1 Sammendrag og hovedkonklusjoner

1.1 Introduksjon

Vi har samlet kunnskap om kvinners helse og levekår på slutten av et tusenår i et av de landene i verden der helse og leveutsikter er rimelig gode. I dette århundre har det skjedd raske og dramatiske endringer i kvinners utdanning, yrkes- og arbeidstilknytning, fødselsmønster, ekteskapsmønster og likestilling. I Norge i dag lever det grupper av kvinner med veldig ulike erfaringer og forutsetninger, bare fordi de er født på ulik tid i denne raske utviklingen.

Kvinners helse i Norge har først og fremst et positivt fortegn. Kvinner i Norge lever lenger enn de fleste andre kvinner i verden, og lenger enn alle verdens mannlige befolkninger. Mange kvinner i Norge har gode forutsetninger for bra helse. Norge byr på velutviklete helsetjenester og ganske bra fødselshjelp og vilkår for barneomsorg. Hvorfor trenger vi da en utredning om kvinners helse? Enkelte vil mene at en egen offentlig utredning om kvinners helse er unødvendig, så lenge vi bare sørger for et best mulig helsevesen for alle innbyggere – og dessuten gode tilbud for sånt som bare kvinner driver med: svangerskap og fødsler.

Men samtidig er det slik at kvinner har en særegen anatomi og biologi. Kvinner opplever andre symptomer enn menn. Kvinner snakker annerledes om sykdom. Kvinner har mindre makt og innflytelse i samfunnet generelt og i helsevesenet spesielt. Kvinner har noen andre sykdommer enn menn. Mange av sykdommene arter seg ulikt for kvinner og menn. Kvinner føder barn, og har fremdeles hovedomsorgen for de barna hun får. Kvinner bruker helsetjenesten på en annen måte enn menn og gir oftere uttrykk for at helsevesnet ikke tar dem på alvor. Kvinner har, også fordi det er flest av dem blant de gamle i Norge, flere kroniske sykdommer de lever med.

Kvinner og menn lever til dels nokså ulike liv i det moderne landet Norge, men også mellom kvinner er det store variasjoner. Gjennom hele utredningen ser vi derfor kvinners helse i et sammenlignende kjønnsperspektiv, men legger samtidig vekt på å unngå forenklede og entydige forestillinger om «Den Norske Kvinnen».

1.2 Begrepsbruk – kjønnsperspektiv på helse og sykdom

I kapittel 3 drøftes sentrale begreper og forutsetninger for utvalgets arbeid. Sykdom og helse er begreper som defineres på mange ulike måter. Utvalget har på den ene siden valgt en praktisk tilnærming med utgangspunkt i de sykdommene og plagene som er viktige og relevante for kvinners helse. På den andre siden er det lagt vekt på å få fram hvordan medisinens, institusjonenes og kulturens beskrivelser av sykdom og helse kan bygge på bestemte kvinnebilder – eller fravær av kvinnebilder – og slik ha konsekvenser for kvinners helse.

Hva den enkelte opplever som god helse er preget både av samfunnsforhold og av den enkeltes historie og livssituasjon. Alle møter helseutfordringer. Et sentralt perspektiv er å avdekke og støtte den enkeltes ressurser og mestringsevne overfor helsebelastninger.

Kjønn er biologi, og som sådan opplagt relevant for å forstå sykdom og helse. Men kjønn er også identitet (hvordan vi opplever oss selv som mann eller kvinne), kulturelle symboler (hvordan vi assosierer visse egenskaper og uttrykk til kvinnelighet og mannlighet) og struktur (hvordan fordeling av makt, ressurser, arbeid med videre er systematisk koblet til kjønn). Vi viser hvordan alle disse dimensjonene ved kjønn øker forståelsen av kvinners helse og av hvordan medisinsk vitenskap, helsetjenester og velferdsordninger møter kvinnelige pasienter og brukere.

Et trekk som gjenfinnes innen mange av utredningens deltemaer er hvordan kunnskapsgrunnlag, regelverk og praksis ofte bygger på en uuttalt mannlig norm. Medisinsk forskning utelukker ofte kvinner i datainnsamlingen, velferdsstatens ytelser tar ofte utgangspunkt i en stabil heltidsarbeider og arbeidshelsetiltak fokuserer oftere på farlige stoffer og kraftig støy enn på tunge løft og følelsesmessige belastninger i omsorgssektoren. Slik avdekker utredningen en gjennomgående mangel på kjønnsspesifikk kunnskap og kjønnsperspektiv.

Utvalgets vurderinger og anbefalinger bygger på noen grunnleggende verdivalg. For det første må helsepolitikken tilstrebe rettferdighet mellom kjønnene på like premisser; kvinner må altså få like god behandling og øvrige ytelser som menn ved samme type plager. For det andre må særpremisser anerkjennes; det må skaffes god kunnskap om og tilbud overfor særlige kvinnehelseplager eller –belastninger, enten disse er biologisk eller sosialt betingede. For det tredje må definisjoner av helse og sykdom, forebyggingstiltak, behandlings- og velferdstilbud vurderes i et kjønnsperspektiv – slik at grunnleggende premisser ikke systematisk rammer kvinner, eller befolkningsgrupper som i all hovedsak er kvinner. For det fjerde er et brukerperspektiv trolig enda viktigere for kvinner enn for menn, ettersom kunnskap om kvinners helse er mangelfull og dårligere integrert i helsevesenet. For det femte må kvalitetssikring ut fra et kjønnsperspektiv ikke avhenge av enkeltpersoners entusiasme og innsats. Kunnskap, bevissthet og institusjonelle praksiser som sikrer en god håndtering av kvinners helse må aktivt prioriteres og gis noen permanente rammer.

1.3 Kvinners helse i et internasjonalt perspektiv

I perioden 1992 til 1996 ble det arrangert seks store internasjonale konferanser i FN regi. Disse resulterte i stadig sterkere tilslutning til kvinners rettigheter i konsensusdokumentene som de deltakende statene undertegnet. Å bruke rettssystemet for å beskytte kvinners helse har slik fått større oppmerksomhet i løpet av 1990-årene.

Handlingsplanen som ble vedtatt av FNs 4. verdenskonferanse om kvinner i Beijing i 1995 forplikter regjeringene som deltok til å sikre at all politikk skal reflektere integrering av kjønnsperspektivet. Dette forutsetter blant annet at myndighetene gjennomfører en forhåndsvurdering av alle beslutninger, tiltak og programmer for å se hvordan de berører henholdsvis kvinner og menn. Norske erfaringer har bidratt til å legge føringer for utformingen av dette dokumentet.

Handlingsplanen inneholder mange konkrete forslag til hva land må arbeide videre med når det gjelder helsespørsmål. Vinklingen er særlig land der helsetilbudet er svakt utbygd eller der rettighetene er lite utviklet. I en tid med store endringer befolkningssammensetning og verdigrunnlag, økende kulturelt og religiøst mangfold og økende avstand mellom fattig og rik, er handlingsplanen likevel relevant og viktig for arbeidet med å integrere kjønnsperspektiv i alle lands helsepolitikk.

I den internasjonale debatten om kvinners helse er det et særlig fokus på seksuell og reproduktive helse. Reproduktive rettigheter er en konkretisering av allerede vedtatte menneskerettigheter på feltet reproduktiv helse, og innebærer retten til selv å bestemme om og når en vil ha barn, og til å slippe uønskete seksuelle relasjoner. Det er også retten til å slippe å sette liv og helse i unødig i fare i forbindelse med reproduksjon, og til å nyte godt av vitenskapelige framskritt.

