6 Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten

6.1 Innledning

Verdier kan sies å være vurderinger av hva som er av det gode, hva en ønsker å arbeide for å oppnå. Verdier er ikke objektivt gitt eller målbare. De er uttrykk for menneskelig opplevelse av egenskapene ved et fenomen eller system, og om den målestokk som man legger på sine valg og sin virksomhet. Dette er valg som i utgangspunktet tilligger lovgiver å ta, men for den enkelte tjenesteyter er også faglig innsikt og fagetikk viktige elementer ved valg av verdiplattform. Innen rammene av lovgivingen og de overordnede målene for tjenestene utformer aktørene i de forskjellige yrkesgrupper innholdet i sine roller. De fleste yrkesgruppene har nedfelt etiske prinsipper i skriftlige retningslinjer.

Det foreligger ikke noen samlet omtale av verdigrunnlaget for den norske sosial- og helsetjenesten. Når det gjelder helsetjenesten spesielt, står St.meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta og NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge sentralt. For sosialtjenesten har St.meld. nr. 28 (1999-2000) Innhald og kvalitet i omsorgstenestene , samme status. Velferdsmeldingen (St.meld. nr. 35 for 1994-1995) berører også enkelte verdispørsmål. Tilsvarende gjelder St. meld. nr 40 (2002-2003) side 7 flg. og NOU 2001:22 s. 17 flg. og Gjeldende rett - Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven.

Kommunen skal yte nødvendige sosial- og helsetjenester til personer som har behov for det. ­Tjenestetilbudet skal dekke alle innbyggere i kommunen, enten de er gamle, har funksjonsnedsettelse, psykisk lidelse, et alvorlig rusmiddelproblem eller er døende. Tjenestene skal være faglig forsvarlige og utformes med utgangspunkt i den enkeltes individuelle behov, ikke på grunnlag av generelle kategoriseringer som kjønn, etnisitet, funksjonsnedsettelse osv.

Det er et overordnet mål å gi et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud på et tilfredsstillende nivå. Det er videre et mål at tilbudet av sosial- og helsetjenester er mest mulig likeverdig uavhengig av bosted, inntekt, status og kjønn, og at den enkelte tjenestemottaker får medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten. For å sikre likeverdighet i tjenestetilbudet kreves at det i planlegging og organisering er bevissthet om og kompetanse på forskjeller i behovet for ­tjenester. Tjenestetilbudet begrenses imidlertid av ressurstilgangen, både når det gjelder økonomi, personell og materiell. Tilgang til tilstrekkelige ressurser er en viktig forutsetning for å kunne yte gode tjenester. Gode sosial- og helsetjenester har imidlertid ikke bare med kapasitet og strukturelle rammer å gjøre. Verdier, kultur og holdninger i sektoren påvirker i stor grad kvaliteten på arbeidet som blir utført.

Gode tjenester er også en viktig betingelse for helse og livskvalitet hos personer med omsorgsansvar eller sterk tilknytning til hovedbrukeren. Den som velger å gi omfattende omsorg til en nærstående (ektefelle, barn, forelder) som har en alvorlig sykdom eller annen funksjonsnedsettelse, prioriterer aktivt andre verdier enn egne behov, for eksempel tilhørighet, plikt eller kjærlighet. De offentlige tjenestene bør bygge på anerkjennelse av slike prioriteringer og innsatser, og bistå til at belastningen på omsorgsgiveres helse, karriere og sosiale liv begrenses så mye som mulig.

Det er i utgangspunktet ikke et symmetrisk forhold mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Mottakeren er i stor grad avhengig av hjelpeapparatet og tjenesteyteren. Graden av asymmetri i forholdet og hvor avhengig av hjelpen mottakeren er, varierer imidlertid. Det anses derfor som særlig viktig at den kommunale sosial- og helsepolitikken bygger på respekt for menneskeverdet og at tildeling og gjennomføring av tiltak og tjenester skjer i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper.

Rettsregler gis primært som lov eller forskrift. I hvilken grad rettsregler er egnet som virkemiddel, er blant annet avhengig av hva som ønskes regulert og hvordan reglene er utformet. Rettsregler kan gi borgerne nye materielle rettigheter eller plikter, men de kan også regulere ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåer, eller gi pålegg om prosedyrer for saksbehandling, tilsyns- og kontrollordninger med mer. Endrede eller nye regler kan påvirke adferden til administrasjonen og ­tjenesteyterne. Rettsregler gir, implisitt eller eksplisitt, uttrykk for hvilke verdier lovgiver legger vekt på og ønsker å fremme. Selv om det er vanskelig å måle eller påvise, forutsettes det at regler i stor grad kan påvirke holdninger og verdisyn på lengre sikt.

