3 Trekk ved utviklingen i helsesektoren, 1970-1995

I dette kapitlet gjøres det rede for endringer i organisering og finansiering av sykehussektoren fra begynnelsen av 1970-årene og fram til i dag. Det legges vekt på å skissere prinsipielle forhold, samt å identifisere viktige premisser for de reformer som er diskutert eller gjennomført. Utvalget gir ikke en detaljert framstilling av endringer i ressurbruk og produksjon i perioden da dette finnes i nyere, lett tilgjengelig litteratur (f.eks. St.meld. nr. 50 (1993-94) og i «Helseboka 1995»¹1). Når det gjelder data om produksjon og ressursbruk i sykehussektoren for de siste årene, viser utvalget til kapittel 4.

Tidsperioden 1970-1995 deles i tre kortere perioder. Den første perioden går fram til St.meld. nr.9 (1974-75), og tas med for å vise utgangspunktet for dagens organisering av helsesektoren og sykehusene ( kap.3.1). Neste periode strekker seg fra 1975 til 1987, og ble avsluttet med at Eilertsenutvalget la fram sin innstilling (NOU 1987: 25) ( kap.3.2). Den siste perioden strekker seg fra 1987 og fram til 1995 ( kap.3.3).

3.1 Perioden fram til St. meld. nr. 9 (1974-75)

Stortingsmelding nr. 9 (1974-75), «Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen», la grunnlaget for hovedprinsippene i den organiseringen av helsesektoren som eksisterer i dag. Både positive og negative utviklingstendenser lå til grunn for tiltakene som ble foreslått i St.meld. nr. 9. Av positive utviklingstrekk ble nevnt:

• Sengekapasiteten i forhold til folketallet hadde økt ved de somatiske institusjonene, særlig i sykehjemmene.

• Kapasiteten innen psykiatrien og i omsorgen for psykisk utviklingshemmede var styrket.

• Standarden ved sykehusene, målt i personell i forhold til sengetallet, var sterkt forbedret etter 1969.

Av negative utviklingstrekk ble følgende trukket fram:

• Det var et sterkt økende forbruk av ressurser, med en gjennomsnittlig økning i trygderefusjonene på over 20 % pr. år etter 1970²2.

• Det var en mangelfull geografisk balanse i utbyggingen i helsevesenet.

• Styringen av helsesektoren var mangelfull. Styringsoppgavene var uheldig fordelt mellom sentrale og lokale organer, der sentrale organer utøvet detaljstyring både innen økonomiske og bygningsmessige forhold, selv overfor mindre institusjoner.

På bakgrunn av problembeskrivelsen stilte regjeringen i St. meld. nr. 9 (1974-75) opp flere målsettinger. De viktigste var: 1) å rette opp den geografisk skjeve fordelingen av sykehustilbud og spesialister, og 2) å oppnå at hver pasient kunne behandles på det laveste nivå som effektivt kan ta seg av lidelsen (LEON-prinsippet). For å nå målene ble to nyordninger foreslått: økt regionalt samarbeid og rammefinansiering av helseinstitusjoner. Samtidig ble det lagt planer for utbygging av primærhelsetjenesten.

Bedre regional samordning skulle blant annet realiseres ved inndeling av landet i fem helseregioner. Innen regionene skulle helsetjenesten deles i de tre nivåene: primærhelsetjenesten (kommunehelsetjenesten), fylkeshelsetjenesten og regionhelsetjenesten. Meldingen understreket at man burde satse på å bygge ut de laveste leddene i det regionaliserte helsevesen for å unngå at pasienter ikke unødig måtte henvises til høyere nivå grunnet manglende kapasitet i lavere ledd. For å sikre samordning mellom nivåene, foreslo man å innføre et omfattende planleggings- og godkjenningssystem. Man innførte 1- og 4-års planer for utvikling av fylkeskommunenes helsestell, samt «perspektivskisser» som et underlag for regjeringens helsepolitiske målsettinger. For å sikre sentral styring og geografisk utjevning (særlig av medisinske spesialiteter) skulle fylkeshelseplanene godkjennes av departementet. For å gjennomføre det regionale planarbeidet ble det opprettet regionale helseutvalg.

Rammefinansieringssystemet ble foreslått innført i stedet for kurpengesystemet. Gjennom kurpengesystemet ble fylkeskommunenes faktiske utgifter til institusjonshelsetjenesten delvis refundert av staten. Hovedbegrunnelsene for innføring av rammefinansieringssystemet var bedre fordeling og bedre kostnadskontroll. Rammefinansiering av fylkeshelsetjenesten ble iverksatt fra 1980.

