1 Økt globalt engasjement for å bedre kvinners helse

Berit Austveg, Statens helsetilsyn

De siste årene har det vært markant økning i engasjement på den globale arena i forhold til kvinnehelse, inkludert en økende dokumentasjon på og bevissthet om at kvinner stiller svakere når det gjelder faktorer som er grunnleggende for helse og sykdom: Eierforhold og kontroll over ressurser, utdanning, og innflytelse i den politiske sfæren. Det har også blitt dokumentert hvordan misforhold i makt på makronivå har en parallell på familienivå som har konsekvenser for helsetilstand. Det er f.eks. økende aksept for at den skjulte hjemmevolden er et generelt samfunnsproblem og et helseproblem.

I 1993, under den globale menneskerettighetskonferansen i Wien, ble menneskerettighetene for første gang brukt for å beskrive og å påvirke kvinners helse. Dette arbeidet ble videreført under Den internasjonale konferansen om befolkning og utvikling i Kairo i 1994, og på den fjerde internasjonale kvinnekonferansen i Beijing i 1995.

Innen statsadministrasjonen i mange land blir kvinnespørsmål generelt tatt mer på alvor. Noen steder er det opprettet egne departementer eller andre sentrale organer for å ivareta kvinners interesser. I USA og i en del andre i-land er spesielle aspekter av kvinners helse gjort til gjenstand for sterk politisk interesse. Det gjelder f.eks spørsmålet om mammografi, bruk av reproduksjonsteknologi, og refusjonsordninger. I u-land er det vesentlig forhold omkring basale tjenester knyttet til reproduktiv helse (mor-barn helsetjeneste, familieplanlegging og abort) som er gjenstand for politiske drakamper.

Handlingsplanene fra de store konferansene følges opp både av FN-systemet, Verdensbanken, myndigheter og frivillige organisasjoner. Men fordi det dreier seg om politisk kontroversielle felt, støter mye av arbeidet på motstand. Det ser likevel ut til at det er en viss bedring i forhold til å få slutt på tvang i forhold til familieplanlegging, og å få anerkjennelse for at reproduktive helsetjenester må prioriteres. Omsetting av intensjonen til praksis er likevel vanskelig. Det er fortsatt et skrikende behov for å få bedret fødselshjelpen, bedret helsetjenestetilbudet til de kvinnene som går igjennom abort, og bedret tjenesten til kvinner som har seksuelt overførbare sykdommer. Konferansene har tatt til orde for at helsetjenestene skal være med på å forebygge og å gi tilbud kvinner som utsettes for seksualisert vold, men det ser ut til at det i liten grad har blitt omsatt i praksis. Arbeidet med å fremme ‘reproduktive rettigheter’ ved å bruke allment anerkjente menneskerettigheter for å bedre reproduktiv helse har skutt noe fart.

Kvinneorienterte frivillige organisasjoner har spilt og spiller fortsatt en sentral rolle både fordi de yter service til kvinner og fordi de er pådrivere for forskning, evt. driver egen forskning, og i de politiske prosesser for å bedre kvinners helse. Noen slike organisasjoner konsentrerer seg om enkeltsykdommer eller smalt definerte områder (slik som brystkreft, familieplanlegging, abort, amming), spesielle grupper (slik som ungdommer og kvinner som er utsatt for vold), eller de har et videre perspektiv som omfatter kvinners livsløp som en helhet. Internasjonalt fins det nå flere nettverk av organisasjoner som arbeider på nasjonalt nivå, og det dannes stadig nye paraplyorganisasjoner som skal forene sine krefter. De siste årene har det blitt et noe tettere samarbeid mellom frivillige organisasjoner og FN-organisasjonene, der særlig nettverk og paraplyorganisasjoner spiller en stor rolle.

1.1 Grunnlagsvilkår for helse og sykelighet

1.1.1 Skjevfordeling av makt og ressurser

Bare noen meget få prosenter av verdens materielle ressurser eies av kvinner. I noen land sier loven at kvinner ikke kan arve eller ha eiendom. Også når det gjelder disponible midler er det en skjevfordeling, idet kvinner generelt disponerer mindre penger enn menn. Det fins imidlertid en del unntak. Spesielt i land der kvinner tradisjonelt er de som driver handel kan de nok ha en del penger mellom hendene. Men det er vist at kvinner og menn prioriterer forskjellig, idet menn har generelt en tendens til å bruke mer penger på seg selv enn hva kvinner gjør. Det er f.eks. vist at barns ernæringstilstand er svært avhengig av mors inntekt men mye mindre avhengig av fars inntekt. For fattige personer utgjør utgiftene til mat en vesentlig del av de totale utgiftene og feil- og underernæring er fortsatt et stort problem mange steder. En annen viktig faktor for barns ernæringstilstand er mors utdanning, mens fars utdanning knapt slår ut som et gode i det hele tatt dersom barnas ernæringstilstand brukes som mål.

Kvinners evne til å prioritere barna sine framfor seg selv har ulik innflytelse på kvinners egen helse. På den ene siden fremmer det barns overlevelse, noe som i seg selv kan bedre kvinners helse ved at mødre slipper miste barn, og de utsettes ikke for helserisiko ved et nytt svangerskap for å få «erstatningsbarn». På den andre siden kan naturligvis kvinner prioritere andre så høyt at det går utover deres egen helse. Dette er et viktig eksistensielt dilemma for mange fattige kvinner.

Utdanning er en annen faktor som for kvinners vedkommende er sterkt forbundet med helse. Selv om det har vært en betydelig bedring i utdanningsnivåene i de fattigste landene, er det fremdeles et gap mellom kvinners og menns utdanningsnivå. Forskjellen er størst når det gjelder høyere utdanning.

Skjevfordelingen av materielle midler reflekterer misforhold i makt på et overordnet, politisk plan, og kan også bli bestemmende for dynamikk og samhandling i hjemmesfæren. En datter eller hustru uten eiendomsrett er i stor grad prisgitt familie eller ektemann. Hun kan være nødt å måtte leve med generelt dårlige forhold, eventuelt misbruk og mishandling. En skilt kvinne eller en enke kan være helt avhengig sin tidligere manns familie. Naturligvis fins det omsorgsfulle og gode relasjoner også der rammebetingelsene gir menn stor makt over kvinner, men som system kan slike forhold virke til at det blir generelt vanskelig å ha harmoniske familierelasjoner.

1.1.2 Hvilken vei går det? Om feminisering av fattigdommen

Det er mange måter å definere fattigdom på, og moderne fattigdomsforskning er opptatt av at inntekt alene er et dårlig mål. Spesielt den materielle livsbasen til de aller fattigste, og til kvinner, ligger ofte på siden av pengeøkonomien. FNs utviklingsprogram (UNDP) har innført en fattigdomsdefinisjon som tar utgangspunkt i allment anerkjente velferdsgoder. Fire forhold tas med i deres fattigdomsdefinisjon:

• sjansen for å dø før fylte 40 år

• prosentandel av voksne som er analfabeter

• tilgang på helsetjenester og på rent vann

• prosentandel av barn under fem år som er feilernærte

Totalt sett i verden er det en stadig mindre prosentdel som kan defineres som fattige. Det er to unntak, nemlig Afrika sør for Sahara, og Karibien, der andelen fattige øker. Men selv prosentdelen av fattige i verden går ned, øker likevel det totalte antallet fattige, fordi det stadig blir flere mennesker i verden.

