5 Harmonisering

5.1 Innledning

Mange mennesker får tjenester både etter Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven. Ulike løsninger på likeartede problemstillinger etter de to lovene innebærer et kompliserende element i arbeidet med å samordne tjenestene på en måte som gjør det enkelt for tjenestemottakeren og effektivt for tjenesteyter. Større grad av enhetlig og samordnet regelverk vil være en viktig del i arbeidet for å sikre helhet i tjenestetilbudet og en helhetlig tilnærming til borgernes behov.

Det såkalte Lovstrukturutvalget avga den 10. november 1992 delutredning II, Bedre struktur i Lovverket , NOU 1992: 32. Utredningen inneholder en gjennomgang av hele lovverket, herunder den kommunale sosial- og helselovgivning, med forslag om sammenslåing og oppheving av lover. Utredningen inneholder også forslag om tiltak og endringer i regler og prosedyrer særlig når det gjelder forskrifter, med det formål å sikre et bedre og mer oversiktlig regelverk. Et sentralt synspunkt i denne forbindelse er at brukerne av lovverkets bestemmelser om organisering i første rekke er forvaltningen selv. Rettslig sett er regler om organisering derfor et stykke på vei overflødige. Likevel kan reglene være viktige, for eksempel der lovgiver ønsker å markere at det offentlige påtar seg forpliktelser i forhold til visse typer tjenester, uten at det dermed skapes motsvarende rettigheter for den enkelte borger, se utredningens side 142. Men lovene om slike spørsmål bør utformes slik at det ikke legger unødvendige bindinger på organisering, samordning og kontroll med en virksomhet som drives. Dette hovedsynspunktet er i stor grad fulgt opp i Kommuneloven, og kan sies å inngå som en forutsetning i dette utvalgets mandat.

Lovgivning om rent organisatoriske og eventuelt finansielle forhold, bør etter Lovstrukturutvalgets oppfatning i utgangspunktet være oppdelt etter de ulike forvaltningsnivåer. Med dette utgangspunkt blir det et hensiktsmessighetsspørsmål hvorvidt det er ønskelig med en lov for hvert nivå, eller en omforent lov oppdelt i kapitler. Det må her blant annet legges vekt på hensynet til sammenhengen med det materielle regelverket (bestemmelser om sosial- og helsetjenestens innhold), se side 142 og 143. Lovstrukturutvalget understreker imidlertid følgende:

”Her er det grunn til å minne om at inkorporering av et stort antall bestemmelser i én stor og sammensatt lov ikke vil være noe stort fremskritt for brukere som bare har behov for å finne frem til og anvende utvalgte deler av denne.”

I en vurdering av hvordan Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven bør harmoniseres, er det naturlig å se på hvor mange som benytter tjenestene og samspillet mellom disse tjenestene, se punkt 5.2. Det er de som mottar ytelser etter begge lovene til samme tid som vil ha størst nytte av et samordnet regelverk. Men selv om antallet dette gjelder er et sentralt moment ved vurderingen av hvor langt man bør gå i retning av å lage et samordnet eller felles regelverk, er det ikke i seg selv avgjørende for hvilken harmoniseringsløsning som velges. Det er et mål å begrense antallet lover også av hensyn til oversiktlighet i regelverket, faglig standard ved utformingen av bestemmelsene og anvendelsen av dem og for å unngå at det oppstår utilsiktede ulikheter ved reguleringen av ganske parallelle problemstillinger. Hvis likeartede tjenester kan samles i en felles lov uten at det virker kompliserende for målgruppene, bør det søkes gjort.

Harmonisering som forenkler regelverket er fordelaktig for den reglene angår, for tjenesteyterne og for rettsordenen. Den som har hatt kontakt med én tjeneste, vil lettere ”kjenne seg igjen” og være i stand til å ivareta sine interesser og samhandle med tjenesteyterne, hvis regelverket og praktiseringen av det er likt på tvers av tjenestegrensene. Dette gjelder også i forhold til det betydelige antall forskrifter som gjelder på sosial- og helsesektoren. En viktig virkning av harmonisering av lovverket er at antallet forskrifter bør kunne reduseres.

Bedre samspill mellom tjenestene kan ikke utelukkende løses med juridiske virkemidler. Regelharmonisering må ses i sammenheng med øvrige statlige virkemidler, herunder finansieringsordninger og kontrollsystemer. En felles lovgivning kan imidlertid tilrettelegge for enklere og bedre samhandling på tvers av tjenestestrukturene, både ved at hindringer for fornuftig samhandling fjernes, ved at det etableres flere arenaer for samhandling på tvers av profesjonsgrenser, og ved de signaler som en slik lovgivning formidler. Endrede eller nye regler kan påvirke adferden til administrasjonen, tjenesteyterne og tjenestemottakeren. Det er også antatt at regler i mange sammenhenger kan påvirke holdninger og verdisyn på lengre sikt.

Statlige virkemidler kan også ha utilsiktede vridningseffekter. Virkemidlene kan for eksempel i enkelte tilfeller føre til at tjenestetilbudet utformes slik det fremtrer som hensiktsmessig for kommunen ut fra administrative og finansielle grunner, og i mindre grad er rettet mot tjenestemottakerens individuelle behov. Virkemidler kan videre være utformet slik at de bidrar til å hemme, snarere enn å fremme samarbeid mellom etatene, fleksibilitet og helhet, se nærmere punkt 5.4.

Rattsøutvalget avga innstillingen En ny arbeids- og velferdsforvaltning (NOU 2004: 13) den 29. juni 2004. Innstillingen behandler alternative forslag til samordning av Aetats, trygdeetatens og sosialtjenestens oppgaver. Som tidligere nevnt hadde Rattsøutvalgets mandat mange berøringsflater med mandatet til dette utvalget. Rattsøutvalgets innstilling er svært omfattende og i og med at den ble avlevert så kort tid før nærværende utvalg måtte avslutte sitt arbeid, er det ikke funnet mulig eller hensiktsmessig å diskutere og vurdere forslagene i denne innstillingen.

5.2 Tjenesteytere og tjenestemottakere

I henhold til opplysninger fra Statistisk sentralbyrå (SSB) utgjorde offentlige utgifter til primærlegetjenesten i 2002 kr. 1050 per innbygger (Folketrygden medregnet), mens kommunens netto utgifter utgjorde kr. 610. Mer enn 30 prosent av kommunens utgifter gjelder pleie- og omsorgssektoren, og om lag 80 prosent av dette er relatert til lønn. 50 prosent av utgiftene er knyttet til institusjonstjenester, mens 43 prosent gjelder hjemmetjenestene. Totalt var 417 000 personer sysselsatt i næringen sosial- og helsetjenester i 2001. Bare i pleie- og omsorgssektoren ble det utført 91 400 årsverk i 2001, noe som utgjorde omlag 0,45 årsverk per tjenestemottaker. Årsverksinnsatsen økte med om lag 12 000 årsverk fra utgangen av 1997 til utgangen av 2001. Omtrent 50 prosent av årsverkene ble utført av sykepleiere og hjelpepleiere, 15 prosent av personell med annen helse- eller sosialfaglig utdannelse og 35 prosent av ufaglærte eller av personell med annen fagutdannelse. I tillegg utfører leger og fysioterapeuter omlag 600 årsverk i institusjoner for eldre og funksjonshemmede. I kommunehelsetjenesten ble det i 2002 avtalt i overkant av 4 000 legeårsverk, inkludert 257 årsverk i institusjonene. Også for fysioterapeuter var det avtalt i overkant av 4 000 årsverk totalt, inkludert 357 årsverk i institusjonene. Innenfor skolehelse- og helsestasjonstjenesten var det samlet avtalt omlag 3 000 årsverk i 2002, hvorav helsesøstere utgjør den største enkelte yrkesgruppen.

