2 Sammendrag – utvalgets anbefalinger

Utvalgets mandat er å utrede og foreslå tiltak for bedre harmonisering av de kommunale helse- og sosialtjenestene. Mandatet er således primært knyttet til de tjenestene som i dag er regulert i Kommunehelsetjenesteloven, Sosialtjenesteloven og forskrifter gitt med hjemmel i disse. Utvalgets mandat omfatter ikke organiseringen av andre tjenester med berøringsflate mot disse to saksområdene, verken kommunale tjenester som barnevern og grunnskole, eller statlige spesialisthelsetjenester. Men det ligger i mandatet at samhandlingen med andre tjenester skal utredes.

Begge disse lovene favner vidt og tjenestene har i betydelig grad berøringspunkter med hverandre og med andre kommunale og statlige tjenester. Lovene er primært resultatorientert. Etter Kommunehelsetjenesteloven skal kommunen sørge for at innbyggernes behov for nødvendige helsetjenester dekkes på en forsvarlig måte . På tilsvarende måte følger det av Sosialtjenesteloven at kommunen skal sørge for at behovet for nødvendige sosiale tjenester dekkes på en forsvarlig måte. Kommunens ansvar omfatter som hovedregel alle som oppholder seg i kommunen.

Utvalget har valgt å benytte begrepet tjenestemottaker som en felles betegnelse på den som tjenesten gis til eller tar sikte på å hjelpe, eller som søker om en tjeneste. Begrepet er ikke ment å være uttrykk for at vedkommende skal inneha en passiv funksjon, men avspeiler det sentrale poeng i relasjonen med kommunen – det ytes én eller flere tjenester til en person som mottar disse. ”Tjenestemottaker” erstatter begreper som bruker , klient , pasient og så videre som i dag benyttes i sosial- og helsetjenesten.

Utredningens Gjeldende rett - Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven er en kortfattet redegjørelse for gjeldende rettslig situasjon, med hovedfokus på forhold som etter utvalgets oppfatning er viktige i henhold til mandatet. En velfungerende kommunal sosial- og helsetjeneste er i stor grad avhengig av helhetlig tilnærming og tverrsektorielt samarbeid. Kommunen har ansvar for å sørge for tjenestene, uavhengig av kommuneøkonomien. Kommuneloven legger opp til et system med relativt stor frihet til å organisere tjenestene slik at de er best mulig tilpasset lokale forhold, ­prioriteringer og behov. En hovedmålsetting med utformingen av lovverket om sosial- og helsetjenester i kommunene må være å legge til rette for en mest mulig rasjonell og samordnet organisering av tjenestene i den enkelte kommune. Tjenestene kan organiseres ved at kommunen selv driver virksomheten eller inngår avtale om slik drift med andre. Adgangen til å utøve forvaltningsmyndighet, herunder fatte enkeltvedtak om hvilke tjenester som skal gis den enkelte tjenestemottaker, kan imidlertid ikke delegeres til private rettssubjekter, og utvalget forutsetter at det ikke er aktuelt å foreta noen endring på dette punkt.

Kapittel 4 i utredningen omhandler det internasjonale perspektivet i sosial- og helselovgivningen. Et norsk regelverk eksisterer ikke upåvirket av internasjonale rammer og andre lands lovgivning. Folkerettslige forpliktelser forutsetter lojal oppfyllelse. Staten er ansvarlig for dette og skal sørge for praktisk gjennomføring, herunder i kommunene. Stortinget ga ved vedtagelsen av Menneskeretts-loven i 1999 uttrykk for et ønske om å gjøre menneskerettighetene tydeligere i norsk rett. Norske myndigheter var også før denne tid forpliktet til å følge ratifiserte konvensjoner, men lovvedtaket innebar at Den europeiske menneskerettskonvensjonen, FN-konvensjonene om sivile og politiske rettigheter og økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter fikk en sterkere stilling. Etter lovendring 1. august 2003 fikk også Barnekonvensjonen en klarere og rettslig sett vesentlig sterkere stilling i norsk rett. Det foreligger også nordiske avtaler og et EU-regelverk som er av betydning i denne sammenheng. De internasjonale forpliktelsene forutsettes ivaretatt i utvalgets forslag til lovtekst.

Kapittel 5 går grundigere inn på harmoniseringsproblematikken. Et relativt stort antall personer mottar til samme tid tjenester som er hjemlet i både Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven. Det kan i praksis være vanskelig å samordne disse tjenestene på en måte som sikrer et helhetlig i tilbud i samsvar med den enkeltes behov, gjør det tilstrekkelig enkelt for tjenestemottakeren å forholde seg til det tjenesteytende apparat, og samtidig organisere disse på en faglig og kostnadmessig effektivt måte. Et grunnvilkår for å kunne imøtekomme disse behovene bedre er et enhetlig og samordnet regelverk for disse tjenestene. Dette kan etter utvalgets mening best oppnås ved en felles lov om de kommunale sosial- og helse-tjenestene, samt bestemmelser i denne om samhandling med andre tjenester – kommunale og statlige. En slik felles lovgivning, kombinert med et felles system for faglig tilsyn og kontroll, vil også gjøre faglige og politiske ansvarsforhold tydeligere og mer oversiktlig.

Utvalget har vurdert tre alternative modeller for en bedre harmonisering av lovverket:

Én modell er å videreføre dagens system med to lover, men i harmoniserte utgaver. Ved en slik løsning vil det primære være å harmonisere reglene om taushetsplikt, klage og tilsyn. Reglene må innholdsmessig være like, slik at lovene regulerer parallelle problemstillinger likt.

