4 Kroniske Smerter

Bjørn Ellertsen, Universitetet i Bergen

4.1 Definisjoner og forekomst

Det finnes ingen generelt godtatt definisjon av kronisk smerte. I det følgende omtales kun kroniske smerter der det ikke kan påvises klare somatiske årsaksforhold eller der det er et klart misforhold mellom smertetilstanden og slike, såkalte objektive funn. I begrepet kronisk legges oftest at smertene har vedvart i minst 6 mnd. Det foreligger et betydelig antall undersøkelser av personer med kroniske smerter, spesielt innen medisin og psykologi, men også med innfallsvinkel fra samfunnsvitenskapelige områder som for eksempel antropologi. Ett av mange problemer innen feltet er at fagtermer, definisjoner og formelle diagnostiske kriterier i stor grad har vekslet og endret seg i løpet av noen tiår. Det blir derved vanskelig, om ikke umulig å sammenligne resultater fra ulike undersøkelser fordi man ikke kan være sikker på hva man sammenligner. Eksempler på fagtermer som har anvendt i Norge i løpet av de senere tiår, og som det har hersket betydelig uenighet omkring, er myofasciale smerter, fibromyalgi, muskel- skjelett lidelser, belastningslidelser og bløtdelsrevmatologi. Det hersker uenighet om hva slags tilstander dette er, om diagnostiske kriterier, om etiologiske faktorer og ikke minst vedlikeholdende faktorer.

I det offisielle gjeldende diagnosesystem for bruk i Norge, ICD-10, finnes kronisk smerte som ikke kan henføres til noe enkelt organ eller kroppsdel klassifisert under R.52 – smerte ikke klassifisert noe annet sted mens fibromyalgi finnes klassifisert under M.79 – uspesifisert revmatisme». Det sier seg selv at man både i forskning og klinikk har liten nytte av disse «diagnostiske kriteriene». Kronisk smerte blir i et slikt diagnosesystem hva man sitter tilbake med når man ikke har funnet noen medisinsk forklaring på hvorfor en person blir arbeidsufør og sosialt isolert grunnet vedvarende smerter. I norsk litteratur fra de senere år har begrepet belastningslidelser i stigende grad avløst begrepene kroniske smerter og muskel- skjelettlidelser.

Forekomsten av muskel- skjelettlidelser uten kjent årsak er høy i populasjoner som for øvrig er friske. I de nordiske land rapporterer så mange som 50   % kvinner og 40   % menn at de har hatt muskel- skjelett smerter i løpet av de siste 30 døgn. Blant kvinner mellom 25 og 55 år er det rapportert 22   % omfattende muskelsmerter siste 3 måneder (Abusdal, Hagen & Bjømdalen, 1997). Forekomst av mer alvorlige og vedvarende smerter er lavere, omkring 8 – 12   % hos kvinner og 3   % hos menn i de nordiske land og Storbritannia. Undersøkelser tyder på at kronisk smerte er mer utbredt i de vestlige land enn resten av verden og at forekomsten er økende.

I Norge gir en sammenligning av data fra Helseundersøkelsen i 1985 og Levekårsundersøkelsen fra 1991 klar indikasjon på dette. Prosentandelene av personer som anga varig sykdom i muskel skjelett systemet var henholdsvis 16   % og 23   %. Muskel- skjellettplager av den type det ble spurt om i disse undersøkelsene er altså en viktig årsak til nedsatt funksjon og livskvalitet og de er i dag hyppigste årsak til langtidssykemelding og uførepensjonering. Kroniske smerter ligger til grunn for nesten 50   % langtids sykefravær og 20   % korttids sykefravær i Norge (Grønningsæter, et al.,1994).11993 ble 3730 norske kvinner innvilget uføretrygd på grunn av muskelsk elettlidelser.

Årsaksforholdene er uten tvil svært kompliserte hva angår kroniske smerter og mangelen på kunnskap er stor. Debatten omkring årsaker har vært heftig både i Norge og andre land. En opptil 4 ganger så høy forekomst av kroniske smerter hos kvinner som menn har dessuten i seg selv ført til debatt. Stikkord i debatten er alt fra rene somatiske faktorer som for eksempel hon-nonelle forhold til kulturelle faktorer. Blant sistnevnte kan påstanden om at den høye forekomsten has kvinner i alle fall delvis kan skyldes dobbeltarbeide i hjem og på arbeidsplass, der kvinner rett og slett ender opp med å «forstrekke seg», ene som et eksempel.

