8 Endring av folketrygdloven for å gjøre Statens helsepersonellnemnd til klageinstans i attestsaker
8.1 Gjeldende rett
Som nevnt i kapittel 7 finnes det i tillegg til helsepersonellovens reaksjonsbestemmelser, også reaksjonsbestemmelser i folketrygdloven som blant annet kan komme til anvendelse overfor behandlere og andre som yter tjenester for trygdens regning og som skriver uriktige attester/erklæringer. I folketrygdloven § 25–6 heter det:
«Dersom en person som gir behandling eller yter tjenester som faller inn under denne loven, gjør seg skyldig i misbruk overfor trygden, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir trygden misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser, kan Arbeids- og velferdsdirektoratet bestemme at det ikke skal ytes godtgjørelse for behandling eller tjenester som vedkommende utfører. I slike tilfeller plikter trygden heller ikke å yte stønad på grunnlag av erklæring fra vedkommende.»
Bestemmelsen omfatter alle som gir behandling (lege, fysioterapeut, psykolog mv.) eller andre som yter tjeneste for trygdens regning (transportør, ortopediske verksteder mv.).
Reaksjonsbestemmelsen i folketrygdloven § 25–6 er i forhold til såkalte blåresepter supplert av § 11 i forskrift 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften).
Videre kan Arbeids- og velferdsdirektoratet etter folketrygdloven § 25–7 utelukke en lege fra å utstede legeerklæringer som grunnlag for ytelser fra folketrygden dersom legen ikke innen rimelig tid gir trygden de opplysninger som er nødvendige for å avgjøre en sak om sykepenger, medisinsk rehabilitering, attføring, tidsbegrenset uførestønad eller uførepensjon, eller dersom legen gjentatte ganger ikke følger bestemmelser om sykmelding og funksjonsvurdering gitt i eller i medhold av loven.
I folketrygdloven kapittel 21 er det gitt nærmere bestemmelser om saksbehandlingen i trygdesaker. Bestemmelser om anke og klagesaker er gitt i lovens § 21 – 12.
Vedtakskompetansen etter folketrygdloven § 25–6 er lagt til Arbeids- og velferdsdirektoratet som har delegert myndigheten til regionalkontorer på helsetjenesteområdet og seks forvaltningsenheter på fylkesnivå. NAV Helsetjenesteforvaltningens regionkontorer har ansvar for å behandle og treffe vedtak etter § 25–6 i saker som oppstår i forbindelse med ytelser som Arbeids- og velferdsetatens oppgjørsorganisasjon til enhver tid forvalter, og som er aktuelle å vurdere etter § 25–6. Dette gjelder i saker om direkte oppgjør. Seks NAV forvaltningsenheter på fylkesnivå har ansvar for å behandle og treffe vedtak etter § 25–6 i saker som oppstår i forbindelse med ytelser som trygdekontorene til enhver tid forvalter, og som er aktuelle å vurdere etter § 25–6. Dette gjelder ved manglende, ufullstendige eller misvisende erklæringer fra helsepersonell, til bruk ved vurdering av krav om stønad eller pensjon fra folketrygdens medlemmer, og ved feilutbetalt godtgjørelse fra trygdekontorene for slike erklæringer.
Slike vedtak innebærer at den enkelte lege/psykolog ikke får trygderefusjon for pasientkonsultasjoner. Dette medfører at pasientkonsultasjoner vil måtte skje mot full egenbetaling.
Vedtakskompetansen etter folketrygdloven § 25–7 er av Arbeids- og velferdsdirektoratet delegert til de samme forvaltningsenhetene på fylkesnivå som etter § 25–6. Slikt vedtak innebærer for eksempel at en lege mister retten til å utstede sykemeldinger. Den enkelte pasient vil med andre ord ikke kunne motta sykepenger på bakgrunn av attest/erklæring fra denne legen.
Vedtakene i de fylkesvise forvaltningsenhetene og i NAV Helsetjenesteforvaltningens regionkontorer påklages etter reglene i folketrygdloven § 21–12. For de fylkesvise forvaltningsenhetenes vedtak er Arbeids- og velferdsdirektoratet klageinstans. For vedtakene i NAV Helsetjenesteforvaltningens regionkontorer er Arbeids- og velferdsdirektoratets myndighet som klageinstans delegert til NAV Helsetjenesteforvaltning hovedkontor, jf. § 21–12 tredje ledd.
