9 Utvalgets vurderinger og tilrådinger

9.1 Innledning

Utvalgets vurderinger og tilrådinger bygger på helsepolitiske mål, på hensynet til demokratisk styring og forvaltningsmessig oversiktlighet samt på de styringsmessige utfordringer som sykehusene og spesialisthelsetjenesten står overfor. Dette utgangspunktet rekapituleres kortfattet i punkt 9.2.

Utvalget står sammen i sin påpeking av et generelt reformbehov i styringen av de offentlige sykehusene. Dette gir grunnlag for et felles syn på hvordan sykehusene bør styres innenfor rammen av forvaltningsorganisering. Dette drøftes nærmere i punkt 9.3.

I punkt 9.4 drøfter utvalget andre tilknytningsformer enn forvaltningsorgan. Flertallet i utvalget mener at det eksisterer et behov for å åpne for andre tilknytningsformer enn forvaltningsorganisering, dvs. for at offentlige sykehus kan organiseres som rettslig selvstendige enheter. Flertallet står bak den prinsipielle begrunnelsen for denne anbefalingen. Det eksisterer imidlertid ulike premisser for flertallets anbefaling, og det redegjøres for disse i punkt 9.4.4. Mindretallet i utvalget mener at det ikke er behov for å åpne for at stat eller kommune bør gå ut over forvaltningsmodellen, og at bruk av andre tilknytningsformer kan ha uheldige effekter, jf punkt 9.4.5.

I punkt 9.5 drøftes statlig godkjenning av tilknytningsformer. Utgangspunktet for problemstillingen er at alle sykehus vil være underlagt statlig godkjenning når sykehuset etableres - uavhengig av tilknytningsform. Godkjenningsspørsmålet dreier seg om sykehus som i utgangspunktet er organisert som forvaltningsorgan og som skal omorganiseres til selvstendige rettssubjekter, slik som statsforetak, kommunalt selskap, aksjeselskap eller stiftelse. Det er et spørsmål om en slik omdanning vil være en så vesentlig endring i forhold til det grunnlag som den opprinnelige godkjenningen ble gitt på, at det tilsier en ny prøving fra myndighetenes side for å sikre at sykehuseiers helserettslige forpliktelser vil ivaretas. Et eventuelt godkjenningssystem forutsetter etter utvalgets oppfatning at staten har en klar lovbestemmelse som gir plikt til å forelegge slike omlegginger for statlige helsemyndigheter og som i forhold til nærmere angitte kriterier gir adgang til å stille krav til omleggingen og eventuelt å nekte sykehuseierne at omorganisering foretas. Flertallet i utvalget mener det ikke er behov for et slikt godkjenningsinstitutt. Mindretallet anser imidlertid at en slik godkjenning er en forutsetning for omdanning av offentlige sykehus til selvstendige rettssubjekter.

9.2 Utvalgets prinsipielle utgangspunkt

Valg av tilknytningsform for offentlige sykehus bør etter utvalgets oppfatning bygge på tre hovedhensyn: hensynet til de helsepolitiske målene, hensynet til demokratisk styring og forvaltningsmessig hensiktsmessighet, samt hensynet til de styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjenesten står overfor og vil komme til å stå overfor i framtiden.

9.2.1 Helsepolitiske hensyn

Valg av tilknytningsform bør etter utvalgets oppfatning sees i et bredt helsepolitisk perspektiv. I tråd med gjennomgangen i kapittel 1 betyr dette at sykehusenes tilknytningsform sees som ett av flere virkemidler for å nå overordnede samfunnsmessige mål, herunder høy kvalitet, tilstrekkelig omfang av pasientbehandlingen og at fordelingspolitiske mål nås. Hensynet til pasientene - både på kort og på lang sikt - er et grunnleggende premiss for utvalgets vurderinger. Tilknytningsformene skal sammen med andre virkemidler bidra til å opprettholde langsiktige investeringer i bygninger, sykehusutstyr og annen kapital. De må også ivareta opplæring av helsepersonell og forskning og sørge for nødvendig opplæring av pasientene. Utvalget mener at økende grad av fristilling i kombinasjon med innsatsstyrt finansiering og fritt sykehusvalg ikke må svekke sykehusenes plikt til å ivareta langsiktige oppgaver, som forskning og utdanning.

Utvalget mener at de offentlige sykehusene skal underlegges folkevalgt styring og kontroll. Demokratiske organer skal ha innflytelse på sykehusstrukturen, blant annet for å sikre god tilgjengelighet av spesialisthelsetjenester over hele landet. Fylkeskommunene må ha muligheter til å følge opp sine forpliktelser innenfor rammen av regional helseplanlegging. Folkevalgte organer forutsettes også å ha styring slik at hele befolkningen har tilgang til de aktuelle sykehustjenestene. Dette forutsetter blant annet at fylkeskommunen følger opp at sykehusene tilbyr et psykiatrisk helsetilbud, et tilbud til kronisk syke pasienter og til pasienter med geriatriske sykdommer. Tilsynsmyndighetene skal blant annet kontrollere virksomheten i sykehusene og gi nødvendige pålegg, jf. kapittel 7.5.

Tilknytningsformen regulerer forholdet mellom de offentlige sykehuseierne - fylkeskommunene og staten - og sykehusene. Det ligger i selve betegnelsen at utvalget skal utrede hvordan sykehusene skal være knyttet til sine eiere. Tilknytningsformer har ikke direkte betydning for pasientbehandling, pasientopplæring, utdanning, eller forskning. Indirekte kan tilknytningsform ha vesentlig betydning: Tilknytningsform er bestemmende for formene for folkevalgt styring, og for sykehusets og sykehusledelsens muligheter til å drive sykehuset på en effektiv måte. I annen omgang kan dette påvirke kvalitet, omfang, prioritering og innretning av tjenesteyting i spesialisthelsetjenesten.

9.2.2 Demokratiske og forvaltningspolitiske hensyn

Valg av tilknytningsform må etter utvalgets oppfatning sees i lys av hensynet til folkevalgt styring, både når det gjelder valg av tilknytningsform og styring innenfor rammen av den enkelte tilknytningsform. Utvalget foreslår å legge tre hovedprinsipper til grunn for vurderingen av tilknytningsform for de statlige og fylkeskommunale sykehusene.

• Menyprinsippet: Stat og fylkeskommuner bør ha anledning til å velge tilknytningsform blant et begrenset antall alternativer. Dette gjør det mulig å tilpasse organiseringen til forhold som er spesifikke for det enkelte sykehus og i den enkelte fylkeskommune. Menyprinsippet gjør det også mulig å utprøve forskjellige typer av tilknytningsformer, vinne erfaring med disse og slik etablere et bedre grunnlag for styringspraksis og organisasjonsutvikling i fylkeskommunen. Innenfor dette prinsippet bør det også legges vekt på at stat og fylkeskommuner har tilgang til de samme typer tilknytningsformer.

  Det er ulike oppfatninger i utvalget om hvor langt prinsippet bør gjelde. Flertallet mener at prinsippet bør føre til at sykehuseierne også må adgang til å velge organisasjonsformer der sykehusene gjøres til egne rettssubjekter, mens mindretallet mener at valgfriheten bør ligge innenfor rammen av forvaltningsorganmodeller.