En annen mulig modell er en felles lov for den kommunale sosial- og helsetjenesten som bare omfatter organisering av tjenestene og hvilke tjenester kommunen skal være forpliktet til å yte, kombinert med en ny sosialpersonellov på linje med Helsepersonelloven, alternativt at Helsepersonelloven endres til også å omfatte sosialpersonell. En slik modell forutsetter at den enkelte tjenestemottakers rettigheter og krav til tjenesteutøvingen reguleres særskilt, eventuelt som en endring av Pasientrettighetsloven til også å omfatte mottakere av sosiale ytelser.

Det tredje alternativet, som utvalget anbefaler, er å erstatte dagens to lover med en felles harmonisert kommunal sosial- og helsetjenestelov som regulerer kommunenes ansvar, krav til tjenestene, tjenestemottakernes rettigheter, beslutningsprosess og klageadgang. Hovedformålet med en felles lov er å etablere et regelverk som er oversiktlig og lett å bruke og forstå for både tjenestemottakere og tjenesteytere. Det er videre en viktig målsetting å hindre ulikheter i regelverket eller i praktiseringen av dette som skaper vansker for samordning av, og samhandling mellom, de ulike tjenestene. Her er det en utfordring å unngå at loven blir for stor og uoversiktlig, eller så abstrakt, generell eller teknisk at det blir vanskelig å utlede klare rettslige virkninger av reglene for andre enn trenede jurister.

Utvalget vil understreke at bedre samspill mellom tjenestene ikke utelukkende kan løses med rettslige virkemidler. Regelharmonisering må følges opp med andre statlige virkemidler, herunder en enhetlig og tjenestetypenøytral finansieringsmodell. Endringer i regelverket vil imidlertid være viktige forutsetninger for å oppnå for enklere og bedre samhandling på tvers av tjenestestrukturene.

Etter utvalgts oppfatning er det også grunn til å vurdere om dagens Barnevernlov i neste omgang bør integreres i en slik ny sosial- og helsetjenestelov, men dette ligger utenfor mandatet. Utvalget vil også påpeke at kan det være spørsmål om ikke alle regler om bruk av tvang og makt i sosial- og helsetjenestene burde samles i en felles lov.

Utvalgets medlem Mandal gir, som en særmerknad, uttrykk for at best mulig harmonisering av den kommunale sosial- og helselovgivning også må innebære at staten overtar ansvaret for økonomisk stønad til livsopphold og stønad i særlige tilfeller, jf. Sosialtjenesteloven §§ 5-1 og 5-2. Mandal mener at en slik løsning best samsvarer med den målsetting som er grunnlaget for utvalgets mandat, og han foreslår derfor at utvalget ikke fremmer forslag om bestemmelser om denne type stønad i utkastet. Utvalgets øvrige medlemmer har valgt ikke å gå inn i denne diskusjonen.

I utredningens Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten drøfter utvalget noen sentrale verdier som sosial- og helsetjenestene må respektere og ta sikte på å fremme. Utvalget understreker betydningen av at det i utgangspunktet ikke er et symmetrisk forhold mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Graden av asymmetri i forholdet vil variere, men et gjennomgående trekk er at mottakeren i stor grad er avhengig av ytelsene fra hjelpeapparatet og dermed av tjenesteyteren. Utvalget anser det derfor som særlig viktig å understreke at den kommunale sosial- og helselovgivning skal bygge på respekt for menneskeverd og selvbestemmelsesrett, og at tildeling og gjennomføring av tiltak og tjenester skjer i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper hvor tjenestemottaker gis en reell mulighet til å påvirke de beslutninger som tas. I denne sammenheng vil utvalget særlig understreke betydningen av at tjenestemottakerne medvirker ved utformingen av tjenestetilbudet og når dette gis, og at det legges til rette for at tjenestemottakerne i størst mulig grad gis ansvar for og mulighet til å bestemme over og mestre sin egen livssituasjon, jf. utkastets § 1-4 nr. 1.

I dette kapitlet er det også presisert at det er et overordnet mål at tjenestetilbudet er helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset, og holder et faglig forsvarlig nivå. Det er videre et mål at tilbudet av sosial- og helsetjenester er likeverdig for alle, uavhengig av bosted, inntekt, status og kjønn, og at den enkelte tjenestemottaker får medvirke både i beslutningsprosessen og ved gjennomføring av hjelpen. Det kommunale tjenestetilbudet skal dekke og være tilpasset behovene til alle innbyggere i kommunen, enten de er gamle, har funk-sjonsnedsettelse, psykisk lidelse, et alvorlig rusmiddelproblem eller er døende. Tjenestene skal være faglig forsvarlige og utformes med utgangspunkt i den enkeltes individuelle behov, ikke på grunnlag av individuelle kategoriseringer som kjønn, etnisitet, funksjonsnedsetting og så videre.

