8 Reproduktiv helse

Begrepet reproduktiv helse omfatter seksualitet, graviditet, fødsel, abort, prevensjon, seksuelt overførbare sykdommer, kreft og infertilitet. I internasjonal målestokk har norske kvinner god reproduktiv helse. Økt utdannelse, økt kvinnestatus og økt grad av selvbestemmelse i helsesammenheng, inkludert muligheten for kvinner til å klare seg på egen hånd, øker valgfriheten i sammenheng med reproduksjon. Det gjelder både muligheten til å unngå usikker sex , og økonomisk og personlig evne til å skaffe prevensjon eller abort dersom dette er nødvendig eller ønskes.

Oppfatninger om når man skal få barn og hvor mange det skal være, varierer fra kultur til kultur, og mellom mann og kvinne. I ulike kulturer er det ulike syn på hvor selvstendig en kvinne kan være i forhold til reproduksjon og forholdet til fosteret. Dette kan komme til uttrykk i ulike syn på hvorvidt kvinnen skal ha den suverene retten til å beslutte om hun vil fullføre et påbegynt svangerskap, og om samfunnet har rett til å pålegge henne visse adferdsbegrensninger, som for eksempel rusfrihet under graviditet. I Norge er kvinners rett til å bestemme over egen kropp et bærende prinsipp, som gjør seg gjeldende gjennom retten til selvbestemt abort, god tilgang på prevensjon, rett til gratis helsetjenester ved svangerskap og fødsel, og i en begrenset mulighet til å sette i verk kontrolltiltak mot gravide kvinner.

Svangerskapsomsorg og helsetjenester i forbindelse med fødsler er gjennomgående god. Mødredødeligheten er så godt som eliminert med en nedgang fra 6,7 per 1  000 i 1860 årene til 3,3 per 1  000 rundt 1900 og 1– 3 dødsfall per 100  000 i 1996. Spedbarnsdødeligheten, som rundt 1860 var i overkant av 150 per 1000 fødte, ligger nå nesten på det laveste nivået i verden.

Reproduktiv helse handler ikke bare om kvinner. Menns behov for å reprodusere, maktfordelingen mellom kvinner og menn og menns seksualatferd er i like stor grad med på å bestemme reproduksjonen. Det er viktig å ansvarliggjøre menn i alle forhold som har med reproduktiv helse å gjøre.

8.1 Kvinners seksualitet

Seksualiteteten er en forutsetning for reproduksjon, men har også det særtrekket at den huser intimitet, nytelse og samkvem. Dette er påvirket av kultur, normer, følelser og identitet, samt av kjønnsroller. Derfor kan seksualiteten også være kilde til konfliktstoff og følelser knyttet til skyld og skam. Det finnes sterke normer for hvem som kan ha sex med hvem og under hvilke forhold. Det er allment akseptert at ungdom ikke skal ha samleie før de har nådd en viss modenhet – uttrykt blant annet i lov om seksuell lavalder, og at seksuelt samkvem ikke skal skje mellom nære slektninger eller under tvang eller vold – også dette nedfelt i lovgivningen. Homofile og lesbiske møter fortsatt ofte fordommer og mangel på kunnskap, også i helsevesenet.

Vi ser en økende tendens til at kvinner i dagens samfunn mottar til dels motstridende budskap om egen seksualitet. På den ene siden skal hun være sexy, vakker, tiltrekkende og feminin. På den andre siden skal hun passe på sin seksualitet, og ikke oppfordre menn til utukt eller voldtekt. Dette betyr at kvinnen tillegges et ansvar for å kontrollere menns seksualitet. Dessuten skal hun ikke være for tilgjengelig seksuelt, men samtidig nyte akseptert seksualitet fullt ut og ha evne til seksuell tilfredsstillelse. I tillegg skal hun passe på at seksualiteten er såpass kontrollert at det ikke oppstår uønskede konsekvenser som ikke-planlagte graviditeter. Dette er det ikke lett å leve opp til. Det norske samfunnets syn på kvinnelig seksualitet er fullt av kontraster, paradokser og dessuten represalier som rammer kvinner mer enn menn.

8.1.1 Kjønnsforskjeller i seksuell adferd

Nordiske seksualvanestudier synes å peke i en bestemt retning: Fra slutten av 1960-tallet og fram til i dag har menn og kvinners seksuelle atferdsmønster blitt mer og mer likt. Det synes først å fremst å ha vært kvinner som har endret seksualatferd. Sentrale forutsetninger for denne endringen har sannsynligvis vært tilgangen på sikker prevensjon som kvinnen selv kontrollerer bruken av, og økt yrkes- og utdanningsmessig likestilling mellom de to kjønn.

At menns og kvinners seksualvaner er blitt mer like, betyr imidlertid ikke at kjønnsforskjeller ikke lenger eksisterer. Kvinner har gjennomgående hatt færre seksualpartnere i løpet av livet enn menn. På spørsmål om hvor mange nye seksualpartnere folk hadde hatt i løpet av de siste tre årene oppga 67 prosent av menn mot 76 prosent av kvinner ingen, mens 3 prosent av menn mot 1 prosent av kvinner oppga å ha hatt flere enn tre nye partnere siste 3 år (Stigum et al. 1997). Kvinner og menn som lever alene rapporterer omtrent like mange partnere, selv om det er en tendens til at menn oftere oppgir å ha hatt mer enn 10 partnere I alt 21 prosent menn og 12 prosent kvinner oppga å ha hatt et sidesprang i sitt nåværende faste forhold. Mens samleiefrekvensen har vært tilnærmet lik blant menn og kvinner i faste forhold, var det en tendens til at en større andel menn enn kvinner som bodde alene rapporterte mer enn fem samleier i løpet av siste måned 5–10 prosent av befolkningen regner seg som lesbiske eller homofile. I tillegg har mange fra tid til annen et homoseksuelt forhold, selv om de i hovedsak regner seg som heterofile. Lesbiske lever sammen i langvarige parforhold i større grad enn homofile menn ( Malterud 1997).

8.1.1.1 De første seksuelle erfaringer

Siden begynnelsen på 1970-tallet har jenter i Norge hatt sitt første samleie ved en tidligere alder enn gutter (Sundet et al. 1992). Median debutalder for samleie er for jenter drøy 17 år og 18 år for gutter (Kraft 1991). At jenter har sitt første samleie før gutter kan rimelig forventes ettersom jenter i gjennomsnitt kommer tidligere i puberteten enn gutter, og kvinners seksualitet er underlagt færre restriksjoner i de nordiske land enn i flertallet av andre vestlige kulturer (Træen & Lewin 1992). De vanligste motiver for første samleie er forelskelse, nysgjerrighet, spenning og seksuell opphisselse. Følelser er viktigere for det første samleiet for jenter enn for gutter. Gutter er mer seksuelt motivert enn jenter. På samme tid er det jentene, og ikke guttene, som setter premissene for seksuell samhandling (Tracen & Kvalem 1996). Majoriteten av jenter har sitt første samleie i 17-års alderen med en 2–3 år eldre gutt som de har et fast forhold til (Træen, Lewin & Sundet 1992). Gutter i samme alder, som ikke får anledning til å gå inn i et forhold med en jevnaldrende jente, finner sjelden en 2–3 år yngre partner å være sammen med som også føler seg moden for et seksualliv. Vi ser at 17–19 åringer samler seksuelle erfaringer langs to ulike mønstre: Jenter har færre samleiepartnere og hyppigere samleie, mens gutter har flere partnere og færre samleier. Den første utprøvingen av voksen seksualitet er en spennende, usikker og sårbar fase for de fleste unge. Veien kan være kort mellom frydefull glede og krenkelser eller selvbebreidelser. For unge lesbiske vil prosessen med å erkjenne og anerkjenne egen seksualitet være avgjørende, med muligheter for både positive og negative utfall. God støtte fra nærmiljøet er viktig.

8.1.1.2 Seksuell sosialisering

Omlag 2 av 3 av kvinner, mot omlag 2 av 5 menn, oppgir at seksualiteten er svært viktig for dem som uttrykk for kjærlighet. Kvinner knytter med andre ord seksualiteten sterkere til kjærlighet enn menn gjør. Mens tenåringsjenter nesten utelukkende motiverer sine tidlige samleier med kjærlighet, er tenåringsgutter like sterkt motivert av seksuelle forhold (Tracen & Kvalem 1996). Den seksuelle sosialiseringsprosessen er fortsatt noe ulik for gutter og jenter. Hvordan vi uttrykker vår seksualitet er i stor grad sosialt og kulturelt bestemt. I samspill med omgivelsene lærer vi oss når, med hvem og med hvor mange vi kan leve ut vår seksualitet. Like synlig for øyet som gutters penis er, er jenters klitoris usynlig og gjemt. Fordi klitoris er mindre synlig er det jevnt over vanskeligere for jenter å bli kjent med kjønnsorganene sine og dermed også sin egen seksualitet. Ikke alle foreldre er flinke til å la småjenter få anledning til å utforske kjønnsorganene sine.

Anatomien kan imidlertid ikke ta hele skylden for usynliggjøringen av jenters seksualitet. Også kulturelle og religiøse oppfatninger om kvinners seksualitet har bidratt til dette. Tradisjonelt har kvinners seksuelle følelser og behov blitt sett på som både i strid med moralregler og naturens orden. Jenters seksualitet er fortsatt underlagt en strengere seksualmoral enn gutters.

Majoriteten av menn og kvinner oppgir at de er fornøyd med sitt seksualliv. Den norske seksualvaneundersøkelsen i 1992 viste likevel at flere gifte/samboende menn (45 prosent) enn kvinner (18 prosent) ønsket å ha samleie oftere enn de hadde. Flere menn (43 prosent) enn kvinner (20 prosent) sier de aldri har problemer med å bli seksuelt opphisset eller motivert, mens flere kvinner (32 prosent) enn menn (13 prosent) svarer at de har problemer med motivasjonen ofte eller av og til. Videre oppgir flere kvinner enn menn at de ofte eller av og til er avvisende når partneren har lyst på sex, og flere menn enn kvinner svarer at partneren deres er avvisende når de har lyst på sex. Flere kvinner enn menn oppgir også at de har orgasmeproblemer. Det er også vanligere at kvinner enn menn later som de får orgasme under samleie (Dalen 1997).

