NOU 1999: 13

Kvinners helse i Norge

Helse- og omsorgsdepartementet

Neste kapittel

Forrige kapittel

9 Kvinners helse og sykdommer

9.1 Innledning

9.1.1 Oppbygging av kapitlet

Hovedtyngden av dette kapitlet skal handle om kvinners sykdommer og plager, og er i all hovedsak basert på delutredninger som er presentert i vedlegg 8. Framstillingen følger et tradisjonelt medisinsk mønster, med beskrivelser av enkeltsykdommer og -lidelser i forskjellige organer og systemer. Selv om det er hele personer – kvinner – som er syke, er det her valgt å legge kjønnsperspektivet inn i det etablerte medisinske systemet. Ikke alle sykdommer som rammer kvinner blir presentert. Utvalget er basert på følgende kriterier:

Sykdommer og lidelser som bare rammer kvinner, som sykdommer i underlivet og brystkreft. Kvinner har livmor, eggstokker og melkeproduserende bryster. Sykdommene i disse organene blir helt kjønnsspesifikke.
Sykdommer og lidelser som rammer kvinner i mye større grad enn menn, der en viktig medvirkende årsak kan være menns og kvinners ulike biologi, for eksempel når det gjelder hormonenes påvirkning. Eksempler er leddgikt og stoffskiftesykdommer.
Sykdommer og lidelser som arter seg ulikt, rammer ulikt eller i forskjellig alder for kvinner og menn. Eksempler er hjertesykdommer, lungekreft og diabetes. Sykdommene i seg selv er alvorlige for begge kjønn.
Sykdommer og lidelser som oftest rammer, og derfor er typiske for kvinner, og som i stor grad har en samfunnsmessig forklaringsfaktor. Eksempler er spiseforstyrrelser og fysiske og psykiske lidelser etter overgrep.
Siden det er flere kvinner enn menn som lever lenge, er også sykdommer og plager knyttet til alderdom beskrevet, og dessuten ulikheter i bruk og virkning av legemidler.

9.1.2 Sykdommers betydning for kvinners helse

For alle som lider av en sykdom, er det å få adekvat, relevant og rask behandling viktig. All behandling bør være basert på kunnskap, også spesifikk kunnskap om behandling av sykdom hos kvinner. Ikke alle sykdommer kan behandles eller helbredes. Noen ganger er det viktig å skape levelige liv til tross for kroniske sykdommer. For kvinner er dette spesielt viktig, fordi de lever lenge, og ofte med flere kroniske sykdommer. Det trengs faglig gode kriterier som kan legges til grunn for nasjonale strategier for håndtering og behandling av sykdommer som rammer kvinner, for å sikre likeverdig behandling uavhengig av hvor man bor.

Det er i dette kapitlet lagt stor vekt på kjønnsperspektiver i forekomst, symptomer, behandling og forebygging av de viktigste sykdommene som rammer kvinner fra et medisinsk ståsted. Begrensningene i en framstilling av enkeltsykdommer, er for det ene at synet på sykdommens årsak og forløp ikke tar full høyde for kvinnene som sosiale samfunnsindivider, og for det andre at beskrivelsen av risiko, forekomst og forløp i for liten grad knyttes til beskrivelser av kvinners levekår og livsløp. Vi mener det er viktig at slike analyser gjøres i framtiden, men kjønnsperspektivet i medisinsk vitenskap er foreløpig mest i støpeskjeen. En del av disse sammenhengene er derfor oppgaver for en framtidig tverrfaglig kunnskapsutvikling.

Til grunn for diskusjonen om kvinners sykdommer og plager ligger en forståelse av at sykdommer hos menn og kvinner i utgangspunktet kan være forskjellige. Derfor er mandatet å kritisk vurdere i hvilke tilfeller kvinner og menn bør behandles ulikt. Det kjønnsnøytrale perspektiv, som sier at sykdommer arter seg grunnleggende likt for menn og kvinner, kan høres ut som det legger opp til likestilling. Dette er etter utvalgets oppfatning en feilaktig forutsetning. En slik likestillingstenking kan føre til fortsatt bruk av en mannlig sykdomsmodell som norm, og feilbehandling av kvinner etter denne normen.

9.1.3 Biologiske forskjeller

Kvinnen er forskjellig fra mannen, helt ned på cellenivå. Kvinner er gjennomgående mindre enn menn, har mindre muskelmasse, bredere bekken og større bryst. Kjønnsorganene, både inni og utenpå, er ulike. Kvinner har en syklisk hormonproduksjon som er ganske forskjellig fra mannens. Ikke bare produserer hun andre hormoner, men mønsteret er forskjellig. Kvinnens biologi har et noe annerledes oppbygd forsvars- (immun-) system. Man tror at kvinnen alt i alt har et bedre immunsystem enn mannen, og et bedre smitteforsvar. Men det gjør henne også mer sårbar for sykdommer der immunologi er en del av sykdomsmekanismen, for eksempel giktsykdommene. Dessuten kan kvinners immunsystem endre seg, noe som er viktig for å kunne gjennomgå et svangerskap uten å avstøte fosteret. Likevel er ikke biologien så forskjellig at man ikke kan transplantere et mannshjerte inn i en kvinnekropp, eller at det ikke finnes kortvokste menn og høyreiste kvinner blant oss.

Andelen kvinner som føder med keisersnitt har økt fra 1,8 prosent i 1967 til rundt 12 prosent siden 1985. Bruk av vakumekstraksjon har også økt, fra noe over 1 prosent til rundt 5,5 prosent, mens bruk av forløsningstang har gått noe ned. Abruptio placenta eller morkakeløsning er rapportert å ramme 6 til 7 per 1 000, forliggende morkake rapporteres for ca 2 per 1 000, seteleie har økt fra ca 25 per 1 000 til over 35 per 1 000. Forekomsten av andre komplikasjoner, for eksempel hvor mange som trenger innleggelse på intensivavdeling, eller hvor mange som har så stor blødning at de trenger transfusjon, er ikke særlig godt registrert. Noen hevder at mange av de som føder vaginalt opplever mer eller mindre alvorlige plager etter fødsel, for eksempel problemer i forbindelse med klipping av, rifter i eller gjensying av fødselskanalen. Kanskje så mange som to tredjedeler av dem som føder vaginalt opplever mer eller mindre alvorlige plager etterpå.

Forløp og behandling

Økningen i keisersnitt har sannsynligvis bidratt til økt overlevelse hos nyfødte, men det er også bekymring i fagmiljøet for at frekvensen nå er unødvendig høy, og fremfor alt at den varierer ganske mye mellom forskjellige sykehus i landet. Keisersnitt gir også økt mødresykelighet. Sårsmerter og noe ubehag er knyttet til ethvert operativt inngrep. Mer alvorlige komplikasjoner som infeksjoner og blødninger kan også oppstå. Likevel er komplikasjonsrisikoen alt i alt lav. Mange kvinner opplever plager og ubehag etter en vaginal fødsel også.

Konklusjon

Alvorlige komplikasjoner etter fødsel oppstår sjelden i Norge, uavhengig av valg av forløsningsmetode. Mindre alvorlige plager er vanlige både etter vaginal fødsel og keisersnitt. Det har blitt fremsatt som et ønske i offentlig debatt de siste årene at kvinner i større grad selv skal få influere på valg av forløsningsmetode. Dette er kontroversielt i fagmiljøet. Legeforeningen har nedsatt et utvalg som skal se på bruk av keisersnitt i Norge.

Barseltidens plager er i hovedsak knyttet til amming, underlivet og psykiske reaksjoner. Det overveldende ansvaret for barnet, en kontinuerlig søvndeprivasjon og alt arbeid et barn fører med seg, preger de fleste. Bekymring for om melkemengden er tilstrekkelig plager også mange, i tillegg til såre brystvorter, og evt. brystbetennelse. Etter vaginal fødsel kan rifter eller sår etter klipping gi smerter. Sammen med den generelle utmattelsen kan dette ofte gi mangel på seksuell lyst. Nedsatt kontroll over vannlatning, avføring og luft vil de fleste oppleve i begynnelsen, for noen varer det ved. En viss nedstemthet (barsel-blues) er så vanlig at det regnes som normalt, men fødselsdepresjon og fødselpsykose er alvorlige tilstander som utvikler seg hos enkelte.

9.2.6 Svangerskap hos mødre med spesielle sykdommer

Kvinner med kroniske sykdommer føder mye oftere barn nå enn tidligere.

Forekomst

I 1967 fødte 94 kvinner med diabetes barn, mot 720 i 1996. Antallet fødende kvinner med epilepsi økte fra 154 i 1967 til 343 i 1996. Antall fødende kvinner med revmatisme øker også.

Forløp og behandling

Det er bygget opp en kunnskaps- og ressursintensiv særomsorg for disse kvinnene. Dette har ført til at det medisinsk sett går svært bra med barna. Det er for eksempel nå like trygt å føde for kvinner med diabetes som for en hvilken som helst annen kvinne. Selv kvinner med tverrsnittslammelse, og nyre- og hjertetransplanterte kvinner kan i dag føde barn hvis de får optimal omsorg under svangerskap og fødsel. Noen grupper kvinner kan det være vanskeligere å gi gode råd til, for eksempel kvinner behandlet for brystkreft og andre kreftformer. Enkelte har behov for genetisk veiledning, hvis sykdommen de lider av har en arvelig komponent.

Konklusjon

Felles for disse gruppene kvinner er at de ofte har behov for spesiell omsorg både for sin fysiske og psykiske helse. Om behandlingen skal lykkes, krever det et godt samarbeid mellom ulike fagdisipliner.

9.3 Kreft

Figur 9.1 viser at selv om det er flere tilfeller av kreft enn før, er det ikke en tilsvarende økning i dødelighet på grunn av kreft.

Kvinner, så vel som menn, rammes av mange ulike kreftformer, som det går fram av figurene 9.2 og 9.3. De mest utbredte, som brystkreft og kreft i underlivet blir behandlet separat i det følgende, i tillegg til lungekreft fordi dette er den kreftformen som øker mest blant kvinner.