Vedtak etter folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7 er unntatt fra anke til Trygderetten, jf. forskrift til folketrygdloven § 21–12 sjette ledd. Klagene skal saksbehandles etter reglene i forvaltningsloven kapittel VI, jf. § 21–12 fjerde ledd. Arbeids- og velferdsdirektoratets og NAV Helsetjenesteforvaltning hovedkontors vedtak i klagesaken er således endelige, jf. forvaltningsloven § 28 tredje ledd første punktum.
8.2 Nærmere om forslaget
Gravergruppen har vurdert om ovennevnte reaksjonsbestemmelser i folketrygdloven bør overføres til helsepersonelloven og om trygdens arbeid med slike saker bør overføres til Statens helsetilsyn.
Som argumenter for en slik endring har arbeidsgruppen vist til hensynet til mer harmonisert regelverk og en enhetlig praktisering av reglene. Det er anført at kompetansen til å idømme disiplinære reaksjoner med tilnærmet lik effekt bør samles hos samme forvaltningsorgan. Dette vil i følge arbeidsgruppen sikre et mer enhetlig og oversiktlig reaksjonssystem, samtidig som det også vil være enklere for helsepersonell å forholde seg til. Det er videre påpekt at Statens helsetilsyn har særlig kompetanse i forhold til vurdering av helsepersonells yrkesutøvelse og at det kan synes vilkårlig om kompetansen til å kunne ilegge administrative reaksjoner avhenger av hvem som er adressat for den uriktige attesten/erklæringen.
På den annen side har arbeidsgruppen påpekt den nære sammenheng det er mellom reaksjonsbestemmelsene i folketrygdloven og trygdens forvaltning av trygdemidlene. I de fleste tilfeller vil trygdeetaten være nærmest til å vurdere kvalitet og objektivitet i erklæringer, attester o.l. fra helsepersonellet. Trygdeetaten er den største mottakeren, og har størst mulighet til å reagere på mangelfulle/dårlige attester, erklæringer o.l. Arbeidsgruppen har også vist til at reaksjoner overfor helsepersonell bør ses i sammenheng med trygdens mer generelle arbeid for å avdekke svindel og misbruk, noe som går langt videre enn vurdering av det enkelte helsepersonells rolle i skriving av attester og erklæringer. I følge arbeidsgruppen vil det kunne være uheldig å skille disse delene av arbeidet fra hverandre.
Etter dette har arbeidsgruppen konkludert med at hensynene til et enhetlig reaksjonssystem og helsepersonellets rettssikkerhet kan oppfylles dersom man etablerer et felles klageorgan for slike vedtak, enten det er trygden eller Statens helsetilsyn som fatter vedtak i førsteinstans. Gruppen har derfor foreslått at folketrygdloven § 25–6 og § 25–7 endres slik at klage på trygdens vedtak om å nekte en lege å opptre på trygdens regning eller å inndra retten til å skrive attester eller erklæringer, kan påklages til Statens helsepersonellnemnd.
Arbeidsgruppen har videre uttalt at avgjørelse om å frata helsepersonell retten til å utstede attester, erklæringer og lignende, på samme måte som andre reaksjoner mot helsepersonell, bør registreres i Helsepersonellregisteret. Dette bør gjelde uavhengig av om det er Statens helsetilsyn eller trygden som fatter vedtaket. Av hensyn til sammenheng i reglene, bør også trygdens vedtak om å nekte helsepersonell å opptre for trygdens regning, registreres. Registreringen skal bortfalle når tiden for tilbakekall utløper eller vedtak oppheves etter klage.
8.3 Høringen
Departementet viser innledningsvis til at enkelte høringsinstanser har gitt generell tilslutning til Gravergruppens forslag, noe som også må antas å gjelde forslaget om at Statens helsepersonellnemnd skal være klageinstans når det gjelder vedtak etter folketrygdloven § 25–6 og § 25–7.
I tillegg til dette har også en rekke høringsinstanser eksplisitt uttalt at de støtter forslaget. Dette gjelder blant annet Helsetilsynet i Rogaland, Statens helsepersonellnemnd, Sosial- og helsedirektoratet, Helse Øst RHF, Helse Vest RHF, Aker universitetssykehus HF, Akershus universitetssykehus HF, Diakonhjemmet sykehus, Den norske Legeforeningog Den rettsmedisinske kommisjon.