Den rettslige reguleringen kan positivt medvirke til å sikre at den som har behov for sosial- og helsetjenester får tilgang til de tjenestene vedkommende har behov for i tråd med det som er nevnt ovenfor. Slik sett kan rettslig regulering være med på å vareta de overordnede mål for ­tjenestene og de verdier disse målene er uttrykk for. Regulering kan sikre forutberegnelighet og at personer med likeartede behov skal få et mest mulig likeverdig tilbud. Reguleringen kan også medvirke til at den enkelte sikres respekt for sin personlige fysiske og psykiske integritet. Det følger av det alminnelige legalitetsprinsippet at inngrep i ”borgernes rettssfære”, herunder krenkelser av den personlige integritet, krever hjemmel i lov eller annet rettsgrunnlag. Det mest dominerende rettsgrunnlaget er samtykke fra tjenestemottakeren. Legalitetsprinsippet fungerer også som en rettskildemessig presumsjonsregel mot at tildeling av goder kan benyttes som virkemiddel til å begrense tjenestemottakers handlefrihet i større grad enn nødvendig og etisk forsvarlig ved at det settes ulike typer tyngende tilleggsvilkår for tildeling av en ytelse.

6.2 Formålsbestemmelser som uttrykk for verdier i lovgivningen

Bruk av formålsbestemmelsene i lovverket har undergått en utvikling. Fra å være et ukjent element i lovgivningsteknikken, har bruken av slike bestemmelser gradvis utviklet seg til i enkelte tilfeller omfattende programerklæringer som for eksempel i Sosialtjenesteloven § 1-1. Denne utviklingen har sammenheng med et ønske om at lovens formål i større utstrekning skal være styrende så vel ved anvendelsen av de enkelte materielle bestemmelsene i loven som ved saksbehandling og samhandling med tjenestemottakerne. Uttrykte verdiplattformer har en sentral stilling i de såkalte velferdslovene, både i selve lovteksten, i forarbeider til lover, i stortingsmeldinger og i offentlige utredninger. Verdiuttalelser kommer dels direkte til uttrykk og dels i form av mål- og oppgaveformuleringer.

Sosialtjenesteloven § 1-1 fastslår at lovens formål er å fremme økonomisk og sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, samt å bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.

Formålet med Kommunehelsetjenesteloven kommer til uttrykk i lovens § 1-2. Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme egen trivsel og sunnhet og folkehelsen. Det samfunnsbyggende perspektivet ved helsetjenesten er således tatt inn, i tillegg til behandlingsperspektivet. Tilsvarende verdiuttalelser finnes også i Spesialisthelsetjenesteloven § 1-1, Pasientrettighetsloven § 1-1, Helsepersonelloven § 1, Smittevernloven § 1-1 og Folketrygdloven § 1-1. Nærhet og tilgang til faglig forsvarlige tjenester, respekt for enkeltmennesket og rettssikkerhet, god utnyttelse av tilgjengelige ressurser og fremme av sosial- og helseformål som ledd i samfunnsbyggingen, er uttrykk som går igjen i disse bestemmelsene.

Det har skjedd store endringer i sosial- og helsesektoren i de siste 20 årene. Både mottakerne av kommunale sosial- og helsetjenester og innholdet i tjenestene har endret seg, samtidig som det har vært sterk vekst når det gjelder driftsutgifter og personell. Det har kommet til nye og yngre tjenestemottakergrupper, og preferansene hos tradisjonelle mottakergrupper har forandret seg. Dette gjør at tjenestene til en viss grad må imøtekomme andre behov og ønsker enn de som tidligere har vært i fokus.

6.3 Det ukrenkelige menneskeverdet

Det syn at ethvert menneske er unikt og at enhver har samme menneskeverd, har grunnlag i en lang historisk tradisjon. I nyere tid har denne tanken blitt utviklet av 1700-tallets opplysningsfilosofer som Locke, Voltaire, og Montesquieu. Forestillingen om et ukrenkelig menneskeverd ligger til grunn for den norske Grunnloven, og prinsippet er nedfelt blant annet i FNs erklæring om universelle menneskeretter av 1948. I Menneskerettighetserklæringen omtales alle mennesker som unike og med et iboende verd. Menneskeverd får man i kraft av å være menneske, og ikke ut fra hva man har gjort seg fortjent til. At menneskeverdet er ukrenkelig, står som et selvsagt utgangspunkt for sosial- og helsesektoren, og begrenser myndighetenes mulighet til å relativisere eller rangere verdet for å oppnå faglige eller økonomiske resultater.

