5 Den generelle medisinske bakgrunnen

5.1 Innledning

Det store flertallet av dem som har fremmet krav om krigspensjon i løpet av de siste 30 årene, har som tidligere nevnt påberopt seg psykiske plager. Selv om mange i tillegg også har oppgitt ulike somatiske eller psykosomatiske tilstander som begrunnelse for søknaden, er det likevel de psykiske lidelsene som har fanget oppmerksomheten og lagt beslag på det meste av ressursene. Dette skyldes i første rekke de administrative problemene som vurderingen av disse lidelsene har medført i forhold til lovens krav om årsakssammenheng (jf kapittel 3 punkt 4), men også de medisinsk-faglige utfordringene som særlig psykiaterne er blitt konfrontert med.

I dette kapitlet vil det derfor i første rekke bli fokusert på de psykiske plagene, dvs. både de akutte og kroniske følgetilstandene og de sent debuterende lidelsene som vanligvis går under betegnelsen psykiske senskader. I tillegg omtales fotplager som følge av kuldepåvirkning. I likhet med psykiske belastninger kan også frostskader føre til langvarige eller kroniske plager.

5.2 Psykiske skader

Det er, som antydet i kapittel 3 punkt 5 ovenfor, takket være den omfattende forskningen som har vært drevet særlig fra 1950-årene av, skapt et langt bedre grunnlag enn før for å forstå hvilke psykologiske mekanismer som utløses når en person utsettes for psykiske påkjenninger. Samtidig er det også skapt et relativt objektivt grunnlag for en mer realistisk og etter alt å dømme riktigere vurdering av årsakene til psykiske lidelser.

5.2.1 Diagnosen posttraumatisk stressforstyrrelse

Det forskerne først satte søkelyset på, var de tilpasningsvansker og kroniske helseplager som i løpet av få år etter krigens slutt gjorde seg gjeldende hos mange Tysklands-fanger. Diagnosebegrepet KZ-syndromble lansert av en gruppe danske forskere i slutten av 1940-årene. Dette sykdomsbegrepet ble, som navnet indikerer, tatt i bruk for å markere de spesielle symptomene som preget mange av de menneskene som hadde sittet i tyske konsentrasjonsleirer. Professor Leo Eitinger, en av pionerene i den internasjonale traumeforskningen, foretok senere en nærmere avgrensning av KZ-syndromet, slik at det omfattet elleve av de symptomene som opptrådte hyppigst blant norske Tysklands-fanger. 1

Etter hvert kom det fram at mange av de symptomene som utgjorde en del av KZ-syndromet, også kunne observeres hos andre krigsdeltakere (sjøfolk, motstandsfolk og soldater) som hadde vært utsatt for ekstreme og ofte meget langvarige påkjenninger. Det viste seg senere at også traumatiske hendelser i fredstid utløste tilsvarende symptomer, men da med en sykdomsutvikling som i tid lå tett opp til stresspåkjenningen. Fra omkring 1980 tok man derfor i bruk betegnelsen posttraumatisk stressforstyrrelse ("Post Traumatic Stress Disorder", PTSD) om de sykelige psykiske reaksjonene etter store mentale belastninger.

De diagnostiske kriteriene for PTSD er blitt fortløpende revidert og endret etter hvert som forskningen har gitt svar på tidligere uavklarte spørsmål. Psykiaterne regner nå med at følgende 17 symptomer inngår i diagnosen PTSD. Symptomene er inndelt i tre grupper:

• gjenopplevelser av traumet

• unnvikelse av traumet

• symptomer på høy aktiveringsgrad.

A. Gjenopplevelser

1. Stadige, påtrengende og plagsomme minner om hendelsen

2. Gjentatte, plagsomme drømmer om hendelsen

3. Følelse av gjenopplevelse av den traumatiske hendelsen

4. Sterke psykiske plager i forbindelse med hendelser som minner om eller ligner på noe som er knyttet til den traumatiske hendelsen.

B. Unnvikelser

1. Anstrengelser for å unngå tanker og følelser omkring den traumatiske hendelsen

2. Anstrengelser for å unngå aktiviteter eller situasjoner som fører til minner om hendelsen

3. Manglende evne til å huske et vesentlig forhold ved traumet

4. Klart mindre interesse for viktige aktiviteter

5. Følelse av å være fremmed, distansert fra andre

6. Innskrenket følelsesliv

7. Følelse av forkortet fremtid, pessimistisk framtidsperspektiv.

C. Symptomer på økt aktivitet

1. Innsovningsvansker eller avbrutt søvn

2. Irritabilitet, utbrudd av sinne

3. Konsentrasjonsproblemer

4. Økt årvåkenhet, overdreven aktpågivenhet

5. Overdreven skvettenhet

6. Legemlige reaksjoner i forbindelse med hendelser som minner om eller ligner på noe som er knyttet til den traumatiske hendelsen.