Flere av disse høringsinstansene har som begrunnelse for sin støtte til endringsforslaget vist til hensynet til rettssikkerhet, harmonisert regelverk og enhetlig praktisering av regelverket. Blant annet har Statens helsepersonellnemnd uttalt:
«Nemnda ser at det kan være hensiktsmessig med klagenemndsbehandling i slike saker. Dette av hensyn til rettssikkerheten for helsepersonell, hensynet til harmonisert regelverk og en enhetlig praktisering av reglene. På grunn av nemndas særlige sammensetning antas den også godt egnet til å ta avgjørelser av denne type.»
Som nevnt støtter også Den norske legeforening endringsforslaget, men har vist til at forslaget bør sees i sammenheng med forslaget til ny § 62 a i helsepersonelloven, jf. ovenfor under kapittel 7. Foreningen har blant annet uttalt:
«Legeforeningen hilser velkomment utvalgets forslag om å gjøre Statens helsepersonellnemnd til klageorgan også for vedtak etter folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7. Rettssikkerhetsmessige hensyn til helsepersonell og hensynet til størst mulig helhetlig regulering/sanksjonering i forhold til ukorrekt utstedelse attester/erklæringer kan etter Legeforeningens syn i seg selv begrunne at sanksjonsbestemmelsene i folketrygdloven overføres til helsepersonelloven, og slik at trygdens kompetanse i slike saker overføres til Statens helsetilsyn som første instans, jf. rapporten side 51. Av hensyn til trygdemyndighetenes behov for kontroll med helsepersonells forvaltning av samfunnsmessige ressurser, kan Legeforeningen likevel tilslutte seg utvalgets forslag. Derimot vil innføring av ny § 62 a i helsepersonelloven, uten samtidig gjennomføring av foreslåtte endringer av folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7 av de anførte grunner være uakseptabelt for Legeforeningen.»
Kun et fåtall høringsinstanser har eksplisitt uttalt at de ikke støtter forslaget. Blant disse er Arbeids- og velferdsdirektoratet som har utdypet sitt standpunkt i et særskilt vedlegg til høringsuttalelsen.
Innledningsvis har direktoratet påpekt at en klageordning som den foreslåtte vil innebære et brudd med det alminnelige utgangspunktet i norsk forvaltningsrett at et enkeltvedtak skal påklages til overordnet forvaltningsorgan. Direktoratet har i den forbindelse blant annet uttalt:
«(…) Statens helsepersonellnemnd er ikke overordnet organ for verken Arbeids- og velferdsdirektoratet eller underliggende enheter. Nemnda er videre heller ikke organisert som del av arbeids- og velferdsetaten, men fremstår for Arbeids- og velferdsdirektoratet som et sidestilt og uavhengig organ. Som følge av dette har utvalgets forslag til organisering av klagesaksbehandling således for arbeids- og velferdsetaten visse likhetstrekk med såkalte domstolslignende forvaltningsorganer. En slik organisering er lite utbredt i norsk forvaltning, med unntak av Trygderetten og enkelte andre organer.
Det bør etter direktoratets vurdering stilles høye krav til begrunnelsen for å fravike alminnelige forvaltningsrettslige regler for klagesaksbehandling og de regler som ellers gjelder for klagesaksbehandling av vedtak truffet av etaten etter folketrygdloven. Det er således grunn til å vurdere utvalgets begrunnelse for forslaget grundig.»
Når det gjelder hensynet til et enhetlig reaksjonssystem uttaler direktoratet blant annet:
«Direktoratet innser at hensynet til enhetlig sanksjonssystem kan tale for å etablere ett klageorgan for behandling av sanksjoner i forbindelse med uriktige erklæringer eller attester. Som utvalget påpeker, forutsetter dette imidlertid at regelverket og vilkårene for å benytte sanksjonene er sammenfallende eller tilnærmet sammenfallende.»
Slik direktoratet vurderer det er det imidlertid en rekke viktige forskjeller mellom disse regelsettene. Det vises for det første til at reaksjonsbestemmelsen i folketrygdloven § 25 – 6 kan benyttes overfor andre aktører enn helsepersonell som yter tjeneste for trygdens regning. For det andre omfatter bestemmelsen flere forhold enn det å skrive misvisende erklæringer. Også «misbruk overfor trygden», «brudd på lovpålagte plikter» og «misvisende opplysninger» vil kunne medføre tap av retten til å praktisere for trygdens regning. I forlengelsen av dette har direktoratet uttalt:
«Slik vi ser det, er forskjellene i regelverket i dag i større enn likhetene, både i forhold til hvem bestemmelsene kan brukes overfor og i hvilke tilfeller bestemmelsene kan brukes. Det er kun den delen av bestemmelsene som refererer seg til erklæringer som er sammenfallende i handling med den foreslåtte § 62 a i helsepersonelloven. Utvalgets lovendringsforslag innebærer likevel at alle klagesaker etter vedtak med hjemmel i folketrygdloven § § 25–6 og 25–7 overføres til Statens helsepersonellnemnd, og ikke bare saker vedrørende misvisende erklæringer. En slik konsekvens av lovforslaget er ikke vurdert i utvalgets rapport, og synes derfor ikke å ha vært tilsiktet.
