12 Tiltak, organisering og ansvar

12.1 Innledning

En målsetning for norsk helsevesen og velferdsordninger er at de skal være best mulig for alle innbyggere – for kvinner og menn. Gjennomgangen av kvinners helse og levekår, av helsetjenester og velferdsordninger, har pekt på behovet for en lang rekke tiltak på ulike nivå. Det er kunnskapsmangel både om spesifikke kvinnesykdommer og om sammenhenger mellom helse og levekår. Samtidig har vi pekt på viktig kunnskap som ikke tas i bruk eller får prege helsepolitiske beslutninger og praksis i helsevesen og trygdeetat.

Utvalget mener at det er behov for å utforme et bedre grunnlag for å

• forebygge og behandle sykdom og plager hos kvinner

• sikre likeverdig tilgang til og bruk av helseressurser for kvinner når sykdom rammer

• sikre ivaretakelse av kvinners verdighet i møte med helsetjenester og velferdsordninger

• sikre kvinners velferd og redusere konsekvenser når sykdom eller funksjonshemming har rammet

Dette er målsettinger som forutsetter formell rettferdighet; like god utforsking og behandling for samme typer plager. Men de krever også anerkjennelse for særpremisser; at spesielle utfordringer når det gjelder kvinners helse møtes med tilstrekkelige kunnskaper og ressurser. Endelig er det avgjørende for å nå målene at en vurderer helserelevante systemer og forståelser i et kjønnsperspektiv (se kap.3).

Sykdommer og plager har ofte ulik utbredelse og betydning for kvinner og menn; de arter seg ofte forskjellig for kvinner og menn; de kan ha ulike risikofaktorer for kvinner og menn; de har ofte ulike konsekvenser for kvinner og menn; og de bør ofte behandles forskjellig. Det betyr at sykdommer og plager må forstås utfra kjønnsspesifikk biologisk kunnskap og i tillegg utfra kjønnspesifikk kunnskap om samfunnsmessige og sosiale forhold. Medisinsk vitenskap og praksis er til dels kjønnsblind.

Kvinner utgjør mer enn halve befolkningen. Kvinner er ikke en spesiell og ensartet gruppe mennesker. Kvinner er på samme måte som menn innbyrdes svært forskjellige. Utfordringen er ikke at kvinner i større grad enn menn har særegne helseproblemer som er forskjellige fra den øvrige befolkningen. I helsetjenester og velferdsordninger ligger noen grunnleggende forestillinger om befolkningen som kjønnsnøytral. Måten kunnskap dannes på i det medisinske fagfeltet og i mye annen helserelevant forskning og statistikkproduksjon medvirker til at den menneskemodellen som tiltak og tjenester er utviklet for å tjene har en mannlig norm. Det er betegnende at man snakker om «kvinnehelse» og «kvinnesykdommer», mens man sjelden eller aldri hører ordet «mannehelse» eller «mannesykdommer».

Spørsmål om forskjelligheter i kvinners og menns biologi, i livsbetingelser og livsutfordringer må inngå som premiss for kunnskapsproduksjon, beslutninger og i praksis. Kvinner skal ikke i utgangspunktet gjøres til en særgruppe eller kategori, slik at helsetjenester og velferdsordninger opererer med tiltak for befolkningen og i tillegg tiltak for kvinner.

Utvalget tar dels utgangspunkt i en kvinnefokusert beskrivelse og drøfting innenfor et tradisjonelt medisinsk «skjema», og dels i beskrivelser og drøftinger av kvinnehelse som stiller seg kritisk til det samme skjemaet. Et mulig spenningsforhold mellom disse ståstedene er det nødvendig å leve med; kvinner vil både ta del i og sette preg på de mulighetene biomedisinsk kunnskaps- og teknologiutvikling gir– og samtidig peke på medisinens hjelpeløshet i forhold til flere sentrale helseproblemer for kvinner.

Utvalget vil påpeke at et kjønnsperspektiv ikke bare skal være et kvinneperspektiv. I arbeidet med å bedre befolkningens helse generelt og kvinnehelse spesielt, er det avgjørende at det også skaffes kunnskap om menn med utgangspunkt i et kjønnsperspektiv. Dette vil være viktig for å bedre menns helse og for lettere å forstå mange kvinners helseplager. Mangler vi kunnskap om menn i et kjønnsperspektiv vil våre analyser av både menn og kvinner halte.

Tidligere forskning har i stor grad sett på menn og kvinner under ett og på den måten mistet kjønnsspesifikk kunnskap. Dette har blitt særlig tydelig i forhold til kvinner, men et kritisk kjønnsperspektiv på menn har også manglet. Utvalget ser mannsforskning /maskulinitetsforskning som en viktig del av et kjønnsperspektiv i forskningen. En slik forskning vil markerer et brudd med den kjønnsblinde forskningen som gjør kvinner til kjønn (avviket) og menn til menneske uten kjønn (standarden).

Utredningen har gjennomgående avdekket både stor kunnskapsmangel og manglende integrering av kjønnsperspektiv i helsepolitikk og –praksis. Flere sentrale tiltak har derfor som siktemål å skape strukturer, rutiner og redskaper som kan sikre integrering av kjønnsperspektiv i forskning og annen kunnskapsinnhenting, i politikkutforming, forebyggingsarbeid, helsetjenester og velferdsordninger. Både brukerperspektiv og tverrfaglig samarbeid står sentralt.

Utvalget er gitt et svært omfattende mandat. Vi har prioritert å utvikle overordnete perspektiver, og tiltak som kan åpne for disse perspektivene i helsepolitikk og praksis. På en del områder har vi ikke kunnet konkretisere tiltak på et detaljert nivå. Tiltakene er ordnet under stikkordene beslutningsprosesser, kunnskapsutvikling og formidling, helsepraksis, vold, velferdsordninger og arbeidsliv og til sist likestilling som kvinnehelsetiltak.

12.2 Beslutningsprosesser

For å kunne oppnå bedring på svært mange av de problemområdene utredningen har pekt på må konsekvenser av tiltak og prioriteringer innen helse- og velferdsområdene utredes både for kvinner og menn. Slike analyser er i dag for en stor del utelatt i planlegging og organisering av helsetjenester og velferdsordninger. Det er ikke etablert noen sterk tradisjon for å konsekvensutrede beslutninger i et kjønnsperspektiv, eller å stille spørsmål om hva økonomiske eller forskningsmessige prioriteringer, lovgivning og forskrifter, vil komme til å bety for kvinner og menn. Derfor må kjønnsperspektiv integreres både i kunnskapsproduksjon og i helse- og velferdspolitiske beslutningsprosesser. Dette krever at det gjøres relevant slik at for eksempel forskere og beslutningstakere ser at ivaretakelse av kjønnsperspektiv vil gi bedre tjenester og mer vellykket forebygging, behandling og rehabilitering for både kvinner og menn.

12.2.1 Kriterier for kjønnsperspektiv i beslutningsgrunnlag og -prosesser

I dag finnes det ikke gode kriterier for å gjenfinne kjønnsperspektiv på en systematisk måte i prosjekter som ikke selv definerer seg inn under en slik overskrift. Det er heller ikke etablert kriterier for å ivareta kjønnsperspektiv i styrings- og beslutningssystemer eller i dokumenter som gir rammer og betingelser for utforming av praksis. For å hente inn kunnskap om kjønnsperspektiv og vurdere relevans i forhold til problemområder innenfor helse- og velferdsfeltet, er det nødvendig å vite hva man skal se etter. Hvilke krav skal stilles – hva skal det søkes etter når vi skal sikre at kjønnsperspektiv ivaretas i utredninger, rapporteringssystemer, reformforslag, handlingsplaner, endringsprosesser. Et viktig skritt vil være å utvikle normer og redskaper for å vurdere hvordan kjønnsperspektivet ivaretas.

Utvalget forslår at det etableres et prosjektsamarbeid hvor forskning og utredningsarbeid innenfor sosial- og helsesektoren gjennomgås med tanke på å etablere kriterier for å ivareta kjønnsperspektiv. Prosjektet skal også operasjonalisere kriteriene og utarbeide et verktøy som kan anvendes for å sikre at kjønnsperspektiv ivaretas i beslutningsprosesser. Instituttene for kvinne- og kjønnsforskning, Forskningsrådet og representanter fra relevante områder trekkes inn i arbeidet. Prosjektet må utvikles i samarbeid med aktørene.

12.2.2 Utforming av indikatorer og spørsmålsett i et kjønnsperspektiv

Det er bygget opp flere informasjonssystemer som skal bidra til å gi et bedre beslutningsgrunnlag for helse- og sosialtjenester både lokalt og sentralt. Dette er systemer som skal gi en samlet og systematisk oversikt over befolkningens helse, behovet for tjenester, eksisterende tjenestetilbud og faktisk ressursbruk. Blant slike nasjonale informasjonssystemer finner vi:

Ventelisteregisteret, som administreres av Norsk pasientregister. Det pågår et arbeid for å bedre kvaliteten på slike data slik at de kan brukes aktivt som styringsdata både på lokalt, regionalt og nasjonalt nivå

Styrings– og informasjonssystemet for helse– og sosialtjeneste i kommunene, som er et oppfølgingssystem for utveksling av informasjon med helse- og sosialtjenestene i kommunene. Det utgis årlige rapporter med sammenlikningstall for kommunene.

KOSTRA som skal skaffe tall om kommunenes prioriteringer, produktivitet og dekningsgrad.

GERIX som er et informasjonssystem for den kommunale pleie– og omsorgssektoren. Her er målsetningen å få kunnskap om brukere, tjenestene og ressursinnsatsen som kan danne grunnlag for bedre faglig og administrativ styring og planlegging av pleie– og omsorgstjenestene på alle nivå.

Sykefraværstatistikk . Det pågår et utviklingsarbeid for å styrke kvaliteten på sykefraværstatistikken. Fravær skal kobles til bakgrunnsdata som yrke og arbeid.

Statistisk sentralbyrå arbeider med å utvikle en database som skal gjøre det mulig å studere hvordan folk kommer inn i trygdesystemet, hvordan de beveger seg mellom trygdeordninger og andre sosiale stønader og arbeidsmarkedet.

Det pågår arbeid med å utvikle ett nasjonalt indikatorsystem for folkehelse . I tillegg utvikles indikatorer for folkehelsearbeidet i kommunene og for rehabilitering.

Våren 1999 skal det legges frem en ny lov om helseregistre som skal gi rammer for hvordan helseforvaltningen skal få informasjon om befolkningens helseforhold til bruk for generell administrasjon, styring, planlegging og kvalitetssikring av helsetjenestene.

Utvalget vil legge vekt på at statistikk- og beslutningsystemer ikke bidrar til å befeste et unyansert og i verste fall et misvisende bilde av sykdommer og plager og konsekvenser av dem for kvinner og menn. Utforming av indikatorer og spørsmålssett må vurderes i et kjønnsperspektiv. Utvalget foreslår at det gjøres en gjennomgang av kriterier og indikatorer innenfor rammene for prosjektet som er beskrevet i pkt. 12.2. 1.