8.1.2 Seksuelle problemer hos kvinner som følge av sykdom eller skade

Seksuelle problemer er sammensatte og kan skyldes både fysiske, psykiske og sosiale forhold. Kvinners seksualitet defineres og forklares ofte ut fra de to sistnevnte, mens endring av fysiske forutsetninger overses.

Noen fysiske forutsetninger synes å være nødvendige for lyst og opplevelse. De viktigste er normal anatomi i underlivet, god blodforsyning, normal hormonstatus og et intakt nervesystem. Ved sykdom og skade kan en eller flere av disse forutsetningene endres. I tillegg kan for eksempel medikamenter virke inn. Ved langvarig fysisk sykdom opptrer ofte kronisk tretthet, depresjon og endret kroppsbilde som kan påvirke seksualfunksjonen. Generelle handikap kan gjøre at vanlig seksuell atferd blir vanskelig. Kroniske smertesyndromer i underlivet vil naturlig nok også påvirke alle deler av seksualfunksjonen.

Den normale opphisselsesreaksjonen innebærer økt blodgjennomstrømming og opphopning av blod i kjønnsorganene. Dette fører til økt fuktighet i skjeden (lubrikasjon) hos kvinnen. En rekke sykdommer kan gi lubrikasjonsforstyrrelser; atherosclerose (fettavleiring i blodårene), brudd i bekkenet og sykdommer som Sjøgrens syndrom og diabetes.

10 prosent av alle kvinner rapporterer at de aldri har hatt orgasme og 50 prosent opplever situasjoner eller faser i livet hvor de har problemer med dette (Heiman et al. 1997). Operasjoner eller skader i underlivet eller nedre del av tarmen som påvirker blodforsyning og særlig nervesystemet, kan gjøre det vanskelig å oppnå orgasme. Ved sykdommer som kan gi nedsatt eller endret følelse i underlivet som MS, ryggmargsskader og nevropatier, ses forsinket eller endret orgasme (Foley et al 1997). Sannsynligvis vil også skader i hjernen kunne påvirke orgasmeopplevelsen. Også på dette området rapporteres at medisiner kan virke negativt inn. Særlig gjelder dette de nye antidepressiva («lykkepillen»), men også andre medisiner som brukes mot psykiske lidelser.

Seksuelle problemer har tradisjonelt blitt oppfattet som psykisk betinget. Psykiske faktorer vil ofte spille en rolle også hos kvinner med fysiske sykdommer og skader, men vi ser nå en økende interesse for at seksuelle problemer kan ha fysiske forklaringer. Det er viktig å fokusere på at seksuell dysfunksjon kan være første symptom på mulig alvorlig sykdom. Samtidig er dette en tilleggsplage hos kvinner med en rekke forskjellige og til dels kroniske lidelser. Mange av disse sykdommene, skadene og medikamentelle bivirkningene rammer unge kvinner, og seksuell dysfunksjon er med på å forringe deres livskvalitet.

Undersøkelser viser at pasienter savner at helsearbeidere tar opp seksuelle problemer som følge av sykdom eller skade, og de savner råd og eventuell behandling. Hvis disse pasientene skal kunne hjelpes trenger vi mere kunnskap. Dette vil kreve kartlegging av omfanget av problemet hos aktuelle grupper kvinner, samt betydelig mer kunnskap om hvordan kvinnene kan hjelpes ut fra sine behov.

Mange flere kvinner enn menn synes å ha problemer med å oppnå seksuell nytelse. Likevel får ulike behandlingsformer for mannlige seksuelle problemer større oppmerksomhet enn seksuelle problemer hos kvinner, jfr. diskusjonen om «potens-pillen» i internasjonale og norske medier.

Utvalget mener at det er viktig at helsearbeidere og kvinner selv får større kunnskap om gode rammer for seksuell glede, og om årsaker til seksuelle problemer for kvinner, slik at de som trenger kvalifisert hjelp kan få det.

8.2 Prevensjonsbruk

Det finns ingen løpende registrering av prevensjonsbruk i Norge. Statistisk Sentralbyrå har utført to intervjuundersøkelser (1977, 1988) som gir landsdekkende data for prevensjonsbruk. Norsk Medisinaldepot oppgir salgstall for p-piller, mini-piller og spiraler. I tillegg har Statistisk Sentralbyrå tall for utførte steriliseringer. Verken salgstallene eller steriliseringstallene forteller noe om hvem brukerne er.

Vi vet derfor ikke nok om brukermønstrene for prevensjon i Norge på 1990-tallet. Men selv om det totale antallet prevensjonsbrukere ikke har endret seg fra slutten av 1970-årene til slutten av 1980-årene, vet vi at brukermønstrene må ha endret seg betydelig over 10-året. P-piller brukes først og fremst blant yngre kvinner før de får sitt første barn. Brukermønsterene fra slutten av 1980-årene viser at helsevesenets anbefalinger om spiralbruk mest til «voksne» kvinner har slått igjennom. Det er først og fremst kvinner, og blant dem de med flere barn, som velger sterilisering. Med hensyn til kondom bruk viste undersøkelsene gjennomført av Statistisk Sentralbyrå, henholdsvis 1977 og 1988, ingen forskjell over tid. Dette overrasker da man kunne ha forventet en betydelig økning i kondombruk i noen aldersgrupper fra 1977 til 1988, da 1988-undersøkelsen er sammenfallende i tid med kostbare kondomkampanjer som ledd i bekjempelsen av hiv/aids.

Vi vet at prevensjonsbruk de siste 30 år fordeles mellom p-piller, kondom og spiral, og sterilisering. Ved utgangen av 1997 er det anslagsvis ca 50 000 kvinner som bruker hormonspiral i Norge, mens antallet brukere av kopperspiral er anslått til ca 130–140 000. Det er forskjeller i bruk av prevensjon mellom de nordiske landene. P-piller brukes mer i Danmark og Sverige enn i Norge. Spiralbruken er større i Norge og Finland sammenlignet med Sverige og Danmark.

Et viktig trekk ved jenter som verken bruker smitte- eller svangerskapsforebyggende midler er at de oppgir å ha problemer med å nyte sin egen seksualitet (Tracen & Kvalem 1996). Disse jentene drikker oftere før samleie, noe som igjen har direkte sammenheng med ikke å bruke prevensjon. I lys av dette blir det viktig å oppmuntre unge jenter til å bli kjent med og glad i egne seksuelle og følelsesmessige behov. Vi har en tendens til å hevde at folk ikke klarer å bruke smittebeskyttelse når de befinner seg i situasjoner som innebærer en potensiell risiko for smitte med kjønnssykdommer. Dette er imidlertid neppe tilfellet. Det er mer sannsynlig å anta at de seksuelle aktørene i en romantisk situasjon ikke har noen intensjon om bruk av smittebeskyttelse. Når tilfeldige seksuelle møter er romantiserte, og aktørene har liten trening i verbal kommunikasjon om hva det seksuelle møtet handler om, bare sex eller sex og kjærlighet, blir det vanskelig å treffe fornuftige handlingsvalg med hensyn til bruk av smittebeskyttelse.

8.2.1 Prevensjon for å hindre uønsket graviditet

Majoriteten av norske ungdommer bruker prevensjon ved samleie (Træen, Lewin & Sundet, 1992b). Det er en tendens til at ungdom som ikke bruker noen form for prevensjon ved det første samleiet fortsetter å ikke bruke prevensjon, og at ungdom som bruker prevensjon fortsetter bruken. Bruk av p-piller synes å være en funksjon av samleieaktiv tid. Man har funnet at kondombruken falt fra 46 prosent blant jenter som hadde vært samleieaktive i under to år til 14 prosent blant de som hadde vært samleieaktive i tre år eller lenger. P-pillebruken økte fra 26 prosent blant jenter som hadde vært samleieaktive i under to år til 55 prosent blant de som hadde vært samleieaktive i tre år eller lenger. Bare jenter kan bruke p-piller, og bare gutter kan bruke kondom. To til tre år etter det første samleiet tar jenter over ansvaret for bruk av prevensjon, og kondom byttes ut med p-piller. Ungdom som bruker kondom gjør det for å beskytte seg mot uønsket graviditet. Beskyttelse mot kjønnssykdommer er et underordnet motiv. Det kan se ut som om mange unge kvinner er mer redde for ufrivillig barnløshet enn for uønsket svangerskap eller kjønnssykdommer som aids. I strategier for å få ungdom til å bruke prevensjon er det viktig å informere om at noen kjønnsykdommer som for eksempel Chlamydia kan føre til infertilitet.

8.2.2 Prevensjon for å hindre kjønnssykdommer

Om lag tre prosent av ungdom og voksne har betydelig flere samleiepartnere enn andre (Træen & Lewin 1992, Stigurn et al 1997). Denne gruppen av spesielt seksuelt aktive, hvor en tredel er kvinner, representerer en risiko for spredning av kjønnssykdommer i befolkningen. 16 prosent av gifte/ samboende menn og 13 prosent av kvinnene oppgav at de ikke brukte kondom ved sitt siste sidesprang (Trwen & Stigum 1998). I gruppen enslige kvinner i alderen 18–35 år økte kondombruken ved siste samleie fra 14 prosent i 1987 til 20 prosent i 1992 (Stigum et al. 1995). I mange tilfeller fungerer bruk av prevensjonsmiddel som sovepute for smittebeskyttelse i mindre risikofylte situasjoner. Voksne bruker kondom sjeldnere enn ungdom ved samleie med en ikke fast partner. Dette betyr at de er mer utsatt for smitte med kjønnssykdommer enn ungdom (Sundet et al 1989, Træen and Lewin 1992, Statens institutt for folkehelse, 1993).

