11 Velferdsytelsene i et kjønnsperspektiv

11.1 Kjønnsperspektivet og de norske velferdsytelsene

Folketrygdloven skal gi oss trygghet mot bortfall av inntekt eller mot store utgifter ved sykdom, og i noen andre tilfeller. Gjennom trygde- og velferdsordninger foregår en fordeling og en omfordeling. En del av trygdeordningene har nettopp som formål å skape en fordeling fra de friske til syke eller til personer med nedsatt helse. Ytelsene som har inntektssikring ved sykdom som formål, er derfor spesielt i fokus her.

Fordelingssystemene innvirker også på kjønnsrelasjoner i arbeidsmarkedet, i familien og andre steder. For eksempel vil omfanget av rettigheter under graviditet, fødsel og tjenester knyttet til barneomsorg, virke inn på kvinners arbeidsdeltakelse og på hvordan arbeidsgivere ser på kvinner som arbeidstakere. Hvordan stønadsordninger til enslige forsørgere er utformet, kan ha betydning for kvinners valg mellom å få barn eller å ta abort, eller mellom å bo sammen med en mann eller klare seg alene. Velferdsordningene kan påvirke atferd enten ved å stille betingelser for ytelser eller ved å gjøre noen ytelser mer lønnsomme enn andre. For  eksempel får du mer penger utbetalt fra staten dersom du har vært i arbeid før fødsel enn dersom du har vært hjemmeværende eller student. Dette er en bevisst politikk for å sikre at flest mulig skal være i arbeid før, under og etter graviditeten. Folketrygdloven har også vært brukt bevisst i likestillingssammenheng – blant annet for å få fedre til å ta del i permisjonstiden etter at barnet er født. Velferdsytelsene påvirker dermed kvinnelivet, men også relasjoner mellom kjønn på mange forskjellige måter.

Innledningsvis vil vi trekke opp noen perspektiver som blir sentrale for utvalgets argumentasjon. Utvalget anlegger et kjønnsperspektiv på folketrygden. Å anlegge et kjønnsperspektiv innebærer at utvalget spør om folketrygdens verdigrunnlag og ytelser virker på samme måte overfor kvinner som overfor menn. Målet for utvalget er at ytelsene skal fungere like godt for begge kjønn, men for et kvinnehelseutvalg blir det likevel sentralt å finne ut hvordan ytelsene og verdigrunnlaget eventuelt slår dårligere ut for kvinner.

11.1.1 Folketrygden – i et kjønnsperspektiv

Folketrygdloven er en såkalt «kjønnsnøytral lov». Kjønn gir sjelden formelle særrettigheter. De eneste unntakene er knyttet til fødselspenger. Mangelen på særrettigheter kan i noen tilfeller bety urettferdighet og ulikebehandling.

Mange velferdsforskere har vært opptatt av i hvilken grad velferdsstaten bidrar til å frigjøre lønnsarbeidere fra avhengigheten av markedet – i alle fall de verste effektene av markedet – gjennom stønader under arbeidsledighet eller ved sykdom (Esping-Andersen 1990). Kvinnelige velferdsforskere mener at denne frigjøringen også bør omfatte frigjøring fra avhengigheten av ekteskapet eller forsørgelsen. Dette kan gjøres gjennom to strategier – bygge ut ordninger som gir stønader til kvinner og barn som (av en eller flere grunner) ikke har noen forsørger til barnet, eller gjennom at det tilrettelegges for at kvinner kan delta i arbeidsmarkedet på lik linje med menn. Dette er viktig for å sikre kvinner som for eksempel utsettes for vold og overgrep fra menn, eller i situasjoner der menn faller fra eller på en eller annen måte ikke oppfyller sine forpliktelser. I hvilken grad omsorgsarbeidet eller hjemmearbeidet overtas av det offentlige, eller ved at det offentlige initierer at menn skal ta en større del av det, viser hvor «kvinnevennlig» velferdsstaten er. Det er viktig å stille spørsmål ved hvorvidt velferdsstaten er kvinnevennlig eller om den gjenskaper mannsdominans.

Folketrygden bygger på en kombinasjon av et resultatlikhetsprinsipp og et sjanselikhetsprinsipp. Kravet om yrkesaktivitet fører i så måte til en sjanselikhet – arbeidende kvinner har samme mulighet som menn til å tjene opp rettigheter. På den annen side er det ikke tatt høyde for at denne sjansen – i alle fall historisk sett – ikke har vært lik, fordi kvinner har tatt større deler av omsorgsoppgavene i hjemmet. Like rettigheter eller likestilling fører dermed til en forfordeling av kvinner. Først i 1992 med innføringen av omsorgspoengene, ble omsorgsarbeidet gitt pensjonspoeng og muligheter til tilleggspensjon. Omsorgspoengene er dermed eksempel på et tiltak som har en kjønnsprofil, og som ivaretar noen av forskjellene mellom kvinners og menns liv. På samme måte er innføringen av fedrekvoten (se 11.4.3) også et eksempel på en rettighet som tar høyde for forskjeller mellom menn og kvinner i forhold til fødsler. Dette tiltaket er også et tiltak som innenfor et kjønnsperspektiv blir sentralt.

For både kvinner og menn er det en sentral verdi å kunne delta i arbeidslivet og i omsorgen for barn. Samfunns- og arbeidslivet bør akseptere at både kvinner og menn tar en del av omsorgsarbeidet og bidra til at det lar seg kombinere med yrkesaktivitet. Trygdeordninger bør bidra til at mannen skal ta sin del av omsorgsarbeidet for barn. Dersom omsorgsarbeidet er spesielt krevende bør det finnes spesielle ordninger for dette.

Kvinners og menns liv er forskjellige. Kjønnsnøytrale lover og regler gir ikke nødvendigvis de samme resultater for kvinner og menn. Å ivareta et kjønnsperspektiv innebærer at det tas hensyn til sentrale forskjeller i kvinner og menns liv og at trygdeordninger innføres i tråd med dette. Omsorgspoengene og fedrekvoten er eksempler på slike tiltak.

11.1.2 Fra forsørget til forsørger

Da de første velferdsytelsene ble etablert var strategien for arbeiderne å sikre «familielønn». Mannen var hovedforsørger, kvinners ansvar var i hovedsak omsorg og husarbeid. Denne arbeidsdelingen ble reprodusert i trygdeordningene. Nå er mange kvinner selv yrkesaktive. I tillegg har vi per i dag mange flere mulige familieformer enn tidligere, parforhold er mindre stabile, antall husholdninger med en voksen har økt og voksne kvinner er mindre avhengige av menn som forsørgere. Samtidig har ekteskapet mistet sin monopolstilling som samlivsform.

Trygdene ble utviklet for å gi menn erstatning for tapt inntekt , ved arbeidsløshet, sykdom, uførhet, yrkesskade el. Trygdene som ble utviklet for kvinner var basert på tap av forsørgelse og ga ytelser ved tap av forsørger, eller for manglende forsørgelse. Dette gjenspeilet livsmønsteret for de fleste kvinner og menn på den tiden. Selv om kvinner i høy grad er yrkesaktive i dag, er familiestatus fortsatt viktig for kompensasjon for manglende forsørger (overgangsstønad, etterlattepensjon), for fradrag for stordriftsfordeler ved flerpersonshushold (redusert grunnpensjon og særtillegg) og for tilskudd til merutgifter ved forsørgelse (barnetrygd, forsørgingstillegg). Men en rekke nye problemstillinger er aktualisert: Hva skjer i situasjoner der far gifter seg og skilles og gifter seg på nytt før han dør – hvem er da fars enke og skal ha krav på hans etterlattepensjon? Hvis mor og far ikke har vært gift – skal da mor ha rett til etterlattepensjon? Er det hun som har vært hjemme med barna og ikke opptjent seg pensjonspoeng? Eller er det hun som var gift med ham sist, men kun i ett år? Hva skal gjøres med pensjonspoengene – er de fellesformue eller individets formue? Når mor tjener bedre enn far – er det da rimelig at han skal betale bidrag for felles barn? Og er det mer rimelig at han betaler bidrag når han ser barna 40 prosent av tiden, enn når han ser dem 51 prosent? De nye familieformene og den kvinnelige arbeidsdeltakelsen stiller nye krav til folketrygden.

Trygdespørsmål

Hvor godt er det tatt høyde for endringene av familieformer i folketrygden? Bør trygdesystemet individualiseres? Hvilke konsekvenser vil dette får for kvinner?

En del av disse spørsmålene utredes av samboerutvalget. Kvinnehelseutvalget ber dette utvalget om å ivareta et kjønnsperspektiv i sin utredning. Forskjeller mellom kvinner og menns levekår, livssituasjon og behov bør vurderes i forhold til eventuelle endringer i slike rettigheter.

11.1.3 Folketrygdens ytelser – best for menn?

Folketrygdens ulike stønadsformer beregnes på forskjellige måter, og i denne utredningen vil det føre for langt å gå inn på detaljer, da systemet med beregning av ytelser er forholdsvis komplekst. Utvalget har isteden valgt å peke på noen problemstillinger knyttet til pensjoner og til økonomisk inntektssikring. Perspektivet for utvalget er at økonomisk sikkerhet og forutsigbarhet kan ha betydning for helsen og senere levekår. Utvalget ønsker at grunnsikringen for alle skal være god. Men utvalget er også av den oppfatning at det skal lønne seg å bidra til fellesskapet (arbeide). Dette betyr at lengre yrkesaktivitet skal gi bedre ytelser enn kortere eller manglende yrkesaktivitet. Begrunnelsen for dette, er at utvalget ser dette som nødvendig for å kunne opprettholde oppslutningen om et offentlig pensjonssystem.

Utvalget er innforstått med at pensjonsspørsmålene står på den politiske dagsorden, blant annet gjennom Molands- og Olsenutvalgets utredninger. Utvalget vil peke på noen områder som særlig angår kvinner i denne forbindelse.

Betraktes pensjonssparingen (i offentlige, tjeneste- eller private pensjonsforsikringer) som formue, er dette en del av ektefellenes bo, som holdes utenfor en eventuell deling ved skilsmisse. Kvinner som blir skilt kan dermed bli tapere i pensjonssammenheng.

Trygdespørsmål

Hvordan ivareta skilte kvinners rettigheter i forhold til mannens pensjon. Skal dette reguleres gjennom ekteskapsloven eller gjennom pensjonsordninger?

Debatten om etterlattepensjoner (enker) er i liten grad sett i sammenheng med debatten om deling av pensjonspoeng ved skilsmisse. På den ene siden er det et ønske om reformer av enkepensjonen i retning av at den skal baseres på den etterlattes egne poeng. Dette innebærer innstramminger i mulighetene til å overta ektefelles pensjon. På den andre siden er det et ønske om at skilte kvinner skal få del i tidligere ektefelles pensjon og pensjonspoeng. Begge spørsmål er knyttet til tap av ektefelles forsørgelse og muligheter for deling av pensjonsrettigheter. Målet bør være å skape en mer enhetlig praksis for begge grupper. Dette bør være et system som ivaretar arbeidslinja, men hvor også en fordeling av pensjonsformuen er mulig.

Trygdespørsmål

Hvorfor skal enker ikke kunne ta del i mannens pensjonspoeng, mens skilte kvinner kan det – eller omvendt?

Utvalget vil bemerke at pensjonssystemet slik det fremstår i dag er meget komplekst. Ett mål med endringer av det, må være å gjøre det enklere. Helt sentralt er det at endringer i pensjonssystemet vil angå kvinner på andre måter enn menn. Dette forutsetter konsekvensevalueringer av endringer før de settes i verk.

Utvalget har ikke sett det som sin oppgave å gå inn i de tekniske detaljene i pensjonssystemet. Men utvalget er kjent med at systemet slik det fungerer i dag, har noen svakheter i forhold til kvinners økonomiske sikkerhet. Pensjonssystemet bør i større grad ta hensyn til behovet for forutsigbarhet i alderdommen. At skifte av sivil status endrer denne forutsigbarheten, er betenkelig.

Utvalget mener også at de samme prinsippene gjøres gjeldende når det gjelder muligheter for å dele eller arve ektefellens pensjon for etterlattepensjon og ved skilsmisse.

11.1.3.1 Heving av særtillegget – svekking av arbeidslinja

Det skjer en omfordeling fra menn til kvinner når det gjelder pensjoner. Dette skyldes i hovedsak at flere kvinner lever (med pensjon) lenger enn menn, men også at menn i større grad har inntekter over nivået som gir opptjening av pensjonspoeng.

Folketrygdens alders- og uførepensjon består av to hovedkomponenter: grunnpensjon og tilleggspensjon. Grunnpensjonen er lik for alle og uavhengig av inntekt. Tilleggspensjonen beregnes i forhold til antall år med pensjonsgivende inntekt og i forhold til inntektens størrelse. Minstepensjonistene mottar bare grunnpensjonen, men får i tillegg til minstepensjonen et særtillegg. Særtillegget avkortes krone for krone mot eventuell tilleggspensjon. Dette fører til at tilleggspensjonen må være større enn særtillegget for at man skal få mer enn minstepensjon.

En mannlig minstepensjonist er som regel meget gammel, eller har liten arbeidstilknytning. De som er gamle rammes av at folketrygdens tilleggspensjons- opptjening startet i 1967, noe som har ført til at 92 prosent av alle over 90 år er minstepensjonister. Blant mannlige alderspensjonister som pensjoneres i dag, blir bare ca 7 prosent minstepensjonister, disse har hatt svært lav inntekt. De fleste av dem har også tilleggspensjon, men ikke nok til å overstige særtillegget.

Det er mange flere kvinnelige minstepensjonister. De som er alderspensjonister i dag tilhører de generasjoner som arbeidet i familien. Blant dem som pensjoneres nå tilhører en del kvinner en ny generasjon med høyere yrkesdeltakelse, likevel blir over halvparten av dem minstepensjonister. Dette gjelder særlig de gifte kvinnene, noe som skyldes at en kvinne som har 15 års opptjeningstid må ha hatt en inntekt på 180     000 per år i 1997-kroner, for å få en tilleggspensjon som overstiger særtillegget.

Særtilleggssatsen brukes ofte for å bedre minstepensjonistenes levekår. Et dilemma er at hver gang denne satsen økes, blir det flere minstepensjonister. Dette rammer særlig kvinner som har arbeidet deltid og som har så lave pensjoner at «særtillegget liksom kommer krypende opp bak dem og sluker tilleggspensjonen deres» (Koren 1997 s.9).

Økninger av minstepensjonen gir mange kvinner med liten poengopptjening bedret økonomi. På den måten gir det kvinner som har jobbet med ulønnet omsorgsarbeid i hjemmet en mer verdig alderdom. Omsorgspoengene som ble innført i 1992 hadde ikke tilbakevirkende kraft, slik at «husmorgenerasjonen» i liten grad har hatt nytte av dem. På den annen side fører en økning i særtillegget til at mange gifte kvinner ikke får noe igjen for arbeidsinnsatsen sin sammenliknet med for eksempel husmødre. Dette kan sikkert oppleves som bittert for noen av kvinnene som har tilpasset seg reglene, og bestemt pensjoneringstidspunkt etter kravene for å få en tilleggspensjon.

Endringer i særstilleggsatsen har blitt brukt som virkemiddel i 1990, 1991, 1994, 1995, 1997 og 1998. Utvalget vil påpeke at en god grunnpensjon er av avgjørende betydning for kvinners selvstendighet og for en verdig alderdom. Endringer i grunnpensjonen må imidlertid ikke føre til at kvinners arbeidsdeltakelse ikke gir uttelling. Endringer i særtilleggssatsen bør derfor konsekvensutredes med tanke på antallet kvinnelige pensjonister.

11.1.3.2 Kjønnsperspektivet er sentralt i vurderinger av fremtidige pensjoner

11.2 Folketrygdens ytelser – kjønnsnøytrale med kjønnsforskjeller

11.2.1 Innledning

Rammen ovenfor angir folketrygdens formål. I sum skal ytelsene være et sikkerhetsnett enten ved tap av inntekt eller ved særlige utgifter som kan følge av ulike årsaker. Folketrygdytelsene er dermed nært forbundet med levekår – og en utjevning av levekår er også et av formålene med folketrygden. I tillegg er det et mål at trygdene ikke skal skape avhengighet, men at de skal bidra til hjelp til selvhjelp. Dette målet er nært knyttet til arbeidslinja (se 11.3.2).

Figur 11.1 viser utgiftsfordelingen på folketrygdens hovedområder. Alderspensjon, uførestønad og sykepenger er de største utgiftspostene.

Folketrygden er bygget opp slik at det finnes en ytelse for hver av «årsakene» til behovene for trygd. Dette medfører at det er mange ulike ytelser. Gjennomgangen her blir forholdsvis summarisk. Folketrygdens regler er kompliserte, med mange nyanser, og det finnes mange unntak fra de hovedtrekkene som skisseres her.

Utvalget har valgt å prioritere to akser som har med helse å gjøre, men som arter seg litt forskjellig i denne utredningen.

Helseaksen:

Dette er ytelser der sykdom er det sentrale vilkår for utbetalingen av ytelsene. Dette er den aksen utvalget mener er mest sentral og som vil stå i fokus for denne gjennomgangen. Av helseytelsene finnes det to hovedtyper:

• ytelser som har som formål å erstatte tapt inntekt ved sykdom. De viktigste er sykepenger, yrkesrettet attføring, rehabiliteringspenger, foreløpig uførestønad og uførepensjon.

• ytelser som har som formål å dekke kostnader eller spesielle behov ved sykdom. De viktigste er grunn- og hjelpestønad, hjelpemidler og stønad ved medisinsk behandling.

I tillegg nevnes godkjenning av yrkesskade, som gir forskjellige fordeler knyttet til andre av folketrygdens ytelser. I denne utredningen vil vi i hovedsak behandle ytelsene som går til dekning av tapt inntekt ved sykdom. Også i lovteksten eller praktisering av reglene for de andre ytelsene kan det ligge sentrale kjønnsforskjeller. Utvalget anser imidlertid kjønnsforskjeller i forhold til de ytelsene som skal kompensere for tapt inntekt som de mest sentrale i denne sammenheng.

Reproduksjonsaksen:

Dette er ytelser som har med svangerskap og omsorgen for barn å gjøre. Ytelser knyttet til reproduksjon er ikke avledet av sykdom, men de kan likevel ha helsemessig betydning for kvinner, som for  eksempel har rettigheter knyttet til graviditet og fødsel. Ytelser til enslige forsørgere har betydning for kvinners selvbestemmelsesrett, og har med mulighetene for å kunne ta økonomisk ansvar for barn å gjøre. Derved kan det også bety noe i forhold til når i livet hun velger å få barn, og for valget mellom barn eller abort. Ytelser knyttet til reproduksjon er presentert i 11.4.

De mest sentrale spørsmål for utvalget er om det finnes kjønnsforskjeller i regelverk og praksis. I hvilken grad er det trygden og trygdereglene i seg selv som fører til forskjeller mellom menn og kvinner? Er det forskjeller i arbeidsmarkedet eller i forhold til omsorgsarbeidet som fører til slike forskjeller? Forbruket av ytelsen kan si oss noe om kjønnsforskjell, f   eks om det er forskjeller mellom menn og kvinners diagnoser. Statistikken viser også at kvinner i større grad er forbrukere av sykepenger, rehabiliteringspenger, attføringspenger og uførepensjon enn menn. Hva skyldes dette? Hvilke tiltak kan gjennomføres for å bedre kvinners rettigheter og trygdens forståelse av at kvinner og menn ikke er like? Hva kan gjøres for at kvinner forblir i arbeid? Utvalget er også opptatt av møtene mellom brukere og trygdesystemet, dette behandles nærmere i 11.6.

11.2.2 Sykepenger

Det kan i noen tilfeller være vanskelig for kvinner å påvise at funksjonsevnen eller arbeidsevnen er nedsatt på grunn av sykdom. Dette skyldes at for tretthetssyndromer, fibromyalgi, el-allergi eller andre «ubestemte plager», kan det være vanskelig å avgjøre hvordan og i hvilken grad plagene innvirker på evnen til å arbeide. (se boks 11.2).

Bedret kunnskap om slike sykdommer og bedre kriterier for å vurdere arbeidsuførhet, vil føre til en sikrere diagnostikk for personer med slike sykdommer. Slike kriterier vil være til hjelp for trygdeetaten når spørsmålet om trygd skal avgjøres. For den enkelte person vil det ha betydning når det gjelder behandling, prognose og trygderettigheter.

Sykepengene skal dekke bortfall av arbeidsinntekt på grunn av sykdom eller skade, for å ha rett til sykepenger må man med andre ord være yrkesaktiv. Yrkesaktivitet betyr i tillegg til kravet om at medlemmet må ha vært i arbeid i minst to uker, også at inntekten er over 1,25   G (56 713 kr.). Intektsgrunnlaget for sykepenger ble hevet fra 0,5 til 1,25   G i 1999. Endring vil ha konsekvenser for tre ganger så mange kvinner som menn. Tall fra RTV viser at det i 1997 var omtrent 22     000 personer som hadde en inntekt under 1,25   G og som tok ut sykepenger. Av disse var 74 prosent kvinner, og det var omtrent like mange i alle aldersgrupper. I tillegg til de som faktisk tok ut sykepenger vil det være en rekke andre som har denne rettigheten, men som ikke var syke i over 14 dager.

Utvalget finner det betenkelig at en slik endring er foreslått uten konsekvensutredninger, og har tatt spørsmålet opp med sosialministeren. Vi vet lite om hvilken betydning disse pengene har for dem som tjener dem. En sentral rettighet fratas personer som fra før har lav inntekt. Utvalget påpeker at denne reformen også kan gå ut over personer som kan være marginalisert, men som forsøker seg i arbeidslivet.

Kilde: RTV nøkkeltall 3/98

Det er den pensjonsgivende inntekten som legges til grunn for å beregne sykepengegrunnlaget. Innen visse næringer har det vært vanlig å føre all inntekt av fellesbedriften på mannen. Dette har f   eks ført til at en del bondekvinner ikke har hatt rett til sykepenger. Innenfor slike næringer kan det også være skattemessige årsaker til at inntekten føres på en person, mens de trygdemessige konsekvensene ikke kommer til syne før behovet for trygd melder seg.

Det er derfor sentralt at både trygdeetaten og skatteetaten samarbeider om god informasjon om forholdet mellom skatt og pensjon til selvstendig næringsdrivende, og at de kanskje særlig vinkler denne informasjonen inn mot kvinner.

11.2.2.1 Forbruket av sykepenger

Det finnes en rekke mål på sykefravær. Opplysningene som kan hentes ut fra ulike registre er noe forskjellige. Ulike undersøkelser kan derfor gi noe forskjellige resultater. Tre tendenser gjør seg likevel gjeldende:

• Kvinner har høyere fravær enn menn.

• Kjønnsforskjellene har økt over tid.

• Forskjellene mellom kjønn varierer med fraværets lengde.

Figur 11.2 som viser sykefraværet over 14 dager, viser at det gjennomsnittlige fraværet for kvinner er høyere enn for menn. Gjennomsnittet for kvinner blir høyere fordi flere kvinner enn menn har sykefravær, mens blant dem som faktisk blir syke er det ikke kjønnsforskjeller i varighet (ca 50 dager for menn og kvinner).

I 1997 hadde kvinner 1,64 ganger så høyt sykefravær som menn, dersom fraværet måles i tapte dager og dersom vi bare ser på fravær ut over 2 uker. Brukes NHOs registre som også omfatter arbeidsgiverperioden var forskjellen mellom menn og kvinner i 1998 1,47 for arbeidere og 1,66 for funksjonærer. Kvinnelige ansatte i staten hadde i 1997 et fravær på 7,3 prosent av antall mulige dagsverk, mens menns fravær var på 4,2 prosent. Tendensen til å ha lang varighet på sykefraværene øker med alder. Kjønnforskjellene var høyest i aldersgruppene 25–59 år.

Kjønnsforskjellene er relativt små for de egenmeldte fraværene og større for fravær med sykmelding. For de lengste fraværene er det noe mindre forskjeller mellom kvinner og menn.

Som det fremgår av figur 11.2 ble sykefraværet redusert fra 1987/88 til 1994, mens det etter 1994 har økt kraftig. Kjønnsforskjellene har i denne perioden blitt tydeligere. Årsaken er delvis at fraværet for kvinner ble redusert mindre enn for menn, men særlig at kvinners fravær har økt mer enn menn etter 1994. I perioden 1994–96 er kjønnsforskjellen i sykefraværet over 14 dager økt med 5 prosent. En analyse fra RTV har vist at noe av årsaken til at kvinners sykefravær øker er, i tillegg til økningen i antall sysselsatte, at flere deltidsarbeidende kvinner jobber mye mer enn tidligere. Dette kan være kvinner som får større sannsynlighet for å bli syk med sykmelding og mindre muligheter til for eksempel hvile.

11.2.2.2 Hva sykmeldes kvinner og menn for?

De opplysningene vi har om diagnoser og sykefravær er påvirket av tre forhold.

• ICPC kodesystemet som angir hvilke diagnoser pasienten kan registreres med

• Legenes kunnskaper. Det kan være at leger f   eks bruker psykiske diagnoser der det har pågått en aktivitet for å øke kunnskapene om psykiske problemer eller der tilgangen på psykiatere, psykologer eller kurator er god.

• Pasientens presentasjon av symptomer. F   eks er det vist at kvinner oftere presenterer sine symptomer i emosjonelle termer, noe som lettere kan gi en psykiatrisk diagnose, mens menn kanskje i større grad formulerer sine symptomer på en annen måte.

Åndedrettssykdommer er hyppigst forekommende diagnoser blant dem som er borte mindre enn 14 dager. Muskel- og skjelettdiagnoser er vanligste diagnose både for menn og kvinner med sykefravær over 14 dager. Det er også flere kvinner enn menn som er sykmeldt på grunn av psykiske sykdommer enn menn, og som har alment uspesifiserte sykdommer. Hjerte-karsykdomer og hudsykdommer forekommer hyppigere blant menn enn blant kvinner.

Blant kvinnene er svangerskapsrelatert sykdom den nest vanligste grunnen til fravær, men også sykdommer i kjønnsorgan er en vanlig grunn til fravær.