12.2.3 Sikring av kjønnsperspektiv i offentlige organer

I likestillingsloven § 21 heter det at når et offentlig organ oppnevner et utvalg med 4 medlemmer eller flere skal hvert kjønn være representert med minst 40 prosent. I utvalg med to eller tre medlemmer skal begge kjønn være representert. Dette gjelder også for varamedlemmer.

I Utredningsinstruksen (Instruks om utredning av konsekvenser, foreleggelse og høring ved arbeid med offentlig utredninger, forskrifter, proposisjoner og meldinger til Stortinget, heter det under punkt 2.1 at forslag som får store konsekvenser for likestilling skal omtales.

Kjønnskvotering i beslutningsprosesser er et godt, men ikke tilstrekkelig virkemiddel. Utvalget vil fremheve at punktet om likestilling må operasjonaliseres og konkretiseres på en slik måte at det synliggjør relevans og kan legges inn i anvendelige arbeidsrutiner. Arbeidet med en slik operasjonalisering bør knyttes til prosjektet som er beskrevet under pkt.12.2. 1.

Plan- og budsjettarbeid er grunnlaget for prioriteringer av arbeid og satsningsområder innenfor etatene. Derfor må planarbeidet også bygge på kunnskap om at kvinner og menn kan ha ulike behov og ofte blir møtt på forskjellig måte i etatene.

Utvalget foreslår at det innføres rutiner som sikrer at plan- og budsjettarbeid, og prioriteringer i offentlige etater, gjøres på bakgrunn av konsekvensvurderinger for kvinner og for menn.

Videre vil utvalget foreslå at rekrutteringsprosesser i etatene må sikre en rimelig kjønnsfordeling til posisjoner, i dag betyr det flere kvinner, der beslutninger fattes.

12.2.4 Innspill fra allmennheten

Det er et anerkjent prinsipp at den som berøres av beslutninger skal høres Det er viktig at systemer og rutiner for medvirkning og innflytelse finnes. Det er særlig viktig for kvinner at synspunkter og erfaringer innhentes og høres når det gjelder helse– og velferdsspørsmål, fordi en stor del av premissene for utforming av tjenester og praksis bygger på en mannlig norm.

I utredningsinstruksen pkt. 4.1 heter det at fagdepartementer skal sende en sak på alminnelig høring til alle berørte offentlige og private institusjoner (med noen unntak). Men spørsmål og problemdefinisjoner utformes av eksperter. Det bærende prinsippet i lekfolkskonferanser er å få fram spørsmål og meninger som finnes blant folk flest om spesielle og vanskelige tema. Poenget behøver ikke å være representativitet i streng forstand, men variasjon i representantenes ståsted; verdier, kultur og bakgrunn. I arbeidet med denne utredningen er det gjennomført en lekfolkskonferanse (ref vedlegg 5 og kap.2). Modellen ga gode erfaringer som et virkemiddel når det gjelder å hente inn bred kunnskap og synspunkter for å definere problemområder og prioritere tiltak.

Det er i vårt samfunn et grunnleggende spenningsforhold mellom lønnsarbeid og omsorgsarbeid som særlig rammer kvinner. Her ligger en utfordring som er forsøkt møtt med en rekke tiltak, permisjonsordninger, kontantstøtte, tidskontoordninger og så videre.

Utvalget mener det ligger ubrukte ressurser hos dem som berøres sterkest av denne spenningen. Vi foreslår at Barne- og familiedepartementet gjennomfører en lekfolkskonferanse og en systematisk innsamling av erfaringer og forslag til bedre ordninger som kan dempe spenningen mellom lønnsarbeid, foreldreansvar og andre private omsorgsoppgaver.

Utvalget vil foreslå at det i utrednings– og beslutningsprosesser på statlig nivå, som har et bestemt omfang, arrangeres åpne høringer eller lekfolkskonferanser. Dette kan gjennomføres etter ulike modeller. Ett aktuelt tema for en lekfolkskonferanse kan være fødsler og fødselspraksis i Norge.

12.2.5 Brukerperspektiv

Trolig er et brukerperspektiv enda viktigere for kvinner enn for menn. Dette kan begrunnes i at kunnskap om kvinners helse er mangelfull og dårligere integrert i helsevesenet. Som vist bygger mye av medisinens forståelse på en mannlig norm. Dette nødvendiggjør en skjerpet ydmykhet og åpenhet fra systemenes og helseprofesjonenes side i møte med kvinners helseplager. Brukermedvirkning er ulike metoder som gir brukerperspektivet større plass. Brukermedvirkning er en tilnærming som kan og bør anvendes i mange sammenhenger – og de konkrete metodene vil måtte variere.

Både når det gjelder representativitet og saklighet – altså om brukere har gode nok sakkunnskaper til å ta stilling til slike spørsmål – vil vi peke på at helsepolitiske spørsmål aldri utformes i tråd med spørreundersøkelser til representative utvalg eller etter folkeavstemning. Verken ekspertgrupper eller profesjonene kan sies å være representative. Likevel blir ekspertbeslutninger ofte sett på som saklige og objektive, mens brukerperspektivet oppfattes som subjektivt og dårligere begrunnet. Målet er at relevante brukergrupper får supplere det helhetlige kunnskapsgrunnlaget beslutningene bygger på.

Særlig utfordrende er det å fremme brukermedvirkning i tjenester til grupper som vanligvis ikke deltar i organisasjoner og som har spesielle vansker med å bli hørt, for eksempel mennesker med psykisk utviklingshemming, mennesker med alvorlige psykiske lidelser, eldre kvinner eller ofre for overgrep. I noen tilfeller må slike grupper høres gjennom representanter, som pårørende og pleiepersonale, og det kreves uansett en særlig vektlegging av menneskeverd, menneskerettigheter og muligheter til innflytelse over eget liv.

Utvalget vil understreke behovet for brukermedvirkning på alle nivå; i enkeltmøter mellom pasienter og helsearbeidere, i kunnskapsutvikling og beslutningsprosesser, og i kvalitetssikring av tjenestene.

12.2.6 Kjønnsperspektiv på organisasjonenes arbeid

En rekke organisasjoner som arbeider med viktige helsespørsmål får tilskudd fra det offentlige. Tilskuddsmidlene fordeles etter forslag fra organisasjonene og etter retningslinjer fastsatt av departementene. Tildelingene går i hovedsak til landsomfattende organisasjoner.

Utvalget anbefaler at alle organisasjonene som utfører helserelevant arbeid med offentlig tilskudd, anmodes om å sikre at kjønnsperspektiv ivaretas i sine prioriteringer og sitt arbeid. Det utarbeides verktøy og veiledningsrutiner som kan bistå organisasjonene i dette arbeidet, eventuelt som en del av tiltaket under pkt. 12.2.1.

12.3 Kunnskapsutvikling og -formidling

12.3.1 Egne fagområder for kvinne- og kjønnsforskning på helse og sykdommer.

Utvalget er kjent med at Stortinget allerede i 1995 (Inst.S.nr.165 1994–95) har bedt Regjeringen om å avsette flere midler til en større forskningsinnsats på kvinnehelse, blant annet gjennom Norges forskningsråd, og at Sosial og helsedepartementet er anmodet (Budsjettinst. S.nr.11 1996–97) om å fremme forslag om etablering av et forskningssenter for kvinnesykdommer i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 1997.

Utvalget har vurdert behovet for å styrke forskning på kvinners helse og vil legge vekt på at det er flere strategier som må iverksettes parallelt for å styrke slik forskning. Slik situasjonen er i dag vil ikke utvalget gå inn for at det etableres et eget forskningssenter for kvinnesykdommer. Dels fordi det allerede finnes flere miljøer som forsker på kvinners helse og sykdommer og det er stort behov for å styrke disse fremfor å opprette et konkurrerende senter. Dels fordi det er behov for å integrere forskning om kvinners helse og sykdommer i tradisjonelle medisinske forskningsmiljøer.

Forskning med relevans for kvinners helse og sykdom pågår allerede i flere miljøer. Det er behov for en «motor» som kan være pådriver for dette arbeidet og vedlikeholde samarbeidsnettverk innenfor de akademiske medisinske miljøene, med andre kunnskapsprodusenter og i formidlingen mellom teori og praksis. Det må skapes legitimitet og sikres at ressurser til dette feltet prioriteres. Likeså må det etableres en struktur som sikrer at bred kunnskap om kvinnens helse og sykdom integreres i undervisning og praksis.

For å styrke disse fagfeltene ved universitetene, vil utvalget gå inn for at det opprettes egne fagområder for kvinne- og kjønnsperspektiv på helse og sykdom ved de medisinske fakultetene. Dette må organiseres slik at det også sikres at formidling av kjønnsperspektiv og kunnskap om kvinners helse ivaretas og styrkes i medisinske og helsefaglige utdanninger.

Fouten deltids professoratet ved Universitet i Oslo har NTNU i Trondheim allerede etablert et professorat på dette fagområdet. Forslaget vil konkret innebære at det opprettes tre nye professorater henholdsvis ved Universitetet i Bergen, ved Universitetet i Tromsø og ved Universitetet i Oslo.

• Ved et av universitetsmiljøene hvor det allerede er lagt et grunnlag for å implementere kvinneperspektivet i forskningen og i klinisk arbeid opprettes et nettverkssekretariat med ansvar for koordinering av satsningen på forskning og formidling. En mulighet er at dette sekretariatet blir lagt til Trondheim. Her er det allerede opprettet et professorat i kvinnemedisin og etablert et tverrfaglig samarbeid – også med samfunnsfaglige miljøer og teknologimiljøer.

• Det bygges opp en nettverksstruktur som sikrer kontinuerlig formidling, kunnskapsutveksling og dialog mellom miljøene – basert på et felles overordnet ansvar for løpende diskusjon om behov for forskning og kunnskapsutvikling.

• Til hvert av de fire universitetene legges et hovedansvar for forskning, informasjon og kunnskapsformidling knyttet til bestemte felt/områder som angår kvinnens helse og sykdom – f   eks basert på hvor de allerede i dag har spesiell kompetanse.

12.3.2 Utdanning

Undervisning i kvinne– og kjønnsforståelse i medisin– og helsefaglig utdanninger synes å være tilfeldig og lite godt ivaretatt. En grunnleggende forståelse av hva kjønnsperspektiv innebærer for medisin og helsefagene må legges inn i fagplaner for alle relevante fag og studier.

En rundspørring på medisinske fakulteter om det fantes noen eksplisitte kjønnsfokuserte eller kvinnehelse-forankrede undervisningstemaer eller forskningsområder, viste at verken Universitetet i Tromsø eller Oslo har noen eksplisitt beskrivelse av kjønnsdimensjonen i undervisningen. På NTNU i Trondheim finnes det planer for undervisning innen området kjønn og helse. I første omgang er kvinnehelse et eget emnefag, som undervises i en uke i sammenheng. Det er utarbeidet en oversikt over læringsmål for kurset. I Bergen undervises det både i kvinners og menns helse i noen deler av studiet. Vi har ikke fått forelagt noen fagplan. Ved institutt for medisinske atferdsfag i Oslo, som tradisjonelt tar opp sosiale ulikheter og samfunnsskapte valg, er kjønnsperspektivet en eksplisitt del av undervisningen, men det foreligger ingen fagplan. På alle fakultetene er det undervisning i kjønnsproblematikk innen fødselshjelp, som jo er naturlig, siden dette er et rent kvinne relatert fag. I de andre fagene, inkludert psykiatrien, er kjønnsdimensjonen nærmest ikke tilstede. Dette får avgjørende betydning for hvordan fremtidens legers syn på kjønnsdimensjonen i helse blir formet.