Prinsippet om respekt for den enkeltes integritet er et utslag av det overordnede prinsippet om menneskets ukrenkelighet. Integritetskravet er uttrykk for ideen om at alle mennesker har rett til en privat sfære og å bli møtt med respekt med hensyn til ulikhet i forhold til vurderinger og ønskemål, også om de mangler evne til helt og fullt å ta rasjonelle valg. Retten til selvbestemmelse, til å fatte beslutninger og handle i tråd med egne ønskemål og vurderinger i den grad dette ikke går ut over andres rett, og også en rett til medbestemmelse i den grad egne rettigheter berøres, er en kjerne i dette prinsippet. I forlengelsen av dette bør også nevnes verdien av at individet beholder kontrollen over og tar ansvar for sin egen tilværelse så langt mulig.

FNs menneskerettighetserklæring benytter uttrykket ”iboende menneskeverd”. Prinsippet om menneskets ukrenkelighet stadfestes ikke bare på tvers av ytre kjennetegn som kjønn, klasse, etnisk bakgrunn, utseende, funksjonsevne osv. Det stadfestes også uavhengig av indre kjennetegn som tro, tanke, politisk syn osv. Prinsippet gir samtidig støtte til en prioritering av dem som til en hver tid er de mest sårbare, og sikrer også at det ved utforming og tildeling av tjenester ikke blir lagt avgjørende vekt på vurderinger av skyld for egen situasjon eller sykdom.

6.4 Rettssikkerhet

”Rettssikkerhet” har for så vidt et veletablert og allment akseptert meningsinnhold, men betydningen har endret seg over tid. Etter sin historiske opprinnelse er begrepet uttrykk for grunnleggende krav den enkelte borger har overfor statsmakten. Tradisjonelt har det vært begrenset til vern mot inngrep i den formelle frihet fra så vel staten som fra andre borgere. Begrepet rettssikkerhet i den klassiske betydning kan sammenfattes som sikkerhet for sine rettigheter til ære, liv, frihet og til eiendom. Det ligger i dette også et element av sikkerhet mot rettstridige angrep fra andre borgere. Forutberegnelighet er en grunnverdi i den formelle eller prosessuelle rettssikkerhet. Borgerne skal følgelig vite hva de har å forholde seg til. Det skal finnes lover som oppstiller rettigheter og plikter, og lovene skal håndheves. I forvaltningsretten er begrepet tradisjonelt benyttet om et sett med virkemidler som skal sikre at den enkelte borger får oppfylt sine rettigheter i forhold til det offentlige.

I vår velferdsstat stilles også enkelte materielle krav til retten, noe som kan sies å komme til uttrykk gjennom menneskerettighetserklæringene. I moderne juridisk teori er det videre tatt til orde for å inkorporere de velferdsstatlige grunnverdiene i begrepet, herunder at det bør utbygges til et ”velferdsstatlig rettssikkerhetsbegrep” som også stiller krav til hvordan rettsordenen verner borgernes sosiale og helsemessige sikkerhet. Nærmere om dette, se Bernt 2001, Eskeland 1989 og Kjellevold 2003.

Rettssikkerhet innebærer blant annet at den offentlige myndighetsutøvelsen skal være forankret i på forhånd gitte rettsregler, slik at borgeren på den måten kan forutberegne sin rettsstilling og innrette seg i tillit til dette. Begrepet rettssikkerhetskrav benyttes om fordringer til rettssystemet (materielle regler), mens rettssikkerhetsgarantier benyttes om normer for hvordan kravene oppfylles, så som saksbehandlingsregler, tilsyn og kontroll (prosessuelle regler). Rettssikkerhetskrav er således de innholdsmessige krav til eller skranker for den offentlige myndighetsutøving som følger av grunnleggende krav til rettsordenen ut fra rettsstatlige og velferdsstatlige idealer. Med rettssikkerhetsgarantier siktes det til normer som sikrer gode og rette avgjørelser i forvaltningen og i domstolene. Dette kan være saksbehandlingsregler som tjenesteyterne skal følge, eller at mottakerne skal ha anledning til å klage på tjenestene dersom de mener tjenesteyteren har gjort feil. Eksistensen av et overordnet system for tilsyn og kontroll, uavhengig av om den enkelte mottaker fremmer en formell klage, er også en del av dette.

6.5 Sosial trygghet

Det er en forutsetning i det norske velferdssamfunnet at alle skal være sikret tilgang til nødvendig og faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester. Sosial trygghet er i denne sammenheng knyttet til å få nødvendig hjelp av en viss kvalitet ved sosiale eller helsemessige problemer, med respekt for og vern av fysisk og psykisk integritet og verdighet hos ­tjenestemottakeren. Alle som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er avhengige av praktisk, personlig hjelp eller pleie for å greie gjøremål i dagliglivet, skal være trygge på at de får nødvendig hjelp. Det innebærer også at den som mottar ­tjenestene kjenner seg trygg i møtet og samhandlingen med hjelpeapparatet og de som utøver ­tjenestene. De som trenger hjelp, og deres pårørende, må vite hvor og til hvem de skal henvende seg, og hvilke tilbud og avgrensinger som ligger i tjenestene.