Ser en på piker og kvinner er bildet dystert. Uansett hvilket mål som benyttes på fattigdom, er det godtgjort at piker og kvinner utgjør en økende prosentdel av verdens fattige, det som kalles fattigdommens feminisering. Det er alvorlig for alle aspekter av kvinners helse. Kvinner har biologisk sett noen risikofaktorer når det gjelder ernæringstilstand som ikke menn har på tilsvarende måte. Deres helse blir derfor særlig sårbar når de er fattige. Også når det gjelder seksuell helse er den økende fattigdommen en særlig trussel mot kvinner, fordi det tvinger et stadig økende antall kvinner til å yte seksuelle tjenester for å få gå på skole, og for livsopphold. Det er en viktig årsak til at det i mange land er svært mange flere unge kvinner som er hivpositive sammenliknet med menn i samme alder.

1.1.3 Fruktbarhet

Mange forbinder kvinneliv i fattige land med en endeløs rekke av barnefødsler og frykt for at barn skal dø. Men den demografiske overgang, som betyr overgang fra høy dødelighet og høy fruktbarhet til lav forekomst av begge deler, har nå kommet langt i de fleste deler av verden. I Afrika føder kvinner gjennomsnitt mange barn, men i flere land (Botswana, Kenya, Zimbabwe og andre) har fruktbarheten begynt å gå ned.

I de industrialiserte landene foregikk den demografiske overgang over en lang periode. I Norge begynte dødeligheten å synke på 1820-tallet, og fruktbarheten begynte å falle omkring 1870–90. Befolkningstallet økte langsomt, for så å stabilisere seg. Dersom netto-migrasjonen er null, opprettholdes befolkningstallet dersom kvinner føder i gjennomsnitt 2,1 barn. I Norge er fruktbarhetsraten for tiden vel 1,8 barn per kvinne.

I utviklingslandene skjer den demografiske overgangen i mye større hastighet. Det er en stor internasjonal debatt om i hvilken grad overgangen skyldes generell utvikling, og hvor mye som skyldes tilgang på prevensjon.

Det har lenge vært klart at det er en statistisk sammenheng mellom generell velstand og lav fruktbarhet. Samtidig har det vært en leting etter enkle løsninger på kompliserte problemer. Prevensjon, især for fattige, har derfor ofte blitt sett på som en enkel måte å løse fattigdomsproblemet på. Det er særlig i de folkerike statene i Asia at det har funnet sted overgrep mot kvinner og tvang i forhold til prevensjon og spesielt sterilisering. I Afrika derimot har det generelt vært et fravær av prevensjonstilbud. Felles for de fattige landene har vært at kvinners egne ønsker og prioriteringer på et så sentralt felt som reproduksjon har vært satt til side, enten ved pådytting av prevensjon de ikke har ønsket, eller de ved at som ønsker prevensjon ikke har fått det. Spesielt for ungdommer og ugifte er det mange steder fremdeles restriksjoner på slike tjenester.

Fremdeles er svangerskap, fødsler og aborter risikable hendelser i fattige kvinners liv. Det skyldes i noen grad at de stiller med dårlig utgangspunkt: Mange er anemiske eller kronisk syke, slik at de lettere får komplikasjoner som blir alvorlige. Men først og fremst skyldes det at helsetjenestene ikke har maktet å gi kvinnene et adekvat tilbud. Prevensjonsbruk kan redusere antall svangerskap i løpet av livet, og dermed livsløpsrisikoen for komplikasjoner og død i forbindelse med fødsler og abort. Tidligere var det også antatt at prevensjon ville forebygge svangerskap som hadde særlig stor risiko («for mange, for tidlig, for sent og for tett»), og at den graviditetsrelaterte dødeligheten kunne reduseres ved å tilby prevensjon til «risikokvinner». Men nyere undersøkelser har vist at prevensjonsbruk ikke reduserer risikoen for hvert av de svangerskapene kvinnene går igjennom. Den eneste måten å få ned dødelighet og sykelighet til de som har blitt gravide er derfor å organisere helsetjenester som er i stand til å håndtere komplikasjoner som oppstår p.g.a. svangerskapet. Men for å få prioritert dette, må kvinners liv verdsettes, gjennom bevilgninger, lovgivning, opplæring av helsepersonell og organisering av helsetjenester. Dette skjer ikke uten at kvinner får større anerkjennelse, og innflytelse på beslutningsprosessene.

1.1.4 «Empowerment»

Empowerment er ikke et ord som er lett å oversette til norsk. Uttrykket brukes særlig av frivillige organisasjoner, men også innen FN, i forskning og i statlig arbeid med kvinnespørsmål. Det innebærer å styrke kvinners makt og innflytelse på alle nivåer, inklusive innen familien og i seksuelle relasjoner. Kunnskap står sentralt, både generell utdanning og kunnskap om spesifikke områder som spesielt affiserer kvinners liv og helse, slik som seksualopplysning og juridiske rettigheter. Utdannelse gir bakgrunn for å forstå informasjon, og setter kvinner i stand til å sette krav slik at deres helse ikke skades. Økonomisk handlekraft er også helt sentralt. Helsetjenester spiller også en stor rolle for kvinners helse, og organisasjoner verden over arbeider for å bedre kvaliteten på helsetjenestene. Slik skal kvinner få nødvendige tjenester samtidig som de opplever å bli hørt og blir behandlet med respekt og verdighet. Mulighet til å foreta reproduktive valg står i en særstilling i forhold til kvinners «empowerment». Men slike valg foretas i en kontekst, og det er derfor ikke bare snakk om enkeltindividers selvstendige valg, men også om vilkårene for disse valgene.

1.2 Mål på helse og sykelighet

1.2.1 Dødelighet som helse-indikator

Når land skal sammenliknes, og en skal se på store trekk verden over, brukes fortsatt forventet livslengde som en sentral helseindikator. I de aller fleste landene i verden i dag oppnår kvinner gjennomsnittlig høyere levealder enn menn. Det fins imidlertid noen viktige unntak. Det er særlig India, hvor overdødeligheten blant kvinner er økende, slik at forholdet mellom antall kvinner og menn er synkende. Bangladesh, Pakistan, Afghanistan og Papua Ny Guinea er andre eksempler på land der det finns færre kvinner enn forventet utfra det en mener er normal dødelighet for kvinner og menn. Alle disse landene utmerker seg med lav status for kvinner. For verden som helhet viser imidlertid tall fra Verdens helseorganisasjon at forholdet mellom kvinners dødelighet sett i relasjon til menns dødelighet er synkende.

