3 Gjeldende rett - Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven

3.1 Innledning

Sosialtjenesteloven og Kommunehelsetjenesteloven pålegger kommunene å sørge for at innbyggernes behov for nødvendige sosial- og helsetjenester dekkes på en forsvarlig måte. Etter begge lovene omfatter kommunens ansvar som hovedregel alle som oppholder seg i kommunen.

Lovene favner vidt og har berøringspunkter med mange andre sektorer. En velfungerende kommunal sosial- og helsetjeneste er derfor i stor grad avhengig av helhetlig tilnærming og tverrsektorielt samarbeid. Kommuneloven av 1992 bygger opp under dette ved å legge opp til et system med relativt stor frihet med hensyn til organiseringen av tjenestene. Kommunene kan dermed organisere tjenestene slik at de er best mulig tilpasset lokale forhold, prioriteringer og behov. Sosialtjenesteloven og Kommunehelsetjenesteloven ble tilpasset Kommuneloven i henholdsvis 1993 og 1995, men fremstår etter ordbruken i mange tilfeller likevel som sektorlover der tjenesten som sådan er tillagt oppgaver. Det er imidlertid ikke tvil om at det er kommunen som sådan som er ansvarlig for at de to lovenes krav oppfylles.

Kommunene plikter å sørge for et forsvarlig tjenestetilbud – generelt og i forhold til den enkelte -, uavhengig av kommuneøkonomien. Det er tale om rettslige forpliktelser som den enkelte borger kan kreve håndhevet, om nødvendig med domstolenes hjelp. Tjenestene kan organiseres ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat virksomhet. Kommunen kan drive virksomheten selv eller inngå avtale om driften av tjenestene med andre. Utøving av forvaltningsmyndighet, i praksis å fatte enkeltvedtak om hvilke tjenester som skal gis den enkelte tjenestemottaker, kan imidlertid ikke delegeres til private rettssubjekter.

3.2 Kort om retten til ytelser

For å nå målene som er satt i lovgivningen, må tjenesteapparatet møte den enkeltes behov og søke å utforme individuelt tilpassede tilbud. Både Sosialtjenesteloven og Kommunehelsetjenesteloven inneholder bestemmelser som gir den enkelte rettskrav på nødvendige tjenester og stønad, men det er kommunen som bestemmer hvilke ytelser som skal gis, og omfanget av disse. Kommunen står imidlertid ikke fritt i sin skjønnsutøvelse. Lovenes formål har en sentral funksjon, samtidig som rettighetsbestemmelsene setter rammer for når de ulike tjenesteformene er å anse som hensiktsmessige.

Etter Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 skal kommunen som generell regel sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Tilsvarende gjelder Sosialtjenestelovens bestemmelser om plikt til tjenester og tiltak, med enkelte unntak, for alle som oppholder seg i riket, jf. lovens § 1-2.

Det følger av Sosialtjenesteloven § 4-3 at de som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, har krav på hjelp etter § 4-2 bokstav a-d. Hjelpen skal være på et forsvarlig minstenivå. Den enkelte har ikke en ubetinget rett til omsorgslønn etter § 4-2 bokstav e. Forutsetningen for et avslag på en slik søknad fra tjenestemottakeren med et slikt omsorgsbehov, er imidlertid at kommunen kan tilby annen hjelp som dekker omsorgsbehovet for tjenestemottakeren på en tilfredsstillende måte, og at dette anses som det beste for den omsorgstrengende eller innebærer en vesentlig bedre utnyttelse av kommunens ressurser.

Sosialtjenesteloven § 5-1 gir bestemmelser om betingelsene for stønad til livsopphold. Den som ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomisk rettigheter, har krav på økonomisk stønad. Utgangspunktet er imidlertid at hver enkelt først skal utnytte egne muligheter eller hjelpeordninger for å kunne forsørge seg selv. Men når alle aktuelle muligheter er utnyttet fullt ut, men ikke strekker til, har den som ikke kan sørge for sitt livsopphold, krav på økonomisk stønad til livsopphold uansett årsaken til hjelpebehovet. Nivået på hjelpen skal være på et forsvarlig minstenivå.

Etter Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første avsnitt har enhver rett til nødvendig helsehjelp. Begrepet ”nødvendig helsehjelp” er en rettslig standard. I hvilken grad ønsket hjelp er ”nødvendig” må baseres på et medisinskfaglig skjønn, med utgangspunkt i den enkeltes behov. Det fremgår imidlertid av lovens forarbeider at også forhold som kommunens økonomi, tilgang på helsepersonell og utstyr kan være relevante vurderingskriterier. Kommunen er imidlertid forpliktet til å sørge for en helsetjeneste av en viss minstestandard, jf. Rettstidende 1990 s. 874 (se nedenfor). Alle som har et nødvendig behov for helsehjelp, har rettskrav på å få et tilbud som holder et forsvarlig minstenivå, uavhengig av kommunale politiske eller økonomiske vurderinger. Dette følger også av Helsepersonelloven § 4. Kommunens plikt til å yte helsehjelp er begrenset til å omfatte tjenester etter Kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Denne retten omfatter mange tjenester og fra flere kategorier helsepersonell (se nedenfor), men omfatter ikke spesialisthelsetjenestene. Disse er et statlig ansvar, se Spesialisthelsetjenesteloven.

