10 Ny sanksjonsbestemmelse i helsepersonelloven – begrensning av autorisasjon uten at vilkårene for tilbakekall er oppfylt

10.1 Gjeldende rett

Etter helsepersonelloven § 59 er det adgang til å begrense helsepersonells autorisasjon dersom helsepersonellet, til tross for at vilkårene for «fullt» tilbakekall er oppfylt, anses skikket til å utøve virksomhet med begrensninger.

I Ot.prp. nr. 13 (1998–99) er det på side 182 uttalt at det bør være mulighet til å begrense en autorisasjon hvor helsepersonell, til tross for at det er grunnlag for tilbakekall av autorisasjonen, anses egnet til å utøve virksomhet på et begrenset felt under tilsyn eller veiledning. Det påpekes at dette for eksempel vil gjelde i situasjoner hvor grunnlaget for tapet har tilknytning til en særskilt del av virksomheten eller situasjoner hvor helsepersonellet ikke anses skikket til å utøve virksomhet på selvstendig grunnlag. Forutsetningen er da at en fortsatt virksomhet kan anses forsvarlig med de begrensninger som settes.

Som nevnt er det imidlertid en forutsetning for slikt begrenset tilbakekall at vilkårene for «fullt» tilbakekall av autorisasjon etter helsepersonelloven § 57 er oppfylt. Dette medfører at det i saker hvor det kan være aktuelt å begrense et helsepersonells autorisasjon, vil gjelde like strenge vilkår som for tilbakekall av full autorisasjon.

10.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet viste departementet til at hovedformålet med helsepersonellovens autorisasjonsordning er at denne skal være en garanti for at helsepersonellet har et bestemt kunnskapsnivå, faglig kompetanse og visse kvalifikasjoner og personlige egenskaper. Autorisasjon er uttrykk for at yrkesutøveren står under samfunnets tilsyn og at vedkommende har blitt godkjent til yrkesutøvelse innen det område autorisasjonen gjelder. En viktig konsekvens av dette er at samfunnet kan reagere når helsepersonell forsømmer sine plikter.

Departementet viste videre til at fremtidig kvalitet og pasientsikkerhet sannsynligvis vil kunne ivaretas på en mer hensiktsmessig måte dersom Statens helsetilsyn i konkrete saker gis adgang til å sette vilkår for helsepersonellets autorisasjon i form av begrensninger, også i de tilfellene hvor vilkårene for «fullt» tilbakekall av autorisasjonen ikke er oppfylt. Dette kan blant annet gjelde i saker hvor helsepersonellet på grunn av sykdom eller bruk av rusmidler må antas å kunne bli til fare for sikkerheten i helsetjenesten i fremtiden, dersom ikke nødvendige behandlings- og oppfølgingstiltak iverksettes.

Departementet uttalte at en adgang til å sette vilkår som begrenser autorisasjonen også vil kunne medvirke til å avhjelpe det enkelte helsepersonells mangler bedre enn om de ble gitt en advarsel. Videre viste departementet til at en slik ordning også kunne være en fordel for helsepersonellet selv, idet dette kunne bidra til at et fremtidig tilbakekall av autorisasjonen unngås.

Departementet påpekte at helsepersonellet selv bør sørge for iverksetting av tiltak som anses nødvendige for å oppfylle de vilkår som tilsynsmyndighetene setter for den begrensede autorisasjonen, for eksempel tiltak i form av nødvendig videreutdanning eller behandling. Departementet uttalte videre at helsepersonellet selv bør bekoste slike tiltak.

Under henvisning til ovennevnte foreslo derfor departementet en ny bestemmelse med adgang til å begrense helsepersonells autorisasjon uten at vilkårene for «fullt» tilbakekall er til stede. Bestemmelsen ble foreslått inntatt som ny § 59 a.

Departementet viste imidlertid til at begrensning av autorisasjonen uten at vilkårene for «fullt» tilbakekall er til stede, vil være en inngripende reaksjon. Dette gjelder også fordi helsepersonell selv forutsettes å iverksette og bekoste nødvendige tiltak. Departementet uttalte derfor at slik begrensning bare burde skje i saker hvor det forelå så alvorlige forhold at advarsel ikke var tilstrekkelig for å ivareta lovens formål, samtidig som forholdet ikke måtte være av en så alvorlig karakter at autorisasjonen burde tilbakekalles.

I høringsnotatet vurderte departementet også om det burde settes en grense for hvor lang tid begrenset autorisasjon etter den foreslåtte § 59 a kunne gjelde for. Departementet foreslo imidlertid at det enkelte helsepersonell kan søke om å få begrensningen opphevet når personellet mener å kunne dokumentere at det er grunnlag for full autorisasjon. Det ble foreslått en teknisk endring av helsepersonelloven § 62 slik at det eksplisitt fremgår at Statens helsetilsyn kan gi «full» autorisasjon til helsepersonell som har fått begrenset autorisasjon etter den foreslåtte helsepersonelloven § 59 a.

10.3 Regulering i andre land

Sverige

Den formelle reaksjon i Sverige som kan sammenlignes med begrenset autorisasjon er «prövotid». I lagen om yrkesverksamhet på hälso- og sjukvårdens område kap. 5 § 6, gis anledning til å gi «prövotid» på tre år til autorisert helsepersonell som har vist seg uskikket ved utøvelsen av yrket eller på annen måte har vist seg uegnet, og «varning» ikke fremstår som tilstrekkelig inngripende. Formålet med «prövotid» er å forebygge fremtidig tilbakekall av autorisasjonen, og anses som første ledd i den sikkerhetsforanstaltning tilbakekall av autorisasjonen utgjør.