• Demokratiprinsippet: De offentlige sykehusene bør underlegges folkevalgt styring. Offentlige sykehus bør ikke organiseres på en måte som avskjærer folkevalgte organer fra myndighet og ansvar for å ivareta helsepolitiske hensyn. Samtidig bør folkevalgte myndigheter - på grunnlag av en demokratisk prosess - ha anledning til å velge forskjellige tilknytningsformer, jf prinsippet om organisasjonsfrihet som kommuneloven bygger på. Dette kan gi anledning til å velge tett folkevalgt styring av sykehusene med vid anledning til å intervenere. Det bør også være anledning til å velge en styringsform der folkevalgte definerer videre rammer for løsningen av sykehusets oppdrag, og der det eksisterer strengere formelle barrierer mot å gripe inn i sykehusenes daglige drift. Det er ulike oppfatninger i utvalget om hvor langt prinsippet om fylkeskommunal og statlig frihet til å velge tilknytningsform skal gjøres gjeldende.

• Prinsippet om oversiktlighet: Fylkeskommunene og statlig forvaltning bør stå overfor et begrenset antall tilknytningsformer der hvert alternativ har et veldefinert formål og styringslogikk. Diskusjoner om tilknytningsformer aksentuerer en rekke kompliserte rettslige, økonomiske og helsepolitiske spørsmål. For å understøtte den demokratiske prosessen i kommunal og statlig sektor og klargjøre betydningen av å velge tilknytningsform, bør det være tilgang til et lite antall tilknytningsformer. Alternativ bør så langt som mulig skille seg klart fra hverandre.

9.2.3 Styringsmessige utfordringer

Spesialisthelsetjenesten og de offentlige sykehusene står overfor betydelige styringsmessige utfordringer. Et samlet utvalg har i kapittel 4 pekt på utviklingstrekk som innebærer viktige endringer i kravene til overordnet styring:

For det første er de offentlige sykehusene store og komplekse organisasjoner. Organisasjonene kjennetegnes av raske endringer i hvilke tjenester som tilbys og i arbeidsprosesser. Kompleksitet og endringstakt er i stor grad et resultat av framveksten av en avansert medisinsk teknologi og den raske utviklingen i spesialisert medisinsk kunnskap. Det er grunn til å forvente at denne utviklingen vil fortsette. Ledelse av store, komplekse kunnskapsorganisasjoner er i seg selv meget krevende, og forutsetter høy kompetanse og en stor grad av frihet til å disponere og utvikle sykehuset personale og andre ressurser. Tilknytningsformen bør derfor understøtte sykehusledelsens autoritet innad i sykehuset og utad i forhold til sykehuseiere og andre oppdragsgivere.

For det andre forsterkes reformbehovene av de endringer som har skjedd innenfor finansieringen og lovreguleringen av spesialisthelsetjenesten. Det er flere steder i utredningen pekt på betydningen av en sterkere lovfesting av pasientrettigheter, vedtak om fritt sykehusvalg (på samme nivå) og innføringen av innsatsstyrt finansiering. Disse endringene tilsier reformer i statens og fylkeskommunenes styring av sykehusene, slik at sykehusene gis muligheter til å utnytte og tilpasse seg det nye regimet.

De styringsmessige utfordringene som er beskrevet i kapittel 4 peker i retning av reformer med følgende (beslektede) egenskaper:

1. Tilknytningsformene bør gi grunnlag for avklaring av fylkeskommunenes og statens rolle som myndighetsorganer, som oppdragsgiver og som eier, og sykehusenes rolle som tjenesteprodusent.

2. Sykehusene og sykehusledelsen bør i mange tilfeller gis et klarere oppdrag til å drive sykehusene. Innenfor fastsatte mål, resultatkrav og økonomiske rammer bør ledelsen ved de offentlige sykehusene gis autonomi og fleksibilitet slik at sykehusenes ressurser kan utnyttes bedre til pasientens og samfunnets beste.

3. Sykehusene skal være offentlig finansiert. Stat og fylkeskommune vil normalt ha det økonomiske ansvaret for de offentlige sykehusene. Staten og fylkeskommunene må som eiere ha den nødvendige styringsmessige rammekontroll over sykehusenes kostnader.

4. Tilknytningsformene må kunne gi grunnlag for kontrakts- og avtalestyring. Det innebærer at den offentlige oppdragsgiver kan inngå kontrakter/avtaler med sykehusene. Stat og fylkeskommune stiller økonomiske ressurser til rådighet for sykehusene. Disse forplikter så til å levere de avtalte tjenester. Slik styring gir mye av grunnlaget for den ønskede rolleavklaring og for økt ledelsesmessig autonomi i sykehusene.

5. Tilknytningsformene må underbygge fylkeskommunenes oppgaver i det regionale samarbeidet, og legge til rette for samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenesten.

9.3 Utvalgets anbefalinger om forvaltningsorganiserte sykehus

Offentlige sykehus er i dag i hovedsak organisert som forvaltningsorganer. Et samlet utvalg mener at dette er et aktuelt alternativ også i framtiden. Gjennom forvaltningsorganisering har sykehuseierne styringsmessige muligheter til ivareta bredden i de helsepolitiske målene. Organisering innenfor fylkeskommunen kan gi forutsetninger for å tilgodese behovet for samordning og oppgavefordeling mellom sykehus i regionen og utvikle samarbeid mellom sykehus og kommunens helse- og sosialtjeneste. Utvalget legger også vekt på demokratiske og forvaltningsmessige hensyn: Ved bruk av forvaltningsorganer markeres at folkevalgte organene har et klart ansvar for sykehusene, og at de har myndighet til å styre disse. Under enhver omstendighet vil det stride mot hensynet til organisasjonsfrihet å avskjære stat og fylkeskommune fra å benytte forvaltningsorgan som tilknytningsform. Gjennomgangen i kapittel 4 og 5 viser imidlertid at styringspraksis i staten og i fylkeskommunene i mange tilfeller ikke er tilpasset sykehusenes ansvar, oppgaver og kompleksitet. Spesielt blir det hevdet at adgangen til å delegere fullmakter til sykehusene bør utnyttes bedre for å sikre mer forutsigbar styringsatferd. Utvalget mener derfor at styringsmessige hensyn tilsier en gjennomgang av forvaltningsorgan som tilknytningsform.

9.3.1 Bruttobudsjettert forvaltningsorgan (I)

Forvaltingsorganmodellene er beskrevet i kapittel 5.

Utvalget mener at dette er modell som normalt ikke bør brukes for offentlige sykehus. Vurderingene er særlig knyttet til det punkt der modellen adskiller seg fra det nettobudsjetterte forvaltningsorganet (se vurderingen nedenfor), nemlig at sykehusene bruttobudsjetteres. Modellen er dårlig tilpasset de styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjenesten og sykehusene står overfor. Omleggingen av finansieringsmåten fra rammefinansiering til at en stor andel gis som innsatsstyrt finansiering tilsikter å gi sykehusledelsen økonomiske incitamenter. Bruttobudsjettering er ikke tilpasset dette opplegget, fordi sykehuset i utgangspunktet ikke vil ha adgang til å øke utgiftene selv om inntektene økes (og adgangen til å bruke bevilgede midler vil gjelde uavhengig av om forutsatte inntekter oppnås).