Selv om lav dødelighet fortsatt brukes som et sentral mål på helse, er det en økende erkjennelse av at dette målet har sterke begrensninger. Det gjelder særlig når kjønnsulikhet vurderes. I de landene der kvinner har lengre livslengde enn menn har kvinner gjennomgående høyere sykelighet, slik det også er i Norge. I de landene hvor kvinner har høyere dødelighet enn menn, er kvinner oversykelighet ofte dramatisk. Dødelighet kan bare ses på som ett av mange mål på helse.

1.2.2 Sykelighet

Fattige land har dårlig helse og sykdomsstatistikk, og dødelighet er mye lettere å måle enn sykelighet. Data på sykelighet er derfor enda usikrere enn dødelighetsdata. Vi vet likevel nok til å si at det er tre områder som peker seg ut med store forskjeller mellom kvinner og menn. Det er seksuell og reproduktiv helse, infeksjoner, og det er ernæring.

Det er kanskje ikke overraskende at lidelse og død knyttet til seksualitet og reproduksjon rammer kvinner mye hardere enn menn, i og med at det er kvinner som blir gravide. Men også når det gjelder seksuelt overførbare sykdommer er tap av leveår og av friske år mye større hos kvinner enn hos menn. Seksuell og reproduktiv helse drøftes nærmere i neste avsnitt.

Blant de infeksjonssykdommene som rammer de fattigste er de såkalte tropesykdommene. Det vesentlig parasittsykdommmer som er avhengige av en «mellomvert», stort sett en form for insekt. De florerer i varme og fuktighet, og det er særlig mennesker som lever under kummerlige kår som blir smittet. Verdens helseorganisasjon har et eget initiativ som ser på kvinner og tropesykdommer. Tidligere har en trodd at disse sykdommene vesentlig rammet menn, mens det viser seg at det motsatte ofte er tilfellet. Organisasjonen har videre annonsert at tuberkulose nå er den sykdommen som tar livet av flest kvinner verden over. Det er særlig unge kvinner som rammes.

Sykdommer p.g.a. mangelfullt kosthold ses betydelig oftere hos kvinner enn hos menn. Noen av årsakene er biologiske, idet kvinner har større tendens enn menn til å få noen av mangelsykdommene. Men de henger også i stor grad sammen med fattigdom, og med fordeling av mat innen husholdet. Mange steder må kvinnen spise til sist, og får da den dårligste delen, i kvantitet og kvalitet.

Mangelsykdommene gjelder både for lite inntak av kalorier, og det er mangel på næringsstoffer som er nødvendige i små mengder (som jern, vitaminer etc.). Lav kroppsvekt, og spesielt fødsel av barn med lav fødselsvekt, er en indikasjon på at kvinner får for lite mat.

Anemi er et enorm globalt kvinnehelseproblem. Det er forbundet med økt dødelighet, sykelighet og reduksjon av livskvalitet. En anemisk kvinne blør lettere i forbindelse med et svangerskap, og hun står i større fare for å dø av blødningen. Anemi disponerer for infeksjoner, og infeksjoner forsterker anemi. Kvinner kan lett komme i en ond sirkel med svangerskap som tapper kroppen for jernlagre, kroniske infeksjoner, og et utilstrekkelig kosthold.

Tabell over anemi hos kvinner (gravide og ikke-gravide) og menn. Fra: Third Report on the World Nutrition Situation, s. 35.

Jodmangel er et annet ernæringsrelatert helseproblem som særlig rammer kvinner, med struma og stoffskifteproblemer som de viktigste symptomene. Dessuten er jodmangel hos mødre den hyppigste årsaken til mental retardasjon hos barn som er enkel å forebygge. Spesielt i land der det er sterkt regn som vasker ut jorden, og det spises lite fisk, er det vanskelig å få nok jod i vanlig kost. Jodtilsetning er derfor veien å gå. Jodisering av salt har skutt fart de i de senere årene, og en stadig mindre andel av verdens befolkning står i fare for jodmangel. (Tabell, s.23 i Third Report on the World Population)

Det undersøkes for tiden på andre mangelsykdommer. Sink er i søkelyset, spesielt for en mulig sammenheng mellom sinkmangel og graviditetsrelatert dødelighet.

Kvinners helse i de fattige landene framstår i dag med et tilsvarende sykdomsmønster som en så i Norge for hundre år siden, da reproduksjon, infeksjoner og mangelsykdommer utgjorde en stor fare for kvinners liv og helse. Samtidig ble mange av disse problemene fortiet. Det er f.eks. en gjengs oppfatning at tuberkulose vesentlig rammet menn, med stereotypien av den bleke og sarte intellektuelle mannen som døde ung av denne sykdommen. I virkeligheten var det flere tenåringsjenter enn –gutter som ble rammet.

1.2.3 Kvinners bruk av helsetjenester

I mangel på pålitelig statistikk om kvinners og menns sykelighet, har iblant hjelpsøking for sykdom blitt brukt som mål på sykelighet. Det har imidlertid vist seg å være et særlig dårlig mål for forskjell i sykelighet på kvinner og menn, og for sykdommer som særlig rammer fattige mennesker. Det gjelder særlig der kvinner har lav status. Behandling av seksuelt overførbare sykdommer gis mange steder nesten utelukkende til menn. Det har lenge vært den oppfatningen at gonore stort sett er uten symptomer hos kvinner, og at de derfor ikke søker hjelp. Nyere forskning har imidlertid vist at kvinner merker sine symptomer mye oftere enn det ble trodd tidligere men de opplever ofte at deres symptomer på gonore blir bagatellisert. Dessuten er tjenestene ofte lagt opp slik at kvinner ikke kan få behandling uten at de stigmatiseres. Behandling av tropesykdommer er et annet eksempel der det er vist at helsetjenestetilbudet til kvinner er dårlig. Undersøkelse på forekomst i befolkningen har vist at jenter og kvinner er vel så ofte rammes av disse sykdommene, selv om det er en stor overvekt av gutter og menn blant de som får profesjonell hjelp. For de sykdommene som utgjør den største risikoen for barns liv i fattige land, nemlig lungebetennelse og diare, er det slik i mange land hvor kvinner generelt har lav status, at piker i mye mindre grad enn gutter får profesjonell hjelp.

1.3 Seksuell og reproduktiv helse og rettigheter

1.3.1 Reproduktive rettigheter

I den internasjonale debatten om kvinners helse er det et særlig fokus på seksuell og reproduktive helse, selv om andre aspekter også får oppmerksomhet. I forbindelse med seksuell og reproduktiv helse gjøres det også mest bruk av menneskerettigheter for å beskytte helsen. Det er de reproduktive rettighetene. De består av generelle, allerede vedtatte menneskerettigheter anvendes til å beskytte reproduktiv helse. Det gjelder særlig

• retten til liv

• retten til helse

• rett til ikke-innblanding i privatsfæren

• retten til å nyte godt av vitenskapelige framskritt.

Reproduktive rettigheter innebærer retten til selv å bestemme om og når en vil ha barn, og det er retten til å slippe uønskete seksuelle relasjoner. Det er også retten til å slippe å sette liv og helse i unødig i fare i forbindelse med reproduksjon.