Allmenn tilgang til tjenestene har fremstått som kjernen i prinsippet om sosial trygghet. Ved at kommunene prioriterer ulikt ved utviklingen av tjenestene med utgangspunkt i lokale forutsetninger og behov, har det oppstått forskjeller i utformingen av tjenester mellom kommunene. For blant annet å motvirke at det oppstår uakseptabelt store ulikheter, er det i de senere årene vedtatt mer detaljerte regler om hva som skal kjennetegne innholdet i tjenestene, ut over det som følger av mer generelle faglige og etiske prinsipper. Eksempler på slike regler er forskrift om ventetidsgaranti, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, og Pasientrettighetsloven med nærmere regulering av retten til helsehjelp og retten til medvirkning.

6.6 Likeverd og rettferdighet

Kommunale tilbud om sosial- og helsetjenester skal være tilgjengelige og like for alle. Dette krever formell likhet og rettferdighet. Formell likhet kan sammenlignes med det grunnleggende juridiske prinsippet om at det ikke skal skje usaklig forskjellsbehandling, det vil si at like tilfeller skal behandles likt. Alle mennesker skal ha mulighet til den samme grunnleggende standard i forhold til levevilkår, livskvalitet og innhold i hverdagen. I forhold til mennesker med et stort hjelpebehov formuleres dette gjerne som et krav om minstenormer som må være oppfylt i forhold til livskvalitet og innhold i hverdagen.

Videre skal tjenestene være best mulig tilpasset de ulike behovene tjenestemottakerne har. Dette krever at en aksepterer at enkeltpersoner kan ha behov for særlige tiltak dersom en skal sikre reell likhet og rettferdighet. Personer med funksjonsnedsettelse og andre med hjelpebehov skal likestilles med andre, i betydningen at de ikke skal diskrimineres. Reell likhet innebærer at enhver skal ha de samme muligheter til livsutfoldelse og deltakelse, jf. NOU 2001:22 Fra bruker til borger punkt 1.4.2. Tildeling av tjenester må derfor foretas etter en individuell vurdering av den enkeltes behov.

Likeverd og rettferdighet er sentrale verdier i etisk teori. Fordelingen av tilbudet mellom ulike personer med ulike behov må således tåle å bli vurdert ut fra etiske prinsipper. I tanken om rettferdighet i tjenesteytelsen inngår en oppfatning om at ­tjenestemottakerne med de mest alvorlige problemer skal ha høyest prioritet. Ettersom det totale tilbudet ikke er ubegrenset, er det etisk akseptabelt å modifisere dette utgangspunktet noe ved at vedkommende må ha en forventet nytte av hjelpen. De fleste finner det også etisk forsvarlig å forutsette at kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

I prinsippet om likebehandling inngår også forhold knyttet til nærhet og tilgang til tjenester uavhengig av kjønn, alder, bolig og andre særlige individuelle forhold. Hensynet til likebehandling kan imidlertid være vanskelig å oppfylle når ønsket om individuell tilpassing er stort.

Felles for tjenestemottakere er at de er mennesker med hjelpebehov av større eller mindre omfang, og som kommunene etter lovverket har plikt til å hjelpe. Det er et vidt spekter og mangfold av behov, som varierer fra person til person. Å gruppere tjenestemottakerne etter spesielle kjennetegn har tidligere vært ansett som formålstjenlig, fordi de har enkelte fellestrekk som kan ha betydning for tjenestebehovet eller sammensettingen av tjenestene. Det er imidlertid ikke slik at alle med for eksempel fysisk funksjonsnedsettelse har det samme tjenestebehovet. Tilsvarende vil det være mange med hjelpebehov som kan høre inn under flere grupper, for eksempel rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser. Mangfoldet når det gjelder mottakere er stort og bildet komplekst, slik at generaliseringer sjelden faller heldig ut. Den enkeltes individuelle hjelpebehov må derfor være førende, og ikke hvilken gruppe han eller hun eventuelt tilhører.

6.7 Personlig autonomi og sårbarhet

En følge av å se på menneskeverdet som ukrenkelig, er å akseptere at mennesket har kompetanse til å gjøre egne valg. Begrepet personlig autonomi uttrykker blant annet prinsippet om enkeltindividets rett til å bestemme over forhold som gjelder dem selv. Videre er autonomi et sentralt element i begrepet personlig integritet. Gjennom prinsippet om autonomi kommer medbestemmelse og medvirkning inn i verdigrunnlaget i sosial- og helsesektoren.

