9 Reaksjonar overfor helsepersonell utan autorisasjon (forbod mot å yte helsehjelp mv.)

9.1 Innleiing

Departementet ser at det er nødvendig med fleire moglege reaksjonsformer frå tilsynsmyndigheitene overfor helsepersonell utan autorisasjon. Det blir derfor foreslått å innføre eit forbod mot å yte helsehjelp for personar som tidlegare har hatt autorisasjon og at Statens helsetilsyn kan fastsetje ei tvangsmulkt dersom forbodet ikkje blir overhalde.

Departementet presiserer at forslaget om forbod mot å yte helsehjelp ikkje berre gjeld ved tilbaketrekking av autorisasjon, men også ved tilbaketrekking av lisens. I dette kapittelet blir berre nemninga «autorisasjon mv.» eller «autorisasjon» nytta. Elles i lovproposisjonen omfattar nemninga «autorisasjon mv.» og «autorisasjon» også tilbaketrekking av spesialistgodkjenning.

9.2 Gjeldande rett

Helsepersonelloven § 3 inneheld ein legaldefinisjon av omgrepa «helsepersonell» og «helsehjelp». Definisjonen omfattar både helsepersonell med og utan autorisasjon.

Helsepersonell utan autorisasjon er personell i helse- og omsorgstenesta eller apotek som utfører handlingar som har førebyggjande, diagnostisk, behandlande, helsebevarande, rehabiliterande eller pleie- og omsorgsformål. Dette kan vere personar i andre yrkesgrupper enn dei som har autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven §§ 48 og 49 eller som er ufaglærte. Om personell utan autorisasjon og lisens fell inn under helsepersonellomgrepet og dermed reglane i helsepersonelloven, må vurderast konkret etter karakteren til stillinga eller oppgåvene vedkommande utfører. Dersom arbeidet inneber pasientkontakt, vil vanlegvis den tilsette reknast som helsepersonell.

Helsepersonell som ikkje har rett til autorisasjon etter helsepersonelloven § 48 a, kan etter § 49 få lisens etter søknad. Ein lisens kan avgrensast i tid, til ei bestemt stilling eller på andre måtar. Innehavar av lisens vil etter føresegnene i lova i hovudsak likestillast med den som har autorisasjon.

Helsepersonell utan autorisasjon inkluderer tidlegare autorisert helsepersonell som har fått autorisasjon eller lisens trekt tilbake eller gitt avkall på denne etter helsepersonelloven §§ 57 og 61, men som framleis yter helsehjelp.

Som det går fram av helsepersonelloven § 2, gjeld lova alt helsepersonell som yter helsehjelp, uavhengig av autorisasjon eller lisens. Utan autorisasjon vil likevel dei administrative reaksjonane i kapittel 11 i lova vere lite aktuelle, då dei fleste reaksjonane er knytt opp til autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. I praksis vil tilsynsmyndigheitene i mindre grad føre tilsyn med helsepersonell utan autorisasjon. Statsforvaltaren kan påpeike pliktbrot utført av helsepersonell utan autorisasjon, men sakene vil på grunn av interne retningslinjer hos tilsynsmyndigheitene ikkje bli sende over til Statens helsetilsyn for vurdering av administrative reaksjonar.

Dersom ufaglærte og yrkesgrupper som fell utanfor autorisasjonsordninga bryt helselovgivinga, vil det mest nærliggjande vere oppfølging frå arbeidsgivar og arbeidsrettslege sanksjonar, eventuelt straff etter helsepersonelloven § 67 eller føresegnene i straffeloven. Dersom helsepersonell som har blitt fråtekne autorisasjonen likevel held fram med å praktisere yrket, eksempelvis i eigen praksis, må forholdet meldast til politiet.

Etter helsetilsynsloven § 8 kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholda i verksemder som blir drivne på ein måte som kan ha skadelege følgje for pasientar, brukarar eller andre, eller som på annan måte er uforsvarleg. Dersom drifta av verksemda er til fare for liv og helse til pasientar eller brukarar, og pålegg om retting ikkje blir overheldt innan fristen, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om stenging. Vidare kan tilsynsmyndigheitene påleggje ei verksemd innan helse- og omsorgstenesta å leggje til rette for å følgje opp faglege pålegg overfor tilsette etter helsepersonelloven § 56.

Helsetilsynsloven § 9 regulerer åtgangen til Statens helsetilsyn til å fastsetje tvangsmulkt overfor verksemder som yter spesialisthelsetenester. Det er ikkje høve til å treffe vedtak om tvangsmulkt overfor verksemder som yter kommunale helse- og omsorgstenester. Tvangsmulkt kan fastsetjast overfor verksemder innanfor spesialisthelsetenesta som ikkje innan ein fastsett frist retter seg etter pålegg om retting, stenging og faglege pålegg etter helsetilsynsloven § 8 eller pålegg om å gi ut opplysningar eller tilgang til verksemda etter § 7 fjerde ledd. Det kan fastsetjast ein løpande tvangsmulkt for kvar dag, veke eller månad som går etter utløpet av fristen som er fastsett for oppfylling av pålegget, inntil pålegget er oppfylt. Tvangsmulkta kan alternativt fastsetjast som ein eingongssum. Det er også opp til Statens helsetilsyn å vurdere storleiken på mulkta. Pålegg og vedtak om tvangsmulkt kan klagast inn for den instansen Kongen bestemmer, jf. helsetilsynsloven § 11. Sjå også kapittel 10.

9.3 Forslaga i høyringsnotatet

Departementet foreslo i høyringsnotatet ei ny føresegn i helsepersonelloven der helsepersonell som har gitt avkall på eller fått autorisasjonen trekt tilbake og likevel held fram ein praksis som blir vurdert å vere til alvorleg fare for pasienttryggleiken eller alvorleg svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta, kan ileggjest eit forbod mot å yte helsehjelp. Åtgangen til å gi forbod blei foreslått å gjelde både ved varig tilbaketrekking av autorisasjon og tilbaketrekking av autorisasjon med to års karantenetid. Ifølgje høyringsnotatet skal forbodet gå fram av helsepersonellregisteret og kan klagast inn for Statens helsepersonellnemnd. I høyringsnotatet blei det også foreslått at Statens helsetilsyn skal kunne fastsette ei tvangsmulkt dersom helsepersonellet ikkje overheld forbodet.