Organisasjonsformen opphever de produktivitetsincitamenter som nå er lagt inn i den aktivitetsbaserte finansieringsordningen. Det skal bemerkes at bruttobudsjettering kan tilpasses aktivitetsbaserte finansieringsordninger ved at bevilgende myndighet gir virksomheten en merinntektsfullmakt. Men dersom det er ønskelig at utgifter skal kunne tilpasses til oppnådde inntekter, tilsier hensynet til oversiktlighet at rammebetingelsen kommer til uttrykk på en åpen og direkte måte, hvilket mer oppnås gjennom nettobudsjettering enn merinntektsfullmakt. Unntak er aktuelt for sykehus med oppgaver som i liten utstrekning omfattes av aktivitetsbaserte inntekter, eller for sykehus der eier har et særskilt behov for å styre aktivitets- eller brutto utgiftsnivå.

Utvalget mener at bruttobudsjettert forvaltningsorgan (I) normalt ikke bør brukes for offentlige sykehus.

9.3.2 Nettobudsjettert forvaltningsorgan/nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon (II)

Forvaltningsorganmodellene er beskrevet i kapittel 5.

Utvalget mener at de nettobudsjetterte modellene fremdeles bør være tilgjengelige, og at de vil være aktuelle å anvende for offentlige sykehus.

Modellene etablerer et klart og helhetlig politisk og økonomisk ansvar og en direkte styringsmulighet som er tilpasset dette ansvaret. Modellene gir således grunnlag for direkte politisk driftsstyring av spesialisthelsetjenesten. Denne styringsmuligheten kan brukes til å sikre at sykehuset ikke pådrar seg forpliktelser utover økonomiske rammer som er akseptable for fylkeskommunen. Den kan også brukes for å ivareta de ulike helsepolitiske målene eller hensynene. Dette kan gjelde styring av nasjonal og regional struktur for sykehusene, prioritering mellom helsetjenestene, ivaretakelse av hensyn som eventuelt kan risikeres nedprioritert under en mer aktivitetsbasert finansiering, med videre.

Nettobudsjetterte modeller er kjent og brukes i stor grad i fylkeskommunal forvaltning, blant annet for sykehusene, og har også etter hvert fått en viss anvendelse i statlig forvaltning. Radiumhospitalet og Rikshospitalet er fra 1999 organisert som nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon. Bruk av modellen understøtter således oversiktlighet i forvaltningen.

Hvor godt modellene er egnet til å svare på de styringsmessige utfordringer som spesialisthelsetjeneste og sykehus står overfor, vil blant annet avhenge av hvordan modellene videreutvikles og praktiseres. Det er i kapittel 5 pekt på hvordan forvaltningsorganets rammebetingelser kan endres ved at sykehuset gis større fullmakter. Likeens er det vist til at fylkeskommunene i ulik grad benytter modellenes mulighet til å delegere fullmakter til sykehusene. Forutsatt at forutsetningene ligger til rette, vil større grad av fullmaktsdelegering til sykehuset kunne øke modellenes evne til å svare på de styringsmessige utfordringene.

Utvalget mener at nettobudsjettert forvaltingsorgan/nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon (II) bør være en tilgjengelig modell for organisering av offentlige sykehus.

9.3.3 Kommunalt foretak (III)

Organisasjonsformen kommunalt foretak ble vedtatt i desember 1998 gjennom lovendring i kommuneloven. Modellen er omtalt i kapittel 6.1.

Modellen er en alternativ organisasjonsvariant innenfor fylkeskommunen som juridisk person som blant annet kan gi grunnlag for avtalestyring. Modellen legger til rette for at fylkestinget gjennom vedtekter, styring av foretaket og gjennom avtaler kan ivareta behovene for helsepolitisk styring. Ved at foretakets budsjettrammer vedtas som en integrert del av fylkeskommunens budsjett- og økonomiplaner, gir modellen god kontroll med fylkeskommunens økonomiske forpliktelser. Kravet til formalisert styring gir muligheter for bedre rolleavklaring mellom fylkeskommune og sykehus ved at inngrep ikke kan skje formløst. Utvalget mener at det er behov for mindre modifikasjoner i denne modellen før den eventuelt kan anvendes på fylkeskommunale sykehus.

Utvalget mener at det bør være samme adgang til delegasjon i kommunalt foretak som i andre typer forvaltningsorganer eller i alternative tilknytningsformer som aksjeselskap. Det bør derfor være adgang til å delegere fylkestingets myndighet til fylkesutvalg, faste utvalg, fylkesordfører eller administrasjonssjef. Det er anledning til å delegere fylkestingets myndighet til fylkesrådet i parlamentarisk styrte fylkeskommuner.

Utvalget mener at det i praksis neppe vil være aktuelt å delegere denne myndigheten til administrasjonssjefen dersom større sykehus organiseres som kommunale foretak.

Kommunelovens kap. 11 pålegger ikke at regnskapsprinsippet skal følges, men gir Kommunaldepartementet myndighet til å fastsette forskrifter om bruk av regnskapsprinsippet. Et samlet utvalg mener at det for kommunalt foretak gjennom forskrifter til kommuneloven bør pålegges å følge regnskapsprinsippet. Dette vil gi sykehuseierne betydelig bedre oversikt over den samlede ressursbruk i sykehusene, og spesielt bedre innsikt i kapitalinnsatsen i sykehusene. Videre vil foretaksledelsen få et mer samlet uttrykk for alle typer kostnader, noe som vil understreke dens helhetlige ansvar for forholdet mellom ressursinnsats og resultater.

Utvalget mener at kommunalt foretak med de tilpasninger som her er beskrevet (III), bør være en tilgjengelig tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus.

9.3.4 Forvaltningsbedrift (III)

Forvaltningsbedrift er beskrevet i kapittel 6.2.

Dette er en spesialtilpasning av forvaltningsorganet som kun anvendes i staten. Modellen atskiller seg fra ordinært nettobudsjettert forvaltningsorgan ved at investeringer aktiveres slik at renter og avdrag belastes kommende års driftsbudsjetter.

Hvorvidt modellen bør være en aktuell tilknytningsform for statlige sykehus bør særlig vurderes i forhold til modellen med nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon som ble innført for Radiumhospitalet og Rikshospitalet fra 1999. I forhold til de ansvars- og styringsmessige forholdene som gjelder i denne tilskuddsmodellen, vil en overgang til forvaltningsbedrift ikke medføre endringer fra nåværende form med hensyn til selvstendighet i rammevilkårene som sykehusene tilbys.