«Prövotid» kan for eksempel gis når et autorisert helsepersonell tidligere har blitt gitt en eller flere «varninger». Gjennom å gi «prövotid», blir helsepersonellet gjort oppmerksom på at flere pliktbrudd ikke vil bli tolerert. Et helsepersonell som for eksempel får en «varning» for at han/hun gir behandling som ikke anses forenlig med forsvarlig praksis, kan gis «prövotid» dersom vedkommende fortsetter å anvende denne behandlingsmetoden. «Prövotid» kan for øvrig også gis første gangen et autorisert helsepersonell bryter plikter, dersom bruddet er så alvorlig at vilkårene for «varning» er til stede. For eksempel kan dette gjelde der en lege viser mangelfulle kunnskaper ved en operasjon av et visst slag, uten at det foreligger noen anmerkninger med hensyn til legens øvrige virksomhet. Handlingen må anses alvorlig, men det kreves ikke at vilkårene for å tilbakekalle autorisasjonen foreligger for at «prövotid» skal kunne gis. «Prövotid» skal også kunne gis der vilkårene for å gi «disciplinpåföljd» (dvs. «erinran» eller «varning») ikke foreligger, men helsepersonellet likevel på et alvorlig vis har vist seg uegnet til å utøve yrket. «Prövotid» skal dessuten kunne gis helsepersonell som på grunn av sykdom eller lignende ikke antas å kunne utøve sitt yrke tilfredsstillende, når risikoen for at helsepersonellet i nær fremtid ikke kan oppfylle sine plikter er stor dersom ikke behandling igangsettes.

Konsekvensen av at «prövotid» gis, er at ytterligere pliktbrudd av alvorlig art som inntreffer under den fastsatte prøvetiden, leder til tilbakekall av autorisasjonen, med mindre det foreligger særlige grunner til ikke å gjøre dette. Helsepersonellet må selv, eventuelt i samråd med arbeidsgiver, finne ut hvilke konkrete tiltak som må igangsettes for å unngå nye pliktbrudd, for eksempel videreutdanning, bedrede rutiner eller egenkontroll, og de må selv bekoste nødvendige tiltak.

Danmark

Den formelle reaksjon i Danmark som kan sammenlignes med begrenset autorisasjon i Norge, følger av § 7 i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (nr 451 af 22/05/2006). I henhold til denne bestemmelsen kan Sundhedsstyrelsen innskrenke helsepersonellets virksomhetsområde delvis, dersom utøveren må antas å kunne være til fare for andre mennesker på grunn av grov forsømmelighet utvist ved utøvelsen av ervervet. Etter samme lovs § 8 kan Sundhedsstyrelsen «i påtrængende tilfælde, hvor der er begrundet mistanke om, at en autorisert sundhedsperson er til fare for patientsikkerheden på et eller flere faglige områder» midlertidig delvis innskrenke det aktuelle helsepersonellets rett til å utøve virksomhet mens mistanken undersøkes. Det er således adgang til å begrense en autorisasjon også mens saken undersøkes, det vil si en begrenset suspensjon av autorisasjon i påvente av endelig avgjørelse i saken. For at et helsepersonell skal kunne få sin autorisasjon begrenset, må vilkårene for å tilbakekalle autorisasjonen være til stede. Der en autorisasjon begrenses mens saken undersøkes, må det være begrunnet mistanke om at vilkårene for tilbakekall er til stede.

Finland

I Finland kan helsepersonells rett til å utøve yrket begrenses for en tid eller inntil videre. Dette følger av lag om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården § 26. Begrensningen kan gjøres dersom helsepersonellet bryter plikter etter loven, utfører oppgaver der hans/hennes utdanning eller yrkeskompetanse er utilstrekkelig eller hans/hennes muligheter til å utøve virksomheten er begrensede eller der helsepersonellet ellers har handlet feilaktig eller klanderverdig. Vilkårene for å begrense autorisasjonen tilsvarer vilkårene for tilbakekall av autorisasjonen.

10.4 Høringen

Et stort antall høringsinstanser har støttet endringsforslaget. Disse høringsinstansene er Forsvarsdepartementet, Fornyings- og administrasjonsdepartementet, Statens helsetilsyn, Statens legemiddelverk, Sosial- og helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Arbeids- og velferdsdirektoratet, Politidirektoratet, Helsetilsynet i Nordland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus, Fylkesmannen i Vestfold, Holmestrand kommune, Forbrukerombudet, Ullevål universitetssykehus HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Akershus universitetssykehus HF, Høgskolen i Østfold, Norske Ortoptisters Forening, Apotekforeningen, Norges Ingeniør- og Teknologorganisasjon, Norsk Psykologforening, Den norske advokatforening, Handels- og servicenæringens hovedorganisasjon, Arbeidsgiverforeningen NAVO, Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund, Fellesorganisasjonen, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Landsforeningen for trafikkskadde.

Enkelte av disse høringsinstansene har også hatt supplerende kommentarer eller merknader til forslaget. Blant annet har Høgskolen i Østfolduttalt:

«Den foreslåtte endringen støttes. Å begrense helsepersonells autorisasjon uten at § 57 er oppfylt gir en økt mulighet til å sikre forsvarlig virksomhet. Det kan være sviktende faglige kunnskaper og/eller ferdigheter uten at vedkommende har vist grov mangel på faglig innsikt eller har drevet uforsvarlig virksomhet ut fra § 57. Det kan her settes krav om blant annet faglig oppdatering og veiledning. Vedrørende forslaget i Graverrapportens kapittel 1 om at helsepersonells rett til å skrive attester/erklæringer, skal kunne tilbakekalles, synes det som om forslaget til endring i § 59 a vil være en mer hensiktsmessig reaksjonsform i de tilfellene hvor advarsel ikke anses som tilstrekkelig.»