Argumentet om et enhetlig sanksjonssystem blir også lite treffende i forhold til sanksjonsvedtak som er begrunnet i andre forhold enn uriktige erklæringer. Dersom en sak for eksempel kun berører urettmessige krav om direkte oppgjør, ved at vedkommende har levert inn samme regning flere ganger, er dette forhold som Statens helsepersonellnemnd ellers ikke behandler. Det er således liten grunn til at Statens helsepersonellnemnd skal være klageorgan for slike vedtak.»
Når det gjelder hensynet til rettssikkerhet har direktoratet anført at det i rapporten ikke er tydeliggjort hvorfor arbeidsgruppen mener at klage til Statens helsepersonellnemnd vil gi bedret rettssikkerhet i forhold til dagens ordning. I forlengelsen av dette har direktoratet uttalt:
«Både folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7 forutsetter en skjønnsmessig helhetsvurdering før det kan treffes vedtak om tap retten til å praktisere for trygdens regning eller tap av «attestretten» overfor trygden, jf uttrykket «kan» i begge bestemmelsene. Bestemmelsene har således fellestrekk med bestemmelsene i helsepersonelloven som tillegger Statens helsetilsyn sanksjonskompetanse overfor helsepersonell.
Vurderingene som bestemmelsene forutsetter er imidlertid ulike, herunder også for attester og erklæringer. Dette skyldes at det først og fremst vil være brudd på helsepersonells sparsomhetsplikt etter helsepersonelloven § 6 som vil begrunne et vedtak etter folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7, og ikke hovedsakelig forsvarligheten av helsepersonells yrkesutøvelse, se NOU 1990:20 s. 753 – 755 der dette uttrykkelig fremgår. Helsetilsynets sanksjoner begrunnes derimot hovedsakelig i hensynet til forsvarligheten av helsepersonells yrkesutøvelse, som følge av at sanksjonene først og fremst anses som et virkemiddel for å sikre formålet i helsepersonelloven § 1 om sikkerhet for pasienter, kvalitet i helsetjenesten og allmennhetens tillit til helsepersonell.
Vedtak etter folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7 forutsetter således en annen vurderingskompetanse enn den Statens helsepersonellnemnd innehar i dag. Direktoratet kan på bakgrunn av dette ikke se at Statens helsepersonellnemnd i dag har særlige forutsetninger for å klagesaksbehandle slike vedtak, slik at helsepersonellets rettsikkerhet blir bedre ivaretatt.»
Under henvisning til ovenstående har direktoratet som konklusjon blant annet uttalt:
«Gjennomgangen ovenfor viser at forslaget om å etablere Statens helsepersonellnemnd som klageorgan for vedtak etter folketrygdloven §§ 25–6 og 25–7 har en rekke negative konsekvenser som i liten eller ingen grad er vurdert av utvalget. Dette skyldes særlig at utvalget ikke har tatt hensyn til at folketrygdloven § 25–6 har flere anvendelsesområder, utover uriktige erklæringer og attester. Videre viser gjennomgangen at utvalget har vektlagt hensynet til et enhetlig sanksjonssystem og hensynet til økt rettssikkerhet i større grad enn det etter vår vurdering reelt sett er grunnlag for.
Som nevnt innledningsvis bør det etter direktoratets vurdering stilles høye krav til begrunnelsen for å fravike de regler som ellers gjelder for klagesaksbehandling av vedtak truffet av Arbeids- og velferdsetaten etter folketrygdloven. Slik utvalgets lovforslag på nåværende tidspunkt foreligger, tilfredsstiller dette etter vår oppfatning ikke en slik fravikelse. Direktoratet vil som følge av dette ikke støtte utvalgets lovforslag.»
I sin høringsuttalelse har Arbeids- og inkluderingsdepartementet uttalt at de støtter Arbeids- og velferdsdirektoratets høringsuttalelse.