Til tross for betydelig forskningsinnsats vedrørende kroniske smerter kan det "trygt hevdes at vi fortsatt står relativt avmektige overfor problemene. Det har i de senere år vært debatt omkring videre forskningsinnsats vedrørende kroniske smerter, ikke minst vedrørende innfallsvinkler. Den rent medisinske innfallsvinkel har til nå ikke gitt kunnskap som har gjort det mulig å snu utviklingen. Dette til tross for betydelig forskningsinnsats innen feltet. Forskning som har fokusert på individuelle predisponerende personlighetsfaktorer har jevnt over demonstrert at der er klart forhøyet forekomst av depresjon, angst og "somatisering» i grupper med kroniske smertetilstander (Ellertsen, Troland & Værøy, 1993). Metodeproblemene er imidlertid overveldende fordi der ikke finnes en eneste tilfredsstillende prospektiv undersøkelse innen feltet. Spørsmål vedrørende årsaker og virkninger forblir derfor ubesvarte. (Værøy, Ellertsen & Mengshoel, 1993).

I debatten omkring årsaksforhold har det i løpet av de senere år dukket opp nye begreper som for eksempel «helsens paradoks» hvilket betegner at vi tross økende investeringer i helsetjenester ikke ser bedring i folks subjektive opplevelse av helse. Et annet begrep er «medikalisering», hvilket henspiller på at stadig mer av livets ubehag og vansker omdannes til diagnoser med krav på terapi. Et tredje begrep er “kulturskapte sykdommer», hvilket blant annet henviser til sykdomsskapende potensialer i kjønnsrollemønstre og kroppsidealer. Det har i kjølvannet av debattene omkring begreper og perspektiv som disse utviklet seg en stadig bredere erkjennelse av at den tradisjonelle biomedisinske tenke- og arbeidsmåte overfor pasienter med kroniske smerter må nyanseres. De antropologiske begrepene «illness» versus «disease» tjener til å illustrere denne erkjennelsen. Illness, henspiller på subjektiv sykdomsoppfatning vedrørende årsaker, frykt for følger og forventninger til behandling. Disease står for den tradisjonelle biomedisinske begrepsdannelse omkring sykdom, herunder diagnostisk og behandlingsmessig praksis. Det er økende forståelse for at disease- begrepene er utilstrekkelige hva angår kroniske smerter.

Nyansering av våre tenkemåter omkring kronisk smerte kan blant annet gjøres i form av at pasienters subjektive forestillinger, opplevelser, erfaringer og forventninger knyttet til egen sykdom kommer i fokus. Slikt fokus er sentralt i en prosjektplan som er utviklet innen Norges Forskningsråds program «Helse og sykdom i kulturelt perspektiv (NFR, 1998). Programmets primære formål er å bedre kunnskapen om hvorledes kulturelle forhold former helse- og sykdomsoppfatninger og folks helse- og sykdomsadferd. Muskelskjelett lidelser er eksplisitt omtalt i programnotatet.

4.2 Modeller for tolkning

En så radikalt forskjellig vinkling av forskning relatert til for eksempel kronisk smerte, sammenlignet med tradisjonell forskning, avspeiler politisk, helsefaglig og forskningsmessig frustrasjon og samtidig vilje til å tenke kritisk og nytt omkring kroniske smerter. Perspektivet er viktig og velkomment innen feltet, men det må samtidig understrekes at tidligere forskning vedrørende årsaksforhold, prognose og behandling i tilknytning til kroniske smerter ikke skal eller kan forkastes.

Forskning viser at kvinner med kroniske smerter rapporterer mange negative erfaringer fra møter med helsevesenet (eg. Eccelston, deWilliams & Rogers, 1997). Det gjennomgående tema er å ikke bli forstått, ofte ikke trodd på, hvilket selvsagt oppleves som nedverdigende. Usikkerheten og uenigheten innen helsevesenet omkring kroniske smertetilstander er mest sannsynlig årsaken til at man finner diagnosen fibromyalgi på bunnen av det diagnostiske statushierarki (Album, 1991).

Kvinner med kroniske smerter får ikke tilfredsstillende hjelp i det norske helsevesenet og mange føler at de blir møtt med manglende forståelse og med avvisning. Slike følelser og opplevelser er i seg selv et betydelig problem ettersom det er klart dokumentert at det å føle seg forstått og ikke minst respektert i seg selv kan være en helt nødvendig forutsetning for effektiv behandling (Steihaug & Ahlsen, 1996).