Grunnen til at arbeidet med menneskerettigheter fokuserer på seksuell og reproduktiv helse er at denne siden av kvinnehelse er sterkest politisert, og eksisterende praksis er sterkt knyttet sammen med normer for seksualatferd, forhold mellom kjønnene, barneoppdragelse og kvinneroller. Samarbeid landene i mellom, og sammenlikning mellom erfaringer i ulike land, har vist seg å være nyttig for å bryte ned fordommer og myter.

Det er påvist en statistisk sammenheng mellom generell velstand og lav fruktbarhet. Felles for de fattige landene har vært at kvinners egne ønsker og prioriteringer har vært satt til side, enten ved pådytting av prevensjon de ikke har ønsket, eller de ved at som ønsker prevensjon ikke har fått det. Fremdeles er svangerskap, fødsler og aborter risikable hendelser i fattige kvinners liv i utviklingsland, noe som først og fremst skyldes at helsetjenestene ikke har maktet å gi kvinnene et adekvat tilbud.

Fattige land har dårlig helse og sykdomsstatistikk, og dødelighet er mye lettere å måle enn sykelighet. Data for sykelighet er derfor enda mer usikre enn data for dødelighet. Vi vet likevel nok til å si at det er tre områder som peker seg ut med store forskjeller mellom kvinner og menn. De er seksuell og reproduktiv helse, infeksjoner, og ernæring.

Kvinners helse i de fattige landene fremstår i dag med et tilsvarende sykdomsmønster som en så i Norge for hundre år siden, da reproduksjon, infeksjoner og mangelsykdommer utgjorde en stor fare for kvinners liv og helse. De senere årene har medført en økende erkjennelse av hvordan kvinner utsettes for helserisiko, av biologiske, sosiale, kulturelle og ikke minst økonomiske årsaker. Samtidig kan det se ut som om situasjonen stadig forverres. Fattigdommens feminisering – at stadig flere av verdens fattige er kvinner – er svært alvorlig med tanke på konsekvenser for helse. Det er også en stor utfordring å finne ut hvordan kvaliteten i helsetjenesten kan tas vare på med de stramme økonomiske rammene som fins i mange land.

Norge må følge opp forpliktelsene som ligger i handlingsplanen fra Beijing, både nasjonalt og internasjonalt og delta aktivt i samarbeid med internasjonale og frivillige organisasjoner for å nå målsetningene som planen fastsetter.

Europeiske kvinners liv har forandret seg mye de siste 30 årene. Levekårsforskjeller mellom kvinner og menn eksisterer fortsatt både innenfor og mellom EU-landene. Ulikhetene er minst når det gjelder grunnleggende helsespørsmål og utdanning, men er tydeligere når det gjelder inntektsfordeling, og økonomisk og politisk representasjon. Helsen er stort sett god blant europeiske kvinner , men det er flere helseutfordringer knyttet til livsstilsfaktorer og levekårsforhold som gir grunn til bekymring. Den stadig økende andelen eldre har en overveiende kvinneandel, og eldre kvinners helse er i fokus. Det generelle bildet av sykelighet og dødelighet samsvarer i stor grad med det vi finner i Norge selv om det er variasjoner mellom landene. Kapittel 4 gir også et generelt overblikk over norske kvinners helse.

Handlingsplanen fra Beijing konferansen understreket behovet for kunnskaper om samspill mellom kjønn, økonomiske og sosiale prosesser og kvinners helse i ulike kulturer og situasjoner. En forutsetning for å få et minimum av relevant, forskningsbasert kunnskap om kvinners helse er kjønnspesifikke data om levekår, sykdomsbelastning og tjenestetilgang på nasjonalt nivå.

Mange av de måleinstrumentene som brukes for å rangere land i forhold til sosiale og økonomiske indikatorer greier ikke å fange opp forhold som er viktige for kvinners helse. De bildene som derved skapes av situasjonen endres ved datainnsamling som fokuserer kjønnsforskjeller og kvinners liv. Når bildet blir ganske annerledes ved bruk av måleinstrumenter som er sensitive for kjønn, avdekkes et sterkt behov for kritisk å vurdere hyppig anvendte helsemål i et kjønnsperspektiv.

1.4 Kvinneliv i endring – sykdommer og levekår

Kapittel 5 belyser hvordan viktige helsespørsmål vanskelig kan forstås uten å trekke inn levekår. En sentral innfallsvinkel er hvordan livssituasjon danner ulike forutsetninger for at den enkelte kan oppleve mening og sammenheng, påvirknings- og mestringsmuligheter i eget liv. Norske kvinner har svært ulike levekår, både fordi de har vokst opp til ulik tid i et århundre preget av raske forandringer, men også fordi det i dag er store variasjoner i kvinners utdanning, arbeidsliv og inntekt, kulturell bakgrunn, familieforhold, sosiale nettverk og bosted. Vi har mye kunnskap om hvordan kvinner lever i Norge. For å knytte dette til helsetilstanden, har vi imidlertid måttet sette sammen mange brokker av kunnskap. Det mangler gode broer mellom forståelsen av helse og forståelsen av levekår, og disse sammenhengene er særlig dårlig belyst i et kjønnsperspektiv.

Kapitlet beskriver viktige levekårsendringer for kvinner med hensyn til fødselsmønster og ekteskap, likestillingspolitikk og utdanning, og med en særlig vekt på arbeidstilknytning og arbeidshelse. De fleste norske kvinner har større selvråderett og muligheter enn noen gang før. Samtidig sliter store grupper med dårlig betalt og tungt arbeid, ofte i kombinasjon med omfattende ulønnede omsorgsoppgaver. På den ene siden er arbeidsmarkedet sterkt kjønnsdelt, på den andre siden preges kunnskap, regelverk og arbeidshelsetiltak av å ta utgangspunkt i mannlige arbeidere og arbeidsplasser hvor menn er i overvekt. Behovet for ny kunnskap og kjønnsperspektiv på feltet er påtrengende.

Avslutningsvis reises spørsmålet om hvorvidt kvinners økte deltakelse på flere arenaer er helsefremmende eller først og fremst en belastning for kvinners helse. En norsk studie viser en positiv sammenheng mellom viktige mål for helse og deltakelse både i ekteskap, som mor og i arbeidslivet. Gifte kvinner med barn og fulltidsarbeid har minst helseplager. Dette skyldes trolig både at deltakelse har en gunstig virkning på helsa (årsakssammenheng) og at det skjer en utvelging (seleksjon) – at det er de med god helse som greier å delta. Sammenhengene er tendenser som bygger på store tallmaterialer. Unntakene er viktige: For de fleste er lønnet arbeid gunstig – for noen er arbeidsplassen en helsebelastning. For mange gir det helsegevinster å ha familie – for noen, i mishandlingsforhold, er ekteskapet direkte helsefarlig.

Kvinners yrkesdeltakelse er mer enn menns avhengig av gode velferdsordninger; barnehageplasser, permisjonsrettigheter og offentlig omsorg for nære pårørende. Mange kvinnearbeidsplasser representerer helsefarer gjennom tunge tak, lav lønn og underordnet posisjon. Dette blir svært viktige politikkområder for forebygging av kvinners helseplager. Samtidig er det avgjørende for helsa at også de som faller utenfor sikres et verdig liv.