Det svangerskapsrelaterte sykefraværet er betydelig. Dette fraværet forklarer en betydelig del av forskjellen i sykefravær mellom menn og kvinner. Hvis det svangerskapsrelatert fraværet holdes utenfor det øvrige blir forskjellen i sykefravær redusert med 33 prosent.

11.2.2.3 Årsaker til forskjellene

Utvalget påpeker at når kvinner og menns fravær skal sammenliknes er det svært sentralt å holde dette fraværet utenfor sammenlikningen.

At menn og kvinners sykefravær er så forskjellig, ser altså ut til å skyldes ganske ulike sykdomsmønstre.

Det er både internasjonalt og nasjonalt forsøkt å finne forklaringer på at kvinner er mer sykmeldte enn menn. Vi skal se nærmere på to av de forklaringene som ofte brukes.

• Dobbeltarbeid – eller omsorgsarbeidet i familien

• Kvinner har mer belastende arbeid eller arbeidsmiljø enn menn

Familieforhold – omsorgsforpliktelser

Gjennom sykepengeordningen har arbeidstakere som har omsorg for barn under 12 år rett til omsorgspenger fra arbeidsgivere i inntil 10 dager. I tillegg har foreldre med kronisk syke eller funksjonshemmede barn under 16 år rett til omsorgspenger i 20 dager. Dette fraværet regnes ikke inn i sykefraværet slik det er presentert her.

Har kvinner mer fravær enn menn fordi kvinner tar store deler av husarbeidet og omsorgen for barna? Resultatene fra forskningen er ikke entydige, verken fra internasjonal eller skandinavisk forskning. Dobbeltarbeid kan ha både en positiv og negativ effekt. Kvinner med små barn kan bli sykere enn menn eller andre kvinner uten barn, på grunn av arbeidsmengden eller rollekonflikter. Samtidig kan det å ha flere roller ha positive helseeffekter, og derved bety at kvinner skulle ha mindre fravær dersom de har barn enn dersom de ikke har det. Det kan også være at det skjer en viss seleksjon som fører til at de friskeste kvinnene er i jobb og har barn, mens personer som f   eks er kronikere i større grad velger enten å være i jobb eller å være hjemme med barn. Alternativt kan det være at de velger å arbeide deltid, eller å få færre barn. Kvinner som er i jobb, med sjanse til å bli sykmeldt og kvinner som ikke er i jobb, trenger derfor ikke å være like.

Det er få studier som har vist at kvinner med små eller store barn har høyere fravær enn kvinner uten barn. Men en studie av Bratberg, Dahl og Risa (1998), tar høyde for seleksjon og finner at fraværet øker med antall barn. En tolkning av disse funnene kan være at økende arbeidsinnsats kombinert med barn gir større fravær, altså støttes dobbeltarbeidshypotesen. Mastekaasa (1998:9) viste at gifte kvinner med barn som er to år har 38 prosent flere fravær enn kvinner uten barn. Tendensen er at ett barn øker sannsynligheten for fravær, men at flere barn ikke gir økt fraværshyppighet. I rapporten heter det at resultatene tyder på svake og kortvarige effekter av å få barn på sykefraværet. Årsaken til dette kan være seleksjonseffekter, at kvinner med flere barn kanskje finner andre tilpasninger til yrkeslivet som f   eks redusert arbeidstid eller permisjoner.

Enslige kvinner med barn har derimot et betydelig høyere fravær enn andre kvinner. Gifte/samboende kvinner har et fravær som er 1.60 høyere enn tilsvarende kvinner med barn. Enslige kvinner med barn har derimot et fravær som er 4,58 ganger høyere enn enslige kvinner uten barn. Årsaken til deres fravær trenger imidlertid ikke å være knyttet til dobbeltarbeid, men kanskje til effekter av skilsmisse og lignende.

11.2.2.4 Arbeidsted – yrke – inntekt

Menn og kvinner har svært ulike yrker. Forskjellene mellom kvinners og menns sykefravær er derfor forsøkt forklart gjennom at kvinner arbeider under dårligere arbeidsforhold og arbeidsbetingelser enn menn. I tillegg til at de har dårligere karrieremuligheter og mindre selvstendighet i arbeidet.

I Norge er ikke sykefraværsstatistikkene relatert til yrke. Studier fra Sverige har imidlertid vist betydelige forskjeller mellom ulike yrker og fravær. Etter utvalgets oppfatning vil det være av sentral betydning for å finne forklaringer på forskjeller i menn og kvinners fravær, å få utviklet gode statistikker som viser sammenhengene mellom sykefravær og arbeidsmiljøfaktorer . Utvalget støtter derfor etableringen av et nytt sentralt sykefraværsregister, som inkluderer statistikk om alt fravær og som også inneholder en kode for registrering av yrke.

Det finnes likevel noen studier som har forsøkt å studere effekten av yrke gjennom å bruke SSBs stillingskoder (en yrkesklassifisering med mange svakheter). Analysene tyder på at stillinger og arbeidsplasser kan antas å ha betydning for sykefraværet. Men undersøkelsen viser at menn er i mer fraværsfremmende jobber enn kvinner, med unntak av psykiske plager. Det gjenstår også en betydelig forskjell i sykefraværet selv om det er kontrollert for stillingskode.

Andre studier har tatt utgangspunkt i ulikheter i inntektsfordelingen. Inntekten betinges delvis av at kvinner i større grad enn menn arbeider deltid, men også av reelle inntektsforskjeller og forskjeller i arbeidssted. Brage (1997) har vist at når fraværet knyttet til muskel- og skjelettrelatert sykdom i 1994 ble justert for alder og inntekt, endret kjønnsforskjellen seg slik at menn hadde høyere fravær enn kvinner. Undersøkelsen viste også betydelige ulikheter i forekomst av muskel- og skjelettrelatert fravær mellom ulike kvinnegrupper etter inntekt, og disse forskjellene er vesentlig større en kjønnsforskjellene.

Slike studier har imidlertid en svakhet i og med at de forutsetter at kvinner og menn som har felles stillings- og yrkestittel/inntekt har tilnærmet like arbeidsforhold. Carla Dahl Jørgensen kritiserer slike kvantitative analyser som gjøres blant annet for å forklare sykefraværet. Hun fremhever at forskning om kvinner, arbeid og helse tar utgangspunkt i at arbeidsplassen er lik for kvinner og menn. I tillegg tas det utgangspunkt i at rolleforventningene i forhold til menn og kvinner er like. Arbeidsplassen ses på som et lukket system. Vi vet derfor for lite om sammenhengene mellom kombinasjonene yrkesaktiv – hjemmearbeidende, og vi vet for lite om hvordan kvinner beveger seg mellom disse arenaene. Dermed vet vi også lite om hvordan dette innvirker på sykefraværet.

Det bør gjøres mer forskning om sykefravær og sammenhenger mellom sykefravær og arbeids- og familieforhold. Vi trenger både kvalitativ og kvantitativ forskning som omfatter samspillet mellom jobb og familie. Forskningen bør ha et kjønnsperspektiv, der virkningene av ulike faktorer som er forskjellige i manns- og kvinnelivet, drøftes. Det svangerskapsrelaterte sykefraværet holdes utenfor.

11.2.3 Aktiv sykmelding – oppfølging av langtidssykmeldte – yrkesrettet attføring og rehabiliteringspenger

Hjelp til selvhjelp og arbeidslinja er sentrale prinsipper i folketrygden. Velferdsmeldingen og attføringsmeldingen skisserte hvordan disse prinsippene skulle ivaretas (se 11.3.2).

I det følgende skal vi kort skissere noen av tiltakene som ble iverksatt, og vi stiller spørsmål om hvorvidt det tas hensyn til at kvinner og menn er forskjellige, og har forskjellige behov. Vi stiller spørsmål om det kan være at arbeidet med oppfølging av langtidssykmeldte, og forsøkene på å styrke arbeidslinja fremfor trygdelinja, ville fungert bedre dersom det var tatt høyde for at kvinner og menn er forskjellige.

11.2.3.1 Oppfølging av langtidssykmeldte

Ca 5 prosent av arbeidstakerne står for 80 prosent av alt sykefravær. Fraværet hos menn er mer konsentrert hos en gruppe som har lange fravær, mens det relativt sett både er flere kvinner som har fravær, og fraværshyppigheten er også større for kvinner. Risikoen for å gå over på uførepensjon øker jo lengre fraværene er. Dette er grunnen til at det er satses på utvikling av tiltak i sykepengefasen for å motvirke varig utstøting fra arbeidslivet.

Trygdekontorenes virkemidler for å redusere sykefraværet innebærer samhandling med den enkelte søker og et samarbeid med lege, rådgivende lege, arbeidsgiver, bedriftslege, arbeidskontor og i basisgruppemøter. I den senere tid er det lagt mer vekt på samtaler med den sykmeldte, noe som har endret trygdeetatens arbeid. I tillegg til å være regelforvaltere skal de motivere, avklare og forsøke å finne løsninger sammen med de syke.

I tillegg til disse tiltakene er det igangsatt forsøksvirksomhet for å finne nye metoder for å forebygge langtidsfravær (se boks 11.4). Forsøkene har til dels hatt kvinner som målgruppe, men dette skyldes ikke at de ulike forsøksprosjektene har hatt et kjønnsperspektiv som utgangspunkt. Noen har vært rettet mot spesielle arbeidsplasser og organiseringen på arbeidsplassen. I den sammenheng er det satt i verk tiltak rettet inn mot kvinnearbeidsplasser i f   eks pleie- og omsorgssektoren, helse- og sosialetaten eller mot renholdsarbeidere. I prosjektene som har vært rettet mot unge uføre, er det også bare kvinner som har deltatt (selv om både kvinner og menn har vært målgrupper).

I prosjektet «Kjøp av helsetjenester» er ett av tiltakene rettet inn mot kvinner med bekkenløsning. Poenget med tiltaket er å gi kvinnene med bekkenløsningsplager ordentlig utredning, for på den måten å skille mellom kvinner som vil bli mer eller mindre arbeidsuføre etter fødselen og kvinner som har svangerskapsrelaterte plager. For kvinnene som blir arbeidsuføre kjøpes det et behandlingstilbud i den hensikt å redusere tiden de blir sykmeldte. Bekkenløsning er en av diagnosene vi trenger mer kunnskap om. Prosjektet kan derfor bidra til ny kunnskap.

Felles for disse prosjektene er at kvinner i noen tilfeller blir målgruppene for forsøkene, enten på grunn av diagnoser eller arbeidsplasser. Kvinner har dermed blitt målgrupper for forsøkene, mer eller mindre bevisst.

I noen av disse prosjektene har det vist seg at det er mye å hente på individplan hos en del kvinner, og prosjektene har resultert i at en del kvinner har kommet tilbake i arbeid. Dette er kvinner som kan ha hatt en tøff livssituasjon i en periode av sitt liv. Resultatene fra prosjektene viser at kvinnene trenger mye motivasjon og individstøtte. Dette arbeidet er svært ressurskrevende. I disse sammenhengene ser det ut til at kvinner mer enn menn tør å være åpne om sine problemer, og at dette er en av grunnene til at det er kvinner som deltar i prosjektene.

Andre tiltak har hatt suksess i ulik grad: Det har vært en sterk økning i antall personer som har vært på aktiv sykmelding fra 1995–97. Aktiv sykmelding ble i 1997 brukt for 8 825 tilfeller (statsansatte ikke medregnet). Det vil si i ca 2 prosent av alle sykepengetilfeller. Prosenten er ganske lav, noe som kan skyldes at tiltaket ikke er gjort ordentlig kjent. På den annen side er heller ikke alle sykmeldte målgruppen for disse tiltakene. Målgruppen er først og fremst de som står i fare for å bli varig utstøtt fra arbeidslivet. Ordningen ble mer brukt av kvinner enn av menn, men i og med at det er flere sykmeldte kvinner enn menn, er det vanskelig å si at dette er et tiltak som er mer egnet eller mer rettet inn mot kvinner eller kvinnearbeidsplasser.

Utvalget er positive til at det skjer en oppfølging av sykmeldte for å forhindre varig trygding.

Utvalget mener at beslutningen om å iverksette tiltak, og evalueringen av de ulike virkemidlene for å forhindre langtidsfravær, bør ha et kjønnsperspektiv. Er slik at det er de samme tiltakene som har effekt for kvinner som for menn? Dette er særlig et relevant spørsmål fordi sykefraværet øker mer for kvinner enn hos menn.

Det er også nødvendig at et mer bevisst kjønnsperspektiv nedfelles i beslutningsprosesser. At visse tiltak rettes enten mot kvinner eller mot menn, bør ikke være resultat av tilfeldigheter, men av at en viss andel av prosjektene skal rettes mot kvinner og mot menn.

I tillegg vil vi understreke at dersom det skal skje en korrekt utvelgelse av sykmeldte, og denne utvelgelsen f   eks skal skje ut fra diagnose, bør erfaringene fra tidligere innstramninger av ytelser være at man ikke gjør noen diagnoser til mer verdige enn andre. (Se 11.3.1 )

11.2.3.2 Ansvarsfordeling – veiviserrolle

Ansvaret for den yrkesrettede attføringen ble overført til arbeidsmarkedsetaten i 1994. I den forbindelse ble det foretatt en ny ansvarsdragning mellom trygdeetat og arbeidsmarkedsetaten.

Trygdeetaten fikk ansvar for tidlig intervensjon (i sykepengefasen), og skulle ta initiativer til tilbakeføring til arbeidslivet, enten direkte eller ved hjelp av attføringstiltak. Trygdeetaten fikk en veiviserrolle. Veiviserrollen innebærer et ansvar for å vise klienter og arbeidsgivere i retning av rette myndighetsinstanser og mot relevante tiltak. Trygdeetaten fikk også ansvaret for at de rette personene får tiltak, mens andre holdes utenfor. Dette innebar at trygdekontoret fikk ansvaret for å avgjøre om de medisinske vilkårene er oppfylt. I såfall skulle de henvise vedkommende til arbeidskontoret.

Arbeidsmarkedsetaten fikk ansvaret for å ha et attføringsapparat av en slik kvalitet og kapasitet at yrkeshemmede skulle få mulighet til å skaffe seg inntekt gjennom eget arbeid. Arbeidsmarkedsetaten skulle vurdere om tiltak var nødvendig og hensiktsmessig. Etter gjennomført attføring skal personen stilles til disposisjon for arbeidsmarkedet. Attføringsapparatet ble forankret i arbeidsmarkedsetaten, både bedriftsintern attføring og andre tiltak.

Attføringssøkeren har på sin side plikt til å ta i mot attføringstiltak som arbeidskontoret vurderer som hensiktsmessige. Attføringspengene stanser dersom vedkommende nekter å ta i mot eller avbryter tiltaket. Personen kan også motta attføringspenger i ventetid på at tiltak settes i verk, eller etter et attføringstiltak, i ventetid på arbeid. Dersom den medisinske tilstand forverres, kan personen igjen ha rett til rehabiliteringspenger. Dette vurderes av trygdekontoret.

Ansvarsdelingen mellom trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten har blitt kritisert. En del personer har opplevd å bli «kasteballer» mellom etatene, for syke til attføring, men for friske til trygd. Evalueringer har vist at ansvarsreformen har belønnet de sterkeste søkerne, med byråkratisk kompetanse. Mens det finnes mye gråsone problematikk knyttet til gruppa med sammensatte problemer, de som trenger bistand både av medisinsk og yrkesmessig art (Fossestøl, 98). Dette gjelder sannsynligvis flere kvinner enn menn fordi de ubestemte plagene, som kvinner har i større grad enn menn, ses på som sammensatte problemer.

Noen av problemene kan tilskrives innkjøringsproblemer. Det har tatt tid for trygdeetaten og arbeidsmarkedsetaten å bli enige om grensesnittet mellom etatene. Det skyldes sannsynligvis også forskjellige ideologier i etatene, noe som gjenspeiles i mål, prioriteringer og budsjett. Med ideologier menes her at arbeidsmarkedsetaten forholder seg til arbeidsmarkedspolitikken som også skal betjene arbeidsgivere, mens man innenfor trygden forholder seg mer til sosial- og trygdepolitikken, hvor målet er at mest mulig skal gjøres før varig trygdeytelser tilstås.

Arbeidsmarkedsetaten har anlagt et aktørperspektiv der arbeidstakere skal ha rett til å legge frem sine behov, ønsker og forslag. Til gjengjeld har de plikt til å være ansvarlige for sitt eget attføringsforløp og for at de nødvendige opplysninger foreligger på arbeidskontoret. Innvendingene mot denne modellen er at yrkeshemmede kan oppleve møtet med arbeidsmarkedsetaten som krevende, særlig gjelder dette personer med dårlig selvbilde og manglende tillit til egne vurderinger (Fossestøl, 98). Det er dermed en fare for at særlig kvinnelige søkere kan komme dårligere ut. På bakgrunn av erfaringer fra forsøksprosjektene mellom trygd og arbeidsliv ser det nettopp ut som om det er kvinner som trenger motivasjon og sosial støtte.

Utvalget vil bemerke at det er sentralt at ingen faller mellom ordninger eller opplever seg selv som kasteballer. For å unngå dette kreves en samordning av ressurser.(Jf 11.6.4.3) Aktørmodellen stiller krav til den enkelte trygdesøker. Dette er i og for seg bra. Det er sentralt at det stimuleres til arbeid, men denne stimuleringen må skje i forhold til den enkeltes ressurser. Når det ser ut til at motivasjon og sosial støtte er en viktig selvhjelpsfaktor for kvinner, er det sentralt at dette perspektivet anvendes av trygde- og arbeidsmarkedsetaten. Personer med psykiske problemer og liten selvtillit eller liknende må også få hjelp til å mestre kravene som aktørmodellen stiller.

Både arbeidsgivere, arbeidstakere og de offentlige instansene har et ansvar for attføringsarbeidet. Utvalget mener derfor at de offentlige etatene har et spesielt ansvar i få arbeidslivet med på dette arbeidet.

11.2.3.3 Attføring – attføringspenger, rehabilitering – rehabiliteringspenger

Attføring og rehabilitering er begrep som brukes på mange måter. Det er ulike lover og ulike etater som håndterer noe forskjellige grupper av personer på ulike måter, og både hvem som omfattes og hva de har krav på vil variere.

Kommunene er gjennom kommunehelseloven pålagt ansvaret for medisinsk rehabilitering. Medisinsk rehabilitering innebærer å hjelpe personer med funksjonshemming eller kronisk sykdom til i størst mulig grad å klare seg selv i samspill med andre. Medisinsk rehabilitering er behandlet i kapittelet om helsetjenester (10.2.5). I perioder med medisinsk rehabilitering kan en person ha krav på sykepenger eller rehabiliteringspenger, dersom sykdomsvilkårene er oppfylt og dersom det pågår aktiv behandling med utsikt til bedring av arbeidsevnen.

Lov om sosial omsorg har som formål at en søker om sosialstønad skal gjøres selvhjulpen og uavhengig av sosialhjelp i fremtiden. Økonomisk stønad, hjelpetiltak, råd og veiledning, arbeidstrening og liknende skal bidra til at den enkelte kommer raskt ut av systemet. Arbeidsmarkedsetatens tiltak for denne gruppen går under tiltak for sosialt yrkeshemmede. Dette er yrkeshemmede som på grunn av avvikende atferd eller reaksjonsmønstre har vesentlige vansker med å fungere i arbeidslivet. Men disse vanskene kan ikke forklares ut fra medisinsk definerte tilstander som sykdom, skade eller lyte. Dette kan være personer som har omfattende problemer på grunn av rusmiddelmisbruk eller kriminalitet. Denne målgruppen får tilgang på spesielle attføringstiltak, arbeidstreningsgrupper og øvrige tiltak for yrkeshemmede. I tillegg finnes det andre yrkeshemmede arbeidssøkere som ikke har rett til attføringspenger og som ikke kan defineres som sosialt yrkeshemmede. Dette er arbeidssøkere som har vansker med å få eller beholde ordinært arbeid og hvor evnen til å utføre inntektsgivende arbeid er nedsatt – eller der valg av yrke er vesentlig innskrenket.

Med yrkeshemmet menes en som er delvis arbeidsufør, eller en som har innskrenkede muligheter ved valg av yrke eller utdanning. Arbeidsmarkedsetaten skiller mellom sosial, fysisk eller psykisk yrkeshemming Arbeidsmarkedsetatens definisjoner av yrkeshemmede inkluderer dermed personer som har yrkeshindrende helseproblemer, uten at de er varige. Dette betyr at de kan få yrkesrettede tiltak, men at de kvalifiserer til andre ytelser enn attføringspenger.

Yrkesmessig attføring – yrkeshemmet etter folketrygdens regler for å få attføringspenger

Attføringspenger skal dekke utgifter til livsopphold for den som gjennomgår yrkesrettet attføring dersom arbeidsuførheten skyldes sykdom, skade eller lyte. I tillegg kan man få attføringsstønad for å dekke utgifter til arbeidstrening, reiseutgifter, skolemateriell, hjemreiser, boutgifter, flytting, husholdsutgifter, fadder eller praktisk hjelp.

Yrkesrettet attføring – hvem får tilbud?

I perioden 1991–96 var det registrert 1,1 mill arbeidssøkere på arbeidskontorene. Av disse var ca 15 prosent registrert som yrkeshemmede 1 . Det er noe færre kvinner blant de yrkeshemmede enn blant ordinære arbeidssøkere. Ca en tredjedel av de yrkeshemmede er under 30 år, mens i overkant av halvparten er mellom 30–49 år. Utdanningsnivået blant de yrkeshemmede er lavere enn blant ordinære arbeidssøkere.

Av dem som mottok attføringspenger i august 1998 (27 527 personer) var 47 prosent menn og 53 prosent kvinner.

Arbeidsmarkedsetatens statistikk presenteres i de fleste publikasjoner uten kjønn. Utvalget har derfor bestilt noen egne tall. Figur 11.3 kan brukes som illustrasjon på ett av denne utredningens hovedpoenger – menn og kvinner er forskjellige. Dette synliggjøres dersom vi ser på hvilken yrkesbakgrunn de yrkeshemmede som mottar attføringspenger har hatt før attføring ble nødvendig.

Mens menn kommer fra industri og bygg og anlegg, kommer svært mange kvinner fra servicenæringer. Kvinneandelen er også stor i sykepleie og helsevern, samt undervisning. At yrkeserfaringen er så forskjellig, tilsier at attføringen eller kvalifiseringen for kvinner og menn bør og må være forskjellig. Som utvalget påpeker andre steder i utredningen er det sentralt at statistikk bør deles på kjønn. Arbeidsmarkedsetaten bør derfor gjennomå sine publikasjoner slik at de alltid har med kjønn som variabel.

På utdanningssiden har de fleste ufullstendig videregående utdanning eller fagutdanning, mens mange også har fullført disse utdanningene. I tillegg har mange grunnskole. Få har høyere utdanning, men det er noen flere kvinner som er yrkeshemmede med attføringspenger enn menn i denne gruppen.

Den største gruppen yrkeshemmede med attføringspenger har ledd-, muskel- og skjelettsykdommer. Det er også mange med psykiske lidelser og med misbruksproblemer.

I tillegg kan nevnes at de aller fleste yrkeshemmede har full uføregrad. I aldersgruppen over 50 år er det flere menn enn kvinner, ellers er det en overvekt av kvinner. Kvinner har som hovedsak dagsatser mellom 0 og 349 kr. Menn har i hovedsak ytelser fra 300 kr og over.

Statistikken som produseres av arbeidsmarkedsetaten mangler ofte kjønn som variabel. Hvis kjønn er med som variabel er den likevel ofte ikke koblet til alder, diagnose, arbeidserfaring og utdanning. Utvalget vil peke på at slike mangler i statistikken kan tyde på mangler på forståelse for hva kjønn kan bety. Vi vil spesielt understreke at bruken av kjønn i de spesialbestilte statistikkene i denne sammenheng viser en sentral kjønnsforskjell mellom kvinner og menn – de kommer fra forskjellige yrker, sannsynligvis har de dermed ikke behov for samme typer av tiltak.

Effekter av yrkesrettet attføring

Vi mangler god kunnskap om effektene av yrkesrettet attføring og om hvilke tiltak som faktisk fører frem.

Kilde: Arbeidsmarkedsetaten

Det er likevel gjort noen studier som viser at det er en sammenheng mellom utdanning, inntekt og sannsynlighet for å få jobb. Dette gjelder også for personer som har vært under yrkesrettet attføring. Utdanning, tidligere arbeidserfaring, språk og forhold på arbeidsmarkedet har stor betydning (Ford 1993). Dette peker mot et problem, fordi en del kvinner har mindre slike resursser enn menn.

Det er flere kvinner enn menn som får attføring og de er under attføring i et lengre tidsrom enn menn. Hans Tore Hansen viser i sin studie (Hansen, 1998) at utdanning, alder og antall inntektsår har betydning for sannsynligheten til å komme i arbeid. Han finner også en kjønnsforskjell, som består av forskjeller i økonomi og arbeidsmarkedsressurser. Dette understreker nettopp dette utvalgets synspunkt – nemlig at kjønn har betydning for resursser, og dermed også for tilgang på f   eks arbeid eller pensjon.

Vi vet heller ikke så mye om hvordan brukerne opplever attføringen. En studie har vist at de som har psykiske lidelser i særlig grad opplever attføringen som problematisk (Bergsgaard, 98). Dette skyldes til dels sykehistorien, kompleksiteten i sakene, og kravet om at de selv må være motiverte eller aktive (aktørperspektivet). Få av dem ønsket uførepensjon som løsning, men mange så det som eneste løsning. Få hadde klare ideer om hvordan de skulle bruke attføringsperioden sin. Flere kvinner enn menn har psykiske lidelser, noe som kan innebære at funnene fra denne undersøkelsen er mer relevant for kvinner.

Utvalget mener at det trengs mer kunnskap om tiltak som har effekt. Det trengs også mer kunnskap om brukernes opplevelser av attføringen. For personer som har psykiske lidelser kan det ikke stilles for strenge krav om motivasjon. I stedet bør et mestringsperspektiv anlegges, der det sentrale blir å fremheve brukerens resursser.