Tilskuddsmodellens rundsumbevilgning, samt fritakene fra enkelte av de gjennomgående statlige økonomibestemmelsene kan tvert om sies å markere en større organisatorisk avstand til departementet enn hva tilfellet er for en forvaltningsbedrift. Men begge modellene legger til rette for at den statlige eieren kan utøve styring for å ivareta helsepolitiske mål og for å ha kontroll med egne økonomiske forpliktelser. Forvaltningsbedriftsformen vil videre innebære at investeringene aktiveres, dvs at de rentebelastes og betales over driftsbudsjettet. Utvalget ser det som en forbedring ved forvaltningsorganmodellen at kapitalkostnader trekkes inn i driftsbudsjettet.

Utvalget vil likevel reise spørsmål om det er riktig å benytte modellen for statlige sykehus, fordi den ikke svarer på behovet for klarere roller og rammer for styringsdialogen mellom eier og sykehus. Hensynet til oversiktlighet tilsier at det ikke bør være for mange modeller og utvalget mener derfor at det bør prioriteres organisatoriske løsninger som også svarer på behovet for bedre rolleavklaring.

Utvalget mener at omorganisering av statens sykehus til forvaltningsbedrift (III) ikke kan utelukkes som organisasjonsalternativ, men reiser spørsmål om det er hensiktsmessig å gjøre bruk av formen, gitt dagens forvaltningsorganisering for statssykehusene (nettobudsjettert tilskuddsorganisasjon, eventuelt med utvidede fullmakter (II)).

9.4 Utvalgets anbefalinger om alternativer til forvaltningsorganisering

Det er to prinsipielle syn på bruk av andre tilknytningsformer enn forvaltningsorganisering.

Flertallet i utvalget, medlemmene Eggen, Grette, Hafnor, Hofsli, Nilsen, Opsjøn, Rolstad, Rustad, Schrøder, Sørensen, Unsgård, Wisløff og Aarseth,mener at fylkeskommuner og staten bør ha adgang til å velge tilknytningsformer der sykehuset er selvstendig rettssubjekt. Flertallet mener følgelig at kommunalt selskap (IV), statsforetak (IV), aksjeselskap (V) og stiftelse (VI) alle bør være tilgjengelige tilknytningsformer for offentlige sykehus. Medlemmet Rolstads tilslutning til flertallet er basert på prinsippet om organisasjonsfrihet, jf stemmeforklaring i punkt 9.4.4.

Flertallets anbefaling bygger på de overordnede hensyn som er presentert i punkt 9.2. For det første mener flertallet at helsepolitiske hensyn kan bli ivaretatt. Fylkeskommuner og stat kan utøve styringen ved utformingen av sykehusets vedtekter. Vedtektene bør definere sykehusets kjerneoppgaver og grunnleggende forpliktelser. Kontrakter mellom sykehuseier og sykehus gir rike muligheter for å beskrive sykehusenes oppgaver. Modellene legger opp til at mye av styringsbehovet skal kunne ivaretas gjennom definisjon av oppdrag og inngåelse av kontrakter.

Det er få formelle restriksjoner på hvilke styringsmessige pålegg som fylkeskommune eller stat kan gi dersom styringen skjer gjennom de formelle eierkanaler: selskapsmøtet, generalforsamlingen eller foretaksmøtet. Dessuten har sykehuseier styringsmessig innflytelse ved å peke ut styret, og eventuelt avsette dette (gjelder ikke stiftelse). I vurderingen av de helserettslige forpliktelsene vises til kapittel 7.5. Flertallet mener at også lovpålagte oppgaver kan bli ivaretatt gjennom vedtekter, kontrakter og eventuelle styringsmessige pålegg i foretaksmøte, selskapsmøte eller generalforsamling.

For det andre legger flertallet avgjørende vekt på sykehuseiernes organisasjonsfrihet som et grunnleggende demokratisk og forvaltningsmessig hensyn. Sykehuseierne har ansvaret for å frambringe helsetjenester i tilstrekkelig omfang og med god kvalitet, og de bør derfor ha handlefrihet når det gjelder bruk av organisatoriske virkemidler for å nå disse målene. Dette hensynet tilsier at stat og fylkeskommuner også bør ha anledning til å organisere sykehus som eget selskap (selvstendig rettssubjekt).

For det tredje legger flertallet vekt på mulige styringsmessige gevinsterved selvstendige rettssubjekter. Gjennom selskapsetablering kan det oppnås en klarere deling mellom rollene som overordnet styringsorgan, eier og oppdragsgiver for fylkeskommunens sykehus. Ved forpliktende kontrakter legges et formelt grunnlag for disse rollene. Innenfor flertallet er det noe ulike oppfatninger om hvor betydningsfulle disse styringsmessige gevinstene er. Flertallet har vurdert faren for uønsket kostnadsvekst og lønnsglidning. Flertallet viser til omtalen av disse spørsmålene i kapittel 4 og 7.

Disse medlemmer mener at sykehuseierne skal ha mulighet til å velge mellom alle tilknytningsformer som presenteres i utredningen.

Også mindretallet i utvalget, medlemmene Johansen og Stangnes,tar utgangspunkt i de prinsipielle vurderinger i punkt i 9.2. For det første mener mindretallet at helsepolitiske hensyn taler for en forvaltningsorganisering av de offentlige sykehusene. Hensynet til pasientbehandling, forskning, utdanning og pasientopplæring ivaretas best ved at sykehusene forblir en del av fylkeskommunen eller staten som juridisk enhet. De helserettslige forpliktelser som påhviler sykehuseierne ivaretas best ved at sykehusene er integrert i statens og fylkeskommunens forvaltning.

For det andre legger mindretallet vekt på demokratiske og forvaltningspolitiske hensyn. Disse medlemmene mener at etablering av offentlige sykehus som selvstendige rettssubjekter svekker den direkte offentlige kontrollen med sykehusvesenet. Derfor bør kommunalt selskap ikke etableres som ny tilknytningsform. Dersom sykehuseierne ønsker å omdanne offentlige sykehus til aksjeselskap eller stiftelser, eller å etablere nye sykehus med disse tilknytningsformene, bør dette underlegges statlig godkjenning (for nærmere omtale, se punkt 9.5).

For det tredje mener mindretallet at styringsmessige hensyn tilsier fortsatt bruk av forvaltningsmodellen. For det første kan ikke mindretallet se noe klart behov for å gå utenfor forvaltningsorganisering for offentlige sykehus. For det andre gir forvaltningsorganisering, herunder muligheten til å benytte kommunalt foretak, en vid adgang til å velge styringsform for de offentlige sykehusene. Her legges det også vekt på at ledelsen i sykehusene kan gis en høy grad av fleksibilitet gjennom delegasjon av fullmakter.

Mindretallets konklusjon er at offentlige sykehus bør organiseres som forvaltningsorganer og at de ikke bør kunne organiseres som selvstendige rettssubjekter (kommunalt selskap, statsforetak, aksjeselskap eller stiftelse).

På dette grunnlaget vil utvalget gi følgende konklusjoner med kommentarer til tilknytningsformene kommunalt selskap/statsforetak (IV), aksjeselskap/ statsaksjeselskap (V) og stiftelse (VI). Flertallet og mindretallet i punktene 9.4.1 - 9.4.3 er slik de er angitt i innledningen til punkt 9.4.