Hovedtrekkene i denne organiseringen og finansieringen av sykehusvesenet er blitt beholdt til i dag. En viktig endring er imidlertid at ambisjonene om omfattende plansystemer er blitt sterkt redusert. Blant annet godkjenner departementet ikke lenger fylkeskommunenes helseplaner i detalj, men kun for større endringer.

3.2 Perioden fra St.meld. nr. 9 (1974-75) til 1987: Eilertsenutvalgets innstilling

Den neste systematiske gjennomgangen av sykehustjenestene etter St. meld. nr. 9 (1974-75) ble gjort i NOU 1987: 25, «Sykehustjenester i Norge. Organisering og finansiering» (Eilertsenutvalget).

Eilertsenutvalget påpeker at de offentlige utgiftene til helseformål utgjorde en stigende andel av bruttonasjonalproduktet gjennom 1970-årene, mens det i 1980-årene skjedde en utflating eller reduksjon. Tabell 3.1 viser utviklingen i utgiftene til de offentlige helsetjenestene sett i forhold til bruttonasjonalproduktet for perioden 1980-1993.

Som tabellen viser, var det en økning i reelle utgifter til helsesektoren i perioden 1980 - 1985 og videre fram til 1993. For perioden 1980-1985 er den reelle økningen på vel 5,6 mrd. kr., noe som tilsvarer en økning på ca. 14 prosent. Som andel av bruttonasjonalproduktet har også offentlige helseutgifter økt, mens offentlige helseutgifter som andel av totale offentlige utgifter er stabil.

Brytes tallene ned på ulike forvaltningsnivåer, vil en finne at veksten i kommunehelsetjenesten var høyere enn i fylkeshelsetjenesten i perioden fra 1980 til 1986. Dette var i samsvar med målene om å bygge ut de kommunale helsetjenestene for å kunne behandle etter LEON-prinsippet. Lov om kommunehelsetjenesten som ble iverksatt i 1984, reflekterer det samme målet.

Innenfor fylkeshelsetjenesten hadde de somatiske sykehustjenestene lavest vekst i perioden, samtidig som det var en markert økning i utgiftene til psykiatri og til psykisk helsevern. Fordelingen av utgifter mellom fylkeskommunene viste utjevning. Eilertsenutvalget konkluderte med at det hadde skjedd regional omfordeling, men at den hadde gått saktere enn man hadde håpet (s. 38).

Eilertsenutvalget gjorde følgende oppsummering på bakgrunn av deres tilgjengelige data:

• Helsesektoren utviklet seg i ønsket retning, med større vekt på de tjenester det hadde vært bred politisk enighet om å styrke - primærhelsetjenesten, psykiatrien og HVPU.

• Det hadde skjedd en effektivisering innenfor de somatiske sykehusene.

• Det hadde skjedd en omfordeling av de statlige overføringene til fylkeskommunene som følge av den nye ordningen med rammetilskudd. Imidlertid var det ikke skjedd en tilsvarende geografisk utjamning av utgiftene til helsesektoren. Årsaken til dette mente man var varierende prioritering av helsesektoren og variasjon i fylkeskommunenes totale inntekter.

I mandatet for Eilertsenutvalget var ett av målene å bedre det totale helsetilbudet til befolkningen med de ressursene som sto til rådighet. Konkret betydde dette å finne organisatoriske og økonomiske ordninger som kunne effektivisere sykehusdriften uten å øke kostnadene. I utvalgets mandat heter det at utvalget skal komme fram til «tiltak som kan gi bedre organisering og mer effektiv ressursutnyttelse». Utvalget foreslo to typer av tiltak, forvaltningsmessige tiltak og tiltak innen finansiering.

Forvaltningsmessige tiltak.

Man vurderte å plassere eieransvar og driftsansvar for sykehus på alternative forvaltningsnivåer; fylkeskommunene, staten og kommuner i fellesskap. Utvalget gjennomgikk fordeler og ulemper ved de forskjellige modellene. Utvalgets flertallet vektla følgende forhold:

• Driftsansvaret for alle sykehus bør primært ligge på ett og samme forvaltningsnivå.

• Fylkeskommunen var et resultat av et omfattende reformarbeid med desentralisering, demokratisering og effektivisering som mål. Man mente det var uaktuelt å gjennomføre forvaltningsmessige endringer som på dette tidspunktet ville bryte med desentraliseringspolitikken.

• Man kunne vanskelig tenke seg at fylkeskommunen ville bli opprettholdt som selvstendig forvaltningsnivå dersom denne skulle bli fratatt ansvaret for institusjonshelsetjenesten.