Befolkningens aldersstruktur, og endringer i denne, indikerer i en viss utstrekning sammensetningen og størrelsen av tjenestemottakergruppene og hvor det kan forventes endringer i disse. Tjenestebehovet er i stor grad proporsjonalt stigende med alder over et visst nivå. Den eldste yrkesaktive aldersgruppen (40-69), er den gruppen som har vokst mest i antall de siste årene. De som går ut av denne gruppen, tilhører de små fødselskullene fra 1930-tallet, mens de som går inn i den tilhører de store kullene fra første halvdel av 1960-tallet. Som en konsekvens av de små fødselskullene på 1970-tallet har antall personer i aldersgruppen 20-29 år sunket. Antallet i aldersgruppen 80 år og eldre er derimot økende. SSB la i 2002 til grunn at antallet personer på 67 år og over ville synke svakt de påfølgende tre-fire årene, for deretter å øke betydelig. Tilsvarende legges til grunn at antallet personer på 80 år og over vil øke frem til 2007, synke til 2017, og deretter øke meget sterkt.

Befolkningens levealder har vært jevnt økende de siste 20-årene. Kvinner har gjennomgående høyere forventet levealder enn menn, men forskjellen er minkende. Forventet gjennomsnittlig levealder har siden 1980 økt med 3,7 år for menn og 2,3 år for kvinner. I 1980 var kvinners forventede levealder 6,7 år lengre enn for menn. I 2001 var forskjellen redusert til 5,3 år. En gutt født i 2001 forventes å leve til han er 76,2 år gammel, mens en jente forventes å leve til hun er 81,5 år i gjennomsnitt. Økningen i levealder har sammenheng med en generelt lavere dødelighet over lengre tid. For personer i alderen 1-64 år har nedgangen i dødeligheten vært markert etter 1987.

Norske sykehus er mer behandlingsintensive enn tidligere, noe som blant annet reflekteres i redusert liggetid. Ansvaret for oppfølging og pleie av langtidspasienter, som til en viss grad skjedde i sykehusenes regi tidligere, er overført til kommunale institusjoner og hjembasert pleie. Behandlingsaktiviteten av inneliggende pasienter ved somatiske sykehus har økt med 13 prosent i en tiårsperiode. Dette utgjør nesten 80 000 flere behandlede pasienter, samtidig som antallet døgnplasser er redusert med vel 20 prosent. Også i psykiatriske institusjoner har det vært en betydelig nedgang i døgnplasser på 1980- og 1990-tallet, mens gjennomstrømningen av pasienter har vært økende og gjennomsnittlig oppholdstid er kortet ned. Generelt kan det sies at antall opphold på norske sykehus har økt, men at de i snitt er av kortere varighet. Dette har vist seg å ha innvirkning på behovet for tjenestetilbud i den kommunale sosial- og helsesektoren.

SSBs nasjonale pleie- og omsorgsstatistikk er basert på summariske opplysninger og kan ikke gi svar på hvor mange tjenester den enkelte får, eller hvor stort behov den enkelte har for tjenester. Totalt var 203 500 personer registrert som brukere av pleie- og omsorgstjenestene ved utgangen av 2001. De fleste av disse mottok tjenester i egne hjem, mens i underkant av 42 000, mottok tjenester i institusjon. Antallet brukere av hjemmetjenestene har vært jevnt økende de siste årene, fra 142 600 i 1993 til 161 600 ved utgangen av 2001.

Over en tredel av tjenestemottakerne mottar bare praktisk bistand (hjemmehjelp). Mer enn to av tre brukere av hjemmetjenester er kvinner, og nesten halvparten er over 80 år. Mer enn fire av fem av personer over 90 år mottok tjenester i 2001, mens tilsvarende for aldersgruppen 80-84 år var to av fem personer. Aldersgruppen 80-89 stod for nærmere 40 prosent av utgiftene. Det er også en tendens at stadig flere brukere av pleie- og omsorgstjenester er under 67 år. Denne gruppen tjenestemottakere øker i antall og utgjorde omtrent en firedel av alle hjemmetjenestebrukerne i 2001. Gruppen har også størst behov for hjelp målt som gjennomsnittlig timer mottatt hjelp per uke. Dette har sammenheng med at de fleste tjenestene i denne gruppen ytes til personer med psykisk utviklingshemming og andre unge som har høy grad av fysisk funksjonshemming. Dette er personer som tidligere ville fått et tilbud i institusjon, men som nå bor hjemme.

I overkant av 45 000 personer bodde i boliger til pleie- og omsorgsformål ved utgangen av 2001. Av disse var om lag 13 500 under 67 år. Personer som bor i slike boliger er ikke regnet inn i det totale tjenestemottakertallet på dette grunnlag. Årsaken er at disse ofte mottar en eller annen form for praktisk bistand eller hjemmesykepleie og dermed allerede er registrert som mottakere av hjemmetjenester. Tilsvarende gjelder for personer som mottar avlasting eller støttekontakt.

Boliger til pleie- og omsorgsformål har ulik grad av tilrettelegging og tjenester og er et tilbud både til eldre med behov for hjelp og til yngre med ulike funksjonshemminger. Beboerne kan få hjemmetjenester, enten fra fast tilknyttet personale eller fra den kommunale hjemmetjenesten. Ved utgangen av 2001 var 43 prosent av beboerne over 80 år, mens 30 prosent var under 67 år.

I alt 41 800 personer hadde plass i institusjon ved utgangen av 2001. Institusjonsplass er først og fremst et tilbud til de eldste og sykeste. Mer enn tre firedeler av institusjonsbeboerne var over 80 år, og kvinner utgjorde 75 prosent av disse. Nesten 87 prosent av beboerne var innskrevet i institusjonen for opphold ment å vare mer enn tre måneder (langtidsopphold). Mens 9 prosent av alle personer mellom 80-84 år bodde i institusjon, var det tilsvarende tallet for aldergruppen 85-89 år 19 prosent, og for gruppen over 90 år 38 prosent. Dekningsgraden for personer 80 år og over i institusjon har gått ned hvert år siden midten av 1990-tallet.

Mottakere av avlasting i 2002 var underkant av 8 400 personer, hvorav brorparten var i aldersgruppen 0-17 år. Mottakere av støttekontakt var samme år i overkant av 20 000 personer. Videre mottok mer enn 6 000 personer omsorgslønn fra kommunen for å ta seg av pleietrengende nære slektninger i 2001.

Det var registrert 36 700 sykehjemsplasser ved utgangen av 2001, noe som er 2 400 flere enn i 1997. Likevel er det totalt sett blitt færre institusjonsplasser de siste årene. Noe av reduksjonen kan forklares med at en rekke institusjoner har blitt bygget om for å kunne gi tilbud om enkeltrom til dem som ønsker det, og at de tradisjonelle aldershjemmene erstattes av tilpassede boliger, som ikke er institusjoner. Det er en generell tendens at antallet plasser øker i sykehjem, mens tallet på plasser i aldershjem synker. Målet er at hjelpetrengende skal få anledning til å bo så lenge som mulig i sine egne hjem. Egne hjem omfatter også kommunale boliger med ulik grad av tilpasning. Det var i 2001 bare 6 100 aldershjemsplasser igjen, mens det i 1997 var mer enn 9 000. Nesten 88 prosent av alle rom i institusjoner er enerom. Antallet enerom har økt med mer enn 9 prosent siden begynnelsen av 1990- tallet, og utgjør mer enn tre firedeler av alle institusjonsplasser.

Når det gjelder økonomisk sosialhjelp, var det 137 667 stønadstilfeller i 2001. Gjennomsnittlig stønadstid var fem måneder, og det ble utbetalt totalt 4,6 milliarder kroner. Tallet på mottakere er høyest i aldersgruppen 20-29 år. Det er 5 538 stillinger i sosialkontortjenesten.