8.2.3 Sterilisering

Steriliseringshyppigheten i Norge er høyere for begge kjønn enn i de andre nordiske landene. Selv om Lov om sterilisering gir kvinner og menn – 25 år og eldre – rett til dette inngrepet i det offentlige helsevesenet, er denne rettigheten begrenset. Sterilisering har vært et uprioritert inngrep ved norske sykehus, med til dels lang ventetid. Antallet sterilisering blant kvinner økte fra i underkant av 1500 på landsbasis i 1970 til nær 8000 i 1983. Tallet har i 1997 så gradvis sunket til 4366 i 1997 (SSB). Færre menn enn kvinner steriliserer seg, men de senere årene har antallet mannlige steriliseringer økt til noe over 3000 på årsbasis.

Stortinget har vedtatt en endring i Steriliseringsloven, som trådte i kraft 1. januar 1998. Endringen innebærer at sterilisering av kvinner etter fylkeslegens godkjenning nå også kan foretas i kirurgisk poliklinikk eller annen ambulant spesialistpraksis utenfor sykehus hvor det anses forsvarlig. Tidligere var det bare adgang til sterilisering av kvinner i sykehus. Sterilisering av menn kunne også tidligere foretas utenfor sykehus. Regelen for hvor sterilisering kan foretas er dermed blitt den samme for kvinner og menn.

8.2.4 Helsevirkninger av prevensjon

Fra tid til annen settes det fokus på negative helseeffekter ved bruk av prevensjon; i hovedsak p-piller og spiral. Blant annet har store medieoppslag om at forskning har påvist økt risiko for blodpropp i vener og lunger blant p-pillerbrukerne som brukte preparatet Marvelon, ført til at nær 50 000 kvinner sluttet å bruke dette preparatet i 1995.

Slike alvorlige bivirkninger er svært sjeldne, og det anslås at p-piller har flere positive helseeffekter enn negative, for eksempel har kvinner som bruker p-piller redusert risiko for kreft i eggstokkene og kreft i livmoren. Men det pågår også en diskusjon om sammenheng mellom p-piller og brystkreft blant kvinner som bruker p-piller i 6–10 år før de får det første barnet. Risikoen synes å være uhyre liten.

Ikke noe prevensjonsmiddel er 100 prosent effektivt og helt uten bivirkninger. Bivirkninger ved hormonpreparatene er mange og opptrer i varierende hyppighet. Fortsatt er det slik at de fleste som slutter med for eksempel p-piller, gjør dette fordi de ønsker å bli gravide, eller fordi de ikke lenger har et prevensjonsbehov. Blødningsforstyrrelser og humørsvingninger er de hyppigst nevnte bivirkningene ved p-pille bruk. Likeledes er blødningsforstyrrelser og (menstruasjons-)smerter de mest vanlige plagene ved bruk av spiral. Sene plager etter sterilisering er lite vanlig.

Utvalget mener at alle bør ha tilgang på god og effektiv prevensjon. Dette inkluderer tilgang på god informasjon og individuell veiledning. Forsøk med å øke tilgjengeligheten av prevensjonsmidler til unge seksuelt aktive menn og kvinner må støttes. Likevel er det viktig at sikkerheten ved bruk av prevensjon stadig gjøres til gjenstand for kvalitetsvurderinger.

8.3 Abort i Norge

Abort, fremkalt abort og provosert abort brukes synonymt med svangerskapsavbrudd, og forstås som aktiv avbrytelse av et svangerskap. Lov om svangerskapsavbrudd fra 1978 lovfester kvinners rett til svangerskapsavbrudd innen de 12 første ukene av svangerskapet. I Norge skal inngrepet utføres av helsepersonell på sykehus. De biologiske forskjellene det er mellom kjønnene i reproduksjonsprosessen og kvinners særstilling i fødselsprosessen, avspeiles i lovverket ved at retten til selvbestemt abort er kjønnsspesifikk, det vil si kvinnens selvstendige valg.

Begjæring om svangerskapsavbrudd kan settes fram direkte til sykehusene (i Oslo), eller via primærlege. Det er opp til de gravide kvinnene å bestemme hvem de vil informere om at de er gravide, hvem de vil diskutere utfallet med, og hvem de vil ta beslutningen om svangerskapsavbrudd sammen med. De fleste, mer enn 90 prosent, har informert og diskutert svangerskapsutfallet med barnefaren. Yngre kvinner – under 20 år – involverer oftere egen mor enn far i beslutningsprosessen. De aller fleste kvinnene har tatt beslutningen om abort før de oppsøker helsevesenet for å begjære svangerskapsavbrudd. Den informasjon som legen gjennom abortloven er pålagt å gi under abortbegjæringen, blir for mange uvesentlig for beslutningen om abort. Men den er viktig for å skape trygghet i ventetiden og for å gi visshet om hva som skal skje under inngrepet. Legen som signerer abortbegjæringen bekrefter at han/hun har gitt informasjon om hvordan inngrepet utføres og hvilke komplikasjoner som kan oppstå. Videre er legen pålagt å informere om hvilke trygderettigheter gravide kvinner har om de ønsker å fullføre svangerskapet frem til fødsel. Forskere har påvist at form og innhold på abortkonsultasjonen varierer fra sykehus til sykehus, og det er ikke utarbeidet spesielle faglige retningslinjer for hvordan denne konsultasjonen skal legges opp. Her er det rom for kvalitetsforbedringer som sikrer lik behandling uansett hvor i landet kvinnen bor.

8.3.1 Ettervirkninger av abortinngrep

Sett i et internasjonalt perspektiv er det få komplikasjoner ved abortinngrep slik de utføres ved norske sykehus. Både norske og utenlandske studier viser at fruktbarheten er like høy etter som før et abortinngrep. Siden ett eller flere abortinngrep ikke nedsetter senere evne til å bli gravid eller fullføre svangerskap, er det å komme i gang med å bruke effektiv prevensjon etter inngrepet viktig for at man ikke skal komme i samme nødsituasjon. De aller fleste som gjennomgår et abortinngrep er lettet over at det hele er over.

I følge en studie av Skjeldestad (1994), hevder mange kvinner at de opplever situasjonen rundt det å være

uplanlagt gravid som en modningsprosess. Hun må ta stilling til forholdet til barnefaren: Skal de flytte sammen, bryte opp, kan hun regne med støtte fra barnefaren hvis hun blir enslig forsørger? Hun må ta stilling til mange praktiske aspekter ved det å kunne få barn i nærmeste framtid: Skole/utdanning, arbeidssituasjon, bolig, antall barn fra før, egen helse, syke barn, sykmeldt/arbeidsledig ektemann/samboer, syke/gamle foreldre. I tillegg blir hennes egne moralske standpunkter satt på prøve. Gjennom denne prosessen er åpenhet til de nærmeste omgivelsene viktig for forståelse for premissene til de valgene som tas. Det meste av forskningen rundt abort viser at har man god støtte for valget som gjøres, er risikoen svært liten for å oppleve alvorlige psykiske lidelser etter abortinngrepet.

8.3.2 Antallet svangerskapsavbrudd

Abortloven gir fosteret økende rettsvern med økende svangerskapslengde. Det skal mer alvorlige, tungtveiende grunner for å innvilge på søknad i 18. svangerskapsuke enn i 13. svangerskapsuke. I Norge er øvre grense for svangerskapsavbrudd satt til fullgåtte 18 svangerskapsuker. Evaluering av hvorvidt aborttallene er høye eller lave krever referanserammer som er konkrete og gir et meningsfullt sammenligningsgrunnlag. Siden abortlovgivningen gjennomgikk to lovendringer i 1970-årene, er det naturlig å starte sammenligningen med en historisk oversikt over abortutviklingen. Innvilgelse av abort på sosiale indikasjoner var ikke inkludert i den første abortloven som trådde i kraft i februar 1964. Abort på sosial indikasjon var et politisk stridsemne inntil kravet om selvbestemt abort vokste sterkere på slutten av 1960-tallet og begynnelsen av 1970-tallet.

Norge fikk ingen god offentlig abortstatistikk før 1964. Fra 1964 fram til 1972 økte de årlige abort-tallene fra vel 4  500 til over 12  000. Etter 1974 har tallene variert mellom 13  500–16  000 svangerskapsavbrudd i året. Stikk i strid med hva kritikerene av liberaliseringen av abortlovene på 1970-tallet hevdet, har ikke de absolutte aborttallene i Norge økt etter 1974.

Andelen aborter i første og andre tredjedel av svangerskapet har vært svært stabile etter 1979. Mellom 97–98 prosent av alle abortene har vært i første tredjedel av svangerskapet, mens 2–3 prosent har vært i andre tredel av svangerskapet. Tilsvarende har andelen svangerskapsavbrudd på genetisk grunnlag (fosterdiagnostikk) økt og i større grad blitt konsentrert rundt svangerskapsukene 16–18. Mer oppmerksomhet og bedret diagnostikk både hva gjelder ultralyddiagnostikk og kromosomanalyser forklarer denne utviklingen fra midten av 1980-tallet.

I alle de nordiske landene er det betydelig variasjon i aborthyppighet mellom ulike landsdeler. Aborthyppigheten i Norge er lav på Sør- og Vestlandet, unntatt Hordaland, og stiger så langs kysten nordover. Østlandsfylkene har en abortforekomst tilsvarende Hordaland og Sør-Trøndelag, mens Oslo og de nordligste fylkene i årevis har hatt den høyeste aborthyppigheten. Dette viser at fenomenet svangerskapsavbrudd har et kulturelt mønster, det er ikke bare påvirket av lovgivning eller prevensjons tilgjengelighet. Aborthyppigheten er i Norge lav sammenlignet med for eksempel østeuropeiske land og USA.

8.3.3 Forebygging av uønskede svangerskap

Potensialet for forebygging av uønskede svangerskap er lite blant gifte kvinner i forhold til blant ugifte kvinner. Hvis vi antar at ca halvparten av ugifte kvinner er seksuelt aktive hver måned, vil aborthyppigheten blant seksuelt aktive ugifte kvinner estimeres til 40–45 svangerskapsavbrudd per 1000 ugifte kvinner i året. Tilsvarende tall oppgis av Verdens Helseorganisasjon som metode- og brukersvikt ved konsekvent kondombruk. Om abortforekomsten blant ugifte kvinner kunne bli lik den vi har for gifte kvinner, ville aborttallene stabilisere seg på rundt 9  000 svangerskapsavbrudd i året.