Tjenestetilbudet begrenses av ressurstilgangen, både når det gjelder økonomi, personell og materiell. Tilstrekkelige ressurser er en viktig forutsetning for å kunne yte gode tjenester. Utvalget peker imidlertid på at også verdier, kultur og holdninger i sektoren, og måten denne er organisert på, i stor grad påvirker kvaliteten på arbeidet som blir utført. Tjenestemottakerne er i stor utstrekning personer i en livssituasjon som gjør det vanskelig for dem å ivareta sine interesser gjennom politiske prosesser, og vil i mange sammenhenger heller ikke ha forutsetninger for å vurdere kvalitetene av det tilbud som gis. Krav om faglige minste­standarder er derfor nødvendig for å sikre at det blir stilt til rådighet de ressurser som er nødvendig for å oppfylle faglige og etiske minstestandarder.

Rettsregler gir, implisitt eller eksplisitt, uttrykk for hvilke verdier lovgiver legger vekt på og ønsker å fremme. Endrede eller nye regler kan påvirke adferden til kommunal administrasjon, både ved de verdi- eller holdningsmessige signaler de gir, og ved å legge forholdene bedre til rette for en faglig og etisk forsvarlig og samordnet vurdering av tjenestemottakerens behov og hvordan dette best kan avhjelpes. Den rettslige reguleringen kan i denne sammenheng bidra til å sikre at den som har behov for sosial- og helsetjenester, får tilgang til disse, at tjenestetilbudet er helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset, og at den enkelte får medvirke ved utforming og gjennomføring av tjenestene. Videre kan den rettslige reguleringen sikre forutberegnelighet og at personer med likeartede behov skal få et mest mulig likeverdig tilbud, samt bidra til å gjøre vurderingstema og beslutningsprosess mer oversiktlig for tjenesteyteren og beslutningstakere.

I utvalgets forslag til lovtekst kommer de sentrale verdiene til uttrykk ikke bare i formålsbestemmelsene, men også for eksempel i bestemmelsene om hvordan tjenestene skal ytes, og om rett til ytelser og taushetsplikt. Disse verdiene er fra utvalgets side ment å legge klare føringer for tolkningen av alle delene av utkastet.

Kapittel 7 omhandler avgjørelser, vedtak og klage. I den kommunale sosial- og helsetjenesten blir det fattet en stor mengde avgjørelser eller beslutninger. I dag gjelder det til dels ganske ulike regler for saksbehandling, overprøving og kontroll med slike avgjørelser. Dette er en alvorlig hindring mot harmonisering og samordning av det kommunale tjenestetilbudet, og utvalget foreslår et felles regelsett for disse tjenestene, med utgangspunkt i Forvaltningslovens regler om avgjørelser som er bestemmende for enkeltpersoners rettigheter og plikter – enkeltvedtak.

De avgjørelsene som treffes av den kommunale sosial- og helsetjenesten, vil ofte være av svært stor betydning for tjenestemottakers velferd og livssituasjon. Det er derfor viktig at både regelverket og praktiseringen av dette avspeiler at vi her har å gjøre med viktige rettssikkerhetsspørsmål. Dette er et synspunkt som også må være styrende for utformingen av regler om rett til å få overprøvd avgjørelser som er tatt. Adgang til å klage på feil og mangler ved offentlig tjenesteyting er en viktig del av borgerens rettssikkerhet i en moderne velferdsstat. I dette ligger også en forutsetning om at det må være overprøvingsregler som inngir tillit og som håndheves effektivt. Dette gjelder både saksbehandlingsregler som skal sørge for at personer som henvender seg til sosial- og helsetjenesten får fastsatt om de har rettigheter, og det gjelder de materielle bestemmelsene som skal sørge for at rettigheten blir gjennomført.

I St. meld. nr. 45 (2002-2003) Betre kvalitet i dei kommunale omsorgstenestene punkt 5.2 går det frem at regjeringen ønsker å endre Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven slik at vedtak om plass i institusjon blir supplert med spesifiserte enkeltvedtak der det tjenestetilbudet tjenestemottakeren skal få blir konkretisert. I Innst. S. nr. 163 (2003 - 2004) om bedre kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten gir stortingskomiteen uttrykk for å støtte forslaget om at det skal fattes enkeltvedtak om de enkelte elementer i tjenesten ved tildeling av plass i sykehjem.

Utvalget forstår det slik at tjenestemottakers rettigheter ikke behøver forankres i flere spesifiserte enkeltvedtak om enkeltelementer i tjenestetilbudet. En slik oppdeling av beslutningsprosessen og en eventuell overprøving av det vedtak som treffes, vil passe dårlig hvis målet er å legge forholdene til rette for en mest mulig samlet og enhetlig vurdering av tjenestemottakers behov. Utkastets fokus er i tråd med dette rettet mot helhetlige, individuelt tilpassede og faglig forsvarlige løsninger, uten at dette uten videre knyttes opp til formelle vedtak om bestemte typer tjenestetilbud eller høy spesifiseringsgrad i selve vedtaket (se Rett til individuelle og faglig forsvarlige tjenester). I denne forbindelse skal også bemerkes at oppfyllelsen av krav om mer spesifiserte enkeltvedtak fort vil kunne få preg av vage og standardiserte tilbud fra kommunen, uten grunnlag i individuell faglig vurdering. Utvalget er således av den oppfatning at en mer utpenslet spesifisering av tjenestetilbudet i form av flere enkeltvedtak ikke vil være egnet til å bedre tjenestemottakers stilling. Spesifikasjonen av det tilbudet som skal gis, bør i stedet komme til uttrykk i ett enkeltvedtak om det samlede tilbud som skal gis, og i individuell plan om slik skal utarbeides. I tillegg bør det stilles generelle kvalitetskrav i forskrifts form, som for eksempel gjeldende kvalitetsforskrift.