Det blei ikkje foreslått at helsepersonell som fell utanfor autorisasjonsordninga i helsepersonelloven (uautorisert helsepersonell) skulle omfattast av forbodet. For denne gruppa helsepersonell, presiserte departementet ansvaret til arbeidsgivar for å sørgje for ein forsvarleg helse- og omsorgsteneste. I dette ligg ansvaret for tilstrekkeleg oppfølging av dei tilsette i tenesta, mellom anna å ta i bruk formålstenlege verkemiddel overfor tilsette som utgjer ein risiko for pasienttryggleiken. Departementet påpeikte i høyringsnotatet at den administrative reaksjonen fagleg pålegg kan nyttast av Statens helsetilsyn også overfor uautorisert helsepersonell.

9.4 Høyringsinstansane sitt syn

Forslaget om forbod mot å yte helsehjelp for helsepersonell utan autorisasjon får brei støtte hos høyringsinstansane, mellom anna frå Helsedirektoratet, Nasjonalt klageorgan for helsetenesta (Helseklage), Pasient- og brukaromboda, Bergen kommune, Molde kommune, Oslo kommune, Stavanger kommune, Sykehuset Østfold HF, Vestre Viken HF, Den norske legeforening, Den norske tannlegeforening, Norsk Kiropraktorforening, Norsk sykepleierforbund, KS – Kommunesektorens organisasjon og Stiftelse 99.

Dei av dei nemnde høyringsinstansane som har kommentert forslaget om tvangsmulkt for helsepersonell som ikkje etterlever forbod mot å yte helsehjelp, støttar også dette. Mellom anna uttaler Molde kommune:

«Molde kommune støtter forslaget til ny § 57 a. Departementet bør vurdere om forbudet mot å yte helsehjelp kan ‘omgås’. Dette ved at helsepersonell som har blitt fratatt autorisasjon eller lisens yter ‘rådgivingstjenester’, ‘konsulenttjenester’, ‘veiledning’ osv. Departementet bør gi både tilsynsmyndighet, helse- og omsorgstjenesten og publikum veiledning om hvordan skillet mellom ‘helsehjelp’ og andre ‘tjenester’ skal forstås. Herunder hvordan ev. forsøk på omgåelse av gitt forbud skal følges opp.

Departementet bør også vurdere om helsepersonell som gis forbud mot å yte helsehjelp også skal kunne gis forbud mot å eie/drive virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslår endring av helsetilsynsloven § 9 første ledd. Endringen vil innebære at tvangsmulkt også kan gis ‘overfor tidligere autorisert helsepersonell som ikke etterkommer forbud etter helsepersonelloven § 57 a’.

Molde kommune støtter forslaget til endring. Molde kommune ber imidlertid departementet vurdere om ordlyden også bør utvides til også å omfatte virksomheter: […]

Departementet oppfordres til å sikre et tilstrekkelig lovgrunnlag også overfor helsepersonell og virksomheter som med hensikt forsøker å omgå et gitt forbud etter § 57 a. Dette både gjennom tilpassing av tjenestene som ytes og gjennom organisatoriske tilpasninger. Mellom anna ved å ‘fordekke’ tjenesteytingen gjennom virksomheter som opplyser å ikke yte helsetjenester.»

Fleire av høyringsinstansane har påpeikt at forslaget om forbod mot å yte helsehjelp ikkje vil omfatte alle former for behandling, og at også handlingar som fell utanfor dette omgrepet bør inkluderast.

Helsedirektoratet støttar forslaget og formålet med at helsepersonell som ikkje bør kunne arbeide i helse- og omsorgstenesta blir stengd ute frå å kunne yte helsehjelp, men påpeiker:

«Forslaget vil dekke de situasjonene hvor personellet arbeider i helse- og omsorgstjenesten. Det vil imidlertid fortsatt være mulig for det tidligere autoriserte personellet å arbeide og yte tjenester utenfor helse- og omsorgstjenesten, da dette ikke omfattes av helsehjelpsbegrepet i helsepersonelloven § 3.»

Ei rekkje av høyringsinstansane, mellom anna Pasient- og brukaromboda, Sykehuset Østfold HF, Vestre Viken HF, Norsk sykepleierforbund og fleire av kommunane som har uttalt seg, har påpeikt at forbodet mot å yte helsehjelp også bør kunne nyttast overfor helsepersonell som aldri har hatt autorisasjon.

Pasient- og brukaromboda skriv mellom anna:

«Pasient- og brukerombudet er fornøyd med at det nå foreslås tiltak som får reell betydning for pasientsikkerheten også når det gjelder helsepersonell uten autorisasjon. Det er i dag lite tillitvekkende at pasienter og brukere kan risikere å møte et helsepersonell i aktivt arbeid i helse- og omsorgstjenesten selv om de er fratatt autorisasjonen. Dette strider mot befolkningens generelle rettsoppfatning og rettsfølelse. […]

For pasienter og brukere som har vært utsatt for overgrep eller grenseoverskridende handlinger, er det uvesentlig om helsepersonellet har hatt autorisasjon eller ikke. Det viktigste for dem er å være trygg på at det blir gitt en reaksjon, og at andre pasienter og brukere ikke opplever det samme. Når departementet foreslår å unnta gruppen uautorisert helsepersonell fra administrative reaksjoner, er dette lite tillitvekkende – spesielt når vi vet at denne gruppen ansatte i helse- og omsorgstjenesten, vokser. De vil kunne utgjøre en minst like stor fare for pasientsikkerheten som helsepersonell med autorisasjon, kanskje også større fordi de ikke har tilstrekkelig kompetanse om regelverk og etisk refleksjon til løsning av situasjoner som helsepersonell med utdannelse og autorisasjon skal kunne håndtere på en bedre måte. Det er etter vårt synspunkt urealistisk å tro at arbeidsgiver i en presset og hektisk hverdag, vil prioritere å følge opp dette på en slik måte at befolkningen kan være trygge på at de er skjermet fra helsepersonell som ikke er egnet til å yte helsehjelp.»