Det rapporteres regelmessig til FN-organer om hvordan disse rettighetene håndheves i de ulike land. Dersom et land fører en politikk som fører til at unødig mange kvinner dør i forbindelse med fødsler eller aborter, eller at de ikke får tilgang på famlieplanleggingstjenester, kan landet få en påpakning. Det har skjedd med Filippinene og Peru, i forbindelse med at begge landene har streng abortlovgivning og lite tilgang på prevensjonsmidler. Dette har FN vurdert til å være i strid med retten til liv og helse. Det er også i strid Kvinnekonvensjonen, som sier at det ikke skal være unødig diskriminering mellom kvinner og menn. Når kvinner løper en unødig risiko for å miste liv eller helse, kan et land som har ratifisert Kvinnekonvensjonen få beskjed om at dette er i strid med konvensjonen.

Grunnen til at arbeidet med menneskerettigheter fokuserer på seksuell og reproduktiv helse er at denne siden av kvinnehelse er sterkest politisert, og eksisterende praksis er sterkt knyttet sammen med normer for seksualatferd, forhold mellom kjønnene, barneoppdragelse etc. Det kan derfor være vanskelig å få forandringer innenfra. Forskningsresultater om hvordan det går i andre land kan være til stor hjelp for å avlive myter, f.eks. om at aborttall farer i været dersom abortlover liberaliseres.

Hvis reproduktiv helse skal bedres, er det viktig at kunnskap og ikke fordommer får råde grunnen. Hos noen finns det en reell frykt for at den generelle moralen bryter sammen dersom kvinner får anledning til å utøve reproduktive valg og reproduktive rettigheter. Hos andre er det et bevisst maktspill å hindre kvinner i denne retten. Samarbeid landene i mellom, og sammenlikning mellom erfaringer i ulike land, har vist seg å være nyttig for å bryte ned fordommer og myter.

1.3.2 Reproduktiv sykelighet og dødelighet

Blant det som truer den reproduktive helsen er det særlig sykelighet og dødelighet i forbindelse med graviditeter og med seksuelt overførbare sykdommer å gjøre som får stor oppmerksomhet i den globale diskusjonen, og de skal diskuteres nedenfor. Av andre problemer, som også hører med til reproduktiv uhelse, er ufrivillig barnløshet og seksuelle problemer.

veldig nyttig.

Graviditetsrelatert dødelighet og sykelighet

Forskjellen mellom rike og fattige land, og mellom rike og fattige i samme land, på kvinners mulighet til å overleve sine svangerskap er den desidert største forskjellen når et gjelder helse og sosiale forhold. Mødredødelighetsratio er et mål på den graviditetsrelaterte dødeligheten, og viser risikoen ved hvert enkelt graviditet. Telleren i brøken viser antall kvinner som dør under svangerskapet eller i løpet av 42 dager etter at graviditeten har opphørt, av en årsak som skyldes graviditeten. Nevneren i brøken er 100   000 fødte, levende barn.

Norge ligger sammen med en del andre land best an i verden, med en mødredødelighetsratio på 5/100   000 levende fødte barn. De fattigste landene, og der kvinner har særlig lav status, ligger på toppen. Guinea og Liberia ligger helt på toppen, med 13   000/100   000. Tallene er usikre, og det gjelder særlig de fattigste landene p.g.a usikker statistikk, men det gir likevel en pekepinn og problemets enorme størrelse.

Om en ser på livsløpsrisiko for å dø en graviditetsrelatert død, blir gapet mellom fattige og rike land enda større, fordi kvinner i fattige land gjennomgående har flere graviditeter enn i den rike del av verden. I Norge er det en livsløpsrisiko å dø av en graviditetsrelatert årsak på 1 av 7300. Lavest risiko fins i Sveits, med 1/ av 8700. Det tilsvarende tallet for Afghanistan, Guinea og Somalia er 1/7. I disse landene vi derfor praktisk talt alle ha opplevd graviditetsrelaterte dødsfall blant sine nærmeste, og faren forbundet med svangerskap er reell og erkjent.

Antall graviditetsrelaterte dødsfall i verden er anslått av WHO og UNICEF til 585   000 årlig. 75   000 av disse anslås å være p.g.a. aborter som er utført av ukyndige, eller uten nødvendig utstyr.

Det foretas anslagsvis 60   millioner svangerskapsavbrudd årlig i verden, og av disse utføres 15–20 millioner på en slik måte at faren for komplikasjoner er stor. For å få ned denne dødeligheten trengs det sikre aborttjenester. Ca. 25   % av kvinnene i verden lever i land hvor abort ikke er tillatt i det hele tatt, eller bare på meget strenge vilkår. De stedene der abortloven er svært streng, vil det foretas mange ulovlige aborter. De som har god råd, kan enten reise til andre land der abort er tillatt, eller å kjøpe seg ulovlige tjenester av høy kvalitet hos profesjonelle. Men for de mange fattige, vil slike aborter som oftest gjøres av ikke kyndige, og det innebære en betydelig risiko for komplikasjoner. I slike land er det viktig at helsevesenet kan gi rask og adekvat behandling ved abortkomplikasjoner. Men det svikter ofte, fordi hele abortproblematikken er fortiet, og helsepersonell kan være usikre på hva de har lov til å gjøre overfor disse kvinnene som jo har begått lovbrudd. Selv der loven er liberal, kan sjansen for komplikasjoner ved et abortinngrep være stor. Det gjelder India, idet helsetjenesten ikke gir tilbudet til de som trenger det.

Seksuelt overførbare sykdommer

Seksuelt overførbare sykdommer er oftere underdiagnostisert og underbehandlet hos kvinner enn hos menn, selv om konsekvensene for kvinner er større. En av grunnene til neglisjeringen er at symptomene merkes i mindre grad av kvinner. Dette er imidlertid bare en del av årsaken til skjevheten, og det er av mindre betydning enn det tidligere har blitt trodd. Viktigere ser det ut til å være at helsevesenet generelt neglisjerer kjønnssykdommer hos kvinner. Vertikale tjenester som befatter seg med kjønnssykdommer betjener stort sett menn, iblant prostituerte. Det betyr at det er forbundet med et betydelig stigma å søke en slik klinikk, slik at kvinner i praksis utelukkes fra tjenestene.

Ubehandlet kjønnssykdom hos kvinner kan føre til tette eggledere, noe som på sikt kan føre til ufruktbarhet, og som gir økt fare for svangerskap utenfor livmoren ,noe som er en livstruende tilstand, særlig der helsetjenestene er dårlig fungerende. Hvis en gravid kvinne har ubehandlet syfilis, kan det føre til fosterdød eller medfødt skade, og gonore kan gi blindhet.

Seksuelt overførbare sykdommer har dessuten fått en økende betydning i forhold til hiv-aids epidemien, fordi det er så mye større fare for overføring av hivsmitte dersom en har en av de klassiske kjønnssykdommene som gonore eller særlig syfilis. Mens det er sykdommer vi nå ser svært sjeldent i Norge, er det høy forekomst av bærertilstand og sykdom av disse infeksjonene.