Retten til nødvendig helsehjelp etter Kommunehelsetjenesteloven må sees i sammenheng med de korresponderende bestemmelsene i Pasientrettighetsloven § 2-1 første og andre avsnitt. Det fastsettes her at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, også fra kommunehelsetjenesten. Retten gjelder imidlertid bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt, jf. § 2-1 tredje avsnitt. Begrensningene forutsettes også å ligge til grunn for rettighetsvurderinger etter Kommunehelsetjenesteloven.

Kommunene har således ansvar for å dekke nødvendig helsehjelp og nødvendig sosialhjelp på et forsvarlig minstenivå, se Rettstidende 1990 s. 874. Det nærmere innholdet av retten til nødvendig sosial- og helsehjelp er omhandlet i Rett til individuelle og faglig forsvarlige tjenester.

I henhold til Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre avsnitt nr. 2 skal kommunen sørge for legevaktordning. Bestemmelsen skal forstås slik at den forutsetter at kommunens befolkning gis mulighet for legetjenester 24 timer i døgnet. Kommunens overordnede ansvar for å sikre legehjelp ble ikke endret med innføringen av fastlegeordningen.

3.3 Kort om det kommunale ansvar

3.3.1 Innledning

Formålet med Kommunehelsetjenesteloven er angitt i § 1-2. Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, samt søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen. Formålet med Sosialtjenesteloven er angitt i § 1-1. Kommunen skal fremme økonomisk og sosial trygghet, bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til økt likeverd, forebygge sosiale problemer samt å bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.

Etter Sosialtjenesteloven har kommunen ansvar for å utføre oppgaver etter loven som ikke er lagt til fylkeskommunen eller et statlig organ, jf. § 2-1 første avsnitt. Det kommunale ansvaret for helsetjenester omfatter de offentlig organiserte tjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune, og privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med kommunen, jf. Kommunehelsetjenesteloven § 1-1.

3.3.2 Kommunale oppgaver

Hvilke oppgaver som ligger under den kommunale helsetjenesten, er nærmere angitt i Kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Oppgavene er presentert i fem hovedpunkter, og en rekke underpunkter. Hovedpunktene er 1) å fremme helse og forebygge sykdom, skade eller lyte, 2) diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte, 3) medisinsk habilitering og rehabilitering, 4) pleie og omsorg og 5) hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner. Videre har helsetjenesten plikt til å gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, og se til at det ikke påføres unødig utgift, tap, tidsspille eller uleilighet, jf. lovens § 2-1 andre avsnitt og Pasientrettighetsloven § 3-2.

Tiltak for å fremme helse og forebygge sykdom, skade eller lyte skal organiseres som a) miljørettet helsevern, b) helsestasjonsvirksomhet, c) helsetjenester i skoler, d) opplysningsvirksomhet, og e) helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger anstalter under kriminalomsorgen. Miljørettet helsevern er nærmere regulert i lovens kapitel 4a, se punkt 3.3.6 nedenfor.

For å løse oppgavene etter Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første avsnitt nr. 1 til 5, skal kommunen etter andre avsnitt sørge for allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning og legevaktordning, se punkt 3.3.3 i det følgende om dette. Videre skal den sørge for fysioterapitjeneste, sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemme-sykepleie, samt jordmortjeneste. Helsesøstertjenesten omfatter blant annet helsestasjonsvirksomhet og skolehelsetjeneste, jf. § 1-3 første avsnitt nr. 1 bokstav b og c. Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er nærmere omhandlet i forskrift av 3. april 2003. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal i et tverrfaglig samarbeid bidra til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, fremme barns og ungdoms lærings- og utviklingsmiljø og bidra til å legge til rette for godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i skolen. Tjenesten skal også bistå gravide som går til kontroll i tilknytning til helsestasjon under svangerskapet og i barseltiden. Videre er formålet med tjenesten å bidra til en mer helsefremmende livsstil i målgruppene, jf. forskriften § 1-1. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal også bidra til kommunens oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og ungdom, og til gravide som går til kontroll i tilknytning til helsestasjon, jf. forskriften § 2-2.

Kommunen skal sørge for sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, jf. Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre avsnitt nr. 6. Bestemmelsen omfatter institusjoner og heldøgnsboliger hvor helsefaglige pleie- og omsorgsoppgaver inngår som en del av institusjonens basistjenester. Øvrige institusjoner som primært har rene hjelpe- og omsorgsoppgaver, så som aldershjem, er regulert i Sosialtjenesteloven § 4-2 bokstav d (se nedenfor).

Kommunen skal også sørge for medisinsk nødmeldetjeneste og transport av behandlingspersonell. Plikten til å sørge for medisinsk nødmeldetjeneste må ses i sammenheng med Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første avsnitt nr. 4, som pålegger de regionale helseforetak tilsvarende ansvar. Alle kommuner plikter å sørge for at disse tjenestene etableres, uavhengig av kommuneøkonomien. Oppregningen er uttømmende, men kommunene kan også velge å organisere andre typer offentlige tilbud.

Kommunens sosialtjeneste skal etter Sosialtjenestelovens Gjeldende rett - Kommunehelsetjenesteloven og Sosialtjenesteloven utføre forskjellige generelle oppgaver. Dette ansvaret omfatter forebyggende virksomhet, samarbeid med andre deler av forvaltningen og frivillige organisasjoner, arbeid for å sikre bolig for vanskeligstilte, samt informasjon om sosialtjenestens tilbud og sosiale forhold i kommunen.