Når et ikke planlagt svangerskap er erkjent, velger enslige kvinner langt oftere svangerskapsavbrudd enn gifte/samboende kvinner. Bosituasjon, antall tidligere barn og holdning til dagens abortlov er også avgjørende faktorer for om det ikke planlagte svangerskapet blir fødsel eller abort. Sosialpolitiske tiltak og støtteordninger for gravide er i hovedsak rettet mot enslige kvinner. Studier viser at støtteordningene har liten innflytelse på om valget blir abort eller fødsel, men er av betydning for livsvilkårene for dem som har valgt å fullføre et ikke planlagt svangerskap. Forebygging av uønskede svangerskap kan og bør gjøres blant kvinner som ikke er gravide og blant menn. Det er gjennom større bevissthet om bruk av mer effektive metoder over lengre tid at ikke planlagte svangerskap kan forhindres.

I perioder med liten eller ingen seksuell aktivitet vil prevensjonsbruken avta. I perioder med liten eller ingen seksuell aktivitet har mange ingen fast partner. I seksualitetens irrganger er det spontane rom. I disse periodene, som kan være av kort varighet for mange, vil man være minst beskyttet mot svangerskap, samtidig som det er stor sannsynlighet for å velge abort dersom ikke planlagt svangerskap skulle oppstå, fordi man ikke har et etablert forhold til barnefaren. Derfor kan en og samme kvinne og en og samme mann i lange perioder være ansvarsbevisste prevensjonsbrukere, for så i andre faser av livet å ha uregelmessig prevensjonsbruk som samsvarer med lav eller ingen seksuell aktivitet. Det er i denne sammenhengen mange svangerskapsavbrudd blant kvinner uten fast partner kan forstås.

Tiltak som skaper åpenhet og øker tilgangen til prevensjon i samfunnet øker også det individuelle ansvaret for å beskytte seg mot ikke planlagt svangerskap. Forskning på beslutningsprosessen rundt det å velge abort etter erkjennelse av ikke planlagt svangerskap kan gi nyttig informasjon om åpenhet, grunner for, og psykisk slitasje/modning som abortsøkende kvinner opplever gjennom møter med nærmiljøet og helsevesenet. Vi trenger ny kunnskap om hva slags helsetjeneste de abort- og prevensjonssøkende kvinnene får, og hvor det er potensiale for forbedring av kvaliteten på den tjenesten de får, inkludert medisinsk rådgivning.

Utvalget ser seg fornøyd med den abortloven vi har i Norge – som sikrer rimelig lik tilgang på selvbestemt abort før 12 uker og gir adgang til trygge aborter i hele landet. Utvalget mener at man bør søke å lage en bedre ramme for kvalitetssikring av innholdet i abortveiledning innen de institusjonene som utfører aborter og støtter at det startes forsøk med medisinske aborter i Norge for å øke valgfriheten vedrørende abortmetoder. Vi mener også at god seksualopplysning og prevensjonsveiledning er viktige tiltak mot uønskede svangerskap.

8.4 Svangerskap og fødsel

8.4.1 Fruktbarhet i Norge

Førstegangsfødende er blitt stadig eldre de siste tiårene. I fødselskullet fra 1960 hadde knapt 75 prosent av kvinnene fått sitt første barn innen de fylte 30 år, mens andelen med barn ved 30 års alder var gått ned til vel 71 prosent i fødselskullet fra 1965. I fødselskullet fra 1960 var knapt 16 prosent av kvinnene barnløse da de passerte 35-årsalder. Noen av disse vil nok få barn senere i livsløpet. Utviklingen for de yngre generasjonene kvinner født etter 1965 peker også helt klart i retning av en høyere andel barnløse. De utsatte barnefødselene fører til at mange kvinner i fødselskullene fra 1960-tallet fortsatt vil være småbarnsmødre til langt opp i 40-årene, mens kvinnene i de forutgående generasjonene i stor grad hadde avsluttet småbarnsfasen før de var fylt 40. En annen interessant trend i fødselsmønsteret er at flere får bare ett barn, samtidig som det også er en tendens til økning i tredjebarnsfødslene.

I 1997 var halvparten av alle barn registrert i Medisinsk Fødselsregister født av foreldre som var gifte, resten var ugifte. Likevel vet vi at de fleste av mødrene ikke reelt sett er enslige. Om lag 10 prosent av de som føder lever ikke sammen med barnefaren.

Formell ekteskapsstatus har ikke samme betydning som den reelle livssituasjonen og de ressurser den enkelte kvinnen har når det gjelder å forutsi hvordan det skal gå med mor og barn. I et historisk perspektiv har det å være enslig mor hatt store konsekvenser for fødselsutfall, amming og barns overlevelse. Men også i dag har forskning vist at økende sosial ulikhet gir økt risiko for noen kvinner som er enslige, unge og har lav utdanning. For eksempel får de hyppigere barn med lav fødselsvekt, eller barn som dør i første leveår (Arntzen 1996). Det er ikke samme risiko for disse kvinnene under selve graviditeten og fødselen. Svenske undersøkelser (Sydsjø 1992) har vist at det er relativt enkelt å identifisere de utsatte mødrene allerede i svangerskapskontrollen.

De markerte endringene i giftermål og fødselsmønster er en del av de store sosiale og økonomiske endringene som skjedde i etterkrigstida, og som er nærmere beskrevet i kapittel 5. Ved siden av framveksten av velferdsstaten, og den økonomiske og sosiale utviklingen i denne perioden, bidro introduksjonen av den nye prevensjonsteknologien, med p-pillen og spiralen midt på 1960-tallet, til disse endringene. Den førte til at kvinner fikk større kontroll over egen fruktbarhet enn tidligere. De nye prevensjonsmidlene var både kvinneadministrerte og samleieuavhengige. De ga bedre muligheter til å planlegge fødslene og førte også til at andelen «ikke-planlagte» svangerskap sank. Konsekvensen av dette ser vi i fødselsmønsteret i de ulike kvinnegenerasjonene som var i fruktbar alder da de nye prevensjonsmidlene ble introdusert. For de unge kvinnene som ennå ikke hadde fått barn ble fødslene gradvis utsatt. For de litt eldre som allerede hadde fått barn, bidro prevensjonsmidlene til å avkorte barnefødselsperioden. Småbarnsfasen ble konsentrert til en kortere periode av livsløpet enn det som var vanlig i de forutgående kvinnegenerasjonene.

Et viktig perspektiv fremover blir derfor å se på kvinners ulike roller, og hvordan kvinner får plass til både jobb og barn. Kvinner i lønnet arbeid kan ha store problemer med omsorgen for barn. I Norge kan selv bestemødre være i klemme mellom yrkesaktivitet og omsorg for barnebarn.

8.4.2 Risikofaktorer i svangerskap

8.4.2.1 Ernæring

Mange kvinner i Norge synes de legger for mye på seg i graviditeten. Denne vektøkningen er både et tegn på at vi har nok mat og et uttrykk for at kroppen forbereder amming. Mange kvinner er også opptatt av å spise riktig under svangerskapet. Noen utvikler intoleranse for visse matvarer. Mange er redde for å ta inn tabletter, alkohol og kunstige stoffer. Denne sunne skepsisen er bra. Egentlig vet vi lite om hva slags kosthold norske gravide kvinner har. Det er stadig diskusjoner i medisinske fagmiljøer om hvorvidt kvinner skal ha tilskudd av jern og ulike former for vitaminer i svangerskapet, eller om de kan dekke behovet gjennom kosten. Noen kvinner synes det er plagsomt å ta jern, siden det gir treg mage og ubehag i fordøyelsen.

Om kvinnen skal ta folinsyre-tilskudd i svangerskapet er også debattert. Statens ernæringsråd har nå gått ut med en anbefaling at for å forebygge misdannelser hos barnet, bør alle norske kvinner vurdere å bruke folattilskudd før graviditet igangsettes, og under graviditetens første måneder for å forebygge ryggmargsbrokk hos fosteret. Det er likevel et paradoks at en tilstand som ses på som «normalitet», nemlig svangerskap, skal fullmedikaliseres allerede før den starter. Sannsynligvis kan de fleste kvinner likevel legge om kosten og få dekket minimumsbehovet slik. Problemet er at de mest utsatte kvinnene er de som ikke har slike ressurser.

Utvalget etterlyser bedre dokumentasjon av alternative måter å sikre fullverdig tilskudd av sporstoffer og andre næringsmidler til gravide på enn gjennom å gi medikamenter. Det er behov for bedre kunnskap om kvinners tilstander og sykelighet under svangerskap og faktorer som påvirker svangerskapsutfall.

8.4.2.2 Røyking

Det er en positiv tendens til at kvinner slutter å røyke når de blir gravide, og det er antakelig enda flere som reduserer røykemengden. Men fortsatt er det mange kvinner i Norge som røyker under svangerskapet. Den største bekymringen gjelder de som er storrøykere, det vil si at de røyker mer enn 10 sigaretter daglig før graviditeten og fortsetter å røyke mye også mens de er gravide. Det er gjort flere forsøk for å motivere kvinner til å slutte å røyke under svangerskapet, men det er fortsatt ganske mange som ikke klarer dette. De farligste konsekvensene av å røyke under graviditet rammer ikke kvinnen selv, men kan komplisere graviditeten og ha konsekvenser for fosteret. For de aller fleste kvinner forløper svangerskap og fødsel uten komplikasjoner selv om de røyker, slik at konsekvensene av røykingen ikke umiddelbart er synlige.

Det er fortsatt behov for kunnskap om hva som får enkelte kvinner til å opprettholde røykemønsteret sitt og dessuten flere typer tilnærminger til å hjelpe dem til å begrense forbruket. Arbeid med familien som en enhet kan være et poeng, fordi det ser ut til at farens røykemønster påvirker morens, og at de kvinnene som får støtte av barnefaren til å redusere forbruket, klarer det bedre.