Hiv-epidemien i Norge vesentlig er knyttet til menn som har sex med menn, injiserende misbrukere og personer fra land med høy risiko. I Afrika, hvor epidemien er mest utbredt, rammer den vesentlig heterofile, og totalt sett er det like mange kvinner som menn er rammet. Men blant de unge er det allerede mye høyere forekomst av hivpositivitet blant kvinner enn blant menn, og smitte øker raskere blant unge kvinner enn blant unge menn. Dette avspeiler et maktforhold, idet menn som har status og ressurser kan sette premissene for seksuell kontakt. I et samfunn hvor kanskje et fjerdedel av den voksne befolkning er hiv-smittet, vet alle at det er mindre sjanse for å være smittet jo yngre en er. Unge jenter blir derfor foretrukket, og menn har i mye større grad et valg i forhold til seksualitet. Dette fører til at overvekten av jenter øker ytterligere blant de unge hivpositive.

Livmorhalskreft er i økende grad et u-landsproblem, og anses om en seksuelt overførbar sykdom fordi et virus har en sentral årsaksrolle. Dette er en kreftform som har vært synkende i vårt land. Forekomsten i fattige land er usikker, men det anslås at det er en halv million dødsfall årlig i verden av livmorhalskreft. Det er bare de velstående landene som har kapasitet til noen omfattende rutinemessig prøvetaking for å oppdage tidlige stadier av kreften. Det foregår en debatt om hva som er den beste oppsporingsmåten av livmorhalskreft i fattige land. Det er heller ikke etisk forsvarlig å drive oppsporing dersom det ikke fins behandlingstilbud.

1.3.3 Vertikale tjenester, kontra integrerte reproduktive helsetjenester

I fattige land går mye av helseressursene til såkalte vertikale tjenester, som er utøvelse av én type tjenester, i egne klinikker, eget personell og egen administrasjon. Mange steder er det separate klinikker for familieplanlegging, andre klinikker for mor-barn helsetjeneste med særlig vekt på vaksinasjon av barn og svangerskapskontroll av kvinner, og egne klinikker for seksuelt overførte sykdommer. Denne vertikaliseringen skyldes både at det er overveldende for et fattig land å prøve å håndtere alle de eksisterene helseproblemene, og en har forsøkt å ta fatt i noen biter, for i alle fall å gjøre noe. Dessuten har denne tilnærmingen vært oppmuntret av at bistandsgivere gjerne vil kunne følge med i hvor de midlene går som de bidrar med, og det er lettere i vertikale programmer enn å gi støtte til helsetjenestene generelt.

Det har lenge vært en oppfatning at grunnleggende mor-barn-helsetjenster er formålstjenlig for å bedre helsetilstanden for kvinner og barn. Mens det er klart at nedgangen i dødelighet hos barn i stor grad skyldes slike tjenester, har disse tjenestene ikke hatt nevneverdig innflytelse på mødredødeligheten. Svangerskapskontroller har stor prioritet verden over, men heller ikke den tilnærmingen har ført til noen nedgang i mødredødelighet. Lenge trodde en at familieplanleggingstjenester både kunne redusere den graviditetsrelaterte dødeligheten, samtidig som de skulle få ned befolkningsveksten. Men heller ikke det har bedret kvinners mulighet til å overleve sine svangerskap. Etterhvert fikk dessuten mange av familieplanleggingsprogrammene dårlig rykte, både fordi de har er vært av dårlig kvalitet og tvunget kvinner til å bruke prevensjon eller å la seg sterilisere, og fordi de har blitt kritisert for å legge ansvaret for verdens fattigdom på kvinner som føder barn og dermed opprettholder et stort antall fattige.

Det skjer nå en omlegging av helsetjenestene i en del land, i retning bort fra vertikale tjenester, og mot at alle reproduktive helsetjenestebehov gis av samme personalet og i samme klinikk. Det er et håp at dette kan medvirke til en nedgang i sykelighet og dødelighet. Det arbeides dessuten for at helsevesnet bedre skal kunne respondere på akutt oppståtte komplikasjoner hos gravide, fødende og barselkvinner. Det må også ytes sikre aborttjenester til den kvinnen som er uønsket gravid, og behandling av abortkomplikasjoner, som særlig vil være hyppige der aborter er forbudte og farlige.

1.3.4 Kairo-konferansen og reproduktiv helse

Den tredje internasjonale konferansen om befolkning og utvikling ble holdt i Kairo i 1994. Mens «befolkning» omfatter svært mye, inklusive demografiske framskrivninger og migrasjon, konsentrerte konferansen seg om seksuell og reproduktiv helse og rettigheter.

Konferansen knesatte prinsippet om at reproduktive rettigheter er en del av menneskerettighetene. Videre ble det understreket nødvendigheten av å se helseproblemer som er relatert til seksualitet i sammenheng, og også å ta opp viktige men neglisjerte problemer som ufruktbarhet. I et klima hvor det har vært frykt for en ukontrollert vekst av befolkningen i verden, og med helsetjenester som har fokusert på den enkeltes ansvar for denne «ukontrollerbare veksten» har det vært liten gjenklang for å hjelpe den kvinnen eller det paret som ikke får et ønsket barn. Dersom befolkningskontroll er den viktigste motivasjonen for familieplanleggingsprogrammer, vil dessuten tjenestene rettes mot gifte par, fordi de fleste barna fødes i ekteskap eller stabile relasjoner. Men dersom siktemål er å bedre den reproduktive helsen, og med et, vil målgruppen være alle som er seksuelt aktive, og som ønsker prevensjon. Fordi det er kvinner som løper risikoen ved uønskede svangerskap, er det særlig de som blir rammet når det er hensynet til befolkningskontroll og ikke helse som legges til grunn for familieplanleggingstjenestene. Det er særlig de frivillige kvinneorganisasjonene som har argumentert sterkt for at hensynet til individets helse må legges til grunn, og de fikk mye støtte for det.

I løpet av arbeidet med Kairo-konferansen skulle deltakerlandene komme til enighet om hvordan en skulle forebygge helseproblemer knyttet til seksualitet og reproduksjon, og som ventet ble det store kontroverser. Det var særlig på spørsmål knyttet til abort og ungdomsseksualitet at de største uengihetene viste seg. Likevel ble det oppnådd noen grad av enighet. Abort ble definert som et folkehelseproblem, og det var enighet om at abortkomplikasjoner skal kunne behandles overalt, uavhengig av hvordan loven er i et land. Kairo-konferansen kom også til en slags enighet når det gjelder ungdommer rett til opplysning og tjenester, og deres foreldre skal involveres i arbeidet, men foreldres samtykke skal ikke alltid være nødvendig for seksualopplysning for helsetjenester.

For å få bedret kvinners reproduktive helse, trengs det samarbeid med menn. Samtidig har menn en del helseproblemer knyttet til seksualitet og reproduksjon, og noen av disse er neglisjerte. Nødvendigheten av mer ansvarsfull seksuell og reproduktiv atferd fra menns side ble understreket på konferansen.