Med medbestemmelse og medvirkning menes at mottakere av tjenester får innsyn i og innvirkning på tjenestetilbudet gjennom samarbeid med dem som yter hjelp. Tjenestemottakers opplevelse av innflytelse på egen situasjon kan begrense følelsen av avmakt og avhengighetsforhold. Samtidig er medvirkning og medbestemmelse en metode for å kvalitetssikre tjenester og avgjørelser. Autonomi eller selvstendighet kan også formuleres som en sentral målsetting, en verdi for menneskers liv, som tjenestene skal søke å understøtte og om nødvendig utvikle.

Den personlige autonomien ble stadig mer sentral i sosial- og helsetjenesten gjennom siste delen av forrige århundre. Det kan sies at det innen norsk helserett kom et vendepunkt i 1977, da Høyesterett ga en pasient medhold i et krav om innsyn i det som var skrevet i hans journal ved et sykehus (Rettstidende 1977 s. 1035). Dommen kan tjene som et symbol for at pasientautonomien fikk prioritet framfor den profesjonelle styringsretten i medisinen. Innsynsretten ble stadfestet i lov 13. juni 1980 nr. 42 om leger og til en viss grad utvidet i helselovene som Stortinget vedtok i 1999.

Som nevnt ovenfor er det i utgangspunktet ikke et symmetrisk forhold mellom den som yter tjenester og den som mottar. Rollene som tjenestemottaker, pasient, pårørende, behandler og andre tjenesteytere kan være uklare. Det er tjenesteapparatet som definerer behovet for tjenester, som tildeler og som yter tjenestene. Tjenesteyteren har som regel mest makt og innvirkning i relasjonen, både i kraft av sin faglige kompetanse og som beslutningstaker eller premissleverandør til beslutninger om hvilke ytelser som skal gis. Asymmetrien i forholdet kan ikke oppheves bare ved å gi uttrykk for at de som innehar rollene er likeverdige. Tjenesteyteren kan ikke fri seg fra ansvar for å håndtere denne asymmetrien på en verdig og god måte, der tjenesteyteren må legge til rette for utøvelse av personlig autonomi og ta hensyn til tjenestemottakers sårbarhet, uten å fraskrive seg sitt faglige ansvar for hvilket tjenestetilbud som gis og hvordan dette gjennomføres i praksis. Tjenestemottakeren er likevel ikke bare i en posisjon av avmakt. Regelverket er utformet blant annet for å gi tjenestemottakeren midler til å utøve sin selvbestemmelsesrett, dels ved rettighetsbestemmelser og dels ved rettssikkerhetsgarantier og særlige regler om rett til medvirkning i beslutningsprosessen for tjenestemottaker og plikt for tjenesteyter til å legge vesentlig vekt på ­tjenestemottakers ønsker.

Sosial- og helsetjenesten står imidlertid i praksis ofte overfor mennesker som ikke har reell mulighet til å foreta egne valg. Det kan være fordi helsetilstanden ikke tillater det, eller fordi tjenestemottakeren ikke uten videre ser følgene av sine beslutninger. Blant annet for å styrke den reelle selvråderetten har sosial- og helsetjenesten en omfattende plikt til informasjon av tjenestemottakere og pårørende. Dette er lovfestet i Sosialtjenesteloven §§ 4-1, 4A-3 og 6-1, og for helsetjenestens del i Pasientrettighetsloven Gjeldende rett - Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven, Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 og Helsepersonelloven § 10. Dette må imidlertid også anses som et generelt etisk og faglig krav til alle deler av sosial- og helsetjenesten.

Uavhengig av informasjon og opplæring som virkemiddel, vil ansatte i sosial- og helsetjenestene møte situasjoner hvor det ikke kan forventes at ­tjenestemottakeren eller dennes pårørende har mulighet til å foreta nødvendige valg på egenhånd. Også personer som mangler evne til fullt og helt å ta egne valg, har krav på respekt for sin integritet, en respekt hvor vernet om det sårbare er det sentrale. Tjenesteyterne skal så langt som mulig prøve å se situasjonen fra tjenestemottakerens perspektiv og søke å kompensere for den manglende evnen mottakeren har til å formidle egne preferanser og behov. Det faglige ansvaret kan ikke flyttes over på tjenestemottakeren, men en sterkt formyndersk holdning, ut fra et misforstått ønske om å verne en sårbar tjenestemottaker, kan oppleves som et overgrep.