Stavanger kommune skriv:

«Stavanger kommune mener videre at forslaget om hjemmel for Helsetilsynet til å ilegge forbud mot å yte helsehjelp, også bør gjelde uautorisert helsepersonell. Uautorisert helsepersonell vil riktignok som nevnt i høringen ofte være ansatt i en virksomhet, hvor en arbeidsgiver har ansvar for å følge opp den ansatte. Imidlertid har det i praksis vist seg å være en problemstilling at ansatte som har utført grove feil i en stilling, søker seg videre til tilsvarende stillinger hos andre arbeidsgivere, f.eks. i en annen kommune.»

Det er tre høyringsinstansar, Statens helsetilsyn, Norsk psykologforeining og Fellesorganisasjonen (FO), som ikkje støttar forslaget om forbod mot å yte helsehjelp for tidlegare autorisert helsepersonell. FO skriv:

«FO synes pasientsikkerhetsperspektivet er svært viktig. Samtidig er et forbud mot å yte helse- og omsorgstjenester en svært streng sanksjon. Som Helse- og omsorgsdepartementet selv skriver i høringsbrevet – situasjonen kan endre seg over tid. Det er mulig å tenke seg at selv grove feil og overtramp ikke vil gjenta seg dersom den enkelte får tett oppfølging av arbeidsgiver og/eller helsevesenet.»

Norsk psykologforeining meiner at forslaga i høyringsnotatet ikkje er eigna til å oppnå formålet om auka pasienttryggleik:

«Norsk psykologforening er av den oppfatning at en hjemmel for å ilegge forbud mot å yte helsehjelp ikke er egnet til å stoppe fremtidige «Varhaug- saker». Varhaug ytte ikke helsehjelp da han begikk massive overgrep i perioden etter han mistet sin autorisasjon. Vi er derfor bekymret for at en slik hjemmel som her foreslås medfører en falsk trygghet for pasientene ved at myndighetene fremstår som strenge, men faktisk ikke har egnede virkemidler. Forslaget ivaretar derfor etter vår mening ikke intensjonen om å skulle regulere aktivitet utenfor helsettenesten.

Helsemyndighetene har i dag ingen hjelpemidler når det er tale om tidligere helsepersonell som fortsetter å yte helsehjelp, og historien viser at det kan være behov for slik regulering. Vi er derfor av den oppfatning at dette i så fall må gjøres klarere slik at det kommer frem av lovteksten hva det rammer og ikke rammer. På denne måten unngår man at pasienter tror at de er vernet gjennom helselovgivingen mot slike overgrep som Varhaug stod for. Norsk psykologforening er bekymret for at tidligere psykologer og psykiatere etter å ha mistet autorisasjonen fortsetter «behandlingen» gjennom å kalle seg for eksempel psykoterapeuter.»

Statens helsetilsyn støttar ikkje forslaget om forbod mot å yte helsehjelp for tidlegare autorisert helsepersonell og heller ikkje forslaget om å ileggje tvangsmulkt for å sikre etterleving av forbodet. Dei skriv:

«Vi mener imidlertid at forslaget om å ilegge ‘forbud mot å yte helsehjelp’ ikke treffer behovet for oppfølging. Videre mener Helsetilsynet at det er grenser for hvor langt man skal gå i helselovgivingen med å ha bestemmelser som har det primære målet å forhindre alvorlige straffbare handlinger. Vi mener at rettighetstap etter straffeloven er et mer egnet virkemiddel. Vi støtter derfor ikke forslaget om en slik bestemmelse.»

Statens helsetilsyn grunngir dette med at forbodet lett kan omgåast dersom tidlegare autorisert helsepersonell praktiserer yrket med bruk av titlar som ikkje krev autorisasjon og som vil falle utanfor definisjonen av helsehjelp. Vidare vil ei innføring av eit forbod kunne føre til at verksemdene i for liten grad gjer eigne vurderingar av pasienttryggleiken ved å tilsette helsepersonell som har mista autorisasjonen.

Statens helsetilsyn legg fram forslag om ein subsidiær og ei alternativ løysing dersom forbodet likevel blir innført. Når det gjeld forslaget om tvangsmulkt, skriv dei:

«Etter vårt syn er det unødvendig kompliserende å innføre en ny bestemmelse om tvangsmulkt overfor enkeltpersoner når det allerede finnes hjemmel for bøtelegging i hpl § 67. Tvangsmulkt er i utgangspunktet ment for å sikre etterlevelse av lovbestemte plikter. Dersom noen har arbeidet i strid med et forbud i ett år, men stanser når Helsetilsynet får kjennskap til saken, vil det ikke være grunnlag for å ilegge tvangsmulkt. Dersom det skal innføres et forbud, mener vi det vil være mer hensiktsmessig å utvide virkeområdet til § 67, slik at det også er straffbart å bryte ‘forbud mot å yte helsehjelp’. Det vil gjøre det mulig å ilegge bot for overtredelser som har pågått i lengre tid før de stanser, og det vil harmonisere bedre med reguleringen av grovt uaktsomme og forsettlige brudd på individuelle plikter etter helsepersonelloven.»

Statens helsetilsyn meiner heller ikkje fagleg pålegg er ein eigna reaksjon for helsepersonell utan autorisasjon.

9.5 Departementet sine vurderingar

9.5.1 Avgrensing av personkrinsen som er omfatta av forslaga

Helsepersonell utan autorisasjon utgjer ein viktig del av helse- og omsorgstenesta. Dette er personell som yter helse- og omsorgstenester og er tilsette i eksempelvis sjukehus eller sjukeheimar, omsorgsbustadar og andre kommunale tenester, og som har fagutdanningar utanfor autorisasjonsordninga som til dømes barnevernspedagogar og sosionomar, eller er ufaglærte. Gruppa utan autorisasjon omfattar også helsepersonell som tidlegare har hatt autorisasjon eller lisens, men som har mista denne, anten som følgje av frivillig avkall eller etter vedtak om tilbaketrekking frå Statens helsetilsyn, jf. helsepersonelloven §§ 61 og 57.

Når det gjeld tilsynssaker retta mot helsepersonell, vil tilsynsmyndigheitene alltid ha eit verksemdsperspektiv. Dette inneber at tilsynet set søkjelys på systema til verksemda for å hindre og avdekke svikt og på ansvaret til leiinga for å etablere forsvarlege styringssystem og sørgje for at desse blir følgde. Mellom anna vil dette føre til at sjølv om ein pasient sender inn ein klage på eit konkret helsepersonell, vil tilsynsmyndigheitene i tillegg sjå på systemet rundt helsepersonellet. Dette kan føre til at det blir oppretta tilsynssak både mot helsepersonellet og verksemda, men i mange tilfelle vil tilsynet i hovudsak rettast mot verksemda. Dette gjer at det i mindre grad blir oppretta tilsynssaker mot helsepersonell når desse er tilsette i ei verksemd, med mindre det er snakk om hendingar som inneber stor personleg svikt, som til dømes i saker om rollesamanblanding.