1.3.5 Hva har skjedd med reproduktiv helse siden Kairo-konferansen?

Kvinnekonferansen i Beijing i 1995 bygget videre på Kairo-konferansens formuleringer om reproduktiv helse og rettigheter, og satte dem inn i en ramme der deres betydning i forhold til generell økonomisk utvikling ble understreket. Rettighetsaspektet ble også utdypet, bl.a. i forhold til bestemmelse i samfunnet, økonomiske rettigheter o.s.v. Hva angår abortspørsmålet, så gikk Kvinnekonferansen videre enn Kairo-konferansen, idet det ble henstilt til land å revidere lover som straffer kvinner for å ta ulovlig abort.

Det ser ikke ut til å være noen nedgang i graviditetsrelatert dødelighet, snarere en oppgang. Men dataene er altså usikre. Endringer i måten helsevesenet organiseres, med økt privatisering og større egenandeler, har vist seg noen steder å føre til økt dårligere helsetjeneste ved graviditetsrelaterte komplikasjoner, og dermed økt dødelighet. Fødselsomsorgen er fremdeles lavt prioritert mange steder, men det fins noen eksempler på at det har skjedd bedring selv med begrensete midler.

En av årsakene til at den graviditetsrelaterte dødeligheten sannsynligvis øker, er at hiv-aids epidemien nå har slått til for fullt. Å være bærer av hiv-viruset blir en normalt ikke syk av. Men der den generelle helsetilstanden er dårlig, kan sjansene for å overleve et svangerskap reduseres når kvinner har en kronisk virusinfeksjon i kroppen. Det vil redusere motstandskraft mot andre infeksjoner, og gjøre de smittede mer utsatte og sårbare for blødninger. Siden infeksjoner og blødninger er de vanligste årsakene til dødsfall i forbindelse med fødsel, vil disse hivpositive kvinnene løpe en økt risiko.

Det er i noen grad tatt et oppgjør med familieplanleggingsprogrammene i Asia, der det foregikk overgrep og tvang. Det gjelder særlig India, som har sluttet å sette krav til helsepersonell om de skal få sterilisert eller satt inn spiral på et visst antall kvinner.

En del land arbeider for å komme bort fra den vertikale modellen for helsetjenester, over til en modell med integrerte reproduktive helsetjenester, men gjennomføringen av dette er vanskelig p.g.a. sterk konkurransen om små ressurser til helsetjenesten. Behandling av kvinner med komplikasjoner etter utført abort har bedret seg noen steder. Tilbud om reproduktive helsetjenester til ungdommer er fremdeles et stort problem, og de viktigste framskrittene ser ut til å ha blitt gjort av frivillige organisasjoner. Abortlovgivningen har blitt liberalisert i 19 land siden 1985, altså før Kairo-konferansen og Beijing-konferansen. Guyana og Sør-Afrika er to land som har lovfestet nærmest selvbestemt abort i tiden etter konferansene. Polen har som det eneste landet i verden skjerpet abortloven.

Et helt spesielt problem som en del land har tatt fatt i, er der jenter som blir gravide hindres i å fortsette skolegangen. Dette har noen steder blitt moderert, slik at jentene i det minste har krav på å få begynne på skolen etter at de har født, selv om de en del steder ikke har rett til å komme tilbake til den sammen skolen.

1.4 Andre helseproblemer

1.4.1 Vold mot kvinner

De siste årene har sett en voldsom økning i erkjennelsen av at skjult hjemmevold er hyppig forekommende, og et betydelig helseproblem, både i form av akutte skader, og psykiske og psykososiale problemer på kort og lang sikt. For de fattigste landene er det også framholdt at hjemmevolden hindrer generell økonomisk utvikling. Ikke noe samfunn i verden er fritt for hjemmevold, og aller oftest er den rettet mot kvinner og mot barn, selv om noe av volden også er rettet mot menn. Vold mot kvinner er ett av to prioriteringsområder for Verdens helseorganisasjons satsing på kvinners helse.

Frivillige organisasjoner verden over har gjort, og gjør, et stort arbeid med å dokumentere hjemmevold, og å gi tilbud til de som er rammet. Også forskningsinstitusjoner gjør et stort arbeid med kartlegging og dokumentasjon.

Vold er særlig utbredt i samfunn med sosial oppløsning og konflikter. Fra India har det kommet en økende dokumentasjon om vold og drap mot unge nygifte kvinner. Det praktiseres fremdeles medgift, selv om denne har vært forbudt i mange år. I India er det dessuten meget aktive organisasjoner som arbeider mot utbredelse av alkohol. Drikking hos mennene er erkjent ikke bare som noe som tar en uforholdsmessig stor del av en families inntekt, det fører også med seg svært mye vold. Sør-Afrika er et annet land hvor det foregår lærerik forskning på den seksualisert vold.

Det tas ofte til orde for at den skjulte hjemmevolden skal og må takles av de ordinære helsetjenestene. Verdens helseorganisasjon arbeider med å skaffe dokumentasjon om hvordan helsevesenet møter denne utfordringen, men det er lite tilgjengelig materiale. Alt i alt ser det ut til at helsevesenet bare i svært liten grad makter å ta opp problemet.

1.4.2 Skadelige tradisjoner

Den andre satsingsområdet til WHO innen kvinnehelse er utryddelse av nye tilfeller av kvinnelig omskjæring, og rehabilitering til de kvinnene som allerede er omskåret. Kvinnelig omskjæring kalles også kjønnslemlestelse, for å skille det fra fjerningen av forhuden på gutter og menn, som gjøres av religiøse, hygienisk eller tradisjonelle grunner. Afrikanske ledere har selv definert omskjæring av kvinner som en skadelig tradisjon, f.eks. Inter-African Committe on Harmful Traditional Practices against Women and Children. WHO har anslått at ca. 130 millioner kvinner i Afrika eller med opphav i Afrika, og noen få utenom, har gjennomgått omskjæring.

Mange afrikanske land har vedtatt lover mot kvinnelig omskjæring. Men det er et kjent fenomen at forbud alene har liten eller ingen virkning. Sudan forbød f.eks. omskjæring av kvinner for ca. 50 år siden, men fremdeles omskjæres 90   % av jentene i den nordlige delen av landet.

Det er en del eksempler på vellykket arbeid for å forebygge at jenter blir omskåret. Slikt arbeid har stort sett følgende karakteristika:

• det brukes god tid på å bygge opp tillit hos de som er bestemmende i et samfunn: De eldste, religiøse leder etc.

• andre tradisjoner, som ofte gjøres sammen med omskjæringen, f.eks. pubertetsritualer, beholdes, arbeidet rettes utelukkende mot omskjæringen.

• det gis god og forståelig informasjon om den skadelige virkningen omskjæringen har på helsen.

• religiøse leder forklarer at inngrepet ikke er påkrevet av religionen. Selv om ingen religion påbyr inngrepet, fins det likevel folkereligiøse oppfatninger om at det er påkrevd.

• omskjærerne gis et alternativt arbeid, slik at de har til livsopphold.