De kommunale sosial- og helsetjenestene skal møte tjenestemottakernes behov for hjelp, men ­tjenestene skal samtidig legge til rette for at de som trenger hjelp skal ha størst mulig grad av selvstendighet. Det å ivareta selvstendighet for en tjenestemottaker som er helt avhengig av hjelp, kan være problematisk, men det trenger ikke å være en uoverstigelig motsetning mellom det ”å bli tatt vare på” og det å skape optimale forutsetninger for et selvstendig liv. Samtidig er det viktig å påpeke at ikke alle kan eller ønsker å være fullt ut selvstendige, aktive, medvirkende, eller å kunne velge selv. Idealet om autonomi kan derfor innebære en fare for å overvurdere evnen til selvhjelp og til å ta ansvar for egen situasjon hos de mest hjelpetrengende. I omsorgssituasjoner kan mottakeren bli ydmyket og skadelidende både om graden av selvhjelp blir undervurdert og om den blir overvurdert.

6.8 Hensynet til tjenestemottaker (brukerperspektivet)

Å legge hensynet til tjenestemottaker til grunn for tjenesteytelsen (brukerperspektivet), er å ta utgangspunkt i respekten for det enkelte mennesket. Perspektivet innebærer at det er den enkelte tjenestemottakers behov for hjelp som settes i sentrum. Det krever at tjenestene er lett tilgjengelige, helhetlige og sammenhengende, og tilpasset ­tjenestemottakers individuelle behov, ønsker, levesett og evner. Videre må det være rom for variasjoner ut fra den enkeltes behov i hverdagslivet. Det krever også at den enkelte gis et realistisk bilde av hjelpen som gis, blir hørt og får medvirke i gjennomføringen av tjenestetilbudet. Medvirkning innebærer også at den enkelte selv har et medansvar.

Kvaliteten i relasjonen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker er viktig. Selv om den enkelte ­tjenesteutøver i den kommunale sosial- og helsetjenesten handler i beste mening, er det ikke sikkert at tjenestemottakeren oppfatter det slik. Uavhengig av faglig innsikt og lang erfaring hos tjenesteyteren, kan tjenestemottakeren føle seg mer som et objekt for beslutninger enn som et reflekterende og handlende medmenneske. Enhver tjenesteutøver må derfor, i tillegg til det rent faglige, kunne gi omsorgsfull støtte til tjenestemottakeren, og legge til rette for den enkeltes selvråderett.

Det må således i størst mulig grad tas individuelle hensyn både ved utforming av tilbud og i den daglige omgang med tjenestemottakeren. For eksempel vil det innenfor gruppen ”eldre hjelpetrengende” være et stort spenn knyttet til kjønn, bakgrunn, kultur, religion m.m. Den enkelte mottaker må få anledning til å ha et mest mulig selvbestemt liv, også i perioder med sterkt omsorgsbehov.

I dag vil tjenestemottakere i mange tilfeller selv ha skaffet seg omfattende informasjon om faglige forhold knyttet til egen situasjon. For eksempel er Internett et allment tilgjengelig medium for å skaffe slik kunnskap. Som en del av det offentlige tjenestetilbudet har mange innbyggerne også ønske om spesifiserte opplysninger om hva de kan forvente av tilbud om kommunale sosial- og helsetjenester. Ved behandling i sykehus har pasienter for eksempel rett til å få informasjon om ventetider ved behandling av tilstander som blir dekket av ventetidsforskriftens regler. Likeledes blir tilsynsrapporter fra Helsetilsynet i fylkene og samlerapportene fra Helsetilsynet gjort allment tilgjengelig. Dette er en positiv utvikling for sosial- og helsetjenesten, blant annet fordi den står overfor personer som viser stort engasjement i forhold til egen situasjon. Tjenesteyteren må i økende grad venne seg til å legge større vekt på tjenestemottakernes egne synspunkter og valg. Samtidig må tjenesten ta vare på, og legge til rette for, tjenestemottakere som ikke klarer å få tak i, forholde seg til eller gjøre bruk av tilgjengelig informasjon. Utviklingen har medført en ny måte å arbeide på for å sikre kvalitet i tjenesteytelsen hvor tjenesteyter på en helt annen måte enn tidligere må vurdere også tjenestemottakerens evne til å orientere seg om egen situasjon og å treffe rasjonelle beslutninger ut fra dette.