I takstbruksundersøkelsen for leger for avtaleåret 2002-2003 ble antallet konsultasjoner hos allmennlege (unntatt legevakt) på årsbasis anslått til mer enn 11 millioner. Enkle pasientkontakter og sykebesøk er ikke medregnet. Fastlegekonsultasjoner utgjør således hovedtyngden av publikums kontaktpunkt med den kommunale sosial- og he­lsesektoren.

5.3 Interkommunalt samarbeid

Når kommunene er tillagt ansvar for å løse en oppgave, er de også ansvarlig for å organisere og planlegge tjenestene, delegere myndighet der det er nødvendig og ansette kompetent personell. Dagens kommunestruktur fremstår på enkelte områder som lite hensiktsmessig, sett i forhold til kommunenes oppgaver og utfordringer som tjenesteytere. For mindre kommuner vil det kunne være et problem både å bygge opp den nødvendige spesialiserte faglige kompetanse og å ha tilstrekkelig kapasitet til å fange opp svingninger i behovet – omfangsmessig og kvalitativt.

Større kommuner vil kunne ha muligheter til å utnytte de økonomiske og faglige ressursene på en mer effektiv måte enn små kommuner. Kostnadene blir som regel lavere per innbygger i større kommuner, særlig gjelder dette administrasjonskostnader. Dette er imidlertid problemer som langt på vei kan avhjelpes ved et smidig og forpliktende interkommunalt samarbeid. Hvis regelverket for kommunale sosial- og helsetjenester legger forholdene til rette for forpliktende samarbeid om utførelse av tjenester og administrative oppgaver, vil dette gjøre det mulig å gi fullverdige tjenestetilbud til innbyggere av små kommuner uten at dette blir uforholdsmessig kostbart.

Et slikt samarbeid reiser imidlertid særlige problemer når det gjelder styringskompetanse og ansvarsforhold. Kommunen står således ikke fritt med hensyn til å delegere avgjørelsesmyndighet til et slikt interkommunalt samarbeid, og i den utstrekning dette kan skje, fritar det ikke kommunen for det ansvar den har for tjenestens kvalitet og for at den enkelte tjenestemottaker får det hun eller han har krav på.

Delegasjon av avgjørelsesmyndighet innebærer at den det delegeres myndighet til, kan treffe beslutninger på vegne av organet som har forestått delegasjonen. Beslutningen vil ha de samme rettsvirkninger som om det var truffet av dette organet, forutsatt at beslutningen treffes innen rammen av delegasjonsvedtaket. Delegerende organ kan også gi generelle eller konkrete instrukser om hvordan saker skal behandles, beslutte at det selv skal treffe enkelte avgjørelser og omgjøre vedtak som er truffet i medhold av delegasjonsvedtaket så langt ikke partsrettigheter er til hinder for dette. Delegerende organ kan dermed ikke gjennom delegasjon frasi seg ansvaret for avgjørelsene.

Spørsmål om det er adgang for kommunene til å delegere myndighet til interkommunale organer må vurderes både i forhold til Kommuneloven og i forhold til de særlovene som gir kommunen ansvar og beslutningsmyndighet på vedkommende saksområde. Utgangspunktet er at det bare er adgang til delegasjon til annet forvaltningsorgan hvis det delegerende organet er overordnet det organet det delegeres til, slik at det kan utøve den kontroll- instruksjons- og omgjøringsmyndighet som er forutsetningen for at delegasjonsvedtaket skal være lovlig. I tillegg må delegasjon av den aktuelle beslutningsmyndighet fremtre som forsvarlig og ikke være i strid med bestemmelser eller forutsetninger i lovgivningen om hvordan beslutningsmyndighet skal utøves på vedkommende saksområde. Både Kommuneloven og særlover begrenser adgangen til delegasjon gjennom bestemmelser om hvilke organer som skal ha avgjørelsesmyndighet i bestemte saker og på hvilken måte avgjørelsen skal treffes.

I Ot. prp. nr. 72 (2003 – 2004) ga Helsedepartementet uttrykk for at det burde legges til rette for delegasjon tilknyttet miljørettet helsevern og smittevern. Kommunehelsetjenesteloven omtalte tidligere ikke interkommunalt samarbeid spesielt, selv om kommunene har hatt adgang til å organisere arbeidet gjennom interkommunale organer etter de generelle reglene i Kommuneloven. Det var således ikke gitt bestemmelser om adgang til delegasjon til interkommunale organer, og det ble antatt at kommunene heller ikke hadde adgang til å gjøre dette med hjemmel i annet rettsgrunnlag. Miljørettet helsevern og smittevern er områder hvor kommunene har myndighet til å gi pålegg i form av enkeltvedtak. Dette kan anses som et uttrykk for en proporsjonalitetsvurdering, hvor kravet til hjemmelens klarhet øker etter hvor inngripende den myndighet som vurderes delegert er.

Utgangspunktet er således at kommunene må ha hjemmel for å kunne delegere myndighet. Ved lov 17. juni 2004 nr. 107 ble det foretatt endringer i Kommunehelsetjenesteloven og Smittevernloven, slik at kommunestyret nå kan delegere myndighet til interkommunale organer. I Kommunehelsetjenesteloven § 4a-3 første avsnitt og Smittevernloven § 7-1 sjette avsnitt er det nå åpnet adgang til delegasjon av myndighet på de to lovers saksområde både til interkommunalt samarbeid og til en annen kommune ”etter reglene i Kommuneloven”. Når kommunen har delegert myndighet til en annen kommune, skal imidlertid vedtak fattet av denne stadfestes ”av kommunen der saken har sin opprinnelse.”

Her er det uklart hva man skal legge i henvisningen til Kommunelovens regler. Kommuneloven § 27, første avsnitt andre setning, gir et kommunestyre adgang til å gi styret for et interkommunalt samarbeid ”myndighet til å treffe avgjørelser som angår virksomhetens drift og organisering.” Det er nærliggende å forstå dette slik at dette betyr at det ikke er adgang til å delegere avgjørelsesmyndighet i saker som angår enkeltpersoners rettigheter og plikter – enkeltvedtak. De nye bestemmelsene i Kommunehelsetjenesteloven og Smittevernloven om delegasjon til interkommunalt samarbeid eller til en annen kommune snakker imidlertid om delegasjon av henholdsvis ”myndighet og gjøremål” og ”myndighet”, og det er da nærliggende å forstå dette slik at det også skal kunne delegeres avgjørelsesmyndighet i saker om enkeltvedtak etter disse bestemmelsene.

I samme retning trekker særregelen om at hvis kommunen ”har delegert myndighet til en annen kommune”, skal vedtak ”stadfestes av kommunen der saken har sin opprinnelse”. Denne bestemmelsen bygger på en klar forutsetning om at det skal være adgang til å delegere myndighet til å treffe enkeltvedtak på disse saksområdene. En slik regel ville være ganske meningsløs hvis den skulle gjelde alle andre avgjørelser som treffes som ledd i driften av et interkommunalt samarbeid. I og med at denne regelen er begrenset til situasjoner hvor delegasjon har skjedd til en annen kommune, må den forstås slik at stadfesting ikke er nødvendig hvor vedtak treffes av et interkommunalt samarbeid, og forutsetningsvis at det er adgang til å delegere avgjørelsesmyndighet i enkeltvedtak også til et slikt.