I tilknytning til forslag om rett til individuell plan for tjenestemottakere med langvarige og sammensatte tjenestebehov (se Individuell plan) foreslår utvalget å benytte ”samlet vedtak” som uttrykk for det tjenestetilbud som gis. Et slikt vedtak skal angi det samlede tjenestetilbudet som tjenestemottakeren får fra kommunen. Samlet vedtak er ikke bare en rettighet for tjenestemottaker når visse vilkår er oppfylt. Det er også ment som et viktig verktøy for å koordinere tjenestene og gi en helhetlig oversikt over de tilbudene som skal gis, og kan derfor benyttes også når det ikke er tale om et så komplekst eller langvarig forhold at det foreligger rettsplikt for kommunen til å utarbeide individuell plan. Et slikt samlet vedtak kan også gi ryddigere og mer helhetlig saksbehandling og klagebehandling. Det vil også kunne være situasjoner hvor tjenestemottaker opplever sin situasjon som uoversiktlig og lite forutberegnlig, selv om det ikke er noe egentlig samordningsbehov fra kommunens side. Det foreslås derfor at tjenestemottaker som mottar flere tjenester alltid kan kreve et slikt samlet vedtak, uavhengig av om vilkårene for å kreve individuell plan er oppfylt. Forslaget til bestemmelser om individuell plan og samlet vedtak vil etter utvalgets vurdering bidra til å sikre helhetlige tilbud til tjenestemottakere med sammensatte og langvarige behov, og bedre kommunenes mulighet for å gjennomføre dette. Utarbeidelsen av slike planer, og tilhørende samlet vedtak, vil på kort sikt kunne medføre et ikke ubetydelig merarbeid for enkelte kommuner, men etter utvalgets vurdering vil dette på sikt bli oppveid ved de administrative gevinster som springer ut av et mer helhetlig og samordnet grep på tjenestetilbudet.

Utvalgets forslag innebærer en forenkling i klagereglene ved at alle vedtak om tildeling av tjenester etter utkastet kan påklages til én instans, som etter utvalgets vurdering bør være fylkesmannen. Det samme gjelder andre avgjørelser truffet av kommunen om oppfyllelse av plikter etter Pasientrettighetsloven. Etter dagens regelsett er klageordningene regulert i tre forskjellige regelverk med ulike og til dels overlappende regler. Kommunen skal som nå foreta de undersøkelser klagen gir grunn til, før klagen sendes til fylkesmannen, og kan oppheve eller endre vedtaket hvis den finner grunn til det, jf. Forvaltningsloven § 33. Men det kan være avgjørende at dette ikke medfører at klagesaken trekker ut, og utvalget forslår derfor at kommunen uansett skal oversende klagen til fylkesmannen hvis klagen ikke er ferdigbehandlet innen fire uker etter at den er fremsatt.

Når det gjelder spørsmålet om omfanget av fylkesmannens prøving av et påklagd vedtak, er utvalget delt. Et mindretall mener at prøvingstemaet bør være om avgjørelsen er innholdsmessig lovlig og er blitt truffet på lovlig måte. I denne lovlighetskontrollen ligger også en vurdering av om vedtaket oppfyller de krav om faglig forsvarlighet som er stilt i medhold av sosial- og helselovgivningen, og ikke er uforholdsmessig belastende for tjenestemottaker. Videre skal klageorganet vurdere om vedtaket er truffet av rett person eller organ, og for øvrig bygger på betryggende saksbehandling, korrekt faktum og en forsvarlig skjønnsutøving. Utvalgets flertall foreslår at fylkesmannen skal ha anledning til å prøve alle sider av vedtaket på lik linje med det som ellers gjelder ved klagebehandling, jf. Forvaltningsloven § 34, andre avsnitt. Ved prøving av forvaltningsskjønnet skal det imidlertid, i samsvar med Forvaltningsloven § 34, andre avsnitt, siste setning, legges vekt på hensynet til det kommunale selvstyret. Det følger ellers av Kommuneloven § 59 at fylkesmannen også av eget tiltak kan ta opp vedtak om tjenester og stønad etter loven her til lovlighetsprøving.

Kapittel 8 gjelder retten til individuelt tilpassede og faglig forsvarlige tjenester. Utgangspunktet er her kommunens plikt til å sørge for nødvendig sosial- og helsehjelp. Den som fyller vilkårene etter Kommunehelsetjenesteloven eller Sosialtjenesteloven, har rettskrav på nødvendig hjelp fra kommunen. Dette videreføres i utvalgets forslag. Med rettskrav menes i denne sammenheng at tjenestemottaker kan kreve at fylkesmannen pålegger kommunen å oppfylle sin ytelsesplikt, og at han eller hun om nødvendig kan bringe saken inn for domstolene som kan gi dom for at plikten til å gi en tjeneste skal oppfylles. Det er her tale om rettslige forpliktelser som kommunen – på samme måte som i forhold til kontraktsparter eller ved erstatningssansvar - ikke kan unndra seg under henvisning til manglende budsjettmessig dekning.

Forslaget viderefører prinsippet om at kommunene skal stå fritt til å organisere tjenestene slik at de er best mulig tilpasset lokale prioriteringer og behov. Kravet i dagens lovverk om at tjenestetilbudet skal være faglig forsvarlig og tilpasset den individuelle tjenestemottakers behov, videreføres. Forslaget legger vekt på understreke kravet om at den enkelte tjenestemottakers behov må møtes gjennom individuelle, differensierte og helhetlige løsninger. For å sikre et fleksibelt og samordnet tjenestetilbud for tjenestemottakerne, foreslås det at de rettslige skillene mellom tjenester i og utenfor institusjon fjernes helt.