Utvalget foreslår at alle som tilbyr medisinske-, helsefaglige- og sosialfaglige utdanninger må utarbeide fagplaner som sikrer undervisning om kjønnsperspektiv og kvinner. Prosjektet for utarbeidelse av kriterier som er beskrevet under pkt 12.2.1 bør bistå i dette arbeidet. I tillegg må de nye fagområdene som er foreslått under pkt. 12.3.1 ha et særlig ansvar.

Utvalget vil understreke at også forståelse av kulturelle forskjeller og av marginalisering må inngå i helsearbeideres utdanning, opplæring og videreutdanning der hvor dette er relevant.

12.3.3 Faglig debattforum

På en rekke områder som er viktige for kvinners helse, avdekker utredningen manglende utveksling av kunnskap og refleksjon mellom forskning, utredning, helseutdanning, helsepolitiske beslutningsprosesser og praksis på helse- og velferdsfeltet.

Det bør arrangeres konferanser med det formålet å drøfte strategier for bedret behandling og oppfølging av pasienter med tilstander som særlig rammer kvinner (for eksempel fibromyalgi, hypothyreose, bekkenløsning). Konferansene må samle representanter fra ulike miljøer som arbeider med datainnsamling og analyse, forskning, formidling, tilsyn og politikkutforming på feltet kvinners helse. Et sentralt perspektiv i konferansene må være å integrere kjønnsperspektiv og likestilling i helsefeltet og velferdsfeltet.

Her bør Norges Forskningsråd og Statens helsetilsyn, som har fått ressurser og ansvar for å kvalitetssikre ivaretakelse av kjønnsperspektiv i helsetjenestene, samarbeide om arrangementet. Representanter fra velferdsfeltet må også engasjeres i denne debatten. Koordineringsenheten som vi foreslår opprettet i tilknytning til fagområdene for kvinners helse og sykdom ved universitetene bør også ansvarliggjøres i forhold til slike faglige fora.

12.3.4 Inkludering av kvinner i medisinsk forskning

Mye medisinsk forskning utelukker kvinner. Etter modell av National Institute of Health i USA, er et aktuelt virkemiddel for å få opp andelen forskningsprosjekter med relevans for kvinnehelse, å innføre en klausul i all forskningsbevilgning om at potensielle kjønnsulikheter skal drøftes i søknaden. Kliniske og basalmedisinske prosjekter kan ikke få bevilgning dersom ikke begge kjønn er inkludert i protokollen, hvis det ikke kan gis en overbevisende grunn for å utelate dem. På samme måte kan regionale etiske komiteer underkjenne forskningsprotokoller som ikke gjør rede for mulige kjønnsulikheter. En slik sikring vil ikke koste noe i rene penger, men vil bidra til å høyne bevisstheten om kjønnsperspektivet på sykdom.

Utvalget foreslår at tilsvarende krav må etableres for norsk forskning. Etiske implikasjoner av å inkludere gravide og kvinner i fruktbar alder i kliniske studier og annen medisinsk forskning må vurderes i hvert enkelt tilfelle.

12.3.5 Grunnleggende forskning om kjønnsforskjeller i forekomst, risiko og utvikling av sykdom

Kvinner og menn har ulik risiko for å få en rekke sykdommer. Gitt samme sykdom kan kvinner og menn oppleve ulike sykdomsforløp og kanskje ha behov for ulik behandling (ref. kap.9). Men kunnskapen om kjønnsforskjeller innen medisinsk vitenskap er mangelfull.

Forskningsrådet har fra tidlig på 1990-tallet bevilget øremerkede midler til kvinnemedisinsk forskning. Dette har resultert i oppbyggingen av flere miljøer for forskning om kvinners sykdommer. Ett av miljøene (NTNU) har nå opprettet et professorat, etter å ha fått stimuleringsmidler i form av en flerårig bevilgning til forskningskoordinator. Bevilgninger til kvinnemedisinsk forskning er de senere årene gitt til et par sterke fagmiljøer, og Forskningsrådet laget i 1996 et fagnotat om behovet for å satse på forskning om kvinners helse.

Det som ellers foregår av forskning og fagutvikling, er mye basert på enkeltforskeres egne interesser og tildeling i konkurranse om de vanlige forskningsmidler. Det foregår også en del kjønnsrelevant forskning på andre, især statlige, institusjoner, som Kreftregisteret, Statens helseundersøkelser og Folkehelsa.

Til tross for at Forskningsrådet og andre offentlige institusjoner er forpliktet av blant annet likestillingslover, har kjønnsdimensjonen i medisinsk forskning kun vært tydelig i prosjekter om kultur og samfunn. Det er fremdeles store kunnskapsbehov innen basalmedisin, trygdemedisin og ikke minst klinisk medisin. Kjønnsperspektivet i psykiatri er bare belyst gjennom enkelte, men gode, prosjekter, og her er det behov for en større mønstring og fagutvikling.

Kjønnsforskjeller i forløp av sykdom

Det er nødvendig med bedre kunnskap om kjønnsforskjeller i sykdomsforløp og prognose for ulike sykdommer som for eksempel hjerteinfarkt, hjerneslag, diabetes eller astma. Med tilstrekkelige ressurser til forskning vil det være mulig å igangsette langsiktige studier som i større grad enn i dag, kan brukes til å studere kjønnsforskjeller i sykdomsforløp og faktorer som påvirker forløpet.

Biologi

Kjønnsforskjeller i forekomst og forløp av sykdom henger også sammen med biologiske forskjeller. Dette vil ha konsekvenser for forebygging og behandling av sykdom. Mye av vår grunnleggende kunnskap om biologiske funksjoner og svikt i funksjoner bygger på forskning på hanndyr og menn. Det er behov for mer kunnskap om biologiske forskjeller som grunnlag for bedre forståelse av kjønnsforskjellene i helse.

Utvalget anbefaler at det bevilges 50 millioner kroner til Norges forskningsråd over en 5 års periode til grunnleggende forskning om kjønnsforskjeller i forekomst, risiko og utvikling av sykdom.

12.3.6 Konkrete kunnskapsbehov

Her følger en oversikt over de viktigste kunnskapsbehovene utredningen har avdekket. På enkelte felt har det gitt lite mening å skille kunnskapsutvikling fra helhetlige tiltaksforslag. I slike tilfeller er kunnskapsbehovet beskrevet sammen med konkrete tiltak.

12.3.6.1 Studier av behandlingskjeder

Det er mangelfull kunnskap om konkrete prosesser og prioriteringer for pasienter i møter med helsetjenestene. Det gjør det vanskelig å kvalitetssikre at kjønnsperspektiv ivaretas.

Avhengig av sykdom og lidelse vil kvinner og menn ha behov for en ulik tilnærming i behandlingssystemet.

Utvalget mener det er behov for studier som følger pasienter gjennom behandlingssystemet . Utvalget ser behov for en gjennomgående vurdering av når kvinner er tjent med en annen behandling enn menn. Særlig bør forløp av kroniske sykdommer som ofte rammer kvinner studeres med hensyn til etterspørsel, tilbud, bruk og virkninger av helsetjenester over tid.

12.3.6.2 Helse og levekår hos funksjonshemmede kvinner

Utvalget anbefaler at det iverksettes en samlet prosess for å fremskaffe kunnskap om sammenhengen mellom sykdom, funksjonshemming og levekår knyttet til kjønn. Det skal settes fokus på sykdom og samfunn. Data om funksjonshemmede kvinners helse kan blant annet fremskaffes gjennom levekårsundersøkelser og annen statistikkinnhenting (se også punktet 12.2 om beslutningsprosesser)

Det er behov for forsknings- og utredningsarbeid omkring vold og overgrep mot kvinner med funksjonshemning, blant annet når det gjelder forekomst av overgrep. Hvordan slike overgrep kan forebygges og hvordan kvinner med funksjonshemning behandles i helsevesenet hos politiet og i rettsvesenet, etter at overgrep har skjedd, må utredes.

Det er behov for kunnskap om livssituasjonen for eldre kvinner med funksjonshemning. Særlig gjelder det helsesituasjon, økonomi, husholdsansvar, omsorg for andre. En intervjuundersøkelse vil være egnet til dette.

Leger og det øvrige hjelpeapparatet må heve sin kompetanse om lidelser som særlig rammer funksjonshemmede kvinner. Det må skje en faglig oppdatering og en styrking av oppfølgingskompetanse for kvinner med kroniske sykdommer.

Utvalget vil foreslå at det iverksettes et treårig forsknings- og utredningsprogram, som kan være knyttet til en forsknings- og utredningsstiftelse og som skal arbeide med levekår, helse og likestillingsspørsmål for kvinner med funksjonshemning .

12.3.6.3 Helse og levekår blant samiske kvinner.

Samiske kvinner vil i tillegg til sin rolle som kvinne, også møte utfordringer som minoritetsmedlemmer. Disse prosessene vil ofte gå parallelt, og stille større krav til mestring enn for mange andre kvinner. I hvor stor grad de kulturelle utfordringene innvirker på samiske kvinners generelle helsetilstand, vet vi svært lite om. Det er også mangel på kunnskap om forekomst av generelle sykdommer og spesielt kvinnespesifikke sådanne hos samiske kvinner og om disse både i symptombilde og behandling viser det samme mønsteret som hos norske medsøstre og menn generelt.

Sosial- og helsedepartementet og Sametinget arbeider nå med en egen handlingsplan for oppfølging av NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge. Det er store kunnskapshull når det gjelder systematisk kunnskap om samekvinners helse og levekår.

Utvalget mener at økt fokusering på samiske kvinners helse er viktig og nødvendig. Det kan blant annet gjøres ved å heve bevisstheten om etnisitet og etniske faktorers betydning hos forskere og institusjoner som er ansvarlig for generelle helseundersøkelser eller generelle kvinneundersøkelser. Det vil også være behov for egne undersøkelser spesielt for samiske forhold. Økt kunnskap vil i neste omgang kunne forbedre tilnærming og behandling av samiske kvinner. Prosessen med å hente fram og prioritere kunnskap om samekvinners helse og levekår må drives fram i nært samarbeid med samekvinner og deres egne organisasjoner. Slik kunnskap bør innarbeides i iverksetting av handlingsplanen.

12.3.6.4 Helse og levekår blant innvandrerkvinner

Det fins forholdsvis lite forskning på innvandrerkvinners forhold i Norge. Kvantitativ forskning er vanskelig p   g   a. kategoriseringsproblemer. Men det fins en del kvalitativ forskning som peker på viktige problemstillinger. Ellers er mye av den eksisterende kunnskapen ervervet via praksis, både i de tjenestene som er opprettet spesielt for å betjene innvandrere og flyktninger, og på annet hold.

Utvalget vil understreke at det er behov for systematisk kunnskapsoppbygging om innvandrerkvinners helse- og sykdommer og livsvilkår relatert til disse.