Dersom helsepersonellet i ei tilsynssak ikkje er autorisert, er det få verkemiddel tilsynsmyndigheitene kan nytte dersom det er utført pliktbrot. Den einaste administrative reaksjonen tilsynsmyndigheitene kan gi som ikkje går direkte på autorisasjon eller lisens, er fagleg pålegg etter helsepersonelloven § 56. Dette verkemiddelet kan i utgangspunktet også nyttast overfor uautorisert helsepersonell.

Som det går fram nedanfor under punkt 9.5.2, fastheld departementet forslaget om ei ny føresegn i helsepersonelloven § 57 a som gir Statens helsetilsyn høve til å gi eit forbod mot å yte helsehjelp for helsepersonell som har fått trekt tilbake autorisasjonen, men som like fullt held fram med å yte helsehjelp. Det er eit vilkår at helsepersonellet blir vurdert å vere til alvorleg fare for pasienttryggleiken eller alvorleg svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta.

Departementet foreslår å halde uautorisert helsepersonell, det vil seie ufaglærte eller personar frå andre faggrupper enn dei som er omfatta av autorisasjonsordninga i helsepersonelloven og som arbeider som helsepersonell, utanfor verkeområdet for denne føresegna. Denne gruppa helsepersonell er i all hovudsak tilsett i ulike verksemder, og departementet meiner at det er meir nærliggjande at arbeidsgivar følgjer opp pliktbrot overfor aktuelle uautoriserte helsepersonell med arbeidsrettslege verkemiddel, eventuell melding til politiet. Arbeidsgivar har ansvar for at dei tilsette yter forsvarlege helse- og omsorgstenester. Mellom anna har arbeidsgivar ansvar for å kvalitetssikre tilsettingar og gi nødvendig opplæring og oppfølging, sjå også punkt 9.5.5.

Ei rekkje av høyringsinstansane, mellom anna Pasient- og brukaromboda, Sykehuset Østfold HF, Vestre Viken HF, Norsk sykepleierforbund og fleire av kommunane som har uttalt seg, har påpeikt at forbodet mot å yte helsehjelp også bør kunne nyttast overfor helsepersonell som aldri har hatt autorisasjon.

Departementet ser at det ved oppfølging berre frå arbeidsgivars side i slike saker kan vere ein risiko for at personellet flytter på seg etter ei hending, eventuell oppseiing, for deretter å bli tilsett i andre verksemder utan at tidlegare lovbrot blir avdekt. Dette kunne tale for å la forbodet mot å yte helsehjelp omfatte alt uautorisert helsepersonell, også dei som ikkje tidlegare har hatt autorisasjon. På den andre sida er det ingen andre administrative reaksjonar som i praksis blir nytta overfor uautorisert helsepersonell. Dersom eit pliktbrot blir utført av eit helsepersonell med autorisasjon, vil tilsynsmyndigheitene ha fleire moglegheiter for å ta vare på pasienttryggleiken som er tilpassa den aktuelle situasjonen, til dømes avgrensing i autorisasjon, tap av rekvireringsretten mv. På dette viset vil autorisert helsepersonell ha høve til å behalde yrket sjølv om dei har utført pliktbrot.

For uautorisert helsepersonell ville eit forbod vere den første reaksjonen og samtidig føre til at personen ikkje får høve til å ta seg arbeid innanfor kanskje det einaste området han eller ho har kjennskap til og erfaring frå. Denne mangelen på moglegheiter meiner departementet inneber at uautorisert helsepersonell ikkje har den same rettstryggleiken som tidlegare autorisert helsepersonell, sjølv om det blir stilt strenge vilkår for å kunne gi forbod mot å yte helsehjelp.

Vidare vil det ved tilsetting av personell utan autorisasjon i helse- og omsorgstenesta kvile eit særleg ansvar på arbeidsgivar for å følgje opp dei tilsette og sørgje for nødvendig opplæring og gjennomføring av tiltak dersom det skjer brot på helselovgivinga. Dersom eit forbod skulle gjelde også overfor uautorisert helsepersonell, er det dessutan ein fare for at arbeidsgivar vil overlate problemstillinga til tilsynsmyndigheitene framfor å følgje opp sjølv med relevante tiltak. Vidare går det fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 at kommunen eller annan arbeidsgivar som yter tenester etter denne lova skal krevje framlagd politiattest ved tilbod om stilling eller oppdrag. Dette vil i seg sjølv bidra til å luke ut søkjarar til den kommunale helse- og omsorgstenesta som har utført straffbare handlingar.

Samla sett meiner departementet at forbodet slik det er utforma, vil treffe dei tilfella der det er mest nødvendig for å ivareta pasienttryggleiken og sikre tilliten til helse- og omsorgstenesta. I hovudsak ser departementet behov for å skjerme pasientar og brukarar frå helsepersonell som ikkje lenger har autorisasjon og som ikkje er eigna til å yte helsehjelp, heller ikkje i ei stilling som ikkje krev autorisasjon, eksempelvis som pleieassistent i ei verksemd i helse- og omsorgstenesta.

I nokre saker vil det kunne vere aktuelt å vurdere forbod mot å yte helsehjelp samtidig med at det blir fatta vedtak om tilbaketrekking av autorisasjon. For dei tilfella der helsepersonell etter tilbaketrekking framleis bruker yrkestittelen i samband med yting av helsehjelp, vil forholdet som hovudregel blir handtert av politiet. Det kan likevel vere situasjonar der tilsynsmyndigheitene ser at det er nødvendig å gripe inn av omsyn til pasienttryggleiken, og det vil då kunne vere aktuelt å gi vedkommande forbod mot å yte helsehjelp.

Vidare vil departementet foreslå at eit forbod mot å yte helsehjelp skal kunne følgjast opp med ei tvangsmulkt dersom pålegget ikkje blir overhalde.

Det blir gjort nærare greie for innhaldet i lovforslaga i punkt 9.5.2 og 9.5.4.