Avgjørende for forståelsen av de nye bestemmelsene i Kommunehelsetjenesteloven og Smittevernloven om delegasjon til interkommunale organer er imidlertid i alle fall at disse lovendringene ikke ville vært verken nødvendige eller meningsfulle om de ikke gjaldt delegasjon av kompetanse til å treffe enkeltvedtak. Henvisningen til Kommunelovens regler må i denne sammenheng forstås ikke som en henvisning til spesialbestemmelsen i denne lovens § 27 om adgang til å etablere interkommunale samarbeid ”til løsning av felles oppgaver” som allerede på forhånd gjelder også på disse saksområdene, men som en selvstendig hjemmel for delegasjon av myndighet til å treffe enkeltvedtak på linje med det som gjelder i forhold til kommunens egne organer. I dette ligger at de alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper om rettsvirkningene av et slikt delegasjonsvedtak kommer til anvendelse, noe som betyr at den enkelte kommune har kontroll- og instruksjonsmyndighet i forhold til det interkommunale samarbeidet i saker som angår personer som oppholder seg i kommunen, og at den når som helst kan treffe delegasjonsfullmakten tilbake – generelt eller i en enkelt sak eller sakstype.

Dette betyr at kommunen også etter et slikt delegasjonsvedtak har det rettslige og det politiske ansvar for de avgjørelser som treffes på disse saksområdene. Den rettslige betydning av de nye bestemmelsene om dette er at de gir hjemmel til delegasjon til et organ som i utgangspunktet ikke er underordnet den enkelte kommune, samtidig som det etableres et slikt underordningsforhold på de saksområder som det skjer delegasjon til dette. Det at den enkelte kommune har kontroll med og ansvar for de avgjørelser som treffes av det interkommunale samarbeidet, er med andre ord en forutsetning for lovlig delegasjon til dette av kompetanse til å treffe enkeltvedtak.

5.4 Offentlig ansvar for finansiering av tjenestene

Kommunenes handlefrihet er begrenset av de økonomiske rammebetingelsene de opererer under. Dette gjelder ikke bare i forhold til den totale budsjettrammen, det forhold at de langt fleste kommuner er avhengig av statlige tilskudd i tillegg til sine ordinære inntekter, har gitt utgangspunkt for statlige krav til virksomhet i form av vilkår for ”øremerkede” tilskudd. Fra flere aktører innen kommunal sektor er det anført at staten i for stor grad styrer kommunene gjennom øremerkede tilskudd og detaljert regelverk, og at dette unødvendig binder opp administrative ressurser i begge etater. Detaljert statlig styring kan hindre optimal utnyttelse av ressursene i samsvar med lokale forhold.

Vurderingene av hvilke oppgaver som bør prioriteres, og av hvordan tjenestetilbudet skal organiseres, varierer fra kommune til kommune. Lokalkunnskap om innbyggernes behov og ønsker, kan gi muligheter til å prioritere ressursene på en måte som samsvarer bedre med innbyggernes preferanser enn det man kan få til ved en nasjonal normering av hvordan tjenestene skal organiseres. Kommunenes brede oppgaveportefølje gir også gode forutsetninger for å se ulike tjenesteområder i sammenheng, noe som kan gi prioriteringseffektive løsninger. Det kan imidlertid stilles spørsmål ved hvilken betydning lokale prioriteringer har med hensyn til hovedtyngden av tjenester etter Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven.

Samtidig innebærer sentral styring en økt trygghet for at tjenestene i alle landets kommuner holder et akseptabelt innholds- og omfangsmessig minimumsnivå. Velferdsstaten bygger på idealet om en nasjonal minstestandard når det gjelder sosial- og helsetjenester for alle borgere, uavhengig av hvor de bor, og dette idealet er det et rettslig og politisk ansvar for de sentrale myndigheter å ivareta, også for tjenester som er lagt ut til kommunene. Utfordringene blir dermed å utforme regelverket slik at vi unngår at den nødvendige kontroll med at minstestandardene overholdes, glir over i en detaljstyring som helt stenger for lokal innovasjon og tilpasning, og for etablering av løsninger som går på tvers av tradisjonelle modeller. Dette gjelder ikke minst tilskudds- og refusjonsordninger, hvor ønsket om å kontrollere at pengene blir brukt i overensstemmelse med Stortingets intensjoner, lett kan føre til en spesifikasjonsgrad med hensyn til anvendelsesmåte og vilkår for tildelingene som medfører at lokale faglige, økonomiske og administrative prioriteringer vanskeliggjøres eller skyves i bakgrunnen på bekostning av tilpasning til det statlige regelverket.

Et særlig problem er tilsiktede eller utilsiktede føringer på valg av arena for tjenestetilbudet. Kommunen kan som alminnelig utgangspunkt velge å gi pleie- og omsorgstjenester i tjenestemottakerens hjem, i omsorgsbolig, i annen tilpasset bolig, i aldershjem eller i sykehjem. Det er imidlertid relativt stor forskjell på regelverket for tjenester i institusjon og tjenester i egne hjem, slik at regelverket gir ulike rettigheter og til dels ulike finansieringsmuligheter alt etter hvor tjenestene blir gitt. Etter utvalgets oppfatning er det svært viktig at både lover, forskrifter og finansieringsordninger er mest mulig arenanøytrale, og at kontrollen med tjenestetilbudenes kvalitet i stedet rettes mot den konkrete faglige forsvarlighet i forhold til den enkelte tjenestemottaker.

Dette er i tråd med retningslinjer gitt av Regjeringen i september 2002 for utforming av fremtidig statlig regelverk rettet mot kommunesektoren. Av disse fremgår at statens rolle bør være å legge til rette for at kommunene selv skal kunne velge og prioritere hva som er viktigst og hvordan tjenestene skal utføres. Forenkling av regelverket skal bygge på en grunnleggende forståelse av at når kommunene får ansvaret for å løse en oppgave, vil de også være ansvarlig for å finne måter å organisere oppgaveløsningen, delegere etter behov, planlegge tjenesten, og ansette kompetent personale.

Avveining mellom nasjonale hensyn som kan begrunne statlig styring og de hensynene som begrunner lokal handlefrihet, må i tråd med dette være bestemmende for utformingen av regelverk rettet mot kommunesektoren. Det er særlig hensynet til nærhet til tjenestemottakeren, effektiv tjenesteproduksjon og hensynet til demokratisk styring, som begrunner lokal handlefrihet. Bare hvis det foreligger særlig tungtveiende nasjonale hensyn bør staten styre tjenestetilbudet i form av krav til hvordan tjenestene gis og organiseres. Når det derimot gjelder hvilke typer tilbud som skal være tilgjengelig, og minimumsstandarden på disse, vil hensynet til nasjonale sosial- og helsepolitiske målsettinger tilsi en eller annen form for statlig kontroll og regulering. Tjenestenes særpreg gjør dem – på samme måte som Folketrygdens basisytelser - lite egnet som tema for en fri og løpende kommunalpolitisk prioritering. Sosial- og helsetjenestenes innhold må i stor grad være en nasjonal oppgave på grunn av underliggende krav om rettssikkerhet, herunder forutberegnelighet, likhet, etterprøvbarhet og minstestandarder ved tildeling av tjenester. Krav til innhold i tjenestene vil dermed sannsynligvis påvirke og begrense muligheten for lokale ti­lpasninger.

Det offentlig finansierer det meste av utgiftene til sosial- og helsesektoren, om lag 83 prosent på 1990-tallet. Ansvaret for tilbudet og finansieringen av tjenestene etter Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven er som alminnelig prinsipp lagt til kommunene, og utgjør hovedtyngden av kommunenes utgifter.