12.3.6.5 Geriatrisk forskning med kjønnsperspektiv

Trolig er det mange eldre som feilbehandles både i primærhelsetjenesten og i sykehusavdelinger fordi kunnskap om eldre menneskers individuelle reaksjonsmønstre ikke i tilstrekkelig grad er til stede. En vellykket medisinsk behandling er ofte avhengig av at behandlingene legges opp i forhold til vedkommendes totale livssituasjon. Særlig viktig er dette ved kliniske tiltak overfor eldre.

Klinisk geriatrisk forskning er vesentlig. Utvalget har tidligere pekt på at behandlingsopplegg og utprøving av medisiner som regel skjer etter en implisitt mannlig norm. Eldre kvinner har her en «dobbel risiko» i den forstand at det ikke alltid blir tilstrekkelig vektlagt at eldre mennesker ofte har særegne, individuelle reaksjonsmønstre for eksempel på medisinering.

Den geriatriske kompetansen ved sykehusene bør styrkes. Like vesentlig er det at geriatrisk kompetanse spres i et samarbeid med primærhelsetjenesten.

Utvalget vil anbefale forsknings- og utviklingsprogrammer hvor geriatrisk kompetanse ved sykehusene og primærhelsetjenesten inngår samarbeid med det mål å spre gjensidig kompetanse, evaluere behandlingsopplegg og utvikle samarbeidsmodeller. Kjønnsperspektivet må ivaretas i prosjektene. Utvalget vil også anbefale at det gjøres en særlig vurdering av mulighetene for, og fruktbarheten av, forløpsstudier hvor en kan følge samme individ over tid, både gjennom de fylkeskommunale og de kommunale tiltakskjedene.

12.3.6.6 Kjønnsforskjeller i bruk og effekt av medikamenter

Kvinner og menn kan ha ulik effekt av medikamenter og dermed også ulikt bivirkningsmønstre. I dag finnes det for lite kunnskap om dette. De fleste medikamenter som brukes, er godkjent på grunnlag av klinisk utprøving blant menn. Det er mange forhold som kan påvirke medikamentomsetningen hos kvinner, menstruasjonssyklus, p-pillebruk og amming. I tillegg kommer kvinners livsfaser før, under og etter fertil alder.

Det er behov for kunnskap om effekt av medikamenter i forhold til ulikheter mellom kjønn og mellom ulike livsfaser. Medikamenter bør være utprøvd for begge kjønn før de godkjennes i Norge.

Det er behov for bedre overvåkning av medikamentbruk etter kjønn og alder. Utvalget har forventninger til at dette vil blir ivaretatt i etablering av reseptbasert legemiddelstatistikk, som er under planlegging.

Det er behov for bedre overvåking og forskning om bivirkninger av medikamentbruk, med særlig fokus på eldre mennesker .

12.3.6.7 Kunnskapsbehov på trygd- og velferdsfeltet

Det er behov for bedre kunnskap om hvilke typer tiltak som har ønsket effekt og hvilke som ikke har det. Det er også behov for mer kunnskap om hva som skjer med dem som ikke får ytelser.

Utvalget anbefaler at det foretas en systematisk gjennomgang av trygd- og velferdsfeltene for å avdekke hvor det er kunnskapsmangel om kvinner og menn når det gjelder ytelser og tiltak, og i hvilken grad og på hvilken måte det er tatt hensyn til kjønnsperspektiv i kunnskapsproduksjon. Økonomisk støtte til forskningsprosjekter innenfor trygd- og velferdsforskning bør forutsette at kjønnsperspektiv er ivaretatt.

12.3.6.8 Kjønnsperspektiv på kunnskap om arbeidshelse og arbeidsmiljø

Sykefravær er ofte regnet som en god indikator på folks helsetilstand. Helsestatistikk for det norske arbeidsmarkedet viser at det er betydelige kjønnsforskjeller i sykefraværet særlig for de lange sykefraværene. Kvinner i yrker med lav status har høyest fravær og kjønnsforskjellene ser ut til å være økende. Sykefravær blant ansatte i pleie- og omsorgssektoren er mer utbredt enn i arbeidslivet for øvrig. 93 prosent av ansatte i denne sektoren er kvinner.

Forskning om kvinner, arbeid og helse tar som regel utgangspunkt i at arbeidsplassen er lik for kvinner og menn. I tillegg tas det utgangspunkt i at rolleforventningene i forhold til menn og kvinner er like og at arbeidsplassen kan ses på som et avgrenset system. Både biologiske forskjeller og forskjeller i arbeidsforpliktelser knyttet til hjem og familie ignoreres.

Utvalget mener det er stort behov for kunnskap om arbeidshelse og arbeidsmiljø som tar hensyn til kjønnsulikhet. Slik kunnskap må legges til grunn både i overvåkningssystemer, i utforming av helse- miljø og sikkerhetstiltak og planlegging og organisering av arbeid.

12.3.6.9 Forskning, informasjon og statistikk om vold og seksuelle overgrep

I arbeidet mot vold og overgrep trengs en systematisk innhenting av informasjon og statistikk over vold i hjemmet, seksuelle overgrep, helseskader som skyldes vold og overgrep. Det foreligger i dag svært sparsomt med forekomstundersøkelser over disse områder. Overvåkningen av dødelighet forårsaket av vold må bedres ved å innføre relevante variable i registreringsrutinene. I dag er det for eksempel ikke mulig å lese ut av den generelle drapsstatistikk at svært mange av de som hvert år drepes, blir drept av sine ektemenn eller ekspartner. Forhold som peker på hvordan disse dødsfallene kan unngås må kartlegges, for eksempel etter samme metode som ved dødsfall ved reproduktive hendelser – graviditet og fødsler.

Utvalget foreslår å gjøre kjønn og vold synlig i offentlige registreringer og statistikk.

12.3.6.10 Tverrfaglig forskning om ubestemte plager og psykisk helse

Kroniske smerter, ubestemte plager og psykiske lidelser hos kvinner, er områder som gir særlig gode eksempler på at det er nødvendig med et bredt kjønnsperspektiv og tverrfaglig tilnærming. Årsaksforhold og behandling må forstås i tilknytning til kvinners posisjon, relasjoner, utsatthet og belastninger i forhold til levekår, arbeidshelse, vold og overgrep, og i forhold til rådende helsetjenestemodeller og praksis. I denne utredningen er diskusjonen av disse sykdommene og plagene integrert i flere av de temaene som behandles. Mange av tiltakene som foreslås kan knyttes til forebygging, behandling og rehabilitering av slike sykdommer og plager.

Utvalget har anbefalt at det etableres et faglig debattforum (se pkt 12.3.3).Dette er problemstillinger som et slikt forum raskt bør gripe fatt i for å utarbeide retningslinjer for etablering og koordinering av tiltak og prioriteringer for tverrfaglig forskning og dokumentasjon.

Utvalget vil også anbefale at det initieres forskning som spesielt legger vekt på samspill mellom vold og overgrep, psykiske lidelser og ubestemte plager.

12.3.6.11 Psykisk helse

Kunnskap om kjønnsperspektiv i Norsk psykiatri og psykisk helsevern er i for liten grad integrert i offentlige dokumenter og i helsevesenets tilbud. Det foregår for tiden en utvikling og utprøving av en rekke ulike tiltak for kvinner med kroniske smerter. Mange av disse bygger på et mestringsperspektiv, hvor en viktig målsetting er å avdekke og styrke kvinnenes egne helse- og mestringsressurser. Grunntanken er hjelp til selvhjelp, og ofte trekkes medpasienter inn som viktige ressurser for hverandre. Utvalget ser med bekymring på den omfattende medikaliseringen av det som kalles lettere psykiske plager. En depresjon er ikke lett for den som rammes. Medisiner (for eksempel såkalte «lykkepiller») kan sikkert være en god hjelp for mange. Dette er imidlertid ofte den eneste behandlingen helsevesenet tilbyr, og den kan passivisere og dreie oppmerksomheten bort fra nødvendig bearbeiding og utvikling av egenstyrke.

Utvalget mener det bør utvikles mer mestringsfokuserte tilbud for kvinner med psykiske plager, og at det trolig er fornuftig å bygge på mange av de modellene og erfaringene som er gjort på feltet kroniske smerter.

Utvalget vil anbefale at det gjennomføres en evaluering av effekt av behandling av psykiske lidelser. Evalueringen skal ivareta kjønnsperspektiv. På bakgrunn av den og internasjonal forskning og erfaring om behandling av kvinners psykiske sykdommer bør det utvikles gode kvinnespesifikke tilnærminger i behandlingen av slike sykdommer.

Utvalget vil understreke behovet for bedre kompetanse når det gjelder behandling og oppfølging av kvinner med psykiske plager og sykdommer i primærhelsetjenesten.

12.3.6.12 Fysisk aktivitet og helse

Internasjonal forskning har dokumentert at kvinners som regelmessig driver fysisk aktivitet kan oppnå en sykdomsforebyggende og helsefremmende effekt. Samtidig er dokumentasjon av direkte sammenheng mellom fysisk aktivitet og helse hos norske kvinner mangelfull, og det har vært vanskelig å påvise effekter av fysisk aktivitet for eksempel på sykefravær.

Utvalget vil anbefale det iverksettes studier av fysisk aktivitets betydning for lidelser som høyt blodtrykk, benskjørhet (osteoporose), overvekt, muskel-skjelett plager, lettere depresjoner og ubestemte plager.

Flere kvinner enn menn slutter å mosjonere når de får barn, og få tilbud synes å appellere til godt voksne og eldre kvinner.

Aksjonsforskning bør i nært samarbeid med brukergruppene, søke å finne fram til hva som kan inspirere kvinner i ulike aldre og livssituasjoner til å bevege seg mer. Utvalget ønsker å peke på at generelle forebyggingsstrategier kan gi ulik effekt hos kvinner og menn.Fysisk trening som skal anbefales kvinner bør bygge på forskning og prosjekter hvor kvinner er aktører.

12.4 Helsepraksis – behandling og forebygging

12.4.1 Kliniske kompetansesentre for grupper med ubestemte, sammensatte eller langvarige helseplager

Det finnes noen eksempler på tilbud på spesialistnivå til kronisk syke, som er kjennetegnet ved at de tar omsorg for flere aspekter ved pasientens liv. Ekspertise fra flere områder trekkes inn, og gir kvinnene mulighet for en og samling helhetlig ekspertise rundt seg, i stedet for å måtte være kasteball mellom fagfolk på forskjellige steder og uten sammenheng i behandlingen. Pasienter med lignende plager får anledning til å utveksle viktig kunnskap om behandling og mestring av situasjonen.

Utvalget ser det som viktig at tverrfaglige og helhetlige kompetanse- og behandlingssentra videreutvikles og utbygges for en rekke pasientgrupper. Slike fagmiljøer og kompetansesentra må også være oppmerksomme på hvordan de helseplagene det arbeides med påvirker svangerskap, fødsel og spedbarnsomsorg, og hvordan komplikasjoner kan behandles og mestres.

Det er avgjørende at tverrfaglig spisskompetanse på den ene siden gis muligheter til stadig utvikling, og at disse miljøene på den andre siden forpliktes til å konkretisere og formidle sine kunnskaper på en slik måte at primærhelsetjenesten kan gjøre en bedre innsats for flere pasienter. Et godt eksempel her er spiseforstyrrelser.