Rehabiliteringspenger

Rehabiliteringspenger ytes i tilfeller der den medisinske behandlingen pågår ut over sykepengefasen. Det stilles krav om at det i perioden må foregå en aktiv behandling med utsikt til bedring av arbeidsevnen. Rehabiliteringspenger ytes i inntil ett år, men med mulighet for forlengelse. Det kan gis forlengelse ut over ett år ved sykdomstilstander der den medisinske behandlingen tar noe mer tid. Rusmiddelmisbrukere som oppholder seg under ettervern kan også få rehabiliteringspenger utover ett år. I tillegg kan det gis utsettelse dersom det fortsatt foregår en aktiv behandling eller dersom personen venter på behandling hos spesialist, ved sykehus eller på behandlingsinstitusjon. Slik forlengelse kan også gis under tidsbegrenset arbeidstrening.

Rehabiliteringspenger fungerer på mange måter som en forlengelse av sykepengene, men ytelsene er lavere, ca 60 prosent i gjennomsnitt. Vilkårene for rehabiliteringspengene ble strammet inn i 1993. Blant annet ble det stilt strengere krav til at det skulle foregå en aktiv behandling samtidig som perioden med rehabiliteringspenger ble begrenset til et år. Innstramningene kan ha rammet kvinner i noe større grad enn menn. Dette skyldes problemer knyttet til ubestemte lidelser og plager. For det første kan det være vanskelig å iverksette aktiv behandling overfor de mer ubestemte sykdommene og plagene som kvinner har. Kravene til dokumentasjon av behandlingsopplegg og hvordan det bedrer funksjonsevnen er særlig blitt strengere dersom behandlingen varer over ett år. Dersom det ikke finnes behandlingstilbud har de heller ikke rett til rehabiliteringspenger. Når det også ble stilt strengere krav til at nedsettelsen av arbeidsevnen skulle skyldes sykdom og ikke sosiale eller økonomiske problemer, kan det også være at dette rammer kvinner fordi kvinners plager i en del tilfeller i mindre grad oppfattes som sykdom.

Utvalget peker på at det er viktig at personer med ubestemte plager får et behandlingstilbud som gjør at de får rett til rehabiliteringspenger på lik linje som andre.

Det var noen flere kvinner enn menn (55 mot 45 prosent) som avsluttet et rehabiliteringstilfelle i 1997. Det var flest kvinner i aldersgruppen 30–49 år som mottok denne ytelsen.

En analyse fra RTV viser at det har skjedd en vridning i avslutningsmønstre de siste tre åra. 50 prosent av dem som mottar rehabiliteringspenger har ett år etter avslutningen av rehabiliteringspengene uførepensjon. I 1993 var andelen 10 prosent lavere. For alle aldersgrupper med unntak av aldersgruppen 40–49 år er uføretilbøyeligheten høyere for menn enn for kvinner.

Mellom 40 og 50 prosent av kvinnene som får rehabiliteringspenger (over og under ett år) har sykdommer i muskel-, skjelett- og bindevevsystemet. Av disse er ubestemte plager mest vanlige (43 prosent). Ca 38 prosent har mentale lidelser. Depresjoner er vanligste diagnose. For menn er også muskel-, skjelett- og bindevevssykdommer vanlig, men kvinner har noe mer ubestemte plager enn menn. Mentale lidelser er vanligste diagnoser for menn, men en del har også hjerte og karsykdommer.

11.2.4 Foreløpig uførestønad

Personer som har mottatt rehabiliteringspenger har tidligere i stor utstrekning fortsatt på rehabiliteringspenger selv om søknad om uførepensjon er fremmet. Foreløpig uførestønad skal gi personer som har søkt om uførepensjon og som har fått en positiv innstilling fra trygdekontoret, penger i påvente av endelig vedtak om pensjon fra fylkestrygdekontoret. Ytelsen skal formelt sett behovsprøves, men det antas at praksis varierer noe.

Utvalget vil påpeke at det er sentralt at alle som søker om trygd har noe å leve av og ikke må ty til privat forsørgelse eller til sosialkontoret. Trygdeetaten må derfor sørge for at det ikke blir opphold hvor personer står uten inntekt. Dersom trygdekontoret innstiller på avslag, må det iverksettes tiltak for å få vedkommende tilbake i arbeid.

11.2.5 Uførepensjon: flest kvinner, men best for menn?

Flere kvinner enn menn blir uføre hvert år. Likevel har uførepensjonsordningen blitt kritisert fordi den ikke anerkjenner kvinner og kvinners sykdommer på lik linje med menns. Vi stiller derfor spørsmål om det er forskjeller i lover eller i praksis som fører til at menn og kvinner behandles forskjellig.

Uførepensjon – siste stasjon

Uførepensjon er en av folketrygdens mest sentrale ytelser. Uførepensjon skal gi sikring mot tap av inntekt under sykdom. Til forskjell fra de andre ytelsene er uførepensjon en ytelse som løper frem til pensjonsalder. Den er altså varig. Og til forskjell fra de andre ytelsene foregår det ikke noen aktiv behandling eller yrkestrening med tanke på å bedre arbeidsevnen. For mange er derfor uførepensjonen et definitivt brudd med arbeidslivet, for andre den endelige godkjennelsen av å få lov til å være syk. (boks 11.7)

Gjennom arbeidslinja er det presisert at det skal igangsettes tiltak knyttet til aktiv oppfølging før uførepensjon tilstås. Dette har vært behandlet i kapittelet om sykepenger, rehabiliteringspenger og yrkesrettet attføring. Som følge av arbeidslinja er det introdusert tiltak for å få flere uførepensjonister til å kombinere arbeid med trygd. Tiltakene er basert på at det skal være lettere å kombinere arbeid og trygd, noe som skal gi incentiver for at personene selv skal velge å utnytte eventuell restervervsevne. Det ser foreløpig ut til at disse tiltakene har hatt liten effekt.

Utvalget ønsker at mest mulig bør gjøres for personer med helseproblemer før en eventuell uførepensjon fremmes. Det er også sentralt at prosessen for å få trygd ikke ender med at både klienten og trygdeetaten i alle tilfeller ser trygd som sluttresultat. Dersom pensjon er tilstått bør det derfor legges til rette for fleksible løsninger og muligheter for kombinasjoner mellom trygd og arbeid. Samtidig mener utvalget at vi trenger en god uførepensjonsordning for dem som er syke.

Husmorvurderingen

Også husmødre og delvis hjemmearbeidende har krav på uførepensjon. Men selv om de har slike rettigheter, kan det være vanskeligere for disse kvinnene enn andre å få pensjon eller å få full pensjon. Personer som har liten eller ingen inntekt, vil få minstepensjon dersom de blir uføre etter fylte 26 år. I tillegg kan de risikere å få avslag på pensjon eller redusert pensjon på grunn av hvordan uføregraden fastsettes for hjemmearbeidende eller delvis hjemmearbeidende.

For hjemmearbeidende eller delvis hjemmearbeidende er det ikke uten videre enkelt å bruke stillingsandel eller tap av inntekt som et kriterium for å vurdere hvor mye ervervsevnen er nedsatt. Fastsettingen av uføregraden skjer derfor gjennom en sammenlikning av hva søkeren kan gjøre av husarbeid før og etter uførhet. Det er ikke helt opplagt hvilke arbeidsoppgaver som skal telle når arbeidsevnen skal sammenliknes før og etter uførhet. Omsorg for barn, matlaging, vask og stell av hjemmet regnes som husarbeid. Men skal bare det mest nødvendige regnes med, eller det som faktisk gjøres? Brækhus (1996) har vist at det sentrale husarbeidet blir regnet som husmorens arbeid, mens at omsorgen for barn ikke gir særlig uttelling. Samtidig kan man få full uførepensjon selv om man kan utføre noen morsoppgaver. En husmor defineres negativt, med andre ord som en gift kvinne som ikke er opptatt av lønnet arbeid. Det stilles små krav til tempo ettersom det ikke er noen bestemt arbeidstid. Til dels stilles det også små krav til arbeidsoperasjoner fordi mange uførepensjonssøkere er eldre husmødre som ikke lenger har omsorg for barn. Det henger også sammen med at husmorarbeid er lite definert. Trygderetten har også stadfestet at man må være temmelig syk før man ikke greier å gjøre noe husarbeid, dette fører til lavere uføregrad. Ett av ankepunktene mot husmorvurderingen er altså hvilke kriterier som legges til grunn for å foreta vurderingen av hvor syk man må være for å gjøre husarbeid og hva dette husarbeidet omfatter.

Ett annet forhold er at kvinner med liten eller ingen yrkesaktivitet alltid vil bli vurdert i forhold til hva de gjør hjemme, mens menn sjelden eller aldri blir vurdert i forhold til dette arbeidet. Selv om en mann aldri eller i liten grad har deltatt i arbeidslivet, vil det ikke forutsettes at dette er fordi han har gjort husarbeid/omsorgsarbeid. Det ligger dermed i fastsettingen av vurderingsgrunnlaget et implisitt tilleggskriterium for kvinner som ikke stilles til menn. Kvinner som har hatt liten eller ingen inntekt kan dermed også bli betraktet som husmødre, uten at de reelt sett har vært det. Men hun kan ha vært hjemme fordi hun egentlig er arbeidsledig. Andre kvinner kan ha hatt problemer med å kombinere jobb og familie på grunn av helse. Eller de kan ha prioriterert barn i en periode av livet, og jobb i en annen. Men dersom uførheten har oppstått i mellomtiden kan de bli sett på som hjemmearbeidende. Årsakene til at hun ikke har noen inntekt kan også være at inntekten er ført på mannen. Både likestillingsombudet og bondelaget har kritisert måten bondekvinners vurderingsgrunnlag har vært fastsatt på.

Hjemmearbeidende eller delvis hjemmearbeidende har som regel hatt liten pensjonsopptjening på grunn av hjemmearbeidet. Arbeidslinja er i så måte ivaretatt fordi pensjonen de får vil være lav, dersom de har deltatt i arbeidslivet i liten grad. Men disse kvinnene vil i tillegg oppleve enten avslag på pensjon eller at de får gradert pensjon, noe som gjør at pensjonen blir enda lavere eller at de ikke får pensjon i det hele tatt.

Kvinner som har vært hjemme hele eller deler av sitt yrkesaktive liv, vil få en lav pensjon fordi de har tjent opp få pensjonspoeng. I vurderingen av disse kvinnene trekkes tilleggsmomenter inn, uten at de gjøres gjeldende for menn. Skjønnsvurderingene av hva som er hjemmearbeid og ikke, og av hva det fortsatt er mulig å gjøre eller ikke, er i tillegg problematiske, og preget av oppfatninger om kvinner og holdninger til husarbeid.

Utvalget foreslår derfor etter en samlet vurdering at det foretas en nærmere utredning om hvordan uføregraden til hjemmearbeidende eller delvis hjemmearbeidende kvinner bør fastsettes.

Omsorgspoeng – fremtidige pensjonspoeng

Kvinner som blir uføre etter fylte 26 år, men mens de er hjemme med barn, kan risikere å få en svært lav pensjon. Dette skyldes at omsorgspoengene ikke regnes som fullverdige pensjonspoeng. En som blir ufør i en periode der hun får omsorgspoeng fordi hun er hjemme med små barn, og som på forhånd har opptjent få pensjonspoeng, vil få godtgjort for de årene hun er hjemme med barna. Men det tas ikke alltid hensyn til at kvinnene senere med stor sannsynlighet ville gått ut i arbeidslivet igjen. Dette har konsekvenser for pensjonens størrelse. Fordi det er kvinner som oftest tar dette ansvaret, vil regelen om fremtidige pensjonspoeng kunne slå ganske skjevt ut for et lite antall kvinner. Det kan derfor stilles spørsmål om ikke denne regelen bør omarbeides.

Utvalget foreslår at de som blir uføre mens de får omsorgspoeng, vurderes som yrkesaktive etter at perioden med omsorgspoeng har gått ut. .

Kilde: Rikstrygdeverket, utredningsavdelingen

11.2.6 Forbruk av uførepensjon – forskjeller mellom kvinner og menn

Andelen kvinnelige uføre har siden 1979 vært høyere enn andelen uføre menn, og kvinneandelen ser ut til å øke (se figur 11.4). Dette har vært forsøkt forklart på flere måter. Enten ved å se på kvinners sykelighet, ulike tilpasninger til arbeidsmarkedet, den enkeltes egne valg eller eksistensen av alternative ordninger.

Trygdespørsmål

Er kvinner sykere enn menn, eller er det andre grunner (arbeidsforhold, holdninger til offentlig forsørgelse eller livssituasjon) som gjør at kvinner blir uføre tidligere enn menn?

Sykelighet – diagnoser

Kapittel 9 omhandlet kvinners sykdommer. Antallet som uførepensjoneres vil være avhengig av sykdom og av hvordan sykdommen innvirker på evnen til å arbeide. I noen tilfeller kan en liten uførhet ha store konsekvenser for arbeidsevnen, andre kan fortsette i arbeid med sykdommer som i og for seg er alvorlige. Sykdomskapittelet viste at kvinner lever lengre med sine sykdommer enn menn. Dette kan være en av årsakene til at antallet kvinnelige uførepensjonerte er høyere enn antallet menn.

I tillegg blir kvinner tidligere uføre enn menn. Menn blir i større grad enn kvinner uføre i de helt unge aldersgruppene og etter fylte 60 år. For disse aldersgruppene er kjønnsforskjellene små. Fra 35 –59 år er det forholdsvis betydelige kjønnsforskjeller, der kvinner i langt større grad enn menn blir uføre

Frem til fylte 50 år er psykiske lidelser den vanligste uførediagnosen for kvinner, mens muskel-skjelett- og bindevevssykdommer er nest vanligst. Kvinnene over 50 år har muskel-, skjelett- og bindevevssykdommer i mye større grad enn de andre aldersgruppene, men det er også en stor andel av dem som har sinnslidelser. Sykdommer i muskel-, skjelett- og bindevev er vanligste diagnose totalt sett for kvinner, sinnslidelser er vanligste diagnosen for menn. Det er flere uføre menn som har sykdommer i sirkulasjonssystemet og sanseorganene (hjerte- og karsykdommer) samt sykdommer som følge av ulykker, skader, forgiftninger eller vold.

Slike diagnoseklassifiseringer er ganske grove og omfatter mange forskjellige typer av sykdommer og plager. Innenfor muskel-, skjelett- og bindevevssykdommene dominerer ryggsykdommer, myalgier og fibromyalgi. Det er en overvekt av kvinner innenfor alle disse diagnosegruppene, men kjønnsforskjellen er størst mellom kvinner og menn når det gjelder myalgi/fibromyalgi. Nevroser, psykoser og mental retardasjon er de vanligste underdiagnosene ved sinnslidelser. Det er mindre forskjeller mellom kvinner og menn i antallet som har sinnslidelser. Mens kvinner har mer nevroser, er det menn som dominerer innenfor de andre diagnosene: psykoser, alkoholisme og retardasjon. I hver av diagnosekategoriene øker antallet uføre med alder.

For dem som fikk pensjon i 1997 var den vanligste diagnosen for nye uførepensjonister depressiv nevrose og angstnevrose. Ser vi diagnosene fordelt på kjønn var den aller vanligste diagnosen for kvinner for fibromyalgi, mens den for menn var angina pectoris. Dette viser at noen sykdommer som fører til arbeidsuførhet er felles, men at det også er store kjønnforskjeller mellom sykdommene som fører til uførepensjon. Det er også verd å merke seg at fibromyalgi var den vanligste diagnosen kvinner fikk uførepensjon for i 1997. Dette betyr at selv om en del kvinner får avslag med denne diagnosen, er det også svært mange som får pensjon.

Det ser dermed ut til at menn og kvinners sykelighet er forskjellig, og at noen av kjønnsforskjellene i bruk av uførepensjon kan foreklares som forskjeller i syklighet.

Arbeidsmarkedet – utstøtning eller tilknytning?

Som vi har sett tidligere i dette kapittelet er det ikke bare diagnosene som vektlegges ved en vurdering av uførepensjon. Evnen til å opprettholde inntekt og funksjonsevne vil også bli vurdert ved tilståelse av pensjon. Ved fastsetting av uføregraden vil arbeidserfaring, jobbmuligheter og alder påvirke. Arbeidsmarkedet vil også påvirke mulighetene for attføring og dermed mulighetene for å komme tilbake i jobb.

Innenfor trygdeforskningen er to teorier sentrale for å forklare forholdet mellom arbeidsmarkedet og uførepensjonsordningen: Utstøtingsmodellenogattraksjonsmodellen .

I utstøtingsmodellen vektlegges effektiviseringsprosesser i arbeids- og næringsliv, og hovedpoenget er at innskrenkninger og bedriftsnedleggelser kan føre til flere uføre. Utstøting skjer som en kombinasjon av endringer i arbeidsmarkedet og personlige forutsetninger for å møte disse endringene, der f   eks alder og helse kan spille en rolle. For kvinner vil en slik modell ha forklaringskraft dersom det er slik at kvinner kan tenkes å møte spesielle utfordringer gjennom endringer i arbeidsmarkedet f   eks fordi de har lavere utdannelse, eller fordi de har omsorgsoppgaver som ikke lar seg kombinere med et økt arbeidspress. Innenfor et slikt perspektiv vil vi også finne geografiske variasjoner i antallet uførepensjonerte på grunn av lokale variasjoner i arbeidsmarkedet.

Utstøtingsmodellen har blitt kritisert av flere fordi den overser at flertallet av kvinner som lever på trygd har vært forsørget gjennom annen måte enn lønnet arbeid (Wærness 1982). Kritikken støttes av bla Kolberg, som har vist at det er personer i arbeidsmarkedets periferi som rekrutteres til uførepensjon. Videre peker han på at arbeidsmarkedet er ulikt for de med høy utdanning og stabile arbeidsforhold og de som har lav utdanning og mer ustabile arbeidsforhold. Blant kvinner er det mange i den siste gruppen. Kolberg peker på at vi både har fått en økt andel kvinner på uførepensjon og i arbeidslivet på samme tid, og spør om ikke dette kan skyldes en overgang fra lønnet til ulønnet arbeid. Kjelstad (1990) påpeker imidlertid at det ikke er kvinner med sporadisk inntekt som blir uføre, men kvinner som har hatt stabil yrkesarbeid.

Attraksjonsmodellen ser på veksten i antall uføre ut fra et individperspektiv. Økende generøsitet i velferdsordningene vil føre til at flere velger trygd som inntektskilde fordi fritid ses på som mer attraktivt enn arbeid. Hovedtanken er at trygdeordningene ses på som så generøse at de faktisk er alternativer til arbeid for noen. Dette gjelder særlig for de med lav inntekt, liten tilknytning til arbeidsmarkedet og lignende, eller for eldre som blir arbeidsledige. Innenfor et slikt perspektiv blir uførepensjon mer attraktivt for kvinner enn for menn. Dette skyldes at flere kvinner har lav inntekt og mer sporadisk arbeidstilknytning. I Norge er det færre alternativer til uførepensjon enn i en del andre land, samtidig som ganske få er i lønnet arbeid, dette brukes som en av forklaringene på at vi har mange uføre. Innen denne modellen vil den enkeltes valg eller holdninger til offentlig forsørgelse påvirke valget av trygd eller arbeid i tillegg til kunnskapene om trygdesystemet. Uførepensjonen er i dag for de fleste ikke et godt økonomisk alternativ til en fast jobb, men arbeidsgivere har «subsidiert» uførepensjonen til ansatte for å gjøre det mer attraktivt å slutte. Derfor er det i dag utviklet avkortningsregler for å forhindre denne praksisen.

Christoffersen (1995) har forsøkt å kombinere perspektivene. Utstøting fra arbeidsmarkedet er kanskje det første steget i en prosess, dette skjer ofte ufrivillig. I neste fase er det nødvendig å tilpasse seg nye arbeidsmarkedsforhold. For noen vil nytt arbeid være en mulighet, for andre ikke. Uførepensjon kan fremstå som et alternativ for den siste gruppen, dette gjelder særlig fordi ytelsen er varig og sikrer en stabil inntekt. Uførepensjonen vil være sårbar for et slikt press (enten fra arbeidsmarked eller individuelle valg), fordi det ikke er mulig å sette helt klare grenser rundt kategorien ufør. Selv om det brukes medisinske kriterier for å regulere bruken av uførepensjon, vil uførhet tilsløre et sosialt fenomen. Press fra søkere, leger, administrasjon og rettsapparat vil øke i økonomiske nedgangstider. Nedgangstider kombinert med kvinners inntreden på arbeidsmarkedet og behov for selvforsørgelse (i motsetning til familieforsørgelse), øker først presset på arbeidsmarkedet og deretter på behovet for offentlige forsørgelsesordninger. Innstramninger vil virke mot sin hensikt fordi det etterhvert vil bli et nytt press mot uførhet som kategori.

Levekårskapittelet har vist at det er grunn til å spørre om arbeidsmarkedet fungerer ulikt for kvinner og menn. Det er sannsynlig at arbeidsmarkedet kan virke utstøtende på forskjellige måter for kvinner og menn. Det er også sannsynlig at trygd som mulighet for livsopphold har en annen attraksjon for kvinner enn for menn, men at denne attraksjonen er avhengig av tilknytningen til arbeidsmarkedet inntekt og arbeidsforhold. Hvordan og i hvilken grad vet vi lite om.

Antallet uførepensjonerte kan også være avhengig av om menn har andre avgangsmuligheter enn kvinner. Er det slik at menn tar ut avtalefestet pensjon mens kvinner blir uføre? I så fall er det slik at kvinner må gjøre avgangen til en sykdom, mens menn ikke må det. Dette er et spørsmål vi mangler kunnskap om. AFP-ordningen er nettopp innført for 62-åringer. Hvilken effekt den har på uføreratene er det for tidlig å si noe om. Svært mange kvinner blir uførpensjonert i aldersgruppene rundt 50 år. For disse vil denne ordningen ha liten betydning.

Utvalget vil påpeke at det er behov for mer forskning om forholdet mellom arbeidsliv og uførepensjonering, med utgangspunkt i at menn og kvinners har ulik tilknytning til arbeidsmarkedet. Det er sentralt at ulike forskningsprosjekter i slike analyser benytter et eksplisitt kjønnsperspektiv.

Forskjeller i geografi eller klasse

Forholdene på arbeidsmarkedet kan skape regionale variasjoner i tendensen til å uførepensjonere seg. Mellom høy- og lavstatusgrupper er det også påvist forskjeller i tendensen til å uførepensjonere seg.

Ser vi på utbredelsen av antall uføre fordelt på fylker eller kommuner finner vi store geografiske variasjoner. Det er problematisk rent metodisk å foreta geografiske sammenlikninger, for hva sammenlikner vi egentlig? Arbeidsmarkedet, helse, trygdekontorenes praksis, kultur eller holdning til arbeid? Hvordan innvirker ulike prosesser som bedriftsnedleggelser eller fraflytting på antall uføre (hvem flytter, hvem blir igjen)? Det vi vet er at arbeidsmarkedet varierer hvis vi for eksempel sammenlikner en kommune med en hjørnestensbedrift og en kommune med blandede næringsstrukturer som f   eks Oslo. I Rikstrygdeverket pågår det for tiden et prosjekt som forsøker å analysere de geografiske endringene i uføreratene over tid. Erfaringene så langt er at det er problematisk å sammenlikne kommuner og fylker, fordi det skjer så mange prosesser samtidig som vil innvirke på antallet som uførepensjoneres.

Effekten av sosial klasse viser ganske entydig at det er dem med lavest inntekt som blir uføre. Men inntekten er nært forbundet med at forholdene på arbeidsmarkedet antas å virke uførhetsskapende i ulik grad. Lavstatusyrkene er ofte mer rutinepreget, de rekrutterer personer med lav utdanning, mindre arbeidserfaring, sneverere ferdigheter og/eller svakere helse. Personer i lavstatusarbeid anses dermed å være mer utsatt for utstøting enn personer i høystatusjobber. Det skjer også oftere utstøting for personer i lavstatusjobber.

Kjelstad (1990) finner at yrkestilknytning og stabilitet i yrkestilknytningene forklarer tendens til uførepensjonering. Hun finner en overhyppighet av uførepensjonering blant kvinner med stabil yrkestilknytning og lav inntekt. Uførehyppigheten er høyere for kvinner enn for menn uansett inntektsnivå. I så måte mener Kjelstad å finne en viss støtte for dobbeltarbeidshypotesen. Sporadisk yrkestilknytning ser ut til å bety mer for menns sannsynlighet til uførepensjon enn for kvinner.

Bjerkedal har foretatt flere studier av hvilke yrkesgrupper som uførepensjoneres. Generelt sett er yrke en problematisk variabel å analysere fordi vi ikke har gode data for yrke. Når det gjelder kvinner med muskel- og skjelettsykdom, var risikoen for uførepensjon størst blant dem som arbeider innenfor industri, serviceyrker eller handelsarbeid. Blant de yrkesgruppene som var store nok til å beregne yrkesspesifikke rater utgjorde butikkekspeditører, rengjøringsarbeidere og hjelpepleiere ca en tredel av alle som ble uførepensjonert. (Bjerkedal og Wergeland, 1995). I en annen rapport om yrkesspesifikk uførepensjonering i aldersgruppene 40–66 år viser Bjerkedal (1996), at det er personer i typiske mannsyrker som gruvedrift, industri og bygg og anlegg som har høyest sjanse for å bli uføre. Kvinner ansatt i servicenæringer og renhold har også en stor sjanse for å bli uføre. I rapporten heter det at det er vanskelig å sammenlikne menn og kvinner fordi de arbeider i så forskjellige yrker. Og selv om andelen innenfor de forskjellige yrkene er lik, er det ikke gitt at de eksponeres for de samme belastningene. Undersøkelsen viser også at yrkesspesifikke forhold har hatt liten betydning for økningen av antall uføre på 1980 tallet, økningen var omtrent den samme innenfor alle yrkesfelt. I artiklene pekes det på at oppmerksomhet om arbeidets organisering og tilrettelegging av arbeidet, arbeidsdagens lengde og arbeidstempo kan være tiltak for å forebygge varig utstøting innen for disse yrkene.