Figur 9.1 Dødelighet og insidens av (all) kreft 1956–95,
menn og kvinner, alle aldre. — Figur 9.1 Dødelighet og insidens av (all) kreft 1956–95, menn og kvinner, alle aldre.

Figur 9.2 Fordeling av kreftformer i 1995 for kvinner 30–54 år
(9760 tilfeller) — Figur 9.2 Fordeling av kreftformer i 1995 for kvinner 30–54 år (9760 tilfeller)

Figur 9.3 Fordeling av kreftformer i 1995 for kvinner 55–74 år
(19442 tilfeller) — Figur 9.3 Fordeling av kreftformer i 1995 for kvinner 55–74 år (19442 tilfeller)

9.3.1 Brystkreft

Brystkreft er den hyppigst forekommende kreftformen hos kvinner, og forekomsten er økende. Enkelte snakker om en «brystkreftepidemi» i den vestlige industrialiserte verden. Noe av økningen skyldes færre barn født ved høyere alder, tidligere innsettende menstruasjon og høyere vekst. Slike endringer er en følge av kvinners endrede samfunnsrolle med utsettelse av barnefødsler og bedre materielle forhold. Men dette er forhold det verken er ønskelig eller mulig å påvirke ut fra forebyggingshensyn. Masseundersøkelse med mammografi for å diagnostisere sykdommen tidlig gir bedret overlevelse, men det er omdiskutert om nytten er like stor for kvinner under 50 år som for kvinner over 50 år. Det er behov for økt kunnskap om sykdommens karakter, og for bedre behandlingsmuligheter.

Forekomst

Brystkreft utgjør 22 prosent av all kreft som diagnostiseres blant kvinner. I 1995 ble det diagnostisert drøyt 2100 nye tilfeller av brystkreft blant kvinner og 11 tilfeller blant menn. 500 er kvinner under 50 år, midt i karriere og familieoppbygging, mange har små barn. Ser man på 10-året fra 1983–93 økte brystkreft mest i aldersgruppen under 40 år. Anslagsvis vil én av 13 kvinner oppleve å få diagnosen brystkreft i løpet av sin livstid, godt over halvparten i eldre år etter fylte 70. Pr 31. desember 1995 var det i live drøyt 21 000 kvinner som en eller annen gang hadde fått diagnosen brystkreft. I 1995 døde nesten 800 kvinner av sykdommen. Risikoen for brystkreft stiger med alderen, med unntak av en kortere periode omkring overgangsalderen. Før 30-års alder forekommer brystkreft sjelden (10–15 tilfeller årlig). Antall nye tilfeller av brystkreft i alle aldersgrupper har økt med vel 50 prosent fra første halvdel av 1950-årene og fram til i dag, og det er pasienter uten spredning som har hatt den største økningen i forekomst. Dødeligheten av brystkreft i befolkningen har vært nær konstant over tid. Det er sannsynlig at en del av den registrerte økningen er uttrykk for at flere tilfeller oppdages tidlig gjennom bl.a. mammografi. Det er store forskjeller i forekomst av brystkreft i forskjellige land. I Norge er det færrest nye tilfeller i Finnmark og færre i Oslo øst enn i Oslo vest. Inntak av soya og lite fett kan sammen med fysisk aktivitet synes å ha en viss beskyttende effekt.

Forløp og behandling

Behandlingen er i første rekke kirurgisk med fjerning av kreftsvulsten eller hele brystet. I noen tilfeller suppleres den kirurgiske behandlingen med cellegift eller stråling. Strålebehandling kan også lindre plager ved utbredt brystkreftsykdom. Overlevelsesmulighetene er avhengig av hvilket stadium sykdommen oppdages i. Ulikt de fleste andre kreftformer dør enkelte av sykdommen 20 år og lenger etter at den ble oppdaget. Brystkreft består av flere svulsttyper som opptrer forskjellig. Prognosen er sannsynligvis lite avhengig av alder, selv om det har vært diskutert hvorvidt det er en spesielt aggressiv kreftform som oftest rammer yngre kvinner. Det har ikke vært noe gjennombrudd i behandlingen av oppstått sykdom.

Risikofaktorer

Figur 9.4 Utvikling av insidiens av bryst- og lungekreft i Norge 1955–95

Risikofaktorer

I de fleste industrialiserte land er omtrent 90 prosent av lungekrefttilfellene blant menn forårsaket av røyking. Blant kvinner har andelen lungekrefttilfeller som skyldes røyking vært noe lavere (rundt 70 prosent), men andelen er stigende. Risikoen for lungekreft øker med synkende alder ved røykestart, med varighet og mengde man røyker, og med grad av inhalering. Desto mer tjære sigarettene inneholder jo mer øker lungekreftrisikoen. Kvinner har muligens en høyere risiko for å få lungekreft enn menn med de samme røykevanene. Røykere som klarer å stumpe røyken reduserer risikoen for å få lungekreft, uansett hvor gammel man er og hvor lenge man har røkt. Jo tidligere man slutter desto mer reduseres risikoen. Men tidligere røykere vil ikke komme ned på samme risikonivå som de som aldri har røkt. I tillegg til egen røyking er passiv røyking og ulike yrkeseksponeringer som f.eks. asbeststøv risikofaktorer for lungekreft. Radonstråling kan kanskje øke risikoen og høyt inntak av A og C vitamin kan kanskje beskytte, men dette er ikke endelig avklart.

Konklusjon

Lungekreft kan i stor grad forebygges ved å redusere røyking. Kampanjene bør rettes mot barn og unge for å hindre røykestart, og etablerte røykere bør ha tilbud om hjelp til å slutte. Grunnene til å opprettholde røyking og til å ville slutte er noe forskjellig hos kvinner og menn, og forebyggingskampanjer og tiltak bør ta hensyn til dette.

Forebyggende behandling krever en strengere vurdering av legemidlenes effekt veid mot bivirkninger enn behandling for plager eller sykdom gjør. Derfor må de nasjonale anbefalingene for behandling av forhøyet blodtrykk stadig evalueres nøye. Effekten av denne typen intervensjon må også veies mot effekt av annen intervensjon. En høy andel eldre kvinner bruker blodtrykksmedisin. Det er ikke avklart om en del av disse overbehandles.

9.5 Muskel-skjelettsykdommer

Konklusjon

Smerter i bekkenregionen rammer omtrent hver femte kvinne i svangerskapet. Det er behov for mer kunnskap om årsak og forløp av lidelsen. Avlastningstiltak og bruk av fysioterapi bør systematiseres og evalueres.

9.6 «Ubestemte» helseplager

9.6.1 Kvinners «ubestemte» helseplager

«Ubestemte» helseplager er langvarige eller kroniske tilstander med omfattende og plagsomme symptomer der omfattende medisinske undersøkelser ikke gir funn eller forklaring. «Ubestemte» helseplager forekommer som muskel-skjelettlidelser, trøtthet/slapphet eller psykiske lidelser. Smerter fra flere forskjellige organsystemer, allergi-liknende plager, gjentatte infeksjoner eller slimhinneproblemer hører også med. Pasientene kan være plaget av konsentrasjonsvansker, søvnproblemer, underlivssmerter, utflod, vannlatingsplager, fordøyelsesproblemer eller indre uro. Symptomene opptrer hver for seg eller sammen. Eksempler på slike tilstander er det som ofte kalles fibromyalgi, kroniske muskelsmerter, nakkesleng, kronisk tretthetssyndrom, bekkenløsning, irritabel tarm, candidasyndrom, amalgamsyke, el-allergi eller ME-syndrom.

Forekomst

Kvinners plager blir oftere enn menns plager klassifisert som medisinsk uforklarlige. For fibromyalgi, irritabel tarm, kronisk tretthetssyndrom, somatiseringssyndrom og spenningshodepine finnes det diagnostiske kriterier og studier av forekomst. Kjønnsforskjellen varierer noe, men er likevel konsistent: Kvinner er i flertall blant pasientene i forhold til menn. Det kan se ut til at forekomsten er økende. Omfanget av de «ubestemte» plagene er ikke sikkert kjent, og må derfor bygge på indirekte anslag. I 2/3 av konsultasjonene bruker primærlegen en symptomdiagnose der diagnosen er usikker. Noen av disse konsultasjonene gjelder langvarige «ubestemte» helseplager. I Norge er muskel-skjelettlidelser den største gruppen av disse. 17 prosent av diagnosene i allmennpraksis gjelder muskel-skjelettlidelser, herav er ca 4/5 muskelplager av mer eller mindre spesifikk karakter. En norsk studie fant fibromyalgi hos 10 prosent av kvinner mellom 20 og 49 år, en høy forekomst i forhold til utenlandske studier. I 1993 ble 3730 norske kvinner innvilget uføretrygd på grunn av lidelser i muskel-skjelettsystemet.

Forløp og behandling

De «ubestemte» plagene er ikke akutte eller livstruende sykdommer som man dør av, men langvarige og kroniske tilstander som man lever med. Kvinner med «ubestemte» helseplager opplever smerter eller utmattelse, og mange orker ikke jobb eller hverdagsaktiviteter. Når det medisinske blikk ikke er skarpt nok til å gi en god forklaring, kan resultatet bli at pasienten ikke får tilfredsstillende helsehjelp. Mange kvinner med «ubestemte» helseplager rapporterer at de har kjent seg dårlig mottatt hos legen. I det medisinske statushierarki har fibromyalgi en klar sisteplass. Forskning viser at informasjon basert på kvinnenes erfaring og kunnskap kan bidra til å gjøre de «ubestemte» plagene mindre ubestemte for legen. Kognitiv terapi basert på felles forståelse i en atmosfære preget av anerkjennelse kan være til hjelp for bedring eller til å leve med plagene. I 1991 ble Rikstrygdeverkets forskrifter for uførepensjonering innstrammet, med større vekt på objektive sykdomstegn. Dette rammet særlig pasienter med «ubestemte» helseplager, og etter lovendringen ble det vanskeligere for kvinner med muskel-skjelettplager og psykiske lidelser å få uføretrygd (se også kapittel 8).