Sosialtjenesten skal videre gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer for den enkelte, jf. Sosialtjenesteloven § 4-1. Videre følger av § 4-2 at de sosiale tjenestene skal omfatte

1. praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse, til dem som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemning, alder eller av andre årsaker,

2. avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid,

3. støttekontakt for personer og familier som har behov for dette på grunn av funksjonshemning, alder eller sosiale problemer,

4. plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester til dem som har behov for det på grunn av funksjonshemning, alder eller av andre årsaker, og

5. lønn til personer som har et særlig tyngende omsorgsarbeid.

Kommunens plikt etter bestemmelsens bokstav d er et ansvar for å søke plass i institusjoner innen rusomsorgen, jf. lovens Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten, og å sørge for plass i aldershjem, privat forpleining eller bolig for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for særlig omsorg, herunder avlastningsboliger, jf. Avgjørelser, vedtak og forvaltningsklage i Forskrift til lov om sosiale tjenester mv.

Sosialtjenesten skal også medvirke til å skaffe boliger til personer som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet, herunder boliger med særlig tilpassing og med hjelpe- og vernetiltak for dem som trenger det på grunn av alder, funksjonshemming eller av andre årsaker, jf. Sosialtjenesteloven § 3-4. Sosialtjenesten er forpliktet til å finne midlertidig husvære for dem som ikke klarer det selv, jf. § 4-5.

Videre skal sosialtjenesten sørge for økonomisk stønad til den som ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomisk rettigheter, jf. §§ 5-1 og 5-2. Se nærmere om dette i pkt. 3.3.4 nedenfor.

Sosialtjenesteloven integrerer omsorgen for rusmiddelmisbrukere i den generelle kommunale sosialomsorgen. Utgangspunktet er at rusmiddelmisbrukernes behov for det meste kan imøtekommes innenfor sosialtjenestens generelle hjelpetilbud. Selve rusmiddelmisbruket er imidlertid et problem som krever særlige hjelpetiltak. Særreglene om tiltak som er spesielt innrettet på å hjelpe misbrukeren bort fra misbruket er samlet i Sosialtjenestelovens Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten

Gjennom råd, veiledning og hjelpetiltak skal sosialtjenesten hjelpe den enkelte til å komme bort fra misbruk av alkohol og andre rusmidler. På tilsvarende måte skal det gis råd, veiledning og hjelp til vedkommendes familie, jf. § 6-1. Når det er behov for det og klienten ønsker det, skal sosialtjenesten bistå med å etablere et behandlingsopplegg. Dette opplegget kan blant annet omfatte oppnevning av støttekontakt, etablering av støtteopplegg på arbeidsplassen, andre tjenester etter Sosialtjenesteloven, og kontakt med primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Kan behov for institusjonsplass ikke dekkes, skal det om nødvendig sørges for midlertidige tiltak. Sosialtjenesten skal følge opp klienten i behandlingsopplegget gjennom samtaler og om nødvendig hjemmebesøk, og ved å legge til rette nødvendige tiltak ved avslutningen av et eventuelt institusjonsopphold.

Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder, se § 6-2. En gravid rusmiddelmisbruker kan uten eget samtykke tas inn på institusjon og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig, se § 6-2a. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. (Se for øvrig pkt. 3.3.8.3 i det følgende.)

Det har foregått en desentralisering og deinstitusjonalisering av sosial- og helsetjenestene. Ansvaret for omsorgstjenester er overført til kommunene, og tradisjonelle omsorgsformer i institusjon er bygd ned. Samtidig er det satset mer på hjemmetjenester og alternative boformer. De fleste institusjonsplasser for personer med psykisk utviklingshemning er avviklet. Også når det gjelder antallet sengeposter ved psykiatriske institusjoner er det foretatt en betydelig nedbygging, men uten tilsvarende systematisk oppbygging av tilbud i kommunene. Nedbygging av tradisjonelle institusjonsplasser for eldre har også funnet sted, men ikke i samme grad. Samtidig nyter flere eldre godt av et økende tilbud på boliger som kommunene disponerer til pleie- og omsorgsformål, og som i stor grad erstatter institusjonsopphold.

Kommunenes ansvar for tjenestene er dels regulert i Sosialtjenesteloven og dels i Kommunehelsetjenesteloven. Strukturen i regelverket er imidlertid forskjellig på sosial- og helsesiden. I helseretten er bestemmelser som regulerer kommunens plikter, organisatoriske forhold, pasienters rettigheter og helsepersonells plikter tildels regulert i flere lover. I Sosialtjenesteloven er disse forholdene i stor grad regulert i samme lov. Endringene i mottakergrupper og organiseringen av tjenestene er i liten grad blitt fulgt opp i lovstrukturen.

3.3.3 Allmennlegetjeneste

Kommunen skal sørge for allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning, se Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre avsnitt, nr. 1. Den kommunale allmennlegetjenesten består i hovedsak av fastlegeoppgaven og legetjenester på helsestasjon, i skolehelsetjeneste, på sykehjem og i fengselsanstalter. Legearbeid ved sykehjem og i fengselshelsetjenesten har karakter av å være fastlege for de innlagte og innsatte i perioden de oppholder seg i institusjon. Begrepet allmennlegetjeneste i loven her må avgrenses mot legetjenester som følger av annen lovgivning.