1.5 Kvinneligheten – sunn eller farlig?

I kapittel 6 beskrives noen sentrale trekk ved hvordan kvinnelighet forstås og formes i Norge i dag. Ut fra dette diskuteres det potensielt helsebringende og det potensielt helseskadelige på ulike arenaer i kvinners liv; i private relasjoner (familie, kjæreste, venner, barn), i forhold til egen kropp, mat, rusmidler og fritid. Utvalget har funnet det fruktbart å trekke fram tre viktige dimensjoner i mange kvinners liv:

• Relasjonsorientering. Jenter læres i større grad enn gutter opp til å være oppmerksomme og omsorgsfulle overfor andre, og å forstå seg selv i forhold til andre mennesker. Helsegevinster kan ligge i gode nære relasjoner og nettverk, helsefarer i tilsidesettelse av egne grenser og behov.

• Selvrefleksjon. Forskning fra flere ulike områder beskriver som en tendens at kvinner i større grad enn menn forstår hendelser og situasjoner ut fra egne handlinger og egenskaper – reaksjoner vendes innover heller enn ut mot ytre omstendigheter. En slik tendens kan øke mestringsmuligheter men også føre til sterk skyldfølelse når noe går galt.

• Skjønnhet og estetikk er viktige prosjekter for mange kvinner, og sider ved kvinneligheten som gis massiv oppmerksomhet i kulturen. Det ligger store helsegevinster i egenomsorg og egenpleie. Samtidig kan sterk oppmerksomhet om kroppens ytre føre til selvforakt, overdreven slanking og trening, spiseforstyrrelser og risikabel kirurgi.

Kvinner tar fortsatt hovedansvaret på hjemmefronten, både når det gjelder omsorg og husarbeid. Kvinner med barn har også et større ansvar for formidlingsarbeidet mellom offentlig og privat sfære; å sørge for at privatlivets oppgaver og funksjoner organiseres slik at familiemedlemmene kommer til barnehage, skole eller arbeid til riktig tid, og noenlunde rene, mette og uthvilte. Dette krever både arbeidsinnsats og koordinering. Å stadig være på vakt overfor andres behov og timeplaner kan føre til en kroppslig beredskap som uten tilstrekkelig hvile og rekreasjon vil utgjøre en helsetrussel, særlig med hensyn til kroniske smerter og andre stressymptomer.

Kvinners kosthold er gjennomgående godt, og noe sunnere enn menns, men varierer med sosialøkonomisk status og livsstil for øvrig. Samtidig er både fedme og spiseforstyrrelser økende helseproblemer som må forstås i lys av både livsstil og kvinners selvbilder. Forekomsten av spiseforstyrrelser i vår kulturkrets avspeiler allmenne forhold til kropp og mat, og kan, med sin sterk kjønnede karakter, tolkes som utsagn om jenters og kvinners sosialiseringsvilkår. Forekomsten er høyest i miljøer med sterk vekt på kroppen som estetikk og mestring. Det er påkrevet med økt kompetanse i primærhelsetjenesten.

Kvinners alkoholbruk økte fra 1970 til 1980-tallet, men er fortsatt lavere enn menns. Det samme mønsteret gjelder i hovedsak for narkotikabruk. Mange kvinner med rusproblemer har vanskelige familieforhold, svake venninne- og mødrerelasjoner og overgrepserfaringer. Kvinners problemutvikling knyttet til rusmisbruk går ofte fortere enn menns, både fysiologisk og sosialt. Samtidig kan kvinner vegre seg lenger mot behandling, både fordi skammen kan føles sterkere og ut fra en redsel for å komme i barnevernets søkelys. Det er behov for flere kvinnerettede behandlingstiltak som kan fange opp klienter tidlig i forløpet, og bygge behandlingen på kunnskap om og tilpasning til kvinners liv.

Et foruroligende trekk ved kvinners helseatferd er at kvinner nå røyker like mye som menn, og at røyking blant unge jenter er økende. Mens det var kvinner med høy utdanning, posisjon og makt som tidligere i århundret brøt kvinnenormer om å ikke røyke, er det i dag en overvekt av røykere blant dårligere stilte kvinner. Viktigst for røykestart er venners og foreldres røykevaner, lave utdanningsambisjoner og opplevelse av seg selv som skoletaper. For jenter har også opptatthet av vekt og kroppsbilde betydning. Generell bedring av skolemiljø og elevenes påvirkningsmuligheter kan være mer effektivt en spesielle tiltak mot røyking blant ungdom. Til tross for omfattende forskning om røykeatferd, er kjønnsforskjeller i mindre grad studert. Kvinners redsel for vektøkning samt psykososiale faktorer som stress og dårlig nettverk bør undersøkes nærmere.

Mosjon er svært viktig for forebygging av helseplager, og man kan få det meste av helsegevinsten ved en halvtimes rask gange om dagen. Kvinner er mindre konkurranseorienterte enn menn, lar seg ikke på samme måte underholde av idrett, men mosjonerer i større grad for å ta vare på helsa og slanke seg. Blant småbarnsforeldre er det langt flere kvinner enn menn som slutter med trening, og verken organisert idrett eller kommersielle treningssentre synes å ha tilbud som appellerer til godt voksne kvinner eller til mødre og familier sammen med barna. Å utvikle tilbud til kvinner i ulike livsfaser og –situasjoner kan gi stor helsegevinst.

Mange kvinner opplever psykiske plager i kortere eller lengre perioder av livet. Psykiatrien og psykologien i Norge har ikke tatt tilstrekkelig høyde for kjønnsulikheter i psykisk helse, verken i forståelsen av hvordan plager oppstår eller hvordan de behandles. I noen fylker er over av dem som får medisiner for psykiske plager kvinner, uten at det er stilt noen fundamentale spørsmål om hvorfor eller om det bør være slik. Det er nødvendig å utvikle bedre tilbud og å styrke primærhelsetjenestens kjønnsspesifikke kunnskap om psykisk helse.

Vold og angst for vold er en alvorlig trussel mot mange kvinners helse. Menn er utsatt for vold utenfor hjemmet og oftest som enkelthendelser. Kvinner skades hjemme og overgriper er som regel kjent. Kapitlet beskriver kvinners angst og utsatthet for utendørs vold, mishandling, voldtekt og overgrep mot barn. Kvinnebevegelsen og krisesentrene satte den private volden på dagsorden fra 1970-tallet og framover. Tall for forekomst varierer, og er av forståelige grunner usikre, men omfanget er stort og konsekvensene alvorlige. Utvalget har funnet grunn til særlig å påpeke manglende kompetanse i og samarbeid mellom helsevesen, rettsvesen og barnevern.

1.6 Mange kvinneliv – ulike helsevilkår

Enkelte grupper står overfor særlig store utfordringer når det gjelder helse og muligheter til å delta på viktige samfunnsarenaer. Vi har i kapittel 7 valgt å belyse helseutfordringer i forhold til innvandrerkvinner, samiske kvinner, funksjonshemmede kvinner, særlig utsatte enslige mødre og eldre kvinner. Mange av disse kvinnene greier seg selvsagt utmerket og er ved god helse, men her er utfordringer og problemer i fokus.

