5 Forvaltningsorganmodeller

5.1 Innledning

I kapittel 4 er de utfordringene som sykehustjenestene står overfor som følge av nye helsepolitiske veivalg beskrevet. I dette kapittelet gis det en nærmere presentasjon av forvaltningsorganmodellen i fylkeskommunal og statlig sektor, både bruttobudsjetterings- og nettobudsjetteringsvarianten (se modellene I og II i figuren under). De formelle rammer gjennom lov- og avtaleverk i kommunesektoren er imidlertid ens og beskrives under ett for begge variantene i punkt 5.2. Nærmere beskrivelse av forskjellene gis i punkt 5.2.3. I punkt 5.3 gis en oversikt over fylkeskommunenes organisering og fullmaktsstruktur etterfulgt av de erfaringer som en del ledere og politikere har med modellen slik den praktiseres. Punkt 5.4 omhandler den statlige forvaltningsorganmodellen med hovedvekt på nettobudsjetteringsvarianten. I punkt 5.5 og 5.6 beskrives modellens muligheter for videreutvikling innenfor fylkeskommunene og staten.

5.2 De formelle rammer for forvaltningsorganmodellen i kommunesektoren

5.2.1 Innledning

Tradisjonelt har fylkeskommuner og kommuner vært organisert etter en såkalt formannskapsmodell. Formannskapsmodellen kjennetegnes ved at de øverste politiske organene som ikke er direkte folkevalgte, blir valgt ved forholdstallsvalg, det vil si at de politiske partiene blir representert etter sin oppslutning i fylkesting/kommunestyre. Dessuten er det politiske systemet bygget opp slik at politikerne er representert i styrer og utvalg på alle nivå i fylkeskommunen/ kommunen.

Ved vedtakelsen av ny kommunelov med virkning fra 1993 ble det anledning til å velge mellom to modeller, formannskapsmodell eller parlamentarisme. I Oslo kommune ble parlamentarisme innført i 1986 i medhold av en egen forsøkslov (midlertidig lov om forsøk med særlige administrasjonsordninger i kommuner av 21. juni 1985 nr. 85). Fortsatt er det bare Oslo kommune som har innført parlamentarisme.

Forskjellene mellom den fylkeskommunale og den statlige forvaltningsorganmodellen er i hovedsak en konsekvens av at fylkeskommunene er organisert etter formannskapsmodellen som er vesentlig forskjellig fra det parlamentariske styresettet i staten.

I det følgende vil de to hovedmodellene bli nærmere beskrevet med særlig vekt på organisering og fullmaktsstruktur. Den fylkeskommunale parlamentarismemodellen vil bli omtalt generelt og med spesiell henvisning til organiseringen i Oslo kommune.

5.2.2 Den fylkeskommunale forvaltningsorganmodellen

En vurdering av behovet for en organisatorisk og styringsmessig friere stilling for offentlige sykehus bør gjøres i lys av gjeldende regelverk for fylkeskommunal organisering. Sammen med dette vil fylkeskommunenes faktiske organisering innenfor disse rammene være med på å danne et bilde av det reelle behovet for endringer.

Sentrale elementer i organiseringen i en fylkeskommune er:

• Styrings- og ansvarsforhold

• Økonomiforvaltning

• Personalforvaltning/ansattes status

• Offentligrettslige forhold

I sykehussektoren kommer helserettslige forhold i tillegg til de offentligrettslige.

5.2.2.1 Styrings- og ansvarsforhold

Organer i formannskapsmodellen

Den fylkeskommunale organisering har basis i kommuneloven (lov om kommuner og fylkeskommuner av 25. september 1992) som ble iverksatt 1. januar 1993. Kommuneloven legger i sterkere grad enn tidligere lover opp til større frihet for den enkelte fylkeskommune i valg av organisasjonsmodell. Før kommuneloven var den fylkeskommunale organisering regulert dels i fylkeskommuneloven (lov om fylkeskommuner av 16. juni 1961 nr 1) og dels i den fylkeskommunale særlovgivningen. Fylkeskommuneloven hadde en rekke krav om organ og stillinger, men minst like dominerende var særlovene på de enkelte fylkeskommunale ansvarsområdene.

Prinsippene i kommuneloven er videreført i særlovgivningen slik at en rekke særlovsorgan er falt bort. Fylkeskommunene skal stå mest mulig fritt til å avgjøre hvilke organer og stillinger som gir en politisk og administrativ organisering som lokalt finnes å være den mest hensiktsmessige.

Kommuneloven har nå krav om at fylkeskommunen skal ha følgende organer: fylkesting, fylkesutvalg, kontrollutvalg og partssammensatt utvalg (administrasjonsutvalg). Det skal også velges en fylkesordfører. Fylkeskommunen står ellers fritt til å opprette faste utvalg, underutvalg, komiteer og styre for institusjoner og bedrifter. Når det gjelder stillinger, fastsetter kommuneloven at fylkeskommunen skal ha en administrasjonssjef (fylkesrådmann), en revisor og en regnskapskyndig person med faglig ansvar for regnskap.