• Statlig overtakelse ville svekke den folkevalgte kontrollen med institusjonshelsetjenesten ved at avstanden mellom den politiske styringen og selve virksomheten ville øke.

På denne bakgrunnen konkluderte flertallet med at fylkeskommunen bør være det forvaltningsnivået som har eieransvar og driftsansvar for sykehusene, og at de statlige sykehusene burde integreres sterkere i det fylkeskommunale forvaltningsapparatet. Man ønsket ikke i framtiden et statlig eid Rikshospital.

Utvalgets mindretall ønsket at staten skulle ha ansvaret for sykehusdriften. Premissene for dette synet var likhet i tjenestetilbudet uavhengig av bosted, en mer effektiv ressursutnyttelse nasjonalt sett, og at man ville lette prioriteringer og samordning, blant annet i forholdet mellom universitetene og sykehusene.

Andre organisatoriske tiltak som utvalget foreslo, var å forbedre statlige styringssystemer, blant annet planarbeidet. Mange tiltak ble foreslått, blant annet følgende:

• Å klargjøre planleggingens funksjon i et desentralisert forvaltningssystem, samt å forenkle planleggingen for å redusere den administrative belastningen.

• Å fastsette prinsipper for sentral beslutningsmyndighet på viktige områder som berørte hele helsetjenesten. Dette gjaldt særlig sentral fordeling av spissfunksjoner i somatiske sykehus og godkjenning av ny medisinsk teknologi.

• Utvalget understreket sterkt behovet for å utarbeide en nasjonal helseplan som en rammeplan for organisering og fordeling av helsetjenester og for iverksetting av helsepolitiske beslutninger.

Regjeringen fremmet i St.meld. nr.41 (1987-88) forslag om at Rikshospitalet skulle overtas av en eller eventuelt flere fylkeskommuner i et sameie. Det ble imidlertid ingen endring av eierstruktur etter Stortingets behandling av meldingen. Imidlertid ble det vedtatt endringer i sykehusloven (§ 9a), som gir Sosial- og helsedepartementet avgjørelsesmyndighet i styring av lands- og regionfunksjoner.

Tiltak innen finansiering.

Eilertsenutvalget framhevet at rammefinansieringssystemet var en relativt enhetlig og enkel ordning. Systemet ga mulighet for en rimelig geografisk fordeling av ressursene, og gjorde det mulig å kontrollere de totale kostnadene. På den negative siden ble det framhevet at systemet ikke ga insentiver til produksjon- og kostnadseffektivisering i sykehusene. Utvalgsflertallets konklusjon og tilråding var derfor:

• Å opprettholde rammefinansieringen av fylkeskommunene.

• For å øke effektiviteten ved sykehusene ble det foreslått å prøve ut stykkprisordninger. Forsøksordninger burde omfatte alle sykehus i minst to fylker, og strekke seg over noen år. Staten skulle betale stykkprisandelen på ca. 20 % av totalbudsjettet.

• Egenandeler ved sykehusopphold burde vurderes som en mulig komponent i finansieringen av sykehustjenester.

Et forsøk med delvis stykkprisfinansiering av fire sykehus i Hordaland og Nordland ble gjennomført i perioden 1991-1993.

3.3 Fra 1987 til idag (St.meld. nr. 50 (1993-94))

I denne perioden steg også de kommunale helseutgiftene sterkere enn de fylkeskommunale, og utgiftene til omsorgstjenestene (rettet mot eldre og funksjonshemmede) har økt mer enn øvrige utgifter til helsetjenesten.

Følgende oppsummering av endringer ble gjort i Helsemeldingen (St. meld. nr. 50 (1993-94):

• Veksten i helsetjenesten har vært størst i kommunehelsetjenesten, der det har vært en betydelig økning i antall årsverk for å dekke pleie- og omsorgsbehovet for den økende andel eldre, og til å gjennomføre HVPU-reformen. Utbyggingen av primærhelsetjenesten sikrer brukerne helhet, trygghet og nærhet til tilbudene, samt prioritering i samsvar med LEON-prinsippet.

• Det norske helsevesenet er desentralisert, underlagt lokal folkevalgt kontroll, og har god kostnadskontroll.

• Det blir behandlet flere pasienter ved norske sykehus enn noen gang.

• Det er gjennomført betydelige omstillinger ved sykehusene som har bidratt til at disse er blitt mer kostnadseffektive. Sett i forhold til målet skissert i Eilertsenutvalgets mandat om å øke sykehusenes effektivitet innenfor en gitt ressursramme, må man kunne si at man har oppnådd en utvikling i denne retningen.