Vi trenger mer kunnskap om yrke, arbeidsoppgaver, sosial status og tendesen til å bli uførepensjonert. Utvalget viser i den forbindelse også til det som er sagt om arbeidshelse i kapittel 5.

Hjemmearbeidende kvinner med mange barn, omsorgsoppgaver overfor syke eller hjelpetrengende, og der ektefellen ikke hjelper til, søker ofte om uførepensjon begrunnet i psykiske plager og nedslitthet. Det er dermed sentralt i tillegg til å se på yrkesarbeidets betydning for uføreratene, også å se på de helsemessige konsekvensene av hjemmearbeid. Utvalget vil fremheve at selv om kvinners økte yrkesmessig deltakelse kan gi økt uførhet på grunn av arbeidsmiljøforhold eller dobbeltarbeidseffekter, er det ikke slik at hjemmearbeid eller omsorgsarbeid utelukkende er helsefremmende.

Hva betyr det at andelen kvinner er høyere enn andelen menn?

Selv om det er flere kvinner enn menn som er uføre, er uførepensjonsordningen blitt kritisert av bla Malterud for å være diskriminerende mot kvinner. Hun har særlig kritisert ordningen fordi kvinner med lidelser uten objektive funn ikke får pensjon. Det har skjedd to hovedendringer når det gjelder de helserelaterte ytelsene. De medisinske vilkårene har vært strammet inn og arbeidslinja er lagt til grunn som ideologi (se 11.3). Vi stiller derfor spørsmål om innstramningene har gjort det vanskeligere for kvinner å få pensjon, og om det er belegg for at ordningen praktiseres på en kvinnediskriminerende måte.

I perioden 1988–92 var det en nedgang i antall kvinner med muskelsmerter og nevroser som fikk pensjon. Nedgangen samsvarte med hva en kunne forvente ut fra lovendringen i 1991, bortsett fra at nedgangen var uventet stor (Bjerkedal 1994 s 21). Virkningen så også ut til å komme før innføring av de restriktive reglene.

I 1997 er avslagsprosenten for kvinner 16 prosent og 14 prosent for menn. En undersøkelse fra RTV har vist at avslagsprosenten har variert i løpet av 1990-tallet og nådde sitt foreløpige høydepunkt i 1992/93. Men også antall søknader har variert kraftig. Fra 1993 finner det sted en økning i søkerhyppigheten. Økningen var noe sterkere for kvinner enn menn og gjaldt først og fremst kvinner med sykdommer i skjelett-muskelsystemet. Sterkest er økningen i søkerhyppighet blant kvinner med myalgi, fibromyalgi som øker med nesten 50 prosent i perioden 1993 til 1996.

Det er særlig kvinner, og særlig med diagnoser som fibromyalgi, som ser ut til å ha blitt rammet av innstramningene i 1991. Men vi ser etter 1995 en markert nedgang i antallet avslag, samtidig som antall søknader har økt. Praksis har dermed blitt justert.

Brytes forskjellene mellom menn og kvinner ned på enkeltfaktorer ser vi at:

• Avslagsprosenten er tilnærmet lik når yrkesaktive kvinner sammenlignes med yrkesaktive menn

• Avslagsprosenten ligger noe høyere for yrkesaktive kvinner enn yrkesaktive menn i de to yngste aldersgruppene (dvs. søkere mellom 16 og 25 år). I de øvrige aldersgruppene ligger avslagsprosenten for menn over avslagsprosenten for kvinner, men forskjellene er små.

  

  Kilde: RTV, utredningsavdelingen

• Avslagsprosenten for kvinner stiger betydelig når hun kombinerer yrkesarbeid og hjemmearbeid, eller de som er rent hjemmearbeidende. Avslagsprosenten for hjemmearbeidende varierer mellom 42 og 75 prosent avhengig av alder.

• Avslagsprosenten varierer etter primærdiagnose, og er høyest i søknader begrunnet med sykdommer som myalgi, fibromyalgi og alkoholisme, narkomani (40 prosent).

• Avslagsprosenten er klart lavere i søknader begrunnet med de øvrige sykdommer i skjelett-muskelsystemet og i psykiske lidelser (nevroser, personlighetsforstyrrelser (19 prosent) og aller lavest i søknader begrunnet med lidelser som svulster, psykoser, karsykdommer i hjernen mv., der ca 10 prosent av søknadene blir avslått (RTV).

Samlet sett forklarer de faktorene som er trukket inn i analysen mesteparten av kjønnsforskjellene (84,2 prosent). Undersøkelsen peker mot et sentralt poeng – hva er et kjønnsperspektiv og hva er kjønnsforskjell? De faktorene som her er trukket frem er sentrale forskjeller mellom kvinneliv og mannsliv. Undersøkelsen viser dermed på hvilken måte trygdereglene favoriserer mannslivet fremfor kvinnelivet. Kvinner som har lavere yrkesaktivitet og ikke blir vurdert som yrkeskvinner får ikke pensjon i samme grad som menn. Diagnoser som flere kvinner enn menn har gir flere avslag enn diagnoser som er typiske mannssykdommer.

Selv om forskjellen ikke er så stor mellom kvinner og menn lenger, er avslagsprosenten for kvinner noe høyere enn avslagsprosenten blant menn. Diagnose er en blant flere faktorer som bidrar til å forklare forskjellene. Vi kan derfor ikke se bort fra at kvinner generelt sett blir behandlet mer restriktivt enn menn ved søknad om uførepensjon. Men bildet er ikke entydig. Sykdommer som fibromyalgi, som gir flere avslag enn andre sykdommer, er også den sykdommen det var vanligst å få pensjon for i 1997. På den ene siden kan dette skyldes sykdommens innvirkning på evnen til å arbeide. På den andre siden er ikke fagfolk helt enige om uførepensjon eller aktivitet er det beste for personer med slike sykdommer. Dermed kan det f   eks innvirke på hvordan en søknad blir behandlet om den fremsettes før eller etter attføring er forsøkt. Det forhold at kvinner gjennomgående er yngre når de søker bidrar sannsynligvis også til at flere får avslag. Alder, mulighet for annet arbeid og vurderingen av funksjonsevnen (se 11.3.1) vil innvirke på beslutningene om pensjon. I tillegg er det slik at for trygdeetaten er legeerklæringene sentrale premisser for behandling av en uføresøknad. Dersom det medisinske miljøet selv vurderer de ubestemte sykdommene forskjellig, og det er problematisk å lage gode kriterier for hvordan sykdommene innvirker på evnen til å arbeide, vil en trygdesak bli vanskeligere.

Utvalget vil fremheve at det er sentralt at kvinner ikke diskrimineres, men har tilgang på de samme rettighetene som menn. Diagnosene kan gi en indikasjon på at kvinner med fibromyalgi diskrimineres i forhold til andre. På den annen side kan det være andre forhold som ligger bak et avslag. Utvalget mener derfor at mer kunnskap, utarbeiding av klarere kriterier og bruk av funksjonsvurdering i steden for diagnose vil bedre kvinners tilgang til ytelser. På den annen side bør det i trygdeetaten kunne skapes en større forståelse for kvinners sykdommer og en mer enhetlig praksis, dersom den høye avslagsfrekvensen skyldes at praksis ikke er endret siden lovendringen i 1995.

11.2.7 Yrkesskade – bare for menn?

Å få en sykdom eller skade godkjent som yrkesskade, innebærer at det kan gis særfordeler utover folketrygdens ordinære stønadssystem. Folketrygdens ytelser blir enten høyere eller personen gis særfordeler ved at det f   eks lempes på enkelte av vilkårene for å få andre ytelser. Det kan også ytes menerstatning. I tillegg kan den som er skadet ha rett til erstatnings- eller forsikringsutbetalinger. Et sentralt poeng er at alle yrkesskader som er godkjent etter folketrygdloven også blir godkjent av forsikringsselskapene. Dette betyr at om folketrygden godkjenner yrkesskaden, betyr dette også mye i forhold til hva forsikringsselskapene må utbetale. Men i tillegg vil noen skader bli godkjent av forsikringsselskapene selv om de ikke er godkjent av trygdeetaten. Yrkesskadeforsikringen er altså videre enn folketrygdens yrkesskadefordel.

Bakgrunnen for den første ulykkesforsikringen var den økte industrialiseringen som medførte stor risiko for arbeidsulykker og skader. Ordningen er, slik den fungerer i dag, fortsatt best tilpasset skader som kan oppstå på industriarbeidsplasser. Det er en ytelse som i særlig grad er rettet mot fysisk farlige arbeidsplasser, og der skaden eller sykdommen kan knyttes direkte til en ulykkeshendelse eller en langvarig eksponering for f   eks farlige stoffer. Årsaken til sykdommen eller skaden skal helst være entydig og ikke kunne knyttes til andre forhold. En konsekvens av disse kravene er at yrkesskadefordelen kan se ut til å gi en bedre dekning for menns arbeidsplasser (industri, anlegg) enn for kvinners arbeidsplasser (kontor, helsesektoren), der slitasjeskader oppstår over tid.

Formålet med yrkesskadefordelene er å gi dem som blir utsatt for en ulykke eller sykdom på grunn av forhold på arbeidsplassen en bedre kompensasjon enn andre som f   eks utsettes for en ulykke i hjemmet eller i slalåmbakken. Det kunne ut fra et kvinneperspektiv argumenteres mot en slik ordning som gir mer til dem som er yrkesaktive enn til dem som er hjemmearbeidende. På den annen side kan yrkesskadeforsikringen og yrkeskadefordelene gjennom folketrygden bidra til oppmerksomhet om arbeidsforhold. Det er sentralt at arbeidsulykker forebygges, at arbeidsmiljøhensyn tas og at arbeidsgivere blir klar over farer i arbeidsmiljøet. For dem som får en yrkesskade, enten fordi de f   eks er blitt eksponert for farlige stoffer eller fordi de har hatt et monotont arbeid, kan det føles som en oppreisning at dette forhold blir erkjent og kanskje gjort noe med. I forholdet til arbeidsmiljø og arbeidshelse for kvinner er det viktig at en egen yrkesskadedekning består.

Belastningslidelser som har utviklet seg over tid til sykdommer i muskel- eller skjelettsystemet regnes ikke som yrkessykdom. Det samme gjelder psykiske påkjenninger eller belastninger som over tid kan ha skapt mentale sykdommer. De fleste muskel- og skjelettsykdommer og en del psykiske påkjenninger godkjennes derfor ikke som yrkessykdom. Noen kan likevel få anerkjent en ulykke eller en konkret hendelse som yrkesskade. For eksempel kan personer som utsettes for ran (psykiske bivirkninger) eller enkelte arbeidsulykker som oppstår ved tunge løft (muskel- og skjelettskade), kunne få godkjent skaden/sykdommen som yrkesskade. Forskjellen mellom en yrkesskade og en yrkessykdom er at mens yrkesskader skyldes bestemte ulykker eller hendelser, utvikles yrkessykdommer på grunn av eksponering over tid. Personer som utvikler muskel- og skjelettsykdommene over tid, vil dermed være utestengt fra yrkesskadeordningen. Dette følger av langvarig praksis som er stadfestet av Trygderetten. Begrunnelsen for denne begrensningen er at muskel- og skjelettsykdommer samt psykiske lidelser er så alminnelige og utbredte. Sykdommene kan skyldes belastninger og påkjenninger både i og utenfor arbeidslivet. Dette gjelder selv om det er en kjent sak at tungt og ensidig arbeid kan forårsake belastningslidelser i skuldre, rygg, nakke, hofter eller knær (SOU 1998: 37). Rapporten viser til en amerikansk undersøkelse som finner epidemiologisk bevis for arbeidsrelaterte muskelsykdommer i nakken og korsryggen og at det finnes sterke sammenhenger mellom muskel- skjelettsykdommer i nakke, albue, hånd/vrist og rygg ved eksponering av ulike risikofaktorer i arbeidet. Det er også anerkjent at sterkt arbeidspress, mobbing el. lign. kan føre til psykiske lidelser. Slike psykiske lidelser godkjennes ikke som yrkessykdom.

Utvalget er av den oppfatning at arbeidslivet i mange tilfeller utsetter mennesker for bestemte risiko for skader, samtidig som de som utsettes for disse skadene har liten eller ingen mulighet til å kontrollere sin arbeidssituasjon. At det gis yrkesskadefordeler, kan synliggjøre arbeidsgiverens ansvar.

Å gjøre en forskjell på skader eller ulykker som gjøres på jobben, i forhold til de skadene som oppstår i hjemmet, innebærer at det må være mulig å påvise en sammenheng mellom forhold på jobben og skaden. Hvis en slik sammenheng ikke kan påvises, er det ikke noen grunn til å ha egne yrkesskadefordeler. Det bør derfor stilles krav om at f   eks skaden med høy grad av sannsynlighet skyldes arbeidet.

Utvalget er imidlertid av den oppfatning at vi, som Sverige, kan ha et generelt yrkesskadebegrep som ikke per definisjon utelukker noen sykdommer. Sosialkomiteen gikk i vår inn for å få utredet konsekvensene av å la yrkesskadefordelsordningen også omfatte muskel- og skjelettlidelser samt psykiske belastninger. Utvalget er av den oppfatning at også slike typer sykdommer må kunne utløse yrkesskadefordeler, dersom de er arbeidsrelaterte. Utvalget understreker at dette punktet er svært viktig for at kvinner skal få de samme rettighetene som menn.

Som et argument mot å åpne for at muskel- og skjelettsykdommer eller psykiske lidelser skulle gi yrkesskade, hevdes det at det ikke er utarbeidet gode nok kriterier for sykdommene og at det dermed er vanskelig å finne årsakene til sykdommene. Dette er en svakhet som kan by på problemer i fastsetting av årsakssammenhengen mellom sykdom og arbeid. Det er likevel ikke noen grunn til i seg selv å utelukke disse diagnosegruppene.

Utvalget mener også at det burde være mulig å utarbeide kriterier for hvordan man skal forstå sykdommer der det er vanskelig å fastsette årsakssammenhenger. Konsensuskonferanser på ulike områder kan ha skadelige påvirkninger som tema. Kanskje burde Rikstrygdeverket i samarbeid med leger, forsikringsselskaper og forskere diskutere mer kompliserte medisinske og forsikringsjuridiske spørsmål. Slike konferanser kunne bli lagt til grunn for ulike beskrivelser av hvordan ulike sykdommer, årsaksfaktorer etc skal fastslås.

Utvalget påpeker også at det bør utarbeides gode statistikker over yrkesskader og yrkessykdommer. Statistikken bør først og fremst brukes i helse-, miljø og sikkerhetsarbeidet, og for å kunne gå inn og gjøre noe konkret i bedrifter med mange arbeidsmiljøproblemer.

11.3 Sykdomsbegrepet og arbeidslinja – i et kjønnsperspektiv

Siden slutten av 1980-tallet har utgiftene til trygdene og antallet som lever av trygd vakt politisk og nasjonaløkonomisk bekymring, og flere innstramninger har vært iverksatt. I hovedsak har politikken rettet mot det høye antallet som lever på trygd, ført til to prinsipielle endringer av folketrygdens ytelser.

• Det har gjennom flere lovendringer blitt presisert at sykdom skal være utgangspunktet for behovet for en ytelse, ikke livssituasjon, sosiale eller økonomiske problemer.

• I tillegg skal «trygdelinja» erstattes av «arbeidslinja». Dette betyr at det skal gis incentiver for å forbli i arbeid eller komme i arbeid, fremfor varig trygding.

I det følgende stilles det spørsmål ved hvor egnet sykdomsvilkåret er for å skille mellom dem som har rettigheter og dem som ikke har det. I tillegg ser vi på hvordan innstramningene av sykdomsbegrepet og presiseringer av arbeidslinja synliggjør behovet for konsekvensutredninger og kjønnsperspektiv.

11.3.1 Sykdom – eller vekt på funksjon?

Sykdomsbegrepet

Folketrygdloven har alltid hatt sykdom som ett av vilkårene for å få ytelser som sykepenger, rehabiliteringspenger eller uførepensjon. Sykdom har også vært et avgjørende vilkår for å få enkelte kostnader dekket. Hvilken betydning sykdommen har vært tillagt, har imidlertid variert. På slutten av 1980-tallet ble det foreslått å fjerne dette kravet, fordi det i praksis ble tillagt liten vekt. Isteden har det blitt tillagt større vekt gjennom en rekke innstramninger.

Sykdomsbegrepet brukes som en administrativ kategori for å skille mellom de som har krav på en ytelse og de som ikke har det. At en tilstand blir godkjent som en sykdom, kan dermed få konsekvenser for rettighetene til en trygdeytelse. Hva sykdom er, blir forsøkt definert i lov, forskrifter og rundskriv. Sykdomsbegrepet består av mange komponenter f   eks diagnose og krav til varighet. Samtidig er kravene formulert slik at de skal gi rom for skjønn, medisinske vurderinger av en konkret sak og den generelle medisinske utvikling. Sykdomsbegrepet vil dermed alltid være i forandring, noe som skyldes at den medisinske vitenskapsutviklingen bidrar til ny forståelse av ulike sykdommer og deres konsekvenser.

Sykdom er definert på litt ulik måte avhengig av ytelse. Det kan stilles konkrete krav til sykdommen, enten dette gjelder krav til diagnose, krav til typen av symptomer, eller til konsekvenser av sykdommen. I tillegg stilles det krav om dokumentasjon og til typen dokumentasjon (egenmelding, legeerklæring, erklæring fra spesialist). Kravene er forskjellige avhengig av hvilken ytelse det er tale om. Som hovedregel stilles det større krav til sykdommens art, dokumentasjon og konsekvenser, jo mer kostnadskrevende ytelser det er tale om.

Trygdespørsmål

Er det slik at sykdomsbegrepet er egnet som administrativ kategori for å skille mellom dem som har krav på en ytelse og dem som ikke har det?

11.3.1.1 Relasjonen til evnen til å være i arbeid (heve lønn)

Kravene til sykdommen utgjør bare en del av sykdomsvilkåret. En annen komponent er den relasjonen som finnes mellom sykdom og arbeid. Det er særlig på dette punktet at folketrygdens sykdomsbegrep skiller seg fra andre sykdomsbegrep. Som nevnt innledningsvis er hensikten med trygdeytelsene i mange tilfeller å kompensere for tapt arbeidsinntekt ved sykdom. En alvorlig sykdom eller lyte vil ikke nødvendigvis redusere evnen til å arbeide. Likeledes kan en mindre alvorlig lidelse redusere evnen til å arbeide dramatisk. Influensa og 40 i feber, vil føre til arbeiduførhet (i kortere tid) på grunn av nedsatt helsetilstand og smittefare. Sukkersyke eller blindhet er alvorlige sykdommer, men innvirker ikke på samme måte på evnen til å arbeide. I tillegg til vurderingen av selve sykdommen vil derfor sykdommens konsekvenser for å arbeide eller heve inntekt ha stor betydning for folketrygden.

Trygdespørsmål

Er det nødvendig å skille mellom ulike årsaker til at vi ikke klarer å arbeide ?

Mer vekt på funksjonsevne – et alternativ?

Som et mellomledd mellom sykdommen og den nedsatte inntektsevnen vurderes funksjonsevnen. En persons funksjonsevne sier noe om hvordan vedkommendes psykiske, fysiske og sosiale ressurser står i forhold til vedkommendes oppgaver i arbeid, fritid og personlige gjøremål.

Flere av de typiske ubestemte plagene kjennetegnes av at funksjonsevnen er dårlig, samtidig som det er vanskelig å finne noen klar sykdom som årsak til nedsettelsen av funksjonsevnen. En større vekt på den samlede vurderingen av funksjonsevne vil dermed innebære at flere av de sykdommene kvinner har kan gi trygderettigheter.

Vurderinger av funksjonsevne tillegges en viss vekt i trygdesystemet i dag. Men ett av problemene med slike vurderinger er at de krever kunnskap både om helsen, om arbeidsplassen og om arbeidsmarkedet generelt. I dag er det forskjellige etater som har kunnskaper om forskjellige aspekter ved funksjonsevnebegrepet. Arbeidsmarkedsetaten har kunnskap om arbeidsmarkedets krav og forventninger. Bedriftshelsetjenesten har kanskje oversikt over den enkeltes funksjon på arbeidsstedet. Den behandlende legen har kanskje kjennskap til pasientens samlede belastninger (i arbeidet og hjemmet), men kjenner kanskje ikke til det øvrige arbeidsmarkedet. Fra de ulike instansene angis ulike løsninger. Arbeidsmarkedsetaten vurderer henne som for syk til arbeidet de kan tilby. Bedriftshelsetjenesten vurderer det slik at bedriften ikke kan gi tilpasset arbeid. Til slutt kan varig trygd bli eneste løsning, uten at sykdomsvilkåret egentlig er oppfylt. En mer samlet vurdering av funksjonsevnen ville sannsynligvis kreve et mer forpliktende samarbeid mellom de enkelte delene av forvaltningen. Samtidig ville helheten av ressurser, mestring, helseproblemer og sykdom kunne komme frem. Basismøtene vil kunne virke samlende, men er neppe forpliktende nok.

Utvalget er av den oppfatning at vurderingene av funksjonsevnen er et mer egnet grunnlag for tildelinger av trygd enn kravene til sykdom eller diagnose. Utvalget foreslår også forsøk med en mer samlet forvaltning (se 11.6.4.3) Hvem som skal foreta funksjonsevnevurderingene, hvordan de skal gjøres og i hvilke tilfeller sykdom eller diagnose bør være viktigere enn funksjonsevne er imidlertid kompliserte spørsmål. Utvalget foreslår derfor nærmere utredning av spørsmålet om funksjonsevne kan tillegges større vekt eller erstatte sykdomsbegrepet.

Hvem avgjør?

Som oftest er det legens vurderinger som legges til grunn, når det skal avgjøres om det er sykdom eller ikke. Trygdekontorene kan overprøve legenes avgjørelser i forhold til de kravene som folketrygdloven stiller. Dette gjøres sjelden uten at det er flere alternative legeerklæringer. Alternativt ber trygdekontoret om en vurdering fra den trygdemedisinske rådgivningstjenesten (se også 11.6.3.3).

L egene blir dermed noen av de viktigste premissleverandørene for folketrygden. Det er legene som kan redegjøre for hvor syk en person er og utsiktene til bedring. Hvordan legene fortolker pasientenes symptomer og plager kan dermed innvirke på pasientenes rettigheter.

Hvordan sykdommen innvirker på evnen til å arbeide, kan imidlertid være noe vanskeligere for legen. Slike vurderinger krever i tillegg til medisinsk dyktighet også kjennskap til arbeidsmarkedet. På lekfolkskonferansen ble det stilt spørsmål om legen skulle ha en slik sentral rolle. (jf vedlegg). I et helhetsperspektiv, der vurderinger av funksjonsevnen blir sentrale, vil kanskje også andre aktører enn legen kunne bidra.

Trygdespørsmål

Hvem skal vurdere til funksjonsevnen?

Selv om funksjonsevnevurderinger blir tillagt større vekt, er kunnskap om kvinner og menns sykdommer og helseplager nødvendige for å avgjøre om funksjonsevnen er nedsatt. Innenfor et kvinnehelseperspektiv er det sentralt å peke på at konsekvensene av sykdom ikke trenger å være de samme for kvinner og menn. Siden det er trygdeetaten som avgjør sakene, er det sentralt at trygdeetaten har kunnskaper om hvordan sykdom og symptomer innvirker på menns og kvinners evne til å arbeide. Når kvinnesykdommer er lavere prioritert eller dårligere forstått enn typiske mannlige sykdommer, kan dette gjenspeiles i hvem det er som kan få trygdeytelser og hvilken forståelse man blir møtt med i trygdesystemet.

Utvalget er primært av den oppfatning at sykdom bør tillegges mindre vekt, og at funksjonsevne bør tillegges større vekt. Innenfor et slikt perspektiv blir medisinens oppfatninger av sykdom mindre viktig. Trygdeetaten må imidlertid likevel sørge for at kunnskaper om ulike kvinnehelsespørsmål er kjent i etaten.

Innstramningene av sykdomsbegrepet – hvor vellykket var de?

Økningen i antall uføre og langtidssykmeldte skaper ny bekymring, og det er ventet nye innstramninger dersom antallet fortsetter å øke. Det kan derfor være grunn til å se litt nærmere på innstramningen av sykdomsvilkåret som ble foretatt på begynnelsen av 1990 – tallet og hvor vellykket disse innstramningen egentlig var.

Innstramningene i sykdomsvilkåret var et forsøk på å gjøre et skille mellom sosiale eller økonomiske problemer, og sykdom. Det ble foretatt innstramninger på sykepenge-, rehabiliteringspenge- og uførepensjonsområdet. Målet var å presisere hva sykdom er, og samtidig legge mer vekt på sykdom som årsak til behovet for trygd. Den medisinske årsaken til behovet for en ytelse har altså blitt viktigere. Ytelsene skulle i større grad rettes inn mot de som var syke, mens andre årsaker til arbeidsuførhet, som f   eks økonomiske eller sosiale problemer, ikke skulle gi rett til sykepenger, rehabiliteringspenger eller uførepensjon. I kombinasjon med en større vekt på arbeidslinja (se 11.3.2) skulle dette resultere i at flere hadde arbeid som viktigste inntektskilde.

Når det gjaldt sykepenger het det at sykdomsbegrepet var blitt utvidet som en følge av medikaliseringer av tilstander eller situasjoner som neppe er sykdom. (NOU 1990:23 s 72). Videre het det i Ot.prp nr 39 (1992–93) at «sykdom oppfattes som en av de få mulighetene til å være borte fra arbeid ved særlig belastende og plagsomme situasjoner». Som følge av dette ble arbeidskonflikter, plager ved graviditet, sorg ved bortgang av nær familie eller ved skilsmisse, sett på som tilstander som i og for seg ikke var sykdom, men som kunne gi sykdom. Innstramningen medførte at slike tilstander ikke skal gi sykepenger med mindre det er en sjanse for at de fører til sykdom.