Tjenestene finansieres ved en kombinasjon av statlige rammetilskudd, øremerkede tilskudd, aktivitetsavhengige utbetalinger, refusjoner fra Rikstrygdeverket og egenbetaling. Statens bidrag til finansieringen kan være budsjettstyrte eller regelstyrte bevilgninger (overslagsbevilgninger). Overføringene som generelle rammetilskudd og som øremerkede tilskudd er budsjettstyrte. Overføringer i form av rammetilskudd er indirekte en del av finansieringen, siden rammetilskuddene til dels ytes etter faste kriterier der ulike faktiske forhold som anses av betydning for tjenestebehovet utgjør en viktig del. Gjennom de øremerkede ordningene bidrar staten direkte med midler på områder der det ønskes en målrettet innsats. Staten har også gjennom Folketrygden finansieringsansvaret for en rekke tjenester som gis av den kommunale helsetjenesten, herunder dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, medisiner, hjelpemidler mv.

Denne variasjonen av typer finansiering medfører i enkelte tilfeller at det kan være tilfeldig om kommunen skal dekke utgiftene innenfor de generelle tilskuddene, eller om det skal dekkes av særlige tilskudd som statlig bostøtte eller refusjoner fra Folketrygden. For eksempel vil finansieringsansvaret for tjenestene variere med boform. Staten vil gjennom Folketrygden dekke utgifter til fysikalsk behandling for en tjenestemottaker som bor i omsorgsboliger, mens denne tjenesten fullt ut er et kommunalt finansieringsansvar dersom tjenestemottakeren bor i sykehjem.

Finansieringsordningene kan føre til uheldige vridninger i kommunenes planlegging ved at de velger det som er økonomisk mest lønnsomt framfor å vektlegge den enkelte tjenestemottakers behov. Det er derfor viktig at valg av finansieringsordninger ikke medfører utilsiktede kommunale løsninger.

Det vil alltid være en viss usikkerhet med hensyn til hvor mange som vil ha behov for sosial- og helsetjenester, hvor omfattende tjenester den enkelte har behov for, og om behandling og rehabilitering vil bli vellykket. Det vil derfor også være knyttet en viss usikkerhet til kostnadene forbundet med virksomheten. For å sikre stabile og gode ytelser er det imidlertid viktig at finansieringen av tj­enestene i størst mulig grad muliggjør vektlegging av de enkelte tjenestemottakeres behov, er forutsigbar, og at systemet er harmonisert, enkelt og gjennomsiktig. Finansieringssystemet bør være forståelig og legge til rette for klar ansvarsplassering og samordnet langsiktig planlegging av tjenestetilbudet.

5.5 Egenbetaling

Tjenestemottakerne bidrar til dels direkte til dekning av kommunens utgifter til sosial- og helsetjenestene gjennom egenbetaling. Egenbetaling er dels en finansieringskilde, og er dels en pris som skal bidra til effektiv ressursutnyttelse. Kommunene skal imidlertid ikke sette egenbetalingen så høyt at tjenestemottakerne vil avstå fra å søke tjenester som de etter medisinske og sosiale kriterier ville blitt tildelt.

Hva en tjenestemottaker betaler for tjenestene vil variere, blant annet avhengig av om vedkommende mottar tjenester i eller utenfor institusjon. Nivået på den samlede egenbetalingen varierer således etter boform. Dette skillet er felles for tjenester etter Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven. Lovene hjemler felles ­forskrifter som regulerer egenbetaling i og utenfor institusjon, henholdsvis forskrift 26. april 1995 nr. 0392 om vederlag for opphold i institusjon m.v. (Vederlagsforskriften) og forskrift 4. desember 1992 nr. 0915 til lov om sosiale tjenester m.v. Rett til individuelle og faglig forsvarlige tjenester.

Dagens finansierings- og egenbetalingsordning har vært gjenstand for kritikk på grunn av manglende harmonisering og nøytralitet mellom tilbud som i stor grad er alternative. Kritikken gjelder imidlertid også systemene hver for seg. Det har vært anført at Vederlagsforskriften kan være vanskelig å forstå og administrere, særlig i forhold til inntekts- og fradragsberegningene, se blant annet i NOU 1997: 17 Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester (Jensenutvalget). Videre har arbeidsdelingen etter Vederlagsforskriften mellom kommune og trygdekontor fremstått som uoversiktlig og medført beregningsproblemer. Et annet eksempel på problematiske regelutforming i Vederlagsforskriften er at reglene for betaling for hjemmetjenester gir store variasjoner i egenbetalingen mellom kommunene for ­tjenestemottakere med inntekt over 2 G.

Egenbetaling for tjenester utenfor institusjon er basert på kommunale satser for den enkelte ­tjeneste som ytes, eller på en abonnementspris. Det er ingen sentral regulering av satsene, utover at egenbetalingen ikke kan overstige selvkost, og en skjerming av husstander med inntekt under 2 G. Dette innebærer at personer med omfattende pleie- og omsorgsbehov som bor i omsorgsboliger, betaler for legehjelp, fysioterapi, medisiner m.m. på lik linje med den øvrige del av befolkningen.

Adgangen til å kreve egenbetaling ved langtidsopphold i institusjon er nærmere regulert i Vederlagsforskriften. Den beregnes ikke i forhold til den enkeltes faktiske bruk av tjenester, men i forhold til tjenestemottakerens inntekt. Vederlaget dekker utgifter til kost, losji, pleie og omsorg, nødvendig tannbehandling, medisiner mv. og helsetjenester som kommunen organiserer etter Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre avsnitt. Øvre grense for egenbetalingen følger av Vederlagsforskriften § 3, slik at det ikke kan kreves høyere egenbetaling enn kommunens kostnader ved tjenesten.

Egenbetaling for korttidsopphold i institusjon er basert på en sentralt fastsatt døgnpris, jf. Vederlagsforskriften § 4. Egenbetalingen er normalt lavere enn for langtidsopphold, fordi den som benytter tilbudet vil ha samme faste utgifter til blant annet bolig som hjemmeboende. Lavere egenbetaling og høyere kostnader for institusjonen forbundet med korttidsopphold, betyr at kommunene dekker en større andel av utgiftene ved korttidsopphold enn ved langtidsopphold.

Jensenutvalget (NOU 1997: 17) la i sitt forslag til nytt finansieringssystem opp til at eventuelle nye finansierings- og egenbetalingsordninger skulle være nøytrale i forhold til kommunal organisering og prioritering, i størst mulig grad være like for hele landet, ha skjermingsordninger for eldre og funksjonshemmede med dårlig økonomi, og synliggjøre reelle kostnader knyttet til botilbudet og pleietilbudet. Videre skulle nye ­ordninger bidra til å vri kommunal ressursbruk fra boutgifter til pleie- og omsorgstjenester, lette samspill mellom offentlig og privat omsorg, være enkle å forstå og administrere, samt bidra til at brukerbetalingen kan finansiere en større andel av utgiftene til omsorgssektoren

På bakgrunn av det ovenfor nevnte, anga Jensenutvalget hvilke hensyn finansierings- og egenbetalingsordningene burde ivareta. Det var brukermedvirkning, likhet, effektivitet, synliggjøring, enkelhet og fleksibilitet. Med brukermedvirkning var ment at den offentlige pleie- og omsorgspolitikk måtte baseres på et tjenestemottakerperspektiv, hvor tjenestemottakerne tillegges innflytelse over egen livssituasjon og over utformingen av ­tjenestene. Likhet ble anvendt i den forstand at det ikke bør være for store forskjeller i betalingsordninger og betalingsnivå mellom ulike boformer eller i ulike kommuner. Med effektivitet var ment at betalingssystemer innen pleie- og omsorgssektoren skulle medvirke til at de ulike aktører valgte løsninger i samsvar med tjenestemottakernes behov. Dette samtidig som ordningene skulle bidra til å sikre at tjenestene produseres så billig som mulig. Med synliggjøring var det ment at de ulike kostnadselementene i tjenestene måtte framstå klart, herunder hvilke tjenester betalingsordningene omfattet, og hva den enkelte tjenestemottaker skulle betale. Med enkelhet og fleksibilitet var det ment at betalingssystemene måtte være enkle å forstå og administrere, både når det gjaldt beregning av den enkeltes betaling, og ved innfordring og kontroll. Videre må tjenestene utformes ut fra den enkelte tjenestemottakers behov, uten at finansieringsordningene legger bindinger på kommunenes organisering og prioritering av tjenester.