Forslaget inneholder også en bestemmelse om adgangen for kommunen til å stille vilkår for at ytelser skal gis. Bestemmelsen innebærer en sammenfatning og klargjøring av gjeldende rett når det gjelder adgang til å stille vilkår overfor tjenestemottaker som mottar sosial- eller helsetjenester, men innebærer i tillegg en tydeliggjøring av at bruk av dette virkemidlet først er aktuelt når mottakeren ikke på frivillig grunnlag er villig til å gjøre det nødvendige for å opprettholde, gjenopprette eller styrke sin forsørgelses- eller funksjonsevne.

Kapittel 9 har overskriften ”Kartlegging, medvirkning, dokumentasjon, samtykke og informasjon”. Hensynet til tjenestemottakerens autonomi og integritet har stått sentralt i den senere tids utvikling innen sosial- og helsesektoren. Dette er ikke bare en grunnleggende etisk verdi. I økende grad er det erkjent at et tillitsfullt samarbeid mellom sosial- og helsetjenesten og tjenestemottakeren er avgjørende viktig for å oppnå gode resultater.

Kartlegging, medvirkning, samtykke og informasjon er fire viktige elementer som er nært knyttet til hverandre og til målsettingen om å ivareta tjenestemottakerens autonomi og integritet, og således begrense asymmetrien i forholdet mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Kartlegging er en forutsetning for å kunne vurdere om, og eventuelt hvilke, tjenester som skal ytes. Medvirkning er et viktig element i kartleggingen, og informasjon er en forutsetning for å kunne medvirke. Retten til medvirkning og retten til informasjon er videre nært knyttet til samtykke som forutsetning for tjenesteyting.

For å kunne yte forsvarlig sosial- og helsehjelp og dokumentere hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete handlinger, er det en forutsetning at opplysningene nedtegnes. Dokumentasjon er også en forutsetning for effektiv kommunikasjon mellom dem som har medansvar for oppfølging av tjenestemottakeren på en faglig forsvarlig måte, og som grunnlag for kommunikasjon med tjenestemottaker. Dokumentasjonen har også en viktig funksjon ved internkontroll, tilsyn, ved eventuelle klage- og erstatningssaker, evaluering og endring av tjenestetilbudet.

Økt vektlegging av personlig integritet og likeverdighet er i første rekke uttrykk for grunnleggende etiske og menneskerettslige verdier. Et slikt vern kan ikke baseres utelukkende på formell selvråderett. En ensidig fokusering på medvirkning og samtykke vil kunne utydeliggjøre det ansvar kommunen og den enkelte tjenesteyters har for å oppfylle sentrale faglige og etiske krav til tjenesten og omsorgen for den enkelte tjenestemottaker. Det er avgjørende at rettighetene til den relativt store gruppen med redusert kompetanse og evne til egenomsorg og til å ivareta sine rettigheter ivaretas på en tilfredsstillende måte. Et strengt krav om medvirkning og selvbestemmelse vil kunne fungere som ansvarsfraskrivelse for tjenesteyter og kommunen. Utvalget presiserer viktigheten av at faglige vurderinger skal foretas av kompetente fagpersoner, og ikke overlates til mottaker. Dette er ønskelig for å sikre forsvarlig ressursforvaltning. Det er ikke noen svekkelse av tjenestemottakers selvbestemmelsesrett, men et nødvendig supplement til denne for å hindre at noen av de mest hjelpetrengende ikke får det tilbudet de må ha. Utvalget foreslår i hovedsak å videreføre dagens regler om krav til medvirkning, samtykke og informasjon, men presiserer kommunens og tjenesteyters ansvar for faglig kvalitet og tilstrekkelig omfang på de tjenester som gis, slik dette i dag kommer til uttrykk i Pasientrettighetsloven.

Videre foreslås det å utvide kravene om journalføring og dokumentasjon som i dag er begrenset til helsepersonell, til også å gjelde sosialtjenestepersonell. Felles regelverk med hensyn til dokumentasjonsplikt er et nødvendig grunnlag for effektiv informasjonsutveksling mellom ulike yrkesgrupper med et ansvar for ulike elementer i det samlede tjenestetilbudet.

I Individuell plan presenteres utvalgets forslag til regler om individuell plan. Individuell plan er ment som et redskap for å sikre at personer med langvarige og sammensatte behov for tjenester får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, og er et viktig omdreiningspunkt for flere av utvalgets forslag.

Utvalget ser individuell plan som et viktig virkemiddel for å ivareta selvbestemmelse og innflytelse for tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov. Individuell plan skal bidra til at kontakten med tjenesteapparatet styrkes, at tjenestemottakeren sikres trygghet og forutsigbarhet, samt at tjenestene blir utformet ut fra den enkelte tjenestemottakers individuelle behov. I tillegg skal individuell plan også være et verktøy for samarbeid mellom ulike forvaltningsnivåer og mellom ulike etater og sektorer. Individuelle planer kan også være egnet til å avklare ansvarsforhold, samordning, koordinering og samarbeid mellom ulike deler av tjenesteapparatet. Videre skal arbeidet med individuell plan bidra til å styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne og tjenestemottaker og eventuelt pårørende. Det er et mål at arbeidet med individuell plan skal føre til mer langsiktig og helhetlig tenking i forhold til tjenestemottakere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, slik at den enkelte sikres trygghet og forutberegnelighet og et tilbud som er samordnet mellom tjenester og sektorer. Individuell plan tydeliggjør de enkelte tjenesteyteres og tjenestemottakerens ansvar og kan også bidra til å hindre ansvarsfraskrivelse eller svarteperspill mellom tjenester og sektorer.