9.5.2 Forbod mot å yte helsehjelp

Departementet held oppe forslaget om ei ny føresegn som gir tilsynsmyndigheitene heimel til å gi eit forbod mot å yte helsehjelp for personar som har mista autorisasjonen eller lisensen, men som held fram med å yte helsehjelp og som er til alvorleg fare for pasienttryggleiken eller alvorleg svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta. Vidare blir det foreslått å innføre ein heimel til å fastsette tvangsmulkt i tilfelle der forbodet ikkje blir overhalde, og vedkommande held fram med verksemda si.

Departementet legg til grunn at verken varig tilbaketrekking av autorisasjon, etterfølgjande tap av retten til å bruke ein beskytta tittel, i tillegg til ein eventuell strafferettsleg reaksjon i form av dom på tap av retten til for framtida å ha ei stilling eller utøve ei verksemd eller aktivitet, nødvendigvis kan hindre enkelte helsepersonell frå å halde fram med dei uønskte handlingane. Departementet meiner derfor det er nødvendig med ytterlegare tilsynsmessige reaksjonar i dei mest alvorlege sakene der helsepersonell som utgjer ein alvorleg fare for pasienttryggleiken eller alvorleg svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta held fram med å praktisere yrket, sjølv om dei har fått autorisasjonen trekt tilbake.

Departementet sitt forslag inneber at det berre vil vere aktuelt å gi forbod overfor helsepersonell som tidlegare har hatt autorisasjon og som framleis utgjer ein alvorleg fare for pasienttryggleiken, eller alvorleg svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta. Eit forbod mot å yte helsehjelp er ein streng reaksjon og vil ramme den det er retta mot hardt, då det inneber at personen vil bli stengd ute frå mange stillingar i helse- og omsorgstenesta ved at vedkommande ikkje lenger kan ha arbeid der det blir ytt helsehjelp. Det er derfor viktig at forbodet treffer riktig og berre blir nytta i dei tilfella der det er nødvendig.

I høyringsfråsegna si skriv Statens helsetilsyn at dei ikkje støttar forslaget, men er samde med departementet i at det i enkelte situasjonar er eit behov for ytterlegare oppfølging og tiltak overfor helsepersonell som har mista autorisasjonen. Statens helsetilsyn meiner at forslaget om å gi eit «forbod mot å yte helsehjelp» ikkje treffer behovet for oppfølging. Vidare meiner Statens helsetilsyn at det er grenser for kor langt ein skal gå i helselovgivinga med å ha føresegner som har det primære målet å forhindre alvorlege straffbare handlingar. Tilsynet meiner at rettstap etter straffeloven er eit meir eigna verkemiddel. Eit rettstap vil kunne utformast slik at det omfattar alle former for klientbehandling, rettleiing eller terapi overfor enkeltpersonar og dermed ikkje vere avgrensa til helsehjelp, slik dette omgrepet er definert i helselovgivinga.

Departementet ser at det finnast situasjonar der forhold som utgjer ein fare for pasienttryggleiken ikkje blir meld til politiet eller handtert av politiet, og at det er nødvendig at tilsynsmyndigheitene har moglegheit til å stanse helsepersonell med eit forbod, og dessutan at det kan ileggjest tvangsmulkt dersom forbodet ikkje blir overhalde.

Fleire av høyringsinstansane har påpeikt at eit forbod mot å yte helsehjelp ikkje kan nyttast i situasjonar der tidlegare autorisert helsepersonell bruker titlar eller yter tenester som ikkje krev autorisasjon, som til dømes «coaching» eller «samtaleterapi». Slike tenester vil i samsvar med helsepersonelloven § 3 tredje ledd ikkje kunne definerast som helsehjelp.

Departementet ser at alternative behandlingsformer som fell utanfor omgrepet helsehjelp, men som kan gi inntrykk av at pasienten møter autorisert helsepersonell, er situasjonar som ikkje vil omfattast av forslaget om forbod. Uansett korleis forbodet blir definert, vil det vere mogleg å finne gråsoner eller ulike behandlingstilbod som fell utanfor føresegna. Departementet finn at avgrensinga av føresegna til kva som er definert som «helsehjelp» er den avgrensinga som vil omfatte størstedelen av dei tenestene der tidlegare autorisert helsepersonell kan utgjere ein fare for pasienttryggleiken.

Fleire av behandlingsformene som tidlegare autorisert helsepersonell kan tilby, vil også falle inn under definisjonen av alternativ behandling. Alternativ behandling er helserelatert behandling som blir utøvd utanfor helse- og omsorgstenesta og som ikkje blir utøvd av helsepersonell, jf. alternativ behandlingsloven § 2 tredje ledd. Dersom tilbodet blir sett på som alternativ behandling, vil heller ikkje behandlaren vere pliktig til å opplyse om at han eller ho har mista autorisasjonen sin som helsepersonell, og brot på lova er straffbart, jf. alternativ behandlingsloven § 2 anna ledd og § 9.

Avgjerda om å vedta forbod mot å yte helsehjelp skal byggje på om lovbrotet eller lovbrota utgjer ein alvorleg fare for skade på pasientar eller brukarar eller alvorleg svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta. Tilsynsmyndigheitene må i desse sakene også vektleggje at dei allereie har konkludert med at helsepersonellet er ueigna til å utøve yrket i samsvar med helsepersonelloven § 57 og på denne bakgrunnen vurdere om helsepersonellet i ei ny, anna stilling som uautorisert helsepersonell vil utgjere ein alvorleg fare for pasienttryggleiken eller alvorleg svekkje tilliten til helse- og omsorgstenesta. Vilkåra angir ein høg terskel for å vedta eit forbod, og forbodet er meint å brukast i dei mest alvorlege tilsynssakene. Det vil derfor ikkje vere tilstrekkeleg at det finnast grunnar til tilbaketrekking av autorisasjon eller lisens, sjølv om det i enkelte tilfelle vil hende at tilbaketrekkingsgrunnen i seg sjølv også kan føre til eit forbod. Dette kan særleg vere aktuelt dersom vilkåra for varig tilbaketrekking er oppfylt. Vedtak om tilbaketrekking av autorisasjon og forbod mot å yte helsehjelp kan då fattast samtidig. Det er altså ikkje eit vilkår at helsepersonellet i ny stilling som uautorisert helsepersonell på ny utfører handlingar som utgjer ein fare for pasienttryggleiken eller svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta.

