor vært etterlyst. Fagmiljøene anser det også som lite hensiktsmessig at det ikke er samsvar mellom universitetenes ansvar for å ivareta faglige funksjoner og de midler som disponeres av universitetene til dette formålet.

Fra et helsepolitisk perspektiv omtaler utvalget påstanden om geografisk skjevhet i bruken av sykehustjenester. I forhold til utvalgets mandat er det særlig spørsmålet om lik tilgjengelighet til regiontjenester som er aktuelt. Det har vært hevdet at tilgjengeligheten til regiontjenester er bedre for pasienter i regionsykehusets vertsfylke enn for pasienter fra de andre fylkene i en helseregion. En grunn kan være at de andre fylkene i regionen heller vil bruke ressurser til egne sykehus enn til å sende gjestepasienter til regionsykehuset. Utvalget kan ikke dokumuntere at dette skjer. Oppdelingen i vertsfylker og kjøperfylker medfører samtidig insitamentertil at tilgangen til regiontjenestene blir bedre for befolkningen i vertsfylkene enn i de andre fylkene i en region. Men hvor kvantitativt viktig selve gjestepasientordningen er for eventuell fylkesvis variasjon i tilgangen til regiontjenestene, vet en ikke.

Mange fylkeskommuner opplever at sviktende rekruttering av helsepersonell er et grunnleggende problem for utvikling av helsevesenet. De viktigste rekrutteringsproblemene ved sykehusene er knyttet til personellgruppene leger og sykepleiere, og spesielt spesialsykepleiere mange steder. Data, som utvalget har hatt tilgang til, viser at det både har vært en økning i antall legeårsverk og i antall ubesatte spesialistlegestillinger ved norske somatiske sykehus i perioden 1988-1994. I gjennomsnitt var seks prosent av spesialiststillingshjemlene ved de somatiske sykehusene helt ubesatte i 1994. Det er betydelige geografiske variasjoner både i antall legeårsverk og i antall ubesatte stillinger. En nærmere analyse av tallene viser en relativt sterk positiv sammenheng mellom antall legeårsverk per innbygger i en fylkeskommune og andel ubesatte stillinger.

Det rettes kritikk mot manglende statlig styring av helsevesenet. Denne kritikken kan tolkes på flere måter, som ikke trenger å utelukke hverandre:

• Staten har ikke god nok kunnskap om sammenhengene mellom mål og midler.

• Staten ønsker ikke å bruke de virkemidlene man har til disposisjon.

• Staten har ikke nok virkemidler til å sørge for at målene i helsepolitikken kan bli oppfylt.

Utvalget trekker fram eksempler som kan belyse hver av tolkningene.

Dagens system med en fylkeskommune i hver helseregion som eier regionsykehus og de andre fylkeskommunene som kjøper regionsykehustjenester, skaper planleggingsproblemer både for vertsfylket og kjøperfylkene. For fylkeskommunen som eier regionsykehuset, vil det være uforutsigbarhet med hensyn til nivået på gjestepasientinntekter. For kjøperfylkeskommunene vil det være problematisk å forutse hvor store gjestepasientutgiftene blir når fylkesbudsjettet settes opp. Flere regionsykehuseiere prøver å redusere variasjonen i gjestepasientinntektene ved å inngå mer forpliktende kontrakter med kjøperfylkene.

Den største delen av sykehusenes inntekter kommer fra fylkeskommunene. Det er samtidig en økende andel av inntektene som kommer direkte fra staten gjennom tilskudd til poliklinisk undersøkelse og behandling og andre mer midlertidige tilskudd. Denne sammensatte finansieringsmåten bidrar til at partene kommer i mer eller mindre kompliserte spillsituasjoner i forhold til hverandre. Spillsituasjoner av denne type har en rekke uheldige konsekvenser. For staten kan det gi uønsket disponering av ressursene. For regionsykehuset gir det ustabile rammebetingelser. For fylkeskommunene kan det over tid gi sterkere statlig styring fordi staten vil forhindre framtidig strategisk tilpasning.