Bestemmelsen om fastlegeordning ble inntatt ved endringslov 14. april 2000 nr. 33 i tilknytning til innføring av fastlegeordningen. Kommunene pålegges ved bestemmelsen å organisere en fastlegeordning og inngå avtaler med et tilstrekkelig antall fastleger, slik at alle som har rett til fastlege etter § 2-1a og som ønsker fastlege i kommunen, skal tilbys å stå på en fastleges liste. Fastlegen har ansvar for å planlegge og koordinere individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegen har dessuten ansvaret for personens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler, se merknad til forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 7. I dette ligger ansvar for tjenestemottakerens allmennlegetjeneste og for oppfølging av hans eller hennes behov for allmennlegetjenester i samarbeid med annen helsetjeneste og hjelpeapparat.

Fordi et stort flertall av fastlegene er privatpraktiserende, vil kommunens oppfølging av legetjenesten i hovedsak skje gjennom utforming og oppfølging av fastlegeavtalene.

Med unntak av arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer, se Kommunehelsetjenesteloven § 3-5 og Smittevernloven, og oppgaver innen miljørettet helsevern, se Kommunehelsetjenesteloven kapittel 4a, fremstår kommunelegens rolle som noe uklar. Uklarheten synes å ha sammenheng med de store endringene i kommunene. Det er imidlertid klart at kommunelegene og annet helsepersonell skal være rådgivere inn mot kommunale beslutninger på linje med ansatte innenfor andre kommunale sektorer. Leger med samfunnsmedisinsk kompetanse er viktige bidragsytere i dagens folkehelsearbeid. Kunnskap om sykdommers utbredelse og årsaker er viktig for å kunne identifisere nye samfunnsmessige drivkrefter som påvirker folkehelsen, slik at det kan sette i verk nødvendige tiltak for å motvirke eventuelle skadevirkninger.

Fra kommunenes side kan det stilles krav om at fastlegen deltar i offentlig allmennmedisinsk legearbeid ved helsestasjon, skolehelsetjeneste, sykehjem og fengselsanstalter med inntil 7,5 time per uke. Fastlegene kan imidlertid ikke pålegges samfunnsmedisinsk arbeid.

3.3.4 Økonomisk stønad

Sosialtjenesten skal yte økonomisk stønad til den som ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomisk rettigheter, jf. Sosialtjenesteloven §§ 5-1 og 5-2. Bestemmelsenes primære mål er å sikre alle som oppholder seg i Norge tilstrekkelige midler til livsopphold. Utgangspunktet er imidlertid at den enkelte først skal utnytte egne muligheter eller andre hjelpeordninger for å kunne forsørge seg selv. Først når alle aktuelle muligheter er utnyttet fullt ut, men ikke strekker til, har den som ikke kan sørge for sitt livsopphold krav på økonomisk stønad til dette. Dette gjelder uansett årsaken til hjelpebehovet. Stønaden bør ta sikte på å gjøre vedkommende selvhjulpen, jf. § 5-1 andre avsnitt.

Sosialtjenesten skal utrede hjelpebehovet i nært samarbeid med søker, jf. § 8-4. Økonomiske problemer kan være bare en del av et større problemkompleks. Det kan derfor være aktuelt å sette inn andre hjelpetiltak enn økonomisk støtte for å nå lovens formål, jf. sosialtjenestens plikt til å gi opplysninger, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer, eller sørge for kontakt med andre som kan gi slike råd, jf. § 4-1.

Sosialtjenesten skal utøve skjønn når det vurderes om det skal ytes stønad, og ved utmåling av stønaden. Bruk av skjønn fører til ulikheter i stønadsnivået, men ulikhetene skal være saklig begrunnet i ulike individuelle behov.

Loven har ingen bestemmelser om selve stønadsnivået. I utgangspunktet står kommunene fritt til å fastsette nivået på sine sosialhjelpsytelser, men stønaden må sikre et forsvarlig livsopphold. Ytelsene bør på den ene siden ikke være slik at tjenestemottakeren ikke motiveres til å skaffe seg arbeid, delta i arbeidsmarkedstiltak eller andre aktiviteter som kan bidra til at personen kommer i arbeid, eller på annen måte motvirke at vedkommende tar ansvar for sin egen situasjon. På den annen side er det også avgjørende viktig at ytelsene ikke er så knappe at tjenestemottaker holdes i mer eller mindre permanent krisetilstand som undergraver hans eller hennes evne til å ta grep i og gjøre noe effektivt for å forbedre sin egen situasjon.

Sosialhjelpens legitimitet er avhengig av at ordningen oppleves som rettferdig i den forstand at kun de som har et reelt behov for hjelp får slik støtte. Sosialtjenesten må derfor legge vekt på hvilke reelle muligheter den enkelte har til å forbedre sin situasjon. Samtidig er det forutsatt at samfunnet har et ansvar for å bidra til å gi dem som faller utenfor de alminnelige inntektsordningene mulighet til trygghet og forsvarlig levestandard. Det ideologiske og praktiske hensynet til at det skal lønne seg å arbeide, og det humanitære og bredere sosialfaglige ønsket om å sikre et verdig liv for dem som ikke har alternativ til sosialhjelp som hovedinntektskilde, trekker i ulik retning, og sosialtjenesten må bygge på en forsvarlig avveining mellom disse hensynene.

3.3.5 Samarbeid, informasjon og forebyggende arbeid

Kommunenes generelle og forebyggende sosialpolitiske oppgaver var bare i liten grad lovfestet før Sosialtjenesteloven ble vedtatt i 1991. I denne loven er disse oppgavene uttrykkelig angitt som en del av de lovpålagte oppgaver for kommunene. Dette var oppgaver som det lenge hadde vært allmenn aksept for at sosialtjenesten (kommunen) hadde, men nå ble ansvaret presisert og utvidet.