12.4.2 Kommunenes oppfølging av personer med kroniske plager

For personer med kroniske lidelser er det et problem med manglende oppfølging i kommunene. Det synes å være liten oversikt over behov for hjelp og bistand. Utvalget vil understreke behovet for en klar ansvarsplassering og konkrete kontaktpersoner for denne gruppen.

Kommunene må gjøres i stand til å skaffe oversikt over innbyggere med kroniske plager og langvarige behov for oppfølging (Jfr. Kommunehelsetjenesteloven 1982). Statens helsetilsyn bør, blant annet ved å bruke debattforumet beskrevet i pkt. 12.3.3, ta et ansvar for å utarbeide gode redskaper og tiltak til hjelp for kommunenes arbeid på dette feltet.

12.4.3 Gyldiggjøring av brukerkunnskap

I all individuell utforming av helsetjeneste til den enkelte er det viktig å være klar over at et hvert individ har rett til å være medaktør i viktige beslutninger om eget liv og helse, og at individuell medvirkning gjennom god informasjon og kommunikasjon bør bli bærebjelke i all tjenesteyting. Behandlingsapparatet må struktureres slik at de som arbeider der makter å ta inn kunnskap både fra forskningen og fra klientene/pasientene; to helt sentrale kunnskapskilder.

Å anerkjenne brukerperspektivet, betyr for de ansatte å gi slipp på tryggheten ved å «vite best». For å tåle dette over tid, må tapet av trygghet kompenseres, for eksempel gjennom gode veiledningsrutiner og kompetansehevingstiltak, som også stadig bekrefter at ingen er utlært.

I møter mellom brukere og behandlingsapparat, må brukerkunnskap anerkjennes som en gyldig og viktig kunnskapskilde. Dette fordrer både kompetanse og trygghet. Det er viktig at slik kunnskap formidles inn i og tas i bruk i medisinske- og helse- og sosialfaglige utdanninger. Utvalget vil anbefale at det utarbeides en mal for hvordan brukerkunnskap kan integreres som obligatorisk element i pensum for alle disse utdanningene.

For alle som arbeider med omsorg og helseytelser må det legges inn rutiner og rom for veieldning/rådgivning, bearbeiding av erfaringer og utvikling av kunnskap.

12.4.4 Tilgjengelighet og kompetanse i psykiske helsetjenester for kvinner

Det er avdekket store mangler i helsetjenestetilbudet, og et lite problematisert og høyt forbruk av legemidler i forhold til kvinners psykiske plager. Tiltak for å fremme bedre tilbud vil omfatte:

• Lett tilgjengelige polikliniske tjenester.

• Økonomisk overkommelige tilbud.

• En styrking av kjønnsspesifikk kunnskap blant aktuelle fagfolk.

12.4.5 Svangerskaps- og fødselsomsorg

Overfor graviditet, fødsel og visse gynekologiske sykdommer, skjer en hurtig utvikling av avansert teknologi. Utviklingen bør overvåkes og drøftes kritisk i både fagmiljøer og offentlighet. Det er samtidig behov for å innføre kompetanse som kan gi bedre psykososial omsorg til gravide, fødende og andre pasienter ved kvinneklinikkene i Norge.

Teknologiske nyvinninger bør bare tas i bruk etter like grundig utprøving som det som kreves for legemidler. Lekfolkskonferanser og andre brukerinnspill bør tas i bruk for å utforme et best mulig tilbud i spenningsfeltet mellom høyteknologi og individuell omsorg.

12.4.6 Forståelse for kulturelle forskjeller i helsevesenet

Mange innvandrere får ikke et helsetjenestetilbud som de opplever som relevant eller som fungerer godt for dem. Helse og kultur er størrelser som er tett innvevd i hverandre. Siden kvinner på en særlig måte er kulturbærere, spesielt innen familien, kan de bli tapere i et møte med et helsevesen som er basert på en for dem fremmed tankegang.

Det er behov for å rekruttere helsearbeidere med ulik kulturell bakgrunn. Godkjenning av utdannelse i andre land må gjøres effektivt og rasjonelt. Det beste helsetjenestetilbudet vil bare kunne utformes i et nært, likeverdig og forpliktende samarbeid med brukere med ulik kulturell bakgrunn .

12.4.7 Forebygging av eldre kvinners helseplager

Ett område som særlig kan forbedre eldre kvinners helse og livskvalitet er tiltak som kan forebygge depresjoner, depressive reaksjoner og ensomhet. Tiltak på dette området kan ofte være sosiale aktivitetstilbud. I flere kommuner kan slike tilbud være lavt prioritert fordi kommunene ser seg tvunget til å prioritere behandling og direkte omsorgstiltak, det vil si oppgaver som mer direkte oppfattes som lovpålagte. Tyngre omsorgstiltak kan imidlertid forebygges dersom det settes inn hjelp i forhold til depressive reaksjoner og ensomhet. I forhold til utbredelsen av psykiske lidelser har eldre kvinner også et stort underforbruk av tjenester fra den fylkeskommunale psykiatrien.

Utvalget vil særlig peke på behovet for å styrke kompetansen blant primærkommunenes personell. Både gjennom satsingen innenfor psykiatriområdet og handlingsplanen for omsorgstjenestene bør det gis rom for å styrke kompetansen slik at det personell som allerede arbeider i primærkommunene kan forstå enkeltindividers problemer og legge til rette for individuelle tiltak.

12.4.8 Østrogenbehandling

Østrogenbehandling etter overgangsalderen (hormonbehandling) brukes for å erstatte kroppens eget østrogen når nivåene synker naturlig ved overgangsalder. Hormonbehandling kan brukes for å lindre plager knyttet til denne perioden. Da er behandlingstiden kort, fra noen måneder opp til fem år. Plagene lindres effektivt. Som sykdomsforebyggende behandling må hormonbehandling brukes i flere år for å ha effekt. Resultatene har vært lovende. Undersøkelser har vist 20–50 prosent reduksjon i dødelighet, opp til 3 1/2 års økt levetid og opp til 50 prosent reduksjon i risiko for hjertesykdom og osteoporotiske brudd. Men dårlig kvalitet på mange undersøkelser har ført til ambivalens til østrogenbruk både blant kvinner og leger.

Utvalget vil anbefale at det utarbeides nasjonale anbefalinger for hormonbehandling med østrogen (9.14.5) Anbefalingene må bygge på et brukerperspektiv, og utformes slik at de gir den enkelte kvinne et bedre grunnlag for å foreta egne valg.

12.4.9 Nasjonal handlingsplan mot osteoporose

Med rundt 9   000 nye lårhalsbrudd per år ligger Norge(særlig Oslo-området) svært høyt når det gjelder forekomst av brudd i verdensmålestokk. Det har skjedd en femdobling siden 1950 og det forventes en fortsatt økning. En vesentlig del av den akuttkirurgiske beredskapen i Norge benyttes til behandling av lårhalsbrudd. Osteoporose gir økt risiko for brudd. Årsakene til osteoporose er langt på vei ukjent.

Utvalget vil foreslå at det iverksettes en Nasjonal handlingsplan mot osteoporose og brudd. Handlingsplanen bør omfatte kunnskapsoversikt, ny forskning, en samlet strategi for forebygging og behandling av osteoporoserelaterte brudd samt smertebehandling og rehabilitering.

Utvalget ser det som ønskelig at østrogenbehandling omfattes av blåreseptordningen.

12.4.10 Brystkreft

Brystkreft rammer mer enn 2   000 kvinner per år i Norge. Antallet er økende, særlig blant kvinner under 50 år. Blant disse er brystkreft den viktigste årsak til død. Årsakene til brystkreft er ukjent. Vi har behov for bedre kunnskap om årsaker til brystkreft, og om forløpet. Det har ikke vært vesentlige gjennombrudd i behandlingen av brystkreft. Det har vært liten villighet blant norske eksperter til å ta del i forskning om nye behandlingsformer. Det er imidlertid viktig at Norge er med og bidrar i den forskningen som foregår internasjonalt. Mye tyder på at blant annet ventetid for brystkreftbehandlingen og annen type kreft varierer her i landet

Alle kvinner må få lik tilgang på gode helsetjenester ved brystkreftbehandling. Geografiske forskjeller innen Norge i dødelighet etter en kreftdiagnose bør studeres

Gjennomgang av internasjonale studier tyder på at unge kvinner med brystkreft har bedre prognose dersom tidspunkt for operasjon vurderes i forhold til mestruasjonssyklusen. Rutinene på operasjonsavdelinger over hele landet hvor slike kvinner behandles, bør derfor innrettes etter dette.

Masseundersøkelse av brystkreft for alle kvinner mellom 50–69 år er iverksatt. Utvalget mener det er viktig at dette tiltaket evalueres, særlig med tanke på redusert dødelighet og psykisk belastning av falske diagnoser. En slik evaluering bør være uavhengig .

Utvalget støtter at Norge tar del i den flernasjonale undersøkelsen om effekt av masseundersøkelse av brystkreft blant kvinner 40–50 år. Det ville være ønskelig at studier av psykisk belastning som følge falske diagnoser, ble inkludert i de norske delen av denne undersøkelsen.

12.4.11 Nedfrysing av egg

Det bør vurderes om unge kvinner som skal bli behandlet for kreft eller annen alvorlig sykdom som kan ødelegge deres fruktbarhetsevne, skal få tilbud om nedfrysing av egg. I dag er lagring av ubefruktede egg forbudt, jfr lov av 5 august 1994 nr 56 om medisinsk bruk av bioteknologi (Befruktede egg kan lagres i inntil tre år) Begrunnelsen for forbudet er at det da loven ble vedtatt ikke var teknisk mulig å fryse ubefruktede egg uten å skade kromosommaterialet (Ot prp nr 37 1993–94).

Utvalget har innhentet vurderinger fra fagmiljøer som tilsier at det i dag ikke er grunnlag for å forby nedfrysning av ubefruktede egg under henvisning til biologisk risiko. Den teknologiske utviklingen tilsier også at mulighetene for å gjennomføre slike prosesser stadig blir bedre.

Utvalget vil anbefale at spørsmålet om nedfrysing av egg utredes og vurderes på nytt med tanke på lovendring.

12.4.12 Forebygging av tobakkskader

Hyppigheten av lungekreft øker mest blant kvinner og har økt med 500 prosent fra 1954 til 1993. 500 kvinner dør årlig av lungekreft. I de yngste aldersgruppene som nå får lungekreft er der like mange kvinner som menn. Kvinner får antakelig tobakksskader raskere enn menn. Dersom det ikke skjer en radikal endring i norske kvinners røykevaner, vil lungekreft kunne bli den viktigste årsaken til død blant yngre kvinner i løpet av de nærmeste 20 år.

Utvalget vil anbefale at kjønnspesifikke tiltak for å forebygge røyking utvikles og prøves ut. Statens tobakksskaderåd oppfordres til å finne gode tiltak som kan forhindre at salgsstedene bryter loven om at ingen under 18 år skal kunne kjøpe tobakk.