Risikofaktorer

Sannsynligvis er det sammensatte grunner til at kvinner får «ubestemte» plager og at plagene får ulike ytringsformer. Kvinner lever andre liv enn menn, med andre reproduktive oppgaver, andre yrker, lavere inntekt og innflytelse samt mer ubetalt omsorgsarbeid. Kontroll over egen arbeidssituasjon er sannsynligvis av viktigere betydning i forhold til sykdom enn belastningen i seg selv. Mange forhold i kvinners hverdagsliv og yrkesliv gir lite kontroll og fleksibilitet og kan dermed være helseskadelige. Hos noen kan de «ubestemte» plagene skyldes ytre eller indre belastninger. Ensidige arbeidsrutiner kan fremme utviklingen av kroniske muskelsmerter. Vold og seksuelle overgrep kan etterlate spor i kroppen som senere kommer til uttrykk som fibromyalgi, irritabel tarm eller underlivssmerter. «Ubestemte» plager kan også være tidlige tegn på somatisk sykdom som kreft, nevrologiske eller revmatologiske lidelser, diabetes eller hypothyreose.

Konklusjon

Vi vet for lite om årsaker, forløp, konsekvenser og utbredelse av kvinners «ubestemte» helseplager. Det må satses for å utvikle kunnskapen på dette feltet. I mellomtiden må vi sørge for at pasientene blir møtt med anerkjennelse og verdighet når kroppen sier stopp. Helsevesenet må, i større grad enn nå, lære seg å anerkjenne kvinners opplevelse av egen virkelighet og legge denne til grunn i utviklingen av medisinsk teori og praksis. Hensiktsmessige tiltak for behandling og rehabilitering må utvikles. I velferdsstaten Norge er det bred enighet om at arbeidsuførhet på grunn av sykdom skal lede til økonomisk kompensasjon i form av trygd. Men slik trygden i dag praktiserer sitt sykdomsbegrep med ensidig vektlegging av objektive funn, får vi en gjennomgående skjevhet i kvinners disfavør.

9.6.2 Fibromyalgi

Fibromyalgisyndromet (FS) er en kronisk smertefull lidelse som affiserer det meste av kroppen. Årsaken er omdiskutert og uavklart. Tilstanden er klassifisert som et syndrom (en samling av symptomer) snarere enn en sykdom. Fibromyalgi er ingen farlig tilstand som kan ødelegge kroppen eller redusere livslengden, men pasientene opplever redusert livskvalitet og hemmes i daglige gjøremål. Mange faller ut av arbeidslivet. Med dagens medisinske metoder er man ikke i stand til å påvise noe objektivt galt med pasienten spesifikt for FS. Det er nå utviklet standardiserte diagnosekriterier for tilstanden. Blant faktorer som trolig kan forebygge den kan nevnes: Et økt fysisk aktivitetsnivå, tidlig og effektiv behandling av muskelsmerter, samt økt fokus på faren ved å strekke seg for langt og nedprioritere egne behov over tid. Det er vesentlig at kvinnen selv deltar aktivt i behandlingsprosessen.

Forekomst

Det er stor variasjon i forekomst av FS internasjonalt. Norge er blant landene med høyest forekomst. Den største amerikanske undersøkelsen finner FS hos 2 prosent av befolkningen, mens man i en norsk undersøkelse fant at hele 10 prosent av kvinner i alderen 20–49 år hadde syndromet. I våre naboland Sverige, Finland og Danmark er forekomsten lav, rundt 1 prosent. FS ser ut til å ha økt i hyppighet de siste 25 år. Noe kan tilskrives økt kjennskap til syndromet samt etableringen av standardiserte diagnosekriterier, men forklarer neppe alt. FS ser ut til å være en kronisk, ikke dødelig lidelse med mer eller mindre konstant symptomnivå over år. Med nær 6 nye tilfeller pr. 1 000 kvinner pr. år i Norge, kan vi forvente en betydelig økning i antall pasienter som lever med FS i tiden som kommer. Syndromet forekommer i alle aldre. Over 90 prosent av FS- pasientene er kvinner.

Forløp og behandling

Behandlingen for FS ser ut til å lykkes i den grad pasienten får reell medbestemmelse over egen bedring og blir tatt på alvor. Behandlingen bør være tverrfaglig og bredspektret og tilpasset den enkelte. Aktuelle elementer er: grundig informasjon, regelmessig kondisjonstrening, spesifikk behandling av muskelsmerter, kognitiv terapi, søvnbedring, avspenningsteknikker og mestringsstrategier. Forskning viser at gruppebaserte behandlingstilbud der anerkjennelse av pasienten selv inngår som en sentral del, kan styrke kvinnenes evne til å leve et godt liv til tross for plagene. Daglig bruk av smertestillende eller muskelavslappende legemidler frarådes. Legemidler har begrenset virketid og kan føre til avhengighet. Tilleggslidelser, som depresjoner, må behandles. En del pasienter må resosialiseres. Det kan dessuten se ut som man skal være tilbakeholdende med å innvilge FS-pasienter full uføretrygd. Ellers sammenliknbare pasienter som fikk full trygd viste klar forverring over tid i forhold til pasienter som fortsatte i arbeidslivet. En tilrettelegging på arbeidsplassen kan muligens være et godt alternativ til trygd for disse pasientene.

Risikofaktorer

Høyst sannsynlig er det et samspill mellom flere faktorer som til slutt resulterer i FS, og de utløsende faktorene ser ut til å kunne variere fra person til person. Pasientene selv angir i mer enn 80 prosent av tilfellene at deres FS er utløst av spesielle livserfaringer eller personlig legning. Muskulaturen er trolig en viktig medvirkende årsak til FS, til tross for at man ikke finner forandringer som er spesifikke for denne lidelsen. En forstyrrelse i kroppens smertereguleringssystem er sannsynligvis også en medvirkende årsak. Om psykologiske faktorer kan bidra, er uvisst. Man finner en overvekt av angst, depresjon og personlighetsforstyrrelser hos FS-pasienter i forhold til andre smertepasienter, men FS kan oppstå også hos psykisk friske personer. Enkelte betrakter FS som en psykosomatisk lidelse der pasienten ubevisst velger sykerollen som en legitim unnskyldning for ikke å innfri dagliglivets, eller sine egne, altfor høye krav. Endelig er det mange som betrakter FS som et resultat av en for belastende livssituasjon, oppstått som et resultat av endrede krav til kvinner i dagens samfunn. Økt fysisk aktivitet blant kvinner kan trolig forebygge tilstanden.

Konklusjon

Man mangler en nasjonal enighet om hva FS er og hvordan det skal håndteres. Ut fra dagens kunnskapsnivå vet vi likevel nok til å kunne hjelpe pasientene i en helt annen grad enn det som gjøres. Ytterligere skolering av helsepersonell må til.

Type 2 diabetes gir økt risiko for hjerte-karsykdommer og dermed reduserte leveutsikter. I tillegg er også type 2 -diabetikere utsatt for de samme senskadene som type 1-diabetikere får; skade av øyne, nyrer og føtter. Endret kosthold, mosjon og legemidler (tabletter, evt. insulin) er behandlingen ved type 2 diabetes. Egenomsorg er sentralt for en slik kronisk sykdom. Muligheten for å måle blodsukkeret selv gir pasientene i dag større muligheter til å holde sykdommen under kontroll. Det er nå vist også ved type 2 diabetes at god kontroll minsker risikoen for komplikasjoner. Det er derfor viktig å stille diagnosen så tidlig som mulig.

Risikofaktorer

I tillegg til arvelige faktorer gir overvekt og fysisk inaktivitet økt risiko for type 2 diabetes. Høyt blodtrykk og hjerte-karsykdommer kan opptre forut for type 2 diabetes, eller de kan opptre som komplikasjoner til diabetes. Livsstilendringer med fysisk inaktivitet, fedme og «mannlig» fettfordeling (bukfett), gir økt risiko. Lav fødselsvekt disponerer for fedme senere i livet og derfor også for diabetes type 2. Det forventes en økning i diabetesforekomst blant befolkningsgrupper i den tredje verden når disse endrer livsstil i «vestlig» retning.

Konklusjon

Type 2 diabetes rammer noen flere kvinner enn menn. Type 2 diabetes kan i stor grad primærforebygges ved endring av livsstil. Sunnere kosthold og mer mosjon er viktige tiltak. Utfordringen er mer effektive strategier for å nå disse målene. Det bør satses på å utvikle gode pedagogiske virkemidler for å oppnå dette. Det er også viktig å satse på tidlig diagnostikk og bedre kontroll, blant annet gjennom gode handlingsprogrammer og videreutvikling av metoder for egenkontroll og behandling. Som for type 1 diabetes er det behov for mer forskning omkring dette, samt om årsaksforhold og risikofaktorer. (Se også kap. 5.5.1 om diabetes hos innvandrerkvinner)

9.8 Tarmsykdommer

9.8.1 Ulcerøs colitt og Crohns sykdom

Ulcerøs colitt og Crohns sykdom er kroniske betennelsestilstander i tarmen, og har ukjent årsak. Sykdommene har et kronisk, svingende forløp av ulik alvorlighetsgrad. Mange må gjennom gjentatte operasjoner og perioder med intensiv behandling. Enkelte blir svært invalidisert av plagene. Ulcerøs colitt forekommer hyppigere blant menn og Crohns sykdom noe hyppigere blant kvinner. Forekomsten av begge sykdommer er spesielt hyppig i Norge og har økt i etterkrigstiden. Det mangler kunnskap om risikoforhold, sykdomsutvikling og behandling.

Forekomst

Det er 8–900 personer i Norge som får enten ulcerøs colitt eller Crohns sykdom hvert år, rundt 500 nye personer får ulcerøs colitt, og 300 personer får Crohns sykdom. Begge sykdommene kan opptre i barnealder, men de fleste blir syke i ung voksen alder (25–35 år for ulcerøs colitt, 15–25 år for Crohns sykdom). Ulcerøs colitt forekommer 1,5 ganger hyppigere blant menn og Crohns sykdom noe hyppigere blant kvinner.