Nyere undersøkelser viser at spesielt de øremerkede rammetilskuddene har svake og kanskje til og med utilsiktede effekter. Når staten innfører eller øker øremerkede rammetilskudd, vil fylkeskommunene redusere sin innsats. Effekten på samlet ressursinnsats på det aktuelle område blir dermed svakere enn mange forventer.

Det er grunn til å stille spørsmål ved struktureringen av det samlede helsetilbudet innenfor den enkelteregion. Fylkespolitikere vil også ha lokalpolitiske hensyn å ivareta. De må veie disse hensynene mot en effektiv sykehusstruktur ut fra nasjonale målsettinger. Ofte leder dette til beslutninger som gir lav effektivitet på grunn av dublering av behandlingskapasitet og for stor spredning av akuttberedskap.

Bakgrunnen for de problemene som har blitt beskrevet, er utvilsomt meget sammensatt. Faktorer som nivået på ressursinnsats, befolkningens forventninger, organisasjon, finansieringsmåte og eierstruktur vil alle spille en rolle. Samtidig er vår kunnskap mangelfull; både om de enkelte faktorenes betydning og om samspillet mellom faktorene.

Av problemer i dagens helsetjeneste som er av særlig relevans for eierstruktur, organisasjon og finansieringsmåte, vil utvalget med utgangspunkt i kapittel 5, oppsummere følgende:

• Gjestepasientsystemet kan medvirke til at tilgangen til regionsykehustjenester varierer mellom fylkeskommunene. Av flere årsaker er det imidlertid vanskelig å dokumentere slik ulikhet.

• Gjestepasientsystemet skaper planleggingsproblemer både for fylkeskommuner som er eiere og fylkeskommuner som ikke er eiere av regionsykehus, fordi nivået på gjestepasientstrømmene varierer.

• Det er betydelige problemer med å samordne sykehusenes aktiviteter innen enkelte fylkeskommuner, og mellom fylkeskommunene innen den enkelte helseregion. En må anta at dette gir seg utslag i høyere kostnader enn nødvendig. Det kan også være en medvirkende årsak til mangel på personell ved enkeltavdelinger ved mindre sykehus.

• Forholdet mellom universitetene og regionsykehusene er konfliktfylt. Det hevdes at forskning og utdanning prioriteres for lavt i forhold til pasientbehandlingen.

• Statens finansieringssystem overfor fylkeskommunene og sykehusene er lite målrettet. En rekke ad-hoc pregede øremerkede tilskudd har gitt uoversiktlige og utilsiktede effekter.

2.4 Faktorer som med stor sannsynlighet vil prege utviklingen innen norsk medisin det neste tiåret

I kapittel 6 går utvalget gjennom endringer innenfor medisinsk teknologi og medisinens utvikling. Flere av de forhold som er nevnt viser ikke entydige utviklingstrekk. På noen felter vil imidlertid utvalget påpeke at det er mulig å trekke slutninger, om enn usikre, i forhold til utvalgets mandat. Av forhold som med stor sannsynlighet vil prege utviklingen i norsk medisin det neste tiåret, synes å være:

• Kapitalkrevende teknologi og høyspesialiserte prosedyrer vil innenfor mange subspesialiteter trekke pasienter med visse behov til regionsykehusene. Endringene i kommunikasjonsmidler gjør også at et stadig større geografisk område er innen rekkevidde på kort tid. Dette stiller økende krav til lagspill innen en sykehusregion

• Høy spesialisering og høye kostnader vil imidlertid lede til at oppholdet ved regionsykehusene søkes begrenset til de dager regionfunksjonene utøves. Forberedelse og påfølgende pleie skjer ved sentral- eller lokalsykehus der dette er mulig.

• Dette krever tettere integrering av behandlingsleddene. Grenseoppgangen mellom hva som er primær-, lokal-, sentral- og regionfunksjoner blir mer utydelig. En slik utvikling kan bli påskyndet av utviklingen innenfor telemedisin.