Etter § 3-2 skal sosialtjenesten medvirke til at sosiale hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer ved avgjørelser som har betydning for sosialtjenestens ansvarsområde. Sosialtjenesten skal på sin side samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer når dette kan bidra til å løse de oppgaver som den er pålagt etter denne loven. Som ledd i disse oppgavene skal sosialtjenesten gi uttalelser og råd og delta i den kommunale og fylkeskommunale planleggingsvirksomhet og i de samarbeidsorganer som blir opprettet. Blir det påvist mangler ved de tjenester som andre deler av forvaltningen skal yte til personer med et særlig hjelpebehov, skal sosialtjenesten om nødvendig ta opp saken med rette vedkommende. Er det uklarhet eller uenighet om hvor ansvaret ligger, skal sosialtjenesten søke å klargjøre forholdet.

Sosialtjenesten bør samarbeide med brukergruppenes organisasjoner og med frivillige organisasjoner som arbeider med de samme oppgaver som sosialtjenesten, jf. § 3-3. Tjenesten skal spre kunnskap om sosiale forhold og tjenester i kommunen, jf. § 3-5. Manglende kunnskap antas å være en av årsakene til at mange som har behov for sosiale tjenester ikke tar kontakt med hjelpeapparatet. Det bør derfor legges stor vekt på å gjøre sosialtjenestens tilbud kjent i befolkningen. Sosialtjenesten bør også holde andre etater og politikere orientert om problemer som krever samordnede løsninger.

Videre skal sosialtjenesten gjøre seg kjent med levekårene i kommunen, vie spesiell oppmerksomhet til trekk ved utviklingen som kan skape eller opprettholde sosiale problemer, og søke å finne tiltak som kan forebygge slike problemer, jf. lovens § 3-1. Sosialtjenesten skal søke å legge forholdene til rette for å utvikle og styrke sosialt fellesskap og solidaritet i nærmiljøet. Gjennom informasjon og oppsøkende virksomhet skal sosialtjenesten arbeide for å forebygge og motvirke misbruk av alkohol og andre rusmidler, og spre kunnskap om skadevirkninger ved slik bruk. Sosialtjenesten skal arbeide for at det blir satt i verk velferds- og aktivitetstiltak for barn, eldre og funksjonshemmede og andre som har behov for det.

Kommunehelsetjenesteloven har en korresponderende bestemmelse i § 1-4. Krav om samarbeid, informasjon og forebyggende arbeid følger imidlertid også forutsetningsvis av formålsbestemmelsen, jf. § 1-2. Etter lovens § 1-4 skal kommunens helsetjeneste til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Dette er nært knyttet til miljørettet helsevern, se nedenfor. Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. I likhet med i Sosialtjenesteloven § 3-2 er slik medvirkning eksemplifisert som råd, uttalelser og deltagelse i plan- og samarbeidsorganer. Kommunen kan også samarbeide med private organisasjoner dersom det er egnet til å fremme helsetjenestens formål.

Av Kommunehelsetjenesteloven § 1-2 følger at kommunen ved sin helsetjeneste skal fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, samt søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen. Det ligger i dette en forutsetning om at tjenesten skal arbeide for at helsehensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer som har betydning for helsetjenestens arbeid.

3.3.6 Miljørettet helsevern

Kommunene er gjennom Kommunehelsetjenesteloven pålagt å utøve miljørettet helsevern, se § 1-3 nr. 1 bokstav a og kapittel 4a. Miljørettet helsevern omfatter de faktorene i miljøet som til enhver tid, direkte eller indirekte, kan ha innvirkning på helsen, både biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale, se § 4a-1 første avsnitt.

Fagansvaret innen miljørettet helsevern er delt mellom mange aktører, planlegging og saksutredning utføres således av flere profesjoner, i og utenfor helsetjenesten. Loven stiller to hovedkrav til hvordan det miljørettede helsevernarbeidet skal foregå. Det skal for det første omfatte kontroll- og tilsyn etter lovens kapittel 4a. For det andre omfatter det samordningsoppgaver etter lovens § 1-4, som omhandler oversikt over helsetilstanden og forslag til tiltak og medvirkning for å sikre at helsemessige hensyn ivaretas i andre sektorer og i kommunale plan- og beslutningsprosesser. Her er kommunen pålagt ansvar for å integrere hensyn til helse i planer og aktiviteter, se for øvrig Krav om planer, konsekvensutredninger og tilsyn nedenfor. Alle deltjenester i henhold til Kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet helsevern, må trekkes inn i dette arbeidet.

Forskrift om miljørettet helsevern av 25. april 2003 er generell og skal dekke de fleste områder innen miljørettet helsevern. Formålet med forskriften er å fremme folkehelse og bidra til gode miljømessige forhold, samt å sikre befolkningen mot faktorer i miljøet som kan ha negativ innvirkning på helsen, blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer. Forskriften er en presisering og tydeliggjøring av Kommunehelsetjenestelovens bestemmelser om miljørettet helsevern i § 1-4 og kapittel 4a.