Mange innvandrerkvinner møter en svært fremmed kultur, opplever et liv løsrevet fra vante sosiale sammenhenger og har fortsatt et hovedansvar for å ta vare på de nære forholdene i egen familie. Noen har erfart overgrep og tortur i hjemlandet. Språkproblemer kan forsterkes ved sykdom og livskrise. Å forstå innvandreres helse representerer en stor utfordring for norske helsearbeidere.

Samiske kvinner vil også møte utfordringer som minoritetsmedlemmer. Vi vet lite om hvordan kulturelle utfordringer virker inn på samekvinnenes generelle helsetilstand. Det er store mangler når det gjelder systematisk kunnskap om samekvinners helse og levekår, og det er nødvendig å hente fram slik kunnskap i samarbeid med samekvinnene og deres egne organisasjoner.

Kvinner som lever med funksjonshemming opplever ofte at de taper på mange fronter. Kvinner er fattigere enn menn, og funksjonshemmede kvinner opplever at de både har begrenset tilgang til ressurser og begrenset tilgang på tilrettelegging for deltagelse i samfunnet.

Enslige mødre som har fått barn i ung alder, som har dårlig utdanning, svak tilknytning til arbeidsmarkedet og lite kontakt med barnefaren, står i særlig fare for å oppleve økonomisk nød, for å bli langvarig marginalisert fra arbeidsmarkedet og for å slite seg ut med å stå alene om omsorgsansvar. Mange opplever ubehag ved å være avhengig av ytelser fra sosialkontor. En slik situasjon innebærer helserisiko for både mor og barn.

Det at kvinner lever lenge, gjør at vi i Norge har mange kvinner med ganske høy alder. Alderdommen fører ofte med seg kroniske lidelser, smerte og funksjonsnedsettelse. Mange eldre kvinner er dessuten enslige og får i for liten grad del i velferdsstatens ytelser.

1.7 Reproduktiv helse

Sammenholdt med internasjonale forhold har norske kvinner god reproduktiv helse. Mødredødeligheten er så godt som eliminert nå, og spedbarnsdødeligheten, som rundt 1860 var i overkant av 150 per 1000 fødte, ligger nå nesten på det laveste nivået i verden. I Norge er vi for tiden litt bekymret over lave fødselstall i forhold til en aldrende befolkning. Likevel er reproduktiv helse et viktig positivt helsebegrep som omfatter relasjonelle komponenter (seksualiteten), fødsel, graviditet, abort, prevensjon, men også seksuelt overførte infeksjoner, kreft og infertilitet.

Førstegangsfødende er blitt stadig eldre det siste tiåret. Flere stopper etter et barn, samtidig som vi ser en økning i tredjebarnsfødslene. Utsatte fødsler vil føre til at mange av dagens unge kvinner vil være småbarnsmødre til langt opp i førtiårene, i motsetning til generasjonene rett før dem.

Det er ikke tvil om at økt utdannelse, økt kvinnestatus og økt grad av selvbestemmelse i helsesammenheng, inkludert muligheten for kvinner til å klare seg på egen hånd, øker valgfriheten i sammenheng med reproduksjon. Det gjelder både muligheten til å unngå usikker sex, og på økonomisk og personlig evne til å skaffe seg nødvendig helsetjeneste inkludert familieplanlegging eller abort dersom dette er nødvendig eller ønskes.

Vi må imidlertid ikke glemme at kvinnens rolle som fødende bare er en av dimensjonene ved å være kvinne. Reproduktiv helse handler ikke bare om kvinner – menns behov for å reprodusere, maktfordeling mellom kvinner og menn i ulike kulturer, og menns seksualadferd er også med på å bestemme reproduksjonen og kvinners rolle i forhold til denne. Det er viktig å trekke mennenes ansvar inn i alle forhold som har med reproduktiv helse å gjøre. Spesielt er det viktig å øke forståelsen for at omsorg for kvinners reproduktive helse ikke bare skal vektlegges fordi det kommer barn og menn til gode, eller fordi kvinner forvalter de fleste omsorgsverdier, men fordi kvinner og menn er likeverdige borgere i samfunnet.

I Norge er kvinners selvbestemmelse over egen kropp et sentralt bærende prinsipp, som synliggjøres gjennom lov om selvbestemt abort, god tilgang på prevensjon, rett til gratis helsetjenester ved svangerskap og fødsel, og i en begrenset mulighet til å sette i verk kontrolltiltak mot gravide kvinner. Trekk ved jenter som verken bruker smitte- eller svangerskapsforebyggende midler er at de oppgir å ha problemer med å nyte sin egen seksualitet. Disse jentene drikker oftere før samleie, noe som igjen har direkte sammenheng med ikke å bruke prevensjon. I lys av dette blir det viktig å oppmuntre unge jenter til å bli kjent med og glad i egne seksuelle og følelsesmessige behov. Utvalget mener at alle bør ha tilgang på god og effektiv prevensjon. Dette inkluderer tilgang på god informasjon og individuell veiledning. Forsøk med å øke tilgjengeligheten av prevensjonsmidler til unge seksuelt aktive og kvinner menn i Norge må støttes. Likevel er det viktig at sikkerheten ved bruk av prevensjon stadig gjøres til gjenstand for kvalitetsvurderinger.

Svangerskapsomsorg og helsetjenester i forbindelse med fødsler er gjennomgående god i Norge, men står likevel overfor viktige utfordringer. Helsetjenester innen reproduktiv helse skal ikke være uforståelige teknologioverføringer fra eksperter til brukere, der kvinners kropp blir gjenstand for intervensjoner hun ikke forstår, eventuelt med bivirkninger hun opplever, men ikke klarer å kommunisere. Det pedagogiske elementet i primær helseopplysning er viktig i forhold til å gi kvinner rom for kontroll og forståelse av faktorer som påvirker egen helse. Mye taler for at slike aspekter best ivaretas i programmer der kvinner er med i planlegging, politikk-utforming og praktisk helseomsorg på alle nivåer. Selv i Norge viser kvinnelige leger og jordmødre bedre oppfølging av kvinnen i svangerskapsomsorgen.

Internasjonalt er nå tendensen at innholdet i den rutinemessige helsekontroll av gravide blir vurdert kritisk, likeledes blir antall anbefalte kontroller redusert. Til grunn for dette ligger at hyppige helsekontroller av gravide neppe gir særlig helsegevinst, kanskje er faren for sykeliggjøring og overbehandling større. Alt i alt kan vi si at rutinene og organiseringen av helsetjenestene for især gravide er i en stadig dialog med brukere, og forandringer skjer. Samtidig ser vi en stadig mindre toleranse for uforutsette komplikasjoner og rettssaker i kjølvannet av dødsfall og fødsel av syke barn, noe som igjen skremmer personalet til å øke rutineovervåking, intervensjon og teknologi. Dette til tross for at den faglige ekspertisen rundt fødselshjelpen allerede er meget høy. Et mulig dilemma mellom omsorgskvalitet i fødselsomsorgen og stadig flere teknologiske investeringer må drøftes kontinuerlig og i samarbeid med brukerne.

Utvalget mener man bør arbeide for at bruker- og legfolksperspektiv alltid inkluderes når beslutninger om kvinners reproduktive helse skal tas i administrative og overordnede faglige sammenhenger. Det bør må videre med å strukturere og prøve ulike former for slik brukermedvirkning – inkludert lekfolkskonferanser – i flere sammenhenger hvor kvinners reproduktive helse er tema.