For sykehussektoren har særlovgivningen (sykehusloven/lov om psykisk helsevern) fortsatt krav om sykehusstyre. Her er det imidlertid gitt mulighet for ganske fleksible løsninger i det oppgavene kan legges til et annet fylkeskommunalt utvalg. I det framlagte forslaget til lov om spesialisthelsetjenester (Ot prp nr 10 (1998-99), jf også Ot prp nr 48 (1997-98)) er det ikke lenger krav om at det skal være styre for sykehusene. På sykehussektoren er det ingen lovfestede stillinger.

Regionalt helsesamarbeid er nå lovfestet gjennom sykehusloven (lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr 57). Loven og forskrifter til denne pålegger fylkeskommunene i en region å samarbeide om utarbeiding av en regional helseplan gjennom et regionalt helseutvalg.

Styrer etter kommuneloven § 11

Uavhengig av om det i særlov stilles spesielle krav om styre, vil fylkeskommunen ha anledning til å opprette eget styre for sine institusjoner i medhold av kommuneloven § 11. Det er fylkestinget som tar avgjørelse om hvorvidt det skal opprettes styre og hvilken sammensetning det skal ha.

Oppgavene for et slikt styre vil være begrenset til det som gjelder virksomhetens drift og organisering. Det er derfor åpnet for at for eksempel administrasjonssjefen, de ansatte eller brukerne kan få myndighet til å oppnevne styremedlemmer helt eller delvis. Styremedlemmer som ikke oppnevnes på denne måten vil bli oppnevnt av fylkestinget.

Styre etter § 11 vil være underlagt direkte politisk kontroll, og er ikke til hinder for at administrasjonssjefen organiserer den interne virksomheten med for eksempel arbeidsgrupper, interne styrer, tilsettingsråd med videre. Dette vil være administrative organer under administrasjonssjefens instruksjonsmyndighet og kontroll.

Spesielt om administrasjonssjefen

Administrasjonssjefen tilsettes av fylkestinget og er etter kommuneloven den øverste leder for den samlede fylkeskommunale administrasjon, med de unntak som følger av lov og innenfor de rammer som fylkestinget fastsetter. Vedkommende har ansvar for at de saker som legges fram for folkevalgte organer er forsvarlig utredet, og at vedtak blir iverksatt. Administrasjonssjefen har møte- og talerett, personlig eller ved en av sine underordnede, i alle fylkeskommunale folkevalgte organer med unntak av kontrollutvalget.

All delegasjon fra politisk nivå til administrasjonen skal skje til administrasjonssjefen. Det er ikke lenger adgang for et folkevalgt organ å delegere myndighet direkte til en etatsjef eller en institusjonsleder.

Organer i parlamentarismemodellen

Kjernen i parlamentarismemodellen er at administrasjonen i fylkeskommunen blir ledet av et politisk valgt kollegialt organ, fylkesrådet, i stedet for en administrasjonssjef, og at det kollegiale organet har parlamentarisk ansvar overfor fylkestinget. Kommunelovens ordning med administrasjonssjef og fylkesutvalg faller bort. Det parlamentariske ansvaret innebærer at fylkestinget kan skifte ut et samlet fylkesråd eller ett eller flere medlemmer av rådet. Medlemmene i rådet har en tilsvarende rett til å trekke seg, samlet eller enkeltvis. I kommuneloven er parlamentarisme et prinsipielt likestilt alternativ til formannskapsmodellen.

Også ved en parlamentarisk styreform er fylkestinget øverste fylkeskommunale organ. Andre obligatoriske organ og funksjoner er fylkesråd og fylkesordfører. Fylkesrådet er det iverksettende organet. Fylkesordførerens rolle er ikke definert som forskjellig fra funksjonen i en formannskapsmodell.

Også en fylkeskommune som er parlamentarisk styrt, kan opprette de samme typer folkevalgte organer som ved formannskapsmodellen med unntak av fylkesutvalg. Fylkestinget kan opprette faste utvalg med sektor-/funksjonsansvar på samme måte som ellers. Dersom slike utvalg gis beslutningsmyndighet, vil fylkesrådet som organ i realiteten komme i et underordningsforhold til det faste utvalget når utvalgets vedtak skal iverksettes.

Fylkestinget kan også opprette særskilte styrer for fylkeskommunale institusjoner i medhold av kommuneloven § 11. Oppnevning og valg av medlemmer til slike styrer kan imidlertid delegeres til andre, også til fylkesrådet. Styre etter § 11 vil være et organ for fylkestingets styring av kommunale institusjoner. Oslo kommune har en forsøksordning der byrådet er gitt anledning til å oppnevne kollegiale organer for styring av for eksempel institusjoner. Slike kollegiale organer anses som en del av administrasjonen og kommer dermed inn under byrådets instruksjonsrett og parlamentariske ansvar.