Miljørettet helsevern har grenseflater mot andre sektorer og annet regelverk. Helsehensyn skal etter forskriften så langt som mulig ivaretas gjennom ordinære prosesser knyttet til planlegging og godkjenning av virksomheter og eiendommer. Det vises her til rådgivnings- og samarbeidsoppgavene som lokale helsemyndigheter har etter Kommunehelsetjenesteloven § 1-4 tredje avsnitt og forskriften § 5. De fleste beslutningene som har betydning for folks helse, tas utenfor helsesektoren. Det er derfor gitt uttrykk for at det er svært viktig at den instans i kommunen som ivaretar oppgavene innen miljørettet helsevern, sørger for å bringe informasjon om helse og risikofaktorer videre til de relevante fagmyndigheter.

Der det oppstår forhold som kan ha negativ innvirkning på helsen, vil den instans i kommunen som ivaretar oppgavene innen miljørettet helsevern, kunne gi pålegg etter Kommunehelsetjenesteloven kapittel 4a. På områder der andre myndigheter har gitt regelverk som fastsetter helsebegrunnede krav eller normer, skal det tas utgangspunkt i disse ved vurderingen av om forskriftens krav er oppfylt, se forskriften § 3.

Det er et overordnet krav etter forskriften § 7 at virksomheter og eiendommer skal drives "på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe". Det overordnede kravet utfylles av mer detaljerte krav i §§ 8 – 10. Den ansvarlige for virksomheter og eiendommer skal etter § 12 føre internkontroll med at forskriftens krav blir oppfylt.

3.3.7 Rusreformen

Den såkalte rusreformen trådte i kraft 1. januar 2004. Hensikten var å styrke helsetjenestetilbudet og sikre helhet i behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere, herunder å skape bedre muligheter for sosialtjenesten til å utforme individuelt tilpassede tiltakskjeder. Fylkeskommunens ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere ble overført til staten, ved de regionale helseforetakene. De overførte tjenestene ble omdefinert fra å være sosialtjenester til å være spesialisthelsetjenester. Også de fylkeskommunale institusjonene og fylkeskommunens avtaler med private institusjoner ble overført til de regionale helseforetakene. Overtakelsen omfattet 74 institusjoner inkludert de regionale sentrene for legemiddelassistert rehabilitering. Det kommunale førstelinjeansvaret for tiltak for rusmiddelmisbrukere ble derimot ikke endret.

Behandling og hjelpetilbud for rusmiddelmisbrukere organiseres på to forvaltningsnivåer. Som før har kommunal sosialtjeneste ansvar for tjenester etter Sosialtjenesteloven, og fastlegene etter Kommunehelsetjenesteloven. Staten ved de regionale helseforetakene yter tjenester etter Spesialisthelsetjenesteloven. De regionale helseforetakene sørger for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Dette omfatter avrusing, utredning og spesialisert behandling. Behandlingstilbudet skal være både sosial- og helsefaglig. De regionale helseforetakene har ansvar for at det finnes et tilstrekkelig behandlingstilbud, samt for å peke ut institusjonsplasser for inntak med hjemmel i Sosialtjenesteloven §§ 6-2, 6-2a og 6-3 (tvangsinntak).

Et formål med reformen var å bidra til å styrke helsetjenestetilbudet og sikre helhet i behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere. Godt samarbeid, både mellom sosialtjenesten og fastlegene og mellom kommunale og statlige tjenester, er en forutsetning for dette. Fastlegens oppgaver i legemiddelassistert rehabilitering ble videreført som tidligere. Sosialtjenesten skal på sin side forholde seg til spesialisthelsetjenesten som ny samarbeidspartner. Samtidig ligger sosialtjenestens helhetlige og koordinerende ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere fast. Retten til individuell plan er et sentralt element i samarbeidet.

Sosialtjenestelovens system er at sosialtjenesten primært skal tilby rusmiddelmisbrukeren bistand i nærmiljøet. Dersom hjelp utenfor institusjon ikke er tilstrekkelig eller hensiktsmessig, skal sosialtjenesten henvise til spesialisthelsetjenesten eller sørge for plass i annen institusjon. Med rusreformen fikk både sosialtjenesten og fastlegene adgang til å henvise til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-12. Tidligere var det bare sosialtjenesten som henviste rusmiddelmisbrukere til institusjoner. Rusmiddelmisbrukere som først kommer i kontakt med fastlegen, behøver derfor ikke å henvende seg til sosialtjenesten for å bli henvist. Er det behov for midlertidig tiltak i påvente av behandling i spesialisthelsetjenesten, har sosialtjenesten ansvar for dette.

Som følge av at ansvaret for tjenestene ble overført til spesialisthelsetjenesten, kommer Pasientrettighetsloven til anvendelse for rusmiddelmisbrukere også når de behandles for sitt rusmiddelmisbruk. Dette gjelder blant annet retten til selv å velge hvor de skal motta behandling (fritt sykehus­valg) og klage til Helsetilsynet. Pasientombudsordningen omfatter også rusbehandlingen. Retten til selv å velge behandlingssted er begrenset til å gjelde offentlige sykehus eller distriktspsykiatriske sentre, men gjelder ikke valg av behandlingsnivå, se Pasientrettighetsloven § 2-4. Valgretten forutsetter at den institusjonen pasienten ønsker seg til, tilbyr den type behandling som pasienten er vurdert å ha behov for. Stortinget har vedtatt en endringslov til Pasientrettighetsloven som trådte i kraft 1. september 2004. Endringen innebærer i første rekke at pasientens valgrett er utvidet til også å omfatte en rett til å velge private sykehus eller distriktspsykiatriske sentre som har avtaler med regionale helseforetak om fritt sykehusvalg.