Lavinntektsgrupper kan, samlet sett, risikere å betale mer i omsorgsbolig enn i institusjon, mens bildet er motsatt for grupper med høy inntekt. I forbindelse med egenbetaling anvendes også ulike inntektsgrunnlag avhengig av om det er betaling for hjemmetjenester, eller det gjelder betaling i institusjon. For hjemmetjenester er inntektsgrunnlaget husstandens samlede skattbare nettoinntekt før særfradrag ved siste tilgjengelige skatteligning. I institusjon benyttes inntekt etter skatt og fradrag for gjeldsrenter i inntektsåret (disponibel inntekt).

Regelverket kan medføre at kommunene velger å tilby tjenester ut fra økonomi og ikke ut fra behov. Kommunen og tjenestemottakeren vil som en konsekvens av dette kunne få motstridende interesser når det gjelder valget mellom for eksempel omsorgsbolig og institusjon, avhengig av hvilken inntekt vedkommende har. Dette innebærer at både kommunen og tjenestemottaker kan gjøre valg og prioriteringer avhengig av hva som er mest lønnsomt, snarere enn hva som er det beste tiltaket for å møte behovet.

Forslag om samordning av brukerbetaling i og utenfor institusjon er sendt på høring fra Sosialdepartementet. Høringsnotatet må ses i sammenheng med St.meld. nr. 45 (2002-2003) ” Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene” . Høringsnotatet diskuterer hvorvidt dagens finansierings- og brukerbetalingsordninger er tilpasset utviklingen i pleie- og omsorgstjenesten, og det beskrives ulike alternativer til dagens todelte system. Like betalingsordninger i og utenfor institusjon gir også behov for større likhet i finansiering av disse deltjenestene. På denne bakgrunn har utvalget valgt ikke å gå dypere inn i problematikken.

5.6 Alternative løsninger for et bedre harmonisert regelverk – Prinsipielle utgangspunkter for utvalgets vurderinger

Utvalget har vurdert tre modeller som kan føre til et bedre harmonisert lovverk:

Det minst radikale alternativ er å opprettholde dagens system med to lover, men i harmoniserte utgaver . En slik løsning er lovteknisk enkel å gjennomføre, og den vil medføre minst forandringer og opplæringsbehov i de eksisterende tjenestene. Fordelen med å harmonisere innenfor dagens regelverksstruktur på denne måten er blant annet at dette betyr at vi opprettholder et kjent system. Selv om systemet i dag synes å være uoversiktlig, vil antagelig dette argumentet ha vekt på kort sikt i forhold til forvaltere og beslutningstakere etter regelverket. Dette fordi tjenesteyterne vil ha lettere for å forholde seg til innarbeidede rutiner basert på et forholdsvis kjent skille mellom de to lovenes tjenester.

I forlengelsen av dette kan det argumenteres for at en harmonisering innenfor dagens struktur medfører at det ikke vil oppstå nye gråsoner i forholdet mellom de kommunale tjenestene, selv om de eksisterende gråsoner vil bestå, og at vi unngår de innkjøringsproblemer i forhold til andrelinjetjenestene som en nedbryting av de organisatoriske skillelinjene på førstelinjenivå vil medføre. Videre kan en harmonisering innenfor dagens regelverksstruktur muligens lettere ivareta de enkelte tjenesters faglige ”særpreg”. For helsetjenestens del kan dette særpreget for eksempel beskrives av de funksjoner som utøves, hvem som utfører tjenestene, det faglige skjønn som utøves og den særlige stilling pasienten har innenfor helsetjenesten. Et fortsatt skille mellom helsetjenester og sosialtjenester i form av ulike lover vil da kunne synes mest hensiktsmessig.

Det er imidlertid grunn til å tro at en slik begrenset harmonisering av det eksisterende regelverk bare i liten grad vil være tilstrekkelig til å bryte ned de organisatoriske og profesjonelle skillene som i dag i stor utstrekning er et problem i den kommunale sosial- og helsetjenesten. En slik modell vil etter alt å dømme ikke kunne forhindre at de eksisterende faglige subkulturene fortsatt vil tendere til å holde seg innenfor og forsvare sine egne revirer. For tjenestemottaker vil en slik minimumsløsning neppe medføre noen vesentlig gevinst; tjenestetilbudet vil ikke bli mer oversiktlig, og muligheten for å få en forpliktende samordnet tilnærming til sammensatte problemer etter alt å dømme like dårlig som i dag.

Den motsatte ytterlighet er å utarbeide ikke bare en felles kommunal sosial- og helsetjenestelov, men også endre Helsepersonelloven til å omfatte sosialpersonell, samtidig som Pasientrettighetsloven utvides til å omfatte mottakere av sosiale ytelser . Etter utvalgets mening kan det avgjort være grunn til å utrede en slik vidtgående integrering og felles rettslig regulering av de to tjenestetypene. En slik reform vil imidlertid kreve betydelig mer tid til gjennomgang av eksisterende regelverk på disse områdene enn utvalget har hatt til rådighet. Det er også ganske usikkert om det vil være forstandig å ta et så bredt grep på reformarbeidet på én og samme tid. Utvalget oppfatter i alle fall sitt mandat slik at det ikke inviteres til å foreta en så bred gjennomgang av det materielle regelverk som en radikal samordning ville forutsette.

Utvalget er i stedet blitt stående ved et tredje alternativ; en sammenslåing av de to lovene som spesifikt regulerer de kommunale tjenestene med fokus på de organisatoriske rammebetingelsene og behovet for en enhetlig og samordnet organisasjonsstruktur for sosial- og helsetjenesten . De materielle rettighetsbestemmelsene i dagens lovverk er videreført i alt vesentlig med samme innhold som i dag. Saksbehandlingsreglene er samordnet innenfor Forvaltningslovens system, med nødvendige modifikasjoner.

Dette er en formell omlegging i forhold til det regelverk som i dag gjelder for kommunehelsetjenesten, men vil ikke innebære noen betydelig realitetsforskjell i forhold til det som gjelder i dag. Det foreslås ingen ny personellovgivning, noe som betyr at dagens system hvor kommunalt helsepersonell går inn under Helsepersonelloven mens kommunalt sosialpersonells forhold som alminnelig utgangspunkt bare er regulert i Arbeidsmiljøloven, videreføres.

Det foreslås imidlertid felles regler om taushetsplikt og journalføring for alt personell i de kommunale sosial- og helsetjenester. Dette er en helt nødvendig reform hvis det skal være mulig å få til effektiv samhandling på tvers av profesjonsgrensene. Forslaget innebærer taushetspliktreglene i utkastet til ny Lov om sosial- og helsetjenester i kommunene trer i stedet for reglene i Helsepersonelloven for helsepersonellet i kommunene. I og med at de regler som foreslås i alt vesentlig er modellert etter Helsepersonellovens taushetspliktregler, vil dette ikke skape noen vesentlige problemer for samhandling med helsepersonell på annet tjenestenivå.

Selv om samordning med barneverntjenestene ligger utenfor utvalgets mandat, finner vi det helt nødvendig å foreslå at de nye og felles taushetspliktreglene også skal gjelde for barnevernet.