• Velorganisert etterutdanning vil være en nøkkelfaktor for å sette alle som arbeider i helsevesenet i stand til å skape morgendagens helsetjenester.

2.5 Reformbehov og kriterier for evaluering

På bakgrunn av problembeskrivelsen og diskusjonen av framtidige utfordringer, konkluderer utvalget i kapittel 7 med at det er behov for økt regional samordning.

Økt regionalt samarbeid kan oppnås både gjennom nettverkssamarbeid i form av frivillige samarbeidsordninger mellom de enkelte fylkeskommuner og sykehus, formelle kontrakter mellom sykehus og fylkeskommuner som regulerer samarbeidet, statlige pålegg om samarbeid mellom sykehus og fylkeskommuner på områder hvor regional samordning blir ansett som viktig, og full integrasjon av sykehusene i en region ved hjelp av f.eks. et interfylkeskommunalt selskap eller ved at staten overtar eierskapet til alle sykehusene. Argumentene for økt samarbeid eller integrasjon er i første rekke at arbeidsdeling kan bidra til stordriftsfordeler, positive læringseffekter og internalisering av opplæringskostnader, bedre koordinering av behandlingsforløp der flere sykehus er involvert, og bedre utnytting av store investeringer. Økt integrasjon har også kostnader. Disse er knyttet til planleggingsproblemer, informasjonsproblemer og fremmedgjøring.

At det er knyttet både gevinster og kostnader til alternative former for organisering, skaper behov for et bredere spekter av kriterier organisasjonene må vurderes opp mot. Utvalget har avledet kriterier for evaluering fra mål om god pasientbehandling og mål om god styring. Utvalget evaluerer alternative modeller opp mot følgende kriterier:

• Lik tilgjengelighet til sykehustjenester.

• Muligheter for regional samordning.

• Høy faglig standard på pasientbehandlingen.

• Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling.

• Fornyelses- og omstillingsevne.

• Integrering med primærhelsetjenesten.

• Kostnadskontroll.

• Institusjonell stabilitet.

• Lokal politisk styring.

• Legitimitet.

• Kostnadseffektivitet.

2.6 Alternative eieformer og finansieringsmåter

I kapittel 8 redegjør utvalget for alternative tilknytningsformer for statlig og fylkeskommunalt eie av sykehusene, samt mulige finansieringskilder og kontraktformer med relevans for sykehussektoren.

En skiller mellom tre alternative hovedtilknytningsformer for statlig virksomhet: Forvaltningsorgan, statseid selskap og stiftelse. Sentrale kjennetegn ved forvaltningsorganer er at de er en del av staten som juridisk person og at staten styrer ved instruksjon. Det er dermed mulighet for overordnet styring med alle sider av den løpende driften. Forvaltningsorganene er bevilgningsfinansiert; dvs de får sine finansielle ressurser fra Stortinget. Forvaltningsorganformen er delt i tre underformer: Ordinære forvaltningsorganer, forvaltningsbedrifter og forvaltningsorganer med særskilte fullmakter. Forvaltningsbedriftene skiller seg fra de ordinære forvaltningsorganer ved at driftsutgiftene nettobudsjetteres og at investeringene aktiveres, rentebelastes og avskrives over driften. Statsykehusene er organisert som ordinære forvaltningsorganer.

Fellestrekk ved statseide selskaper er at de er et selvstendig rettssubjekt med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. Det er et eierforhold mellom statsmyndighetene og selskap som staten eier. Statsmyndighetene styrer selskapet fra eierposisjon (generalforsamling/foretaksmøte) overfor selskapets øvrige formelle organer (og ikke gjennom instruksjonsmyndigheten).

De fylkeskommunale sykehusene har en tilknytningsform til fylkeskommunene som i prinsippet er lik den statlige forvaltningsorgansformen, men begrepet forvaltningsorgan benyttes ikke i kommunal sammenheng. I Kommuneloven benevnes sykehusene som institusjoner. Når det gjelder former for interfylkeskommunalt samarbeid, som utvalget har valgt å konsentrere seg om i dette kapitlet, kan dette skje på flere måter. Mest aktuelt er interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven og interfylkeskommunale selskap (jfr. Kommuneselskapsutvalgets innstilling, NOU 1995:17).