Forhold som vil oppfylle vilkåra for å gi eit forbod mot å yte helsehjelp kan vere både straffbare handlingar og grove brot på helselovgivinga. Vilkåret om at helsepersonellet svekkjer tilliten til helse- og omsorgstenesta inneber at også forhold som ligg utanfor yrkesutøvinga kan føre til eit forbod, eksempelvis straffbare handlingar som nedlasting av overgrepsbilete eller vald i nære relasjonar.

Vedtak om forbod mot å yte helsehjelp er enkeltvedtak etter forvaltningsloven og reglane i forvaltningsloven om saksbehandling, vedtak og klage gjeld. Dette inneber mellom anna at ei eventuell klage blir behandla av Statens helsepersonellnemnd på same måte som andre administrative reaksjonar, jf. helsepersonelloven § 68. Vedtak frå Helsepersonellnemnda kan bringast inn for domstolane som kan prøve alle sider av saka, jf. helsepersonelloven § 71.

Departementet meiner at det må gå fram av helsepersonellregisteret (HPR) at ein person er pålagt forbod mot å yte helsehjelp. Departementet foreslår derfor ei endring i helsetilsynsloven § 10 der forbod mot å yte helsehjelp inngår som ein administrativ reaksjon som skal kome fram av HPR. Det blir også foreslått endringar i helsepersonelloven § 66 om at arbeidsgivar skal varslast ved vedtak om forbod mot å yte helsehjelp, og dessutan at Statens helsetilsyn utan hinder av teieplikta skal underrette dei landa Noreg er folkerettsleg forplikta til å varsle dersom eit forbod blir vedtatt. Forslaget er under høyringa støtta mellom anna av Den norske legeforening, som meiner at det er viktig at informasjon om slikt forbod blir gjort tilgjengeleg for allmenta generelt, og pasientar spesielt. Som eit minimum meiner dei at det må kome fram av helsepersonellregisteret, men det bør også vurderast meir tilgjengeleg informasjon, kanskje særleg for dei som har vore pasientar hos vedkommande. Den norske tannlegeforening meiner at det bør gå fram av HPR at personen er gitt eit forbod mot å yte helsehjelp. Tannlegeforeningen er svært positiv til at både Pasientovergrepsutvalget og departementet foreslår å gjere tilgjengeleg opplysningar frå registeret i større grad enn i dag.

Statens helsetilsyn meiner ei registrering i HPR ikkje vil vere nyttig. Dei meiner at arbeidsgivarar som tilset personell utan autorisasjon, ikkje nødvendigvis vil sjekke autorisasjonsstatus i HPR og at registeret heller ikkje vil gi ei uttømmande oversikt over personar som ikkje kan arbeide i helse- og omsorgstenesta, sidan rettstap som er idømd etter straffeloven ikkje blir registrert der.

Departementet meiner det er nødvendig at informasjon om eit forbod mot å yte helsehjelp blir mest mogleg tilgjengeleg. Ei registrering i HPR og varsling til arbeidsgivar og andre land vil vere den enklaste måten å få ut denne informasjonen på, og fell også saman med andre administrative reaksjonar i helsepersonelloven.

Eit forbod mot å yte helsehjelp er i utgangspunktet ikkje tidsavgrensa. I høyringsnotatet blei det foreslått ei løysing der helsepersonellet kunne søkje om å få forbodet oppheva. Statens helsetilsyn har i høyringsfråsegna si skrive at oppheving av eit forbod kan sjåast i samanheng med søknad om ny autorisasjon.

Departementet er einig i at omsyna bak eit forbod ikkje lenger vil vere til stades dersom ny autorisasjon blir innvilga, og at eit eventuelt forbod derfor må opphevast dersom helsepersonellet blir autorisert på nytt. Dette inneber at det ikkje isolert sett kan søkjast om å få fjerna eit forbod, men at vedkommande må søkje om å få tilbake autorisasjonen etter helsepersonelloven § 62. Dersom søknaden blir innvilga, vil også forbodet opphevast, sjå forslag til ny § 57 a tredje ledd.

Departementet finn ikkje at det ligg føre grunn til å gi forbod mot å yte helsehjelp dersom berre ei spesialistgodkjenning, og ikkje autorisasjonen, er trekt tilbake.

9.5.3 Forholdet til straffelovgivinga og påtalemakta

Helsepersonell som utfører alvorlege brot på helselovgivinga eller anna lovgiving, skal i utgangspunktet gjennomgå ei alminneleg straffeforfølging av lovbrotet. Ved lovbrot utført av autorisert helsepersonell kan det vere aktuelt med straff etter helsepersonelloven § 67 og etter føresegnene i straffeloven. I tillegg er det i samsvar med straffeloven § 167 ulovleg å utøve eit yrke eller ei verksemd utan å ha nødvendig offentleg løyve eller autorisasjon, eller uriktig å gi seg ut for å ha dette. Dette inneber at det er straffbart for helsepersonellet å halde fram i arbeid som krev autorisasjon eller å bruke yrkestittelen etter at autorisasjonen er trekt tilbake.

Departementet viser til lovendringa som tok til å gjelde 1. juli 2022 og som inneber at Statens helsetilsyn ikkje lenger har myndigheit til å krevje offentleg påtale, men tilsynsmyndigheitene kan framleis melde straffbare forhold til politiet. Endringa blei gjort i samband med fleire tilsvarande endringar i straffeprosesslovgivinga, der ein ønskte å oppheve slike særlege påtaleordningar og samle påtalekompetansen hos påtalemakta.

Slik departementet ser det, gir dette ei formålstenleg oppgåvefordeling mellom tilsynsmyndigheitene og påtalemakt innanfor eigne fagområde, som kan betre pasienttryggleiken. Endringa kan gi Statens helsetilsyn høve til å ta kontakt med påtalemakta tidlegare i forlaupet av saksutgreiinga dersom dei meiner det også bør vurderast strafferettslege reaksjonar, samanlikna med ordninga der Statens helsetilsyn sjølv skulle krevje påtale. Krav om påtale krev grundigare utgreiing av saka enn melding, og det blir lagt til grunn at påtalemakta har ressursar som er betre eigna for etterforsking av moglege straffbare forhold.