1.8 Sykdommer

Vi har viet et stort kapittel – kapittel 9 – til å mønstre hva vi vet om kvinner og sykdom. Her har vi gått inn i medisinens verden og spurt fagfolk om å trekke hovedlinjer i kunnskap om kjønnsforskjeller i sykdommer. Kvinners og menns biologi er på fundamentale områder ganske forskjellig, og dette kan få store konsekvenser for hvordan sykdomsskapende faktorer virker både på cellenivå og på kroppen som helhet. De områdene vi har lagt spesiell vekt på er de sykdommene som nesten bare rammer kvinner, eller rammer kvinner oftere eller tidligere enn menn (eksempler er anoreksi, benskjørhet, leddgikt og brystkreft), de sykdommene som rammer begge kjønn, men der forekomst, forløp, utfall eller konsekvensene er ulike for kvinner og menn (hjertesykdom, diabetes, og konsekvenser av vold), og de sykdommene som tallmessig rammer mange kvinner, selv om disse også rammer mange menn (lungekreft og andre kreftformer, alvorlige psykiske lidelser). Vi har også lagt vekt på tilstander som samfunnet opplever som problematiske (depresjoner og angst, kroniske muskel/skjelettlidelser og smertetilstander).

Hovedkonklusjon i dette kapitlet er at det er grunn til å bekymre seg over noen trekk i kvinners sykdomsutvikling. Økningen i lungekreft er et slikt trekk, den relativt dårlige prognosen ved brystkreft et annet. Kvinner i Norge ligger på Europatoppen i antall benbrudd, og mange kvinner behandles ikke, eller utelukkende med medikamenter, for psykiske lidelser. Forskning om sykdommer hos kvinner må tar høyde både for nyere forståelser av kvinners biologi, og samtidig i større grad integrere kunnskap om kvinner som samfunnsindivider. Det er et stort behov for mer grunnforskning om kjønnsforskjeller i sykdomsforekomst og forløp av sykdommer. Vi har et akutt behov for å opprette gode kjernemiljøer på alle de medisinske fakultetene som kan være pådrivere i å få denne forskningen i gang. Vi mener også at det bør legges sterkere føringer på instanser som bevilger penger til forskning i retning av å bringe kjønnsforskjeller som en sentral dimensjon inn i alle forskningsprosjekter omkring helse.

1.9 Kjønnsperspektiv på helsetjenestetilbud og -forbruk

I kapittel 10 er den sentrale problemstillingen om kvinner og menn har likeverdig tilgang til gode helsetjenester, og i hvilken grad helsetjenesten er i stand til å ivareta kvinners behov for utredning, behandling og mestring av helseproblemer. Brukerens kjønn kan tenkes å ha betydning for;

• hvordan en oppfatter og tolker kroppens signaler.

• hvordan en vurderer behovet for å oppsøke helsetjenester.

• hvordan en presenterer problemer og behov når en oppsøker helsetjenesten.

• hvordan en blir fortolket, utredet, diagnostisert, viderehenvist, behandlet eller gitt råd og veiledning.

To trekk framstår særlig tydelig i beskrivelser av kvinners helsetjenestebruk. For det første har kvinner mer kontakt med helsevesenet enn menn. For det andre beskrives ofte kvinners møter med helsevesenet som problematiske, konfliktfylte eller lite konstruktive. I kapitlet gir vi derfor en kvantitativ beskrivelse av kvinners kontaktflate med helsetjenestens ulike deler, sammenliknet med menns. Dernest beskrives ulike aspekter ved kvinners «problem- eller konfliktfylte møter». Avslutningsvis skisserer og drøfter vi noen eksempler på og kriterier for hva som er gode tilbud og møter for kvinner.

Kvinners hyppigere kontakt med helsetjenesten gjelder i første rekke konsultasjoner hos allmennlege, i eldreinstitusjonene og i opptreningsinstitusjonene. Ser man på konsultasjoner ved sykehuspoliklinikkene, er kjønnsforskjellen nesten utvisket, og det samme gjelder sykehusinnleggelser, dersom man trekker fra innleggelser i forbindelse med fødsler og svangerskap.

Omlag 60 prosent av pasientkontaktene i allmennpraksis er kvinner. Konsultasjoner knyttet til kvinners reproduktive funksjoner forklarer noe av denne overvekten. Hypoteser om at kvinnene har lavere terskel for å søke lege er ikke bekreftet. De fleste kvinner har få årlige besøk hos allmennlege, mens et lite mindretall har mange. Den lille gruppen kvinner (5-8 prosent) som rapporterer mer enn 11 legekontakter årlig omfatter sannsynligvis mange gravide, men også mange kvinner det er vanskelig å utrede og hjelpe – fordi man ikke finner ut av hva som feiler dem. Gruppen kan også dels bestå av kvinner med en kronisk sykdom som trenger tett og målrettet oppfølging.

Det er vist ulike behandlingsresultater av samme type behandling for kvinner og menn, men også ulik tilgjengelighet til ulike behandlingsformer er påvist, både med hensyn til kjønn og klasse. Fordi det er i sykehus avansert kirurgisk, medisinsk og annen spesialisert behandling skjer eller initieres, er sannsynligvis det aller viktigste her grundigere studier av behandlingsresultater. Å utvikle og anvende kjønnsspesifikk viten om behandling er en stor utfordring i tillegg til å gå nøyere inn på ulikheter i tilgjengelighet til ulike behandlingsformer – både i allmenn- og spesialisthelsetjenesten.

Mange av de kroniske og sammensatte lidelsene som store grupper eldre kvinner har, befinner seg på bunnen i statushierarkiet for sykdommer. Det gjelder muskel-skjelettlidelser, psykiske lidelser og eldrehelse (geriatri). Disse områdene sliter både med rekruttering av fagfolk og med å få tilført tilstrekkelig med andre ressurser Mange enkeltindivider og grupper av kvinner (såvel som menn), har sannsynligvis et relativt «underforbruk» av helsetjenester. Dette er et problem som trenger egne strategier og løsninger.

Menns og kvinners helsetjenestebehov og -tilgang bør med andre ord defineres og undersøkes nærmere i lys av helsestatus, preferanser og dokumentert effekt av behandlingen som gis. Kvinner lever lenger enn menn, men den lengre levetiden er forbundet med større livstidsrisiko for funksjonell funksjonshemming og kronisk sykdom, inklusive kreft, hjertekarsykdom og demens, og større behov for langtidspleie.

Især når det gjelder ubestemte plager og kroniske smerter – som rammer kvinner oftere enn menn – er det vanskelig for helsetjenesten å gi gode tilbud. I kapitlet ser vi nærmere på møter med helsetjenesten når kvinner kommer med ubestemte kroniske plager, psykiske lidelser og skader av overgrep. For samtlige grupper er det avdekket:

• Lav prestisje innen det medisinske fagfellesskapet.

• Svakt utviklet og dårlig integrert forskningsbasert kunnskap.

• For dårlig kompetanse blant allmennleger – med følgende mangelfull avdekking, hjelp og viderehenvisning.

• Kommunikasjon med og fortolkning av kvinnene preget av dårlig funderte forestillinger og fordommer.

• Konflikt i forhold til et tradisjonelt ideal om at legen «ordner opp»; diagnostiserer og ordinerer behandling.

• Manglende evne til å forstå plagene ut fra den enkelte kvinnens livssituasjon, ressurser og mestringsevne.