Adgangen til å holde tilbake en rusmiddelmisbruker i institusjon uten samtykke (tvangsinntak) er fortsatt regulert i Sosialtjenesteloven. Som før er det sosialtjenesten som forbereder og fremmer sak for Fylkesnemnda for sosiale saker. Rusreformen innebærer at de regionale helseforetakene har ansvaret for å avklare hvilke institusjoner som skal brukes ved tvangsinntak og for gjennomføringen av slike tvangsvedtak. Tvangsreglene er nærmere omtalt i punkt 3.3.8 i det følgende.

Når misbrukeren etter institusjonsopphold bør følges opp av tiltak fra sosialtjenesten, skal institusjonen varsle sosialtjenesten hvis pasienten ønsker det, se Spesialisthelsetjenesteloven § 3-15. Utskriving skal planlegges og forberedes i samarbeid mellom berørte parter, i praksis normalt spesialisthelsetjenesten, fastlegen, sosialtjenesten og den det gjelder. Etter tvangsopphold skal sosialtjenesten alltid varsles. Dette sikrer sosialtjenestens mulighet for å planlegge tiltak etter utskrivingen.

3.3.8 Bruk av tvang og makt

3.3.8.1 Innledning

Tjenester til personer med psykisk utviklingshemning og rusmiddelmisbrukere reguleres av de alminnelige bestemmelsene i Sosialtjenesteloven og Kommunehelsetjenesteloven. Tjenester etter disse lovene forutsetter som alminnelig utgangspunkt frivillighet fra den enkelte tjenestemottaker. For visse grupper tjenestemottaker kan det imidlertid av hensyn til den enkeltes livssituasjon være nødvendig å benytte tiltak som innebærer bruk av tvang og makt. Slike inngrep i den enkeltes integritet krever særskilt lovhjemmel. For personer med psykisk utviklingshemning er slike regler gitt i Sosialtjenesteloven kapittel 4A. Bestemmelsene gjelder tilsvarende under utøvelsen av tjenester etter Kommunehelsetjenesteloven, jf. lovens § 6-10. Særlige tiltak, herunder bruk av tvang og makt, overfor rusmiddelmisbrukere er regulert i Sosialtjenesteloven Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten.

3.3.8.2 Bruk av tvang overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Sosialtjenesteloven kapittel 4A gjelder bruk av tvang og makt som ledd i tjenester etter § 4-2 bokstavene a til d til personer med psykisk utviklingshemning, jf. § 4A-2. For tjenester etter Kommunehelsetjenesteloven gjelder bestemmelsene i kapittel 4A for omsorgstjenester som utføres av hjemmesykepleien og under opphold i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Sosialtjenesteloven kapittel 4A gir ikke hjemmel for tvangsmedisinering. Reglene gir heller ikke hjemmel for tvungen undersøkelse og behandling av somatiske og psykiske lidelser.

Som bruk av tvang eller makt etter reglene i dette kapitlet regnes tiltak som tjenestemottakeren motsetter seg eller tiltak som er så inngripende at de uansett manglende uttrykt motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt etter reglene i dette kapitlet. Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av mild og sterkt begrenset art anses ikke som bruk av tvang eller makt.

Etter § 4A-3 skal tjenestetilbudet så langt som mulig tilrettelegges og gjennomføres i samarbeid med tjenestemottakeren, jf. § 8-4. Tjenestemottakeren, pårørende og verge eller hjelpeverge skal høres før det treffes vedtak om bruk av tvang og makt etter reglene i dette kapitlet og gis informasjon om adgangen til å uttale seg i saker som skal overprøves, om klageadgang, og om adgangen til å bringe vedtaket inn for tilsynsmyndighet og tingretten.

Kommunen plikter å sørge for at forholdene legges til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 4A-4, og å gi nødvendig opplæring etter § 2-3, herunder faglig veiledning og oppfølging i gjennomføring av tiltak etter dette kapitlet. Andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal som alminnelig regel være prøvd før tiltak etter dette kapitlet settes i verk. Dette kravet kan bare fravikes i særlige tilfeller, og det skal i så fall gis en begrunnelse, jf. § 4A-5.

Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig, og bare for å hindre eller begrense vesentlig skade. I vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor inngripende tiltaket er for den enkelte tjenestemottaker. Tiltakene må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet, og må stå i forhold til det formålet som skal ivaretas.

Det kan anvendes tvang og makt som ledd i skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner og ved planlagte skadeavvergende tiltak ved gjentatte nødsituasjoner. Det kan også anvendes tvang og makt i tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov for mat, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak, jf. § 4A-5 bokstav a-c.

Etter § 4A-6 kan mekaniske tvangsmidler som hindrer tjenestemottakerens bevegelsesfrihet, herunder belter, remmer, skadeforebyggende spesialklær og liknende, bare brukes for å gi nødvendig støtte for fysiske funksjonshemninger, for å hindre fall og for å hindre at tjenestemottakeren skader seg selv. I alle tilfeller må vilkårene i § 4A-5 være oppfylt.

Dersom en nødsituasjon etter § 4A-5 andre avsnitt bokstavene a og b gjør det nødvendig å skjerme tjenestemottakeren fra andre personer, skal skjermingen foregå i et ordinært beboelsesrom med ulåst dør. Sikkerhetsmessige hensyn kan unntaksvis begrunne at døren låses.