En felles lov for de kommunale sosial- og helsetjenestene gir større grad av oversikt over regelverket for tjenestemottakere og forvaltere av regelverket. Dermed kan det være enklere å samordne tjenestene i kommunene slik at tjenestemottakerne kan motta et mer helhetlig tilbud. Det vil også gi bedre oversikt og kunnskap om lovverket for tjenestemottakerne, slik at de enklere kan orientere seg om hva slags hjelp vedkommende har krav på. En felles lov gir også mulighet for lettere å kunne utforme regler som gir større grad av likebehandling av tjenestemottakerne uavhengig av hjelpebehovet. En rendyrking av den enkelte tjenestes særpreg (som nevnt over) vil i mindre grad ta hensyn til et slikt helhetssyn. Ved utformingen av et felles regelverk er det også større mulighet for å finne like løsninger på parallelle problemstillinger.

En felles lov kan gi bedre mulighet for en helhetlig organisering av tjenestene slik at organiseringen av sosial- og helsetjenestene lettere kan tilpasses lokale ønsker og behov. I tillegg vil dette være i samsvar med den organisering av tjenestene vi nå finner i stadig flere kommuner, men gjøre denne enklere å forstå og praktisere.

Videre kan en felles lov med de samme overordnede mål, lettere kunne møte behovet for felles prioriteringer av de samlede sosial- og helsetjenester, blant annet slik at muligheten for ansvarsfraskrivelser fra de særskilte tjenestesektorene minskes, og at overlappende ansvarsforhold begrenses. En felles lov må likevel fortsatt ivareta de særskilte faglige hensyn ved tjenestene, enten dette er helsetjenester eller sosialtjenester.

5.7 Nærmere om utvalgets vurderinger av harmoniseringsproblematikken

Hensynet til likebehandling og muligheten for et samordnet og helhetlig tjenestetilbud til den enkelte tjenestemottaker, tilsier at regelverket bør gi like løsninger på like eller parallelle problemstillinger og legge bedre til rette for løpende samarbeid mellom sosial- og helsetjenesten der det er behov for dette. I dag er det forskjeller mellom Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven av strukturell art som medfører dårlig oversiktlighet og store problemer for den tjenesteyter eller tjenestemottaker som skal bevege seg på tvers av faggrensene.

Forskjellene er spesielt fremtredende i forhold til klageordningene, taushetspliktsreglene og regelverket knyttet til institusjoner. Det er også ulike personellbestemmelser, som en følge av at krav og plikter til helsepersonell er samlet i en egen helsepersonellov, mens tilsvarende profesjonsbestemte regler ikke finnes for sosialpersonell.

Som det fremgår, mener utvalget at en felles lov for de kommunale sosial- og helsetjenestene er det beste alternativ for et bedre harmonisert regelverk og tjenestetilbud. En felles lov gjør det enklere for tjenestemottaker å orientere seg om hva slags hjelp vedkommende har krav på. Det vil også på sikt være den løsning som gir tjenesteyteren best oversikt over regelverket, og således gjør det enklere å samordne tjenestene slik at tjenestemottakerne kan motta et mer helhetlig tilbud.

Kommunene er blant de største velferdsprodusentene i Norge. Regelverksutviklingen de senere år har trukket i retning av en organisering av disse tjenestene med økt vekt på lokal selvorganisering, og hvor statlige myndigheters oppgaver i større grad skal være å legge til rette for kommunal utvikling og lokal tilpasning, og å forestå en ytre og resultatorientert kvalitetskontroll av det tjenestetilbud som gis. Kommunene skal på denne måten selv få utvikle et tjenestetilbud tilpasset befolkningens ønsker og kommunenes forutsetninger. Dette kommer blant annet til uttrykk i Kommuneloven av 1992, som legger opp til at kommunestyret i stor grad skal stå fritt til å opprette organer og avgjøre hvor de enkelte funksjoner legges. I forarbeidene til loven er det forutsatt at også ansvaret for å organisere tjenestene etter særlovene skal legges til de øverste kommunale folkevalgte organer.

Et ubegrenset kommunalt selvstyre på dette området ville kunne innebære store forskjeller mellom kommunene når det gjelder kvalitet og omfang av tjenester. Dette er verken heldig eller ønsket når det gjelder slike til dels grunnleggende velferdsmessige goder som det her er tale om. Her ligger en innebygd spenning mellom konkurrerende hensyn som ikke lar seg oppheve, men som må aksepteres hvis vi fortsatt vil holde fast på velferdsstatens grunnidé om grunnleggende sosial sikkerhet for alle. Oppgaven er å finne fram til forstandige løsninger som i størst mulig grad forener sosial sikkerhet for borgerne med rom for lokal tilpasning og kreativ fleksibilitet ved utformingen av tjenestetilbudet.

Det er fra enkelte hold gitt uttrykk for at utstrakt grad av lovfesting av individuelle rettigheter til tjenester, i realiteten vil kunne bidra til å flytte deler av ansvaret for resursfordeling fra folkevalgte organer til domstolene. Mot dette anføres at det vil innebære et brudd med sentrale velferdsstatlige idealer om borgernes rett til å få dekket grunnleggende behov for nødvendig sosial- og helsetjenester til enhver tid skal være prisgitt den enkelte kommunes økonomiske prioriteringer og rammebetingelser.

Utvalgets forslag til lovtekst er ment å være balansert og i tråd med det ovenfor nevnte. Forslaget er basert på at standardkravene defineres sentralt – av tilsynsorganer og i siste instans av sentrale politiske myndigheter, mens organisasjons- og utføreransvaret er lokalt.

Målgruppen for regelverket er primært tjenestemottakere og saksbehandlere i kommunene. For utvalget er det viktig at regelverket utformes slik at det i størst mulig grad bidrar til helhetlige og samordnede løsninger for tjenestemottakere med sammensatte behov, uten at dette medfører noen form for komplisering av den store del av tjenestene som knytter seg til rene fastlegekonsultasjoner (i overkant av 11 millioner). Disse gjennomføres stort sett uten at det er nødvendig med formell saksbehandling fra kommunens side eller samarbeid med andre tjenester, og utvalget ønsker ikke å gjøre noen endring i dette.

Utvalget er positivt til interkommunalt samarbeid. I forslaget § 11-4 er det også presisert at kommunen kan samarbeide med private organisasjoner og andre private aktører hvor det er egnet til å fremme sosial- og helsetjenestens formål. Av Kommuneloven § 27 følger at kommunene kan etablere interkommunale samarbeid om tjenesteytingen, og det vil også kunne etableres samarbeid etter Lov om interkommunale selskaper, se dennes § 1. I utkastets § 10-3 er bestemmelsen i Kommunehelsetjenesteloven § 4a-3 om utvidet adgang til delegasjon til interkommunalt samarbeid foreslått videreført.

En stor del av kommunens ressurser er knyttet til sosial- og helsesektoren. Mange kommuner opplever at summen av statlige pålegg og forventninger er vanskelig å realisere innenfor rammene av et ansvarlig totalbudsjett med de inntektene som stilles til rådighet. Isolert sett fremstår sjelden det enkelte pålegg som problematisk, men det kan anføres at summen av alle de gode enkelttiltak binder opp så mye ressurser at det blir vanskelig for kommunene å tilpasse dette de begrensede totalrammer. Med en begrenset tilgang på økonomiske ressurser og fagpersonell vil forpliktende og gjensidig samarbeid kunne hjelpe kommunene i å ivareta sine forpliktelser overfor kommunens innbyggere. Det må kunne legges til grunn at mange mindre kommuner vil kunne profitere på et gjensidig samarbeide om deler av tjenestene.