12.4.13 Forebygging av alkoholskader

Blant ungdom i 13–17 årsalder, er jenters alkoholforbruk likt gutters. Jenter debuterer like tidlig som alkoholbrukere. Tidlig alkoholdebut hos kvinner er en viktig faktor som kan forutsi uheldige sosiale og fysiske konsekvenser av alkohol.

Kvinner tåler mindre alkohol før bruken får fysiske og sosiale følger. Kvinners alkoholforbruk og de uønskede konsekvensene det kan gi, er nært knyttet til partnerens forbruk. Utvalget mener at det er viktig å gjøre unge jenter oppmerksom på at de tåler mindre alkohol enn menn, og at alkoholbruk ofte skaper risikosituasjoner for seksuelle krenkelser. I behandling av alkoholavhengighet hos kvinner er det viktig å ta hensyn til kvinnens totale situasjon.

Utvalget mener det er ønskelig å bygge ut egne behandlingsenheter for kvinnelige rusmisbrukere etter modell av Stockholmklinikken (tidlig intervensjon) og utvide særtilbud til kvinnelige misbrukere etter modell av Bergensklinikken (til mer langtkomne misbrukere). Vi viser også til egenstyrkingsprogram for unge jenter, foreslått under avsnittet om vold.

12.4.14 Forebygging av selvmord

Det er langt flere kvinner enn menn som forøker å ta sitt eget liv. Mange av disse får ingen oppfølging etter akuttbehandlingen.

Gode modeller for sekundærforebyggende selvmordsarbeid i kommunehelsetjenesten bygger på samarbeid mellom somatisk og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Slike modeller bør vurderes i et kjønnsperspektiv og utvides på landsbasis .

12.4.15 Andre tiltak

En rekke andre forlag til kunnskapsutvikling, forebygging og behandling av sykdommer er omtalt i kapittel 9. under punktene om de enkelte sykdommene. Her fremheves noen andre tiltak som utvalget mener bør vurderes.

• Hjerneslag er en alvorlig lidelse, men det er vist at god behandling gir god effekt, og kapasiteten på slagenheter bør utvides med tanke på eldre slagrammede kvinner

• Hodepine forekommer omtrent dobbelt så hyppig hos kvinner som hos menn. Det er kvinner i ung og voksen alder som rammes. Migrene opptrer hos 5–6   % av befolkningen, tre ganger så hyppig blant i middelaldrende kvinner som blant menn. Bedre behandling vil hjelpe mange, og det trengs økt kunnskap i primærhelsetjenesten om behandling.

• Multippel sklerose rammer kvinner dobbelt så hyppig som menn. Det er særlig behov for styrking av det tverrfaglige støtteapparatet rundt MS-pasienter.

• Kronisk leddgikt er en alvorlig og smertefull sykdom som rammer kvinner tre til fire ganger hyppigere enn menn. Det er behov for kompetanseheving i primærhelsetjenesten med tanke på tidlig diagnostikk, behandling og rehabilitering. Det er også behov for å øke kapasiteten for leddgiktkirurgi.

12.4.16 Evaluering av helsetjenestereformer

I de planlagte evalueringene av fastlegereformen og av inntaksstyrt finansiering, må det følges opp om ordningene i praksis har ulike konsekvenser for kvinner og menn.

12.5 Vold og seksuelle overgrep

Utvalget anser vold, trussel om vold, angst for vold og seksuelle overgrep som et betydelig helseproblem for kvinner i Norge i dag. Forskning og klinisk erfaring viser at mange helseplager hos kvinner kan spores tilbake til traumatiske opplevelser knyttet til vold og overgrep. Kvinner som har vært utsatt for vold og overgrep rapporterer i større grad enn andre om angstproblemer, depresjon, søvnproblemer og psykisk ubehag, og økt forbruk av alkohol og medisiner. Fordi slike sammenhenger fremdeles er tabubelagt, både for behandler og pasient, trengs et kraftig fokus på området.

Utvalget ønsker en satsning på kvinnehelse gjennom konkrete tiltak for dem som rammes av vold og overgrep. I tillegg ønsker utvalget langsiktige tiltak som kan redusere volden i hjemmet og overgrep mot barn. Endelig mener utvalget at mange konkrete tiltak mot vold i sterkere grad bør oppjustere offerets posisjon. I de fleste saker som omhandler vold i hjemmet og overgrep mot kvinner og barn står offeret meget svakt. Dette tilsier at kvinner og barn som utsettes for overgrep må prioriteres både hva gjelder rettsvesen og behandlingstilbud.

Utvalget er kjent med at regjeringen arbeider med en handlingsplan knyttet til vold og overgrep mot kvinner og anbefaler at følgende forslag vurderes og konkretiseres i dette arbeidet.

12.5.1 Kvinnevoldsutvalg

Et helhetlig perspektiv vil gjøre det mulig å bygge opp et mer effektivt vern mot kvinnevold der både helsevesen, politi, frivillige organisasjoner og juridisk kompetanse er representert. Satsningen mot vold mot kvinner bør favne vidt både i definisjonen av denne typen vold og i bruk av virkemidler og innsatsområder. Arbeid mot vold og overgrep i hjemmet, voldtekt, arbeid mot prostitusjon og innsats mot seksuell trakassering bør alle være innenfor definisjonen av vold mot kvinner.

Utvalget foreslår at det opprettes et kvinnevoldsutvalg etter modell av det store svenske utredningsarbeidet «Kvinnofrid». Et kvinnevoldsutvalg skal synliggjøre vold mot kvinner, samle inn kunnskap og legge fram forslag til tiltak mot vold mot kvinner på en bred basis. Hovedpoenget med et kvinnevoldsutvalg vil være å se ulike virkemidler mot kvinnevold i sammenheng. Det er et stort behov for å sammenstille den innsatsen som allerede eksisterer, for lettere å se hva som skal til for å avhjelpe problemene og komme med nye forslag til tiltak som bygger på, omorganiserer og/eller utvider det eksisterende tilbudet

I tillegg til henvisninger til kvinnevoldsutvalget under en del av tiltakene nedenfor, bør mandatet for kvinnevoldsutvalget ivareta følgende punkter:

• I forhold til juridiske virkemidler bør utvalget særlig se på om den svenske loven med et eget «Kvinnofridsbrott» kan være nyttig å innføre i Norge.

• Det må etableres faste forpliktende samarbeidsstrukturer med best mulig ressursutnyttelse i forhold til andre faginstitusjoner og miljøer. Fagmiljøer som arbeider med voldsproblematikk må styrkes. Det bør etableres kriterier for kvalitetsmålinger i helsevesenet på dette området, slik at det kan overvåkes systematisk av helseforvaltningen, og det bør iverksettes systematiske prosedyrer for å vurdere effekt av tiltak.

• Alarmbeskyttelse for voldsutsatte kvinner må evalueres og videreutvikles.

• Gevinster og problemer ved en rapporteringsplikt for helsepersonell ved avdekking av mishandlingsforhold må drøftes.

• Kvinners frykt for vold er et alvorlig anslag mot deres utfoldelsesmuligheter, deres bevegelsesfrihet og dermed også deres helse. Kvinnevoldsutvalget må vurdere kriminalpolitiske og andre tiltak som kan redusere denne volden og frykten for vold hos kvinner.

12.5.2 Krisesentrene

Krisesentrenes økonomi og organisering bør bedres, slik at tilbudet til kvinner og barn på krisesentrene også kan bli mer fremtidsrettet. Kvinner som utsettes for vold og overgrep av sin samlivspartner bør i tillegg til et krisetilbud også få et realistisk tilbud om en «ny start». Her kan tenkes tettere samarbeidsformer mellom krisesenter, sosialkontor, boligstøtte, jobbstøtte osv for at kvinnen og barna kan få muligheten til å etablere seg på nytt. Det bør også vurderes hvordan krisesentrene og samarbeidende institusjoner skal bedre tilbudet til kvinner med annen etnisk bakgrunn og de spesielle problemer som disse kan ha (for eksempel kjønnslemlestelse og tvangsgifte ).

Det bør også fokuseres nærmere på hvilket tilbud krisesentrene kan gi til barna, og hvordan samarbeidet mellom krisesentrene og offentlige etater kan utvikles. En del kvinner går i dag tilbake til voldsutøveren fordi de selv ikke ser andre løsninger. Hvordan kan en gi disse kvinnene ressurser, både materielt og psykisk til å velge annerledes enn det sporet som fanger henne i mannens vold? I en slik startpakke hører det også med en fokusering på hvordan en kan hindre at guttebarn som har vært eksponert for vold og konlikter mellom foreldrene adopterer farens voldsmønster. Og hvordan jenter med en oppvekst preget av vold skal unngå å lære destruktive tilknytningsformer til menn.

Statens har et særlig ansvar for å sikre grunnlaget for drift av krisesentrene, og å legge til rette for godt samarbeid med andre instanser. Hvordan dette best kan organiseres, er problemstillinger kvinnevoldsutvalget bør utrede nærmere.

12.5.3 Helsetjenester

Helsevesenet må utvikle bedre strukturer for å kunne å bidra med hjelp i forhold til de helsemessige belastningene som mange familievoldsofre blir bærere av. Utvalget vil særlig understreke behovet for styrking på følgende punkter:

12.5.3.1 Mottaksapparatet for voldtatte kvinner

Helsevesenet relaterer seg i hovedsak til skadebehandling for vold dvs akutt medisinsk behandling. De som har vært utsatt for overgrep har ofte stort behov for oppfølging, blant annet i form av psykiatrisk hjelp.

Mottaksapparatet for voldtatte kvinner må bygges ut og kvalitetssikres over hele landet, både som akuttberedskap og som et ledd i å forebygge senvirkninger. Det bør etableres standardiserte tilbud til voldtekstofre og stilles krav om slike tjenester i hvert fylke.

12.5.3.2 Kompetanseutvikling hos helsepersonell

Kompetansen hos helsepersonell er varierende og gjennomgående mangelfull når det gjelder møter med og oppfølging av voldsofre. Det foregår i dag et nordisk samarbeid om vold og helse. Fagmiljøer bør styrkes gjennom nordisk samarbeid og videreutdanningstilbud, og en må her legge vekt på tverrfaglighet. Kunnskapsområdet må defineres, og det må utarbeides undervisningsmateriale og etableres kompetansekriterier.

Det må bygge opp et utdanningstilbud til helsepersonell som skal behandle/ta imot voldtatte kvinner. Det bør etableres et utdanningsprogram på nordisk nivå.

12.5.3.3 Selvhjelpsgrupper for overgrepsofre

Selvhjelpsgrupper for kvinner som har vært utsatt for overgrep må etableres som landsdekkende tilbud.

12.5.3.4 Tilbud til overgrepsofre blant gutter og menn

Gutter og menn som utsettes for seksuelle overgrep mangler i dag et reelt og synlig tilbud om kontakt og behandling. For å aktivere og finne disse guttene/menn trengs en helt annen grad av synliggjøring av problemet med gutter som utsettes for seksuelle overgrep.

Tilbud til gutter og menn må forankres i helseforvaltningen og sikres regelmessig kvalitetskontroll og oppfølging.

12.5.4 Politi og rettsvesen

Både når det gjelder vold i hjemmet, voldtekt og overgrep mot barn er det viktig at disse sakene prioriteres innefor rettsapparatet. Det er nødvendig både for å beskytte offeret mot nye overgrep i den lange ventetiden som det i dag er før en sak kommer opp og for å komme tidlig i gang med tilpasset og god behandling.