8.4 Departementets vurderinger og forslag
Forslaget om å endre folketrygdloven slik at Statens helsepersonellnemnd blir klageinstans i disse sakene, har som nevnt fått bred støtte blant høringsinstansene. Som argumenter for å gjennomføre lovendringen vil departementet særlig vise til at et felles klageorgan for i utgangspunktet like eller tilnærmet like saker, kan bidra til å sikre enhetlig praksis, og dermed også bedre ivaretakelse av helsepersonellets rettssikkerhet.
Departementet er likevel i tvil om det er formålstjenelig å foreslå disse lovendringene nå og viser til Arbeids- og velferdsdirektoratets høringsuttalelse som departementet i all hovedsak finner å kunne slutte seg til. Departementet viser særlig til direktoratets påpeking av at det nok kan diskuteres om ikke Gravergruppen ved sitt forslag har vektlagt hensynet til et enhetlig reaksjonssystem og hensynet til økt rettssikkerhet i større grad enn det reelt sett er grunnlag for. Departementet viser i den forbindelse blant annet til at det er en rekke forskjeller i helsepersonellovens reaksjonsbestemmelser og de hensyn disse skal ivareta, og reaksjonsbestemmelsene i folketrygdloven § 25–6 og § 25–7, jf. nærmere om dette i direktoratets høringsuttalelse. Slik sett kan gode grunner tale for at Statens helsepersonellnemnd i så fall bare burde være klageorgan for noen typer vedtak etter disse bestemmelsene.
I tillegg til ovenfor siterte har Arbeids- og velferdsdirektoratet i sin høringsuttalelse også vist til at arbeidet med kontroll, klagesaksbehandling og informasjonsarbeid, samt arbeidet med å forebygge og å avdekke svindel og misbruk, er oppgaver som griper nært inn i hverandre. Slik departementet ser det vil det kunne svekke trygdens mulighet til å ha et mest mulig helhetlig kontroll- og reaksjonsapparat knyttet opp mot bruken av folketrygdens midler dersom reaksjonsapparatet i klageomgangen skulle flyttes ut av trygden og over til Statens helsepersonellnemnd. En slik endring av klageinstans vil også måtte innebære en viss kompetanseoverføring fra trygden til Statens helsepersonellnemnd, noe som kan være uheldig for det arbeid trygden utfører når det mer generelt gjelder tilsyn og kontroll med helsepersonells attester, erklæringer o.l. Dette gjelder særlig sett i forhold til arbeidet mot å avdekke trygdemisbruk, bedrageri overfor trygden osv.
Departementet viser også til at NAV-reformen og etableringen av Arbeids- og velferdsdirektoratet innebærer en omfattende omorganisering av tidligere trygdeetat og a-etat. Denne omorganiseringen vil foregå frem til utgangen av 2009. Departementet mener derfor at det nå kan være uheldig å foreta endringer på et lite område parallelt med og løsrevet fra den omorganisering av etaten som allerede pågår. Det kan synes som om arbeidsgruppen i mindre grad har sett de foreslåtte endringer av folketrygdloven i en slik sammenheng.
Departementet viser også til at det i St.prp. nr. 66 (2005–2006), side 66, er uttalt at forvaltningsansvaret for helserefusjoner skal flyttes ut av Arbeids- og velferdsetaten senest innen 2010, og organiseres som en del av sosial- og helseforvaltningen i direkte styringslinje under Helse- og omsorgsdepartementet. Også dette taler for at det på det nåværende tidspunkt kan være mindre formålstjenelig å foreta lovendringer uavhengig av en slik mer overordnet omorganisering.
Departementet viser endelig til at Arbeids- og velferdsdirektoratet, etter oppdrag fra departementet, utreder reaksjonsmuligheter overfor leger som bryter reglene for riktig forskrivning av legemidler på blå resept. Formålet med denne utredningen er å avklare hvorvidt dagens reaksjonshjemler er hensiktsmessige, eller om disse bør endres på noe punkt. Departementet tar sikte på at eventuelle forslag til regelverksendringer følges opp gjennom et eget høringsnotat i løpet av 2008. Også det at en slik gjennomgang er nært forestående, taler for at man ikke nå bør overføre ansvaret for å behandle klager over vedtak etter folketrygdloven til Statens helsepersonellnemnd.
Under henvisning til ovenstående har derfor departementet valgt å ikke følge opp Gravergruppens forslag om å endre folketrygdloven § 25–6 og § 25–7 for å gjøre Statens helsepersonellnemnd til klageinstans når det gjelder vedtak etter disse bestemmelsene.