Hensynet til tjenestemottakeren kan trekke i flere ulike retninger. Når rettslige virkemidler skal diskuteres, er det grunn til å se nærmere på spenninger mellom elementer i dette hensynet, og særlig forholdet mellom på den ene siden vernet om tjenestemottakerens personlige integritet og selvbestemmelse og på den andre siden de effektivitets- og omsorgsmessige hensyn som taler for samordning av tilbud og tjenester. I en vurdering av bruk av rettslige virkemidler vil avveiningen mellom slike verdier og hensyn være av avgjørende betydning (Kjellevold 2003 side 6). Kjernen i dette er at samordning av hjelpetilbudet er viktig å få til, men et såkalt brukerperspektiv forutsetter at det tas utgangspunkt i tjenestemottakerens behov og ikke forvaltningens behov for samordning av sin virksomhet.

6.9 Andre hensyn

Tjenesteyteren har et ansvar for at tjenestene blir utøvd i samsvar med aksepterte faglige normer. Kravet om faglig forsvarlig virksomhet har tradisjonelt stått sentralt i den norske helselovgivingen. Dette er videreført i helsetjenestelovene som Stortinget vedtok våren 1999. I Innst. O.nr.58 (1998-99) til lov om helsepersonell mv. er det påpekt at kravet til forsvarlig virksomhet også innebærer en plikt for helsepersonell til å holde seg innen sitt fagområde og ikke gå ut over sine faglige kvalifikasjoner. Dette er et prinsipp som også må legges til grunn for øvrige tilsatte i sosial- og helsetjenestene.

Diskusjonen om fagetikk og yrkesetikk har i de senere år stått på dagsorden i både sosial- og helsesektoren. Kommunen har som arbeidsgiver ansvar for veiledning og kompetanseheving. Dette innebærer også at de ansatte i sektoren skal ha rom for å ta de nødvendige etiske diskusjonene. Det offentlige skal ha ansvaret for rammene for god omsorg, både når det gjelder ressurser og i forhold til lov- og regelverk.

I korte trekk dreier etikk seg om vurderinger av hvorfor en bør handle på en bestemt måte i en gitt situasjon. Verdiene som er omtalt tidligere i kapitlet er utslag av etiske vurderinger. I tillegg er det utarbeidet etiske koder, regler og retningslinjer innen mange yrkesgrupper, som i stor grad setter rammene for hva som er akseptable handlingsmønstre innen de enkelte profesjoner. De mest utbredte etiske retningslinjene som finnes i sosial- og helsesektoren bærer preg av påvirkning fra den tradisjonelle legeetikken. Det kan anføres at denne type koder, regler eller retningslinjer kjennetegnes ved at det angis et verdigrunnlag som vektlegger demokratiske og humanistiske prinsipper, og hvor mennesket settes i sentrum. Dette innen et avgrenset og beskrevet arbeidsfelt, med normative regler som klargjør hvordan den enkelte profesjonsutøver skal forholde seg i gitte situasjoner. Ved siden av en mer systematisk etisk forankring, eller manifestasjon, eksisterer den alminnelige etiske refleksjon (Tranøy 1998). Det sett av moralske normer, verdier og dyder som har bred aksept i samfunnet, skal også telle i den etiske diskurs, og vil ha betydning for utøvelse av sosial- og helsetjenester.

”Etikken må bygge på tanken om menneskeverdets ukrenkelighet. Etikkens oppgave må være å veilede samfunnet og enkeltmennesket til handlinger som ikke svekker noe enkelt individs (…) menneskeverd. Tanken om at menneskeverdet er universelt og favner alle mennesker innebærer avvisning av forestillingen om at enkeltmenneskets verd kan utledes av det liv det lever eller av menneskets egenskaper.” Peter Hjort, særuttalelse i NOU 1991 nr. 6.

Solidaritet, barmhjertighet og omsorgsfullhet har i all tid stått sentralt i grunnlaget for pleie av og omsorg for andre. I de senere år har begrepene til dels kommet i miskreditt fordi de har blitt oppfattet som ut trykk for en nedlatende oppfatning av ­tjenestemottaker. Likevel må solidaritet, barmhjertighet og omsorgsfullhet sies å være grunnleggende verdier for sosial- og helsetjenesten, som uttrykk for en sentral etisk begrunnelse for å gi denne type tjenester. Hvis sosial- og helsetjenesten skal være ikke bare faglig forsvarlig, men god, kreves et engasjement fra personene som yter tjenestene. Engasjementet må knytte seg til interesse for medmennesker, og til ønsket om å gjøre noe nyttig eller godt for dem. Begrepet barmhjertighet benyttes for eksempel i de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere, hvor det heter at sykepleie skal baseres på barmhjertighet , omsorg og respekt for grunnleggende menneskerettigheter. Dette følger også av Legeforeningens etiske regler. For øvrig kan nevnes at helsepersonell gjennom kravet til forsvarlighet er pålagt å utøve omsorgsfull hjelp, jf. Helsepersonelloven § 4.