En klinikk i Addis Abeba, Etiopia, har spesialisert seg på behandling av kvinner som har fått totalruptur som fødselskomplikasjon. Disse kvinnene har fått en åpning mellom endetarm, skjede og urinrør. De har ingen kontroll på vannlating og avføring, og ofte store problemer med å gå. Denne komplikasjonen rammer særlig kvinner som har blitt omskåret på en slik måte at skjedeåpningen har blitt forsnevret, og unge jenter, som ikke får tilstrekkelig fødselshjelp. Undersøkelser viser at de aller fleste kvinnene med ubehandlet totalruptur blir utstøtt av sin familie, og av sine menn. Det er ofte unge mødre, og en fryktelig tragedie for hver av dem det gjelder. Klinikken i Addis Abeba gir operasjons- og rehabiliteringstilbud til slike kvinner, og de lærer opp helsepersonell fra hele Afrika i dette inngrepet. Det er riktignok en dråpe i havet i forhold til behovet, men et bevis på at det går av å gjøre noe med dette store og neglisjerte kvinnehelseproblemet.

I Norge er det bosatt ca. 4   000 kvinner og jenter fra land som praktiserer omskjæring. De nasjonale utfordringene er å tilby de som er omskåret en medisinsk service av høy kvalitet, samt å forebygge at jenter omskjæres. Det fins en eksplisitt norsk lov mot kvinnelig omskjæring.

Det fins også andre tradisjoner som benevnes skadelige, og som det er organisert arbeid mot. Det er f.eks. mattabuer, som hindrer kvinner i å spise næringsrik mat. Spesielt under graviditeten fins det mange oppfatninger av hva kvinner skal spise, og ikke spise. Dette kan føre til spesifikke mangelsykdommer, og til generelt for lite mat slik at kvinnen taper mye vekt under svangerskapet, og føder undervektige barn. Det er barn som har større dødelighet og større sykelighet enn andre barn.

1.4.3 Yrkeshelse

Yrkesmedisin er de fleste steder kjempet igjennom i et samarbeid mellom fagforeninger og helsevesen, og med de aller farligste yrkene for øyet. Det har vært gjort store framskritt for å beskytte arbeidstakere i gruver og i fabrikker der de blir utsatt for ulykker, forurensning og annen fare. Verden over er det stort sett menn som innehar slike yrker. Mange steder er det lover som forbyr kvinner å arbeide under jorden og om natten.

Kvinner som er ansatte utenfor hjemmet kommer sjeldent i slike yrker, men de har likevel helserisiko som er knyttet til jobben sin. Disse helseproblemene er veldig ofte neglisjerte. Det gjelder også i vårt land, men virkningen blir mye mer dramatisk i de landene der kvinnenes helsetilstand er så mye dårligere og kvinnene er generelt mer sårbare. Kvinner har ofte jobber med lav inntekt og lav status. Kroniske muskel- og skjellettsmerter er et veldig neglisjert yrkeshelseproblem hos kvinner, også i den fattige delen av verden.

FNs organisasjon som jobber med arbeidsforhold, ILO, er opptatt av at også kvinner som jobber hjemme har rettigheter. I de senere årene har det særlig vært rettet søkelys mot den luftforurensningen kvinner utsettes står i forbindelse med matlaging. Fremdeles foregår det meste av matlaging i verden på kull- eller vedovner, og innendørs i små hus med dårlig ventilasjon. En vanlig arbeidsdag for en kvinne i slike forhold kan utsette henne for like stor fare for lungekreft av luftforurensningen son røyking av 20 sigaretter om dagen. En annen virkning av slik innendørs luftforurensing er lungesvikt, som i ekstreme tilfeller kan føre til hjertesvikt. En undersøkelse fra New Delhi i India viste rekordartet forekomst av denne komplikasjonen. Arbeid med å utvikle og distribuere ovner som utvikler lite røyk er en høyt prioritert oppgave for en del organisasjoner som arbeider med helsespørsmål i fattige kontekster.

1.5 Kvinner i spesielt utsatte situasjoner

1.5.1 Kvinner i krigssituasjoner

Det var først under krigen i det tidligere Jugoslavia at systematisk bruk av seksuelle overgrep mot kvinner ble dokumentert og kjent for verdensopinionen som en del av krigføringen. I virkeligeheten har slike overgrep alltid forekommet i forbindelse med krig og uro. Slike overgrep er alltid en tragedie for dem det gjelder. Der kvinners ærbarhet tillegges den aller største vekt, kan deres muligheter til å bli gift ødelegges for bestandig. Dette er spesielt tragisk der kvinner er det er få eller ingen mulighet for å greie seg alene økonomisk.

Antall flyktninger i verden har steget meget raskt på få år. Det gjelder både de som er definert som flyktninger i tradisjonell forstand ved at de befinner seg utenfor sitt lands grenser p.g.a. en begrunnet frykt for forfølgelse, og det økende antallet personer som er fordrevet fra sine hjem, men som befinner seg innenfor sitt lands grenser; de såkalte internflyktningene.

Tre fjerdedeler av flyktningene i verden er kvinner og barn. De aller fleste av disse befinner seg nært det stedet de har flyktet fra. Det betyr at langt de fleste flyktningene i verden befinner seg i et fattig land, med lite ressurser til å hjelpe dem, selv om viljen skulle være tilstede. Verdenssamfunnet, og spesielt FNs høykommissariat for flyktninger, har ansvar for å hjelpe flyktninger. Det faller likevel alltid et stort ansvar på myndighetene i et land der flyktningene oppholder seg, uansett hvor fattig landet måtte være.

Alle de helseproblemene som rammer kvinner i fattige forhold, rammer disse kvinnene i ekstra sterk grad. Det er særlig på området reproduktiv helse, ernæring og infeksjoner at disse kvinnene løper en særlig risiko.

Det er allment kjent at flyktninger har behov for hjelp i form av mat, og at infeksjonssykdommer er en fare i overfylte flyktningeleire. Ernæringsfeil og infeksjoner kan ramme kvinner særlig hardt. I de senere årene har WHO, FNs befolkningsfond og FNs høykommisariat for flyktninger også ivret for at reproduktiv helse skal være et prioritert satsingsfelt i flyktningeleirene. Dette er nå et kontroversielt tema i internasjonal bistand, hvor særlig den konservative majoriteten i den amerikanske kongressen motarbeider arbeidet for å gjøre prevensjon og andre reproduktive helsetjenester, spesielt nødprevensjon, tilgjengelig via FN-systemet. Deres argumentasjon er at reproduktiv helse ikke er et prioritert felt blant flyktningene selv. Dessuten blandes nødprevensjon sammen med abort. En del frivillige organisasjoner arbeider for å snu opinionen og å gi disse tjenestene, og noen forskere har tatt for seg å dokumentere kvinners reproduktive helseproblemer i krigssituasjoner, men her venter et stort arbeid.