På rehabiliteringsområdet ble det stilt strengere krav til at sykdom skulle være hovedårsaken til at personen ikke var i arbeid. Samtidig ble det stilt større krav til at det skulle foregå en aktiv behandling, og mulighetene til å gå på rehabiliteringspenger ble begrenset til ett år.

På uførepensjonsområdet ble det krevet «bred medisinskfaglig enighet» ved sykdommer uten objektive funn. Samtidig ble det presisert at sykdom skulle være hovedårsaken til nedsettelsen av funksjonsevnen, og ikke økonomiske eller sosiale forhold.

Kritikk av innstramningene

Innstramningene ble møtt med kritikk. På mange måter ble det innført et tydeligere skille mellom «verdige» og «uverdige» sykdommer. Mange av de typiske kvinnesykdommene, som fibromyalgi og ubestemte plager, ble ikke anerkjent som sykdom. Legene fant det også vanskelig å praktisere de nye kravene. På uførpensjonsområdet ble innstramningene kritisert av Trygderetten. At denne innstramningen rammet kvinner i større grad enn menn, var også bakgrunnen for at lovendringen fra 1995 ikke i samme grad skilte mellom objektive og subjektive funn.

Skillet mellom såkalt objektive og subjektive funn fikk betydning for kvinner med muskel- og skjelettsykdommer eller med mentale lidelser. Det er i særlig grad en del av disse sykdommene som mangler objektive funn. Personer som hadde slike sykdommer fikk oftere avslag. Dette var i og for seg i tråd med intensjonene, fordi personer med slike sykdommer var målgruppen for innstramningene. Kvinner var i målgruppen for endringen både fordi kvinnene med slike sykdommer var forholdsvis unge, men også fordi attføringsapparatet ble sett på som «mannsdominert» (NOU 1990:17 s.126) og lite egnet, samt at behandlingen som var tilbudt kvinner med fibromyalgi ikke førte frem. Målet med endringen var ikke å henge dem ut som en mindreverdig gruppe, intensjonene med lovendringen var at det skulle settes inn mer ressurser for å tilbakeføre disse kvinnene til arbeidslivet. Konsekvensene ble likevel at det ble vanskeligere for dem å få uførepensjon, samtidig som de ikke ble gitt gode alternative løsninger (attføring, arbeid, andre ytelser). For en del av disse kvinnene medførte derfor innstramningen enten at det tok lengre tid før de fikk trygd, eller at de måtte ty til alternativ forsørgelse som sosialhjelp eller mannens inntekt.

I dag er det vanskelig å si at innstramningene førte til den effekten som var ønsket. For det første var det flere – særlig kvinner – som ikke fikk pensjon, men som heller ikke fikk noen andre tilbud om aktivisering, attføring eller arbeidstrening. Dermed falt de helt utenfor og måtte ty til enten sosialhjelp eller til privat forsørgelse. Dette var ikke intensjonen med endringen. Problemet har vært samspillet mellom innstramningene og arbeidslinja – enkelte personer er blitt sett på som for friske til varig pensjon, men for syke til de attførings-, opplærings- og aktiviseringstilbudene som gis.

I dag er det igjen sterk vekst i antall langtidssykmeldte og antallet uføre. En undersøkelse fra RTV viser at dette skyldes at det ikke finnes gode nok tilbud til personer med sammensatte problemer. I tillegg er praksis justert etter Trygderettens fibromyalgikjennelse og lovendringen, noe som innebærer at avslagsprosenten har gått ned. I dette spørsmålet har heller ikke retningslinjene fra Rikstrygdeverket vært helt entydige og klare. Det kan derfor være noen lokale variasjoner mellom fylkestrygdekontor, i forhold til hvordan regelverket praktiseres i dag.

Utvalget stiller i denne fremstillingen spørsmål om hvor egnet sykdomsbegrepet er, og stiller seg kritiske til om innstramningene har hatt ønsket effekt. Utvalgets oppfatning er at det bør legges større vekt på vurdering av funksjonsevne.

Utvalget advarer mot å gi visse sykdommer eller plager en annen trygdestatus enn andre, dersom de i samme grad virker på evnen til å arbeide. Innstramninger av sykdomsvilkåret ser ut til å føre til at noen diagnoser blir mer «verdige» enn andre, og at det viktigste blir å få en godkjent sykdom. Det kan virke urettferdig og tilfeldig at menns diagnoser har en annen status enn kvinners. Det må ikke bli slik at det viktigste for en trygdesøker blir jakten på en anerkjent diagnose. Mer vekt på vurderingen av funksjonsevnen kan løse noen av disse problemene.

Spørsmålet som bør stilles er hva en person kan gjøre – på tross av sykdom. For trygdeetaten bør dette være et viktigere spørsmål enn hvilken sykdom vedkommende har. I stedet for at den som søker om trygd må bruke måneder og år på å bevise og dokumentere at «hun er syk nok», ville det være bedre om denne prosessen ble brukt til å finne ut hva det er mulig å gjøre med de plagene eller sykdommene hun/han har. Som konsekvens leder dette til en større vekt på funksjonsevne og arbeidsevneutprøving. Denne utprøvingen må være reell. Medisinere kan vurdere den rent medisinske funksjonsevnen, men det bør også bygges opp et system som ivaretar at den ervervsmessige funksjonsevnen blir utprøvet på en god måte. Spørsmålet om funksjonsevnevurderinger – hvordan de skal gjøres, hvem som har kompetanse og hvilke konsekvenser en overgang til større vekt på funksjonsvurdering vil ha, krever en egen utredning og konsekvensanalyse.

At konsekvensanalyser er nødvendige viser innstramningene på 1990-tallet, fordi intensjonene med endringene ikke ble oppfylt og fordi konskvensene ikke i tilstrekkelig grad var belyst i forhold til hva de ville medføre for kvinner og menn.

11.3.2 Arbeidslinja

Arbeidslinja – historikk og definisjon

På 1970-tallet ble «arbeid for velferd» en velferdsstrategi i USA. Også Danmark og Sverige har arbeids- eller aktivitetslinjer. Arbeidslinja ble introdusert som strategi i Norge i forbindelse med Attføringsmeldingen (St.meld nr 39 (1991–92)), og den ble nærmere utdypet i Velferdsmeldingen (St.meld 35 (1994–95)). Det er ikke nytt å stille krav om arbeid eller aktivitet før varige trygdeytelser tilstås, men arbeidslinja er en innstramning i så måte. I norsk velferdspolitikk har strategien særlig gjort seg gjeldende på 1990-tallet

Målet er at passive stønader (kontantytelser) skal erstattes av aktiviserende ytelser for å få flest mulig i arbeid. Den enkeltes rettigheter skal ikke lenger bare være knyttet til kontantytelser, men også til en rett og plikt til å arbeide, delta i attføringstiltak eller å gjennomgå utdanning der dette er mulig (Attføringsmeldingen, s. 8). Det skal legges til rette for hjelp til selvhjelp slik at den enkelte kan forsørge seg selv. Selvforsørgelse er ikke bare en mulighet, men også en plikt, og de såkalt passive ytelsene kan stoppes dersom klientene nekter å ta i mot tilbud om arbeid eller attføring. I Velferdsmeldingen heter det at arbeidslinja betyr at virkemidler og velferdsordninger enkeltvis og samlet utformes, dimensjoneres og tilrettelegges slik at de støtter opp om målet om arbeid for alle. Videre heter det at de sosiale stønadsordningene må motivere til arbeid. Målet om høy sysselsetning må også inkludere dem som stiller svakt i konkurransen på arbeidsmarkedet, men det forutsetter også gode velferdsordninger som den enkelte kan falle tilbake på hvis arbeid av helsemessige eller andre grunner ikke lenger er mulig (Velferdsmeldingen, s 89).

Arbeidslinja peker mot et sentralt dilemma i velferdspolitikken. Trygdene skal på den ene siden være et sikkerhetsnett for personer dersom arbeidsinntekten faller bort, men på den annen side skal de utformes slik at arbeid skal være førstevalget. Trygd skal bare ytes til personer i yrkesaktiv alder dersom arbeidsinntekten er helt eller delvis falt bort. Trygd som forsørgelse er slik sett subsidiært til arbeid.

Kildal har systematisert argumentasjonen som er brukt om arbeidslinja i fem hovedargumenter (Kildal 1998):

• Det samfunnsøkonomiske argument – høy sysselsetting betraktes som en forutsetning for samfunnsmessig verdiskapning og dermed for bevaring av velferdsgodene på sikt.

• Integrasjonsargumentet : Arbeidslinja skal bidra til en sosial integrering av personer som kan bli marginalisert.

• Kompetanseargumentet : Hensiktsmessig faglig kvalifisering og arbeidstrening vil kunne bidra til å demme opp for en økning av nye stønadsmottakere. Dessuten vil det moralsk bidra til å synliggjøre sammenhenger mellom ansvar og rettigheter.

• Gode argumentet : Arbeidet er et gode og gir den enkelte økonomisk selvstendighet og tilhørighet, noe som fører til økt selvaktelse og identitetsutvikling.

• Resiprositetsargumentet: Fellesskapets evne til å yte noe, er avhengig av at vi yter noe til fellesskapet. Dette argumentet peker mot den moralske sammenheng som er mellom den enkeltes rettigheter og plikter. Altså den enkelte har en plikt til å gjøre sitt for å komme ut av avhengighetsforholdet til hjelpeapparatet.

Arbeidslinja i praksis

Arbeidslinja er konkretisert i en rekke tiltak. I følge Velferdsmeldingen skulle resultatet av den bety at den gjennomsnittlige avgangsalderen ble høyere og at det skulle bli færre nye uførepensjonister. Det skulle i tillegg gis større muligheter til å kombinere arbeid med trygd. Samarbeidet med partene i arbeidslivet om lavere sykefravær og bedre arbeidsmiljø skulle opprettholdes, samtidig som det skulle satses mer på yrkesrettet attføring og yrkeshemmede. I tillegg skulle det utvikles gode rehabiliteringstilbud.

Arbeidslinja skulle ikke bare ha effekt for de helserelaterte folketrygdytelsene. Grupper med tradisjonelt lav yrkesdeltakelse og svak forankring i yrkeslivet skulle også gis bedre muligheter til å forsørge seg selv gjennom arbeid. Enslige forsørgere, arbeidsledig ungdom, yrkeshemmede, unge sosialstønadsmottakere, innvandrere og funksjonshemmede, kan ha problemer med å få etablert seg på arbeidsmarkedet. Satsingen på arbeidslinja hadde som målsetning å gi også disse gruppene bedre levekår gjennom arbeidsdeltakelse. Som konsekvens hadde endringen at stønadsordningen for de enslige forsørgerne ble lagt om og perioden med overgangsstønad ble forkortet. I stedet blir det gitt stønad til barnetilsyn for dem som er i arbeid eller i utdanning. For funksjonshemmede ble hjelpemiddelsentralen styrket, det ble utviklet forsøk med funksjonsassistenter og likemannsarbeid i forhold til yrkesrettet attføring og yrkesdeltakelse. Klarest er arbeidslinja kommet til uttrykk i lov om sosiale tjenester fra 1993, der kommunene kan kreve at unge sosialhjepsmottakere skal utføre arbeidsoppgaver som motytelse for økonomisk hjelp.

Arbeidslinja har hatt direkte konsekvenser for noen av velferdsytelsene, f   eks for omarbeidingen av stønadene for de enslige forsørgerne og for mulighetene til å kombinere arbeid med trygd. Arbeidslinja har dessuten hatt konsekvenser for praksis – for eksempel hvordan trygdeetaten følger opp sykmeldte, og i forhold til hva som skal være gjort før en varig ytelse som f   eks uførepensjon tilstås. I tillegg er det skapt nye ordninger som ikke fantes, f   eks aktiv sykmelding. Men ikke alle tiltakene som ble foreslått i Velferdsmeldinga er blitt fulgt opp i praksis.

Arbeidslinja – behov for kunnskap

Vi vet lite om hvilke faktorer som faktisk påvirker tilbakeføring til arbeidslivet. Vi vet heller ikke mye om hva kvinner mener om arbeidslinja. Det finnes heller ikke noen gode oversikter over hvem som faktisk har blitt rammet av innstramningene og falt helt utenfor. Utvalget vil påpeke behovet for kunnskap om disse spørsmålene. Regjeringen skal legge frem en stortingsmelding om levekår i løpet av våren. Utvalget forutsetter at denne meldingen kan gi noen av svarene. Vi forutsetter også at denne meldingen har et kjønnsperspektiv. Dersom meldingen påpeker forhold som særlig rammer kvinner, bør spesielle tiltak for kvinner vurderes.

Arbeidslinja – behovet for et brukerperspektiv

Når det gjelder arbeidslinja må brukerperspektivet tillegges stor vekt. Arbeidslinja innebærer i mange tilfeller at det stilles krav til den enkelte brukeren. Det er imidlertid også sentralt at det stilles krav til kvaliteten på hva brukere skal tilbys, f   eks til arbeidet. Brukerens behov og ønsker må trekkes inn i prosessen for å skape delaktighet eller motivasjon. Brukerperspektivet krever også en helhet i forhold til brukeren. Brukerne må derfor ikke ende opp som kasteballer mellom ulike etater, eller uten tilbud i det hele tatt. Ingen etat kan oppfylle arbeidslinja alene uten at arbeidslivet, behandlingsapparatet og tjenesteapparatet samarbeider og legger til rette for at brukeren kan få den hjelpen han/hun trenger for å komme i eller tilbake til arbeid. Utvalget er opptatt av at arbeidslinja vurderes innenfor et brukerperspektiv. Dette er noe av grunnen til at utvalget foreslår flere forsøk med enhetsetater.

Arbeidslinja – behovet for et kjønnsperspektiv

Arbeidslinja har hatt stor innvirkning på utformingen av våre velferdsytelser etter at den ble innført. Men den har i liten grad vært problematisert i forhold til om den vil slå ulikt ut for kvinner og menn.

Kvinners og menns levekår og livsfaser er forskjellige. En del kvinner har hatt liten eller mindre tilknytning til arbeidslivet og/eller lav utdanning. Kvinner tar fortsatt store deler av omsorgen for små barn, og/eller omsorg for eldre. Slike forskjeller mellom kvinner og menns erfaringer og ansvar kan skape forskjeller, f   eks med henhold til hvilke typer av attføring som er mulig, eventuelt hvordan jobb skal kombineres med reproduksjonsarbeidet.

Trygdespørsmål

Hvordan utforme krav og ordninger som ivaretar kvinner og menns ulike erfaringer og ansvar?

I arbeidslinjeperspektivet er arbeid et gode. Men et spørsmål som kan stilles er hvilket arbeid det er som tilbys. Fører egentlig alle jobber til selvrespekt, integrering og økonomisk selvstendighet? Vi vet (kap 5) at mange kvinner er ansatt på arbeidsplasser med dårlig betaling og dårlige arbeidsvilkår med liten selvbestemmelsesrett, og spørsmålet blir da: Blir arbeidet et gode i seg selv og noe som bidrar til integrasjon eller kompetanse? Dette spørsmålet er kanskje særlig relevant for unge, enslige forsørgere uten utdanning.

Trygdespørsmål

Blir kvinner tapere i forhold til hvilken type arbeid de må ta? Kan vi stille krav ikke bare til arbeidsdeltakelse, men også til arbeidsplassene?

Som alternativer og som supplement til innstramninger av de medisinske vilkår har det vært foreslått å fokusere mer på å prøve ut andre arbeidsmuligheter gjennom attføring og bedriftsintern attføring. I den sammenheng har det vært pekt på at det kanskje er kvinner som får det dårligste tilbudet. Dette skjer enten gjennom at attføringsapparatet er «mannsdominert», eller fordi tradisjonelle behandlingsopplegg egner seg dårligere for typiske kvinnediagnoser.

Trygdespørsmål

Hvordan virker attføringsapparatet? Er det tiltak som ikke blir forsøkt, eller muligheter som ikke blir utnyttet fordi forskjeller mellom menn og kvinners behov ikke er vurdert?

For at arbeidslinja skal ha den ønskede effekten er det svært sentralt at alle delene av den fungerer. Når en rekke kvinner har fått avslag på sine krav om uførepensjon og dermed henvises til sosialhjelp eller privat forsørgelse, er dette eksempler på at arbeidslinja ikke virker etter intensjonen. De er ikke blitt tilbakeført til arbeid og de får ikke trygd. Dersom arbeidslinja skal virke, må alle som får avslag gis konkrete tilbud om opplæring, kvalifisering eller tilpasset arbeid. Dersom slikt arbeid ikke kan gis og det ikke finnes noen tilbud til dem, må trygd kunne være et alternativ for dem som for andre.

Trygdespørsmål

Hvordan motivere dem som får avslag på sin søknad om uførepensjon, til å forsøke andre tiltak og muligheter?

Arbeidslinja vil møte spesielle problemer avhengig av konjunkturer. I nedgangstider er det legitimt at staten går inn og lager nye arbeidsplasser, men kampen om disse plassene blir da større. I oppgangstider hvor det er mer knapphet på arbeidstakere, vil det være lettere å få bedrifter enten til å beholde ansatte eller til å rekruttere personer med helseproblemer. Samtidig er det mindre legitimt at staten oppretter eller opprettholder spesialtilpassede arbeidsplasser. Konjunkturene kan derfor ha innvirkning på hvordan arbeidslinja skal praktiseres, og for hvilke krav som kan stilles til personer som skal prøves i arbeid.

Trygdespørsmål

Hvordan ivareta behovet til dem som trenger spesielle tilpasninger, innenfor et arbeidsmarked som varierer og som stiller store krav til effektivitet?

Utvalget har som utgangspunkt at yrkesaktivitet og selvforsørgelse er av avgjørende betydning for kvinners frihet, selvstendighet og makt. Utvalget støtter derfor opp om arbeidslinja og mener at det skal lønne seg å være yrkesaktiv og at folketrygden kan bygge opp under dette. Men utvalget vil påpeke at det ikke er foretatt en konsekvensanalyse av hva arbeidslinja vil bety for kvinner. Arbeidslinja må kombineres med et brukerperspektiv. Vi trenger et arbeidsmarked også for dem som ikke fungerer 100 prosent, enten på grunn av helseproblemer eller på grunn av sosiale problemer, og utvalget vil stille spørsmål om hva som skjer med dem. Blir de kasteballer mellom etater? Tar noen vare på dem som ikke får f   eks uførepensjon? Fører arbeidslinja til marginalisering? I tillegg vil vi stille spørsmål ved hva som skjer med dem ikke klarer å leve opp til arbeidslinjas krav. Det som er særlig viktig for kvinner at arbeidslinja innebærer en stor grad av fleksibilitet – dette gjelder også for menn, men kvinners tilknytning til arbeidsmarkedet og kombinasjonen mellom arbeid og familie krever at det også er plass for spesielle hensyn til kvinner innenfor arbeidslinjas krav. I tillegg kreves reelle tilbud – som er tilpasset livsfase.

Mest mulig må derfor gjøres for å forhindre at personer som kan delta i arbeidslivet, må leve på trygd. Trygd kan og bør være en løsning der det ikke finnes alternativer. Men utvalget ønsker også å understreke at arbeidslinja ikke skal ha som konsekvens at noen blir stående uten tilbud, nødvendig hjelp eller forsørgelse. Utvalget anlegger et brukerperspektiv. I denne sammenheng innebærer det at alle skal få nødvendig og hensiktsmessig hjelp, og at alle forvaltere av velferdsstatens ytelser har ansvar for å samarbeide om dette, uavhengig av etatenes eller forvalternes mål og prioriteringer.

11.4 Ytelser knyttet til svangerskap, fødsel og småbarnsansvar

Kvinner i de nordiske landene arbeider i større grad enn sine medsøstre i andre land under graviditet og etter at barnet har blitt født. Noe av dette kan skyldes at rettighetene under svangerskap, graviditet og etter at barnet er født er bedre enn i andre land.

Mulighetene for svangerskapspenger, sykepenger under graviditet og deler av fødselspengene har en helsemessig begrunnelse. Andre ytelser gir rettigheter til å kombinere omsorg for barn med yrkesliv. Muligheten for å kombinere arbeid og barneomsorg har betydning for kvinners yrkesaktivitet og rettigheter til fremtidig pensjon. Indirekte kan yrkesaktivitet ha positive helseeffekter gjennom økonomisk trygghet og selvstendighet i forhold til økonomi, og det positive som ligger i det å ha flere roller. Men det kan antas at helseeffektene blir negative dersom det å få barn og ha arbeid samtidig fører til tidspress.

Offentlige ordninger bør heller ikke sementere kjønnsrollene. Utvalget understreker at ordninger ikke utformes slik at kvinner bindes til disse oppgavene. Menn skal ta sin del av ansvaret for barn så tidlig som mulig. Omsorgsansvaret kan også ha positive helseeffekter for dem.

11.4.1 Sykepenger under graviditet

En graviditet vil arte seg forskjellig fra kvinne til kvinne. Enkelte kvinner blir svært syke under graviditeten, andre får lettere plager, mens noen er forholdsvis friske gjennom hele graviditeten. Noen kvinner kan fortsette i arbeid frem til fødselspermisjon, mens andre ikke kan arbeide enten på grunn av at arbeidet kan være farlig eller fordi plagene er for store. Det kan også være enkelte kvinner som ikke vil eller orker å arbeide, uten at de er regelrett syke. Kvinner som ønsker å tre ut av arbeidslivet under graviditet kan bli sykmeldte, heve svangerskapspenger eller ta ut fødselspenger (12 uker). Andelen sykmeldte gravide kvinner er forholdsvis høy – ca 60 prosent.

Trygdespørsmål

Er tilretteleggingen for gravide kvinner i arbeidslivet god nok? Kan ordningen med svangerskapspenger erstatte bruken av sykepenger?

Det er ikke påvist at det er farlig for kvinner eller deres fostre å være i arbeid under graviditeten, med unntak av i enkelte jobber. For å kunne bli sykmeldt under svangerskapet må det foreligge sykdom, og arbeidsuførheten vurderes i forhold til den enkeltes arbeidssituasjon. Kvinnen må på vanlig måte ha opptjent rettigheter til sykepenger, og sykepengene beregnes på vanlig måte.

Alle komplikasjoner under svangerskapet regnes som sykdom. Sykdommer og symptomer som medfører arbeidsuførhet hos ikke-gravide, aksepteres også hos gravide. For kvinner som venter mer enn ett barn, er sjansene for tidlig fødsel så stor at arbeidsuførhet etter 28. uke gir sykmelding. Kvinner som får svangerskapsplager i form av f   eks trøtthet, som ikke uten videre kan klassifiseres som sykdom, kan få problemer med å få dette godkjent som sykdom. Moderate svangerskapsplager er ikke å anse som sykdom i lovens forstand, og slike plager skal derfor ikke gi rett til sykepenger. I praksis er det imidlertid svært vanskelig å nekte en kvinne som er gravid sykmelding på grunn av eventuell risiko for at noe skulle skje.

Ulike studier har vist at mellom 55 og 72 prosent av alle gravide sykmeldes. (Forskjellene i resultatene skyldes målemetodene). Hovedtendensen er den samme: Av de gravide blir over halvparten sykmeldte. De fleste gravide (57 prosent) som blir syke under graviditet har bare ett sykefravær. 31 prosent har to sykefravær, mens 11 prosent har tre eller flere sykefravær. Det er de yngste (16–29 år) som har den høyeste andelen sykmeldte, og som har flest sykmeldingstilfeller. Det ser derfor ikke ut til at det har noe å si for sykefraværet at kvinner i gjennomsnitt er eldre når de føder.

I og med at analysen bare omfatter personer som har påbegynt et fødselspengetilfelle er sykmeldinger i forbindelse med svangerskapsavbrudd og liknende ikke med. I tillegg mangler alle som er hjemmeværende.

Tabell 11.2 viser at over halvparten av dem som blir sykmeldte under graviditet (53 prosent) har svangerskapsrelaterte plager. 33 prosent har sykdommer i muskel- og skjelettsystemet. 86 prosent av diagnosene under svangerskapet samles dermed i to kategorier. Deles disse hoveddiagnosene på underdiagnoser har svært få alvorlige sykdommer, men mange har sykdommer eller tilstander som er ubestemte. En grunn til dette kan være at legene utsetter kartleggingen av diagnosen til etter fødselen.

Noe av denne økningen i sykefraværet blant gravide kan tilskrives kvinnenes økte yrkesdeltakelse, men det er også sannsynlig at holdninger og forventninger blant de gravide kan innvirke. En svensk undersøkelse viser at selv om det i Sverige er utviklet ordninger for gravide, i form av tilrettelegging av arbeidsmiljø, mulighet til å ta ut flere fødselspengedager før fødsel, samt svangerskapspenger, har det legemeldte fraværet øket med 50 prosent i perioden 1978–86 (Sydjø 1998). Faktorer som kan forklare økninger i sykefraværet er antallet kvinner i arbeid, at kvinner jobber i mer utsatte yrker, eller seleksjonseffekter – at flere kvinner med et dårligere utgangspunkt kombinerer jobb og svangerskap.

Svangerskapet bør ikke ses på som en sykdom. Det er en tilstand der kroppen er i forandring, noe som kan medføre fysiske og psykiske problemer og plager for de kvinnene det gjelder.

At så mange kvinner er sykmeldte under svangerskapet, tyder på at det er en fase i kvinnelivet der det er vanskelig for dem å yte 100 prosent. De fleste norske kvinner får to barn eller mindre. Dette betyr at varigheten av graviditetene er kun 18 mnd for de fleste, og det er få som er sykmeldt under hele graviditeten. Samtidig er de fleste kvinner i dag i arbeid både før, under og etter graviditeten. Dette kan kanskje tale for romsligere ordninger for kvinner i denne perioden, men spørsmålet blir om dette skal gjøres gjennom andre ordninger enn gjennom sykepengeordningen. Utvalget vil påpeke at sykepengeordningen er under press. Andre løsninger enn sykmelding bør velges for disse kvinnene, dersom de ikke er syke.