Utvalget gir også i kapittel 8 en prinsipiell redegjørelse for ulike finansieringskilder og kontraktstyper. Her har utvalget skilt mellom rene rammekontrakter som innebærer at offentlige myndigheter tildeler sykehuset en økonomisk rammebevilgning og forventer behandlede pasienter i bytte, rammekontrakter med produksjons- og eventuelt kvalitetskrav og stykkpriskontrakter der det offentlige betaler sykehuset per utført tjeneste. Utvalget anbefaler at egenskaper ved ulike kontraktstyper og deres mulige anvendelser i sykehussektoren blir nærmere utredet.

Avslutningsvis gir utvalget en oversikt over de alternative modeller som mer konkret vil bli diskutert videre i utredningen.

2.7 En ordning med statlig overtakelse av kapitalkostnadene

Utvalget behandler i kapittel 9 en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader, slik det er formulert i utvalgets mandat. En beskriver dagens ordninger for refusjon av kapitalkostnader, gir en tolkning av utvalgets mandat i forhold til statlig overtakelse av kapitalkostnadene og drøfter mulige virkninger av en slik overtakelse.

Utvalget finner at en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader ville frata fylkeskommunene motivasjonen til å interessere seg for disse kostnadenes størrelse, samt for vedlikehold av bygninger og utstyr. I et slikt system er det lite trolig at alle investeringsønsker kan realiseres. En måtte derfor bygge opp et statlig apparat for å rasjonere fylkeskommunenes investeringsønsker. I helsesektoren hvor prosjektenes mål ofte er uklare og vanskelig å tallfeste, er det rom for mer skjønn enn i mange andre sektorer. Generelt vil søkerne ha bedre informasjon om prosjektene enn myndighetene som skal behandle søknadene. Det er derfor grunn til å anta at en må bygge opp et betydelig apparat for at beslutningsgrunnlaget skal bli godt nok. Det vil være vanskelig å unngå vilkårlige rasjoneringsbeslutninger.

Regionsykehusene har regionfunksjoner samtidig som de er sentralsykehus og lokalsykehus. Det har vært sentralt i utvalgets vurderinger at det neppe vil være praktisk mulig å skille kapitalkostnadene ved de ulike funksjonene fra hverandre. At staten overtar regionsykehusenes kapitalkostnader, vil derfor måtte innebære en subsidiering av de fylkene som har regionsykehus i forhold til de andre fylkene i regionen. Dette vil være en hindring for å få til den regionale samordning av tjenestene som utvalget ønsker.

Utvalget konkluderer med at en ikke vil anbefale en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader.

2.8 En statlig overtakelse av drifts- og eieransvar bare for regionsykehusene

Utvalget behandler i kapittel 10 en statlig overtakelse av drifts- og eieransvaret for regionsykehusene, slik det er formulert i utvalgets mandat. Dette innebærer at de øvrige sykehusene fortsatt antas å være fylkekommunalt eid og drevet.

En drøfter først mulighetene til å skille ut regionfunksjonene fra regionsykehuset, la staten eie og drive regionfunsjonene, mens fylkeskommunen fortsatt eier og driver sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjonene. Med de flytende overganger som vil være mellom de ulike funksjonene, er det grunn til å tro at mye ressurser vil bli brukt på å avklare ansvarsforhold mellom stat og fylkeskommune. Modellen vil dermed ikke være egnet til å ivareta behovet for regional samordning av sykehustjenestene. Det er tvilsomt om denne modellen i det hele tatt vil være mulig å gjennomføre i praksis. Utvalget slutter derfor at dersom staten skal overta eier- og driftsansvar for regionsykehusene, må staten eie og være ansvarlig for drift av alle regionsykehusenes funksjoner.