Utgangspunktet må selvsagt være at kvinner med kroniske smerter gjør sitt beste for å bli kvitt plagene. Allikevel opplever de ofte a bli bebreidet og gitt ansvaret for manglende bedring. Dette er selvsagt en meget ond sirkel, kanskje rettere sagt en ondartet nedovergående spiral. En av flere modeller som det kan være grunn til å trekke inn i dette komplekse bildet tar utgangspunkt i hvilke rettigheter og plikter som påhviler en pasient (Parsons, 1978).I følge modellen innebærer sykerollen en rett til ikke å bli gjort ansvarlig for sykdomstilstanden samt til avlastninger. Til gjengjeld plikter pasienten å følge de råd hun far. Dersom disse forutsetninger er oppfylte er utsiktene for bedring gode. Modellen er klart hierarkisk, der pasienten er den underlagte part, og den bygger på at sykdom er noe man blir frisk av og at de råd som blir gitt er til pasientenes beste. Modellen passer relativt godt på hvorledes norsk helsevesen tradisjonelt har fungert, men det kan stilles alvorlige spørsmålstegn ved hvorvidt dens forutsetninger er til stede hva angar pasienter med kroniske smertetilstander. Kjønnsvariable kan ikke ignoreres hva angår kroniske smertetilstander. I denne sammenheng er nyere feministisk teori om kjønnsroller og sosial samhandling klart relevant. Slik teori kan være relevant for å forstå interaksjonen mellom kvinnelig smertepasienter og terapeuter innen helsevesenet, Det er videre et noe tabubelagt men like fullt utvilsomt faktum at mange kvinner som ikke blir friske av sine kroniske smerter ofte blir opplevet som, møtt som og beskrevet som sytende og klagende pasienter uten evne og innsikt til å bli friske, eller i det minste til å avfinne seg med sine plager. Man vet for lite om slike sosiale prosesser og hvilken betydning de har med hensyn til sykerollen som kronisk smertepasient.

Det er klart at samspillet mellom ytre forventninger og kvinnenes egne tanker, holdninger og normer betyr mye i den prosessen som leder frem til kroniske smerter. Det er like klart at man i forskningssammenheng har et helt særskilt ansvar for å ta kjønnsforskjellene som eksisterer langt mer alvorlig enn tilfellet har vært frem til i dag.

4.3 Konklusjon

Som en konklusjon på det foregående kan det trygt hevdes at det bør satses mer og annerledes hva angår kroniske smertetilstander hos kvinner. Vi står overfor et betydelig og tiltagende helseproblem som gjør livet vanskelig og av lav kvalitet for mange mennesker. Tradisjonell biomedisinsk forskning har ikke gitt bidrag som har gjort det mulig å endre bildet. Mye taler for at psykologisk, sosial og antropologisk teori og metodikk må gis en sentral plass i den videre forskning. Det kan også forventes viktige bidrag fra fysioterapivitenskapelig hold. Det er ikke dermed sagt at man skal forlate den tradisjonelle biomedisinske forskning. Den har fortsatt en helt naturlig plass innen feltet. Derimot tyder alt på at man må forlate den tradisjonelle biomedisinske modellen for klinisk praksis overfor smertepasienter. Poenget er at horisonter må utvides og at tverrfaglige prosjekter og tilnænninger må prioriteres.

Litteraturliste

Abusdal UG, Hagen KB, Bjørndal A. Selvrapporterte kroniske muskelsmerter blant kvinner. Tidsskrift NorLegeforening 1997; 117(11). 1606–10.

Album D. Sykdommer og medisinske spesialiteters prestisje. Tidsskrift Nor Læreforening 1991; I 11: 2127- 33.

Eccelston C. deWilliams C, Rogers WS. Patients" and professionals" understanding of the cause of chronic pain: Blame, responsibility and identity protection. Soc Sci Med 1997; 45: 699–709.

Ellertsen B, Troland K, Vaaroy H.. Psychological assessment of patients -Mth musculoskeletal pain. In H Vxroy & H Merskey (Eds.), Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Amsterdam: Elsevier, 1993.

Grønningsæter H, Mykletun RJ, Endresen IM, Ursin H. Helsemessig effekt av fysisk aktivitet og psykologisk trening. Tidsskr Nor Læreforen 1994; 114: 443 5.

Parsons T. Action theory and the human condition. New York: Free Press, 1978.

Steihaug S. Ahlsen B. Bevegelse og samtale i grupper. Behandling av kroniske muskelsmerter hos kvinner i almennpraksis. Tidsskr Nor Læreforen 1996; 116 (11): 1065 -9.

Værøy H, Ellertsen B, Mengshoel AM. Fibromyalgi – Et forhold mellom psyke og soma. Tidsskr Nor Læreforen 1994; 113 (22): 2795-8.