Det er ikke tillatt med opplærings- og treningstiltak etter § 4A-5 tredje avsnitt bokstav c hvis disse påfører tjenestemottakeren smerte eller psykisk eller fysisk skade, herunder all form for fysisk refselse, og tiltak som innebærer betydelig fysiske og psykiske anstrengelser for tjenestemottakeren eller medfører fysisk isolering.

Beslutning om bruk av tvang og makt etter § 4A-5 tredje avsnitt bokstav a treffes av den som har det daglige ansvaret for tjenesten. Dersom det ikke er tid til dette, kan tjenesteyteren treffe beslutningen, jf. § 4A-7. Det skal straks sendes melding om beslutningen til den faglig ansvarlige for tjenesten, fylkesmannen, verge eller hjelpeverge og pårørende, eller på den måten fylkesmannen beslutter. Vedtak i medhold av § 4A-5 tredje avsnitt bokstavene b og c treffes av den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten. Vedtak kan treffes for inntil tolv måneder om gangen. De spesialisthelsetjenestene som de regionale helseforetakene skal sørge for, skal bistå ved utformingen av tiltakene. Det er gitt særskilte krav til hva vedtaket skal inneholde.

Fylkesmannen skal etter § 4A-8 overprøve vedtak etter § 4A-5 tredje avsnitt bokstavene b og c, jf. § 4A-7 fjerde avsnitt. Fylkesmannen skal prøve alle sider av saken. Vedtaket kan påklages til fylkesnemnda for sosiale saker, jf. § 4A-11 andre avsnitt. Vedtaket kan ikke settes i verk før det er godkjent av fylkesmannen, evt. fylkesnemnda for sosiale saker.

Eventuelle tiltak skal vurderes kontinuerlig, og avbrytes straks dersom vilkårene for vedtaket ikke lenger er til stede, eller det viser seg ikke å ha de forutsatte konsekvenser eller å ha uforutsette, negative virkninger. Reglene i Helsepersonelloven Rett til individuelle og faglig forsvarlige tjenester om dokumentasjonsplikt og forskrift om pasientjournal gjelder så langt de passer, jf. § 4A-10.

3.3.8.3 Innleggelse og tilbakehold av rusmiddelmisbrukere i institusjon uten samtykke

Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende rusmiddelmisbruk, og dersom frivillige hjelpetiltak etter Sosialtjenesteloven § 6-1 ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i institusjon, jf. § 6-2. Den det gjelder kan holdes tilbake der i opptil tre måneder for undersøkelse og tilrettelegging av behandling. Etter § 6-2a kan det fattes tilsvarende vedtak overfor en gravid rusmiddelmisbruker dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. Vedkommende kan holdes tilbake der i hele svangerskapet. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet.

Vedtak skal treffes av fylkesnemnda for sosiale saker, jf. §§ 6-2 og 6-2a og Kartlegging, medvirkning, dokumentasjon, samtykke og informasjon. Fylkesnemnda for sosiale saker skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av vedkommende under institusjonsoppholdet. Vedtaket kan bare settes i verk dersom institusjonen faglig og materielt er i stand til å tilby vedkommende tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med inntaket i institusjonen. Sosialtjenesten skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse. Fylkesnemnda for sosiale saker fatter vedtak om dette i henhold til de alminnelige reglene.

Sosialtjenesten kan treffe midlertidig vedtak om inntak i institusjon uten samtykke, jf. § 6-2 fjerde avsnitt og § 6-2a femte avsnitt. Dette gjelder dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtak ikke treffes og gjennomføres straks. Lederen i fylkesnemnda for sosiale saker skal snarest treffe vedtak om foreløpig godkjennelse av det midlertidige vedtaket. Er det truffet midlertidig vedtak, skal et forslag til endelig vedtak sendes fylkesnemnda for sosiale saker innen to uker. Dersom saken ikke er sendt til fylkesnemnda for sosiale saker innen denne fristen, faller vedtaket bort, jf. § 6-2 femte avsnitt og § 6-2a sjette avsnitt.

Sosialtjenesten skal utarbeide tiltaksplan for rusmiddelmisbruker som er i institusjon etter vedtak med hjemmel i §§ 6-2 eller 6-2a.

Når en rusmiddelmisbruker på grunnlag av eget samtykke blir tatt inn i en institusjon, kan institusjonen sette som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket, jf. § 6-3. Ved opphold i en institusjon med sikte på behandling eller opplæring i minst tre måneder kan det også settes som vilkår at misbrukeren kan holdes tilbake i opptil tre uker etter at samtykket uttrykkelig er trukket tilbake. Tilbakehold kan bare skje inntil tre ganger for hvert opphold. Dersom misbrukeren rømmer, men blir brakt tilbake innen tre uker, regnes utgangspunktet for tilbakeholdsfristen fra det tidspunkt misbrukeren er brakt tilbake til institusjonen. Samtykket skal være skriftlig. Institusjonen kan sette som vilkår for oppholdet at klienten (tjenestemottakeren) før oppholdet begynner, gir samtykke til at det kan tas urinprøver under institusjonsoppholdet. Et barn over 12 år med rusproblemer kan tas inn i institusjon på grunnlag av samtykke fra barnet selv og de som har foreldreansvaret. Har barnet fylt 16 år, er barnets samtykke tilstrekkelig.

Regionalt helseforetak har ansvaret for behandling av rusmiddelmisbrukere i institusjon, og skal peke ut egnet institusjon etter disse reglene, jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a andre avsnitt og Sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.