Utvalget vurderer deretter de sannsynlige konsekvensene for den faktiske funksjonfordeling i en region av at staten overtar drift- og eieransvar for regionsykehusene. Denne drøftingen skjer med utgangspunkt i alternative finansieringsmåter. Felles for alle de aktuelle finansieringsordningene er at funksjonsfordelingen; det vil si hvordan det samlede antall behandlinger fordeler seg på region-, sentralsykehus- og lokalsykehusbehandlinger, påvirker hvordan utgiftene til sykehusbehandling blir fordelt mellom staten og fylkeskommunene. Det er grunn til å tro at denne funksjonsfordelingen vil være lite stabil over tid og at gråsonen vil vokse i årene framover. Å la finansieringsordningen avhenge av funksjonsfordelingen vil derfor åpne for at andre hensyn enn pasientens beste i betydelig grad vil påvirke behandlingskjedenes forløp. En vil dermed ikke kunne ivareta det behov for samordning av regionens sykehustjenester som utvalget legger til grunn for sine vurderinger. I tillegg vil finansieringsordningene være ressurskrevende å administrere, siden mye ressurser vil bli brukt i strategiske spill mellom forvaltningsnivåene. Utvalget vil derfor ikke anbefale at staten overtar drifts- og eieransvar for regionsykehusene alene. Dersom staten overtar drifts- og eieransvar for regionsykehusene, bør staten overta drifts- og eieransvar for alle sykehus.

Med konklusjonene i kapittel 9 og i kapittel 10 har utvalget svart på mandatet, hvis man tolker det snevert. Samtidig har disse konklusjonene gitt utvalget en åpning for å gå videre og vurdere ulike organisasjonsmåter for et regionalisert sykehusvesen som ivaretar samordningsbehovene bedre enn dagens organisasjonsmåte. Utvalget gikk videre i denne retning etter å ha avklart mandatet med Sosial- og helsedepartementet.

2.9 Regionalisert sykehusvesen med staten som eier

Utvalget skisserer i kapittel 11 hvordan et regionalisert sykehusvesen med staten som eier kan organiseres. Egenskaper ved to alternative modeller blir nærmere undersøkt. Modellene skiller seg ved tilknytningsform og finansieringsmåte. I den første modellen beskrives et forvaltningsorgan med spesialtilpassede fullmakter - her kalt Statens sykehusforvaltning - og inntekter bevilget fra Stortinget. I den andre modellen beskrives en statlig selskapsorganisering med finansiering fra fylkeskommunene.

Siden utvalget konkluderer med at helseregionene er hensiktsmessige enheter for sykehussamarbeid, bør Statens sykehusforvaltning bygges opp med en relativt avgrenset sentral administrasjon og med avdelingskontorer som har hver sin helseregion som ansvarsområde. Sentraladministrasjonen i Statens sykehusforvaltning vil i en slik modell i første rekke ha oppgaver som å fordele ressurser mellom regionkontorene, drive nasjonale sammenligninger av produksjon og effektivitet, inngå avtaler med hovedsammenslutningene i arbeidslivet, og å utvikle visse felles retningslinjer for personalforvaltning, f.eks. når det gjelder legefordeling. Det må antas at Stortinget og regjeringen vil legge føringer på den regionale fordelingen av budsjettet på samme måte som det i dag eksisterer ordninger for å få til en bestemt regional fordeling gjennom overføringer til lokal- og fylkeskommunal forvaltning. Fordeling av ressurser til regionene bør foretas etter faste kriterier som regionkontorene ikke kan påvirke. Regionkontorene vil ha som ansvar å finansiere det enkelte sykehus, samordne ventelister og pasientbehandling i regionen og å sikre kompetanseutvikling og videreutdanning av helsepersonell.

Den ordinære forvaltningsorganformen brukes for statlig virksomhet som stiller særlig store krav til politisk og konstitusjonell kontroll og ansvar. For statlig sykehusdrift organisert som forvaltningsorganer vil det være aktuelt å gjøre unntak fra flere av punktene som kjennetegner ordinære forvaltningsorganer. I kapittel 11 diskuteres spesielt budsjettfullmakter, herunder finansierings- eller kontraktsformer, fullmakter innenfor lønns- og personalområdet og fullmakter til interne omorganiseringer. Utvalget har ansett det som utenfor mandatet å utforme i detalj hvordan de aktuelle fullmakter best kan utformes.