Det er like fullt tydeleg at det kan oppstå situasjonar der det vil vere nødvendig å skjerme pasientar frå helsepersonell som utgjer ein alvorleg fare for pasienttryggleiken, også der påtalemakta er involvert. Det er derfor departementet si vurdering at det er behov for ein ytterlegare reaksjon i form av å kunne ileggje forbod mot å yte helsehjelp, som skal kunne nyttast i dei tilfella det er nødvendig av omsyn til pasienttryggleiken eller tilliten til helse- og omsorgstenesta.

Departementet presiserer at forbodet er ein administrativ reaksjon som blir vedtatt på bakgrunn av formåla med tilsyn, og ikkje straff. Det blir her vist til vurderingane under punkt 7.6. Eit forbod vil dessutan opphevast dersom helsepersonellet får innvilga ny autorisasjon i samband med søknad som er sett fram etter utløpet av den aktuelle karantenetida i helsepersonelloven § 62.

9.5.4 Tvangsmulkt ved manglande etterleving av forbod mot å yte helsehjelp

Departementet foreslår også at forbodet mot å yte helsehjelp blir følgd opp med tvangsmulkt ved manglande etterleving, ved å utvide den eksisterande heimelen i helsetilsynsloven § 9. I samsvar med føresegna i § 9 har Statens helsetilsyn myndigheit til å gi pålegg om å rette forhold som kan ha skadelege følgje for pasientar og brukarar i helse- og omsorgstenesta. Dersom pålegg overfor spesialisthelsetenesta ikkje blir etterlevd, kan tvangsmulkt og stenging av institusjon blir brukt, sjå også punkt 9.2.

Etter dagens praksis er tvangsmulkt sjeldan brukt overfor verksemder i spesialisthelsetenesta. Til liks med administrative reaksjonar er ikkje tvangsmulkt ei straff, men ei administrativ åtgjerd som i dette tilfellet har til formål å tvinge fram etterleving av forbodet om ikkje å yte helsehjelp.

Forvaltningsloven kapittel X inneheld ei føresegn i § 51 som regulerer visse generelle spørsmål knytt til vedtaking og ilegging av tvangsmulkt. Føresegna inneheld ein legaldefinisjon av kva som blir rekna som tvangsmulkt. Formålet med føresegna er å standardisere og klargjere omgrepsbruk og terminologi, og leggje føringar for utforminga av heimlar for tvangsmulkt i særlovgivinga. Det følgjer av forvaltningsloven § 51 første ledd at det kan treffast vedtak om tvangsmulkt for å sikre at plikter som følgjer av lov, forskrift eller individuell føresegn blir etterlevd. Føresegna sondrar ikkje mellom påbod og forbod som avgjerande for kva eit pålegg kan gå ut på og dermed kva som kan danne grunnlag for tvangsmulkt, jf. Prop. 62 L (2015–2016) Endringer i forvaltningsloven mv. (administrative sanksjoner mv.) side 173 flg. Det betyr at plikter som følgjer av ein «individuell føresegn» både kan vere pålegg og forbod. Pålegget kan til dømes gå ut på eit forbod med plikt til å avstå frå å gjere noko (forbodstvangsmulkt). Eit forbod mot å halde fram med ein aktivitet kan samtidig forståast som eit påbod om å avslutte den aktuelle aktiviteten. Ved slike forbod er det ikkje formålstenleg å sette ein frist, sidan det ikkje er noko som skal utførast. Det avgjerande er at det er mogleg å etterleve det forbodet som trusselen om tvangsmulkt er knytt til på ein slik måte at betalingsplikt kan unngåast.

Departementet sitt forslag om tvangsmulkt overfor helsepersonell utan autorisasjon som ikkje overheld eit forbod mot å yte helsehjelp, må reknast som ei forbodstvangsmulkt og vurderast å vere i samsvar med dei generelle føringane i forvaltningsloven § 51.

Tvangsmulkt er nytta også i anna lovgiving ikkje berre for å tvinge fram gjennomføring av eit krav, men også for å hindre uønskte handlingar. Eit døme på ei forbodstvangsmulkt finnast i alkoholloven § 9-4. Dersom Helsedirektoratet kjem til at reklameforbodet i lova er brote, kan direktoratet påleggje retting av forholdet. Samtidig med at pålegg om retting blir gitt, kan det fastsetjast tvangsmulkt. Eit anna døme er barneloven § 65 der ein forelder kan ileggjest tvangsbot for at han eller ho skal overhalde ein samværsavtale.

Tvangsmulkt har enkelte fellestrekk med vedtak om lovbrotsgebyr etter forvaltningsloven § 44, men også nokre avgjerande forskjellar. Formålet er heilt sentralt for å skilje tvangsmulkt frå administrative sanksjonar, inkludert lovbrotsgebyr. I motsetning til lovbrotsgebyr blir ikkje tvangsmulkt rekna som straff etter EMK, sidan formålet med tvangsmulkt ikkje primært er å reagere mot eit utført lovbrot. Gebyr har til hensikt å sanksjonere utførte lovbrot, medan tvangsmulkt først og fremst skal skape eit framtidig oppfyllingspress og sikre etterleving.

Fleire av høyringsinstansane støttar forslaget om tvangsmulkt der eit forbod mot å yte helsehjelp ikkje blir overhalde. Det gjelde mellom anna Den norske tannlegeforening, som meiner det gir større garantiar for at slike forbod blir etterlevde dersom det har reelle konsekvensar.

Statens helsetilsyn meiner det er unødvendig komplisert å innføre ei ny føresegn om tvangsmulkt når det allereie blir finnast heimel for bøtelegging i helsepersonelloven § 67.

Helsepersonelloven § 67 omhandlar straff, og departementet vil påpeike at formålet bak forslaget om eit forbod mot å yte helsehjelp og bruk av tvangsmulkt for å handheve dette, ikkje er straff, men omsynet til pasienttryggleiken og tilliten til helse- og omsorgstenesta. Departementet meiner at det overfor helsepersonell i enkelte tilfelle vil vere nødvendig med eit slikt verkemiddel for å hindre at ueigna personell behandlar eller er i kontakt med pasientar. Dersom eit forbod mot å yte helsehjelp ikkje blir overhalde, vil tilsynsmyndigheitene ha behov for eit tvangsmiddel for å skjerme pasientar frå det aktuelle helsepersonellet. For å fatte vedtak om tvangsmulkt, må det finnast ein høg risiko for at det anten vil vere til skade for pasientar eller brukarar at forbodet ikkje blir etterfølgd eller at tilliten til helse- og omsorgstenesta blir alvorleg svekt.