9.4.1 Kommunalt selskap - statsforetak (IV)

Kommunalt selskap og statsforetak er likeartede tilknytningsformer for henholdsvis kommunesektor og statssektor. Statsforetaket ble etablert som tilknytningsform i staten fra 1992, og er omtalt i kapittel 7.2 og 7.3. Kommunalt selskap er en tilknytningsform som er utarbeidet av dette utvalget, jf omtalen i kapittel 7.4 samt forslag til lovutkast med merknader.

De to modellene har på flere punkter samme egenskaper. I begge tilknytningsformene:

• gjøres virksomheten til selvstendig rettssubjekt

• forutsettes det at staten eller fylkeskommunen eier hele virksomheten

• er virksomhetens økonomi adskilt fra den fylkeskommunale eller statlige økonomi

• er virksomhetens medarbeidere ansatt i virksomheten, og konsekvensene for medarbeiderne må vurderes ved omdanning, jf kapittel 10.3

• er sykehuseier i siste omgang økonomisk ansvarlig for sykehusets forpliktelser, og lovene inneholder derfor begrensninger i sykehusets adgang til å pådra seg økonomiske forpliktelser

• stilles det krav om at eiers styring skal skje gjennom særskilte etablerte organer: selskapsmøtet i kommunalt selskap og foretaksmøtet i statsforetaket. Gjennom vedtektene kan det trekkes opp særskilte rammer og retningslinjer for styringsdialogen mellom virksomhet og eier.

Flertallet tilrår:

• at det fremmes forslag til ny lov om kommunalt selskap slik dette er presentert i kapittel 7 med henblikk på at fylkeskommunene skal kunne organisere sine sykehus som kommunale selskap

• at staten skal kunne organisere sine sykehus som statsforetak i henhold til lov om statsforetak av 30. august 1991 nr. 71. Slik organisering forutsetter ingen nye lovbestemmelser

Mindretallet frarår:

• at det fremmes forslag til ny lov om kommunalt selskap med sikte på at fylkeskommunen skal kunne organisere sine sykehus som kommunale selskap

• at staten skal kunne organisere sine sykehus som statsforetak.

Særlovselskaper er presentert i kapittel 8.3. Hensynet til oversiktlighet tilsier at en bør søke å unngå organisatorisk særlovgivning. I samsvar med dette viser utvalget til framlegget til ny allmenn modell i form av kommunalt selskap (IV). Utvalget mener ut fra dette at det ikke er behov for å organisere sykehus etter egen selskapslov.

9.4.2 Aksjeselskap - statsaksjeselskap (V)

Aksjeselskapsformen for heleid fylkeskommunal og statlig virksomhet er omtalt i kapittel 8.2.

Organisering av sykehus som aksjeselskap innebærer at fylkeskommune eller stat gjør bruk av den ordinære aksjeselskapsformen. Loven inneholder ingen særbestemmelser for kommunalt eide aksjeselskaper. For heleide statsaksjeselskaper er det innført noen særskilte bestemmelser, slik det er omtalt i kapittel 8.2.4.

Sentrale egenskaper i aksjeselskapet er:

• at virksomheten er eget rettssubjekt

• eiers ansvarsbegrensning, det vil si at eier ikke hefter ut over den innskutte aksjekapital

• at virksomhetens økonomi er adskilt fra den statlige og fylkeskommunale økonomi

• at virksomhetenes medarbeidere er ansatt i aksjeselskapet. Konsekvensene for medarbeiderne må vurderes i forhold til omdanning, jf kap. 10.3

• eiers styring må skje gjennom generalforsamlingen

• at det gjennom vedtektene kan trekkes opp særskilte rammer og retningslinjer for styringskommunikasjonen mellom selskap og eier.

Flertallet går i mot et lovforbud mot at fylkeskommuner eller stat organiserer sine sykehus som aksjeselskap.

Mindretallet tilrår at aksjeselskapsformen ikke skal kunne brukes som tilknytningsform for offentlig eide sykehus. Det vises til punkt 9.5 om godkjenningsordning.

9.4.3 Stiftelse (VI)

Stiftelser er omtalt i kapittel 8.4. Stiftelser er selveiende og selvstyrende institusjoner. Sykehus som er organisert som stiftelse, er i så henseende ikke å anse som offentlig eide virksomheter. På den annen side er det i dag sykehus som er organisert som stiftelser som fullt ut inngår i tjenesteytingen innenfor offentlige helseplaner. Utvalget har derfor funnet det riktig å gi merknader også til denne organisasjonsformen. Sykehus organisert som stiftelse er organisatorisk fristilt fra stat eller fylkeskommune. Ved at styring gjennom foretaksmøte/ generalforsamling ikke kan benyttes, må det offentlige behovet for styring ivaretas på andre måter:

• generell og sektorspesifikk lovgivning og forskriftsutforming

• utforming av vilkår ved bevilgninger

• oppnevning av styre eller styremedlemmer

• fastsetting eller godkjenning av vedtektene og endringer i dem

• at det er inngått kontrakt med sykehuset og at sykehusets forpliktelse framgår av en bindende juridisk kontakt.

Utvalget tilrår at sykehus som er organisert som forvaltningsorganer, ikke bør omdannes til stiftelser. Flertallet mener at hensynet til organisasjonsfrihet tilsier at slik omdanning ikke bør forbys. Mindretallet viser til sitt syn på behovet for statlig godkjenning, jf punkt 9.5.

9.4.4 Premisser for flertallets anbefaling om vid adgang til å velge tilknytningsform

Som nevnt foran har medlemmene i flertallet noe forskjellige premisser for sin anbefaling om en vid adgang for fylkeskommunene og statlige myndigheter til å velge tilknytningsform. Oppfatningene gjelder altså ikke fylkeskommunenes og statens anledning til selv å velge tilknytningsformer. Forskjellene i syn gjelder vurderingen av hvordan den enkelte tilknytningsformen svarer på de styringsmessige utfordringene som er beskrevet i kapittel 4, og som er omtalt foran i punkt 9.2.

Utvalget gir nedenfor en kortfattet presentasjon av premissene for anbefalingene ovenfor.

Majoriteten av medlemmene i flertallet, medlemmene Eggen, Hafnor, Nilsen, Opsjøn, Rustad, Schrøder, Sørensen, Unsgård, Wisløffog Aarseth, mener at kommunalt selskap (IV) og statsforetak (IV) er de beste alternativer til dagens forvaltningsorganisering av offentlige sykehus. Innen forvaltningsmodellen vil disse medlemmene anbefale den nettobudsjetterte forvaltningsmodellen, med utvidede fullmakter blant annet for kapitalspørsmål og personalfullmakter (II).

De formelle rammene i forvaltingsmodellen gir gode muligheter for styring av sykehus. Styringspraksisen innenfor denne modellen varierer. Det er dokumentert store forskjeller både mellom fylkeskommunene og mellom fylkeskommune og stat med hensyn til hvordan modellen praktiseres. Dette gjelder både bruk av fullmakter til sykehusledelsen og den daglige styringen av sykehusene. Styringsproblemene finnes både i fylkeskommune og stat.