En fordel med statlig eierskap og finansiering er at det forvaltningsnivået som fastsetter standarder for kvalitet og tilgjengelighet av sykehustjenester, også får det direkte ansvaret for å tilføre sykehusene de nødvendige ressurser for å oppfylle disse standardene. Ansvarsforholdene blir dermed klarere enn i dagens system. Dette kan gi bedre muligheter for å få til regional samordning av sykehussektoren med de positive effekter dette kan forventes å ha for tilgjengelighet og kvalitet av pasientbehandling, forskning og undervisning. Men det klarere ansvarsforholdet inneholder også mulige ulemper med hensyn til kostnadskontroll og fornyelses- og omstillingsevne. Statsråd og Stortinget vil bli utsatt for større press med hensyn til å gripe inn i løpende driftsbeslutninger og å tilføre ressurser for å løse akutte problemer. For Statens sykehusforvaltning kan det bli mer fristende å søke om tilleggsbevilgninger enn å tilpasse organisasjonen til endringer i den medisinske utvikling og befolkningens behov. Dersom staten overtar eieransvar for sykehusene, blir det en utfordring å prøve å få til en organisasjon og et finansieringssystem som både skjermer statsråd og Storting fra de løpende driftsspørsmål og oppmuntrer sykehusvesenet til løpende fornyelse og omstilling.

Utvalget har også vurdert en modell med statlig eierskap og drift av sykehusene og med fylkeskommunal finansiering. En har kommet til at denne modellen neppe vil være hensiktsmessig fordi fylkeskommunene vil ha liten mulighet for å påvirke pasientstrømmene. Fylkeskommunene står dermed i fare for å bli en passiv forsikringsordning. Dette kan medføre at de vil forsøke å velte ansvaret for kostnadsoverskridelser over på staten. En modell hvor man åpner for fylkeskommunal finansiering av elektive behandlinger og konkurrerende regionale sykehusselskaper, er antakelig heller ikke hensiktsmessig på grunn av en todelt finansiering med en betydelig gråsone og antakelig en økning i administrasjonskostnadene som blir større enn forbedringene i kostnadseffektivitet.

Utvalget har dermed konkludert med at dersom staten overtar eierskap og driftsansvar for sykehusene, bør staten også overta det direkte ansvaret for å tilføre sykehusene inntekter. En modell med fylkeskommunal finansiering ville hatt større muligheter til å lykkes dersom fylkeskommunene også var ansvarlige for at befolkningen fikk nødvendige primærhelsetjenester og omsorgstjenester. Fylkeskommunene ville i så fall kunne fungere som en styringsenhet (jfr. det amerikanske begrepet 'managed care'), og høste mulige samordningsgevinster mellom primærhelsetjenesten og sykehustjenesten. Utvalget anser dette som en interessant modell, men finner at det er utenfor mandatet å utdype denne muligheten nærmere.

2.10 Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunene som eiere

I kapittel 12 har utvalget vurdert tre forskjellige modeller for økt regional samordning som alle er basert på fylkeskommunalt eierskap til sykehusene: 1) et løst formalisert regionalt samarbeid der en videreutvikler det regionale helseplanarbeidet, 2) et formalisert regionalt samarbeid der sykehusene overføres til et interfylkeskommunalt sykehusselskap, og 3) et regionalisert helsevesen der sykehusene eies av fylkeskommuner som i geografisk utstrekning tilsvarer dagens helseregioner.