I sin høringsuttalelse har Akershus universitetssykehus HF blant annet uttalt:

«Ut fra helseforetakets synspunkt ville det være en styrke for helsepersonellets rettssikkerhet om begrensingene også kan gjøres tidsbegrensede slik tilfellet er etter § 64 om suspensjon av rekvireringsrett. En tidsavgrensing vil kunne være nyttig for helseforetakts eventuelle opplegg for å ivareta helsepersonellet. Tidsavgrensingen bør imidlertid etter vårt syn kunne være lengre enn de 6 månedene x 2 som § 64 gir anvisning på for suspensjon av rett til rekvirering. Varigheten bør kunne være maksimalt 2 år, både av hensyn til å få tatt opp fag på forskjellige studier, gjennomgå behandlingsopplegg m.v. slik at aktuelt personell får en reell mulighet til å bli i stand til å yte forsvarlige helsetjenester til pasienter.»

Også Helsetilsynet i Oslo og Akershus var positive til forslaget, men uttalte i den forbindelse blant annet:

«(…). Vi har en del erfaring med oppfølging av helsepersonell med begrenset autorisasjon og vår erfaring er at dette kan være vanskelig å gjennomføre i praksis. Det kan være vanskelig å trekke grensen mellom det ansvar som påhviler tilsynsmyndigheten og det ansvar som påhviler arbeidsgiver eller annen som har tatt på seg veileder/oppfølgingsansvar.

Det er stor forskjell på de typer saker hvor man kan tenke seg begrenset autorisasjon. Det vil derfor også være stor forskjell i de begrensninger man vedtar skal gjelde for autorisasjonene. Det nevnes som eksempel at man stiller som vilkår at en helsearbeider tar videreutdanning/oppdaterer seg faglig. Det er litt vanskelig å se dette som en begrensning og da det i praksis er et vilkår, et krav som følger av § 4 da forsvarlig yrkesutøvelse forutsetter at man holder seg faglig oppdatert. Det vil trolig også være et praktisk problem å kontrollere at de ferdigheter som kreves ervervet gjennom evt. kurs/utdanning virkelig er ervervet da det sjelden kreves avlagt eksamen i tilknytning til denne type opplæring.»

I sin høringsuttalelse har Justis- og politidepartementet uttalt:

«Etter det vi kan se, omfattes bestemmelsen i annet ledd av vilkårene i første ledd. I så fall kan man med fordel utforme regelen i ett felles ledd og heller ta inn opplistingen i annet ledd som eksempler enten i lovteksten eller i merknaden til bestemmelsen. Vi kan heller ikke se at det er noe i veien for å ta et slikt ledd inn i gjeldende § 59, fremfor å lage en ny paragraf for disse tilfellene.»

Når det gjelder forslaget om endring av helsepersonelloven § 62 har departementet uttalt:

«Vi er usikre på om det er naturlig å snakke om ny autorisasjon når det gjelder begrenset autorisasjon etter den foreslåtte § 59 a. Helse- og omsorgsdepartementet kan vurdere om det er mer naturlig å føye til et ledd i § 59 om at begrensninger i autorisasjonen oppheves når vedkommende godtgjør at bakgrunnen for begrensningene har falt bort, eller at vilkårene som ble stilt, er oppfylt.»

Enkelte høringsinstanser har imidlertid gått mot forslaget eller fremsatt forslag om visse justeringer eller endringer for å kunne støtte forslaget. Blant annet har Den norske legeforening uttalt:

«Legeforeningen vil først bemerke at begrensning av autorisasjon er en svært alvorlig reaksjon som bør anvendes med forsiktighet. Etter Legeforeningens syn medfører de foreslåtte vilkårene at terskelen for å begrense autorisasjonen gjøres for lav i forhold til det som bør gjelde for en så inngripende sanksjon som begrensning av autorisasjon er. Det vises særlig til at det etter § 59 a (2) skal foretas en risikovurdering før det i det hele tatt foreligger noe konkret lovbrudd. Vilkåret etter § 59 a (1) om at en advarsel ikke anses tilstrekkelig for å sikre lovens formål gir grunnlag for en svært skjønnsmessig vurdering.

Legeforeningen mener videre at det kun i svært liten grad fremkommer av høringsnotatet hvilke begrensninger som skal kunne gjøres i autorisasjonen og hvilke vilkår som skal kunne stilles. De eneste eksempler som er nevnt er vilkår om videreutdanning og/eller veiledning gitt av mer kompetent overordnet i forhold til § 59 (1) og kontrolltiltak etter § 59 (2). Så vidt som ordlyden til ny § 59 a er formulert står imidlertid Helsetilsynet relativt fritt mht på hvilken måte autorisasjonen kan begrenses og hvilke vilkår som kan stilles. Dette innebærer at også inngripende begrensninger kan ilegges etter ordlyden. Legeforeningen anser det betenkelig at begrensningsadgangen skal være like generell som etter någjeldende § 59 om begrensning av autorisasjon hvor de strengere vilkårene for tap av autorisasjon må være oppfylt.

Legeforeningen ser videre en fare for at det enkelte helsepersonells stilling ved en begrensning av autorisasjon etter forslaget til ny § 59 a langt på vei vil kunne ha de samme konsekvenser som ved tap av autorisasjon. En form for begrensning som hindrer yrkesutøvelsen vil for ansatt helsepersonell kunne medføre oppsigelse. For en selvstendig næringsdrivende lege vil vilkår som hindrer deler av yrkesutøvelsen kunne medføre tap av pasienter.