Symptomene reflekterer vanligvis krigsopplevelsene helt eksakt og meget detaljert; dette gjelder både marerittene og de plagsomme gjenopplevelsene som opptrer på dagtid. Psykiaterne krever at hver av de tre symptomgruppene i syndromet skal være representert, og at minst seks av de sytten symptomene må være til stede for at diagnosen posttraumatisk stressforstyrrelse kan stilles.

5.2.2 Ekstreme belastninger - Posttraumatiske stressforstyrrelser og psykiske senskader

Etter någjeldende oppfatning er den første og viktigste betingelsen for at en person kan få varige traumatiske forstyrrelser av psykisk art, at vedkommende har vært utsatt for en ekstremt belastende hendelse. Med dette menes en traumatisk opplevelse som er så rystende at de aller fleste mennesker vil reagere tydelig. Eksempler på slike hendelser fra det sivile liv er katastrofebrann, alvorlige ulykker, flystyrt, ulike naturkatastrofer, voldtekt, gisseltaking o l, dvs. situasjoner hvor dødstrusselen er stor og uomtvistelig. Når det gjelder soldater i strid, har undersøkelser vist at avdelingens tap og andre påkjenninger er av vesentlig betydning. For militærpersoner er følgende stressfaktorer ansett for de viktigste:

• avdelingen hadde et stort antall falne eller alvorlig sårede (fem prosent eller mer)

• avdelingen var involvert i intens nærstrid

• avdelingen var utsatt for langvarig (dvs. flere døgns) tjeneste uten søvn og hvile ("blodslit")

• avdelingen var utsatt for vedvarende artilleriild

• avdelingen opplevde alvorlig svikt hos befalet - f eks at soldater fortsatte å kjempe etter å ha blitt latt i stikken - eller andre demoraliserende kommandoforhold

• avdelingen var utsatt for andre sterke belastninger, eksempelvis synet av et stor antall drepte eller sårede, fluktpreget retrett, påtvunget passivitet, terrorhandlinger.

Som eksempler på andre militære stressopplevelser kan nevnes overlegen fiende, særlig dårlige forsyninger, elendige hygieniske forhold, utilstrekkelig og upålitelig informasjon. Det vises ellers til vedlegg 1.

Erfaringene har vist at de typiske symptomene etter en ekstrem og ofte langvarig traumatisering kan opptre "forsinket", dvs. ikke rett etter hendelsen, men etter et praktisk talt symptomfritt tidsrom av kortere eller lengre varighet. Dette kan forklares med at personen - for å holde ut påkjenningen - i stor grad benytter seg av fortrengningsmekanismer. Ofte ser en da lettelse etterpå over at den langvarige, ekstreme belastningssituasjonen er overstått. På dette tidspunkt kan personen virke helt uaffisert, og det hele ser løfterikt ut. Senere vil det kunne inntre en reduksjon av motstandskraften og motstandsdyktigheten, med manifestering av de latente symptomene som resultat.

En annen ikke sjelden mekanisme er de såkalte betingede refleksene. Man tenker her på forhold der en relativt moderat påkjenning som klart minner om det første ekstreme traumet, kan fremkalle en tilsynelatende overdreven reaksjon. Her provoseres de symptomene som ikke manifesterte seg umiddelbart etter de opprinnelige påkjenningene. Denne mekanismen forekommer kanskje særlig ved angstpregede tilstander. Symptomatologien og en eventuell dybdepsykologisk undersøkelse vil som regel vise at det foreligger en utvetydig eller i alle fall mest sannsynlig årsakssammenheng mellom den opprinnelige, betydelige traumatiseringen og de påviste sensymptomene. Det kan føre til en reduksjon av arbeidsevnen også etter at personen i en periode har vært symptomfri.

Når senskaden bryter fram, vil den oftest ha preg av posttraumatiske stressymptomer. Men selve grunnlidelsen antas å være en forandring av personligheten som startet allerede under krigspåkjenningene i og med de nødvendige tilpasningsmekanismene som da var nødvendige for å overleve og å holde ut.