For å ivareta både offerets verdighet og hjelpebehov, og for å møte befolkningens rettsbevissthet på dette feltet, vil utvalget særlig framheve følgende punkter:

• Bevissthet og kompetanse må økes i både rettsvesen og hjelpeapparat.

• Det må utvikles strukturer, kunnskaper og holdninger som muliggjør godt samarbeid mellom politi/rettsvesen, barnevern og behandlingsapparat.

• Rask og god rettsbehandling må sikres.

• Traumebehandling og annen hjelp og støtte må ikke begrenses av hensyn til etterforskningen.

Det bør også utredes om egne etterforskningsenheter med spesialkompetanse skal opprettes på regionalt nivå. Utvalget er kjent med et forslag til Justisdepartementet om å arbeidevidere med en prøveordning for en regional enhet for etterforskning og påtale av saker som gjelder seksuelle overgrep og familievold i de tre nordligste fylkene. Kvinnehelseutvalget støtter forslaget.

Utvalget vil også påpeke at de lave straffer det er tradisjon for å gi overgriper i en del sedlighetssaker vil kunne virke som en dobbel krenkelse på offeret, og heller ikke står i rimelig forhold til alvoret i krenkelsene dersom en sammenligner med straffereaksjoner for andre typer lovbrudd. Utvalget understreker derfor muligheten til å idømme lengre straffer innenfor de strafferammer som eksisterer i dag. Utvalget er innforstått med at dette antakelig ikke har særlig forebyggende virkning og vil derfor foreslå at andre tiltak i forhold til overgripere utredes.

Både behandling og eventuell straffskjerpelse for personer som allerede har begått overgrep vil ha liten betydning for det totale antallet overgrep i Norge, ettersom de aller fleste overgrep til enhver tid begås av ukjente personer. Samtidig er hver enkelt overgrepshistorie en tragedie for de som rammes. Det har ikke vært utvalgets mandat å gå grundig inn i kriminalpolitiske problemstillinger. Utvalget ønsker likevel å be om en vurdering av om gjentatt volds- og overgrepskriminalitet er så alvorlig at samfunnet bør bruke alvorligere og mer langvarige reaksjoner mot overgriper.

En utredning av både strafferettslige og andre virkemidler overfor overgripere vil også være en viktig oppgave for et eventuelt kvinnevoldsutvalg.

12.5.5 Behandlingstilbud til overgripere

Behandlingstilbudet til menn som slår er i dag svært beskjedent. Et godt behandlings tilbud for menn vil i mange tilfeller være med å bryte onde sirkler mellom generasjoner av menn, og kan redusere død og sykdom hos kvinner. En voldelig far er en av de sterkeste læringsmekanismer for vold.

Behandlingstilbud til menn som slår må bygges ut til å bli landsdekkende.

Krise og rådgivingstelefon for menn er viktige oppsamlere av voldelige menn og menn i krise, som kan komme til å bruke vold i pressede situasjoner – ved skilsmisse, uenighet om barn, økonomi osv – eller som systematisk bruker vold i samlivet.

Krise og rådgivingstelefon for menn må bli landsomfattende og gis et skikkelig fundament.

Aggressive problemgutter må fanges opp tidlig. Det arbeidet med vold som gjøres ved behandlingsentre som «Alternativ til vold», bør i større grad brukes i oppfølging av unge gutter som bruker vold. Her ligger store utfordringer for et samarbeid mellom blant annet skole, barnevern, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) og andre instanser.

Forsøksprosjekter overfor aggressive problemgutter bør utredes av kvinnevoldsutvalget.

Arbeidet med forskning og nye terapiformer på menn som begår overgrep må styrkes.

12.5.6 Forebygging

12.5.6.1 Vær-varsom-plakat for reklamebransjen

Et grunnleggende premiss i utvalgets tenkning er å verne om og bygge oppunder enkeltindividets ressurser, egenverd, selvtillit og egenstyrke. Dette som en motsats til de krefter som gjør kvinner til objekter og til mindreverdige. I den forbindelse reagerer utvalget sterkt på reklame der små barn brukes som modeller i en seksualisert sammenheng. Utvalget finner det særlig opprørende at enkelte reklamer framstiller barn, det vil i all hovedsak si jenter som «innbydende seksuelle objekter».

Utvalget ber om at Justisdepartementet og Helse- og sosialdepartementet utfordrer reklamebransjen til særlig på dette området å utarbeide etiske standarder etter mønster av pressens «vær-varsom-plakat».

12.5.6.2 Egenstyrkingsprogram for unge jenter

Det er viktig at jenter lærer å sette grenser. Få undervisningsprogram rettet direkte mot forebygging av spiseforstyrrelser, røyking eller rusbruk kan vise til varige virkninger. Allmenn styrking av elevers påvirkningsmuligheter og trivsel er mer løfterike. Et program med klart kjønnsperspektiv, rettet mot jenter og unge kvinner, og med hovedvekt på generell egenstyrking, bør utvikles. Programmet må ha som klart mål å balansere mellom å gi unge kvinner redskaper til å sette grenser mot krenkelser, og likevel ikke skape skyld dersom krenkelser likevel skjer.

Utvalget anbefaler at Sosial- og helsedepartementet, i samarbeid med Barne-og familiedepartementet, tar initiativ til å utarbeide et slikt program for egenstyrking (empowerment) for jenter i skolealder.

12.5.6.3 Holdningskampanjer og synliggjøring

En bør søke å bryte ned tabuene omkring disse vanskelige temaer ved å starte offentlige kampanjer om vold og overgrep. Det bør gis informasjon om temaet til bestemte målgrupper. Synliggjøring er i seg selv et mål når temaet er så vidt tabubelagt. Helsedirektoratets arbeid med opplysningsarbeide om ungdom og seksualitet kan være et godt eksempel på hvordan et slikt arbeid kan legges opp.

Synliggjøring av vold mot kvinner er ikke bare viktig for de som rammes og for overgripere med et potensiale for endring. Synliggjøring er et poeng i seg selv, og vil kunne motivere flere til å bry seg og engasjere seg i arbeidet mot vold og overgrep i hjemmet. I dag har disse temaene for liten plass i mange folks bevissthet, utenom jevnlige sensasjonsoppslag i avisen som det er vanskelig å forholde seg til. Særlig ser utvalget det som viktig å få menn til å engasjere seg i arbeidet fordi dette vil ha en sterk signaleffekt for de menn som begår overgrep og vold. De frivillige organisasjoner med sine nettverk på lokalplanet kan være et viktig instrument i en slik satsning.

Kvinnevoldsutvalget bør ha som en av sine oppgaver å utrede hvordan en slik synliggjøring, i samarbeid med organisasjonene, best mulig kan ansvarsforankres og utarbeides.

12.6 Velferdsordninger og arbeidsliv

12.6.1 Ivaretakelse av kjønnsperspektiv i offentlige etater

Trygde-etaten, arbeidsmarkeds-etaten og sosial-etaten forholder seg gjerne til et såkalt kjønnsnøytralt regelverk og en kjønnsnøytral «virkelighet». Vurderingene som legges til grunn enten det gjelder sosiale ytelser eller ytelser fra folketrygden er fortolkninger av regelverk i kombinasjon med utøvelse av skjønn. Beslutningstakere og saksbehandlere i etatene må få forståelse av hva kjønnsperspektiv innebærer og det må etableres rutiner som sikrer at dette perspektivet gjøres relevant i saksbehandlingsprosesser. I de enkelte etatene må det legges vekt på formidling av kunnskap som synliggjøre områder der kvinners og menns behov er forskjellige.

Utvalget foreslår at Rikstrygdeverket ansetter en rådgiver med kompetanse på trygdemedisin, kvinnehelse og kjønnsperspektiv. Rådgiveren bør være del av og samarbeide med trygdeetatens rådgivende leger og bidra til at kompetanse om kjønnsperspektiv integreres i trygdemedisinsk kompetanse. Rådgiveren skal sørge for opplæring og formidling av denne kompetansen i etaten.

Andre offentlige etater bør utvikle lignende modeller og ansette rådgivere som kan utvikle og formidle forståelsen av kjønnsperspektiv i etaten.

12.6.2 Behov for konsekvensutredninger

Ved endringer av folketrygdloven eller tilsvarende lover eller ordninger som kan ha stor betydning for kjønnsroller, arbeidsliv, rettigheter eller økonomiske ytelser må konsekvensene av slike reformer vurderes særlig med tanke på hvordan de slår ut for kvinner og menn. Det finnes flere eksempler på at manglende konsekvensvurderinger har gitt ulike og ikke tilsiktede effekter for kvinner og menn, blant annet gjelder det arbeidslinja og kontantstøtten.

Utvalget vil foreslå at det ved reformer og endringsforslag alltid gjennomføres konsekvensutredninger hvor kjønnsperspektiv legges til grunn.

12.6.3 Enhetsorganisering på brukerens premisser

Ivaretakelse av brukerperspektiv har stor betydning i forhold til de tjenesteytende institusjonene i samfunnet. Forvaltere av tjenester eller økonomiske stønader må sette brukerens behov og situasjon i fokus. Brukerperspektivet er mer enn serviceerklæringer og brukerundersøkelser. Ikke alle offentlige etater yte behovstilpasset hjelp på en måte som ivaretar brukernes verdighet. Hvis arbeidslinja skal styrkes og videreføres, må det ikke oppstå «kasteballseffekter», situasjoner hvor det ikke er mulig å identifisere hvem som har ansvar, eller at noen ikke får den hjelpen de har bruk for.

Brukerperspektivet kan gi viktige premisser for å unngå slike effekter, og vil ha betydning for organiseringen av tjenestene, for måtene man arbeider på og for hvordan den enkelte brukeren blir møtt. Samarbeid mellom arbeidsmarkedsetaten og trygdeetaten fungerer i noen grad på lokalt plan, men savner sentral forankring. En bruker bør kunne forholde seg til én etat, og til ett sett av tiltak og ordninger, og slippe å bli sendt fra en etat til en annen – eller å falle mellom ordningene fordi etatenes mål og prioriteringer ikke er samstemt. Det er tidligere gjennomført forsøk med enhetsetater og samordning av trygdeetat, arbeidsmarkedsetat og sosialkontor.

Utvalget vil foreslå at det iverksettes flere forsøk med enhetsorganisering, der arbeidsmarkedsetaten, trygdeetaten og sosialkontoret prøver ut ulike løsninger for å kunne ivareta målsetningen om samarbeid og tilrettelegging utfra en helhetstenkning med utgangspunkt i brukerens behov. Samordningen bør først og fremst ha som målsetning å skape en basis for faglig forankret samarbeid. Forsøket bør gjennomføres i minst to kommuner.

Utvalget vil også understreke at plan- og budsjettarbeidet i trygde-, arbeidsmarkeds- og sosialetat bør samordnes for å kunne få til en effektiv samordning av tjenestene. Dette arbeidet bør forankres på departementsnivå.