Legeforeningen anser videre at forholdet til arbeidsgiver er mangelfullt utredet når det gjelder saker om begrenset autorisasjon etter forslaget til ny § 59 a. Det er i høringsnotatet lagt opp til at helsepersonell selv forutsettes å iverksette og bekoste nødvendige tiltak som følger av autorisasjonsbegrensning. Det fremkommer ikke hvilken rolle arbeidsgiver har i denne sammenheng. Etter Legeforeningens syn har vilkår om f.eks videreutdanning eller veileding i tjenesten implikasjoner i forhold til arbeidsgivers tilretteleggingsplikt for ansatte og i forhold til arbeidsgivers plikt til å drive forsvarlig virksomhet. Det bør utredes nærmere hva som er naturlig ansvarsdeling mellom arbeidsgiver og tilsynsmyndighet når det gjelder kompetansebyggende tiltak.

Legeforeningen støtter på denne bakgrunn ikke forslaget til ny § 59 a i den foreliggende form.»

Når det gjelder forholdet mellom Gravergruppens forslag til ny § 62 a og rett til tilbakekall av «attestretten», og forslaget til ny § 59 a, har Legeforeningen uttalt:

«Forslaget til ny § 59 a fanger opp § 62 a ved at tilbakekall av retten til å utstede attester, erklæringer o.l kan være en form for autorisasjonsbegrensning etter § 59 a. Som angitt ovenfor anser Legeforeningen forslaget i § 59 a i sin nåværende form å være for vidtrekkende.»

Også Statens helsepersonellnemnd har uttalt seg mot forslaget. I sin høringsuttalelse har de blant annet uttalt:

«På samme måte som ved advarselsbestemmelsen mener nemnda at den viktigste anvendelsen for begrenset autorisasjon uten at vilkårene for tap av autorisasjon er oppfylt, som foreslått i ny § 59 a, vil være overfor sakkyndige. Bestemmelsen bør etter nemndas syn gis som en ny § 62 a som foreslått av Graver.

Nemnda er ikke enig i forslaget til ny § 59 a annet ledd slik bestemmelsen er formulert. Det antas å være i strid med legalitetsprinsippet å begrense yrkesutøvelse på grunnlag av en ikke nærmere definert risiko og uten at pliktbrudd er påvist. Risikobetraktninger vil imidlertid kunne gi grunnlag for å klargjøre faktum. Nemnda ser derfor nytten av å kunne sette vilkår for å avdekke om det foreligger misbruk dersom det er skjellig grunn til mistanke/grunn til å tro at helsepersonellet har et rusmiddelmisbruk som innebærer en fare for pasientsikkerheten.

Nemnda antar imidlertid at bestemmelsen om pliktmessig avhold i helsepersonelloven § 8 tredje ledd gir en viss adgang til å pålegge rusmiddeltesting ved mistanke om rusmisbruk hos helsepersonell. Alternativt eller i tillegg bør departementet vurdere å utvide helsepersonelloven § 60, vedrørende pålegg om sakkyndig undersøkelse, til også å gi adgang til å pålegge en nærmere avgrenset undersøkelsesperiode for avdekking av rusmiddelbruk, dersom det foreligger begrunnet mistanke og det er aktuelt med suspensjon/tilbakekall av autorisasjon.»

I likhet med hva som er redegjort for under punkt 9.4, har Universitetet i Bergen og Høgskolen i Bergen også uttalt seg mot forslaget til ny § 59 a.

10.5 Departementets vurderinger og forslag

Helsepersonellovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter, kvalitet i helsetjenesten og tillit til helsepersonell og helsetjeneste. Som påpekt i punkt 10.2 skal helsepersonellovens autorisasjonsordning være en garanti for at helsepersonell har et bestemt kunnskapsnivå, faglig kompetanse og visse kvalifikasjoner og personlige egenskaper.

Etter helsepersonelloven § 59 er det som nevnt adgang til å begrense helsepersonells autorisasjon dersom helsepersonellet, til tross for at vilkårene for «fullt» tilbakekall er oppfylt, anses skikket til å utøve virksomhet med begrensninger. En forutsetning for slikt begrenset tilbakekall er imidlertid at vilkårene for «fullt» tilbakekall av autorisasjon etter helsepersonelloven § 57 er oppfylt.

Statens helsetilsyn har ved flere anledninger påpekt at lovens reaksjonsapparat i visse henseender ikke er tilstrekkelig for å ivareta fremtidige pasienters krav på sikkerhet og kvalitet i helsetjenesten på en tilfredsstillende måte. Selv om det forutsettes at helsepersonell som får en advarsel fra Statens helsetilsyn innretter sin yrkesutøvelse i tråd med denne, har dette ifølge tilsynet i noen tilfeller vist seg å ikke være tilstrekkelig. Det kan være behov for å sette vilkår om videreutdanning, veiledning, begrensninger i forhold til bestemte deler av yrkesutøvelsen mv., men dette vil det ikke være adgang til i de sakene hvor helsepersonellets yrkesutøvelse ikke har vært så uforsvarlig at det er grunnlag for tilbakekall av autorisasjonen. Tilsynet har derfor påpekt at det i saker hvor en advarsel ikke anses å være tilstrekkelig for å oppnå lovens formål, samtidig som vilkårene for tilbakekall av autorisasjonen ikke er til stede, ikke foreligger noe egnet reaksjonsalternativ for å sikre at helsepersonellets fortsatte virksomhet er forsvarlig. Dette kan for eksempel gjelde tilsynssaker hvor helsepersonellet har vist sviktende faglige kunnskaper og/eller ferdigheter, uten at vedkommende har vist grov mangel på faglig innsikt eller har drevet slik uforsvarlig virksomhet at tilbakekall er aktuelt etter helsepersonelloven § 57.