8.4.2.3 Rusmiddelmisbruk

Rusmiddelmisbruk under graviditet er også et medisinsk problemområde med konsekvenser for fosteret og moren. Kvinner som er storforbrukere av alkohol, eller er etablerte alkoholikere, har økt risiko for å føde barn med føtalt alkoholsyndrom. Det er et knippe alkoholrelaterte utviklingsforstyrrelser som rammer barnets fysiske og mentale helse. Selv om det gjennom lovverket er åpnet opp for en viss grad av tvang overfor mødre som ruser seg mens de er gravide, brukes dette lovverket i liten grad i konkrete situasjoner. Det er ganske vanskelig å være klient når de som behandler deg samtidig skal være kontrollinstans. Det å føde et skadet barn er en stor påkjenning, og enda vanskeligere kan det bli dersom mor selv har problemer. Der rusmisbruket til mor og far ikke holdes nede i svangerskapet, kan det settes inn tiltak mot omsorgssvikt, og i noen tilfelle kan myndighetene ta omsorgen for barnet. Kvinnen kan altså komme i klemme mellom redselen for å miste barnet og behovet for adekvat svangerskapsomsorg, slik at hun ikke benytter tjenestene.

Omsorgen for gravide rusmisbrukere bør ha to siktemål, der det ene er å sikre barnet mest mulig gunstige startbetingelser på livet, og det andre er å hjelpe foreldrene – og især kvinnen – med å gi dem en sjanse til å rehabilitere seg og innlede en mer rusfri tilværelse. Spesielt mødre som er rusmisbrukere har behov for sosial og medisinsk hjelp. Fra 1. januar 1996 fikk loven om sosiale tjenester en egen bestemmelse om tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere. For å sikre kvalitet i behandlings- og rehabiliteringstiltak har Sosial- og helsedepartementet tilrådd (Ot.prp. nr 78 (1997–98)) at det lages egne tiltaksplaner for individuell oppfølging i kommunene.

8.4.3 Amming

I løpet av de siste 30 årene har det vært en stor økning i andelen mødre som ammer sine barn og i hvor lenge de ammer. Dette er en positiv utvikling. Kvinnegrupper, Ammehjelpen og jordmødrene har stått sentralt i arbeidet med å fremme amming. De har oppmuntret og støttet kvinner til å starte ammingen tidlig etter fødsel, og til å opprettholde amming som eneste spebarnsernæring de første fire til seks måneder. Virkemidlene som har vært tatt i bruk er mangfoldige. Det er et generelt høyt kunnskapsnivå om amming i den kvinnelige befolkningen, og menn stiller seg ikke negative. Lovgivningen gir kvinner rett til å amme selv om de er i arbeid, og holdningene til amming, for eksempel på offentlig sted, er generelt positive. Det er også satset meget sterkt på tilrettelegging av amming allerede fra fødselen av. Sammenliknet med tidligere, og i forhold til andre utviklede land, er ammefrekvensen nå høy: Vi tror at omtrent 65 prosent av mødrene ammer sine barn i minst seks måneder. Om dette gjelder amming alene eller om annen form for ernæring kommer i tillegg vet vi ikke, og vi har ingen god statistisk kilde til å overvåke ammesituasjonen i Norge.

De fleste kan få til å amme med støtte og hjelp. Når noen få kvinner likevel ikke kan eller vil amme, opplever de ofte et massivt press, og kan lett føle seg mislykkete som mødre. Overfor dem er det viktig å understreke at i et land som Norge vil barn leve opp og klare seg like bra som andre barn, selv om moren ikke kan eller ønsker å amme, eller av ulike årsaker må gi opp ammingen underveis.

Oppfølgingen av risikoutsatte familier, og arbeid med å motivere til røykeslutt under graviditet og ammeperioder både for mor og far, ammehjelp og arbeidet med å forebygge krybbedød, er viktige forebyggende helsetiltak som burde settes i system og prioriteres høyt. Et tiltak som allerede er igangsatt, i samarbeid mellom fødeavdelinger, fagfolk og Statens helsetilsyn, er å fremme «mor-barn-vennlige sykehus» som første stoppested på veien inn i livet. Dette er et tiltak som bør evalueres, med utgangspunkt i hvorvidt fødende kvinner er fornøyde med oppholdet på fødeavdelingene.

8.5 Svangerskapsomsorg

Svangerskapsomsorg – tidligere kalt svangerskapskontroll – er det rutinemessige tilbudet om helsekontroll av alle gravide, både de som er helt friske og de som opplever problemer. Hensikten er å oppdage sykdomstilstander som ennå ikke gir symptomer, eller tilstander som kan komplisere fødselen og øke risikoen for mor og barn.

8.5.1 Svangerskapsomsorgens omfang og innhold

Det er for tiden omtrent 60 000 fødende hvert år, og antallet konsultasjoner ligger minst på det tidobbelte. I en landsomfattende undersøkelse i 1996 var det gjennomsnittlige antall svangerskapskontroller 12,2 (ofte fra en gang i måneden tidlig i svangerskapet til en gang i uken mot slutten). Det omfatter konsultasjoner hos lege/jordmor, i primærhelsetjeneste og i spesialisthelsetjeneste.

Siden det er faglig enighet om at tidlig start av svangerskapskontrollen er en fordel, var det noe overraskende at 6,9 prosent av kvinnene i undersøkelsen hadde første svangerskapskontroll etter 16. svangerskapsuke. Tidspunktet for første kontroll varierte. Andre studier tyder på at 70 til 80 prosent av kvinnene kommer til første kontroll før 12 uke. 98 prosent av de gravide kvinnene kommer til rutinemessig ultralyd i uke 17–19. Oppslutningen om svangerskapskontrollen er også meget god.

I 1994 hadde litt over halvparten av de fødende i landet vært til jordmor én eller flere ganger i løpet av svangerskapet . Kvinner som går til både jordmor og lege, uttrykker større tilfredshet med omsorgen enn de som bare går til lege (SSB 1997). Det er mye som tyder på at vi fremdeles har en vei å gå for å få en helhetlig omsorg for gravide kvinner, framfor en medisinsk orientert kontroll. Det er dokumentasjon for at de medisinske rutineundersøkelser (screening) som faktisk foretas i Norge i stor utstrekning er i overensstemmelse med gjeldende retningslinjer. Rutinene i svangerskapsomsorgen er imidlertid ikke innført etter strenge vitenskapelige prinsipper. Det samme er for øvrig tilfelle for fødselshjelpen, slik at både svangerskapsomsorg og fødselshjelp har unndratt seg den kvalitetskontroll som faglig og vitenskapelig kritikk og debatt representerer.

Internasjonalt er nå tendensen at innholdet i den rutinemessige helsekontroll av gravide blir vurdert kritisk, likeledes blir antall anbefalte kontroller redusert. Til grunn for dette ligger at hyppige helsekontroller av gravide neppe gir særlig helsegevinst, tvert om gir kanskje medikaliseringen og muligheten for overbehandling negativ helsegevinst.

De nye svenske retningslinjene for svangerskapsomsorg er justert i tråd med denne internasjonale utviklingen. Det basisprogram som praktiseres i Sverige er meget redusert sammenlignet med tidligere program, og sammenlignet med hva som fortsatt er praksis i Norge. I motsetning til våre rutiner fra 1984 gjøres i Sverige bare selektive undersøkelser på syfilis, røde hunder, bakterier i urinen og hiv. Man måler ikke jernnivået, og gir heller ikke jerntabletter som rutine, men etter vurdering. Urinundersøkelser gjøres bare ved første svangerskapskontroll, senere kontrolleres ikke urinen rutinemessig verken på proteiner eller sukker, men blodtrykk måles ved alle kontroller. Det er stadig en debatt om hvor mange kontroller som er nødvendig under svangerskapet. I dag anbefales 8–9 kontroller rutinemessig fram til uke 40.

8.5.2 Bakgrunn for dagens svangerskapsomsorg

I Norge har det vært de allmennpraktiserende legene som har stått for svangerskapsomsorgen, i motsetning til i Sverige, Danmark og Finland hvor omsorgen siden 1930-tallet har vært jordmødrenes oppgave. På slutten av 1970-tallet viste det seg helt overraskende at utviklingen i perinatal dødelighet (at barnet dør før, under og inntil 1 uke etter fødselen) hadde vært mindre gunstig i Norge enn i de andre nordiske land. En gjennomgang av alle perinatale dødsfall i fem norske fylker i ett år tydet på at 30 prosent av dødsfallene kunne ha vært unngått. Dette utløste en offentlig debatt om svangerskapskontrollen.

Sosialdepartementet satte igang en omfattende utredning som førte til NOU 1984:17 Perinatal omsorg i Norge Den er fortsatt et kildedokument for denne delen av helsetjenesten. Her ble uttrykket «svangerskapsomsorg» innført, til erstatning for svangerskapskontroll. De rent «medisinske» aspektene sto i forgrunnen. Perinatalkomiteer ble opprettet i alle fylker, det ble laget retningslinjer for leger og jordmødre, og det ble innført en standardisert pasientjournal med pedagogisk utforming.

Det ble gitt en rekke anbefalinger i utredningen, blant annet retningslinjer for svangerskapsomsorgen, og anbefalinger om at jordmødrene skulle ha en plass i den. Det ble skissert en rollefordeling mellom leger og jordmødre. Selv om det var enighet om at jordmødre skulle delta i svangerskapsomsorgen, har kommunene likevel vært tilbakeholdende med å opprette slike stillinger. En endring i Kommunehelsetjenesteloven påla kommunene å ha tilbud om jordmortjenester. Lovendringen trådte i kraft fra 1.1.1995. Likevel er det vist at 18 prosent av kommunene ikke har en slik stilling, og at en stor andel av kommunene opererer med så små stillingsbrøker for jordmødre at de knapt får utført den mest grunnleggende svangerskapsomsorgen.