Dette kan også arbeidsgivere ta hensyn til. Bemanningsplaner kan ta høyde for at en viss andel av kvinner i en viss alder kan bli gravide eller trenge spesiell tilrettelegging. Hvilerom og redusert arbeidstid (med kompensasjon) er andre tiltak som kan forsøkes dersom full arbeidsdag blir for tøft. Offentlig sektor, med mange kvinnelige arbeidsplasser, er særlig en aktør som kan gå foran for å tilrettelegge arbeidsmiljøet for gravide. Generelt bør arbeidsgiverne tilrettelegge arbeidsmiljøet på en slik måte at det er mulig for kvinner å bli værende i jobben under graviditeten.Utvalget vil bemerke at kravene til den vanlige standarden ved arbeidsplassene bør være så god, at gravide kan fortsette i arbeidet. Det som er tungt, ubehagelig eller skadelig for gravide er også mer eller mindre uheldig for alle arbeidstakere.

Utvalget foreslår også at gravide kan få gradert sykmelding i stedet for full sykmelding. Dette vil bevare tilknytningen til arbeidslivet og arbeidsplassen, samtidig som det ikke kreves at de yter full innsats.

På grunn av at så mange blir sykmeldt under graviditet forklarer det svangerskapsrelaterte fraværet en betydelig del av differensen i sykefravær mellom menn og kvinner. Hvis dette fraværet holdes utenfor det totale sykefraværet, blir forskjellen mellom menn og kvinners sykefravær redusert med 33 prosent (Brage 1997). De fleste svangerskapsrelaterte sykdommene vil ikke lede over til uførepensjon eller behov for andre trygdeytelser. Sykmelding under svangerskap representerer i så måte ingen stor utgift for samfunnet, og bør holdes utenfor den generelle sykefraværsdebatten.

Utvalget vil understreke at all forskning bør se på det svangerskapsrelaterte fraværet uavhengig av det generelle sykefraværet. Å sammenstille det graviditetsrelaterte fraværet med annet fravær, vitner om en manglende forståelse av kjønn.

11.4.2 Svangerskapspenger

Dersom det er arbeidslivets krav og manglende tilrettelegging av arbeid og arbeidstid som gjør at kvinnene blir syke, er kanskje svangerskapspenger en mer målrettet ytelse enn sykepenger (se boks 11.9). Svangerskapspenger vil synliggjøre årsaken til fraværet, samtidig som sykepengeordningen ikke uthules. For kvinnen selv vil det spille liten rolle økonomisk. Men det kan bety noe for henne at det er arbeidsgiverens ansvar som synliggjøres og ikke hennes helse/arbeidsuførhet.

Svangerskapspenger kan ytes dersom arbeidsmiljøforhold er en medvirkende årsak til at kvinnen ikke kan arbeide under graviditeten. I 1988 ble det innført en utvidet rett til fødselspenger for gravide arbeidstakere i risikofylt arbeidsmiljø (senere svangerskapspenger). Ordningen skulle gjelde «arbeidstakere som i medhold av lov eller forskrift må gis permisjon fordi de ikke kan omplasseres». Loven skulle først og fremst omfatte kvinner som arbeidet på skip eller oljeplattformer (ca 60 i året). Det ble antatt at kvinner som f   eks arbeider med ioniserende stråling eller kvinner ansatt i luftfarten kunne omplasseres i bedriftene. I 1995 ble det gitt nye og utvidede forskrifter om forplantningsskader og arbeidsmiljø i arbeidsmiljøloven.

Selv om ordningen nå er utvidet, er den lite kjent, noe som kommer til uttrykk gjennom et beskjedent forbruk. Arbeidstilsynet arbeider med å gjøre ordningen mer kjent. Men det kan se ut til at informasjonen om ytelsen forvanskes av at det er flere etater som forvalter ordningen.

Bare ca 6 prosent alle som mottok fødselspenger i 1997 hadde mottatt svangerskapspenger før fødsel, men det har vært en markert økning av antall som hadde svangerskapspenger i 1997 i forhold til årene før.

Utvalget mener at svangerskapspenger kan være et godt alternativ til sykepenger, dersom det er arbeidsplassen og manglende tilrettelegging av den som er den egentlige årsaken til fraværet. Utvalget oppfordrer alle etatene som har ansvar for deler av svangerskapspengene til å gi god informasjon til gravide om ordningen.

11.4.3 Fødsels- og adopsjonspenger og permisjonsrettigheter ved fødsel.

Det har skjedd store endringer i permisjonsrettighetene på 1980- og 1990-tallet. For det første har svangerskapspermisjonen blitt betraktelig forlenget. For det andre er kvinnen nå pålagt å ta ut noen av permisjonsukene før fødsel og for det tredje er en del av permisjonstiden forbeholdt far («fedrekvote»). Figur 11.6 viser utviklingen i permisjonsrettighetene og fordelingen mellom mor og far. I følge Charlotte Koren kan utviklingen i fødselspengeordningen beskrives som en ordning som er forandret fra «å kompensere for barselskjerringas inntektstap mens hun gikk og barslet, til å være rene omsorgspenger eller stønader som gjør det mulig for foreldre å være hjemme hos barna i ett år eller kombinere inntektsgivende arbeid med deltidsarbeid i to år» (Koren 1997 s. 35)

De nordiske fødselspermisjonsordningene har mange likhetstrekk, men i forhold til Sverige og Finland ble de norske permisjonsrettighetene bygget ut forholdsvis sent. Inntektskompensasjonen er bedre i Norge (opp til 100 prosent) enn i Sverige (90 prosent) og Finland (66 prosent). I Sverige og Finland har foreldre lovfestet rett til redusert arbeidstid (75 prosent) fram til barnet er åtte år gammelt. I tillegg har svenske foreldre hatt mulighet til å ta ut tidskonto fra 1974. I Sverige er det også innført en «fartspremie» som gir mødre som får et nytt barn innen 30 mnd rett til permisjon, og samme nivå på ytelsene, selv om de ikke har hatt lønnet arbeid i mellomtiden.

Fødselspengeordningen er en av de få av folketrygdordningene der det er formell forskjell i rettighetene til kvinner og menn (se boks 11.10). Dette skyldes at det er kvinnen som har den helsemessige belastningen det er å føde og amme. Likestillingsombudet har uttalt at: «på tross av økende likestilling vil kvinners og menns ulike biologiske funksjon i forbindelse med barnefødsler aldri bli utvisket». I tillegg har helsemyndighetene uttalt at det er «helsefremmende for barn at de ammes i minst 9 mnd og helst i ett år.» (i NOU 1995:27). Hva som er den «riktige» fordelingen av permisjonen slik at hvert av hensynene ivaretas, blir dermed et vanskelig spørsmål.

De helsemessige forholdene tilsier at morens rettigheter skal være bedre enn farens. Men når det er kvinnene som blir hjemme med barn kan dette føre til en forsterkning av kjønnsrollemønsteret. Det er kvinnen som lærer barnet først å kjenne, det er kvinnen som tar deler av husarbeidet mens hun går hjemme med barn. Det er også en reell fare for at kvinner kan bli skadelidende fordi arbeidsgivere fortsetter å se på kvinner som mer ustabil arbeidskraft. Når menn i større grad tar ut sin del av permisjonen, vil arbeidsgivere bli konfrontert med at både menn og kvinner har familieforpliktelser som i perioder går utover yteevnen i arbeidslivet. Det er derfor en fordel både for barn og for kvinnene at også menn tar en del av permisjonen.

Trygdespørsmål

Hvor går grensen for det helsemessige grunnlaget for særbehandling av kvinner?

11.4.3.1 Fødselspengeordningen

Formålet med fødsels- og adopsjonspenger er å gi en inntektsikring til yrkesaktive foreldre når de tar permisjon ved fødsel og adopsjon. Nivået på ytelsen er avhengig av tidligere inntekt. I tråd med arbeidslinja skal det lønne seg for mor å ha vært i arbeid før fødselen og mellom fødsler. Dette er bakgrunnen for at fødselspengene gir en forholdsvis bedre kompensasjon enn engangsbeløpet. På denne måten fungerer fødselspengeordningen som et incitament for kvinner til å komme i arbeid og beholde arbeidsforholdet.

Kvinnehelseutvalget støtter forslaget om at far får selvstendig opptjeningsrett til fødselspenger. Mors yrkesstatus bør ikke trekkes inn i en slik vurdering. Dersom svangerskapspermisjonen utvides, bør større deler av den forbeholdes far. Fars rettigheter bør imidlertid ikke gå på bekostning av barnets behov for å bli ammet. Det bør heller ikke være slik at det er økonomiske årsaker til at den ene parten blir hjemme hos barnet fremfor den andre. Det bør være hensynet til barnet som bør vektlegges i denne sammenheng. Dette kan tale for at fødelspengene kompenserer inntektstapet fullt ut.

Fedrekvoten

Fedrekvoten, som reserverer fire uker av permisjonen til far, ble innført fordi barn har behov for omsorg fra begge foreldre og fordi fedre har behov for å være sammen med barna sine. Ca 78 prosent av alle fedre med rett til fødselspenger benytter seg av denne muligheten. Før fedrekvoten ble innført i april 1993 var antallet menn som tok ut deler av fødselspermisjonen 973, i 1997 var det over 29   000. Forskning viser at fedrekvoten ikke har erstattet pappapermisjonen. Fedrekvoten oppleves ikke som tvang. Hovedtyngden av fedre tar ut sin permisjon ved slutten av permisjonstiden, når barnet er fra 8–11 mnd eller eldre. Da har mor avsluttet sin permisjon og ammingen. Likevel var 35 prosent av mødrene hjemme da far tok ut fedrekvoten. Det er ikke funnet sammenheng mellom bruk av fedrekvote og husarbeid eller omsorgsoppgaver. Før innføringen av fedrekvoten var det først og fremst høystatuspar som tok ut permisjon. Etter innføringen av fedrekvoten er det langt flere fedre som tar ut permisjon. Differansen mellom inntekten til far og mor har størst betydning for om fedrekvoten blir brukt. Inntektsforskjellen var dobbelt så stor blant de som ikke brukte fedrekvoten som de som benyttet seg av den. Det er også større sjanse for at far bruker fedrekvoten dersom mor arbeider i full stilling. Dette er ikke så underlig i og med at fars rettigheter er avledet av mors. Foreldrenes samlede inntektsstatus er viktigste indikator på hvem som tar ut fedrekvote.

Utvalget mener at fedrekvoten er et godt eksempel på utforminger et tiltak som har et kjønnsspesifikt utgangspunkt, men som bidrar til større likestilling.

11.4.4 Kontantstøtte

Kontantstøtte for ettåringer ble innført 1.august 1998. Målet med ordningen er at familiene skal sikres mer tid til å ha omsorg for egne barn. De skal ha reell valgfrihet med hensyn til omsorgsform, og det skal være mer likhet i overføringene til barneomsorg fra staten (St.meld 53 for 1997–98). Kontantstøtten for to-åringer innføres fra nyttår 1999. Det er ikke på forhånd foretatt noen utredning eller konsekvensanalyser av hvilken effekt denne ordningen vil ha for kvinner og kvinners arbeidsdeltakelse med påfølgede rettigheter eller for hvilken betydning ordningen vil ha for delingen av omsorgsarbeidet i hjemmet. Ordningen er heller ikke konsekvensvurdert med tanke på hva menn eventuelt taper på at det er kvinnene som blir hjemme. Utvalget vil påpeke at det er en svakhet at så dramatiske forslag ikke er konsekvensutredet før de iverksettes .

Statistisk sentralbyrå har foretatt en kartlegging av forventet bruk av kontantstøtteordningen. Av de 1469 mødrene som besvarte spørreundersøkelsen og som er berettiget kontantstøtte, vil 6 av 10 benytte ordningen mens 24 prosent ikke hadde bestemt seg. Bare 17 prosent oppga at de ikke ville bruke den. De spurte ble også bedt om å vurdere andre tiltak som har vært fremme i debatten om kontantstøtte. De fleste vurderte barnehageplass til alle som ønsker det som det beste valget. Deretter følger utvidet permisjon. Kontantstøtte rangeres som det dårligste alternativet. Familier med to forsørgere vil bruke ordningen mer enn familier med en forsørger. De som vil bruke ordningen er kvinner, far vil fortsette som før. Andelen er høyest når mor er hjemmeværende. I tillegg er det kvinner som har lav utdanning, svak yrkestilknytning og lav lønn som vil bruke ordningen mest. Samtidig viser undersøkelsen at de fleste ville ha valgt barnehageplasser eller utvidede permisjonsordninger dersom de fikk velge. Begrunnelsene for å velge kontantstøtten er mer tid med barna og at det vil lønne seg økonomisk. Utvalget vil påpeke som nevnt innledningsvis at det bør legges til rette for at kvinner deltar i arbeidslivet på lik linje med menn. I tillegg bør slike ordninger gi incentiver til at menn deltar i omsorgen for barn. Vi kan ikke se at kontantstøtten vil bidra til at menn tar et større ansvar, men heller til at kjønnsrollene forsterkes.

11.4.5 Stønad til enslige forsørgere

Stønadene til enslige forsørgere skal sikre inntekt for dem som er alene om omsorgen for små barn, og skal gi hjelp til selvhjelp slik at de kan bli i stand til å forsørge seg selv (se boks 11.11). Ordningene til enslige forsørgere skal også bidra til at kvinner har mulighet til å tre ut av ekteskap og til at de kan velge å få barn i stedet for å ta abort, noe som kan gi kvinnene helsemessige gevinster. Stønadene til de enslige forsørgerne ble endret fra 1. januar 1998 med en presisering av arbeidslinja. Målet med endringene var å gi grupper med tradisjonell liten arbeidsdeltakelse bedre mulighet til å forsørge seg og sine barn og å delta i arbeidslivet. Virkemidlene er utdanning, kvalifisering og etablering av bånd til arbeidslivet. Lange perioder med stønad kunne føre til passivitet og kunne vanskeliggjøre senere arbeidsdeltakelse.

Det er etablert permanente brukerkontaktordninger for enslige forsørgere over hele landet. Disse ordningene har som formål å kvalifisere og motivere enslige forsørgere til arbeid eller utdanning. Det er engasjert en brukerkontakt i de fleste av landets kommuner.

Det har gjennom hele 1990-tallet vært en utvikling i retning av at stadig flere forsørgere er «aktive» – dvs. enten er i arbeid eller under utdanning.

Det er flest aleneforsørgere i aldersgruppene 25–34 år. Tendensen de siste årene har vært at andelen enslige forsørgere under 30 år reduseres. Blant enslige forsørgere som ikke har vært gift har de fleste ett barn (73 prosent). Av de som har vært gift har ca 62 prosent mer enn ett barn.

Kjelstad (1998) påpeker at de med høy utdannelse eller som er i arbeid enten kommer i arbeid eller forblir i arbeid selv om de blir alene med barn. Det er ikke vanlig å gå fra full jobb til stønad. Deltidsarbeidende mottar ofte redusert stønad, eller går over til full selvforsørgelse.

Det er store forskjeller mellom gruppene som blir enslige forsørgere før og etter fylte 25 år. En av tre av de enslige forsørgerne er under 25 år. Av disse har halvparten tidligere ektefelle eller samboer, noe som sannsynligvis har betydning for hvilken hjelp/støtte de får etterpå. Å bli enslig forsørger tidlig i livet innebærer at kvinner med liten utdannings- og yrkesbakgrunn får et forsørgeransvar. De har dermed liten mulighet til å forsørge seg og barnet med lønnet arbeid. Seks av ti av de yngre enslige forsørgerne mottar da også sosialhjelp. Dette er betydelig flere enn de som blir enslig forsørgere senere i livet. Alderen ved overgang til status som enslig forsørger har betydning også uavhengig av utdanning og yrke.

Utvalget anbefaler at når endringene fra 1998 skal evalueres, rettes det et særlig fokus mot de yngste og mest ressurssvake kvinnene. I en evt konjunkturnedgang bør man særlig evaluere utslagene av et eventuelt strammere arbeidsmarked for de enslige forsørgerne.

11.5 Sosialhjelp – en skjønnsbasert tilleggsytelse

Sosialhjelpen finansieres ikke over folketrygden, men gjennom de enkelte kommunenes sosialbudsjetter. Ytelsen skal gis når alle utveier er prøvd, og når mottakeren ikke er berettiget til noen av folketrygdens ytelser. Mange får også sosialhjelp når trygdeytelsene de har krav på ikke strekker til, eller når de får uventede, store utgifter.

Sosialhjelp er ikke noe man automatisk har krav på, gitt at man har et bestemt problem eller en diagnostisert sykdom. Loven om sosialhjelp gir derfor stort rom for skjønn i vurderingen av hvem som skal få hjelpen, og hvor mye de skal få. Selve loven i seg selv behandler kjønnene likt, men siden loven gir så stort rom for skjønn, er det svært interessant i hvilken grad dette skjønnet i praksis tar høyde for kjønnsforskjeller.

Det finnes kvalitative studier av enslige mødres erfaringer med sosialhjelpen og sosialkontorene. Studien gir et tydelig bilde av at mange av de enslige forsørgerne føler seg vurdert som omsorgspersoner og ikke bare økonomisk svakstilte (Syltevik 1996, Hem 1994). I tillegg til å måtte redegjøre for sin økonomiske situasjon og husholderingsevne, må de også forholde seg til en evaluering av deres evne til å ta omsorg for sine barn. Trusselen om bruk av barnevernet oppleves som et ris bak speilet.

Mange mottar sosialhjelp

Sosialhjelpen var opprinnelig tiltenkt en relativt liten gruppe personer som falt gjennom velferdsstatens øvrige sikkerhetsnett. Utviklingen har vist seg annerledes. I 1980 var det 60   000 personer som hadde mottatt sosialhjelp, mens antallet sosialhjelpsmotakere i 1994 var mer enn 100   000 høyere. I årene etter 1994 har vi sett en viss nedgang i antallet mottakere, i takt med bedre økonomiske konjunkturer. Sosialhjelp ytes i særlig grad til unge mennesker uten arbeid og opptjente rettigheter i forhold til folketrygden.

Sosialhjelpen blir gitt både til enslige personer, enslige forsørgere og par med og uten barn. Blant de enslige personene er menn i klar overvekt, mens blant de enslige forsørgerne som mottar sosialhjelp var sju av åtte kvinner i 1996. Mer enn 21   000 enslige kvinner med barn under 18 år mottok sosialhjelp i dette året.

Overgangsstønaden som ikke strekker til

Vi vil med en gang nyansere bildet: Ikke «alle» enslige mødre er klienter i velferdstaten, gruppen enslige mødre er svært sammensatt (Kjeldstad 1998). Men en viktig gruppe enslige mødre mottar overgangsstønad, som vi tidligere har sett, og i denne gruppen er det igjen en viktig gruppe som må spe på inntektene ved å gå på sosialkontoret og be om mer. I 1995 mottok litt mer enn hver tredje kvinne med overgangsstønad sosialhjelp i tillegg (Sosialt Utsyn 1998). De fleste av disse kvinnene mottar sosialhjelp i relativt få av årets måneder, men rundt en tredel av dem må gå til sosialkontoret og be om ekstra inntekter i halvparten eller mer av årets måneder.

Det unike ved disse kvinnene som sosialhjelpsmottakere, er selvfølgelig at de har ansvar for et barn og ikke bare seg selv, og at de i mer eller mindre grad er alene om dette ansvaret. De må forholde seg til et lappverk av sosiale ytelser, og de er ofte i denne posisjonen i lang tid (Kalve og Osmunddalen 1995). Kombinert med at denne gruppen enslige mødre ofte ble det i ung alder, at de har liten utdannelse og arbeidserfaring, står vi overfor en situasjon der en gruppe kvinner og deres barn risikerer å komme i en marginalisert posisjon. Dettte er også drøftet i kapittel 5.

Kvinner opplever stigma i møtet med sosialkontorene

Vi har som nevnt noen kvalitative studier av de enslige mødrenes møter med sosialkontorene og sosialhjelpen. Et gjennomgående inntrykk fra disse studiene, er at kvinnene opplever et betydelig stigma i møtet med kontorene. Rollen som enslig mor føles ikke så besværlig overfor slekt, venner og nærmiljø som den føles overfor sosialkontoret.

I en artikkel om innvandrere og sosialhjelp har Lofthus og Osmunddalen (1997) pekt på hvordan det har skjedd en «funksjonstapping» av sosialhjelpen. Grupper av ungdom og gjeldsofre er blitt «løftet ut» av sosialhjelpen og over i andre ordninger av mer permanent og rettighetspreget karakter, mens grupper av invandrere og enslige mødre er eksempler på økonomisk vanskeligstilte som er blitt «værende igjen» i sosialhjelpssystemet.

Overgangsstønad, sosialhjelp og arbeidslinja

Forbruket av sosialhjelp blant enslige mødre viser tydelig at overgangsstønaden ikke strekker til for en ikke ubetydelig gruppe. Skulle man «løfte» de enslige mødrene ut av sosialhjelpssystemet, med de fordelene det ville ha, ville et vesentlig tiltak være å yte en mer generøs overgangsstønad over et lengre tidsrom til en særlig utsatt gruppe.

Dette tiltaket synes å stå i strid med vektleggingen av arbeidslinja. Blir overgangsstønaden såpass høy at den ligger i nærheten av hva de samme kvinnene kan tenkes å oppnå som lønn i arbeidsmarkedet, vil det foreligge færre incentiver til å søke arbeid, noe som igjen kan øke sjansen for en varig marginalisering av utsatte grupper enslige mødre. På den annen side er det tvilsomt om kvinner med lav utdanning, liten arbeidserfaring og betydelig forsørgelsesbyrde er attraktive på arbeidsmarkedet. De jobbene som de er kvalifiserte til vil ofte være lavt betalte jobber i servicesektoren, der man krever en grad av fleksibilitet som er vanskelig å kombinere med omsorgsansvaret. Mange av disse jobbene gir også helsefarlige belastninger som kan gi en særlig risiko for personer som må kombinere jobbene med en omsorgsoppgave som de er alene om. Se forøvrig kapittel 5 for en nærmere drøfting av risikoen for marginalisering og derav følgende negative helsekonsekvenser.

11.6 Møter med folketrygden – møter med mange?

For dette utvalget står brukeren i sentrum. På lekfolkskonferansen ble noen klare brukersynspunkter formulert. Ett av hovedønskene var å bli møtt med helhetstenkning – mellom instanser og over tid. I tillegg påpekte lekfolkene at kvinner ofte måtte bruke mye krefter over lang tid for å få ytelser. Kortere saksbehandlingstid var dermed et ønske.

Et møte med trygdeetaten kan skje på ulike måter. Retten til og betingelsene for å ta ut egenmelding er forankret i trygdelovgivningen, men føler vi at vi «møter» trygden når vi vurderer en egenmelding? Når vi går til legen, føler vi da at hennes eller hans vurderinger er tuftet på det profesjonelle skjønn, eller på folketrygdens regler om sykemeldinger eller at han/hun vurderer sin bruk av tid i forhold til egne muligheter for refusjoner fra folketrygden?

Poenget er at vi møter folketrygdloven og dens grenser i mange situasjoner. Vi møter folketrygdens regler – hjemme, på jobben, hos legen, hos arbeidsformidlingen, eller på trygdekontoret. Møtet kan skje direkte, f   eks ved at trygdekontoret gir et konkret avslag. Møtet kan skje indirekte ved at legen velger en form for behandling fremfor en annen på grunnlag av hvilke refusjoner som gis. Det blir dermed for snevert å beskrive dette møtet bare som et oppmøte på trygdekontoret og møte med saksbehandleren der. Møtet foregår på mange nivåer og med mange aktører. Vi har tidligere behandlet ytelsene og de føringene som ytelsene har for våre rettigheter. I dette avsnittet går vi nærmere inn på holdninger og i hvilken grad disse holdningene har et kjønnsperspektiv.

11.6.1 Praktiseres skjønnet likt overfor kvinner og menn?

Noen regler kan ikke fravikes og er ikke gjenstand for skjønn. Dette gjelder f   eks kravet om at du må være 67 år for å få alderspensjon. Folketrygdloven er en rettighetslov, og i så måte er det færre forhold som er overlatt til skjønn enn i f   eks sosialloven. Men selv om den er en rettighetslov, inneholder den mange begreper og vurderinger som innebærer skjønn. Dette gjelder f   eks begreper som sykdom, der menn og kvinner møtes forskjellig på grunn av skjønn (legenes eller trygdeforvalterens). I tillegg har vi sett at kvinner med såkalte ubestemte sykdommer og plager, møtes forskjellig av helsevesen og trygdeetat enn andre. Dette vil med stor sannsynlighet føre til en annen trygdeprosess for dem, enn f   eks for dem som har kreft. Når tidligere arbeidstilknytning og erfaring skal vurderes i forhold til hva som er hensiktsmessig eller nødvendig attføring, kan det være at en del kvinner ses på som mindre attraktive i arbeidsmarkedet enn menn. Dette er vurderinger der saksbehandlerens skjønn er viktig

Hvem som har rett til å forvalte trygdereglenes skjønn, vil variere. F   eks har legen rett til å kunne henvise pasienten til laboratorier, røntgenundersøkelser, fysioterapi eller liknende. Slike vurderinger beror på den enkelte legens faglige skjønn – og et møte med trygden blir i denne sammenheng et møte med legen. Hva som er hensiktsmessig attføring vil kanskje bli vurdert av arbeidsmarkedsetaten, som gjør sine vurderinger avhengig av blant annet søkerens arbeidspraksis, utplasseringer, utdannelse, alder og/eller forhold på arbeidsmarkedet. I tillegg kan f   eks trygdeetaten overprøve en behandlende leges skjønn ved å støtte seg til en rådgivende leges vurdering.

Noen ganger er det vilkårene for å få ytelsen som skjønnsreguleres. Skal uførepensjon tilstås, må det foretas skjønnsvurderinger i forhold til begreper som sykdom, høvelig arbeid, hensiktsmessig behandling eller attføring. Alderspensjon, sykepenger og uførepensjon er svært standardiserte ytelser når de først blir tilstått, det er altså få skjønnsvurderinger når det gjelder størrelsen på ytelsene. Andre ytelser, f   eks refusjon av utgifter på grunn av sykdom avgjøres av legen.