Forvaltningsmodellen vil fortsatt være en hensiktsmessig modell for organisering av sykehus under forutsetning av at sykehusledelsen får de nødvendige fullmakter, jf kapittel 5, og at det skapes forståelse for at tilfeldig inngripen fra sykehuseierens side må unngås.

Dersom man mener at sykehusene bør organiseres på en annen måte enn det som modell II (den nettobudsjetterte forvaltningsmodellen) i praksis gir rom for, mener flertallet at det bør tas et markert institusjonelt skritt. Flertallet mener at modell III (kommunalt foretak, forvaltningsbedrift) ligger for nært opp til modell II til at man får den tilsiktede effekt.

Disse medlemmene mener at aksjeselskap (V) og stiftelse (VI) som hovedregel ikke vil være hensiktsmessige tilknytningsformer for offentlige sykehus. Dette skyldes at disse tilknytningsformene har et formål og en styringslogikk (se prinsippet om oversiktlighet) som ikke er tilpasset offentlige sykehus. Aksjeselskapet er utformet for forretningsvirksomhet der eier ønsker å begrense sitt økonomiske ansvar, mens stiftelser er utformet for å gi organisasjonen en særlig sterk rettslig uavhengighet. Det vises til omtalen i kapittel 8. Ved å omdanne offentlige sykehus til aksjeselskap eller stiftelse, kan det skapes usikkerhet om sykehusets formål, hvorvidt sykehuset kan gå konkurs og dets økonomiske handlefrihet.

Dette er en begrunnelse for forslaget om kommunalt selskap (IV) som ny tilknytningsform tilpasset offentlige sykehus. Kommunalt selskap vil dessuten være et motstykke til statsforetaksformen i statlig sektor. En bør også åpne for bruk av statsforetak (IV) som tilknytningsform for statssykehusene. Disse tilknytningsformene har muligheter for å gi styringsmessige gevinster sammenlignet med forvaltningsorganisering. Kommunalt selskap og statsforetak har kun én eier - stat eller kommune/fylkeskommune. Dette markerer at omdannelse til disse formene ikke åpner for privat eierskap til de offentlige sykehusene. Ved omdanning til aksjeselskap (V) eller stiftelse (VI) kan det imidlertid oppstå misforståelser om sykehusets helsepolitiske og økonomiske formål. Kommunalt selskap er også utformet slik at fylkeskommunen oppnår en nødvendig kontroll med sykehusenes økonomi. Tilsvarende gir statsforetaket eieren en klar økonomisk styringsmyndighet. Selskaps- og foretaksmøtene i disse alternativene gir et sterkere grunnlag for eierstyring enn hva det legges opp til i aksjeselskapet. Nettopp behovet for eierstyring som «en helsepolitisk sikkerhetsventil» innebærer at omdannelse til stiftelse normalt ikke bør være en attraktiv tilknytningsform.

Disse medlemmer vil igjen understreke at den endelige beslutning om tilknytningsform bør foretas ut fra de statlige og fylkeskommunale eieres mål og styringsønsker, og ut fra en vurdering av situasjonen ved det enkelte sykehus. På denne bakgrunn, og på bakgrunn av at stiftelser og aksjeselskap unntaksvis kan være hensiktsmessige tilknytningsformer, vil ikke medlemmene foreslå rettslige begrensninger i sykehuseiers adgang til å velge tilknytningsform. Medlemmet Eggen mener imidlertid at det er ønskelig med en statlig godkjenningsordning ved omdanning av sykehus til kommunalt selskap, statsforetak eller andre selvstendige rettssubjekter (modellene IV, V eller VI), se punkt 9.5 nedenfor.

En minoritet innen flertallet, medlemmene Grette og Hofsliviser til at statlig og fylkeskommunal organisasjonsfrihet er et grunnleggende demokratisk og forvaltningsmessig prinsipp. På denne bakgrunn bør en være svært tilbakeholden med å gi generelle anbefalinger om hvilke tilknytningsformer som bør velges for alle norske sykehus. Ingen norske sykehus er like, og det bør foretas vurderinger i hvert konkret tilfelle i hver enkelt fylkeskommune. Det er derfor mulig å organisere sykehus etter alle de alternative modeller utvalget har drøftet, og hver enkelt fylkeskommune må foreta egne valg basert på lokale vurderinger og forutsetninger. Disse medlemmer mener derfor at det er mulig å organisere sykehus innen en fylkeskommune etter ulike modeller, blant annet ut fra en vurdering av hvilket ansvar og hvilke oppgaver sykehusene skal ivareta.

Endringer i sykehusenes oppgaver og behovet for raske omstillinger framover for å møte økte kapasitets- og kvalitetsbehov, illustrerer etter disse medlemmers mening behovet for at den enkelte sykehuseier har flere alternativer å velge mellom. Etter disse medlemmers vurdering viser ikke utvalgets arbeid at én modell er den som bør anbefales for alle norske sykehus. Utvalgets arbeid viser imidlertid at det ikke er grunnlag for å tilrå bruk av bruttobudsjettert forvaltningsorgan (modell I) og stiftelsesformen (modell VI) for sykehus.

Disse medlemmer oppfatter at det ikke er - og at utvalgets arbeid har vist at det heller ikke bør være - rettslige begrensninger i statens eller fylkeskommunenes adgang til å velge tilknytningsform. Disse medlemmer viser til statens mange valgmuligheter for organisering, og vil understreke at fylkeskommunene må ha samme valgmulighet som staten med hensyn til antall organisasjonsmodeller.

Et medlem av flertallet, Rolstad, anbefaler forvaltningsmodellen (modell II og III) som tilknytningsform for offentlige sykehus. Den gir gode rammevilkår for å ivareta helsepolitiske forpliktelser og lovfestede oppgaver som er lagt på fylkeskommunene. Demokratisk styring, synlighet og åpenhet er viktige prinsipper for å sikre et likeverdig helsetilbud til befolkningen. Forvaltningsmodellen innebærer en klar forankring av de helsepolitiske forpliktelser i de folkevalgte organer. Dette medlem vil framheve de utfordringer som ligger i å utvikle samarbeidet mellom sykehusene og primærhelsetjenesten for å ivareta pasientenes rettigheter. Dette medlem mener dette best oppnås gjennom forvaltningsorganisering.

Helsepersonell er den viktigste ressurs og største knapphetsfaktor i utbygging av helsetjenesten. Ut fra nasjonale hensyn er det viktig at nye tilknytningsformer for sykehus ikke fører til skjerpet konkurranse som resulterer i geografisk skjev fordeling av personell og helsetjenester.

Sykehusdirektørenes ønske om økt handlefrihet i forbindelse med drift, investeringer, personalsaker og budsjett kan og bør imøtekommes ved økt delegering og endret styringspraksis innenfor forvaltningsmodellen. Dette medlem vil videre peke på at kommunalt foretak er et aktuelt alternativ for de fylkeskommuner som ønsker et skarpere skille mellom eierrollen og bestillerrollen. Kommunalt foretak legger til rette for mye av den samme styringsfleksibilitet som selskapsmodellen, men innenfor kommunen som rettssubjekt.