Utvalget foreslår at en ny lov skal inneholde generelle bestemmelse om individuell plan. Et flertall i utvalget mener at kommunen må ha plikt til å utarbeide en slik plan for alle tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tilbud. En individuell plan har sin hovedverdi som den enkeltes plan og det ideelle er at arbeidet med en slik tas opp etter initiativ fra eller i tett samarbeid med vedkommende tjenestemottaker. Mange av de som har behov for omfattende hjelpetjenester, er imidlertid så vidt svekket at de ikke vil kunne stille krav om individuell plan. Flertallet foreslår derfor at kommunen har en plikt på eget initiativ til å utarbeide individuell plan for de som fyller vilkårene. I tråd med synet som utvalget har gitt uttrykk for i Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten om verdier, herunder viktigheten av at tjenestemottakers rett til medbestemmelse og personlig integritet tillegges vekt, skal individuell plan imidlertid ikke utarbeides hvis vedkommende motsetter seg dette.

Ett av utvalgets medlemmer, Birgitte Gullestad, foreslår at individuell plan bør lovfestes som en rettighet for tjenestemottaker som krever dette, men at det ikke pålegges kommunen en selvstendig plikt til å utarbeide en slik, hvis det ikke er satt frem krav om dette. Dette medlem fremholder at det er tjenestemottakers behov og mål som må være i fokus, ikke kommunens plikt til, eller behov for, å samarbeide. Individuell plan har sin hovedverdi som tjenestemottakers plan, ikke som et faglig verktøy.

Utvalget foreslår videre å lovfeste en plikt for kommunen til å utpeke en person som tjenestemottaker kan forholde seg til når det skal utarbeides eller foreligger en individuell plan (planansvarlig). Den planansvarlige skal påse at planen til enhver tid er faglig forsvarlig, oppdatert og tilpasset tjenestemottakerens behov og situasjon, se utkastet § 3-6. Tjenestemottakeren og hans eller hennes pårørende skal kunne henvende seg til planansvarlig i alle saker som angår tilbudet til vedkommende.

Forholdet mellom første og andrelinjetjeneste er omhandlet i Forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten. Stadig flere har behov for tilbud som forutsetter samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene. Det er i mange sammenhenger viktig for kvaliteten av tilbudet til den enkelte at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede med et helhetlig tilbud. Det har i flere sammenhenger blitt uttalt at samhandlingen i dag ikke er tilfredsstillende, jf. også mandatet.

I september 2003 ble det nedsatt et utvalg for å utrede mulighetene for bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten. Utvalget ledes av rådmann Nils Fredrik Wisløff, Drammen kommune (Wisløffutvalget). Det fremgår av Wisløffutvalgets mandat at hovedmålet er å vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Wisløffutvalgets mandat har en nær berøringsflate til dette utvalgets mandat, og spørsmålet om samhandling på tvers av nivåene er derfor ikke uttømmende behandlet i nærværende utredning. Utvalget har sett på enkelte forhold som anses viktige i en harmoniseringssammenheng og på hvordan regelverket kan utformes slik at forholdene legges best mulig til rette for samhandling på tvers av forvaltningsnivåene, se nedenfor. Spørsmålet om hvordan slik samhandling mer konkret kan organiseres, forutsettes vurdert av Wisløffutvalget.

Utvalget peker på at et utstrakt samarbeid på tvers av fagområder og forvaltningsnivåer er en forutsetning for en forsvarlig ressursbruk og en faglig forsvarlig og respektfull behandling av tjenestemottakere. Arbeid med individuelle planer for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenestetilbud, er et viktig verktøy i dette samarbeidet. Utvalget mener videre at hovedlinjene i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene bør fastsettes i lov, mens den nærmere konkretisering av ansvarsforholdene bør skje i forskrift. Det er viktig å utvikle gode samarbeidsrelasjoner der partene oppfatter seg som jevnbyrdige. Etter forskrift om utskrivningsklare pasienter definerer sykehuset nå ensidig om pasienten er utskrivningsklar, og fastsetter dermed når betalingsplikten inntrer for kommunen, jf. § 4. Etter utvalgets oppfatning bør denne og lignende vurderinger være noe som helseforetaket og kommunen avgjør i fellesskap. I tilknytning til dette, bør det også vurderes om det er behov for et en mer utpenslet regulering av ansvarsdeling og prosedyrer som samhandling i grenselinjen mellom første- og andrelinjetjenesten, som for eksempel krav om at arbeidet med individuell plan er påbegynt før tjenestemottaker utskrives fra andrelinjetjeneste, hvis det er behov for oppfølging ved en slik.