Som eksempel har Statens helsetilsyn blant annet vist til tilsynssaker som gjelder oppfølging av fødende. Noen av disse sakene har avslørt manglende kunnskaper, hvilket har medført store konsekvenser både for den fødende og for barnet.

Andre tilsynssaker har avdekket kirurger med mangelfull kirurgisk kompetanse. Den mangelfulle kunnskap hos helsepersonellet og derav uforsvarlige virksomhet, har imidlertid av tilsynet ikke blitt vurdert til å være av en slik karakter at vilkårene for å tilbakekalle autorisasjonen har vært oppfylt.

Helsetilsynet har også hatt til behandling en sak hvor tilsynet vurderte en legevaktleges virksomhet under to hjemmebesøk som uforsvarlig. Saken ble vurdert som alvorlig, men ikke av en slik karakter at det var grunnlag for å si at legen var generelt uegnet til å utøve sin virksomhet forsvarlig. Vilkårene for å begrense autorisasjonen var derfor ikke oppfylt, men legen fikk en advarsel.

Et ytterligere eksempel er en tilsynssak hvor det ble avdekket svikt hos en allmennlege på flere områder, herunder oppfølging av prøvesvar, henvisning videre og journalføring. Legen fikk en advarsel da svikten ikke var av en slik karakter at vilkårene for tilbakekall av autorisasjonen ble vurdert som oppfylt. Det var dermed heller ikke mulig å sette vilkår om at vedkommende fikk veiledning eller annen tett oppfølging i sin virksomhet for å sikre at denne ble innrettet i samsvar med lovens bestemmelser.

Helsetilsynet har også hatt til behandling en tilsynssak om en sykepleier som i perioder misbrukte alkohol. Sykepleieren ble ikke ansett uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av bruk av alkohol, og vilkårene for tilbakekall av autorisasjonen ble ikke vurdert som oppfylt. Av den grunn kunne imidlertid tilsynet heller ikke sette vilkår om iverksetting av kontrolltiltak for å hindre at bruken av alkohol kom ut av kontroll slik at det ville medføre fare for pasientsikkerheten.

Etter departementets oppfatning viser ovenstående eksempler at det i praksis kan forekomme enkelte tilsynssaker hvor man best kan sikre kvalitet for helsetjenesten og pasientsikkerhet dersom Statens helsetilsyn gis adgang til å begrense helsepersonellets autorisasjon. En slik adgang bør også finnes i saker hvor vilkårene for «fullt» tilbakekall av autorisasjonen ikke er oppfylt. At helsepersonelloven i dag ikke åpner for å begrense helsepersonells autorisasjon i denne type saker, er slik departementet ser det en svakhet ved lovens reaksjonssystem. Selv om det må antas at en slik reaksjonsmulighet kun vil være aktuell i et svært lite antall saker årlig, viser eksemplene at det kan være snakk om alvorlige forhold hvor risikoen for pasientenes sikkerhet vil kunne være stor.

Departementet foreslår derfor at det innføres en ny bestemmelse med adgang til å begrense helsepersonells autorisasjon uten at vilkårene for «fullt» tilbakekall er til stede. Bestemmelsen foreslås inntatt som ny § 59 a.

Departementet legger til grunn at en slik adgang blant annet kan vurderes brukt i saker hvor helsepersonellet på grunn av fysisk eller psykisk svekkelse eller misbruk av rusmidler vil kunne bli til fare for sikkerheten i helsetjenesten i fremtiden, dersom ikke nødvendige behandlings- og oppfølgingstiltak iverksettes. Adgang til å sette begrensninger for eksempel i form av krav om adekvat behandling og/eller kontroll, vil kunne avverge at helsepersonell blir uegnet i fremtiden, og derved også gi fremtidige pasienter økt sikkerhet for at den behandling som ytes er forsvarlig. I slike saker kan det for eksempel være aktuelt å begrense autorisasjonen i form av at vedkommende helsepersonell må gå til behandling eller arbeide under veiledning i en bestemt virksomhet. Også begrensninger i form av at helsepersonellet må forplikte seg til adekvat oppfølging i form av blod- eller urinprøvetaking, kan tenkes aktuelt. I tilfeller hvor helsepersonells helsetilstand medfører at det er uforsvarlig at vedkommende har pasientkontakt, kan det for eksempel være aktuelt å gi begrenset autorisasjon til arbeid som ikke innebærer pasientkontakt.

Når det gjelder tilsynssaker hvor helsepersonellet har vist sviktende faglige kunnskaper eller ferdigheter, men uten at vedkommende har vist grov mangel på faglig innsikt eller har drevet slik uforsvarlig virksomhet at vilkårene for tilbakekall av autorisasjonen etter helsepersonelloven § 57 er oppfylt, kan det for eksempel være aktuelt å begrense autorisasjonen i form av at vedkommende helsepersonell må gjennomføre videreutdanning, motta veiledning av mer kompetent overordnet eller begrense sin virksomhet i forhold til bestemte deler av yrkesutøvelsen.