For at diagnosen varig personlighetsendring etter katastrofepåkjenninger skal kunne stilles, må minst to av følgende symptomer være til stede:

• en vedvarende fiendtlig og mistroisk holdning overfor omgivelsene

• sosial isolasjonstendens

• en vedvarende tomhet og/eller håpløshetsfølelse som ikke er begrenset til kortere episoder av depresjonen

• en vedvarende følelse av å være "på kanten" eller av å være truet uten noen ytre grunn - en følelse som kommer til uttrykk i vaktsomhet og irritabilitet

• en vedvarende følelse av å være forandret eller å være anderledes enn andre; denne følelsen kan være forbundet med en opplevelse av å ikke kunne føle og reagere følelsesmessig (psykisk nummenhet/lammelse).

Ingen av de veteranene i Alta-bataljonen som er undersøkt, hadde sent debuterende plager, og det var heller ingen som viste personlighetsforandringer av den art og det omfang som skal til for at diagnosen varig personlighetsendring etter katastrofepåkjenninger skal kunne stilles.

5.2.3 Moderate traumer

Situasjonen blir atskillig mindre klar og entydig når det gjelder traumer som ikke oppfyller det første kriteriet om at stressoren må ha vært spesielt alvorlig, altså traumer som man kan kalle moderate eller forholdsvis beskjedne. Det er en kjent erfaring at også slike moderate traumer kan føre til psykopatologiske forandringer. Hos stort sett velintegrerte personer vil disse som regel være kortvarige og ikke føre til kroniske tilstander. Dersom psykopatologien vedvarer, preges den etter hvert mindre av de traumatiske opplevelsene, men mer av vanlig psykiatrisk symptomatologi eller tilpasningssvikt. Ved moderate traumer kommer både søkerens personlighet forut for traumet og ikke minst spørsmålet om erstatning, ofte tydeligere i forgrunnen enn ved alvorlige skader.

Det foreligger få omfattende studier når det gjelder senvirkninger etter moderate traumer. Det er likevel rimelig å anta at betingede reflekser hos særlig disponerte personer vil kunne utløse tilsynelatende sterkere senvirkninger enn dem man kunne regne med etter en lang latenstid hos tidligere upåfallende personer.

Disse overveielsene gjelder stort sett bare for en kortvarig periode etter et moderat traume, idet det antas at betydningen av traumet etter hvert vil blekne. Det vil i så fall ikke være tilstrekkelig til å utløse en betinget refleks med alvorlig sensymptomatologi som følge. - Noen nøyaktig tidsfrist kan man selvfølgelig ikke sette når det gjelder et moderat traume. Men det er ikke helt urimelig å anta at den ubevisste innflytelsen som senere kan føre til en første manifestering av symptomer, neppe vil vare i mer enn 10, maksimalt 15 år. Når det gjelder ekstreme traumatiseringer vil varigheten kanskje være dobbelt så lang.

Det var i Alta-bataljonens bakre linjer, i deler av stabskompaniet og i trenet at stressbelastningene og de kritiske enkeltepisodene må kunne karakteriseres som moderate krigspåkjenninger - i sammenligning med geværkompanienes og mitraljøsekompaniets påkjenninger lengst framme. Ut fra de resultatene som undersøkelsen av Alta-bataljonens veteraner hittil har gitt, tyder tallene på at psykiske skader og følgetilstander var sjeldne innen trenavdelingene og stabskompaniet. Skadene synes å ha vært av mer forbigående art. Dette bekrefter inntrykket av at påkjenningene var størst i de fremre rekker, og at risikoen der var størst for senere utvikling av posttraumatisk stressforstyrrelse.

5.3 Frostskader

Belastninger i form av kulde og væte var noe de fleste soldatene på Narvik-fronten var utsatt for. Den sviktende transport- og forsyningstjenesten på dette frontavsnittet førte dessuten til at mange ikke fikk mulighet til å bytte til rent og tørt tøy.

Mange av deltakerne på Narvik-fronten kan ha pådratt seg kuldeskader som følge av at de i lengre tid gikk våte på bena. Slike skader, som i medisinen kalles trofiske forstyrrelser, er ikke nødvendigvis betinget av sterk kulde, men kan oppstå selv under moderate kuldeforhold (også i temperaturer over 0 grader) når muligheten til å få skiftet tøy eller bli tørr på bena ikke er til stede.

Slike kuldeskader, som også er kjent under andre forhold og gjerne går under betegnelsen "skyttergravsfot ("trench foot") eller "livbåtfot", fører ofte til varige plager i form av nedsatt blodsirkulasjon i legger og føtter, sterkt overømfintlighet for kulde og misfarging av huden. I likhet med mange andre somatiske tilstander som hyppig opptrer hos eldre mennesker, f.eks. ryggplager og diverse muskel- og leddskader, kan også disse plagene ha ulike årsaker.