• For dårlig kapasitet og kompetanse i spesialisthelsetjenestene.

Kvinnene det gjelder utgjør et mindretall av alle kvinner som benytter seg av helsetjenestene i Norge. Men dette er kvinner med alvorlige og langvarige plager, de utfordrer og legger beslag på store ressurser, og de opplever ofte å få lite hjelp. Dette er gode grunner til å utforske og utvikle nye tilnærminger.

Utvalget ønsker særlig å trekke fram to tilnærminger til alternative behandlingsformer. For det første at allmennleger og annet helsepersonell videreutvikler og tilegner seg teknikker for kommunikasjon som avdekker og tar i bruk den enkelte kvinnens egne helseressurser og mestringsevne. For det andre at behandling organiseres som helhetlige tilbud til bestemte pasientgrupper, heller enn at forskjellige spesialister forholder seg til isolerte symptomer, organer eller funksjoner. Dette er særlig relevant for kvinner med sammensatte plager og problemer, og det er høstet gode erfaringer med flere tverrfaglige kompetansesentra.

Kontinuitet i kontakt er en vesentlig del av tjenesten for kvinner. Vi ser fram til at flere kvinner kan få forankret sitt helsetilbud hos en fast lege, men presiserer også visse problemer med hvordan fastlegeordningen tenkes organisert.

1.10 Velferdsytelsene i et kjønnsperspektiv

I kapittel 11 setter vi velferdsytelsene i et kjønnsperspektiv. Folketrygdloven skal gi oss trygghet mot bortfall av inntekt eller mot store utgifter ved sykdom, og i noen andre tilfeller. Gjennom trygde- og velferdsordninger foregår en fordeling, og en omfordeling. En del av trygdeordningene har nettopp som formål å skape en fordeling fra de friske til syke eller til personer med nedsatt helse. Ytelsene som har inntektssikring ved sykdom som formål, er derfor spesielt i fokus. Fordelingssystemene innvirker også på kjønnsrelasjoner i arbeidsmarkedet, i familien og andre steder. For eksempel  eks vil omfanget av rettigheter under graviditet, fødsel og tjenester knyttet til barneomsorg virke inn på kvinners arbeidsdeltakelse og på hvordan arbeidsgivere ser på kvinner som arbeidstakere.

En rekke ordninger beskrives som formelt kjønnsnøytrale – på måter som systematisk stiller kvinner i en dårligere posisjon. Folketrygdloven er en såkalt kjønnsnøytral lov. Kravet om yrkesaktivitet medfører at arbeidende kvinner har muligheter på lik linje med menn til å opptjene rettigheter. Men det tas ikke høyde for at de faktiske mulighetene til å ta lønnet arbeid har vært og fortsatt er ulike for kvinner og menn – og at dette i stor grad skyldes kvinners ulønnede innsats. Omsorgsarbeidet har i alle fall fram til 1992 ikke vært belønnet tilsvarende med pensjonspoeng eller tilleggspensjonsrettigheter. Like rettigheter eller formell likestilling fører dermed til en forfordeling av kvinner.

Mange velferdsstatsforskere har vært opptatt av hvordan velferdsstaten bidrar til å frigjøre lønnsarbeidere fra avhengigheten av markedet – i alle fall de verste effektene av markedet, gjennom stønader under arbeidsledighet eller ved sykdom. For kvinner er det vesentlig at denne frigjøringen også omfatter frigjøring fra avhengigheten av ekteskapet eller forsørgelsen. Med andre ord at velferdsstaten blir et sikkerhetsnett for kvinner slik at de selv kan velge å gifte seg eller ikke (forbli gifte eller ikke), uavhengig av økonomi. Dette kan gjøres gjennom to strategier; bygge ut ordninger som gir stønader til kvinner som er alene om forsørgelse for barn, eller tilrettelegge for at kvinner kan delta i arbeidsmarkedet på lik linje med menn.

Trygdene ble opprinnelig utviklet for å gi menn erstatning for tapt inntekt, ved arbeidsløshet, sykdom, uførhet, yrkesskade eller lignende Trygdene som ble utviklet for kvinner var basert på tap av forsørgelse og ga ytelser ved tap av forsørger, eller for manglende forsørgelse. Nå er mange kvinner selv yrkesaktive. I tillegg har vi mange flere mulige familieformer enn tidligere, parforhold er mindre stabile, antall husholdninger med en voksen har økt og voksne kvinner er mindre avhengige av menn som forsørgere. Familiestatus er fortsatt viktig for en rekke ytelser, og mange nye problemstillinger er aktualisert.

Arbeidslinja i velferdspolitikken betyr at virkemidler og velferdsordninger enkeltvis og samlet utformes slik at de støtter opp om målet om arbeid for alle. Stønadsordningene skal motivere til arbeid, målet om høy sysselsetning skal også inkludere dem som stiller svakt i konkurransen på arbeidsmarkedet, men det forutsettes også gode velferdsordninger som den enkelte kan falle tilbake på hvis arbeid av helsemessige eller andre grunner ikke lenger er mulig. Arbeidslinja peker mot et sentralt dilemma i velferdspolitkken. Trygdene skal på den ene siden være et sikkerhetsnett for personer dersom arbeidsinntekten faller bort, men på den annen side skal de utformes slik at arbeid skal være førstevalget.

Arbeidslinja har hatt stor innvirkning på utformingene av våre velferdsytelser etter at den ble innført. Men den har i liten grad vært problematisert i forhold til om den vil slå ulikt ut for kvinner og menn. For det første kan kvinner som har hatt liten eller mindre tilknytning til arbeidslivet og lav utdanning være vanskeligere å tilbakeføre eller attføre til arbeidslivet. For det andre er det ikke sikkert at alle jobber fører til selvrespekt, integrering og økonomisk selvstendighet. Mange kvinnearbeidsplasser har dårlig betaling, dårlige arbeidsvilkår og liten selvbestemmelsesrett.

For at arbeidslinja skal ha den ønskede effekten er det også svært sentralt at alle delene av den fungerer. Når en rekke kvinner har fått avslag på sine krav om uførepensjon og dermed henvises til sosialkontoret eller til privat forsørgelse, er dette eksempler på at arbeidslinja ikke virker etter intensjonen. De er ikke blitt tilbakeført til arbeid og de får ikke trygd. Dersom arbeidslinja skal virke må disse kvinnene gis konkrete tilbud om opplæring, kvalifisering eller tilpasset arbeid. Dersom slikt arbeid ikke kan gis og det ikke finnes noen tilbud til dem, må trygd kunne være et alternativ for dem som for andre.

Trygderettigheter avhenger av hvordan regelverk og etatenes praksis definerer sykdomsbegrepet. Innstramninger på begynnelsen av 90-tallet førte til en kritikk av folketrygdens sykdomsbegrep fordi innstramningene særlig begrenset kvinners rettigheter. I hovedsak er folketrygdens sykdomsbegrep utformet på basis av hvordan «den medisinske vitenskap og praksis til en hver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksis som har utviklet seg på området.» Det stilles ofte konkrete krav til sykdommen med hensyn til diagnose, typen symptomer, eller konsekvenser. Når kvinnesykdommer er mindre prioritert enn typiske mannlige sykdommer, kan dette gjenspeiles i hvem som kan få trygdeytelser og hvilken forståelse man blir møtt med i trygdesystemet. Utvalget setter derfor spørsmålstegn ved om dagens sykdomsbegrep er egnet som grunnlag for å vurdere trygderettigheter, og foreslår at det i stedet legges større vekt på å vurdere den enkelte søkerens funksjonsevne i forhold til aktuelle arbeidsoppgaver.