Kapittel 12 omhandler taushetsplikt og personvern. Sensitiv informasjon om enkeltpersoners personlige forhold utgjør ofte et vesentlig element i beslutningsgrunnlaget for den kommunale sosial- og helsetjenesten. For å kunne utføre sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte, må personellet ha tilgang til slike opplysninger. Men her må det finnes en forsvarlig balanse mellom legitime faglige hensyn og personvernhensyn. Tillit er grunnleggende for en velfungerende samhandling mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Et effektivt taushetsvern for opplysninger om tjenestemottakers personlige forhold er en viktig forutsetning for et slikt tillitsforhold, og et prinsipp som står sentralt i tjenestene.

En frykt i befolkningen for uønsket informasjonsspredning fra sosial- og helsetjenestene vil kunne utgjøre et alvorlig problem for tilliten til disse tjenestene. Dersom tjenestemottakere unnlater å ta kontakt, holder tilbake eller oppgir feilaktig informasjon av frykt for at opplysninger skal komme på avveie, vil dette utgjøre en brist i tjenestenes formålsoppfyllelse. Tilbakeholdelse av opplysninger vil kunne medføre et mangelfullt og til dels feilaktig beslutningsgrunnlag, som igjen kan føre til uheldige følger for tjenestens innhold.

Det må derfor være en grunnleggende forutsetning at personell i de kommunale sosial- og helsetjenestene bare skal ha tilgang til opplysninger som er nødvendig for å utføre sine arbeidsoppgaver (”need to know-prinsippet”). Slik tilgang skal ha grunnlag i konkrete vurderinger av det faglige behovet. Vurderingen vil ofte innebære at den tilsattes opplysningstilgang skal være begrenset til enkelte tjenestemottakere, og heller ikke nødvendigvis omfatte alle tilgjengelige opplysninger om disse.

Taushetsplikten, slik den fremstår i dag, er til en viss grad knyttet til formelle skiller mellom institusjoner, etater og yrkesgrupper. Adgangen til å utveksle taushetspliktbelagt informasjon på tvers av profesjon og etat uten samtykke fra tjenestemottaker, er sterkt begrenset. Dette kan benevnes som et vertikaldelt informasjonsskille; de som er innen samme ”søyle” i tjenestetilbudet, i kraft av sin profesjon eller etatstilknytning, har adgang til å utveksle informasjon knyttet til tjenestemottakere de er med på gi tjenester til. ”Horisontalt samarbeid” - på tvers av profesjon og etat – som er hensiktsmessig, ønskelig og i tjenestemottakerens interesse, vil derimot i flere sammenhenger være umulig eller vanskelig på grunn av taushetspliktbestemmelsenes utforming. I dag avhjelpes disse problemene i praksis ved å innhente tjenestemottakerens samtykke til at informasjon utveksles, en metode som imidlertid ikke er mulig eller hensiktsmessig å benytte i alle situasjoner. Utvalgets forslag innebærer en vridning av dagens system, som i større grad gjør det mulig å følge tjenestemottakeren på tvers av de tradisjonelle kommunale skiller. Dette kan benevnes som en endring fra vertikal til større grad av horisontal innformasjonsflyt, kombinert med en innskjerping av ”need to know-prinsippet” i alle sammenhenger.

Dagens vertikale (fag/etat/personell) begrensning i informasjonsflyten er en praktisk tilnærmingsmåte ved bruk av papirbaserte løsninger samt eldre og lite funksjonelle IT-systemer. Begrensningen i form av at opplysningene må være nødvendige for å gi forsvarlig helsehjelp og nødvendig for å fremme avgiverorganets oppgaver jf. Helsepersonelloven § 25 og Sosialtjenesteloven § 8-8, skaper imidlertid problemer i situasjoner hvor den etats- eller profesjonsbestemte avgrensningen av hvem det kan gis informasjon til, kommer i konflikt med behovet for å utforme et helhetlig tjenestetilbud på et best mulig kunnskapsgrunnlag. Samtidig viser det seg at denne avgrensningen også lett fører til at det andre – og mer grunnleggende vilkåret for formidling av informasjon om tjenestemottaker til andre – kravet om nødvendighet – ikke sjelden blir underkommunisert eller nedprioritet ved utformingen av informasjonssystemene.

Utvalget ser det som en grunnleggende forutsetning for en overgang mot horisontal informasjonsutveksling knyttet til tjenestemottakeren, mellom ulike etater og profesjoner, at dette ikke medfører en svekkelse av taushetsvernet som helhet. Dette tilsier for det første at det må utformes et felles sett regler for alle tjenestemottakere som forvalter eller mottar informasjon under loven her, og for det andre at kravet om at all informasjonsutveksling skal være begrenset til det nødvendige (”need to know”) innskjerpes ikke bare overfor den enkelte tjenesteyter, men særlig overfor dem som er ansvarlig for utforming og kontroll av informasjonssystemene i kommunen. Moderne informasjonsteknologi gjør det mulig, på et detaljert nivå, å begrense den enkelte saksbehandlers tilgang til taushetspliktbelagt informasjon, og å registrere hvem som til enhver tid har fått eller tiltatt seg adgang til ulike typer opplysninger. Et integrert informasjonssystem for kommunens sosial- og helsetjenester vil dermed kunne gi et mer treffsikkert og klarere avgrenset system for informasjonsbruk enn tradisjonelle etatsvise arkivsystemer. En horisontal løsning knyttet til den enkelte tjenestemottakers helhetlige behov, ikke organisasjonsform, medfører en vridning i informasjonsutvekslingen. Den totale informasjonsmengden den enkelte får tilgang til skal på denne måten ikke øke.