12.6.4 Funksjonsvurdering

Legene er trygdens kanskje viktigste premissleverandør fordi det som regel er deres vurderinger som legges til grunn for behandling av trygdesaker. Utvalget stiller spørsmål ved hvor egnet sykdomsbegrepet er, og stiller seg kritiske til om innstramningene har hatt ønsket effekt. Istedenfor å vektlegge hvor syk en person er, bør det legges sterkere vekt på hva en person kan gjøre på tross av sykdom. Funksjonsevne i forhold til arbeidsmarkedet bør sammenholdes med en medisinsk funksjonsevnevurdering. Dette vil danne et bedre grunnlag for tildeling av trygdeytelser.

I lekfolkskonferansen som utvalget arrangerte i september 1998, ble det reist et samstemt forslag om at også andre enn legene burde ha henvisningsrett, og at funksjonsevne må være vel så viktig som medisinsk diagnose.

Utvalget er imidlertid usikre på hvordan og i hvilke tilfeller en funksjonsvurdering skal erstatte sykdomsvilkåret, og foreslår derfor at dette spørsmålet utredes nærmere. En slik utredning bør også vurdere om andre enn legene skal gis henvisningsrett. Dette spørsmålet må også sees i sammenheng med ønsket om en mer enhetlig forvaltning. Selv om diagnoser bør tillegges mindre vekt, må trygdeetatens kunnskaper om kvinnehelse og kvinnekunnskaper økes. Legene har også en rolle som portvakt i forhold til trygdesystemet. Derfor er det viktig legene har tilstrekkelig kunnskap om trygdesystem og trygderettigheter.

Utvalget mener at trygdeetaten har et ansvar for kunnskapsformidling overfor leger og personell som trygden skal samarbeide med .

Trygdeetaten må sikre at det også foretas en bredere vurdering av trygdesøkerens funksjon og situasjon. I en slik sammenheng må utprøving av eventuell restervervsevne alltid inngå. Hvilke kvalifikasjonskrav som skal stilles til dem som skal foreta slike vurderinger bør utredes nærmere .

Utvalget foreslår at spørsmålet om hvem som skal ha henvisningsrett utredes nærmere.

12.6.5 Konkrete forslag knyttet til folketrygden

I kapittel 11 argumenteres det for en rekke konkrete forslag knyttet til folketrygden. Her følger en kort oppsummering av forslagene

• Utvalget vil foreslå at det innføres et mer generelt sykdomsvilkår som ikke diskriminerer belastningslidelser ved vurdering av rett til yrkesskadeerstatning (yrkesskadefordel). Forslaget må utredes nærmere. Utredningen skal omfatte en konsekvensvurdering, der forskjeller mellom menn og kvinners helse trekkes inn som sentrale variable.

• Menn må få selvstendig opptjeningsrett til Fødselspenger.Trygdeordningene må utformes slik at de innbyr menn til å delta på lik linje med kvinner i omsorgsarbeidet

• Ordninger med graderte sykepenger og svangerskapspenger bør i større grad brukes i stedet for sykepenger til gravide.

• Det bør utredes om det er hensiktsmessig at ytelser som i dag behovsprøves skal prøves i forhold til egen inntekt, og ikke bare familiens inntekt.

• Ved beregning av fremtidige pensjonspoeng må omsorgspoeng i forbindelse med at foreldre er hjemme med små barn, regnes som fullverdige poeng.

12.6.6 Helse- miljø og sikkerhet i pleie- og omsorgsyrkene

Særlig i pleie- og omsorgssektoren stilles kvinner overfor en rekke arbeidsmiljøutfordringer som ikke fanges godt opp i kartleggingssystemer; det gjelder både ergonomiske, fysiske og psykososiale belastninger. Det formelle helsemiljø og sikkerhetsarbeidet synes å være mest relevant for teknisk sektor dernest for merkantil sektor og kontorarbeidsplasser. Det er mindre relevant for institusjonsbasert pleie og omsorg og minst relevant for hjemmebasert pleie og omsorg.

Kjennskap til helse miljø og sikkerhetsarbeid ser også ut til å være størst i teknisk sektor, og minsker jo mer arbeidet har med mellommenneskelige forhold å gjøre og jo mer dette foregår på brukernes premisser. Dette kan til dels skyldes trekk ved arbeidets organisering, men også at dagens helse- miljø og sikkerhets forskrifter i for stor grad har industriarbeidsplasser som modell.

Utvalget vil understreke at det er særlig behov for å sette fokus på forholdene i pleie- og omsorgssektoren. Utvalget anmoder om at denne sektoren prioriteres, både i forhold til kunnskapsutvikling, konkrete tiltak og opplæring. Blant annet er det en utfordring å utvikle internkontrollsystemer som er tilpasset pleie- og omsorgsyrkene, når verktøyet (lover og forskrifter) opprinnelig er laget med sikte på helse miljø og sikkerhetsarbeid på industriarbeidsplasser og andre mer teknisk pregede arbeidsplasser .

12.6.7 Bedriftshelsetjeneste i pleie- og omsorgsyrkene

Pleie- og omsorgssektor er ikke inkludert i bransjeforskriften som sier hvilke virksomheter som har plikt til å ha bedriftshelsetjeneste. Bedriftshelsetjenesten er under evaluering.

Utvalget mener at det snarest bør vurderes å innføre krav om bedriftshelsetjeneste for pleie- og omsorgssektor. I så fall må tjenesten være tilpasset behovene i sektoren.

12.6.8 Yrkesskade/yrkessykdommer og belastningslidelser

Offentlig statistikk om arbeidshelse bygger på legers meldinger om yrkessykdommer og på arbeidsgivers meldinger om yrkesskader. Bare en liten del av all arbeidsbetinget sykdom registreres. Dagens meldesystem fanger til en viss grad opp lidelser som kan utløse økonomisk kompensasjon, men i liten grad lidelser som ikke gjør det. Liknende erfaringer har man i flere andre land. I Norge gir ikke belastningslidelser rett til yrkesskadeerstatning (yrkesskadefordel), og de blir derfor sjelden meldt til tross for at Arbeidstilsynet oppfordrer til det. Det er bare en liten del av dem som har krav på yrkesskadeerstatning som får det. Dette er en stor gruppe og det er gode grunner til å anta at arbeidslivet spiller en stor rolle for forekomst og forløp. Det også er holdepunkter at en stor andel av belastningslidelsene kunne vært forebygget gjennom tiltak i arbeidslivet.

Det er altså i særlig grad de sykdommene som ikke godkjennes gjennom lov og forskrifter – muskel- skjelettplager, stress, utbrenthetssyndromer osv – som blir underrapportert.

Utvalget foreslår at det lages en mer generell regel for hva som skal godkjennes som yrkessykdommer, for eksempel etter svensk modell, hvor ingen sykdommer er utelatt per definisjon. Likevel må det stilles strenge krav i forhold til at årsaksfaktoren skal knyttes til en påviselig faktor i arbeidslivet/arbeidsmiljøet og det kreves utredning etter bestemte kriterier.

En slik endring vil kreve en lovendring. Det må også tas hensyn til om lovendringen skal få tilbakevirkende kraft.

Stortinget har ønsket en utredning om arbeidsrelaterte belastningslidelser og yrkesskadeerstatning (yrkesskadefordel). Utvalget vil anmode om at man i en slik utredning ivaretar kjønnsperspektiv, og vurderer behovet utfra kvinners og menns arbeidssituasjon og belastninger.

12.7 Likestillingspolitikk som kvinnehelsetiltak

I flere av utredningens kapitler er det gjort rede for sammenhenger mellom kvinners helse og samfunnsforhold som utfordres av likestillingspolitikk . Utvalget ser det som særdeles viktig å bedre kvinners posisjon i samfunnet generelt, og mener at målsettingene under følgende tre punkter helt klart vil bedre kvinners helse. Kvinnehelsevirkninger av hvert enkelt likestillingspolitiske tiltak er imidlertid vanskelig å ta stilling til. Dette skyldes dels at det er snakk om svært kompliserte sammenhenger, dels at likestillingstiltak kan være utformet med tanke på andre mål enn kvinners helse. Dels at sammenhengene mellom levekår og helse i liten grad er utforsket i et kjønnsperspektiv. Utvalget vil derfor også etterlyse slik kunnskapsutvikling.

1. Å bedre kvinners stilling med hensyn til arbeidsliv og økonomi. Det er vist klare sammenhenger mellom utdanning, økonomi og påvirkningsmuligheter i arbeidssituasjonen på den ene siden, og helse på den andre. Aktuelle tiltak:

   • Lik lønn for likt arbeid og bedre lønn i typiske kvinneyrker.

   • Styrke arbeidet mot diskriminering av kvinner ved ansettelser, ved utestenging fra lederstillinger og trakassering på arbeidsplasser. Bedre underordnedes innflytelse på egen arbeidssituasjon.

   • Be regjeringer følge opp partene i arbeidslivet slik at det systematisk jobbes for bedre vilkår for kvinner i arbeidslivet, og utvikles ordninger som gjør det lettere å kombinere arbeid med familieforpliktelser. Kortere og/eller mer fleksible arbeidstidsordninger for småbarnsforeldre må videreutvikles. Det siste vil også komme menn til gode og avlaste kvinner indirekte.

2. Å avlaste kvinners dobbeltarbeid og ta i bruk menns uutnyttede omsorgspotensiale Utdanning, arbeid og selvstendig økonomi er rettigheter mange kvinner ønsker og tar i bruk. Samtidig ønsker mange å ha barn, og at både barnas og andre næres omsorgsbehov ivaretas på skikkelig vis. Å delta på mange områder uten at belastningene blir for store, forutsetter gode velferdsordninger. Aktuelle tiltak:

   • Sikkert tilbud om trygt og godt barnetilsyn for alle som ønsker det.

   • Fedre må få selvstendig opptjeningsrett til fødselspenger og fedres rettigheter til omsorgspermisjon må utvides.

   • Velferdsstaten må sikre eldre og andre hjelptrengende gode omsorgs- og pleietilbud. I denne sammenhengen trekkes slike tiltak fram ikke fordi flertallet av samfunnets eldste er kvinner, men fordi flertallet av de pårørende som tar omsorgsansvar er det.

   • Kontantstøtteordningen må evalueres grundig med hensyn til kvinners arbeidstilknytning og omsorgsarbeid, og med hensyn til menns omsorgsmuligheter. Utvalget ser en fare for at kontantstøtten både ut fra økonomiske og identitetsmessige grunner kan sementere ulikheter mellom kjønnene. I så fall bryter ordningen med de likestillingsmål utvalget mener det er avgjørende å bygge på. Utvalget ser reformen som et godt eksempel på hvordan omfattende politiske beslutninger gjennomføres uten at de er konsekvensutredet i et kjønnsperspektiv.

3. Å motvirke menns vold mot kvinner. En utsatt stilling i arbeidslivet og store omsorgsforpliktelser representerer belastninger som kan forårsake eller forsterke helseplager. Vold står i en særstilling, fordi vold er en helt direkte og tydelig trussel mot liv og helse. Utvalget har derfor valgt å fokusere dette spesielt (se 6.5 og 10.5). Her skal bare trekkes fram at eksperter på feltet ser det som viktig voldsforebyggende arbeid å styrke kvinners posisjon og selvstendighet – og slik leverer ytterligere argumentasjon for det generelle likestillingsarbeidet.