6.10 Utvalgets vurdering

De kommunale sosial- og helsetjenestene er, som nevnt, i løpet av de senere årene blitt stilt overfor en rekke nye faglige og etiske utfordringer. Ansvaret for tjenestene til mennesker som før mottok ­tjenestetilbudet i institusjoner, er overført til kommunene. Formålet med dette er å medvirke til at også disse skal kunne tilhøre et lokalmiljø, og leve et normalt liv med innhold etter egne ønsker og forutsetninger.

I situasjoner preget av store endringer, økende krav til omstilling og effektivitet, er det særlig viktig å sette verdier og etikk i fokus. Sosial- og helsetjenestene hviler på etablerte samfunnsverdier som respekt for menneskeverdet og ønske om en rettferdig fordeling av rettigheter og plikter. Utvalget vil særlig fremholde respekten for menneskeverdet, personlig integritet og selvbestemmelse og understreker viktigheten av at disse grunnleggende verdiene avspeiles i lovteksten, se særlig utkastet §§ 1-1 og 1-4.

Forslaget til formålsbestemmelse er kortfattet sammenholdt med den brede sosialpolitiske erklæringen i Sosialtjenesteloven § 1-1. Sosialtjenestelovens formålsbestemmelse er både velformulert og uttrykker viktige idealer, men utvalget er skeptisk til å trekke inn så vide ideologiske proklamasjoner i en lovtekst. Ved å vise tilbakeholdenhet ønsker utvalget å gjøre formålsangivelsen mer synlig og mer effektiv som rettslig vurderingsnorm i forhold til forvaltningspraksis.

Utvalgets lovforslag, hvor de to lovene foreslås samlet til en felles lov, er også uttrykk for at det anses som verdifullt med en større grad av tverrfaglig og flersektoriell tilnærming også fra et etisk perspektiv. Den enkeltes menneskeverd skal stå i sentrum når personer trenger hjelp, og vedkommende skal kunne forvente å bli møtt av en tjeneste basert på et felles sett av verdier og holdninger uansett tilstand og behov.

Det er viktig for utvalget at tjenestene er egnet til å dekke grunnleggende behov hos mottakerne, og dermed medvirke til at den enkelte opplever trygghet og gis muligheter til livsutfoldelse og deltakelse. Men det må også tas høyde for at kommunene har begrensede ressurser, og at det også innen sosial- og helsetjenesten må foretas prioriteringer. Dette innebærer at utformingen av det totale tjenestetilbudet må bygge på en forsvarlig ressursbruk, herunder en best mulig bruk av de tilgjengelige ressursene, samtidig som en innenfor disse rammene må sikre så gode tjenester som mulig til den enkelte, og at minstestandarder for faglig forsvarlighet oppfylles. Kommuneøkonomien skal ikke være bestemmende for den enkeltes rettskrav på tjenester. Beslutninger som tas om hvilke typer tjenester som skal gis, skal imidlertid baseres på et samspill av vurderinger av faglig, økonomisk og politisk art.

Det er et overordnet mål å sikre alle i landet tilstrekkelig og god tilgang til faglig forsvarlige ­tjenester. Den enkelte skal i størst mulig grad sikres et individuelt tilpasset, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud. Dette kan imidlertid komme i konflikt med det lokale selvstyret og ønsket om løsninger tilpasset de lokale forholdene. For utvalget har det ligget en utfordring i å utforme forslag til regelverk slik at det gis rom for variasjoner i tjenestetilbudet, samtidig som alle skal garanteres tilstrekkelig tilgang til offentlig finansierte tjenester av god faglig kvalitet.

Utvalgets forslag til lovtekst er utformet nøytralt ikke bare i forhold til kjønn, etnisitet, inntektsforhold med mer, men også i forhold til funksjonsevne. Utvalget ønsker imidlertid å peke på at nøytralitet i lovgivning kan medføre forskjellsbehandling i praksis. Når det gjelder ulikheter mellom kjønn kan for eksempel det forhold at menn og kvinner har ulik samfunnsmessig posisjon, ulik jobbtilknytning eller omsorgsansvar ha betydning. Dette er en konsekvens av menns og kvinners ulike posisjon og roller, og at det er reelle forskjeller mellom menn og kvinners behov for sosial- og helsetjenester. I det hele så må tjenesteyterne være sterkt fokusert på at tjenestetilbudet skal være utformet ut fra den konkret tjenestemottakerens behov. Noen ganger kan det være et alvorlig overgrep å behandle ulike personer likt. Det er viktig at tjenesteytere har oppmerksomheten rettet mot disse problemene, både i møte med den enkelte tjenestemottaker og i planlegging og organisering av tjenester.