8.5.2.1 Debatt om ultralydundersøkelser

Debatten om perinataldødelighet og dødfødselsratene kom raskt til å dreie seg om bruk av teknologi, spesielt ultralyd. Ingen av anbefalingene i NOU 1984:17 skapte tilnærmelsesvis så mye debatt. Anbefalingen om ikke å innføre rutinemessig ultralydundersøkelse av alle (ultralydscreening) var begrunnet med at vitenskapelige studier hadde vist at dette ikke ga helsegevinst. Internasjonale oversiktsanalyser (Cochrane-databasen), og konklusjoner fra andre utredninger, blant annet i Danmark, støtter dette.

Debatten om svangerskapsomsorg ble preget av fagfolk som hevdet at rutinemessig ultralyd var en viktig og livreddende teknologi, til tross for manglende vitenskapelig dokumentasjon. På den andre siden sto de som fastholdt kravet til dokumentasjon, og de som argumenterte mot diagnostikk for å avdekke misdannelser fra et etisk standpunkt. På denne bakgrunn arrangerte Norsk Institutt for Sykehusforskning (SINTEF-NIS) i 1986 en konsensuskonferanse om ultralydundersøkelser i svangerskapet, i samarbeid med Sosialdepartementet. Det viste seg at 94 prosent av de fødende ble undersøkt med ultralyd en eller flere ganger i svangerskapet, og at 2/3 av de fødende faktisk hadde tilbud om rutinemessig ultralydundersøkelse der hvor de skulle føde, til tross for at det ikke forelå noen offisielle anbefalinger om rutinemessige undersøkelser og til tross for manglende vitenskapelig dokumentasjon av nytteverdien. For å redusere antall undersøkelser kvinnene gjennomgikk anbefalte konsensuspanelet at alle gravide kvinner burde tilbys én rutinemessig undersøkelse i svangerskapet. Begrunnelsen for rutinemessig ultralyd var således rent pragmatisk.

Utstyrsutviklingen førte til at det etterhvert ble mulig å påvise misdannelser i langt større grad enn tidligere. Dette var bakgrunnen for konsensuskonferansen i 1994, som fastslo at det fortsatt manglet vitenskapelig grunnlag for å innføre rutinemessig ultralyd. Panelet konstaterte at ultralydundersøkelsen var populær, 98 prosent av gravide kvinner blir rutinemessig undersøkt. Panelet fastslo at rutinemessig ultralyd var prenatal diagnostikk, og at alle gravide burde få tilbud om en slik undersøkelse siden praktisk talt alle ønsket det. Kravet til informasjon ble understreket. Det må påpekes at det fremdeles er mange kunnskapshull i forhold til hvor kostnadseffektiv en slik befolkningsbasert undersøkelse er, hva slags informasjon kvinner får eller ønsker, hvordan de opplever denne form for »screening», og hvilke risikofaktorer de eventuelt påføres. Problemene med tiltakende bruk av ultralyd er særlig av etisk art. Det handler om hvilke valg man stilles overfor ved påvisning av misdannelser.

8.5.3 Fremtidens svangerskapsomsorg i Norge

Det er karakteristisk at debatten har dreid seg om den medisinske kvaliteten av perinatalomsorgen, uttrykt ved risikoen for at barn skal dø sent i svangerskapet, under fødsel eller etter fødselen, og om bruk av ny teknologi for å redusere en slik risiko. Risikoen er for tiden mindre enn 6/1000, og andelen av disse dødsfallene som det er mulig å påvirke er kanskje i størrelsesorden 20–30 prosent. De fleste svangerskap som går til grunne, ender med tidlig abort (provosert eller spontan). Under 1 prosent ender med det som kalles dødfødsel (død etter 16 ukers svangerskap).

I England pågår en debatt om svangerskapsomsorg som går ut på at den er upersonlig og fremmedgjørende. Ved siden av de etiske aspektene knyttet til abortdebatt i forbindelse med fosterdiagnostikk, har det i Norge vært risikotenkningen som har dominert debatten: Fagfolk, politikere, men også lekfolks syn har vært karakterisert som verstefallstenkning: som forsøk på å gardere seg mot enhver tenkelig risiko slik at resultatet – utfallet av svangerskapet – skal bli best mulig. Implisitt ligger også synet på at det ved medisinsk hjelp er mulig å eliminere risikoen eller oppnå en betydelig risikoreduksjon. Det har imidlertid manglet en enhetlig kvinneopinion i debatten. I fagkretser har det vært tilløp til debatt om innholdet i svangerskapsomsorgen. Svangerskapsdiabetes, jernsubstitusjon og rutineundersøkelser for toksoplasmose er tema som har vært diskutert, i tillegg til ultralydscreening. Det bør være en prioritert oppgave å holde liv i den faglige diskusjonen.

Den beste kvalitetsgaranti for det medisinske innholdet i helsekontrollen av gravide, er at de rutineundersøkelser som foreskrives er dokumentert effektive. Dersom det mangler vitenskapelig dokumentasjon, bør vi initiere forskning for å råde bot på dette. Vi har her i landet en svangerskapsomsorg som omfatter alle gravide, en velorganisert fødselshjelp og generelt høy levestandard. Forskning og debatt er en nødvendighet dersom man skal unngå at svangerskapsomsorgen stivner og blir preget av velmente ritualer.

Vi har nok til dels en idyllisert forståelse av svangerskap og fødsel. Men det kan ofte være et misforhold mellom dette bildet og den realitet mange opplever. Her mangler vi kunnskap. Nettverkene mellom gravide og mødre kan nok være skrøpeligere enn før, og erfaringsoverføringen via foreldre/besteforeldre svakere enn i «gamle dager». Fødselsforberedelse bør ha som mål å bringe realisme inn i fødsel og barseltid. Vi mangler kunnskap om hvordan dette best bør drives. Det er ingen dokumentasjon på at dagens fødselsforberedende kurs er effektive.

Utvalget mener at svangerskapsomsorgen i Norge bør drives av leger og jordmødre i fellesskap. Kommunene bør arbeide for at det ansettes jordmødre til dette arbeidet. Kvinner bør kunne ha mulighet til å velge svangerskapsoppfølging hos jordmor eller lege der det er mulig. Utvalget mener at man bør initiere forskningsbaserte forsøk på å effektivisere svangerskapsomsorgen ut fra kunnskapen om at kvinner trenger et differensiert tilbud. Utvalget støtter allerede pågående forsøk på å gi bedre omsorg til vanskeligstilte gravide og gravide som har spesielle problemer eller som trenger særskilt oppfølging. Utvalget mener at dagens praksis med fødselsforebyggende kurs bør evalueres og kvalitetssikres.

8.6 Hvor skal kvinner føde?

Til tross for at svangerskap er et svært vanlig fenomen, foregår nesten all fødselshjelp i sekundær og tertiær helsetjeneste. I Norge skjer nesten alle fødsler på institusjon, og av de som ikke gjør det, er de fleste ikke-planlagte hjemme- eller transportfødsler (disse utgjør under 1   prosent av alle fødsler).

En ny og viktig debatt i Norge har vært debatten om bevaring av små fødesteder. Fødestuene i Norge ble i stor utstrekning opprettet på 1950-tallet, ofte etter initiativ fra kommunene eller frivillige organisasjoner som Sanitetsforeningene og Røde Kors. I senere år har det vært en betydelig sentralisering av fødsler. Tabellen viser at antall fødesteder de siste 25 år har gått ned fra 131 til 58. De fleste fødestuene er nå nedlagt, ni er fortsatt i drift.

I debatten hevdes det at det er trygt å føde nært hjemmet, og at det føles utrygt å måtte reise langt fra hjemmet og føde på et større sted, selv om større fødesteder er langt bedre rustet med utstyr, bemanning og beredskap til å meste risikosituasjoner. Det er to syn på risiko som kolliderer i denne debatten: Den objektive risiko som kan uttrykkes i promiller eller prosent, og den subjektivt følte risiko som er vesentlig for individet. For noen kvinner faller nok vektingen mellom objektiv og subjektivt følt risiko ut til fordel for fødesteder som føles trygge; hjemme eller på små fødesteder/fødestuer. For friske flergangsfødende er det mye som tyder på at de godt kan føde på små fødestuer. For kvinner med medisinske problemer er det ofte nødvendig med svært spesialiserte tjenester.

8.6.1 Fødsler på sykehus

Fødsler på lokale tredelte sykehus er ofte organisert slik at jordmor tar seg av normalfødsler, og kirurger intervenerer i problemfødsler ved akutt oppståtte problemer. På større sykehus har fødeavdelingen vaktteam bestående av spesialister i fødselshjelp og nyfødtmedisin.

I de senere årene har det vært en del diskusjon om hvor og hvordan fødsler skal foregå. En utredning fra Helsetilsynet peker på nødvendigheten av at flere fødsler skjer på kvalifisert institusjon (Helsetilsynet 1997). Norske jordmødre har vært opptatt av at for mange fødsler medikaliseres unødig. Det er opprettet såkalte ‘naturlige’ fødselsenheter på fødeavdelingene på flere sentrale sykehus. De kvinnene som føder der, må ha ukompliserte normale svangerskap, og oppstår det komplikasjoner underveis som tilsier at de trenger medisinsk assistanse, må de flyttes. Disse fødeenhetene er i stor grad drevet av jordmødre. Felles for dem er at ‘myk’ fødsel og innbydende lokaler er koblet med en tendens til tilbud om kortere opphold på sykehuset. De fødslene som innebærer medisinsk risiko, må fremdeles foregå på de tradisjonelle fødeavdelingene.