Slik departementet ser det vil en adgang til å sette vilkår som begrenser autorisasjonen, i enkelte tilfeller kunne avhjelpe det enkelte helsepersonells mangler bedre enn om personellet ble gitt en advarsel. Begrensninger eller vilkår for fortsatt autorisasjon vil kunne følges opp eller kontrolleres av arbeidsgiver eller tilsynsmyndigheter, mens en advarsel i større grad overlater til det enkelte helsepersonell selv å innrette sin videre yrkesutøvelse i tråd med denne. En slik adgang må også antas å ha en preventiv effekt ved at helsepersonellet får mulighet til å legge om sin yrkesutøvelse før det kommer så langt at vilkårene for fullt tilbakekall er oppfylt. En adgang til å begrense autorisasjonen vil også kunne bli ansett som en fordel for helsepersonellet selv, idet dette kan bidra til at et fremtidig tilbakekall av autorisasjonen unngås.

Helsepersonellovens formål er som nevnt å bidra til sikkerhet for pasienter, kvalitet i helsetjenesten og tillit til helsepersonell og helsetjeneste. I likhet med hva som gjelder ved tilbakekall/suspensjon av autorisasjon, skal også den foreslåtte bestemmelsen om begrenset autorisasjon bidra til å opprettholde pasientsikkerhet, for eksempel ved at helsepersonell får begrensninger som gjør at de ikke lenger kan utføre nærmere bestemte inngrep hvor de tidligere har opptrådt uforsvarlig. Begrensninger kan som nevnt også gis i form av at helsepersonellet må utføre sin virksomhet på nærmere bestemte vilkår, for eksempel at det stilles krav om at de gjennomgår behandling, mottar veiledning eller forplikter seg til kontrollopplegg i form av blod- eller urinprøvetaking. Den foreslåtte bestemmelsen skal også kunne bidra til å sikre kvalitet i helsetjenesten og å opprettholde tillit. Sistnevnte kan tenkes hvor helsepersonellets autorisasjon begrenses ved at helsepersonellet på grunn av tidligere eller grove overtredelser av helsepersonelloven § 15 mister retten til å utstede nærmere bestemte typer attester/erklæringer eller mister retten til å utstede attester/erklæringer overfor bestemte etater eller mottakere, for eksempel overfor trygden eller utlendingsmyndighetene.

Som påpekt av flere høringsinstanser vil imidlertid en begrensning av helsepersonellets autorisasjon uten at vilkårene for «fullt» tilbakekall er til stede, være en inngripende reaksjon. Dette gjelder dels fordi enkelte begrensninger i seg selv vil kunne ramme hardt, for eksempel dersom begrensningene innebærer at helsepersonellet ikke lenger kan utstede attester/erklæringer til bruk overfor trygden eller ikke lenger kan drive pasientrettet virksomhet. Dels vil slike begrensninger kunne oppleves som inngripende fordi man i disse sakene gir en administrativ reaksjon basert på mistanker eller antagelser om fremtidig utvikling dersom helsepersonellet får fortsette uten noen begrensninger i sin autorisasjon.

Når det gjelder sistnevnte vil imidlertid departementet vise til at helsepersonelloven allerede i dag åpner for at slike antagelser kan vektlegges ved vurderingen av administrativ reaksjon. Som eksempel kan vises til suspensjonsbestemmelsen i helsepersonelloven § 58 hvor et nødvendig vilkår for å suspendere helsepersonellets autorisasjon er at vedkommende «anses å være til fare for sikkerheten i helsetjenesten». Departementet viser også til at flere av tilbakekallsalternativene i helsepersonelloven § 57 første ledd forutsetter vurderinger av fremtidig skadepotensiale eller sannsynlighet for fremtidige pliktbrudd, for eksempel ved spørsmål om eventuelt tilbakekall av autorisasjon på grunn av rusmisbruk eller psykisk eller fysisk svekkelse. I slike saker kan det fattes vedtak om tilbakekall dersom helsepersonellets lidelse eller tilstand medfører at vedkommende er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig. Det er ingen forutsetning for tilbakekall at helsepersonellets lidelse eller tilstand allerede skal ha påført pasienter skade eller annen ulempe, selv om dette ofte vil kunne være tilfellet. I forlengelsen av dette finner imidlertid departementet grunn til å påpeke at dersom det skal vurderes administrativ reaksjon etter den foreslåtte helsepersonellov § 59 a, så vil det uansett være slik at man må ha et kvalifisert grunnlag for å mene noe om risikoen for fremtidig utvikling dersom helsepersonellet får fortsette uten begrensninger i sin autorisasjon. Selv om det ikke er krav om at helsepersonellet har påført pasienter skade eller annen ulempe før vilkårene for begrensninger etter den foreslåtte helsepersonelloven § 59 a er oppfylt, vil man i disse sakene som hovedregel måtte ta utgangspunkt i kritikkverdige hendelser som allerede har funnet sted, et rusmisbruk som allerede har oppstått eller en svekket fysisk eller psykisk helsetilstand som allerede er dokumentert.

På tross av ovennevnte ser likevel departementet at slike begrensninger vil kunne ramme hardt. Den foreslåtte bestemmelse skal derfor praktiseres strengt. Bestemmelsen bør i praksis bare være anvendelig i et fåtall alvorlige eller spesielle saker hvor vilkårene for tilbakekall ikke er oppfylt, samtidig som en eventuell advarsel ikke vil være tilstrekkelig for å sikre lovens formål.