Forløp og behandling

Ulcerøs colitt opptrer bare i tykktarmen, mens Crohns sykdom kan opptre i alle deler av tarmen. Sykdomsforløpet kan variere. Ulcerøs colitt gir en økt risiko for tarmkreft, og det anbefales å fjerne tykktarmen 10–15 år etter sykdomsdebut. Pasienten er da kurert for sykdommen, men må leve med senfølgene av det kirurgiske inngrepet. Kirurgiske inngrep kan ikke kurere Crohns sykdom, men man må likevel ofte intervenere kirurgisk. Det finnes forskjellige legemidler som kan dempe symptomene for begge sykdommer, og som kan være tilstrekkelig behandling i perioder. For enkelte får sykdommen et invalidiserende forløp med varig arbeidsuførhet. Fisteldannelser, benskjørhet og ernæringsforstyrrelser kan bli endetilstanden, spesielt ved Crohns sykdom. Begge sykdommer kan være ledsaget av plager fra ledd og øyne og har slektskap med revmatiske tilstander.

Risikofaktorer

Arvelige forhold disponerer for sykdommen. Man antar at miljøfaktorer kan være utløse. Hos angrepne individer synes evnen til å begrense tarmens normale betennelsesreaksjoner. Faktorer man tror kan bidra, er virusinfeksjoner i spedbarnsalder, moderne hygiene og enkelte smertestillende medisiner. Røyking gir økt risiko for Crohns sykdom, men synes å beskytte mot ulcerøs colitt.

Konklusjon

Det er stor mangel på kunnskap om mekanismer bak utvikling av sykdommen, risikofaktorer og muligheter for behandling som kan endre sykdommenes naturlige forløp.

9.8.2 Funksjonelle tarmplager: irritabel tarm, matvareintoleranse og ukarakteristiske mageplager

Ved disse lidelsene kan man ikke påvise objektive sykdomstegn. Plagene kan likevel være helt eller delvis invalidiserende. Flere kvinner enn menn rammes, spesielt gjelder det matvareintoleranse. Forståelsen av lidelsene er ufullstendig. Tiltak mot psykososial belastning i arbeidslivet og privat kan trolig virke forebyggende.

Forekomst

Forekomst av irritabel tarm er ikke sikkert kjent, men antas å være mellom 5 og 25 prosent i forskjellige befolkninger. Bare en del av disse blir pasienter gjennom å søke hjelp hos lege. Dobbelt så mange kvinner som menn har irritabel tarm. Noen få prosent av befolkningen har en sikker matvareintoleranse, men et langt høyere antall rapporterer liknende plager, åtte ganger så mange kvinner som menn. Begrepet ukarakteristiske mageplager representerer forskjellige mageplager. Forekomst er lavere enn de to andre plagene. Plagene forekommer omtrent dobbelt så hyppig blant kvinner som hos menn. Pasientene blir ofte gående fra lege til lege uten at deres problemer blir tilstrekkelig avklaret. Nær 400 pasienter med ukarakteristiske mageplager blir i Norge årlig henvist fra ett sykehus til et annet.

Forløp og behandling

Dette er kroniske lidelser. Det er ikke påvist noen økt dødelighet av lidelsene, men pasientene er en hardt belastet gruppe som fungerer dårlig i samfunnslivet. De har behov for et bredt tilbud om medisinsk og psykososial støtte. Kostendring, kosttilskudd, endring av livsstil og legemidler i forskjellige kombinasjoner er mulige behandlingsalternativer som ofte må tilpasses individuelt. Noen trenger også psykoterapi eller kognitiv støtteterapi. Ved matvareintoleranse er målet å identifisere og fjerne den maten som utløser plagene.

Risikofaktorer

Man antar at det foreligger en arvelig og en miljømessig disposisjon for sykdommene. Ved irritabel tarm og matvareintoleranse er det en familiær opphopning. Utover dette finnes det en rekke teorier for faktorer som kan spille inn, uten at noen av dem er påvist å ha en sikker sammenheng med lidelsene.

Konklusjon

Forståelsen av disse sykdommene er ufullstendig. Forebyggende tiltak mot psykososial mistilpasning og psykosomatisk belastning i arbeidsmiljø og privatliv kan trolig være forebyggende tiltak.

Helse-og levekårsundersøkelser har vist at hudsykdommer har økt i befolkningen fra 6 prosent til 11 prosent i 1975–91. Blant yngre kvinner er forekomsten i samme tidsrom tredoblet, og er nå dobbelt så hyppig som blant menn i samme alder. I en undersøkelse blant kvinnelige frisører og lærere rapporterte henholdsvis 42 prosent og 23 prosent å ha / ha hatt eksem på hendene. Psoriasis rammer 2–4 prosent av befolkningen med lik forekomst hos begge kjønn, men opptrer tidligere hos kvinner. Enkelte kan få en type leddgikt som kan medføre til dels høy sykelighet. Antall nye tilfeller føflekk-kreft (malignt melanom) har økt kraftig de siste tiår, utgjør nå 5 prosent av all kreft og er den femte hyppigste kreftformen blant norske kvinner. Tidligere opptrådte sykdommen hyppigere blant kvinner, men kjønnsforskjellen er nå i ferd med å viskes ut. Man forventer en fortsatt økning, slik at norske kvinner etter år 2 000 vil nærme seg verdenstoppen (Australia). Andre typer hudkreft rammer eldre og opptrer noe hyppigere blant menn. Alle typer hudkreft forekommer hyppigere i de sørlige fylkene av landet. Legg- og fotsår rammer eldre og forekommer hos ca. 1 prosent av befolkningen over 80 år. Bindevevssykdommer er sjeldne sykdommer som også kan affisere huden og som rammer kvinner hyppigere enn menn.

Forløp og behandling

Atopisk eksem (barneeksem) vedvarer sjelden opp i voksen alder, men disponerer for kontakteksem/håndeksem. Dette innebærer at god yrkesveiledning til kvinner med en atopisk disposisjon er viktig i forebygging av kontakteksem knyttet til arbeidet. På arbeidsplassen bør eksponering for spesielt eksemframkallende stoffer begrenses. Psoriasis er en kronisk hudsykdom. Behandlingen er tidkrevende. Lysbehandling står sentralt. Selv om pasienter med føflekk-kreft har bedre framtidsutsikter enn tidligere, har det likevel vært en økning i antall dødsfall som følge av sykdommen. For annen type hudkreft er framtidsutsiktene relativt gode. Behandlingen er i første rekke kirurgisk. Lidelsene kan forebygges gjennom endrede solingsvaner. Legg- og fotsår er ofte kroniske og kan gi betydelige plager. Effektive forebyggende tiltak er vektreduksjon, røykestopp og riktig oppfølging ved åreknuter og blodpropp.

Risikofaktorer

Ved atopisk eksem (barneeksem) er årsaksforholdene uklare. Den arvelige komponenten er viktig. Kvinner med en atopisk disposisjon har økt risiko for andre hudplager, også kontakteksem. Stadige slitasjer på huden skader hudbarrieren, og øker risikoen for en allergisk reaksjon mot stoffer huden kommer i kontakt med. Dette er spesielt knyttet til yrker hvor kvinner er i flertall; frisørfaget, pleie- og omsorgsyrker, rengjøringsbransjen. Arbeid i hjemmet gir ofte samme type eksposisjon og plager.

Psoriasis er arvelig betinget. Ut over dette er risikofaktorer og årsaksforhold lite kjent. Uheldige solingsvaner er den viktigste risikofaktor for alle typer hudkreft. Legg- og fotsår opptrer som følge av svikt i blodsirkulasjonen i bena, og kan oppstå som en komplikasjon til hjerte-karsykdommer, åreknuter, blodpropp og diabetes. Overvekt og røyking er kjente risikofaktorer. Hudlidelser knyttet til bindevevssykdommer skyldes kroppens forsvarsreaksjon mot eget vev (autoimmun reaksjon). Årsaksforholdene er lite kjent.

Konklusjon

Det er behov for mer kunnskap om forekomst og årsaker til hudsykdommer. Det har heller ikke vært tilstrekkelig fokusert på hudsykdommenes innvirkning på helse og livskvalitet. Det er nødvendig å utrede kjønnsspesifikke aspekter ved de ulike sykdommer for å kunne forebygge og behandle på best mulig måte. Det er et betydelig forebyggingspotensiale ved flere hudsykdommer, spesielt føflekk-kreft og kontakteksemer.

Kunnskapen om forekomst av SOS formidles gjennom meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Klamydia trachomatis er den hyppigst forekommende seksuelt overførte mikrobe i den vestlige verden. Forekomsten er hyppigst rundt 18–22 års alderen. Nær 10 000 tilfeller ble diagnostisert i Norge i 1997. Gonoreinfeksjonene er redusert til et minimum i Norge, med ca. 200 nye tilfeller årlig de siste årene. I 1997 ble det diagnostisert omtrent 30 tilfeller blant kvinner. Syfilis er nærmest utryddet i Norge. Human papilloma virus (HPV)-infeksjoner regnes også som seksuelt overførbare. I dag er det identifisert omtrent 80 forskjellige typer av dette viruset. Noen av disse gir kjønnsvorter. HPV-infeksjoner er vanlig utbredt i ung alder. Vi har ikke norske studier av HPV-infeksjoner i ulike aldersgrupper.

Forløp og behandling

Tidlig påvisning av seksuelt overførte mikrober er viktig for å forebygge akutte infeksjoner som det finnes behandling for, samtidig som det reduserer risikoen for alvorlige komplikasjoner. Klamydia har et mangeartet forløp, fra å være helt uten symptomer til å gi uttalte symptomer i underlivet og nedsatt allmenntilstand. Nær tre firedeler av alle klamydiadiagnostiserte tilfeller i Norge på slutten av 1980-tallet var nærmest symptomfrie. Klamydiadiagnostikken er komplisert.