Det utvalget kaller «løst formalisert regionalt samarbeid» tar utgangspunkt i det regionale helsearbeidet som idag utføres i helseregionene. Modellen baserer seg på at de regionale helseutvalgene er det organ som idag og i framtiden driver et slikt arbeid. I utgangspunktet baseres modellen på konsensus mellom de samarbeidende fylkeskommunene. Utvalget har imidlertid skissert flere ordninger som kan håndtere saker der det er konflikter mellom partene. Disse er at staten går inn med ekstra økonomiske midler for å stimulere utvikling og iverksetting av regionale samarbeidstiltak, etablering av interfylkeskommunale samarbeidsordninger etter Kommuneloven og at staten benytter mulighetene som ligger i Sykehusloven til å løse tvister mellom fylkeskommunene. Utvalget har påpekt at modellens svakheter i første rekke er svakere muligheter for å få til regional samordning, men at dette problemet i prinsippet kan reduseres ved de ordninger for konflikthåndtering som er nevnt. Manglende regional samordning vil redusere mulighetene for å høyne standarden på pasientbehandling og på forskning, utdanning og kunnskapsformidling, og for å få til fornyelse og omstilling. Modellens styrke er god kostnadskontroll, lokal politisk styring og varierende, men rimelig høy kostnadseffektivitet i produksjonen.

Det interfylkeskommunale samarbeidet kan formaliseres ved at sykehusene overføres til et interfylkeskommunalt sykehusselskap. Fylkeskommunene vil da styre selskapet gjennom eierposisjon i et representantskap. Representantskapet vil fatte overordnede beslutninger som angår f.eks. regional samordning av sykehustjenestene og priser på pasientbehandlingen. Fylkeskommunene vil fortsatt bestemme volumet på pasientbehandlingen. En kan dermed utvikle et klarere skille mellom tilbydere og etterspørrere av sykehustjenester. Utvalget har påpekt at modellen gir bedre muligheter for å få til regional samordning enn det uformelle samarbeidet gir, men at mulighetene kanskje ikke blir fullt så gode som i en modell med statlig eierskap. Økt regional samordning vil bedre mulighetene for å høyne standarden på pasientbehandling og på forskning, utdanning og kunnskapsformidling, og for å få til fornyelse og omstilling. Modellen antas å gi god kostnadskontroll.

Både videreutvikling av et løst formalisert regionalt samarbeid, og en formalisering av samarbeidet gjennom opprettelsen av et interfylkeskommunalt selskap, er modeller som utvalget mener er av interesse og som drøftes videre i kapittel 14, der utvalgets innstilling presenteres. Når det gjelder forslaget om å opprette regionfylkeskommuner med en størrelse tilsvarende dagens helseregioner, er utvalget redd slike institusjoner vil mangle den folkelige oppslutningen eller legitimitet som er nødvendig for et slikt organ. Løsningen kan derfor være ustabil over tid. Modellen anbefales ikke.

2.11 Undervisning og forskning i et regionalisert helsevesen

I kapittel 13 drøfter utvalget undervisning og forskning i et regionalisert helsevesen. Etter utvalgets syn har sykehusene i dag både dårlige muligheter for å finansierere og svake muligheter for å styre sin egen kompetanseutvikling. En sterkere regional samordning slik utvalget har foreslått, vil i seg selv styrke mulighetene for kompetanseutvikling ved at det blir mulig å følge pasientforløp gjennom flere ledd i behandlingskjeden. Utvalget reiser i tillegg flere forslag for videre utredning. Enkelte nevnes her:

• Utvalget foreslår at universitetene i større grad selv har kontroll over ressursene som går med til veiledning av studentene. Dette kan gjøres ved at deler av funksjonstilskuddet som idag gis til regionsykehusene, i stedet gis til universitetene. Dette vil gjøre det mulig å inngå klarere avtaler mellom sykehus og universitet, og gi universitetene mulighet til å frikjøpe personale.

• Utvalget mener at det må utredes om universitetene skal få anvaret for godkjenning av spesialister og oppfølging av spesialistkandidatenes veiledning. Disse oppgavene er idag delegert fra departementet til legeforeningen.