Utvalget vil også påpeke at arbeidslinja må gjennomføres med et brukerperspektiv, der brukerens behov settes i fokus og trekkes inn i prosessen for å skape delaktighet eller motivasjon.

1.11 Tiltak

I kapittel 12 oppsummeres og konkretiseres de tiltakene utredningen begrunner. Samtlige kapitler avdekker kunnskapsmangel – til dels stor kunnskapsmangel, især når det gjelder å legge kjønnsperspektiv på eksisterende forskningsfelt. Samtlige kapitler viser samtidig at vi har nok kunnskap til å sette i verk tiltak som kan forebygge kvinners helseplager, bedre behandling og andre ytelser og styrke mestring og livskvalitet. Da er det formidling og integrering av kunnskapen det skorter på.

Flere konkrete tiltak har derfor som siktemål å skape strukturer, rutiner og redskaper som kan sikre integrering av kjønnsperspektiv i forskning og annen kunnskapsinnhenting, i politikkutforming, forebyggingsarbeid, helsetjenester og velferdsordninger. Både brukerperspektiv og tverrfaglig samarbeid står sentralt.

Utvalget er gitt et svært omfattende mandat. Vi har prioritert å utvikle overordnete perspektiver og tiltak som kan åpne for disse perspektivene i helsepolitikk og praksis. På en del områder har vi ikke kunnet konkretisere tiltak på et detaljert nivå. Tiltakene er ordnet under stikkordene beslutningsprosesser, kunnskapsutvikling og formidling, helsepraksis, vold, velferdsordninger og arbeidsliv, andre tiltak og generell likestilling.

Beslutningsprosesser

• Utvikling av kriterier for dokumentasjon av kjønnsperspektiv i forskning, statistikkproduksjon og utredning.

• Gjennomgang av indikatorer og spørsmålsett i helserelevante statistikk- og beslutningssystemer, med tanke på om disse fanger opp kjønnsforskjeller og kvinners liv.

• Sikring av at personer med kompetanse om kvinner og kjønnsperspektiv høres eller involveres i relevante plan- og beslutningsprosesser.

• Gjennomføring av åpne høringer eller lekfolkskonferanser i helsepolitiske utrednings- og beslutningsprosesser av et visst omfang.

• Organisasjoner som mottar tilskudd fra det offentlige oppfordres til å sikre at kjønnsperspektivet ivaretas i prioriteringer og arbeid, og det utarbeides verktøy og veiledningsrutiner som kan bistå organisasjonene i dette arbeidet.

Kunnskapsutvikling og formidling

• Opprettelse av egne fagområder for kvinners helse og sykdom ved de medisinske fakultetene, i første omgang med tre nye professorater og et nettverkssekretariat.

• Etablering av krav for norsk forskning om at kvinner skal inkluderes i kliniske studier dersom det ikke kan gis overbevisende grunn for å utelate dem.

• Kjønnsperspektiv på helse må ivaretas i medisinske, helsefaglige og sosialfaglige utdanninger. Her vil de nye fagområdene ved de medisinske fakultetene, samt prosjektet for utarbeiding av kriterier for dokumentasjon av kjønnsperspektiv (se over), ha et særlig ansvar.

• Etablering av et faglig debattforum som sikrer formidling og drøfting mellom ulike faggrupper og mellom klinikere og forskere med hensyn til sentrale kvinnehelseutfordringer.

Konkrete kunnskapsbehov er:

• Kunnskap om kjønnsforskjeller i utbredelse av sykdom, forløp av sykdom og biologiske forskjeller som kan forklare kjønnsforskjeller i helse. Utvalget foreslår at det bevilges 50 millioner kroner til Norges forskningsråd over en fem års periode for slike formål.

• Forskning med kjønnsperspektiv om bivirkninger av medikamentbruk, med særlig fokus på eldre mennesker.

• Gjennomføring av utvalgsstudier som følger pasienter gjennom behandlingssystemet, og en særlig vurdering av når kvinner er tjent med annen behandling enn menn.

• Utvalget anbefaler forsknings- og utviklingsprogrammer hvor geriatrisk kompetanse ved sykehusene og primærhelsetjenestene i kommunene inngår samarbeid, med det mål å spre gjensidig kompetanse, evaluere behandlingsopplegg og utvikle samarbeidsmodeller.

• Systematisk gjennomgang av kjønnsspesifikk kunnskapsmangel på trygd- og velferdsfeltene. Støtte til forskning bør forutsette at kjønnsperspektivet er ivaretatt.

• Det iverksettes et treårig forsknings- og utredningsprogram som skal arbeide med levekår, helse og likestillingsspørsmål for kvinner med funksjonshemming. Forekomst av overgrep, muligheter for forebygging og kartlegging av overgrep samt etatenes håndtering av overgrep skal inngå.

• Det er behov for systematisk kunnskapsoppbygging om både samiske og innvandrerkvinners helse- og sykdommer, og livsvilkår relatert til disse.

• Det utredes hvordan forståelse av kulturelle forskjeller kan ivaretas i utdanning og videreutdanning av helsepersonell.

• Det bør gjennomføres en uavhengig evaluering av masseundersøkelser for brystkreft blant alle kvinner mellom 50 og 69 år. Norge bør delta i den internasjonale undersøkelsen om effekt av masseundersøkelser av kvinner mellom 40-50 år, og psykisk belastning som følge av falske diagnoser må inkluderes i undersøkelsen.

• Det er et stort behov for kunnskap om arbeidshelse og arbeidsmiljø som tar hensyn til kjønnsulikhet.

Helsepraksis

• For personer med kroniske eller sammensatte plager er det viktig at kommunene gjøres i stand til å skaffe oversikt over hvem det gjelder, at ansvar blir klart plassert, og at det videreutvikles helhetlige og tverrfaglige tilbud for en rekke grupper.

• I psykisk helsevern må kjønnsspesifikk kompetanse og tilbud bedres, og tilbudene må gjøres lettere tilgjengelige.

• Videreutvikling og utbygging av tverrfaglige og helhetlige kompetanse- og behandlingssentra for en rekke ulike pasientgrupper

• Innvandrere må rekrutteres som helsearbeidere, og godkjenning av utdannelse i andre land må gjøres effektivt og rasjonelt.

• Det iverksettes en Nasjonal handlingsplan mot osteoporose (benskjørhet) og brudd.

• Alle kvinner må få lik tilgang på gode helsetjenester ved brystkreftbehandling.

• Utvalget anbefaler at spørsmålet om nedfrysing av egg fra kvinner som gis behandling som kan redusere deres fruktbarhet utredes og vurderes på nytt med tanke på lovendring.

• Det bør utvikles og prøves ut kjønnsspesifikke tiltak for å forebygge røyking. Kontrollen med salg av tobakk til ungdom bør skjerpes.

• Kvinnerettede behandlingstilbud for kvinner med rusproblemer må videreutvikles, både tiltak for tidlig intervensjon og for mer langtkomne misbrukere.

• Samarbeidsmodeller for sekundærforebyggende selvmordsarbeid bør vurderes i et kjønnsperspektiv og utvides på landsbasis.