Sentralt definerte krav for finansiering av tjenestene har stor betydning, og kan medføre utilsiktede vridningseffekter. Utvalget ønsker å tilstrebe en løsning basert på effektiv ressursutnyttelse og kommunal frihet til å utforme og planlegge tjenestetilbudet (organisasjons- og utføreransvaret). Det stilles tradisjonelt to samfunnsøkonomiske krav til effektiv ressursutnyttelse i kommunesektoren: kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet. Kostnadseffektivitet innebærer at en tjeneste produseres så billig som mulig, mens prioriteringseffektivitet legger vekt på at det er de riktige tjenestene med ønsket kvalitet og omfang som tilbys for de riktige tjenestemottakerne. Det er en grunnleggende forutsetning at kommunen påser at den enkelte tjenestemottaker til enhver tid har et faglig forsvarlig tjenestetilbud. Ut fra dette bør de statlige økonomiske styringsvirkemidler i hovedsak være insentivbaserte og mest mulig generelle. Fokus bør rettes mot belønning ved oppfyllelse av nasjonale overordnede målsetninger, for derigjennom å legge til rette for ytterligere kvalitetsutvikling.

Større grad av insentivbaserte finansieringsordninger vil legge færre formelle bindinger på kommunens valg av løsninger. Den enkelte kommunes vurdering av behovet kan i større grad avgjøre hvilken løsning som velges, noe som igjen kan bidra til en effektiv ressursutnyttelse i tråd med den enkelte tjenestemottakers behov. I den grad kommunene ved planlegging og dimensjonering av tjenestene vektlegger egne kostnader framfor de samlede kostnader (for kommune, stat og tjenestemottaker), kan det føre til uheldige konsekvenser med lite samfunnsøkonomisk effektive og fleksible løsninger. Videre utbygning og dimensjonering av tjenestene på grunnlag av en ensidig vektlegging av økonomiske hensyn på bekostning av tjenestemottakernes behov, vil være egnet til å svekke den enkeltes rettssikkerhet og virke negativt på tilliten til de lokale folkevalgte.

Utvalgets forslag viderefører det kommunale ansvar for å sikre at tjenestetilbudet dekker tjenestemottakerens behov (forsvarlighetskravet) og at kvaliteten på tilbudet er tilfredsstillende, uansett hvor hjelpen ytes. I utvalgets lovforslag er ikke institusjonsbegrepet benyttet. Forslaget er basert på krav til den faglige kvalitet av det tilbud som gis, uten referanse til bestemte typer arenaer. Tjenestemottakers bopel er i prinsippet personens ”egen bolig”, uavhengig av om vedkommende bor hjemme eller i institusjon. Arenanøytral regulering av tjenestetilbudet skal sikre at det er de behovene tjenestemottakeren har, og ikke boformen, som blir styrende for innholdet i tjenestetilbudet. Dette vil gi den nødvendige fleksibiliteten i forhold til t­jenestemottakerens behov, samtidig som det gir kommunen frihet til å organisere tjenestene slik en finner det mest hensiktsmessig ut fra faglige vurderinger.

Tjenestetilbudet kan gis enten av det kommunale tjenesteapparat, av privat institusjon eller annen tjenestetilbyder på grunnlag av avtale med kommunen. Utvalgets forslag oppstiller imidlertid et krav om avtale mellom kommunen og privat ­tjenesteyter. Krav om avtale innebærer at det må ha foregått en kvalitetssikring og en klar definering av krav til de tjenester som skal gis, før kommunen overlater et ansvar for tjenestene til en privat tjenesteyter. Avtale med privat tjenesteyter vil ikke begrense kommunens overordnede ansvar for at tjenestemottakeren til enhver tid har et tilbud om faglig forsvarlig tjenester. For øvrig forutsettes at reglene i forslaget her gjelder tilsvarende for private tjenesteytere.

Utvalget legger til grunn at gode grunner taler for å videreføre et system med egenbetalingsordninger for enkelte sosial- og helsetjenester. Den økonomiske profilen i egenbetalingsordningene bør imidlertid utformes slik at den ikke kan påvirke utformingen av og etterspørselen etter de tilbud som gis, og således ha en etterspørselsregulerende og tilbudsvridende effekt. Egenbetalingssystemet bør fremstå som ensartet og rettferdig, og ikke virke vridende for hvilket tilbud kommunene vil tilby. Videre må det foreligge ordninger for å skjerme storbrukere av tjenester fra krav om egenandel og annen egeninnsats over et visst nivå. Det er også en forutsetning at ingen skal betale mer i egenandel enn tjenesten faktisk koster.

Det er gitt fem sentrale forskrifter med hjemmel i Sosialtjenesteloven, mens det er gitt 37 forskrifter med hjemmel i Kommunehelsetjenesteloven. Av disse forskriftene er fire hjemlet i begge lovene. I et harmoniseringsperspektiv er det viktig at regulering av de samme eller ensartede forhold i de to tjenestetypene reguleres likt og i samme forskrift. Forskriftsverket bør være oversiktlig med så få forskrifter som mulig.

Utvalgets forslag legger forholdene til rette for en praktisk gjennomførbar løsning, hvor ordningene kan administreres på en enkel måte, herunder tildeling og fordeling av tjenester samt oppgjørsordninger for disse tjenestene. Skillet i regelverket mellom helsetjenester og sosialtjenester, og mellom hjemmetjenester og institusjonstjenester, fremstår for utvalget som unødvendig uoversiktlig, samtidig som det kan være til hinder for gode og tjenlige løsninger. Manglende harmonisering og nøytralitet mellom tilbud som i stor grad er likeverdige, gjør reglene vanskelige å forstå for tjenestemottakerne og pårørende. Dette gjør det også unødvendig vanskelig å hevde rettighetene gjennom klageordningene.

Etter utvalgts oppfatning er det også grunn til å vurdere om dagens Barnevernlov i neste omgang bør integreres i den nye sosial- og helsetjenesteloven, men dette ligger utenfor vårt mandat. Utvalget vil også påpeke at kan det være spørsmål om ikke alle regler om bruk av tvang og makt i sosial- og helsetjenestene burde samles i en felles lov.

Utvalgets medlem Mandal bemerker at nødvendigheten av en best mulig harmonisering av den kommunale sosial- og helselovgivning tilsier at staten overtar ansvaret for økonomisk stønad til livsopphold og stønad etter Sosialtjenesteloven §§ 5-1 og 5-2. Dette medlem mener en slik løsning vil være best egnet til å realisere sentrale målsettinger i mandatet for utvalget.

En slik reform vil bidra til å effektivisere og fokusere de øvrige funksjoner som skal ivaretas innenfor utvalgets forslag til ny felles lov for de kommunale sosial- og helsetjenester. Økonomisk stønad til livsopphold og stønad i særlige tilfeller etter §§ 5-1 og 5-2 i Sosialtjenesteloven er en type ytelser som er nært beslektet med trygdeytelsene, og bør ses i sammenheng med disse. På samme måte som etter Folketrygdloven er det her tale om pengeytelser som i seg selv ikke har noe behandlings- eller rehabiliteringsmessige formål. Faglig sett er det ingen avgjørende forskjell på situasjoner hvor slik stønad kombineres med andre kommunale sosial- og helsetjenester, og de hvor slike tjenester blir gitt i kombinasjon med ytelser fra trygdeetaten. I den forbindelse vises det til St.meld. nr. 14 (2002-2003) om samordning av Aetat, trygdeetaten og sosialtjenesten og Rattsøutvalget (NOU 2004: 13) som har utredet ulike organisasjonsmodeller for samordning av Aetat, trygdeetaten og sosialtjenesten i kommunene. Dette medlem mener at i denne situasjonen bør de foreslåtte bestemmelser om økonomisk stønad til livsopphold og stønad i særlige tilfeller utelates fra utkastet.

Utvalgets øvrige medlemmer viser til det som er sagt foran, i punkt 1.4 og 5.2 om forholdet til Rattsøutvalgets innstilling, En ny arbeids- og velferdsforvaltning (NOU 2004: 13). Med det mandat som er gitt for utvalgets arbeid og den tidsramme som står til rådighet, finner disse medlemmer det ikke forsvarlig å foreta en vurdering av forslagene i denne utredningen i nærværende innstilling.