Hensynet til samfunnsmessig styring og behovet for like rammebetingelser for sykehusene, gjør at dette medlem tilrår sykehuseierne å utnytte mulighetene til økt fristilling i forvaltningsmodellen, framfor å velge selskapsorganisering. Erfaringer fra andre land viser at de administrative og økonomiske kostnader ved overgang til selskapsmodeller og kontraktsstyring kan bli betydelige, og at resultatet ikke alltid oppfattes å være verdt innsatsen.

Dette medlem slutter seg likevel til prinsippet om frihet for sykehuseier til å organisere sine sykehus på den måte som vurderes mest hensiktsmessig og mener derfor at det ikke bør være noen rettslige begrensninger i valg av tilknytningsform for sykehus.

9.4.5 Premisser for mindretallets anbefaling om forvaltningsorganisering

Mindretallet, medlemmene Johansen og Stangnes,mener at sykehus ikke bør tillates omdannet til aksjeselskaper, og vil heller ikke tilrå at sykehus organiseres som kommunale selskap eller som stiftelse. Disse medlemmer vil gi følgende supplerende premisser for sin anbefaling: Mindretallet deler flertallet oppfatning av at det er behov for endringer. Disse medlemmer mener at reformbehovet kan ivaretas innenfor staten og fylkeskommunene. Særlig vil disse medlemmer trekke fram at det kommunale foretaket med endringer som er foreslått i kapittel 6, gir muligheter for omlegginger av statens og fylkeskommunenes styring som vil møte de behov for endring som er påpekt i kapittel 4.

Statsforetak (IV) bør ikke anvendes for de statlige sykehusene. Radiumhospitalet og Rikshospitalet ivaretar spesialiserte oppgaver med nasjonalt nedslagsfelt, noe som tilsier at disse forblir innenfor staten som juridisk person. Ved å utvide sykehusenes fullmakter (bl.a. innenfor personal- og økonomiforvaltning), og ved å gi sykehusene en sterkere rettslig posisjon innenfor rammen av statens forvaltning, kan en oppnå den ønskede styringsmessige klarhet. Tilsvarende bør ikke kommunalt selskap (IV) etableres som aktuell tilknytningsform for fylkeskommunale sykehus. Ved bruk av kommunalt foretak (III) kan en oppnå den samme styringsmessige klarhet og ryddighet som ved kommunalt selskap. Samtidig opprettholdes en direkte folkevalgt styring med de fylkeskommunale sykehusene.

Disse medlemmene mener at aksjeselskap (V) er en uheldig tilknytningsform for offentlige sykehus. I tillegg til det som er sagt ovenfor er det klart at offentlige sykehus ikke kan gå konkurs. Aksjeselskap bør reserveres for virksomheter som kan gis en selvstendig stilling i forhold til den sentrale kommunale administrasjon, og hvor ansvarsbegrensningen er reell (se prinsippet om oversiktlighet i punkt 9.2). Ledelsens rolle kan bli uklar når ansvarsbegrensningen ikke er reell. Mangfoldet i sykehusenes oppgaver og mål gjør at den offentlige eierens styringsbehov ikke fullt ut lar seg ivareta gjennom kontraktsteknikker. Det blir dermed nødvendig med direkte styringsmessige inngrep som vil være lite tilpasset modellens forutsetning om selvstendighet for sykehusene. Sykehusene er i stor grad i monopolsituasjon og bruk av aksjeselskapsformen kan drive fram kostnadsøkninger. Særlig aksjeselskapet er en forretningsmessig orientert organisasjonsform og den kan lett invitere til lønnsomhetstenkning, noe som blant annet kan føre til prioritering av visse pasientgrupper og slik at ikke bredden av de helsepolitiske målene blir ivaretatt. Forvaltningsloven og offentlighetsloven vil som utgangspunkt ikke gjelde for aksjeselskap og stiftelse. Omdanning fra forvaltningsorganisering til aksjeselskap bør derfor ikke tillates. Stiftelse gir ikke de folkevalgte myndigheter i stat eller fylkeskommune mulighet for å gripe direkte inn i virksomheten i kraft av å være eiere. Fraværet av eiermyndighet gjør at stiftelse normalt ikke er en god tilknytningsform for offentlige sykehus.

9.4.6 Langsiktige oppgaver - forskning og utdanning

Utvalget viser til det som er sagt i punkt 9.2.1 om at økende grad av fristilling ikke må redusere sykehusenes plikt til å ivareta langsiktige oppgaver som forskning og utdanning. I den forbindelse bør utformingen av tilskuddsordninger for forskning og utdanning vurderes, men dette krever en omfattende utredning som det har ligget utenfor utvalgets mandat å gå inn i.

9.5 Utvalgets anbefalinger om godkjenningsordning

Utvalgets utgangspunkt er at et offentlig sykehus som er organisert som forvaltningsorgan er godkjent av statlige helsemyndigheter i henhold til bestemmelser som lovgivningen om helseinstitusjoner fastsetter for sykehus. Hjemmelen for nåværende godkjenningsordning er sykehuslovens § 3. I forslaget til ny spesialisthelsetjenestelov Ot prp nr. 10 (1998-99) er reglene om statlig godkjenning tatt inn i § 4, som lyder:

Ǥ 4-1 Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester

Sykehus må godkjennes av departementet før det kan yte helsetjenester.

Departementet kan gi forskrift om at det kreves godkjenning av departementet for

a) andre typer helseinstitusjoner og helsetjenester enn nevnt i første ledd,

b) vesentlige endringer i helseinstitusjoner eller tjenestetilbud som har godkjenning.

Ved vurderingen av om godkjenningen skal gis, kan det blant annet legges vekt på om samfunnsmessige eller faglige hensyn taler for at helseinstitusjonen eller helsetjenesten godkjennes, om helseinstitusjonen eller helsetjenesten er tatt inn på regional helseplan, jf § 5-3, og om de tjenester som skal ytes pasientene synes forsvarlige.

Departementet kan i hvert enkelt tilfelle knytte slike vilkår til godkjenningen som er påkrevet for å sikre oppfyllelse av denne loven og bestemmelser gitt i medhold av den.»

Følgende siteres fra Ot prp nr. 10:

«Staten bør etter departementets oppfatning bare kobles inn som godkjenningsmyndighet i de tilfeller hvor det skjer større endringer i virksomheten. Ved en vesentlig endring i virksomhet som har godkjenning kan det kreves ny godkjenning. <...>Dersom en godkjent virksomhet organiseres på en ny måte, f. eks. et fylkeskommunalt sykehus omdannes til et aksjeselskap, vil dette i enkelte tilfelle kunne være en vesentlig endring i virksomheten. Omdanning av virksomheten til et aksjeselskap kan blant annet innebære en vesentlig endring av fylkeskommunens styringsmuligheter i forhold til virksomheten. Det vil i denne sammenheng være sentralt hvordan vedtektene til selskapet er utformet og hvilke avtaler som er inngått mellom fylkeskommunen og selskapet.» (s. 73).