• Det ble pekt på at sykehusstrukturen er forskjellig fylkene imellom, og at det er skilnader i behandlings- og innleggelsesrutiner. Dette avdekker behov for å utvikle en mer hensiktsmessig sykehusstruktur, utvikle faglige rutiner som sikrer god kvalitet, tilgjengelighet og øket kapasitet.

I Helsemeldingen (St. meld. nr. 50 (1993-94)) ble det i tillegg påpekt at den raske medisinske utviklingen gir nye behandlingsmuligheter. Dette øker presset på tjenestene og krever økte ressurser. Det ble også påpekt at sykdomsbildet i befolkningen endres i retning av flere pasienter med kroniske og sammensatte lidelser. I tillegg får vi stadig flere eldre med større behov for helse- og omsorgstilbud.

Tiltakene som Helsemeldingen (St. meld. nr. 50 (1993-94)) skisserte for organisering og finansiering var i hovedsak:

• Fylkeskommunene skal fortsatt eie og drive sykehusene, men statens rolle skal klargjøres.

• Helseregionene skal ha en sterkere rolle i planleggingen av sykehusvirksomheten. Sykehusene i regionen bør ses under ett, og funksjonsfordeling og nettverksamarbeide mellom sykehusene bør utvikles for å styrke kvaliteten og øke kapasiteten ved at de samlede ressursene utnyttes mer effektivt.

• Rammefinansieringsystemet ble videreført som den sentrale finansieringsformen.

• Det ble foreslått å opprette et tilskudd for omstilling av sykehusene og for å stimulere til utbygging av behandlingskapasiteten på områder med liten eller framtidig forventet liten kapasitet.

• Det ble foreslått et tilskudd for å innfri ventetidsgarantien.

Hovedlinjene i meldingen fikk tilslutning ved Stortingets behandling, men regjeringen ble i tillegg bedt om å utrede og iverksette visse tiltak (jfr. Innst. S. nr. 165 (1994-95)). Blant disse var forslaget om å utrede konsekvensene av en statlig overtakelse av kapitalkostnadene for regionsykehusene og en statlig overtakelse av hele drifts- og eieransvaret for disse sykehusene. Dette vedtaket ligger til grunn for mandatet for dette utvalgets arbeid. Av andre sentrale vedtak var at regjeringen ble bedt om å legge fram forslag om å nedkorte den maksimale ventetiden for pasienter med ventetidsgaranti fra 6 til 3 måneder, og å utrede nærmere bruk av stykkprisfinansiering på enkelte typer behandling ved sykehus.

3.4 Oppsummering

Den første fasen, fram til midten av 1970-årene, var preget av en sterk utbygging og kostnadsvekst innen sykehussektoren. I tillegg var perioden preget av noe manglende styring av utbyggingen av helsetjenestene både hva angår helheten i helsetilbudet og den geografiske fordelingen. Stortingsmelding nr. 9 (1974-75) la med bakgrunn i denne situasjonen fundamentet for dagens grunnorganisering og finansiering av helsesektoren. Målene dengang kan oppsummeres som å bygge ut primærhelsetjenesten, dempe veksten i sykehustjenesten og skape en bedre geografisk fordeling av helsetjenestene.

Etter den neste fasen, fra St. melding nr. 9 (1974-75) til Eilertsenutvalgets utredning i 1987, kunne man oppsummere med at oppbyggingen av primærhelsetjenesten var kommet godt i gang og at kostnadsveksten i sykehusene var redusert. På dette tidspunktet ville man ikke endre organsiering og finansiering av institusjonshelsetjenestene. Utfordringen sykehussektoren ble stilt overfor, var imidlertid å øke effektiviteten uten å øke kostnadene. Man reduserte omfanget av planstyringen, og åpnet for forsøk med stykkprisfinansiering av sykehusene.

I den siste fasen, perioden fra 1987 til i dag, kan man oppsummere at det har skjedd økning i sykehusenes effektivitet uten en dramatisk økning i utgiftene. I den siste Helsemeldingen (St. meld. nr. 50 (1993-1994)) ble det heller ikke lagt opp til vesentlige endringer i organisering og finansiering. Det ble signalisert sterkere statlig styring gjennom satsing på sykehussamarbeid i helseregionene. Man ser i denne perioden en øket bruk av øremerkede statlige finansieringsordninger, noe som videreføres ved en statlig satsing på omstilling i sykehusstrukturen og på å innfri ventetidsgarantiordningen.

Under behandlingen av Helsemeldingen, fattet Stortinget vedtak om å få utredet konsekvensene av en statlig overtakelse av regionsykehusene. Vedtaket er grunnlaget for dette utvalgets mandat.