For å understreke at bestemmelsen skal praktiseres strengt, foreslår departementet at det ikke skal være adgang til å begrense autorisasjonen med mindre saken er av en slik alvorlighet at vilkårene for å gi advarsel er oppfylt. Departementet antar videre at i de fleste tilsynssaker hvor det anses nødvendig med formell reaksjon fra tilsynsmyndighetenes side, så vil advarsel være tilstrekkelig reaksjon for å oppnå lovens formål. I strenghet eller alvorlighet vil således den foreslåtte reaksjonsbestemmelsen bli å plassere et sted mellom advarsel etter helsepersonelloven § 56 og begrensning av autorisasjon etter helsepersonelloven § 59. Den foreslåtte bestemmelsen i § 59 a er slik sett ikke ment å skulle være et reaksjonsalternativ som det for tilsynsmyndighetene skal være lett å gripe til. Bestemmelsen er kun ment å skulle fange opp de spesielle sakene hvor vilkårene for fullt tilbakekall ikke er oppfylt, samtidig som advarsel fremstår som en for mild eller mindre egnet reaksjon sett i forhold til helsepersonellovens formål.

Som nevnt vil det ved vurderingen av om det skal være adgang til å begrense autorisasjonen, være relevant å se hen til sakens forhistorie, for eksempel om det foreligger lignende tilsynssaker mot helsepersonellet fra tidligere, om helsepersonellet tidligere er gitt advarsel for lignende forhold, om det er snakk om gjentatte pliktbrudd eller gjentatte tilfeller av kritikkverdig opptreden, om helsepersonellet har unnlatt å overholde tidligere inngåtte avtaler med arbeidsgiver om endringer av yrkesutøvelsen osv. I slike tilfeller vil man ha bedre forutsetninger for å mene noe om hvordan helsepersonellets videre yrkesutøvelse vil arte seg dersom autorisasjonen ikke begrenses.

Ved vurderingen av om det skal være adgang til å begrense autorisasjonen må det videre foretas en avveining mellom på den ene side sakens alvorlighet, herunder risiko for pasientsikkerhet eller skade dersom autorisasjonen ikke begrenses, og på den annen side hvor tyngende eller inngripende aktuelle begrensninger vil være for helsepersonellet.

For å tydeliggjøre at bestemmelsen skal tolkes strengt, samt også for å presisere tilsynsmyndighetenes vurderingskriterier i henhold til bestemmelsen, foreslås det at det i bestemmelsens ordlyd fremgår at det ved vurderingen av om det skal fattes vedtak om begrensninger, særlig skal legges vekt på om det er grunn til å tro at helsepersonellet av årsaker som nevnt i helsepersonelloven § 57 kan bli uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig dersom autorisasjonen ikke begrenses. Etter helsepersonelloven § 57 første ledd kan autorisasjon tilbakekalles dersom helsepersonellet er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig som følge av blant annet rusmisbruk, fysisk eller psykisk svekkelse, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet eller grove pliktbrudd. Etter bestemmelsens andre ledd kan autorisasjon tilbakekalles dersom helsepersonellet til tross for advarsel unnlater å innrette seg etter lovbestemte krav.

Departementet foreslår at Statens helsetilsyn kan begrense helsepersonellets autorisasjon til å gjelde utøvelse av bestemt virksomhet under bestemte vilkår dersom advarsel ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre lovens formål. Hva slags begrensninger det kan fattes vedtak om vil måtte avgjøres etter en konkret helhetsvurdering av den enkelte sak. Som tidligere nevnt vil det sentrale temaet være hva som er nødvendig for å sikre ivaretakelse av lovens formål, samtidig som begrensningen må stå i forhold til sakens alvorlighet.

Begrensninger kan blant annet skje i form av at personellets yrkesutøvelse begrenses til nærmere bestemte arbeidsoppgaver, for eksempel begrensninger i form av at helsepersonellet ikke får utføre bestemte former for behandling eller behandlingsprosedyrer i forbindelse med yrkesutøvelsen. Begrensninger vil også kunne skje i form av begrensninger når det gjelder helsepersonellets arbeidssted, for eksempel ved at det stilles krav om at helsepersonellet arbeider et sted hvor det er bedre muligheter for kontroll eller kollegial støtte og veiledning, for eksempel at helsepersonellet må arbeide på sykehus fremfor selvstendig privatpraksis.

Begrensninger kan videre skje i form av «tap» av rettigheter som helsepersonellet etter helsepersonelloven vil ha i kraft av sin autorisasjon, for eksempel ved at helsepersonellet får begrensninger i retten til å utstede nærmere bestemte attester/erklæringer, jf. helsepersonelloven § 15.

Begrensningene kan også skje i form av at det fastsettes nærmere vilkår som helsepersonellet må overholde i sin videre yrkesutøvelse. Eksempler på slike vilkår kan være krav om faglig oppdatering eller videreutdanning, veiledning fra overordnet, at helsepersonellet gjennomgår behandling eller forplikter seg til å delta i kontrollopplegg i regi av arbeidsgiver, for eksempel i form av blod- eller urinprøvetaking dersom det foreligger rusmisbruk.

Begrensninger bør også kunne variere i tid. Hensikten med å fatte vedtak om begrensninger i helsepersonellets autorisasjon er som nevnt å ivareta pasientsikkerhet, kvalitet i helsetjenesten og tillit til helsepersonell og helsetjeneste. Hensikten er imidlertid også at helsepersonellet gjennom slik begrenset autorisasjon skal gis en anledning til å dokumentere skikkethet eller dokumentere at tidligere problemer er overvunnet eller at fagkompetansen er oppdatert. Hvor lang tid begrensninger skal gjelde for vil derfor måtte vurderes konkret i forhold til den aktuelle sak, men også her vil det måtte sees hen til hva som anses som nødvendig for å sikre ivaretakelse av lovens formål, samtidig som begrensningene må stå i forhold til sakens alvorlighet.