Det har vært anslått at 2–5 prosent av de voldtektene som utføres systematisk som del av krigføringen fører til svangerskap. De fleste flyktningeleirene i verden ligger i land hvor adgang til abort er sterkt begrenset i lovverket. I tillegg er helsetjenestene for flyktninger dårlig utbygd. Det er vist at aborter i flyktningeleirene er blant de aller mest risikable abortinngrepene som utføres i verden. Likevel utføres de. Men mange kvinner som er voldtatte må gå svangerskapet ut. Det er anslått at det er født mellom 2   000 og 6   000 barn etter voldtekter foretatt under krigen i Rwanda.

Seksuelt overførbare sykdommer er et annet problem etter voldtekt. I landene i Afrika sør for Sahara der hiv-forekomsten er høy, er den særlig høy blant soldater. Voldtekt utført av soldater medfører derfor en meget stor risiko for hivsmitte, spesielt der det foreligger en mer konvensjonell kjønnssykdom på forhånd.

1.5.2 Sexarbeid og «bordellenes motorvei»

Sex i bytte med penger eller andre materielle foregår over hele verden, men på ulike måter. Noen arbeider i bordeller med mange kunder hver dag. I Afrika er «sugar daddies» et kjent begrep. Det er eldre menn som jenter har sex med, mot at de betaler skolepengene eller gir penger til helt nødvendig livsopphold. Andre steder er det vanlig at jenter må ha sex med læreren for å få gå på skolen, og kvinnelige studenter må yte seksuelle tjenester til professoren for ikke å stryke til eksamen. Disse problemene kan bare løses ved at den enkelte jente eller kvinne blir løst fra økonomisk og følelsesmessig avhengighet, med «empowerment».

I de senere årene har det også blitt en økende organisering av sexsalg av kvinner og barn. Det kan være innen et land, eller over landegrensene. Kvinnene eller barna kan ende opp som sexslaver, d.v.s. at de er fanget i en situasjon som de ikke kan komme ut av uten hjelp.

FN har mange ganger fordømt organisert sexsalg, og noen land har tatt problemet alvorlig. Det er likevel en tendens til at problemet bare flyttes til andre steder.

Det fins noen frivillige organisasjoner som hjelper kvinner som er fanget i sexslaveri. En av disse er «Empower» i Thailand. Den har sitt utgangspunkt i menneskerettighetsarbeid. Mens andre var mest opptatte av at jentene i bordellene kunne smitte menn med hiv, tok «Empower» opp problemet fra jentenes rettigheter til liv og helse. «Empower» har utviklet strategier for hvordan jentene kan beskytte seg mot smitte og mot overgrep, og hvordan de generelt kan ta vare på sin helse. De har også hjelp til kvinner som vil komme ut av sexslaveriet, i form av opplæring og hjelp til å komme inn i andre yrker.

1.6 Utfordringer til Norge etter Kairo- og Beijingkonferansene

Norge markerte seg sterkt på de Kairo-konferansen og Beijing-konferansen. Det forplikter til å følge opp dette engasjementet rundt reproduktiv helse og rettigheter, både på hjemmeplanet og i det internasjonale arbeidet.

I Norge er helsetilstanden god hva angår reproduktiv helse, og sammenliknet med mange andre land er også de reproduktive rettighetene godt beskyttet i lovverk og i praksis. Det er likevel mange utfordringer igjen. Vi trenger bedre kunnskap, og bedre tjenestetilbud. Helsespørsmål knyttet til seksualitet blir f.eks. fortsatt nokså stemoderlig behandlet, og det står mye igjen før ungdommer, funksjonshemmede og andre får dekket sine behov for helsetjenester på dette området.

I det multilaterale bistandsarbeidet som Norge deltar i, støttes seksuell og reproduktiv helse økonomisk via flere kanaler. Norge er en av de viktigste giverne til FNs befolkningsfond (UNFPA), og til WHOs arbeid på dette området. Den internasjonale føderasjonen av famlieplanleggingsforeninger, IPPF, får også betydelig støtte. Også Verdensbanken arbeid med reproduktiv helse får økonomiske midler fra Norge. I land-til-land bistanden har imidlertid støtten til reproduktiv helse gått ned. Det betyr også at dialogen med de land vi har støttet, svinner hen. Dermed mister vi erfaringen med å gå inn i de mange dilemmaene som dette feltet åpner for, og som blir mest synlige på det nasjonale planet.

1.7 Konklusjon og framtidsperspektiver

Det har i løpet av de senere årene blitt en økende erkjennelse av hvordan kvinner utsettes for helserisiko, av biologiske, sosiale, kulturelle og ikke minst økonomiske årsaker. Det er positivt. Samtidig kan det se ut som om situasjonen forverres. Fattigdommens feminisering er meget alvorlig med tanke på konsekvenser for helse. Graviditetsrelatert dødelighet er en sensitiv parameter på kvinner status og på hvordan helsevesenet møter kvinners spesielle problemer. Denne dødeligheten ser ut til å øke, til tross for at det internasjonale samfunnet gjentatt ganger har sagt at dette problemet skal tas på alvor, og har kvantifisert målsetting for reduksjon.

I mange fattige land skjer det nå en dramatisk omlegging av helsevesenet, med dyptgående helsesektorreformer. Det inkluderer bl.a. desentralisering av myndighet over helsetjenestene. Mange steder privatiseres tjenestene også, og brukerne forutsettes å betale en økende andel av det tjenestene koster. Slik privatisering har et potensiale ved at kvaliteten kan bedres. Det kan være bedre å betale for en fungerende helsetjeneste du får, enn å tilbys gratis helsetjeneste av elendig kvalitet. Men noen har ikke anledning til å betale for helsetjenester i det hele tatt. Det har vist seg at graviditetsrelatert dødelighet kan gå opp ved innføring av egenbetaling. Det er en stor utfordring å finne ut hvordan kvaliteten i helsetjenesten kan tas vare på med de stramme økonomiske rammene som fins i mange land, og å finne måter å rette opp den demoraliseringen som helsearbeidere mange steder har opplevd gjennom en årrekke.

Litteratur:

• Austveg, Berit og Johanne Sundby: Befolkningspolitikk mot år 2   000. TANO, Oslo 1995.

• Health Statistics for the Nordic Countries 1996. NOMESCO, Nordisk Medicinalstatistiske komite, København 1998

• Human Development Report, UNDP, New York 1997

• Development in Practice: Improving Women’s Health in India. The World Bank, Washington D.C. 1996

• Sen, Gita, Adrienne Germain & Lincoln C. Chen (eds.): Population Policies Reconsidered. Health, Empowerment and Rights. Harvard University Press, Boston 1994

• The World Health Report 1998. World Health Organization, Geneva 1998

• Third Report on the World Nutrition Situation. United Nations ACC/SCN, New York & Geneva 1997

• Women’s health: across age and frontier. World Health Orgainization, Geneva 1992

• World Health Day: Safe Motherhood. 7 April 1998. World Health Organization, Geneva, 1998

• Women’s Health in Norway. Norwegian Board of Health/WHO. 2. Edition. Oslo, 1997

• World Development Report 1993. The World Bank, Washington D.C., 1993