De vanligste symptomene hos kvinner ved gonore er utflodsplager. Ukomplisert gonore behandles i Norge med antibiotika. Rutineprøver for gonore anbefales ikke lenger. I stedet anbefales grundig smittesporing rundt hvert diagnostisert tilfelle. Alle smittekontaktene bør oppspores, diagnostiseres og behandles. HPV-infeksjoner som kjønnsvorter går som oftest spontant tilbake. Noen velger å pensle vortene eller behandle dem kirurgisk. En infeksjon varer i gjennomsnitt 6–8 måneder, og helbredes spontant hos de aller fleste. Hos noen få utvikles mer kroniske infeksjoner, og det er blant disse kvinnene at man ved celleprøver senere i livet påviser forandringer som gir grunnlag for behandling.

Risikofaktorer

Kvinner kommer i langt større grad til legekontroller enn menn, og blir i langt større grad rutinetestet for seksuelt overførte sykdommer, og fokus har i for stor grad blitt rettet mot kvinner – i stedet for mot deres smittekilder, mennene. Kvinner har måttet ta en stor del av ansvaret for smittesporing og generell forebygging av SOS. Komplikasjoner til klamydiainfeksjonene er mer alvorlige for kvinner enn menn. Mange kvinner som opplever komplikasjoner som svangerskap utenfor livmoren og/eller infertilitet vet ikke om at de har hatt klamydiainfeksjon, og har ikke fått behandling for en slik infeksjon. Det er først og fremst gjentatte klamydiainfeksjoner eller meget alvorlige infeksjoner med uttalte symptomer som fører til nedsatt fertilitet. Noen undergrupper av HPV kan gi celleforandringer i livmorhalsen. De aller fleste som utvikler forstadier til livmorhalskreft har gjennomgått en eller flere HPV-infeksjoner i livmorhalsen. I kreftceller fra kvinner med livmorhalskreft påvises HPV i nærmest 100 prosent av tilfellene.

Konklusjon

Rutinetesting for klamydia blant kvinner uten symptomer bør forbeholdes de unge aldersgruppene. Skal man klare å bekjempe klamydia-epidemien på samme måte som gonore i 1970-årene, er aktiv smitteoppsporing det beste våpenet. I et samfunnsperspektiv er det viktig å redusere antallet unødvendige gonoreprøver. HPV-diagnostikk bør utføres med virologiske metoder. Rutineprøver for å påvise HPV-infeksjon er uaktuell politikk i Norge som har et godt organisert screeningprogram mot livmorhalskreft. Norske kvinner mellom 25 og 69 år har siden 1995 blitt invitert til å ta celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år.

9.11.4 Hiv og aids

Aids er en smittsom sykdom forårsaket av hiv-viruset som ofte har dødelig utgang. På verdensbasis er hiv og aids et betydelig kvinnehelseproblem. Over 12 millioner kvinner er smittet av hiv. I afrikanske land er det i aldersgruppen 15–20 år tre ganger, og i aldersgruppen 20–25 år dobbelt så mange kvinner som menn blant rapporterte aidstilfeller. I vårt land er bildet omvendt: Om lag fem ganger så mange menn som kvinner er til nå døde av aids, om lag tre ganger så mange er hiv-smittet. Å være hiv-smittet er svært fordomsbelastet. For kvinner – som for menn – blir forhold til egen kropp, seksualitet og samliv vanskelige utfordringer, i tillegg til den belastningen det er å leve med en kronisk, uhelbredelig sykdom.

Forekomst

Det har i Norge vært meldeplikt til Folkehelsa (MSIS) for nydiagnostiserte tilfeller av aids fra 1983, for hiv-infeksjon fra 1986. Nye opplysninger om hvert enkelt tilfelle (f.eks. aids-debut eller dødsfall) meldes også løpende. Den norske overvåkningen er god, og utviklingen i epidemien kan følges nøye. Per 30. juni 1998 var det totalt registrert 1813 hiv-positive personer i Norge; 1350 menn og 463 kvinner. I tillegg er det et mørketall. 93 kvinner har utviklet aids. Årlig får rundt 40 kvinner diagnosen hiv-infeksjon. Antallet som årlig smittes gjennom sprøytedeling har siden 1990 holdt seg stabilt på mellom tre og sju. De aller fleste hiv-positive kvinner i Norge er altså smittet heteroseksuelt, godt over halvparten av disse er kvinner fra afrikanske land som enten var smittet før ankomst til Norge eller i Norge. Folkehelsa anslår at av de totalt 463 registrerte hiv-positive kvinnene, lever rundt regnet 200 i dag i Norge. Dette tallet kommer man fram til ved å trekke fra de som er døde av aids (86), de som har flyttet ut av landet, og de som er døde av andre årsaker. I tillegg kommer en del som ikke er diagnostisert, trolig godt under 100 personer. Et antall av de hiv-positive kvinnene som lever i Norge er innvandrere, de fleste fra afrikanske land.

Forløp og behandling

Forløpet fra smitte til aidsdiagnose kan variere fra 1–3 år til 15–20 år eller mer. Noen hiv-smittede dør av andre årsaker enn aids. Overdose har for eksempel vært en mer utbredt dødsårsak enn aids blant injiserende stoffmisbrukere i Norge. Resultatene fra den såkalte Oslo hiv-kohortstudien tyder ikke på at det er store forskjeller i forløpet fra hiv til aids hos kvinner og menn. Internasjonalt er det påvist at hiv-positive kvinner er mer disponert for ulike gynekologiske sykdommer, og at enkelte tilstander slår annerledes ut og har et annet forløp. Dette gjelder blant annet en del seksuelt overførte sykdommer i tillegg til livmorhalskreft. Det er derfor viktig at hiv-positive kvinner tilbys regelmessige gynekologiske undersøkelser. De siste årene er det gjort betydelige framskritt i behandlingsmulighetene for hiv-positive. Kombinasjonsbehandling med ulike legemidler ser ut til å undertrykke infeksjonen gjennom påvirkning av virusmengden i kroppen, og har både gitt forlengelse av tiden fra hivsmitte til aidsutbrudd, og lenger overlevelse med aids. Man vet ennå lite om langtidseffektene eller om langtidsbivirkninger. De nye behandlingsformene virker dessuten ikke like godt for alle. Det er kjent at en del afrikanske kvinner ikke får god nok behandling i Norge. Dette kan være kvinner som ikke kan eller ønsker å gjøre sin hiv-status kjent, som på grunn av omsorgsforpliktelser og andre forhold i familie og nærmiljø har problemer med å komme til avtaler eller som har negative erfaringer med det «offentlige» Norge. Gitt de behandlingsmulighetene og det apparat for oppfølging av hivsmittede som finnes, er det en utfordring for helsetjenesten å nå fram til disse kvinnene.

Risikofaktorer

Hiv-viruset smitter lettere fra mann til kvinne enn omvendt. Heteroseksuelle samleier innebærer med andre ord større risiko for kvinner enn for menn. Av faktorer som kan øke kvinnens smitterisiko, er analsex, sex under menstruasjon og underlivsinfeksjon. Antall seksualpartnere har vært framholdt som en risikofaktor. Det kan imidlertid se ut til at hiv-smittede kvinner i Skandinavia oftest er smittet i faste parforhold. Per juni 1998 var det registrert totalt ni hiv-positive spedbarn i Norge. På grunn av risikoen for smitte mellom mor og barn i svangerskap, under fødsel og gjennom morsmelk, har de fleste hiv-positive kvinner ikke hatt en reell reproduktiv valgmulighet. Med bedre og mer effektiv behandling i svangerskap og nyfødtperiode regnes nå risikoen for smitte fra mor og barn å være redusert til 1 prosent, under ellers optimale forhold. Sammen med utsikten til økt livslengde aktualiserer dette spørsmålet om å få barn.

Konklusjoner

Forebyggingsstrategier overfor kvinner må ta utgangspunkt i at ikke alle kvinner er i stand til å forhandle om sikrere sex. For en såvidt fåtallig gruppe pasienter, bør helsetjenestene i større grad gå ut med tilbudene, for å nå fram til dem som av ulike grunner ikke kommer til undersøkelse og behandling. Gynekologisk oppfølging er viktig, og bør i Norge som i andre land tilbys hos gynekolog med spesialkunnskap om hiv og aids. Når det gjelder mulighet til å ta opp spørsmål rundt seksualitet, samliv og foreldreskap, bør frivillige organisasjoner ha en sentral rolle som supplement til helse- og sosialtjenestene.

Enhetlig diagnostikk og behandling av disse skadene vil være en fordel for dem som blir rammet. For å få bedre kjennskap til omfanget av senskader ved nakkesleng, er det nødvendig med forskning. På den måten kan man også skape kunnskap om hvordan risikoen for senskader kan reduseres.

Det er behov for bedre oppfølging og behandling av selvmordsforsøk etter Bærum-modellen flere steder i landet. Bedre diagnostikk og behandling av depresjon og psykiske lidelser generelt og en styrking av det psykiatriske behandlingstilbudet kan også forebygge selvmord. Skolens rolle i det forebyggende arbeidet bør styrkes.

9.14 Sykdom og lidelser knyttet til overgangsalder og aldring

9.14.1 Plager i forbindelse med overgangsalder

Mange kvinner opplever humørsvingninger, hetetokter og uregelmessige blødninger i overgangsfasen før blødningene stopper helt opp. Tidligere ble livmor og eggstokker ofte fjernet kirurgisk hvis slike plager ble uttalte. Når er man betydelig mer tilbakeholden. De fleste kvinner ønsker å beholde livmor og eggstokker selv etter overgangsalder, og man vil ofte kunne lindre plagene på andre måter.

Urinveislekkasje og nedfall eller fremfall av skjedevegger og livmor er andre plager som henger sammen med overgangsalderen. Dette er lidelser som i betydelig grad reduserer kvinners fysiske, seksuelle og sosiale livskvalitet, men som mange kvinner holder skjult. En aktiv kartlegging av problemene og bedre kunnskap om behandlingsalternativene fra helsevesenets side er nødvendig.