Etter dagens lovgivning skal det foretas en konkret vurdering av forholdene ved den enkelte omorganisering. Forholdene kan altså være av en karakter som gjør endringen vesentlig, og dermed utløser ny godkjenningsplikt. Utvalget har ikke gått inn på tolkn-ingen av dagens lovgivning. Uavhengig av dagens lovgivning mener utvalget at det eventuelt vil være overgangen til selvstendig rettssubjekt som medfører de nye rammebetingelsene for styring og oppfølging av sykehuset. Det bør ikke skilles mellom de ulike formene for selvstendige rettssubjekter.

Nedenfor vurderer utvalget spørsmålet om framtidig godkjenningsordning.

Flertallet, medlemmene Grette, Hafnor, Hofsli, Nilsen, Opsjøn, Rolstad, Rustad, Schrøder, Sørensen, Unsgård, Wisløffog Aarseth mener at det ikke er behov for en slik godkjenningsordning . Dette begrunnes ut fra følgende forhold: Det er fullt mulig å etablere en formell styringsordning som sikrer at både sykehuseiers og sykehusets forpliktelser kan oppfylles. Det bør være et ansvar for sykehuseier at organiseringen er i samsvar med de lovbestemte forpliktelsene. En godkjenningsordning på dette området vil uansett ikke oppheve risikoen for at forpliktelser ikke oppfylles. Dette vil også være avhengig av hvilke kontrakter som inngås med sykehuset og hvilken supplerende eierstyring som eventuelt utøves, på samme måte som det i forvaltningsmodellen vil være en risiko for at etatsstyringen utøves på en måte som medfører at forpliktelser ikke oppfylles. Hvis de rammebetingelser som er etablert for sykehuset som eget rettssubjekt ikke gir et tilstrekkelig grunnlag for å følge opp rettslige forpliktelser, vil rollen som eneeier innebære at de nødvendige endringer kan foretas uten å måtte ta hensyn til andre eierinteressenter.

Medlemmene Eggen, Johansen og Stangnes mener at det bør innføres en godkjenningsordning for de tilfeller der en sykehuseier ønsker å omorganisere sykehuset til selvstendig rettssubjekt. Medlemmene Johansen og Stangnes viser også til sine vurderinger i punkt 9.4.5, og at dette er deres motiver for en godkjenningsordning. Medlemmene Eggen, Johansen og Stangnes mener at omorganisering av offentlig sykehus til eget rettssubjekt må betraktes som en så vesentlig endring at dette må bli gjenstand for ny statlig godkjenning. Slik godkjenning kan gi den nødvendige sikkerhet for at vedtektene gir eier den nødvendige styring og kontroll i forhold til sine forpliktelser, inklusive de nasjonale helsepolitiske målene og det regionale samarbeidet. Disse medlemmene vil spesielt nevne at sykehuspolitikken forutsetter også en utstrakt grad av koordinering og samarbeid mellom sykehus, blant annet for utarbeidelse og gjennomføring av de regionale helseplanene.

9.6 Oppsummering

Et samlet utvalg mener at de styringsmessige utfordringer som er drøftet i kapittel 4 tilsier reformer i styringen av de offentlige sykehusene. Grunnlaget for utvalgets vurderinger i dette kapitlet er hensynet til helsepolitiske mål, hensynet til demokratisk styring og forvaltningsmessig hensiktsmessighet, samt de styringsmessige utfordringer som sykehussektoren står ovenfor. Reformene bør klargjøre statens og fylkeskommunenes roller som myndighetsutøvere, som eiere og som oppdragsgivere for de offentlige sykehusene.

Utvalget mener at forvaltningsorganformen er en egnet tilknytningsform for sykehus. Det er imidlertid et klart behov for å gi sykehusledelsen bedre muligheter til å utøve profesjonell ledelse og utvidede fullmakter knyttet til personale og i økonomiske driftsprioriteringer ellers. Erfaringene med dagens styringspraksis viser at ledelsen må gis et klarere og mer langsiktig mandat til å styre den daglige virksomheten i sykehusene.

Utvalgets prinsipielle utgangspunkt er at både stat og fylkeskommune må stå fritt i valg av tilknytningsform. Flertallet (medlemmene Eggen, Grette, Hafnor, Hofsli, Nilsen, Opsjøn, Rolstad, Rustad, Schrøder, Sørensen, Unsgård, Wisløff og Aarseth) i utvalget vil ikke legge formelle restriksjoner på statens og fylkeskommunenes organisasjonsfrihet. Sykehuseier må selv vurdere og velge tilknytningsform. Mindretallet (medlemmene Johansen og Stangnes) mener at valgfriheten bør begrenses til forvaltningsorganer, slik at sykehuset forblir en del av staten og fylkeskommunen som rettslige enheter.

Storparten av flertallet(medlemmene Eggen, Hafnor, Nilsen, Opsjøn, Rustad, Schrøder, Sørensen, Unsgård, Wisløff og Aarseth) mener at det foreslåtte kommunalt selskap og statsforetaket er egnede tilknytningsformer for offentlige sykehus. Disse formene er også klare alternativer til dagens forvaltningsorganisering. På den ene siden markeres at sykehusene forblir offentlig eide, de er underlagt folkevalgt styring, og at stat og fylkeskommune har den nødvendige kontroll med sykehusenes økonomiske rammer. På den andre siden understrekes sykehusledelsens selvstendighet, og ansvar for den daglige driften. Disse medlemmene mener derfor at statlige myndigheter kan vurdere omdannelse av Rikshospitalet og Radiumhospitalet til statsforetak. Dersom fylkeskommunene vil vurdere et alternativ til dagens tilknytningsform bør de se kommunalt selskap som hovedalternativet.

To medlemmer av flertallet(medlemmene Hofsli og Grette) understreker at hver enkelt fylkeskommune må foreta egne valg basert på demokratiske prosesser og lokale forhold. Disse medlemmene vil ikke gi generelle anbefalinger om hvilke tilknytningsformer som bør foretrekkes.

Et annet medlem av flertallet (Rolstad) anser forvaltningsorganisering som den mest hensiktsmessige form for organisering av sykehus, og anbefaler derfor at sykehuseierne utnytter mulighetene i forvaltningsmodellen, og herunder at de også vurderer bruk av kommunalt foretak.

Utvalget har også vurdert behovet for en statlig godkjenningsordning ved omdannelse av offentlige sykehus til selvstendige rettssubjekter. Et flertall, medlemmene Grette, Hafnor, Hofsli, Nilsen, Opsjøn, Rolstad, Rustad, Schrøder, Sørensen, Unsgård, Wisløff og Aarseth, mener at en slik omdanning i seg selv ikke bør gi grunnlag for en statlig godkjenning. Dette flertallet anser at sykehuseier har et bredt tilfang av virkemidler for å ivareta helserettslige forpliktelser, herunder vedtekter, kontrakter og muligheten til inngripen som eier.

Medlemmene Johansen og Stangnes ønsker en godkjenningsordning for å forhindre at sykehus blir omdannet til selskap eller stiftelse. Medlemmet Eggenmener godkjenning er påkrevet spesielt for å sikre at sykehuseierne kan ivareta sine helserettslige forpliktelser, både i forhold til enkeltpasienter og de regionale og nasjonale oppgavene.