9.5.5 Arbeidsgivar sitt ansvar overfor uautorisert helsepersonell

I dag er det mange personar utan helsefagleg autorisasjon som yter helsehjelp i helse- og omsorgstenesta. Desse utgjer ein viktig innsatsfaktor for at verksemdene skal vere i stand til å utføre oppgåvene sine. Tilsetting av uautorisert helsepersonell pålegg arbeidsgivar eit særleg ansvar for opplæring og informasjon om gjeldande regelverk, og tiltak for å bidra til helsepersonellet utviklar god rolleforståing i arbeidet. Departementet ser på ansvaret til arbeidsgivar for å følgje opp sine tilsette som ein del av den lovfesta plikta verksemda har til å yte forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Rapporten frå Pasientovergrepsutvalget viser til at ein større del av sakene om rollesamanblanding (14 av 25) som blei avslutta av statsforvaltaren, omhandla helsepersonell utan autorisasjon. Dette kan vere ein indikasjon på at uautorisert helsepersonell, anten dei høyrer til ei yrkesgruppe som ikkje fell under autorisasjonsordninga eller er ufaglærte, ved tilsetting i helse- og omsorgstenesta ikkje har fått tilstrekkeleg opplæring om grenseoverskridande åtferd, rollesamanblanding og konsekvensane av dette.

Mykje kan tyde på at manglande opplæring frå arbeidsgivar si side kan føre til at uautorisert helsepersonell ikkje fullt ut forstår alvoret, skadepotensialet og konsekvensane av til dømes å innleie eit forhold til ein pasient eller brukar. Utan nødvendig opplæring vil helsepersonellet kunne komme i ein situasjon som er vanskeleg å handtere, utan at dei er førebudde på dette. Dette kan til dømes vere sårbare pasientar innanfor psykisk helsevern som lett knyter seg til omsorgspersonar og utviklar eit avhengnadsforhold til dei, eller pasientar på demensavdelingar som kan kome med tilnærmingar til pleiepersonell. Departementet meiner at ein kan unngå ein del av desse uønskte hendingane med eit større fokus på dette området i samband med opplæring frå arbeidsgivar.

Vidare er det nødvendig at arbeidsgivar følgjer opp uautorisert helsepersonell i tilstrekkeleg grad under arbeidet. Det vil mellom anna innebere at helsepersonellet ikkje får tildelt oppgåver han eller ho ikkje har kompetanse eller erfaring nok til å utføre på forsvarleg vis. På enkelte område vil verksemder også rutinemessig undersøkje om dei tilsette har uregelbunden åtferd. Eit døme på dette er kontroll og systematisk undersøking av innsynsloggar for å avdekke om det blir gjort rettsstridige oppslag i pasientjournalar i medhald av helsepersonelloven § 21 a.

Dersom det kjem fram at uautorisert helsepersonell har utført pliktbrot, er det ansvaret til arbeidsgivar å følgje opp dette. Ofte vil det vere aktuelt med arbeidsrettslege reaksjonar, men det er heilt nødvendig at situasjonen også blir følgd opp slik at ikkje pasienttryggleiken eller tilliten til helse- og omsorgstenesta står i fare. Tiltak i dette sambandet, kan vere ytterlegare opplæring eller oppfølging, eventuelt samarbeid med politi og tilsynsmyndigheiter.

9.5.6 Tilsynsmyndigheitene sitt ansvar overfor uautorisert helsepersonell

Helsepersonelloven gjeld, som nemnt under punkt 9.2, også for helsepersonell utan autorisasjon. Dei fleste administrative reaksjonane i kapittel 11 vil derimot ikkje vere relevante å bruke på helsepersonell utan autorisasjon sidan dei er relaterte til autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Eit unntak er fagleg pålegg som er omtalt i Prop. 57 (2021–2022) og som blei innført samtidig med at den tidlegare administrative reaksjonen åtvaring falt bort. Fagleg pålegg kan givast både av statsforvaltaren og Statens helsetilsyn, og er meint å brukast på alvorlege brot på helsepersonelloven der det tidlegare blei gitt åtvaring eller ei avgrensing i autorisasjonen.

Faglege pålegg overfor ufaglærte må nødvendigvis utformast på bakgrunn av andre føresetnadar og kompetanse enn hos autorisert helsepersonell, men alltid som eit samarbeid mellom tilsynsmyndigheitene og arbeidsgivar. Eit fagleg pålegg vil ikkje frita arbeidsgivar for ansvar for helsepersonellet, men leggje nærare føringar for vidare oppfølging for å ivareta krava til kvalitet og tryggleik i helse- og omsorgstenesta. I dei mindre alvorlege sakene om grenseoverskridingar vil det til dømes kunne vere aktuelt med eit pålegg om ytterlegare opplæring eller behandling. Faglege pålegg vil også kunne nyttast ved andre typar pliktbrot enn grenseoverskridingar, som urettmessig bruk av tvang.

Statens helsetilsyn skriv i høyringsfråsegna si at dei ikkje ser på fagleg pålegg som ein eigna reaksjon overfor personell utan autorisasjon sidan reaksjonane i helsepersonelloven kapittel 11 må sjåast i samanheng med ansvaret som følgjer av autorisasjonen. Statens helsetilsyn meiner det er arbeidsgivar som har ansvaret for å følgje opp tilsette utan autorisasjon, eventuelt etter pålegg frå tilsynsmyndigheitene i samsvar med helsetilsynsloven § 8 første ledd, dersom det er nødvendig.

I samband med endringa av tilsynspraksis legg Statens helsetilsyn i dag vekt på å ansvarleggjere arbeidsgivarar i større grad enn tidlegare. Departementet meiner det er ei god løysing å etablere eit samarbeid med den aktuelle arbeidsgivaren eller verksemda for å sørgje for at helsepersonellet ikkje utgjer ein fare for pasienttryggleiken. Dette bør tilsynsmyndigheitene utvikle vidare og i praksis vurdere i kva grad fagleg pålegg vil vere ein formålstenleg reaksjon overfor denne gruppa.