9.14.2 Eldre kvinners helse

Blant de eldste er det flest kvinner. Tendensen vil trolig forsterkes de kommende årene. Gamle menneskers helseproblemer er følgelig i stor grad gamle kvinners helseproblemer. Mange av de tilstandene som omtales i det følgende rammer isolert sett kvinner og menn likt, men har likevel spesiell betydning for kvinner, fordi de utgjør flesteparten blant de aller eldste.

9.14.2.1 Spesielle forhold ved sykdom hos gamle

Forekomsten av mange sykdommer øker med økende alder

Andelen av befolkningen som har flere kroniske sykdommer er derfor høyere hos de eldste, særlig de over 80 år. Når flere sykdommer foreligger samtidig, vil de som regel forsterke hverandres symptomer, diagnostikken blir mer usikker, og behandlingen mer komplisert. Situasjonen blir ytterligere forverret når den gamle med flere kroniske sykdommer får en akutt tilstand i tillegg. Et eksempel kan være en 85 år gammel kvinne med hjertesvikt, slitasjegikt i hoftene, diabetes og lett aldersdemens som legges inn på grunn av lungebetennelse. De kroniske sykdommene gjør forløpet av lungebetennelsen mer alvorlig, den blir vanskeligere å diagnostisere og behandle – og lungebetennelsen fører til en forverring av de kroniske sykdommene.

Gamles symptomer er ofte uspesifikke

Når gamle blir akutt syke, vil de gjerne få andre symptomer enn yngre. Uansett sykdom, vil den gamles symptomer ofte være preget av sviktende funksjon; akutt forvirring, urinlekkasje eller falltendens.

Akutt forvirring (delir) er en plutselig svikt i de mentale funksjoner. Tilstanden feiltolkes ofte som demens. Et delir utvikler seg imidlertid i løpet av timer til dager i motsetning til demens, som utvikles over måneder. Delir forekommer hos anslagsvis én av fire pasienter over 75 år som innlegges akutt, men erkjennes ofte ikke. Tilstanden er en viktig indikator på underliggende akutt sykdom som trenger behandling.
Akutt oppstått urinlekkasje (inkontinens). Inkontinens hos gamle har mange ulike årsaker. Når den oppstår plutselig hos en person som tidligere ikke har hatt slike problemer, er det ofte symptom på en akutt sykdom – som ikke nødvendigvis sitter i urinveiene.
Falltendens. Når et gammelt menneske faller flere ganger på kort tid, eventuelt plutselig får vansker med å reise seg fra liggende eller sittende stilling, vil det som regel skyldes en akutt kroppslig sykdom.

De tre nevnte formene for funksjonssvikt vil altså ofte være uttrykk for at pasienten er akutt syk, men gir ingen holdepunkter for hva slags sykdom som foreligger. Opptreden av slike symptomer bør avstedkomme rask og kvalifisert utredning, da dette medfører bedret overlevelse, reduserte plager, og raskere og bedre funksjonell restitusjon. Det er imidlertid grunn til å tro at akutt syke gamle ofte ikke får hensiktsmessig helsehjelp. Dette skyldes både mangelfull kunnskap og uhensiktsmessig organisering.

Det kan være vanskelig å skille mellom sykdom og aldersforandringer

Vansker med å skille mellom sykdom og aldersforandringer kan medføre både over- og underbehandling. Det er f.eks. grunn til å tro at mange gamle har en feilaktig hjertesviktdiagnose, bl.a. fordi mange med alderen får fremmedlyder over lungene som kan feiltolkes som tegn på hjertesvikt. På den annen side finnes det trolig gamle med uoppdaget hjertesvikt, fordi kroppslig slitenhet – et viktig symptom på hjertesvikt – feiltolkes som uttrykk for normal aldring. Andre tilstander som trolig overbehandles er høyt blodtrykk og små hjerneslagtilfeller, mens depresjon og Parkinsons sykdom trolig underbehandles.

Gamle bruker ofte mange legemidler, og er utsatt for bivirkninger

Siden mange gamle har flere sykdommer, bruker de gjerne flere legemidler samtidig. De ulike legemidlene kan påvirke hverandres effekter. Mange legemidler elimineres langsommere fra kroppen hos gamle. Biologiske aldersforandringer i kombinasjon med ulike sykdommer kan føre til at legemidlenes effekt blir annerledes hos gamle enn hos yngre. Samlet fører disse forholdene til at bivirkninger av legemidler sees hyppig hos gamle, og de er viktig årsak til funksjonssvikt og plager i eldre år.

Den sosiale situasjonen har særskilt betydning for følgene av sykdom i høy alder

Sykdom hos gamle fører ofte til vansker med å ta vare på seg selv. Det sosiale nettverket får derfor stor betydning. Er nettverket svakt, vil sykdom hos gamle utløse behov for profesjonelle omsorgstjenester. I norske byer lever nær 80 prosent av kvinnene over 80 år alene. Behov for profesjonelle omsorgstjenester som følge av sykdom er derfor et uttalt kvinnehelseproblem.

9.14.2.2 Typiske aldersrelaterte sykdommer og plager

Demens og hjerneslag viser svær overhyppighet hos gamle. Andre sykdommer av særlig betydning er hjertesykdommer, hoftebrudd, slitasjegikt (artrose), benskjørhet (osteoporose), urinlekkasje (inkontinens), depresjon og diabetes. For alle gjelder at diagnostikk og behandling vanskeliggjøres av de forholdene som er nevnt i det foregående. Eksempelvis kan symptomene ved akutt hjerteinfarkt hos gamle være annerledes enn hos middelaldrende, og smerter kan være fraværende. Denne tendensen er muligens mest uttalt hos kvinner. Diabetes forblir ofte uoppdaget hos gamle. Samtidig er det usikkerhet omkring diagnostikken av diabetes hos de eldste, fordi blodsukkernivået øker med alderen. Benskjørhet, hoftebrudd, urinlekkasje og depresjon er tilstander som er vanligere hos kvinner enn hos menn. Andre tilstander med særskilt betydning for eldre kvinners helse er:

Sansesvikt

De fleste svaksynte er gamle. De viktigste årsakene til nedsatt syn er grå stær, grønn stær og aldersbetingede netthinneforkalkninger. Grå stær skyldes at øyets linse blir uklar, og forekommer hos halvparten av alle 75-åringer, hyppigst hos kvinner. Sykdommen behandles kirurgisk med godt resultat. Grønn stær skyldes økt trykk i øyet, og behandles effektivt med øyedråper hvis diagnosen stilles tidlig. Ved sen diagnose kan det skje uopprettelig skade på synet. Grønn stær forekommer hos om lag 3 prosent av alle over 70 år. Aldersbetingede netthinneforkalkninger forekommer hos om lag 40 prosent av alle 70-åringer, hyppigst hos kvinner. Det finnes vanligvis ikke effektiv behandling, og denne sykdommen er den viktigste enkeltårsak til redusert syn hos gamle. Redusert hørsel er vanlig hos eldre, og aldersbetinget hørselstap uten kjent årsak er omtrent like vanlig hos begge kjønn. Høreapparat gir aldri fullstendig normalisering av hørselen. En del eldre gir opp bruken av høreapparat, fordi de ikke klarer å betjene det, fordi det er defekt, eller fordi de ikke synes det hjelper. De fleste gamle som har høreapparat har likevel glede av det.

Hjertesvikt

Om lag 10 prosent av gamle over 75 år har hjertesvikt. Akutt forverring av kronisk hjertesvikt er en meget vanlig årsak til akuttinnleggelser av gamle i sykehus. Vanligste bakenforliggende årsak er hjerteinfarkt, angina pectoris eller høyt blodtrykk. Hjertesvikt er vanskelig å diagnostisere, især hos eldre. Både under- og overdiagnostikk må antas å forekomme. Prognosen er alvorlig; 50 prosent av pasientene med betydelig hjertesvikt er døde i løpet av ett år.

Parkinsonisme

Parkinsonisme er et symptomkompleks bestående av skjelving, stivhet i kroppen og langsomme bevegelser. Dette kan skyldes Parkinsons sykdom eller andre forhold, ofte legemiddelbruk. Tilstanden er vanlig hos gamle, og jevnt fordelt mellom kjønnene, men diagnosen blir ofte ikke stilt. Dette er uheldig fordi tilstanden kan behandles effektivt med legemidler (ved Parkinsons sykdom) eller ved å endre eksisterende medikasjon (ved legemiddelindusert parkinsonisme).

Lavt blodtrykk ved oppreising (ortostatisk hypotensjon)

Ortostatisk hypotensjon forekommer hos hver tredje til hver fjerde av alle over 65 år, likt for menn og kvinner. Tilstanden kan føre til besvimelser og fall, i verste fall med alvorlige skader til følge. Viktigste forebyggende tiltak er å unngå legemidler som senker blodtrykket, samt å gi råd om relevante forsiktighetsregler.

Lavt stoffskifte (hypothyreose)

Hypothyreose er vanligere hos kvinner enn hos menn. Forekomsten øker med alderen, og økningen er sterkest hos kvinner. Hos kvinner over 70 år angis forekomsten til rundt 4 prosent. Hypothyreose hos gamle kan være umulig å skille fra «normale» aldersforandringer, og er ofte preget av lett mental svikt, depresjon og en viss generell funksjonssvikt. Behandling med hormonet thyroxin i tablettform kan ha god effekt. Det er derfor av stor betydning å stille diagnosen, hvilket rettferdiggjør en liberal bruk av stoffskifteprøver hos eldre, især kvinner.

9.14.3 Demens

Demens er svikt i tankemessige funksjoner, emosjonell kontroll og funksjonsevne i forhold til dagliglivets aktiviteter. 50–60 prosent skyldes Alzheimers sykdom og 25 prosent forsnevring av hjernens blodårer. Hyppigheten øker med stigende alder. Siden det er flest kvinner blant de eldre, er dette en utpreget kvinnesykdom. Symptomer og alvorlighetsgrad kan variere sterkt. Demente personer trenger derfor et individuelt tilpasset omsorgstilbud. Mange vil trenge stor grad av offentlig omsorg og pleie. Samtidig representerer demens en belastning for kvinnelige pårørende.