Fullmaktplassering i formannskapsmodellen

Utgangspunktet er at fylkestinget har et politisk og juridisk ansvar for fylkeskommunens totale virksomhet og økonomi. Dette gjenspeiles i kommunelovens fullmaktsfordeling med hensyn til delegasjon til henholdsvis politisk nivå og administrativt nivå. Det tas her utgangspunkt i de begrensninger som kommuneloven og eventuelt særlovgivningen setter.

I kommuneloven er det fastslått at en del oppgaver må fylkestinget som øverste organ ta seg av. Dette er i loven gitt til kjenne ved at «fylkestinget selv» må gjøre vedtak og i dette ligger det også et delegasjonsforbud. Det er her tale om oppgaver på overordnet nivå innen planlegging, organisering, valg og tilsetting. Det er bare fylkestinget som kan foreta tilsetting av fylkesrådmann og revisor. Samme teknikk er brukt i særlovgivningen for å markere delegasjonsforbud.

Fylkesutvalget fremmer innstilling om økonomiplan, årsbudsjett og skattevedtak for fylkestinget, som selv må gjøre endelig vedtak.

Det er ellers satt få sperrer. Fylkestinget kan gi fylkesutvalget og faste utvalg avgjørelsesmyndighet i alle saker hvor ikke annet følger av lov. Fylkesordføreren kan få myndighet til å treffe vedtak i enkeltsaker, det samme kan komiteer i tilknytning til vedkommende komités oppdrag. Styre for institusjon etter § 11 kan gis myndighet til å treffe avgjørelser som gjelder virksomhetens drift og organisering. Oppnevning av medlemmer til styret kan overlates til administrasjonssjefen, de ansatte eller brukerne.

Fullmaktsplassering i parlamentarismemodellen

Det er fylkestinget som tar avgjørelse om hvilken styreform fylkeskommunen skal ha. Fylkestingets myndighet er den samme i et parlamentarisk system som i en formannskapsmodell.

Fylkesrådets kompetanse og ansvar gitt i kommuneloven er tilsvarende som for administrasjonssjefen i fylkeskommuner med formannskapsmodell. Imidlertid kan fylkesrådet delegeres myndighet i større utstrekning enn administrasjonssjefen. Dersom fylkestinget delegerer så langt det er tillatt, kan fylkesrådet få samme beslutningsmyndighet som fylkesutvalget og faste utvalg i formannskapsmodellen. Enkeltmedlemmer i rådet kan få samme beslutningsmyndighet som administrasjonssjefen i «enkeltsaker eller typer av saker som ikke er av prinsipiell betydning». Det er da en forutsetning at vedkommende på vegne av fylkesrådet har fått tildelt ledelsesansvaret på det aktuelle saksområdet. Delegasjon til enkeltmedlemmer er det ikke adgang til i andre folkevalgte organ.

Fylkesrådet kan bare tildeles myndighet fra fylkestinget. Selv om faste utvalg har fått beslutningsmyndighet kan ikke fullmakter delegeres fra utvalget til fylkesrådet. På den måten sikres fylkesrådets entydige ansvarsforhold overfor fylkestinget.

Hvis det er opprettet driftsstyre etter kommuneloven § 11, vil dette være et organ for fylkestingets styring av institusjon selv om det er delegert til andre å oppnevne medlemmer i styret. Slik kommuneloven lyder, har ikke fylkesrådet adgang til å opprette kollegiale organer for rådets styring av virksomheter i fylkeskommunen. Styret vil måtte sette fram sine instrukser overfor rådet og ikke den administrative institusjonsledelsen. Styret kan heller ikke delegere til daglig leder. Disse bestemmelsene etablerer et overordningsforhold for styret i forhold til fylkesrådet.

Oslo kommune har med hjemmel i forsøksloven (lov av 26. juni 1992 nr 87) tillatelse til å bruke kollegiale organer oppnevnt av byrådet for byrådets styring av særskilt del av administrasjonen som for eksempel sykehus. Slike styrer vil i delegasjons- og instruksjonslinjen ligge direkte under en byrådsavdeling eller under en sentral etatsjef. Det kollegiale organet anses dermed som en del av den kommunale administrasjonen slik at byrådet har instruksjonsretten og det parlamentariske ansvaret for denne typen styrer. Styret kan tildeles samme kompetanse som et enkeltmedlem av byrådet, det vil si myndighet til å treffe vedtak i enkeltsaker eller typer av saker som ikke er av prinsipiell betydning. Myndighet som tildeles virksomheten eller tjenestestedet skal delegeres til styret. Styret avgjør så i hvilken grad myndigheten skal delegeres videre til vedkommende administrasjon.