• Mosjonstilbud må tilpasses kvinners ulike livsfaser og familieforhold. Fysisk aktivitet som anbefales kvinner må bygge på forskning og prosjekter hvor kvinner selv er aktører.

Vold og overgrep:

Utvalget ser vold og overgrep mot kvinner og barn som et stort kvinnehelseproblem, og foreslår en lang rekke tiltak på ulike områder og nivåer. Blant de mest overordnete vil vi her trekke fram:

• Utvalget foreslår at det opprettes et kvinnevoldsutvalg. Dette skal synliggjøre vold mot kvinner, samle inn kunnskap og legge fram forslag til tiltak mot vold mot kvinner. Et slikt helhetlig perspektiv vil gjøre det mulig å bygge opp mer effektivt vern mot kvinnevold der både helsevesen, politi, frivillige organisasjoner og juridisk kompetanse er representert. Satsningen mot vold mot kvinner bør favne vidt både i definisjonen av denne typen vold og i bruk av virkemidler og innsatsområder. Arbeid mot vold og overgrep i hjemmet, voldtekt, arbeid mot prostitusjon og innsats mot seksuell trakassering bør alle være innenfor definisjonen av vold mot kvinner.

• Krisesentrenes økonomi og organisering må bedres. En bør vurdere tettere samarbeidsformer med sosialkontor, boligstøtte, jobbstøtte med videre.

• Det bør vurderes hvordan krisesentrene og samarbeidene institusjoner kan bedre tilbudet til kvinner med annen etnisk bakgrunn

• Helsepersonell og andre som møter ofre for vold og overgrep i arbeidet må gis systematisk opplæring.

• Tilbud til og forskning på menn som begår overgrep må videreutvikles. Mer alvorlige eller langvarige reaksjoner overfor gjentakelsesovergripere må vurderes.

• Mottaksapparatet for volds- og overgrepsofre må bygges ut og kvalitetssikres.

• Oppfølging i politietterforskning og rettsapparat må kvalitetssikres og koordineres i forhold til barnevern og behandlingsapparat.

• Reklamebransjen må utfordres til å utarbeide etiske standarder for seksualisering særlig av barn og unge, etter mønster av pressens «vær-varsom-plakat».

• Det bør utarbeides et generelt program for egenstyrking for jenter i skolealder.

Velferdsordninger og arbeidsliv

• Kunnskap om kvinner og helse må integreres i hele trygdeetaten, og spesielt blant rådgivende leger og overleger. Det bør utarbeides et egnet verktøy for saksbehandlere og beslutningstakere, og det bør ansettes rådgiver med kompetanse på trygdemedisin, kvinnehelse og kjønnsperspektiv, med ansvar for opplæring og formidling.

• Endringsforslag, plan- og budsjettarbeid og prioriteringer skal konsekvensutredes i et kjønnsperspektiv.

• En modell for enhetsorganisering av arbeidsmarkedsetat, trygdeetat og sosialkontor prøves ut for å ivareta målsettingen om samarbeid og tilrettelegging ut fra helhetstenkning om brukerens behov. Brukerne må trekkes sterkere inn i beslutningsprosessene.

• Trygdesøkers funksjon og situasjon må tillegges større vekt i forhold til medisinske diagnoser. Hvem som skal gjøre slike vurderinger må utredes.

• Det bør innføres et mer generelt sykdomsvilkår som ikke diskriminerer belastningslidelser ved vurdering av rett til yrkesskadeerstatning.

• Kjønnsspesifikk kunnskap om arbeidshelse og arbeidsmiljø må legges til grunn i overvåkingssystemer, utforming av helse- miljø og sikkerhetsarbeid og planlegging og organisering av arbeid.

• Det er særlig behov for å fokusere pleie- og omsorgssektor, og utvikle internkontrollsystemer som er tilpasset disse yrkene.

• Det må snarest vurderes å innføre krav om bedriftshelsetjeneste for pleie- og omsorgssektor. Kompetanse, oppgaver og ansvar må i så fall utformes i samsvar med de utfordringene, belastningene og behovene sektoren preges av, med vekt på forebygging og rehabilitering.

• Ingen sykdom må per definisjon utelukkes fra godkjenning som yrkessykdom. Forslaget krever lovendring.

• Det anmodes om at den pågående utredningen om mulighetene for å likestille visse belastningslidelser med yrkesskade ivaretar kjønnsperspektivet.

Generell likestilling

Utvalget mener at en grunnleggende forutsetning for godt arbeid med kvinners helse og helsetjenester er en verdimessig forankring i likestilling – og samtidig en anerkjennelse av forskjell og likeverd både mellom kvinner og menn og mellom ulike kvinner.

1.12 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalget er bedt om å foreslå tiltak og komme med anbefalinger for hvordan innsats og virksomhet bør prioriteres og koordineres i tjenester, helse-, miljø- og sikkerhetstiltak og forskning for å bedre kvinners helse og sikre kvaliteten i forebygging, behandling og rehabilitering. En hovedforutsetning for å kunne oppnå kvalitetsforbedringer er at kjønnsperspektiv ivaretas i kunnskapsproduksjon, beslutningsprosesser og praksis ved å gjøre det relevant og sikre at dette perspektivet kommer til anvendelse i praktisk arbeid på alle nivå. Ansvar for å sette i gang prosesser som skal integrere kjønnsperspektiv og ansvarliggjøre dem som skal administrere dette på lokalt nivå må legges sentralt i helse- og velferdsforvaltningen og i forsknings- og utdanningsfeltet. Her må også ansvar for å følge prosessen plasseres, og ressurser avsettes til dette formålet. En innfallsvinkel som vektlegger administrative konsekvenser vil for noen av forslagenes del innebære vurdering av hvordan det skal utredes eller arbeides på en annen måte. Lokale rammer og forutsetninger vil bestemme i hvilken grad dette medfører administrative konsekvenser. Dersom innfallsvinkelen er vektlegging av økonomiske konsekvenser vil flere av forslagene kunne integreres i pågående prosesser, for eksempel i statlig initierte og finansierte handlingsplaner, programmer og reformprosesser som allerede pågår eller er under planlegging og som må vurderes med tanke på ivaretakelse av kjønnsperspektiv. Kostnads- og ressursbehov må vurderes i forhold til planenes, programmene og prosessenes innhold og muligheter for omprioriteringer innenfor de eksisterende ressursrammene. Når tiltak ikke kan legges inn i pågående planer og prosesser vil de kostnadsmessige konsekvensene kunne få et annet omfang. Dette må vurderes for hvert enkelt tiltak. Flere av tiltakene indikerer at administrativt ansvar for iverksetting og oppfølging legges til underliggende etater og institusjoner, særlig under Sosial- og helsedepartementet, men også under Kirke- utdannings- og forskningsdepartementet, Kommunal og regionaldepartementet, Justisdepartementet og Barne- og familiedepartementet. Det vil være påkrevet med samarbeid mellom etater. Utvalget har prioritert tiltak på innenfor seks «hovedområder», det er områder hvor det synes å være størst behov for innsats. De er beskrevet som henholdsvis beslutningsprosesser, kunnskapsutvikling og formidling, helsepraksis, vold og seksuelle overgrep, velferdsordninger og arbeidsliv, og likestillingspolitikk. Tiltak som vil kreve særskilte kostnader er etablering av fagområder for kvinners helse ved universitetene og bevilgninger til forskning, blant annet 50 milloner over en fem års periode til Norges forskningsråd.