I tråd med dette vil utvalget understreke at man ikke med dette ønsker å legge til rette for en horisontalt inndelt struktur med direkte tilgang til datasystemene i andre organer eller virksomheter etter beslutning av den som ønsker den aktuelle informasjon. Det er en forutsetning at utlevering av informasjon til nye brukere bare skjer etter at en informasjonsansvarlig aktivt og konkret har vurdert hvilke opplysninger som kan og bør gjøres tilgjengelig for samarbeidende personell. Dette er en forutsetning også etter dagens regelverk.

I Informasjonsflyt i sosial- og helsesektoren og bruk av informasjonsteknologi (IT) går utvalget nærmere inn på andre problemstillinger knyttet til informasjonsflyten i sosial- og helsesektoren, og særlig bruk av IT. Utvalget peker på viktigheten av at taushetsplikt ikke på en unødvendig eller i urimelig grad hindrer samarbeid mellom etater om behandling og oppfølging av tjenestemottaker. Hensiktsmessig anvendelse av IT i dette samarbeidet er avgjørende for kvalitet og effektivitet i informasjonsutvekslingen. Nye regler bør ikke være basert på begrensningene i dagens IT-systemer, men legge til rette for en forventet teknisk utvikling.

Samarbeidet innen sosial- og helsesektoren er i dag preget av enkelte uheldige begrensninger i informasjonsflyten. Informasjonsutveksling i kommunen skjer i stor grad på måter som er tidkrevende, og tidvis også usikre. Utvekslingen skjer gjerne delvis papirbasert og delvis elektronisk. I tillegg er det ofte slik at kvaliteten på informasjonen som utveksles ikke er god nok. Informasjonen kan være upresis, mangelfull, irrelevant og kan ligge på ulike steder også innen en virksomhet.

Problemer knyttet til innføring av IT-systemer som ivaretar behovene for samarbeid, rask og sikker informasjonsutveksling, er ikke primært bundet til teknologi. Kommunal organisering og arbeidsprosesser, kompetanse, juss, kultur og økonomi er også viktige elementer. Utvalget peker på at helhetlig satsing på IT vil være et virkningsfullt tiltak for styrket kvalitet og effektivitet i sosial- og helsesektoren, men også at det er mange problemstillinger som må avklares før felles IT-infrastruktur for kommunale sosial- og helsetjenester kan oppnå ønsket effekt.

Kapittel 14 omhandler krav om planer, konsekvensutredninger og tilsyn. Kommunene er pålagt å utarbeide planer med betydning for sosial- og helsetjenestene, konsekvensutredninger og internkontroll som en del av den kommunale egenkontroll med at regelverket etterleves. Gjennom tilsyn påser sentrale myndigheter at myndighetskravene etterleves.

De fleste faktorer som påvirker folks helse og trivsel, ligger utenfor rekkevidden til sosial- og helsetjenestene. Kommunale planer, private og offentlige tiltak og virksomheter medfører ikke sjelden endringer i befolkningens omgivelser som kan få sosiale- og helsemessige konsekvenser. Enten slike forandringer blir påført innbyggerne, eller innbyggerne oppsøker dem, er det viktig å utrede hvilke forandringer som er sannsynlige, og hva det kan innebære.

Kontroll og tilsyn av kommuner bør etter utvalgets oppfatning være både intern (utføres av kommunen selv) og ekstern (utføres av statlige aktører). Sammenhengen mellom kommunal egenkontroll og statlig tilsyn (med lovbestemt internkontroll) inngår i spenningsfeltet mellom lokal handlefrihet og statlig styring, og det er viktig at det er en god balanse mellom disse. En for detaljert statlig kontroll vil i for sterk grad gjøre tjenestene til et statlig nasjonalt ansvar på bekostning av det lokale ansvar. Vektlegging av kommunal egenkontroll markerer og tydeliggjør lokalt ansvar. Bestemmelser om egenkontroll er gitt i Kommuneloven, men krav om internkontroll følger også av utkastet her. Plikt til internkontroll er imidlertid i seg selv ikke noen tilstrekkelig garanti for at kommunene oppfyller sine lovpålagte plikter. I arbeidet med å sikre forsvarlige sosial- og helsetjenester, er det også nødvendig med utstrakt aktivitet fra tilsynsmyndighetene, et arbeid hvor krav om internkontroll representerer et forenklende element, men ikke kan erstatte en løpende overordnet statlig kvalitetskontroll.

Kapittel 15 omhandler administrative og økonomiske konsekvenser. For utvalget har det vært vanskelig å konkretisere forventede økonomiske, administrative og andre vesentlige konsekvenser av forslaget. Utvalget er imidlertid av den oppfatning at forslaget vil kunne ha betydelige positive konsekvenser i forhold til målsetningen om et enklere regelverk og en enklere forvaltning. Videre kan forslaget innebære et effektiviseringspotensial ved at det muliggjør en bedre samordning av de tjenestene som gis og legger forholdene til rette for en generell kvalitetsheving av tjenestene. Det er imidlertid viktig at de nye reglene blir praktisert på en hensiktsmessig måte slik at de tilgjengelige ressurser utnyttes på en mest mulig effektiv måte. Det er nødvendig i en overgangsfase med økte investeringer i opplæring og IT, og det er viktig at det tas høyde for dette når det nye regelverket settes i kraft. Utvalget legger til grunn at forslaget totalt sett vil innebære uendret ressursbruk, men med et ikke ubetydelig kvalitativt forbedringspotensiale innen de gitte ressursmessige rammer.