• Utvalget foreslår at det vurderes opprettet utviklingsavdelinger knyttet til regionsykehusene. Kompetanseutvikling i sykehus er tett integrert i sykehusenes primære oppgaver: diagnostikk og behandling av pasienter. Utviklingsavdelingene kan bl.a. ta seg av følgende oppgaver: koordinering av etterutdanning av sykehuspersonale i regionen, koordinering av klinisk forskning, koordinering av kvalitetsutvikling og oppfølging av avtaler med universitetene.

Sammen med de andre forslagene i kapitlet, innebærer disse forslagene at universitetenes rolle klargjøres og styrkes. Samtidig styrkes sykehusenes muligheter til å være profesjonelle partnere i de mange samarbeidsrelasjonene både med universitetene og andre.

2.12 Utvalgets innstilling

Utvalget presenterer sin innstilling i kapittel 14. Utvalget er enstemmig i sin innstilling på følgende punkter:

• Ønsket om en bedre samordning mellom fylkene i hver helseregion er det sentrale premiss for utvalgets forslag. Utvalget har ansett det som utenfor mandatet å vurdere eventuelle endringer i regioninndelingen i denne sammenheng. En viser her blant annet til det arbeid som foregår i det regjeringsoppnevnte hovedstadsutvalget.

• En statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader ville frata fylkeskommunene motivasjonen til å interessere seg for disse kostnadenes størrelse, samt for vedlikehold av bygninger og utstyr. En slik overtakelse ville videre innebære en subsidiering av de fylkene som har regionsykehus i forhold til de andre fylkeskommunene i regionen. Dette vil være en hindring for å få til den regionale samordning av sykehustjenestene som utvalget ønsker. Utvalget vil derfor ikke gå inn for en statlig overtakelse av regionsykehusenes kapitalkostnader.

• Ved statlig overtakelse bare av regionsykehusene synes det vanskelig å finne finansieringsordninger som støtter opp under det behov for regional samordning som utvalget har lagt til grunn for sin innstilling. Utvalget vil derfor ikke anbefale at staten overtar drifts- og eieransvar bare for regionsykehusene. Dersom staten overtar drifts- og eieransvar for regionsykehusene, bør staten overta drifts- og eieransvar for alle sykehus.

• Utvalget tilrår en styrking av universitetsfunksjonene som et viktig bidrag til å opprettholde kvalitet og kompetanse i helsetjenesten. Utvalget tilrår at detaljene i dette utredes særskilt etter at organisasjons- og eierforholdene er klarlagt.

• Utvalget tror ikke at en oppløsning av fylkeskommunene og etablering av større regionfylkeskommuner vil være en egnet modell. Dette begrunner en både med at fylkeskommunene også har oppgaver der behovet for regional samordning er mindre, og at regionfylkeskommuner sannsynligvis vil oppnå liten politisk legitimitet.

• Utvalget tilrår at alle sykehus bør tilhøre det samme forvaltningsnivået. Hvilken følge dette får for Rikshospitalet, vil avhenge av hvilket eierskap en generelt foreslår for sykehusene.

• Utvalget mener at dagens «frivillige regionsamarbeid» ikke har vært tilstrekkelig for en effektiv regional utnyttelse av sykehusressursene.

Selv om utvalget er enige om behovet for en sterkere regional samordning, er det ulikt syn på hvordan dette best kan skje samtidig som en også ivaretar andre hensyn. Utvalget har vurdert ulike modeller for eierskap og finansiering. En har festet seg ved tre modeller, som en har valgt å utrede nærmere. Hver av utvalgets tre fraksjoner gir en nærmere begrunnelse for sine forslag i kapittel 14:

• Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier - løst formalisert regionalt samarbeid (utvalgsmedlemmene Kolbjørn Almlid, Greta Billing, Magnar Hakestad og Petter Skarheim)

• Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid - interfylkeskommunalt selskap (utvalgsmedlemmene Helga Fosse Hegrenæs, Ellen Gjerpe Hansen, Vivi Lassen og Gerd Vandeskog)

• Regionalisert sykehusvesen med staten som eier (utvalgsmedlemmene Jan Grund, Paul Hellandsvik (utvalgsleder), Kari Kjenndalen og Ole D. Mjøs)