Forekomst

Forekomsten av demens er omkring 1 prosent hos 60-åringer og øker jevnt til over 30 prosent hos 90-åringer. Forekomsten er noe høyere hos kvinner enn hos menn.

Forløp og behandling

Gjennomsnittlig lever en Alzheimerpasient i 9–10 år etter at diagnosen er stilt (variasjon 2–20 år), mens pasienter med vaskulær demens oftest lever kortere. Av mannlige demenspasienter bor omtrent 80 prosent hjemme og 20 prosent i sykehjem, mens kvinnelige demenspasienter fordeler seg med 50 prosent på hvert sted. Ca. 70 prosent av permanente sykehjemsplasser er belagt av pasienter med demens. En liten andel av demenstilfellene skyldes underliggende sykdom (vitamin B12-mangel, lavt stoffskifte etc.). Her kan behandling ha en viss effekt på sykdommen. For demens som skyldes Alzheimer og forkalkning i blodårene, finnes ingen helbredende behandling. Men det finnes legemidler som kan redusere symptomene noe, blant annet bedre hukommelsen hos en del av pasientene i et begrenset tidsrom. Demens ledsages ofte av psykiatriske sykdommer, særlig depresjon. Mange demente får et bedre liv med målrettet behandling av disse symptomene. Symptomene kan variere svært i type og omfang, og demente trenger derfor differensierte og fleksible omsorgstilbud tilpasset den enkeltes behov. Men de fleste vil etter hvert utvikle seg til fullstendig pleietrengende. Det er viktig med spesiell oppmerksomhet mot dementes pårørende. De har ofte omsorgsoppgaver som er tunge både fysisk og emosjonelt. Dementes pårørende har høy forekomst av depresjon. Dette gjelder særlig kvinnelige omsorgsgivere.

Risikofaktorer

For visse undergrupper av Alzheimers sykdom foreligger det en klar arvelig komponent. Hjerte-karsykdommer og diabetes er risikofaktorer for demens som skyldes forsnevringer i hjernens blodårer.

Konklusjon

Alle pasienter med mistanke om demens må tilbys en rask og kvalifisert diagnostisk utredning. Utbygging av et differensiert behandlingstilbud til demente er nødvendig, særlig i lys av de stadig flere eldre i vårt samfunn. Det er også viktig å utvikle spesifikke tiltak som kan være til hjelp for de pårørende. Blant annet er det nødvendig med bedre informasjon til pårørende om demens. Effekten av østrogenbehandling, vitamin E og betennelsesdempende legemidler som forebygging mot demens må undersøkes nærmere.

9.15 Kvinner og legemidler

9.15.1 Kvinners forbruk av legemidler

Kvinner og menn har ulikt forbruk av legemidler. Kvinner har et høyere forbruk enn menn av de fleste legemiddelgrupper. Dels skyldes dette biologiske forskjeller mellom kjønnene og forskjeller i sykelighet som følge av dette. Men holdninger blant dem som søker helsevesenet spiller trolig også en rolle – holdninger til egne helseplager, til bruk av legemidler og til helsevesenet. Dessuten varierer trolig forskrivningspraksis blant leger både med deres eget og pasientens kjønn. Menn og kvinner tilhører på mange måter forskjellige helsekulturer, med forskjellige typer behov, forskjellige måter å formidle behovene sine på og kanskje også forskjellige preferanser for valg av løsninger. Det er helsevesenets utfordring å forholde seg til denne kjønnsspesifikke virkeligheten, og samtidig balansere dette opp mot begge kjønns selvsagte krav til korrekt og likeverdig behandling.

Normale livssituasjoner

Det er et faktum at kvinner bruker mer legemidler, og til dels andre legemidler enn menn. I mye større grad enn menn bruker kvinner legemidler på grunn av helt normale livssituasjoner, et forbruk som til dels oppfordres fra helsevesenets og helsemyndighetenes side. Unge kvinner konfronteres med tablettbruk ved første menstruasjon for å lindre eventuelle plager. I en undersøkelse fra 1989 fant man at 30 prosent av alle kvinner hadde brukt legemidler mot menstruasjonsplager, hyppigst i alderen 15–19 år. Kvinner oppfordres til å bruke p-piller som prevensjonsmiddel, og 30 prosent av kvinner i aldersgruppen 15–45 år bruker denne typen prevensjon. I overgangsalderen begynner stadig flere med hormonbehandling med østrogen. Riktignok ligger Norge fortsatt lavt når det gjelder østrogenbruk i forhold til andre nordiske land, men siden 1990 har forbruket blitt firedoblet, og omtrent 45 prosent av kvinner i alderen 46–65 år bruker nå denne typen behandling. Våren 1998 ble det satt i gang en stor kampanje for å få kvinner som planlegger graviditet til å bruke folsyre for å hindre skader hos barnet.

Sykdom

Men kvinner bruker også mer legemidler enn menn ved sykdom. Kvinner bruker 70 prosent av alle legemidler mot psykiske lidelser og smerter. Kvinner søker helsevesenet oftere for psykiske plager. Men andre faktorer kan også spille inn. En teori er at menn bruker alkohol i situasjoner der kvinner bruker legemidler mot angst og depresjon. 80 prosent av brukerne av de nye legemidlene mot depresjon (SSRI, «lykkepillen») er kvinner. Årsaken til dette legemidlets popularitet er trolig flere. Legemidlet har fått mye positiv medieomtale, og bivirkninger har hittil kanskje blitt undervurdert. Toleransen for ubehag og «normale» livsvansker har sannsynligvis blitt lavere i befolkningen som helhet, også blant kvinner. Samtidig er det klart at depresjon har vært en underdiagnostisert lidelse, kanskje særlig hos kvinner. SSRI-midlene har en mer gunstig bivirkningsprofil enn de tidligere brukte legemidlene mot depresjon. Men samtidig er det dyrere, og så lenge samfunnet finansierer dette via «blå resept», betyr den økte bruken av legemidlet en betydelig økning i samfunnets utgifter. Fra mange hold har det vært uttrykt bekymring for den økte bruken av SSRI-midlene. Argumentasjonen er dels faglig, dels økonomisk, og dels begrunnet i et verdisyn der legemiddelbruk representerer en mindreverdig løsning på livsproblemer som tidligere ikke ble gjenstand for behandling. Menn har høyere forbruk enn kvinner bare av magesårmidler, midler mot diabetes, midler som senker fettstoffene i blodet og de nye hjertemidlene, ifølge svensk statistikk. I Norge er det flest kvinner som bruker blodtrykksmedisiner – hele 23 prosent av befolkningen over 70 år. Selv om kvinner totalt sett bruker mer legemidler enn menn, blir ikke alltid kostnaden større. I en svensk undersøkelse fant man at i 80 prosent av tilfellene kostet legemidler til menn mye mer enn til kvinner.

Legens kjønn

Kvinnelige leger har en tendens til å velge mer tradisjonelle og billigere behandlingsalternativer for enkelte typer behandling, for eksempel mot urinveisinfeksjoner og forhøyet blodtrykk. Dette er undersøkt i forsøkssituasjoner i Sverige, der legene presenteres for en standardisert sykehistorie. Det er dessuten velkjent at pasientgruppene som søker til den enkelte lege er forskjellige. Kvinnelige leger blir særlig foretrukket ved gynekologiske og psykiatriske problemer. Kanskje er presentasjonen av problemene også forskjellige avhengig av legens kjønn.

Konklusjon

Bruk av legemidler er sterkt kjønnsforskjellig. Kunnskap om årsakene til dette er mangelfull. Samtidig har legemiddelbruk åpenbare konsekvenser, for samfunnsøkonomien og den enkelte kvinnes liv. Valg av legemidler som behandlingsalternativ, spesielt i forhold til enkelte lidelser, er verdiladet og kontroversielt i den medisinsk-farmasøytiske profesjon. I søken etter økt kunnskap bør kvinnenes egne valg av løsninger synliggjøres.

9.15.2 Effekt av legemidler – er det forskjell på kvinner og menn?

Kjønn kan ha betydning for legemiddeleffekt. Kjønnsforskjeller i legemiddeleffekt må vurderes for å gi optimal behandling til både kvinner og menn. De fleste undersøkelser av legemidler er gjort blant menn. Spesifikk kunnskap om legemidlers virkning i kvinnekroppen savnes. Dette bør undersøkes både i den delen av kvinners liv hvor de er menstruerende, under svangerskap og etter overgangsalderen. Det må samtidig tas hensyn til alder, alkoholkonsum, røyking og bruk av p-piller. Fordi kvinner som oftest veier mindre enn menn vil de generelt få større dose per kg. Forekomst av bivirkninger er også antakelig forskjellig hos kvinner og menn.

Kroppens omsetning av legemidler

Kvinners kroppssammensetning og en økt mengde fett i forhold til menn, har også betydning. Legemidler som løser seg i fett, for eksempel diazepam (Vival, Valium), vil i første omgang gi lavere konsentrasjon i blodet, men det vil bygge seg opp et lager i fettvevet som kan gi høyere konsentrasjoner senere. De fleste legemidler brytes ned i leveren. Menn har generelt en høyere nedbrytningshastighet enn kvinner. Kvinner kan få større virkning av noen legemidler. Utskillelse av legemidlet gjennom nyre, lever eller lunge kan også være forskjellig for de to kjønn. Slik kan strukturelle og funksjonelle forskjeller i kvinners og menns kropp gi opphav til forskjellig virkning av legemidler. Hos ammende kvinner vil en del legemidler kunne skilles ut i morsmelken.

Hormoner

Kvinners nivå av kjønnshormoner varierer gjennom menstruasjonssyklus. Dette kan virke inn på konsentrasjoner og effekter av enkelte legemidler, men ikke alle. Det finnes lite kunnskap på dette området. Forskning på legemidler har nesten utelukkende foregått på menn. Kvinner har man ansett som problematiske å forske på, nettopp på grunn av blant annet menstruasjonssyklusens hormonsvingninger. Samtidig bruk av p-piller kan påvirke effekt av legemidler, særlig ved å endre nedbrytningen i leveren. Et eksempel på dette er bruk av p-piller og anti-epileptika, hvor effekt av p-pillen nedsettes. Effekt av noen legemidler mot depresjoner kan øke.