Nyere forskning ser ut til å finne litt bedre utfall av fødsler avhengig av fødeavdelingens type og størrelse. Samtidig viser enkelte undersøkelser at det ved grundig forhåndsvurdering går fint å føde på mindre fødehjem dersom muligheten til overflytting ved komplikasjon er til stede. Store spesialiserte enheter synes likevel å komme noe bedre ut, dersom vi korrigerer for deres overvekt av kompliserte graviditeter. Det er dessuten stor forskjell på forekomsten av ulike typer fødselshjelp, f. eks. er sannsynligheten for å oppleve keisersnitt avhengig av hvor man føder. Dette gjør at flere eksperter, især i nyfødtmedisin, mener at alle bør føde på spesialiserte enheter. Dette står i motsetning til noen kvinners ønske om å føde i nærheten av der de bor, og med så lite innblanding som mulig. På mange måter kan en si at kvinnene selv, og deres mange og ulike behov og vurderinger, ikke har kommet så godt frem i debatten. Både leger og jordmødre hevder å tale kvinnenes sak, og det er en ikke ubetydelig uenighet mellom de to faggruppene. Sannsynligvis er det behov for en utbredt lokal beredskap for å ta imot fødsler i lang tid fremover i et land som Norge – hvor transport til fødeavdeling kan være både lang og vanskelig. Det er også behov for en avansert fødselshjelp for dem som har kjente eller plutselig oppståtte behov for assistanse. Når organisering av fødselshjelpen skal planlegges bør det være kommunikasjon med flere grupper brukere, det vil si kvinner bosatt i Norge i fruktbar alder. Blant annet bør planleggere vite mer om hvilket risikonivå ulike kvinner er villige til å akseptere innen ulike typer fødselsomsorg.

8.6.2 Teknologisering av fødsler – et nødvendig onde eller en vidunderlig revolusjon?

8.6.2.1 Keisersnitt

For tiden pågår en faglig diskusjon om bruk av keisersnitt i fødselsomsorgen. I Norge så vel som i en rekke andre land, har vi sett en økning av forekomsten av keisersnitt, og bruken av denne forløsningsmetoden varierer fra sykehus til sykehus. Det er ikke tvil om at keisersnitt er en nødvendig forløsningsmetode for noen fødsler. Men en stor andel av den nedgangen i sykelighet og dødelighet hos nyfødte som vi har sett, har ingen direkte sammenheng med økningen i antallet keisersnitt. Det er nå bekymring for at keisersnittfrekvensen kan bli for høy. Selv om keisersnitt i dagens Norge er en forholdsvis sikker forløsningsmetode, er det likevel en metode som medfører større risiko og sykelighet hos moren. Hvor stor risiko eller sykelighet vet vi ikke.

Noen hevder at det å velge fødselsmetode burde være en kvinnerett. De fleste gynekologer deler ikke denne holdningen, men mener at diskusjonen omkring fødselsmåte bør være et anliggende mellom legen og kvinnen, der de blir enige om det som er best i situasjonen. De som har jobbet systematisk med kvinner med problemer som fødselsangst, vet at det å gjøre et keisersnitt ikke alltid er den beste metoden. Det går an å gi kvinner kontroll over fødesituasjonen uten å måtte ty til operasjon. Selv om vi ikke vet forekomsten av skader i skjede og underliv ved fødsel, vet vi at de fleste greier å føde uten store komplikasjoner, og at de fleste slike skader ikke kan forebygges ved keisersnitt, fordi en da måtte ha gjort keisersnitt på alle kvinner. En annen måte å få ned keisersnitt-forekomsten på er å gi alle leger og jurister bedre kunnskap om hva som er andre mulige årsaker til fødselsskader hos barn, slik at ikke redde leger tyr til unødige keisersnitt av angst for rettslig forfølgelse.

Utvalget støtter slike tiltak som legeforeningens kvalitetsikringsprosjekt om keisersnitt på en rekke fødeinstitusjoner i landet. Et slikt prosjekt burde også involvere brukeres synspunkter. Dette kan man ikke pålegge legeforeningen, men det bør i Norge snarest arrangeres en bruker/lekfolkskonferanse om fødselsomsorgen der Statens helsetilsyns anbefalinger legges ut til en generell debatt med fagfolk, lekfolk og representanter for organisasjoner (Fødsel i Fokus, Ammehjelpen, Jordmorforeningen, Helsesøstre, Legeforeningen, Spesialforeningene for fødselshjelp og neonatalmedisin etc).

8.6.2.2 Annen teknologi

Svangerskap og fødsler er et områdene der medisinen de siste 25 årene har opplevd en teknologisk revolusjon. Innføringen av hygienisk fødselshjelp, kvalifisert jordmortjeneste og mulighet for keisersnitt, blodoverføring og antibiotika har reddet mange mødre og barn fra å dø i de siste 50 –100 årene. Problemet er at det er mye usikkerhet rundt anvendelsen av avansert teknologi i svangerskapsovervåkningen: forskning har ikke sikkert kunnet dokumentere nytteeffekten av all teknologi. Flere og flere fødsler overvåkes også med rutinemessig bruk av elektroniske fosterhjerte- og riregistreringer under fødsel (CTG), selv om verdien av teknologien i forhold til å forutsi hvilke fostre som er syke kan diskuteres. Fødselshjelperen kan tolke CTG som at fosteret er truet, og keisersnitt blir valgt. Kanskje forløses likevel et helt friskt foster som ellers kunne kommet av seg selv, fordi de fleste CTG-forandringer tross alt ikke forutsier livstruende surstoffmangel.

Institusjonaliseringen av fødsler medfører at medisinsk teknologi griper inn i fødselsforløpet i stadig høyere grad, og bidrar til å medikalisere fødslene. Smertestillende medikamenter og inngrep, ristimulerende midler, igangsetting av fødsel, og fødsel i en for moren ugunstig fødeseng er dagligdagse rutiner. Noen av disse praksisene øker behovet for instrumentell forløsning.

I kjølvannet av at fødsler blir stadig mer teknologisert, har det dukket opp flere brukerbevegelser. Noen av disse består av kvinner og jordmødre, som går inn for en fødselshjelp som er mykere, tar mer hensyn til det naturlige forløpet, gir mer personlig omsorg og mindre teknisk intervensjon, og som i noen tilfelle kan finne sted i hjemmet til den fødende. Noen av disse innvendingene har fått fødeavdelingene til å innføre mere brukervennlige rutiner, der mannen og familien trekkes inn, og forholdene legges til rette for tidlig samspill mellom mor og barn. I noen fagmiljøer er skepsisen fremdeles til stede, og noen er engstelige for at dette vil øke perinataldødeligheten.

Noen avdelinger har også innført kortere liggetid etter fødsel for normalt fødende. Intensjonen har vært at en del av fødselsomsorgen skal overtas av ressurser på hjemstedet, slik at ressurser på fødeavdelingene kan frigjøres til risikofødsler. I praksis har det neppe fungert slik, alt i alt har dette ført til at mange kvinner har fått et dårligere samlet tilbud. Ressursene i lokalmiljøet har rett og slett ikke strukket til. Der hvor kvinnene lever i trygge sosiale omgivelser med støtte rundt seg, er dette kanskje ikke så galt. Men de kvinnene som har behov for støtte og omsorg ut over et minimum, kan bli skadelidende. I og med at et stort antall fødende i dag er uerfarne førstegangsfødende, kan denne innskrenkningen i omsorgen føre til usikkerhet rundt egen kompetanse i den første tiden som mor.

Samlet kan vi si at rutinene og organiseringen av helsetjenestene for gravide er i en stadig dialog med brukere, og forandringer skjer. Samtidig ser vi en stadig mindre toleranse for uforutsette komplikasjoner, og rettssaker i kjølvannet av dødsfall og fødsel av syke barn, noe som igjen skremmer personalet til å øke rutineovervåking, intervensjon og teknologi. Dette til tross for at den faglige ekspertisen rundt fødselshjelpen allerede er meget høy. Det er derfor betimelig å etterspørre behovet for omsorgskvalitet i fødselsomsorgen som et alternativ til enda flere teknologiske investeringer.

Norske kliniske miljøer knyttet til universitetene har levert betydelig kritikk av noen nye teknologiaspekter ved reproduktiv helse. Dette gjelder bruk av ultralyd og innen lovgivningen omkring ny reproduksjonsteknologi, samt nå også kvalitets- og utfallsvurderinger av økningen i keisersnittfrekvensen som stadig finner sted. De kliniske miljøene har flere leger som har drevet med helseopplysning til kvinner i ulike populære medier, og vi har fagfolk med meget stor kompetanse på prevensjonsteknologi. Et meget fortjenstfullt arbeid er nedlagt av den norske Foreningen for Gynekologi og Fødselshjelp, som har laget håndbøker om kvalitetssikring av de medisinske intervensjonene i gynekologi og svangerskap/fødselshjelp, bøker som stadig revideres, og som baserer seg på både forskning og praksis. En annen kvalitetssikringsstrategi har vært å innføre muligheten for offentlig godkjenning som mor/barn-vennlig sykehus, etter gitte kriterier som tar hensyn til den fødende og hennes barns behov for omsorg, tidlig amming og en rekke andre ikke-medisinske elementer.

Det er en rekke andre temaer som direkte eller indirekte har store konsekvenser for den gravide kvinne og hennes fosters helse. Mange av disse temaene, for eksempel ulike former for prenatal diagnostikk, gentesting og nyere reproduksjonsteknologi (fostervannsprøve, morkakeprøve, befruktning utenfor kroppen) er store temaer der det allerede pågår interessante diskusjoner og prioriteringer. I denne utredningen har vi ikke gått nærmere inn på dette.

Utvalget mener at en god omsorg for gravide og fødende kvinner må arbeide for at all teknologi som tas i bruk vurderes etter strenge faglige kriterier (av typen Cochraneanalyser). Innføringen av ny teknologi må likevel ikke skje på bekostning av den menneskelige og tilstedeværende omsorgen for den gravide og fødende kvinnen.

8.7 Utfordringer – psykososial omsorg og reell brukermedvirkning

8.7.1 Skrives barselkvinner ut for tidlig?

Kvinner i Norge har i gjennomsnitt mindre enn to fødsler i løpet av livet. Det kan se ut som det foregår en rasjonalisering og nedbygging av omsorgen rundt fødsel, slik at man kan risikere at det bare er det tekniske utfallet som teller for hva slags tilbud kvinnen og hennes familie skal få. Det er ikke sikkert at dette er til gavn for mor og barn. Fødselsomsorg på kvinners premisser og med tilstrekkelig medisinsk assistanse av høy kvalitet når det er behov for det, er en viktig samfunnsoppgave.