• Der folketrygdloven er regelstyrt, må det lovendringer til for å ivareta kjønnsperspektivet

• Der det finnes skjønnspregete ytelser er saksbehandleres og premissleverandørers holdninger sentrale. Disse aktørene må opplyses om kjønnsforskjeller og om kvinners helse og sykdommer.

Kjønnsperspektivet kan ikke bare komme til uttrykk gjennom endringer av noen regler som slår uheldig ut for kvinner. Kjønnsperspektivet må ivaretas gjennom opplæring av forvaltere, slik at skjønnet funderes på en oppfatning av at menn og kvinner er forskjellige. Trygdeetaten og premissleverandører for trygdeetaten bør derfor ha kjønn, kjønnsforståelse og kvinnesykdommer som del av sin undervisning og opplæring. Til dette arbeidet er det behov for å utvikle tydelige kriterier for hva et kjønnsperspektiv innebærer.

11.6.2 Behovsprøvingen – slår den uheldig ut for kvinner?

I tillegg til skillet mellom skjønns- og regelstyrte bestemmelser er det også et annet sentralt moment som utvalget vil peke på. Dette gjelder behovsprøving. Denne behovsprøvingen kan ramme kvinner. Dette gjelder særlig i de tilfellene der rettighetene til en ytelse er avledet av familiens inntekt og ikke individets.

Noen av folketrygdens bestemmelser prøves mot inntekt – enten egen inntekt som f   eks ved uførepensjon, eller mot familiens inntekt som f   eks ved retten til stønad til bil. I tilfeller der familiens inntekt legges til grunn før tilståelse av en ytelse, vil dette slå uheldig ut for den parten som tjener minst. Dersom det f   eks søkes om lån til bil gis ikke slike lån dersom den samlete familieinntekten er over kr. 255   000. Ektefellens inntekt kan dermed begrense mulighetene til å få ytelsen. Så lenge det er slik at menn tjener best i en familie og mannen blir syk, vil konsekvensene bli at kvinnens inntekt, fordi den er lav, i liten grad forhindrer han fra å få en ytelse. Når kvinnen som tjener lite blir syk, vil hun ikke kunne få lån til bil fordi mannens inntekt er for høy, uavhengig av om han vil la henne få bil eller ikke. Så lenge det er slik at menn tjener bedre enn kvinner, vil en slik regel i hovedsak få konsekvenser for kvinnene, og det er kvinnene som blir avhengig av at mannen er villig til å bruke deler av sin inntekt til å dekke kvinnens behov. Mange menn vil i slike tilfeller bruke deler av inntektene sine til dette, men ikke alle. For menn blir konsekvensene at de får en ytelse eller stønad når de har et reelt behov.

Utvalget er av den oppfatning at når inntekt skal legges til grunn for å måle et behov, er det den personlige inntekten som må legges til grunn. Utvalget mener at så lenge det er slik at menn tjener best i en familie, vil det være slik at det er når kvinnen blir syk at ytelsene behovsprøve. Dette gjelder for eksempel i tilfelle søknad til bil.

11.6.3 Møte med trygdeetaten – et møte med mange.

I det følgende vil vi se på møtet med trygdeetaten. Slik vi ser det er dette er møte som kan skje på ulike måter og med flere aktører. I neste avsnitt (11.6.4)vil vi se at et møte med trygden kan innebære møter med andre etater, og der samhandlingen mellom etatene kan ha betydning for hvordan en bruker kan oppleve møtet.

11.6.3.1 Møtet på legekontoret

Trygden påvirker legerollen på to måter. For det første setter trygdesystemet noen rammer rundt hva legen kan gjøre (undersøkelser og henvisninger), og for hva hun eller han får betalt for, for eksempel refusjoner for tidsbruk. I et kvinnehelseperspektiv vil dette få betydning dersom det er slik at kvinner ofte har behov for mer tid enn menn hos legen.

For det andre er legen ofte den mest sentrale premissleverandøren for at en pasient skal få en trygdeytelse, enten dette gjelder hva pasienten skal henvises til eller hvilke ytelser legen mener at pasienten bør få. Legen blir dermed satt til å være mer enn smertelindrer, og kan også bli pasientens advokat eller trygdeetatens portvokter.

Legen forholder seg til sykdommer, plager og symptomer som pasienten har. Legen setter dette inn i sin sammenheng som omfatter prognoser, behandlingsformer og muligheter som finnes enten for å lette personens smerter eller for å kurere pasienten. Gjennom folketrygdloven gis legen rett til å henvise pasienter videre, for eksempel til fysioterapeuter eller spesialister på grunnlag av eget skjønn. Lekfolkskonferansen tok opp spørsmålet om det bare var legen som burde ha henvisningsrett, og mente at blant annet fysioterapeuter i visse tilfeller (for eksempel ved muskel- og skjelettplager) kunne være en vel så god koordinator og henviser som legen. Dette ville i såfall innebære en radikal omlegging av dagens system. Utvalget foreslår at spørsmålet om henvisningsretten utredes nærmere.

Folketrygden legger også premisser for hvilke typer av medisiner pasienten tilbys. Når Fosamax, som er et legemiddel mot ostoperose, tilbys på blå resept, mens østrogen ikke refunderes, kan det påvirke hvilket legemiddel legen skriver ut.

Legen er også en forvalter av folketrygdens ytelser på grunn av retten til å sykmelde, friskmelde eller skrive ut legeerklæringer i forbindelse med uførhet og rehabilitering. Legen kan kanskje anbefale personen å søke om uførepensjon, attføring eller yrkesskade, og erklæringene fra legen legges til grunn når en slik søknad foreligger. Legen kan dermed settes i en vanskelig dobbeltrolle. Som behandler er hun avhengig av pasientens tillit. Som forvalter av trygdeytelsene skal legen være portvokter. I slike saker er det av avgjørende betydning at leger selv kan og forstår trygdereglene. Det bør ikke være slik at legene gir sine pasienter urealistiske forventninger i forhold til hvilke løsninger systemet har. Likevel bør det ikke være slik Bruusgaard har tatt opp (1994). Han påpeker at rammevilkårene for legers utøvelse av sitt profesjonelle skjønn er blitt så stramme at det rammer pasienter på måter som ikke var tilsiktet. Det er sentralt at legen først og fremst er opptatt av pasientens helse. Utvalget mener også at det er sentralt at trygdeetaten gir legene opplæring i trygderegler, orienteringer om endringer i trygderegler, og tilbakemeldinger der legen har opptrådt uriktig, slik at legene kan bidra til å gi pasientene korrekt informasjon.

Folketrygdens regler kan altså ha avgjørende betydning for pasientens møter med legen. I tillegg kan møtet hos legen være avgjørende i forhold til et senere møte med trygdeetaten. Poenget er at de fleste av oss ikke tenker på at det i møtet med legen skjer et møte med folketrygden. Slik legerollen er utformet i dag, blir legen både behandler, en forvalter av helsetjenester og en premissleverandør for trygden. Legen ses på som en portvokter i forhold til forbruk av trygdeytelser, men også som en advokat eller forsvarer for pasienten i forhold til retten til trygdeytelser. Legene opplever derfor selv at deres rolle kan være vanskelig og ikke entydig. Spørsmålet blir da hvordan pasientene oppfatter det.

Trygdespørsmål

Er pasientene eller trygdesøkerne klar over hvilken viktig rolle medisinerne har i forhold til videre trygdebehandling?

En lege som er skeptisk til at pasienten feiler noe, om dette er sykdom eller om personen er en av disse «vondtedamene» der det «sikkert er noe psykisk», vil la dette skinne gjennom når hun skal skrive en legeerklæring til trygden. Motsatt vil en lege som kanskje tar symptomer og plager på alvor, klare å finne en diagnose og formulere en legeerklæring som blir slik at kravet lett går gjennom.

Når medisinen på denne måten brukes som en svært avgjørende premissleverandør for hvordan trygdesøknader vil bli behandlet, eller for hvilke behandlingsformer som blir valgt, skjer møtet med trygden alt på legekontoret. Det er sentralt at brukere, trygdesøkere og fremfor alt kvinner er klar over dette. Det er i denne sammenheng også sentralt at det utarbeides noen faglige kriterier eller standarder eller minstemål for hva som kan regnes som god klinisk praksis.

11.6.3.2 Møtet med trygdeetaten

Også i møtet med trygden kan holdninger påvirke møtet mellom bruker og etat. Det er ofte vanskelig å avdekke og systematisere slike holdninger og hvilke virkninger de eventuelt har på møtet med brukeren. Men enkelte avisoppslag og tilbakemeldinger viser i alle fall at det finnes et stort forbedringspotensiale i trygdeetaten i forhold til møtet med brukerne.

Etaten arbeider også aktivt med dette gjennom fokus på serviceerklæringer, brukerutvalg, saksbehandlingstider og brukerundersøkelser. Mye av dette arbeidet er nettopp startet opp, slik at vi ennå ikke vet hvordan denne opprustningen av brukerperspektivet vil innvirke.

Vi trenger mer kunnskap om brukernes erfaringer med og kunnskaper om trygdesystemet. For utvalget er det sentralt at brukerperspektivet tar høyde for at det ikke er sikkert at kvinner og menn vil bli, eller føler seg møtt, på samme måte eller har samme behov. Brukerundersøkelser ol bør ta høyde for dette.

Møter med trygdeetaten skjer også på flere nivåer, f   eks det lokale trygdekontor, fylkestrygdekontoret, Rikstrygdeverket, Trygderetten og i Sosial- og helsedepartementet, Storting og regjering. Hvert av nivåene råder over sine vedtak og myndighetsområder. De fleste personmøtene skjer i det lokale trygdekontor. Der oppleves de direkte møtene mellom saksbehandler og bruker. Møtene med fylkestrygdekontorene skjer f   eks ved vedtak om uførepensjon. I slike saker har trygdekontorene som regel bare innstillingsrett. Fylkestrygdekontorene er også første klageinstans. Sakene kan deretter gå til Trygderetten som er øverste ankeinstans. Storting og regjering tar opp generelle problemstillinger og vedtar lovendringer. Sosial- og helsedepartementet er øverste forvaltningsorgan, mens Rikstrygdeverket har en sentralledelsesfunksjon, styrer av ytre etat og en premissleverandør. Dersom kjønnsperspektivet skal ha effekt må det integreres på alle nivåer i etaten og i overordnede organer. Utvalget utfordrer derfor Sosial- og helsedepartementet og Rikstrygdeverket til å redegjøre for hva kjønnsperspektivet skal og bør være, og hvilke implikasjoner dette har for virksomhetene.

Et møte med trygdeetaten kan skje i det en person stiller et spørsmål eller fyller ut et søknadsskjema. For noen kan møtet skje forholdsvis automatisert, f   eks ved at barnetrygden kommer som et brev i posten. Andre må både søke og anke flere ganger og på flere ytelser. Hvordan møtene arter seg vil avhenge av hva du søker om og hvordan dette forholder seg til folketrygdlovens regler. Noen møter er forholdsvis enkle, og innebærer at personen får god informasjon, får det hun har søkt om og møter få problemer underveis. Dette er tilfeller vi hører lite om, men som det er mange av. Andre møter er mer problematiske. Dette kan bero på at den enkelte ikke blir møtt med riktig informasjon til riktig tid. Det kan være et møte som oppleves som en kamp, eller møter som ødelegges av urealistiske forventninger.

For den enkelte kan det være vanskelig å forstå trygdereglene. Møtene kan dermed bli vanskelige hvis opplysningene som gis ikke er gode nok, hvis det skjer en «skrankeavvisning», eller hvis vedtakstekster, brosjyrer eller annet materiell blir misforstått. Trygdesøkere kan oppleve seg selv som kasteballer: for syke til å få en ytelse, men for friske til å få en annen. De kan oppleve det som nedverdigende eller forulempede å bli spurt om opplysninger som trengs i saken, dersom de ikke behandles på en god nok måte. De kan oppleve at de ikke blir hørt, eller at deres synspunkter teller mindre enn legens. De kan oppleve at begrunnelsene for et vedtak enten er ubegripelige eller urettferdige. For trygdeetaten er det en nedfelt målsetning at alle skal behandles med tillit og respekt. Det kan likevel skje at ikke brukerene opplever denne tilliten og respekten.

Trygdeetaten bør sørge for at alle brukerne er inneforstått med hva som skjer, hvorfor det skjer og hva som skal skje når. Innsikt i trygdeprosessen kan minske følelsene av fremmedgjorthet og kompleksitet.

De møtene som er vanskeligst for trygdeetaten er grensetilfellene – tilfellene der linjen skal trekkes mellom de som har «fortjent» og de som «ikke har fortjent», eller møter der forventningene til å få noe ikke blir tilfredsstilt. Dette er blant annet synliggjort i møtene med noen av kvinnene som har ubestemte plager, der grensene mellom sykdom og andre forhold kan være vanskelig å trekke. I andre saker kan det være at opplysningene som er lagt til grunn i saken kan være for dårlige eller lite utfyllende. Det kan være saker som omhandler feilutbetalinger eller saker der trygdemisbruk blir avdekket i en kontroll. Det er saker der den enkelte må henvises til sosialetaten eller til den private forsørgelse fordi det er huller i lovverket. Etterhvert har også rollen som trygdeforvalter endret karakter. Arbeidslinja stiller krav til oppfølging, samtaler og en helt annen form for kommunikasjon mellom bruker og forvalter enn tidligere. Mange trygdefunksjonærer føler nok at de ikke er godt nok skolert til å ivareta alle disse hensynene.

Kvinner har i gjennomsnitt kortere saksbehandlingstid enn menn. Dette gjelder for de fleste saksområder i 1997 og 1998.

En brukerundersøkelse fra oktober 1997 (Feedback Reasearch og Consulting AS) tok sikte på å kartlegge brukernes oppfatninger av service og brukerbehandling, tilgjengelighet og tidsbruk, informasjon, saksbehandlere og saksbehandling. Undersøkelsen viste at de fleste trygdemottakere har et positivt inntrykk av sitt trygdekontor. Likevel mente 14 prosent at de hadde et litt dårlig eller dårlig forhold til trygdekontoret. De som har fått avslag er minst fornøyd. De som er langtidssykmeldte, på rehabilitering eller er enslige forsørgere er mindre fornøyde. De som får avslag oppgir oftest at de i liten grad eller ikke i det hele tatt behandles med respekt. Menn er mer fornøyd enn kvinner . Interesse for trygdemottakerens behov og problemer, samt å møte brukerne med respekt og på en hjelpsom og hyggelig måte, har mye å si for trygdemottakerenes vurderinger av trygdekontoret. Denne undersøkelsen gikk ikke inn på årsakene til observerte forskjeller. Vi vet derfor ikke hvorfor kvinner er mindre fornøyd enn menn. Undersøkelsen viste også at flere kvinner enn menn har fått bedre inntrykk av trygdekontoret i løpet av kontaktperioden, flere kvinner enn menn bestiller time på trygdekontoret, menn syntes å ha et bedre inntrykk av trygdekontorenes hjelpsomhet og er mer fornøyde med saksbehandlingen. At det kan se ut til at brukernes fornøydhet varierer med kjønn, kan også gi indikasjoner om at det i arbeidet med brukeroppfølging er sentralt å anvende et kjønnsperspektiv.

Trygdeetaten vil gjennomføre flere brukerundersøkelser. Utvalget vil i den anledning understreke behovet for at slike undersøkelser gjøres med et kjønnsperspektiv. Det er ikke gitt at kvinner og menn opplever de samme møtene eller har de samme behovene i møtene.Utvalget er av den oppfatning at det er bra at trygdeetaten arbeider med disse spørsmålene. Men vi utfordrer etaten til å anlegge et kjønnsperspektiv i dette arbeidet. Menn og kvinner har ulike sykdommer og forutsetninger, dette bør etaten møte i forhold til hvilke behov den enkelte har. Vi understreker også at å anlegge et brukerperspektiv innebærer mer enn å gi bedre service. Det sentrale er at brukeren og brukerens premisser tas på alvor.

11.6.3.3 Møtet med rådgivende lege – et møte på papiret

I trygdeetaten er det ansatt ca 150 rådgivende leger, hvor ca 20 av stillingene er besatt av kvinner. At så få er kvinner, skyldes blant annet at det ikke finnes søkere. Trygdeetaten er ikke i en slik situasjon at de kan velge mellom ulike kandidater til stillinger. Dette er synd, i og med at den jobben de gjør er svært viktig. De rådgivende legene arbeider mellom 6 og 36 timer i uken. Ønsket fra trygdeetaten er at de helst skal jobbe for trygden 20–24 timer, og kombinere dette med sin vanlige praksis. De rådgivende legene er ansatt på ulike nivåer i etaten. Utbyggingen av den rådgivende legetjenesten har blitt utvidet bla i forbindelse med behovet for medisinsk diagnostikk, og for å bidra til en tidligere oppfølging f   eks i forbindelse med oppfølging av yrkesmessig attføring samt i oppfølgingen av langtidssykemeldte (47 nye stillinger i 1991).

Når rådgivende leger skal rekrutteres, skjer dette nå på fylkesplan. Det har vært vanlig å kreve enten at søkeren har lang erfaring som allmennpraktiker, eller at han/hun har spesialitet innenfor nevrologi, revmatologi, psykiatri, arbeidsmedisin eller samfunnsmedisin, indremedisin eller bred klinisk erfaring. Det blir ikke spurt spesielt etter kunnskap om kvinnehelse eller kvinners sykdommer, men det finnes bla en som er gynekolog.

Når det var fokus på fibromyalgi i etaten, ble det arrangert flere stormøter om denne sykdommen som de rådgivende legene deltok på, men ikk ansatt noen spesialist på f. eks. ubestemte plager eller fibriomyalgi.

Utvalget har tidligere understreket behovet for mer helhetlige funksjonsvurderinger, og for at diagnoser tillegges mindre vekt. Det er likevel slik at det særlig har vært kvinners helse og sykdommer som har utfordret trygdeetaten på måter den ikke håndterer godt nok, f   eks i forbindelse med innstramningene av sykdomsvilkåret. En måte å skape mer bevissthet om kvinners sykdommer og problemer på, samt å få avklart en del spørsmål om kvinner og trygd kan være å ansette en som har spesiell kompetanse på kvinners sykdommer og helseplager i RTV. Denne legens oppgaver burde da være å spre kunnskap og forståelse om kvinners sykdommer til resten av etaten, og å ta opp problemstillinger som er særlig relevante for kvinner. Dersom det ikke er mulig å ansette noen på hel tid, bør det eventuelt kunne leies inn slik kompetanse til kurs eller veiledning.

Som det går frem av boks 11.13 skal de rådgivende legene være kunnskapsformidlere og bindeledd mellom den medisinske fagverden og trygdeetaten. Den rådgivende legen skal også på eget initiativ ta opp trygdefaglige problemstillinger og presentere disse for den administrative instansen hun jobber mot. De er rådgivere for trygden, og skal i sine uttalelser gi uttrykk for sine medisinske standpunkter som igjen skal holde faglig mål. De har med andre ord ikke vedtaksrett. Men hvis en leges råd fravikes, skal det informeres om grunnen til dette. De er forpliktet til å holde sine spesialistkunnskap ved like og å holde seg faglig oppdatert. Siden det ofte er vanskelige saker som fremlegges for den rådgivende legen, er sannsynligheten stor for at den rådgivende legen vurderer de såkalt ubestemte lidelsene eller de med psykiske lidelser, i mange tilfeller kvinner.

For de fleste vil et møte med rådgivende lege fortone seg som et møte på papiret. Den rådgivende legen vurderer legeerklæringene i saken og kommer med sin uttalelse. Slik den norske modellen er utformet skal ikke den rådgivende legen møte pasienten, og dette skjer bare unntaksvis. Den rådgivende legen skal altså forholde seg til trygdeetaten og de medisinske opplysningene som foreligger i saken og ikke til brukeren. Dersom de medisinske opplysningene i saken ikke er gode nok til at den rågivende legen kan komme med råd, skal pasienten utredes nærmere. For brukeren innebærer dette at han/hun kan bli snakket om og vurdert uten at hun har anledning til å uttale seg i saken eller til å korrigere opplysninger i saken. For mange oppleves dette som svært negativt. Og spørsmålet blir hvor god den rådgivende legens vurdering blir, når han/hun ikke har møtt pasienten.

Utvalget er av den oppfatning at sett i et brukerperspektiv bør brukeren få delta der brukerens sak skal vurderes. Vi mener derfor at det er sentralt at den rådgivende legen møter søkeren og først tar stilling til saken etter at brukeren er hørt.

11.6.4 Flere etater, ingen samordning

Møtet med trygdeetaten innebærer også møte med andre etater. For å finne ut om en person kan attføres, overføres saken til arbeidsmarkedsetaten. Hvis det skal vurderes om en hjemmearbeidende kan få pensjon, trekkes sosialetaten inn for å vurdere omfanget av hjemmearbeidet. Pensjonspoengene fastsettes etter opplysninger gitt til skatteetaten. Noen ganger betyr dette at en anke på pensjonens størrelse betyr en anke på den pensjonsgivende inntekten, altså at saken må ankes inn for likningsmyndighetene.

Mange klienter trenger felles samordnet bistand med kombinasjoner av sosialhjelp, trygd og arbeidsmarkedets tjenester. Basisgruppene kan til en viss grad løse noe av samarbeidsbehovene for etatene, men ikke alle. Det utbygges servicekontorer som har som siktemål å bedre informasjonen til brukerne gjennom blant annet samlokaliseringer, men disse tiltakene ivaretar på langt nær behovene for faglig enhet og helhet.

11.6.4.1 Basisgrupper

Basisgruppene ble etablert i 1988. Før den tid var det opp til det enkelte trygdekontor å ta initiativ til, organisere og samarbeide med aktuelle instanser. Aktuelle instanser kunne f   eks være lege, arbeidsmarkeds- eller sosialetat eller andre sakkyndige som f   eks bedriftshelsetjenesten.

Etableringen av basisgrupper innebar en formalisering av oppfølgingen av langtidssykmeldte gjennom et forpliktende regelverk for tverretatlig samarbeid. Sammensetningen kan variere, men det skulle være en fra trygdeetaten, arbeidsmarkedsetaten og helst en behandlende eller en rådgivende lege. Den sykmeldte kunne selv oppmuntres til å møte. I tillegg kan også andre sakkyndige innkalles f   eks sosialetat, psykolog, bedriftshelsetjeneste eller arbeidsgiver. Basisgruppene skal møtes minst en gang i kvartalet. Trygdekontorene har det koordinerende ansvar. Gruppen har en rådgivende funksjon, og skal i fellesskap komme frem til en anbefaling i saken.

Basisgruppene skal følge opp langtidssykmeldte ved sykmelding II, mao 8 uker etter ordinær sykmelding. Målet er å finne egnete tiltak for brukeren, i samarbeid med brukeren. Dette gjelder særlig behovet for og muligheter til å igangsette yrkesrettede attføringstiltak i saker som gjelder sykmeldte, yrkeshemmede eller andre. Saker som krever aktive tiltak så snart som mulig skal prioriteres.

En undersøkelse fra SINTEF viste at bare 8 prosent av 200 kommuner hadde hatt basisgruppemøter siste år. Disse kommunene hadde møter mer enn fire ganger i halvåret og i gjennomsnitt behandlet de 3–4 saker pr møte. Som regel er det trygdekontoret som melder saken til behandling. Brukeren og behandlende lege deltar nesten i alle tilfeller. Rådgivende lege deltar i varierende grad. Sakene er ofte medisinsk komplekse. Legene bruker basismøtene når de står fast i sin behandling. Basismøtene anses av trygde- og arbeidsmarkedsetaten som deltar, som egnete for avklaring av attføringspotensialet.

Undersøkelsen viser ikke entydig at basisgruppene fanger opp sykmeldte i en tidlig fase, men mange av informantene i undersøkelsen mener at basisgruppene er egnet for de komplekse sakene. I SINTEFs undersøkelse ble også brukerne av basismøtene intervjuet. For brukerne var det viktig med informasjon. Videre var tidsbruken, hvem som deltok, samhandlingen samt rask og konkret oppfølging og klarhet om hvor og når ting skal skje, viktig.

Utvalget mener at basismøtemodellen bør bestå og videreutvikles, men at det kan åpnes for en fleksibel sammensetning. Brukeren bør få møte selv, evt med en representant som hun kan velge selv. Dersom brukeren ikke ønsker å møte, bør det likevel være mulig å ha et basismøte.

11.6.4.2 Servicekontorer

Noen kommuner har innført forsøksordninger med offentlige servicekontorer. I slike kontorer møter brukerne flere etater som likningskontor, noen kommunale tjenester og trygden. Slike servicekontorer omfatter imidlertid enkle serviceoppgaver som kan behandles ved skranke eller fronttjenester av såkalte generalister. Denne modellen inkluderer ikke faglig samarbeid, men resepsjons- og sentralbordsfunksjoner, enkelte refusjoner og informasjon. De mer avanserte oppgavene utføres fortsatt av saksbehandlere i den enkelte etat. Målet med disse prosjektene er å lette tilgangen på informasjon, men målet er ikke faglig samarbeid eller enhetsbehandling, der kasteballseffekter kan unngås. En slik samlokalisering kan være positivt i forhold til service, men løser ikke etatenes faglige grenseflateproblemer.

11.6.4.3 Enhetsorganisering – felles målsetninger, budsjetter og prioriteringer

Slik systemet er i dag har hver etat sine perspektiver, hver sine målsetninger og prioriteringer, hver sine budsjetter og overordnede instanser. Ingen av etatene har et overordnet ansvar for hverandre, og på sentralt nivå sogner oppgavene til ulike departement eller ulike avdelinger i departementer. I tillegg har kommunene ansvar for sosialtjenestene, mens staten har ansvar for de andre ytelsene. Kontorene har overlappende målgrupper, til dels hver sin ideologi og målsetninger, egne virkemidler, arbeidsmetoder og regelverk. I tillegg har stat og kommune forskjellige interesser når det gjelder hvem som skal betale og hvem som er rette vedkommende.