Departementet foreslår derfor ikke at det i vedtak om begrensninger etter helsepersonelloven § 59 a skal fastsettes en bestemt tidsfrist eller at begrensningene skal knyttes opp mot et bestemt tidspunkt. I mange saker vil det være naturlig at dette gjøres, for eksempel at det i saker om rusmisbruk fastsettes en tidsperiode hvor helsepersonellet må dokumentere rusfrihet gjennom et kontrollopplegg med blod- eller urinprøvetaking. I andre saker vil det imidlertid være slik at begrensningene bør gjelde inntil helsepersonellet igjen kan dokumentere at det ikke er behov for begrensninger, men uten at det på vedtakstidspunktet er mulig å fastsette noen bestemt tidsfrist for dette, for eksempel i saker hvor autorisasjonsbegrensningen består i krav om faglig oppdatering. Departementet foreslår dermed at det i helsepersonelloven § 59 a andre ledd fremgår at det enkelte helsepersonell selv kan søke om å få begrensningen opphevet når personellet mener å kunne dokumentere at det er grunnlag for å inneha full autorisasjon. Avslag på slik søknad er vedtak som bør kunne påklages til Statens helsepersonell.

Departementet foreslår videre at det enkelte helsepersonell selv må sørge for å iverksette tiltak som anses nødvendige for å oppfylle de vilkår som tilsynsmyndighetene setter for den begrensede autorisasjonen etter helsepersonelloven § 59 a, for eksempel tiltak i form av nødvendig videreutdanning eller behandling. Departementet mener videre at helsepersonellet selv bør bekoste slike tiltak. I mange tilfeller vil dette forutsette at helsepersonellet inngår avtale med sin arbeidsgiver slik at det kan legges til rette for videre arbeid med de begrensninger som følger av tilsynsmyndighetenes vedtak.

For at vilkår som begrenser helsepersonellets autorisasjon skal ha den tilsiktede virkning, må tilsynsmyndigheten føre kontroll med at vilkårene følges opp. Hvilke forholdsregler som skal tas fra tilsynsmyndighetens side i så måte, vil måtte avgjøres konkret i det enkelte tilfelle. For eksempel vil det stilles andre krav til kontroll der hvor det settes som vilkår for autorisasjon at helsepersonellet gjennomgår videreutdanning for å få nødvendige kunnskaper, enn der hvor det settes som vilkår at vedkommende jobber under veiledning fra overordnet. I førstnevnte tilfelle bør tilsynsmyndigheten kreve fremlagt dokumentasjon på gjennomført videreutdanning fra utdanningsstedet, mens i sistnevnte tilfelle bør det kreves rapport fra veileder på et bestemt tidspunkt og straks ved eventuelle uregelmessigheter. I saker med rusmisbruk kan vilkår for eksempel være at helsepersonellet må gå til behandling, delta i forpliktende kontrollopplegg med blod- eller urinprøvetaking, få veiledning og/eller ikke håndtere legemidler. Departementet antar at Helsetilsynet i fylket mest egnet vil kunne føre kontroll med at vilkårene for den begrensede autorisasjonen overholdes. I så måte vil det i mange tilfeller være hensiktsmessig eller nødvendig at det inngås avtale mellom tilsynsmyndighetene, helsepersonellet og personellets arbeidsgiver om oppfølging og kontroll i henhold til tilsynsmyndighetenes vedtak om begrenset autorisasjon.

Dersom helsepersonellet bryter vilkårene for begrenset autorisasjon som er satt i medhold av helsepersonelloven § 59 a, må Statens helsetilsyn vurdere om tilbakekall av autorisasjon etter helsepersonelloven § 57 skal skje. Hvorvidt vilkårene for tilbakekall er oppfylt, vil som ellers måtte avgjøres etter en konkret helhetsvurdering. Hvilken betydning det i den forbindelse skal ha at helsepersonellet har brutt vilkårene for en tidligere begrenset autorisasjon vil måtte vurderes i hver enkelt sak. Det vil imidlertid være naturlig å blant annet se hen til alvorligheten av bruddet, om det er snakk om et enkelt eller flere tilfeller av brudd på vilkårene for begrenset autorisasjon og om slikt brudd har hatt konsekvenser for annet helsepersonell eller pasienter, herunder om pasienter eller andre har blitt utsatt for risiko for skade eller annen ulempe som følge av bruddet. Også tidsaspektet vil kunne være relevant i slike saker, for eksempel dersom brudd på vilkårene har skjedd kort tid etter at helsepersonellet fikk begrenset sin autorisasjon kontra der hvor helsepersonellet over en lang periode har utført sin yrkesutøvelse i tråd med begrensningene i autorisasjonen. Arbeidsgivers forhold vil også kunne være relevant, for eksempel dersom arbeidsgiver ikke har overholdt en inngått avtale om å legge forholdene til rette slik at helsepersonellet skal kunne utføre sin yrkesutøvelse i tråd med de begrensninger som har blitt satt for hans eller hennes autorisasjon.

Av hensyn til sammenheng i regelverket foreslår departementet at det også av helsepersonelloven § 59 skal fremgå at det enkelte helsepersonell selv kan søke om å få begrensningen opphevet når personellet mener å kunne dokumentere at det er grunnlag for å inneha full autorisasjon, jf. ovenfor om forslaget til ny bestemmelse i § 59 a. Departementet foreslår at bestemmelse om dette inntas som nytt tredje ledd i helsepersonelloven § 59. Avslag på slik søknad er vedtak som bør kunne påklages til Statens helsepersonell og departementet foreslår at nåværende tredje ledd (nytt fjerde ledd) endres slik at dette fremgår.