Kvinnene har til nå tradisjonelt blitt værende på barselavdelingen i noen dager etter fødsel, for å få kontrollert barnet, hvile ut og komme i gang med amming. Ved tidlig utskriving kan det hende at kvinnen blir overlatt til seg selv og familien for tidlig. For eksempel er liggetiden ved barselavdelingene etter fødsel redusert fra sju dager til tre døgn eller enda mindre. Hjemmebesøk, som helsesøster skal tilby til alle fødende, skjer ofte først flere uker etter at mor og barn er kommet hjem. Bare 70 – 80 prosent av de fødende får et slikt tilbud, og noen få takker nei til det.

Hvis kvinnen ikke har god sosial støtte hjemmefra, kan det oppstå problemer; det er altså en andel kvinner som faktisk overlates til seg selv. I mange av landets kommuner prøver en ut ulike former for barselomsorg. Fordi dette er et grenseland mellom sykehus- og kommunehelsetjeneste, kan resultatet bli at kvinnene alt i alt får et dårligere tilbud dersom liggetid etter fødsel kortes ned uten at man samtidig sikrer et godt oppfølgingstilbud. De ulike modellene bør analyseres og evalueres før en endrer fødselsomsorgen rundt de større fødeklinikkene slik en nå ser i f. eks. Oslo, Bergene og Trondheim.

Grenseoppgangene mellom hva som er primærlegens oppgave, helsesøsters ansvar, gynekologens forpliktelse og slutten på jordmorens involvering, er oftere gjenstand for konflikt enn det som burde være tilfelle hvis det var kvinnens og barnets vel som sto i sentrum. Det er viktig å vite at kontinuitet i omsorg kan være et gode i seg selv. Ofte slutter kontinuiteten med selve fødselen, og omsorgen for kvinnen likeså, selv om alle kvinner som har født, skal tilbake til en fødselskontroll hos primærhelsetjenesten etter seks uker.

8.7.2 Psykososiale utfordringer i svangerskaps- og fødselsomsorgen

Når svangerskapsutfallet ikke er optimalt, f. eks. ved dødfødsel, fødsel av sykt barn eller fødsel alt for tidlig, kan foreldrene, og især kvinnen, ha særbehov for omsorg og pleie av psykososial karakter. Især når sjansene for å oppleve dette er små, og tekniske intervensjoner gjør folk mer uforberedte på slike utfall nå enn før, er det viktig at det gis rom og tid for bearbeiding og sorg. Ikke minst kan skyldfølelse spille en rolle, selv om det sjelden er grunn til dette.

Også sosialt utsatte grupper kan ha behov for en omsorg ut over den rent somatiske. Dette gjelder især sosialt vanskeligstilte, som enkelte unge enslige mødre, arbeidsledige mødre, mødre med psykiske problemer og mødre med alvorlig rusbruk. Kvinner i voldelige samliv kan være svært traumatiserte uten at omsorgen fanger det opp. Noen kvinner har sterk fødselsangst, og kan trenge et spesialopplegg rundt fødsel for å gi mental styrke under og etter fødselen. I noen tilfelle er den eneste løsningen å tilby selektivt keisersnitt, men god psykososial behandling kan noen ganger være like effektivt. Det finnes ikke noen godt utbygd psykososial svangerskaps- og fødselsomsorg i Norge, og ingen instans for kvalitetssikring eller retningslinjer for slikt arbeid.

For at svangerskapsomsorgen skal kunne tilpasses den enkelte på best mulig måte, må de psykososiale forholdene i kvinners liv berøres rutinemessig. Forhold som er viktige for å vurdere omsorgsbehovet er støtte fra sosialt nettverk, støtte fra partner, tidligere psykiske problemer som angst og depresjon, opplevelser av tidligere svangerskap, fødsler og aborter og tidligere barns helse og trivsel. Her vil det være like viktig å få frem ressurser og styrke som problemer .

En utfordring er at man ikke har gode nok vitenskapelig baserte kunnskaper om hvilke risikofaktorer rundt kvinnen og hennes nettverk som bør vies økt oppmerksomhet, og hva som kan utelates for at effekten av arbeidet kan bli best mulig og eventuelle negative effekter minst mulige. (Førde 1998). Hvordan kvinnene selv opplever en slik form for psykososial omsorg, og hvilken form for intervensjon som er god, må evalueres.

Psykososial kompetanse innen gynekologi og fødselshjelp er viktige også fordi mange gynekologiske problemer på en indirekte måte berører eksistensielle sider ved det å være kvinne. Kvinner med underlivskreft og kvinner som opplever ufrivillig barnløshet har etterlyst psykososial omsorg på sine behandlingsinstitusjoner. (Sundby 1994).

Utvalget støtter arbeidet med å integrere kunnskap om betydningen av psykososiale forhold i utdanning av leger og jordmødre. Dette bør inngå både i grunnutdanningen og videreutdanningen. Psykososial spesialkompetanse bør bygges opp på kvinneklinikker i Norge.

8.7.3 Fra et risiko- og elendighetsperspektiv til reell brukermedvirkning.

Helsetjenester innen reproduktiv helse skal ikke være uforståelige teknologioverføringer fra eksperter til brukere, der kvinners kropp blir gjenstand for intervensjoner hun ikke forstår, evt. med bivirkninger hun opplever, men ikke klarer å kommunisere. Det pedagogiske elementet i primær helseopplysning er viktig i forhold til å gi kvinner rom for kontroll og forståelse av faktorer som påvirker egen helse.

Kommunikasjon mellom helsearbeider og kvinne er en del av helsetilbudet som er vanskelig å kvantifisere. God kommunikasjon oppnås der de kulturelle sperrene mellom giver og mottager ikke er for store, og hvor helsepersonell snakker et språk kvinnene forstår, og har erfaring i å lytte til kvinners egen erfaring. Dette er teknikker og elementer i all god klinisk virksomhet innen utøvelse av medisin og pleie som fag, men definisjonen av relevant forståelsesramme i en gitt setting er avhengig av kulturelle forhold. Det er mye som taler for at slike aspekter best ivaretas i programmer der kvinner er med i planlegging, politikk-utforming og praktisk helseomsorg på alle nivåer. Selv i Norge viser kvinnelige leger og jordmødre bedre oppfølging av kvinnen i svangerskapsomsorgen enn mannlig helsepersonell.

Organisert kvinnelobbyvirksomhet, eller kvinne- og brukermedvirkning i beslutninger om helsetjenester for kvinner, er nesten ikkeeksisterende i Norge. Et eksempel er mangel på brukermedvirkning i debatten om fødeavdelinger, fra store sammenslåinger i Oslo til nedleggelse av fødestuer på landsbygda. Sterke faggrupper som barneleger, epidemiologer og jordmødre, samt gynekologer og politikere er med på drakampene, mens kvinnene selv ikke er blitt tatt med på råd. I et framtidsperspektiv ville brukermedvirkning, spesielt i fødselsomsorgen, være en utfordring innen norsk helseplanlegging. Modeller for slik medvirkning finnes allerede, og er brukt i andre land med stor suksess.

Selv om utgangspunktet i en spesifikk kvinnevinkling innen dette feltet er en grunnleggende forståelse av at ulikhet rammer kvinner spesielt hardt, er det også et dilemma at alt som vedrører kvinnehelse lett blir fokusert i et »risiko- og elendighetsperspektiv»; nemlig at det er farlig å føde, skammelig å ta abort, og at seksuelle relasjoner er risikofylte. En negativ fokusering kan i verste fall ha et uttalt kriseperspektiv, eller et seksual- og familiefiendtlig perspektiv. Målet er å utvikle systemer som sikrer valgfrihet og trygghet.

Eksempler på kvinnefiendtlig terminologi finnes: kvinner som har flere seksualpartnere betegnes ofte som promiskuøse (dvs. det hentyder til en ukontrollerbar, uønsket seksuell legning) uten at en fokuserer på hvorfor noen kan komme til å leve med slik atferd. Et annet eksempel er at fokuseringen på kvinner i familieplanleggingstiltak blandes sammen med en ansvarliggjøring av kvinnene alene for uansvarlig eller manglende bruk av prevensjon. Kvinner kan oppleve å bli uønsket gravide fordi de innleder seksuelle forhold med menn der seksualiteten ikke bare uttrykker gjensidig likeverdig intimitet, men er en arena der hun forhandler om forpliktelse og relasjon, mens han ønsker øyeblikkets seksuelle tilfredsstillelse. Dette er et av mange baktepper for noen kvinners valg av provosert abort når de opplever svangerskap de ikke har lyst til å være alene om.

En positiv kvinnevinkling er å fokusere på kvinners ressurser i å fremme helse for seg selv og i samfunnet, og som individer som kan tenke ansvarlig omkring egen reproduksjon. Et annet viktig moment er forebyggingsaspektet som er et viktig element i all reproduktiv helse. Det må derfor settes langsiktige, kanskje flergenerasjonsrettede mål, der mødre – og fedre – trekkes inn i å informere sine døtre og sønner, og vice versa. Organisasjonen MSO (Medisinernes seksualopplysning), som blant annet har arbeidet med innvandrerjenter, har noen ganger funnet det tjenlig å innkalle mødrene når døtrene skal undervises. Dette gjøres både for å gi foreldrene kontroll over hva som sies, men også for å gi mødrene informasjon om reproduksjonen slik den fortoner seg i Norge i dag.

Utvalget mener at det bør arbeides for at bruker- og lekfolksperspektiv alltid inkluderes når beslutninger om kvinners reproduktive helse skal tas i administrative og overordnede faglige sammenhenger. Det bør arbeides videre med å strukturere og prøve ulike former for slik brukermedvirkning – inkludert lekfolkskonferanser – i flere sammenhenger hvor kvinners reproduktive helse er tema.