Det kan se ut til at den manglende helheten i den offentlige forvaltningen kan ha rammet kvinner. Særlig gjelder dette i forbindelse med instrammingene der sykdomsvilkåret og presiseringen av arbeidslinja. Kvinner var for syke til attføring, men for friske til uførepensjon. Den enkelte kan i dette oppleve seg selv som en kasteball. Ofte er det dem som trenger mest hjelp som har mest behov for et samordnet tjenesteapparat. Evalueringer har vist at det som ville tjene klientene best var en «helhetlig organisering av sosialhjelp, trygd og arbeidsmarkedstiltak» (Pedersen 1996).

I følge evalueringen vil ikke samarbeid mellom etatene i tilstrekkelig grad løse grunnleggende strukturproblemer mellom etatene. Disse problemene gjenfinnes på flere nivåer:

• samfunnsnivå: klarer ikke å hjelpe brukere ut av klientrolle

• etatsnivå: manglende koordinering og oversikt

• brukernivå: havner i gråsoner mellom etater

I følge Pedersen vil en enhetsetat kunne løse disse problemene, selv om det også er noen farer forbundet med enhetsetatene. Pedersen nevner følgende:

• fare for maktmisbruk

• problemer med å skape likhet i tilbud mellom lokalsamfunn

• koordinering av virksomhet på nasjonalt nivå

Vi har på flere steder i denne utredningen pekt på behovet for mer samordning. Og det er på denne bakgrunn at utvalget går inn for at sosial-, trygd og arbeidsmarkedspolitikken ses under ett. Et forpliktende samarbeid på toppnivå må integrere målsetninger og budsjettering og sørge for nødvendig koordinering og planarbeid. Ut fra brukernes synspunkt er det viktigste å få hjelp, ikke hvilken etat som gjør det. For brukeren er det viktigste å unngå at de havner mellom to stoler, eller å måtte stå uten forsørgelse eller å måtte kjempe en kamp på tre forskjellige kontorer. Dette gjelder i særlig grad for personer med nedsatt helse. At brukere i dag er nødt til dette, skyldes manglende helhetstankegang mellom etater, og etatsprestisje. Det kan være grunn til å tro at kvinner rammes mer enn menn. For det første har en del kvinner med ubestemte plager ikke fått uførepensjon, men samtidig blitt vurdert som for syke til attføring. For det andre møter også en del enslige forsørgere problemer i forhold til samspillet mellom trygdeetat og sosialkontor.

Utvalget mener at det bør iverksettes flere forsøk med enhetsetater, med utgangspunkt i kunnskapen fra Grimstadsprosjektet. F   eks kan to kommuner forsøke ulike former for etatsledelse ved enten trygdekontor eller sosialkontor. Forsøkene bør inkludere sosialetat, trygdeetat og arbeidsmarkedsetat. Brukerperspektivet blir det mest sentrale, etatsmessige motsetninger blir i den sammenheng uinteressante. De kommunene som velges må derfor få nok frihet til å unngå etatsprestisje. Personvernhensyn må ikke være et hinder for et slikt samarbeid.

11.6.5 Trygdeombud?

Statskonsult (1998:1) pekte i sin evaluering av servicekontorene på at det bør gjøres forsøk med å innføre en ombudsfunksjon til hjelp for brukere som har problemer med å finne fram til rette instanser i offentlig forvaltning, trenger hjelp med å bruke ny teknologi for å få slik kontakt, eller som «faller i mellom» etablerte ordninger. Kort sagt vil ombudet gi «hjelp til å bli bruker».

Forslaget om ombud har også vært lansert av Dag Bruusgaard ved Institutt for trygdemedisin. I tillegg har som tidligere nevnt lekfolkskonferansen tatt opp spørsmålet.

Da vi gikk nærmere inn på problemstillingen i diskusjonen med lekfolkene, så vi imidlertid at de ikke ønsket et nytt sentralt eller lokalt forvaltningsnivå å forholde seg til. Det de ønsket var hjelp – hjelp til å forstå hvor de skulle henvende seg, hva lovene og reglene sa, hvorfor de fikk avslag etc. En del brukerorganisasjoner har slike tilbud til sine brukere, f   eks revmatikerforeningen.

Utvalget vil påpeke at det ikke gir mening å etablere enda en offentlig instans som en trygdesøker skal henvende seg til. Isteden mener vi at det er sentralt at personer får hjelp til å forstå det kompliserte regelverket og til å unngå å havne mellom to stoler.

Møter med brukeren må skje med respekt. Møter må også skje med kunnskap om menn og kvinners ulike sykdommer, plager og forutsetninger. For å få dette til trenger etatene et brukerperspektiv, og særlig et brukerperspektiv som er preget av en forståelse av kjønnsforskjeller. Kunnskap og informasjon om kvinner og menns ulike forutsetninger, sykdommer og behov kan bidra til dette.

Det er sentralt at brukeren får del i all informasjon om seg og sin sak, i tillegg til generell informasjon.Utvalget mener at det særlig er nødvendig i forbindelse med de rådgivende legenes virksomhet. Målet må være å gi kunnskap, informasjon og hjelp til brukeren, slik at hun blir i stand til å påvirke og forstå hva som skjer. Særlig er dette sentralt når brukeren kanskje har svekket helse. I slike tilfeller bør det også vurderes om det kan opprettes flere støttepunkter for personer som trenger hjelp i møte med de offentlige tjenestene. Dette utvalget foreslår at disse ordningene bygges ut etter modell av revmatikerforeningens brukerstøtte .

11.7 Utvalgets anbefalinger

11.7.1 Innledning

Vi har i denne fremstillingen sett at menn og kvinners trygdebruk er noe forskjellig og at møter mellom trygdeetaten eller andre offentlige etater, og kvinner kanskje fortoner seg noe annerledes enn møtet mellom menn og disse etatene. I den forbindelse har vi pekt på at forskjellsperspektivet er viktig.

Som forklaringer på dette har vi lagt vekt på at menn og kvinner til dels har ulike sykdommer. Kvinner blir syke i forbindelse med graviditeter, kvinner har mer muskel- og skjelettrelatert fravær og har i større grad sykdommer som regnes som ubestemte. Vi har også sett at kvinners stilling på arbeidsmarkedet er forskjellig fra menns, både fordi en del kvinner har liten eller sporadisk tilknytning til arbeidsmarkedet og fordi mange kvinner arbeider i næringer som medfører store fysiske belastninger (jf kapittel 5).

I møter med trygdeetaten og andre etater er det bare liten grad tatt hensyn til forskjeller mellom menn og kvinners levekår og sykelighet. Lovverket skal være kjønnsnøytralt og sjanselikhet er et mer uttalt mål enn resultatlikhet.

Videre har vi pekt på mangelen på et eksplisitt kjønnsperspektiv, fører til at vi ikke får kunnskap om huller i lovverket, hvordan enkelte lovendringer eller endringer av praksis slår ut for kvinner og menn. I tillegg vet vi lite om kvinner og menn som brukere har de samme behovene.

Utvalget er i hovedsak enige i de ideologiske føringene som er lagt inn i våre velferdsordninger. Det skal lønne seg å arbeide fremfor å leve på trygd og trygdesystemet skal virke slik at det gir incentiver til arbeid fremfor trygd. Yrkesaktivitet og selvforsørgelse er av sentral betydning for kvinners (og menns) frihet, selvstendighet og makt. På den annen side mener utvalget at vi må praktisere arbeidslinja med mer fleksibilitet. Det er særlig kvinner som har behov for denne fleksibiliteten på grunn av tilknytningen til arbeidsmarkedet og omsorgsoppgaver. I tillegg har samfunnet et ansvar for dem som faller utenfor. Vi trenger et arbeidsmarked for dem som ikke fungerer etthundre prosent. En bedre arbeidslinje fordrer også tiltak for dem som faller utenfor. For å få dette til trenger vi tiltak som gjelder både for kvinner og menn, men der vi ser spesielle problemer for kvinner.

Ett av de viktigste problemene for vår offentlige velferdsforvaltning er slik utvalget ser det, mangel på helhet. Ulike etater og departementer er forvaltere av tilgrensende områder, men gir ulike prioriteringer, forholder seg til ulike budsjetter og ulike forståelser av regjeringens politiske signaler. Brukere blir kasteballer i et slikt system, og systemet rammer i større grad dem som har små ressurser i forhold til dem som har flere resursser. Dette gjelder ofte kvinner. I et bruker- og kvinneperspektiv blir derfor enhet viktig. Dette leder frem mot utvalgets forslag om enhetsorganisering.

11.7.2 Behov for kunnskap

Vi har i dette kapittelet pekt på flere områder der vi mangler kunnskap, eller der kunnskapen er fragmentert. Trygdesystemet er komplisert. Utvalget tror derfor at en del ikke kjenner sine rettigheter. Vi trenger kunnskap om dette. Utvalget vet at det er gjort enkeltstudier på ulike trygdeområder. Det utvikles også datagrunnlag i registrene for å se på vandringer gjennom trygdesystemet. Vi savner imidlertid mer akkumulert helhetlig kunnskap om disse spørsmålene, og da særlig kunnskap om dem som faller utenfor.

• Vi mangler kunnskap om hvem som faller mellom ordninger og som ikke får del i våre velferdsgoder. Det legges fortiden frem en stortingsmelding om levekår. Utvalget forutsetter at denne meldingen har et kjønnsperspektiv og at dersom meldingen påpeker forhold som særlig rammes kvinner, bør spesielle tiltak for kvinner vurderes.

• Vi mangler også kunnskap om hvilke forhold det er som påvirker trygdeforbruket. Vi vet noe fra ulike studier, men mye av kunnskapen er fragmentert. Det er behov for kunnskap om hvilke tiltak det er som påvirker tilbakeføringen til arbeid og hvem det er som tilbakeføres til arbeid. Vi vet heller ikke nok om gangen gjennom trygdesystemet eller effekter av arbeidslinja.

• Vi mangler også kunnskap om effekter av utstøtning på arbeidsplasser og om ulike incentiveffekter i forhold til trygdeforbruk i et kjønnsperspektiv.

• Vi trenger også mer kunnskap om i hvilken grad arbeidsliv og/eller omsorgsoppgaver virker sykdomsskapende. I særlig grad trenger vi kvalitativ kunnskap om forholdet mellom belastninger i arbeidslivet og i hjemmet, i forhold til sykefravær og uførhet.

• Vi mangler kunnskap om brukerne kjenner sine rettigheter. Hva vet brukerne, hva savner de av informasjon og hvordan kan denne informasjonen presenteres på en måte som er forståelig. En mulighet for å få avdekket brukerkunnskapen kunne være å utføre brukerundersøkelser om disse temaene.

• Vi mangler kunnskaper om en del sykdommers og ubestemte plagers innvirkning på arbeidsevnen. Vi trenger mer kunnskap og faglig enighet om sykdommer og funksjonsvurderinger. Konsensuskonferanser og utarbeidelse av kriterier for enkelte av de kvinnelige sykdommene, kunne være virkemidler for å få til en mer enhetlig trygdeforvaltning på dette området

• Utvalget støtter etableringen av et nytt sentralt sykefraværsregister, som i tillegg til å gi oss statistikk om alt fravær også gir informasjoner om forholdet mellom yrke og fravær.

• Arbeidsmarkedsetaten bør omarbeide sine statistikkpublikasjoner, slik at kjønn i større grad er med som variabel. Kjønn bør være med selv om man feks deler statistikken på alder, ytelse, stønad eller andre bakgrunnskjennetegn.

• I kjølevannet av debatten om avslag på uførepensjon har vi stilt noen spørsmål om kvinner har samme tilgang på trygdeytelser som andre. Dette er et område vi trenger mer kunnskap om.

11.7.3 Kjønnsperspektivet

Vi har i denne utredningen sett på hvordan og i hvilken grad kjønnsperspektivet er integrert i trygdeetaten, arbeidsmarkedsetaten og sosialetaten. Dette er etater som kan yte økonomisk bistand ved helse- eller levekårsproblemer. Disse etatene forholder seg som regel til et såkalt kjønnsnøytralt regelverk og en kjønnsnøytral virkelighet. I denne utredningen har vi sett på kvinner og menns ulike livsbetingelser, livsfaser og sykdommer og forsøkt å skape en forståelse av at menn og kvinner ikke er like. Kvinner er ofte heller ikke like. Denne forståelsen må etter utvalgets mening ligge til grunn for forvaltningen av våre velferdsytelser og tjenester.

For både kvinner og menn er det av sentral verdi å kunne delta i arbeidslivet og i omsorgsarbeidet for barn. Velferdsordningene må på best mulig måte ivareta begge hensyn. Offentlige ordninger bør ikke sementere kjønnsroller og kvinner må ikke bindes til omsorgsoppgavene. Omsorgsarbeidet kan gi positive helseeffekter, som også menn må få en del av. Fedrekvoten er et godt eksempel på en ordning som bryter med tilvante forestillinger om kjønnsroller og dersom fødselspengeordningen utvides, bør flere uker forbeholdes far. Kontanstøtten ser på den annen side ut til å bli et eksempel som sementerer kjønnsrollene.

Endringer av trygdeordninger må på grunn av at slike sentrale forskjeller mellom kjønn, konsekvensevalueres. Vi har i denne utredningen pekt på flere tilfeller der slik konsekvensevaluering ikke er blitt gjort feks i forhold til praktiseringen av arbeidslinja, i forhold til kontantstøtteordningen og i forhold til endringene i inntektsgrunnlaget på sykepenger og i forhold til justeringene av særtillegget. I tillegg vil vi peke på fremtidige endringer av pensjonssystemet, som et område som bør konsekvensevalueres.

Nedenfor konkretiseres noen av de forslagene utvalget har lagt til grunn. Alle forslagene må forstås på bakgrunn av hva som er sagt om et kjønnsperspektiv og et brukerperspektiv. Utvalget kan bli møtt med kritikk fordi forslagene i mange tilfeller krever ytterligere konkretiseringer eller utredninger. I den anledning vil utvalget minne om mandatet og den tiden vi har hatt til rådighet. Rammebetingelsene har ført til at utvalgets anbefalinger og tiltakene blir generelle og summariske.

• Ingen tiltak på trygdeområde eller andre områder skal iverksettes uten at endringene er konsekvensutredet i et kjønnsperspektiv. Ved endringer av folketrydloven eller tilsvarende lover eller ordninger som kan ha stor betydning for kjønnroller, arbeidsliv, rettigheter eller økonomiske ytelser må reformene konsekvensvurderes særlig med tanke på at menn og kvinner er forskjellige. Vi har sett flere eksempler på at manglende konsekvensvurderinger har uheldige effekter for kvinner, menn og kjønnsroller. I den anledning trekker vi frem arbeidslinja, endringer av sykepengegrunnlaget og kontantstøtten som eksempler. Vi oppforder også til konsekvensvurderinger i et kjønnsperspektiv av pensjonssystemer og av eventuelle endringer i særtillegget.

• Ofte vil vurderingene som legges til grunn enten det gjelder sosiale ytelser eller folketrygdytelser inneholde skjønnsvurderinger. Skjønnvurderinger kan påvirkes av holdninger feks til kvinner. Kunnskaper om kvinner og menns ulike livsbetingelser og sykdommer er en forutsetning for å kunne forvalte dette skjønnet. Utvalget tror at forvalterne av velfersordningene kan gjøre mye i forhold til å bedre kunnskapene om kvinners sykdommer i etaten. Samtidig tror vi at trygdeetaten kunne arbeide mer aktivt med legenes kunnskap om trygd. Det må satses på formidling av kunnskap om forskjeller mellom kjønn, særlig med vekt på å synliggjøre områder der kvinner og menns behov er forskjellige. Opplæring av forvaltere må gis i kjønn kjønnsforståelse og kvinnesykdommer. En slik opplæring er nødvendig for å fundere skjønnet.

• Innarbeidelse av kjønnsperspektivet i planer og budsjetter. Planarbeidet er sentralt når det gjelder prioriteringer av tiltak innenfor etatene. Det er sentralt at dette planarbeidet tar høyde for at menn og kvinner er forskjellige og kan ha ulike behov. Prioriteringer innenfor planarbeidet bør gjøres i forhold til konsekvenser for menn og konsekvenser for kvinner. For øvrig må også kjønnsperspektivet innarbeides i beslutningsprosesser, feks i forsøksvirksomheten

• Det er sentralt at rekrutteringen i etatene sikrer at kvinner kommer inn på alle nivåer der beslutninger fattes. Dersom det er nødvendig må det tas spesielle virkemidler i bruk for å sikre en likere kjønnsfordeling

• All forskning bør gjøres med et kjønnsperspektiv. Feks bør det ikke gis midler til trygdeforskningsprosjekter til de forskningsprosjektene som har et eksplisitt kjønnsperspektiv.

• Når kvinners og menns fravær sammenliknes, holdes alt svangerskapsrelatert fravær utenfor.

• I oppfølgingsarbeidet med langtidssykemeldte og i arbeidet med å forhindre varig trygding anlegges et bevisst kjønnsperspektiv. Tiltak trenger ikke å ha samme effekt for kvinner som for menn.

• Motivasjon, sosial støtte og bevissthet om mestring, ser ut til å være tiltak som virker for flere kvinner. Skal attføring eller tilbakeføring til arbeid lykkes, er sentralt at dette også inkluderes i arbeidsmarkedsetatens aktørperspektiv.

• Nye famileformer stiller nye krav til våre velferdsordninger særlig i forhold til familiestatus som grunnlag for ytelser. Samboerutvalget fremlegger i løpet av våren en utredning som omhandler problemstillinger knyttet til dette. Vi forutsetter at utvalget anlegger et kjønnsperspektiv.

• Rådgivende lege ansettes i RTV, med kompetanse på kvinnehelsespørsmål og med ansvar for å sette kvinnehelse på dagsorden samt sørge for opplæring og formidling av kvinnehelse i etaten.

11.7.4 Brukerperspektivet er sentralt

Vi har flere steder i denne utredningen vurdert brukerperspektivet og forklart hvorfor og i hvilken grad dette særlig er viktig for kvinner. Videre har vi påpekt at et brukerperspektiv er mer enn god service. Et brukerperspektiv handler om respekt, verdighet og fokus på hvilke behov brukeren har. Det er ikke nødvendigvis slik at en bruker skal få alt hun ber om, men hun skal i alle fall forklares på en god måte som hun forstår hvorfor hun ikke får det. Utvalget vil påpeke at det å sette brukeren i fokus, har konsekvenser utover det å yte service. Det har betydning for organiseringen av tjenestene, for måtene man arbeider på og for måten den enkelte brukeren blir møtt. Utvalget understreker i denne sammenheng at menn og kvinner ikke nødvendigvis har de samme behovene.

Utvalget har i den sammenheng foreslått følgende tiltak:

• En bruker bør kunne forholde seg til en etat, og til ett sett av tiltak og ordninger. Utvalget foreslår derfor et nytt forsøk med enhetsorganisering, der trygdeetat, arbeidsmarkedsetat og sosialkontorer i minst to kommuner samordnes, og heletlig gjennom et faglig institusjonalisert samarbeid.

• En bruker bør ikke bli stående uten forsørgelse, ved avslag om feks uførepensjon må brukeren kanaliseres til bake på eventuelt andre ytelser.

• En bruker bør ikke oppleve å sendes fra en etat til en annen – eller å falle mellom alle ordningene fordi etatenes mål og prioriteringer ikke er samstemte. Samarbeidet mellom arbeidsmarkedsetaten og trygdeetaten fungerer til dels på lokalt plan, men savner sentral forankring. Utvalget krever derfor en samordning av plan- og budsjett arbeidet i trygde-, arbeidsmarkeds- og sosialeetaten. Dette krever en samhandling mellom Sosial- og helsedepartement, kommunaldepartemetet og Arbeids- og administrasjonsdepartementet.

• Basismøter er en ordning som er operativ i dag og som kan gi brukeren et samlet inntrykk av egne muligheter og begrensninger i møtet mellom ulike etater og aktører. Utvalget mener derfor at basismøtene er egnet i arbeidet med feks langtidssykmeldte, etatene burde derfor oppfordres til å bruke dem i større grad enn i dag. Brukeren er en selvskreven deltaker, men bør kunne velge å ta med seg en representant eller å la sin representant stille. Hvilke etater eller aktører som ellers deltar på basismøtene kan variere avhengig av behov.

• En bruker bør få god innsikt i hva som skjer, når ting skal skje og hvorfor det skjer. Innsikt i trygdeprosessen kan øke brukerens forståelse.

• I flere sammenhenger er det gitt uttrykk for at i møte med så komplekse systemer som feks trygdeetaten trenger brukere hjelp til å forstå både trygdeprosessen og hva som skjer i sin sak. Utvalget foreslår utredning av brukerhjelp enten som et «brukerombud» på lokalt plan feks etter modell av pasientskadeombudet eller som en fortsettelse og institusjonalisering av «likemannsarbeidet».

• Det bør iverksettes flere brukerundersøkelser. Disse brukerundersøkelsene bør utformes i et kjønnsperspektiv. Det er ikke gitt at kvinner og menn har samme ønsker eller behov. Et tema for brukerundersøkelsene kan være hva brukere vet om trygdesystemet.

• Brev og brosjyrer må utformes med tanke på brukernes behov.

• Utarbeidelse av felles informasjonsmateriell om forholdet mellom skatt og pensjon vinklet mot kvinner.

• Innenfor et brukerperspektiv er det sentralt at møtet med rådgivende lege ikke er et papirmøte, men et møte der brukeren har mulighet til å presentere sin side av saken.

11.7.5 Møtet mellom trygdeetaten og helsetjenestene

Mange av de helserelaterte ytelsene er avhengig av legenes erklæringer. Legene er trygdens kanskje viktigste premissleverandører og mange av møtene med trygden skjer allerede på legekontoret. Utvalget vil i så måte peke på sykdomskapittelet og det som er sagt bla om ubestemte lidelser. Helsetjenesten må og bør være klar over hvilken avgjørende rolle de har i forhold til trygderettighetene. Trygdeetaten bør på sin side satse mer på opplæring av legene.

• Utvalget stiller spørsmål om hvor egnet sykdomsbegrepet er og stiller seg kritiske til om innstramningene har hatt ønsket effekt. Isteden for å vektlegge hvor syk en person er, bør spørsmålet være hva kan en person gjøre på tross av sykdom. Dette fører til en sterkere vekt på vurderingen av funksjonsevnen. Vurderingen av funksjonsevne bør inkludere en vurdering av funksjonsevnen i forhold til arbeidsmarkedet samt en medisinsk funksjonsevnevurdering og vil kunne danne et bedre grunnlag for tildelelse av trygdeytelser. Utvalget er imidlertid usikre på hvordan og i hvilke tilfeller en slik funksjonsevnevurdering kan erstatte sykdomsvilkåret og foreslår derfor at dette spørsmålet utredes nærmere. Dette spørsmålet må også ses i sammenheng med ønsket om en mer enhetlig forvaltning.

• Selv om diagnoser bør tillegges mindre vekt, må trygdeetatens kunnskaper om kvinnehelse og kvinnesykdommer økes.

• Legenes vurderinger legges til grunn for trygdesøknader. Legenes har delvis portvokterensrolle, delvis portåpnerens rolle i forhold til trygdesystemet. Medisinernes kunnskaper om trygdesystemet og befolkningens rettigheter derfor være sentral. Opplæringen i trygderegler, endringer i trygderegler og tilbakemeldinger til leger som har opptrådt uriktig, kan være virkemidler for å bevisstgjøre legene om den betydningen deres vurderinger har.

• Kvinnesykdommmenes prioritet hos en lege, kan også tenkes å bli lagt til grunn for ytelsene de syke kvinnene evt får. Det er sentralt at legene er seg dette ansvaret bevisst. Det bør utarbeidelse noen retningslinjer og minstemål for hva som er god klinisk praksis .

• Vi har flere steder i utredningen pekt på behovet for å ha en helhetstenkning rundt pasienten. Det kan i den sammenheng pekes på at bla lekfolkskonferansen mente at også andre enn legene kunne ha henvisningsrett. Utvalget foreslår at dette spørsmålet utredes nærmere.

11.7.6 Konkrete forslag knyttet til en del tiltak som ikke ser ut til å slå likt ut for kvinner og menn.

Utvalget kommer med en rekke konkrete forslag knyttet til folketrygden. I denne sammenheng har vi valgt en summarisk fremstilling, med henvisning til de enkelte sider.

Yrkesskadefordeler

• Det er viktig å beholde yrkesskadefordelene i trygdelovgivningen, fordi det synliggjør at personer utsettes for skader og belastninger i arbeidet. Utvalget ønsker en utredning av et mer generelt sykdomsvilkår som ikke diskriminerer belastningslidelser eller psykiske lidelser. Utredningen skal være en konsekvensvurdering, der forskjeller mellom menn og kvinners helse trekkes inn som sentrale variable. Konsensuskonferanser kan bidra til at det blir en enighet om hvordan kravet om at skaden eller sykdommen skal ha oppstått i forbindelse med arbeid, når det gjelder yrkesskade, skal håndteres.

Fødselspenger

• Selvstendig opptjeningsrett til menn . Dette er et sentralt tiltak for å gi menn incentiver til å delta i omsorgen for barn.

Sykepenger

• Graderte sykepenger og svangerskapspenger kan erstatte noe av behovet for sykepenger under graviditet. Samtidig må det legges større vekt på arbeidsmiljøfaktorer og tilpasninger på arbeidsplassen, framfor sykmeldinger. Den enkelte bedrift bør i sine bemanningsplaner ta høyde for at kvinner i bestemte aldersgrupper har en viss sjanse for å bli gravide. Offentlig sektor bør selv arbeide mer med å ta hensyn til dette.

Uførepensjon:

• Utredning av om hjemmearbeidende og delvis hjemmearbeidende kan vurderes i forhold til yrkeslivet ved fastsetting av uføregrad. Ved beregning av fremtidige pensjonspoeng regnes omsorgspoengene som fullverdige poeng for kvinner som har omsorgspoeng i forbindelse med at de er hjemme med små barn.

Behovsprøving:

• Det bør utredes om ytelser som behovsprøves, skal prøves i forhold til egen inntekt og ikke familiens inntekt. En konsekvensanalyse vil vise om behovsprøving i forhold til familiens inntekt rammer kvinner i større grad enn menn.