Svangerskap

Svangerskap er en helt spesiell periode i kvinners liv. Generelt er man tilbakeholdende med bruk av legemidler i denne perioden fordi man i mange tilfeller ikke har full oversikt over mulige skadevirkninger på fosteret. Men likevel bruker ca. 80 prosent av alle gravide ett eller flere legemidler i løpet av svangerskapet. Kvinnens nytte av legemidlet må vurderes mot mulige skadevirkninger på barnet. Noen sykdommer representerer større risiko for barnet enn hva legemidlet gjør. I visse tilfeller underdoseres legemidlet av frykt for å skade fosteret.

Overgangsalderen

Det skjer mange endringer i kvinnekroppen ved overgangsalderen. Hvordan dette virker inn på omsetningen og virkningen av legemidler er lite kjent.

Bivirkninger

Bivirkninger er enhver skadelig, utilsiktet eller uønsket effekt av et legemiddel gitt i normale doser. Enkelte bivirkninger er rapportert hyppigere hos kvinner enn menn, blant annet bivirkninger av legemidler brukt ved psykiske lidelser. Årsaker til dette kan være at kvinner får større dose/per kg av legemidlet, høyere forbruk av legemidler og/eller hyppigere rapportering av bivirkninger.

Konklusjon

I USA er det krav om at legemiddeleffekt undersøkes hos kvinner i tillegg til hos menn før de kan godkjennes til bruk i befolkningen. Dette er et tiltak også norske myndigheter bør iverksette. Det bør også gjøre studier på individnivå om forekomst av bivirkninger blant kvinner og menn i ulike aldersgrupper.

9.15.3 Bruk av legemidler ved psykiske lidelser (psykofarmaka)

Dobbelt så mange kvinner som menn bruker legemidler mot psykiske lidelser. Det gjelder både sovemidler, beroligende midler og midler mot depresjon. Eldre kvinner utgjør den største brukergruppen. I Finland er kjønnsforskjellen mindre enn i de andre nordiske land, og på 90-tallet er forskjellen utvisket der. Langtidsbruk av beroligende legemidler (benzodiazepiner, Vival, Valium) er vanlig, særlig blant eldre kvinner, til tross for at det ikke er dokumentert effekt ut over 3–4 måneder. Disse legemidlene har et stort potensial for avhengighet.

Forbruk av antidepressive midler øker

Forbruket av sovemidler var høyest i 1988–89, men er nå redusert. Salget i 1996 tilsvarte et daglig forbruk av sovemedisin hos 2,7 prosent av befolkningen. Salg av beroligende midler har hatt en jevn nedgang siden tidlig på 70-tallet. I 1996 svarte mengden til at 1,8 prosent av befolkningen brukte beroligende midler daglig. Forbruket av antidepressive midler har steget gradvis i 30 år, men har hatt en kraftig økning siden 1992. Mengden brukt i 1996 lå litt i overkant av sovemedisinbruken samme år, og dette var en 250 prosent økning fra 1992. Dette skyldes den nye typen antidepressive legemidler (SSRI, selektive serotoninopptaks-hemmere, misvisende kalt «lykkepillen»), som nå utgjør to tredeler av forbruket. Seroxat, det mest solgte av disse midlene, var det mest solgte legemidlet totalt i Norge i 1996 og solgte for 300 millioner kroner. Legemidler mot psykoser (sinnssykdom) ligger stabilt, og mengden tilsvarer at under 1 prosent kan bruke legemidlet.

Geografiske forskjeller

Det er store forskjeller fylkene imellom i legemiddelbruk mot psykiske lidelser. Finnmark ligger på laveste nivå, mens Østfold og agderfylkene ligger høyest. Eldre mennesker bruker mer av slike legemidler enn yngre. Noe av fylkesforskjellene skyldes derfor forskjeller i alderssammensetning mellom fylkene. Men det er antagelig også forskjeller i behandlingstradisjoner og holdninger i befolkningen til bruk av legemidler. Sammenliknet med andre nordiske land har Norge et lavt forbruk av disse legemidlene.

Hva mangler av kunnskap?

Kjønnsspesifikke forskjeller i effekt bør undersøkes før lansering av et nytt legemiddel. Det er også nødvendig med bedret registrering av effekter og bivirkninger etter at legemidlet er kommet i bruk. I Norge er det i dag ingen slik systematisk registrering av legemiddeleffekt. I Sosial- og helsedepartementet arbeides det med å lage en nasjonal reseptbasert legemiddeldatabase. Et slikt register bør snart opprettes, og det bør avsettes ressurser til å bearbeide informasjon fra dette registeret. Dette vil være et framskritt for å få bedre alders- og kjønnsspesifikk informasjon om legemidler i dette landet.

9.15.4 Bruk av smertestillende midler

Kvinner bruker mer smertestillende legemidler enn menn, både når det gjelder svake (paracet, acetylsalicylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), fenazon) og sterke (morfinliknende) legemidler. I en norsk undersøkelse fra 1995 svarte nesten 37 prosent av kvinner i alderen 20–79 år at de hadde brukt reseptfrie (svake) midler de siste 14 dagene, mot 20 prosent av mennene. Det var flest brukere blant de unge, og antall kvinnelige brukere i forhold til mannlige økte med alderen. For de reseptpliktige legemidlene var bruken høyest hos de eldre. Vel 13 prosent av kvinner mellom 20–79 år og 7,7 prosent av mennene hadde brukt disse legemidlene de siste 14 dagene. Kjønnsforskjellen i bruk av smertestillende legemidler skyldtes bare delvis bruk på grunn av menstruasjonsplager.

9.15.5 Østrogenbehandling etter overgangsalderen

Østrogenbehandling etter overgangsalderen (hormonbehandling) brukes for å erstatte kroppens eget østrogen når nivåene synker naturlig ved overgangsalder. Hormonbehandling kan brukes for å lindre plager knyttet til denne perioden. Da er behandlingstiden kort, fra noen måneder opp til fem år. Plagene lindres effektivt. Som sykdomsforebyggende behandling må hormonbehandling brukes i flere år for å ha effekt. Resultatene har vært lovende. Undersøkelser har vist 20–50 prosent reduksjon i dødelighet, opp til 3 1/2 års økt levetid og opp til 50 prosent reduksjon i risiko for hjertesykdom og osteoporotiske brudd. Men dårlig kvalitet på mange undersøkelser har ført til ambivalens til østrogenbruk både blant kvinner og leger.

Helseeffekten av hormonbehandling med østrogen

Det er funnet gunstige helseeffekter av langtids hormonbehandling. Det er en liten økning i risiko for brystkreft og kanskje også for blodpropp i venene. Problemet med undersøkelsene som er gjort er imidlertid at man ikke kan utelukke at forskjellene man finner, skyldes at de kvinnene som bruker hormonbehandling skiller seg fra ikke-brukere på vesentlige punkter. Vi mangler en stor eksperimentell studie som kan vise østrogens betydning for hjerteinfarkt, lårhalsbrudd osv. Økt risiko for brystkreft og verdispørsmål knyttet til bruk av østrogen, er trolig årsaken til den ambivalens vi finner i befolkningen generelt og blant leger.

Variasjon i bruk av østrogen

Tall for bruk av hormonbehandling varierer fra 3 prosent i Italia til 47 prosent i USA. I 1981 oppga 9 prosent av Oslokvinner (45–55 år) at de brukte østrogen. Tall fra fylkesundersøkelsene (Oppland, Sogn og Fjordane, Finnmark) i perioden 1985-88 viste at 4 prosent i samme aldersgruppe brukte østrogen. Undersøkelser av representative utvalg av den norske befolkning viste at bruken i den mest aktuelle aldersgruppen (45–59 år) økte fra 20,8 prosent i 1994 til 22,8 prosent i 1998. Andelen var høyest på Østlandet og lavest i Trøndelag/Nord-Norge. Mens det i de fleste andre land er kvinner med lang utdanning som i størst grad bruker østrogen, var det ingen forskjell i bruk mellom utdanningsgruppene i de norske undersøkelsene. Det er mange årsaker til de variasjoner i østrogenbruk vi ser landene imellom. Det kan skyldes kulturelle forskjeller i oppfatningen av overgangsalderen og dens plager, ulik tradisjon når det gjelder bruk av p-piller, ulik forskrivningspraksis hos gynekolog eller primærlege, og forskjellige holdninger i legestanden og blant kvinnene selv.

Norske kvinner ambivalente

Flere undersøkelser har vist at kvinnene selv ønsker mer informasjon om østrogen. Nesten 70 prosent av kvinnene i en norsk undersøkelse fra 1994 mente at vitenskapen vet for lite, og vel 50 prosent sa seg helt eller delvis enig i at hormonbehandling har mange bivirkninger. På den annen side mente nesten 65 prosent av kvinnene at hormonbehandling øker livskvaliteten. Nær 75 prosent av kvinnene sa seg villige til å bruke hormonbehandling mot plager i overgangsalderen, mens en noe lavere andel var villige til å bruke østrogen for å forebygge hjerteinfarkt (68,1 prosent) og benskjørhet (65,0 prosent) etter anbefaling fra lege. De som hadde fått informasjon fra lege hadde i større grad korrekt kunnskap, positive holdninger og var mer villige til å bruke østrogen. Men det er også stor variasjon i legers holdninger til bruk av hormonbehandling. Det er den enkelte kvinne selv som må avgjøre om hun ønsker å bruke hormonbehandling eller ikke. Utfordringen for leger er å gi så korrekt og nøktern informasjon som mulig og la sine egne holdninger farge informasjonen i minst mulig grad.

Neste kapittel

Forrige kapittel

Neste kapittel

Forrige kapittel

Til forsiden

Dokumentet i pdf-format (12,1 Mb)

Til toppen