Kommunal- og regionaldepartementet har i Ot prp nr 20 (1998-99) foreslått endringer i kommunelovens regler om parlamentarisme. Utvalget vil her særlig nevne forslaget om at fylkestinget selv kan gi fylkesrådet adgang til å opprette og oppnevne styrer for rådets ledelse for særskilte deler av den fylkeskommunale virksomheten. Rådet skal fastsette vedtekter for slike styrer og kan gi styret myndighet til å treffe vedtak i enkeltsaker eller typer av saker som ikke er av prinsipiell betydning. Fylkesrådet vil være parlamentarisk ansvarlig overfor fylkestinget i forhold til slike styrers virksomhet.

5.2.2.2 Økonomiforvaltning

I kommuneloven av 1992 ble tidligere kommunelovs bestemmelser om økonomisk planlegging og forvaltning i hovedsak videreført. Lovens bestemmelser om økonomiforvaltning er som i eldre kommunelover utfylt i forskrifter gitt av Kommunal- og regionaldepartementet.

I kommuneøkonomiproposisjonen for 1998 (St prp nr 61 (1996-97)) varslet Kommunal- og regionaldepartementet at forslag til nye lovbestemmelser om kommuners og fylkeskommuners økonomiske planlegging og forvaltning ville bli sendt på høring høsten 1998. Dette er nå utsatt til våren 1999.

Kommuneloven gir regler om behandling av årsbudsjett og økonomiplan og om dokumentenes innhold. Bestemmelsene er utfylt i forskrifter gitt i medhold av loven. I disse forskriftene er det også gitt regler om regnskapsføring (kommuneloven § 60 nr 9) og om delegering av budsjettmyndighet (kommuneloven § 46 nr 4).

Dokumenter - innhold

Fylkeskommunen skal innen årets utgang vedta budsjett for det kommende året. Årsbudsjettet er en bindende plan for fylkeskommunens midler og anvendelsen av midlene. Budsjettet skal være fullstendig, realistisk, oversiktlig og være satt opp i balanse.

Videre skal fylkeskommunen en gang for året vedta en rullerende økonomiplan for sin virksomhet. Økonomiplanen skal omfatte minst de fire neste budsjettår. Minimumskrav til oppstillinger av årsbudsjett og økonomiplan er gitt i forskrift. Her er det og gitt krav om oppstilling av årsregnskap.

Med hjemmel i lov om forsøk i offentlig forvaltning gjennomfører Kommunal- og regionaldepartementet et prosjekt om alternativ rapportering, KOSTRA. Sør-Trøndelag fylkeskommune er fra og med 1998 pilotfylke i forsøket. Det stilles i forskrifter for forsøket, som erstatter de ordinære forskrifter for årsbudsjett og årsregnskap, ikke lenger spesifiserte krav til oppstilling av budsjettet.

Prosedyre

Fylkesutvalget skal fremme forslag (innstille) for fylkestinget om årsbudsjettet og økonomiplanen. Innstillingen fra fylkesutvalget skal foreligge minst 14 dager før årsbudsjettet og økonomiplanen skal fastsettes av fylkestinget. Formålet er at allmennheten skal gjøres kjent med hvordan fellesskapets midler planlegges anvendt kommende år.

Tidsfrist for avleggelse av årsregnskap og for fylkestingets behandling av årsregnskapet er regulert i forskrift. I forskrifter er det også gitt regler om behandling av årsoppgjørsdisposisjoner.

Delegasjon av budsjettmyndighet

Som for staten gjelder at fylkeskommunens øverste organ, fylkestinget, skal ta stilling til hvor store utgifter fylkeskommunen kan/skal påta seg. Dette er årsbudsjettets finansieringsoppgave. Fylkestinget skal selv vedta rammene for, og de grunnleggende trekk i årsbudsjettet. Delegasjonsbegrensningen er regulert i forskrift, jf § 11 i budsjett- og regnskapsforskriftene.

Fylkestinget må selv vedta separate drifts- og investeringsrammer for den enkelte virksomhet, eller et sett av virksomheter. Konkret for sykehus innebærer dette at fylkestinget kan velge mellom å vedta en drifts- og en investeringsramme som er felles for samtlige sykehus i fylket, eller separate rammer for det enkelte sykehus. Styret for sykehuset, eventuelt administrasjonen står fritt i fordelingen av de økonomiske rammene.

Fylkestingets ansvar for de totale utgifter omfatter samtlige anskaffelser. Dette medfører at ikke bare det løpende forbruk, men også utgiftsrammer til kjøp av eiendommer/varige driftsmidler må være medtatt i budsjettet. Det er kun sistnevnte type utgifter som kan finansieres med lån. Som følge av blant annet dette skal budsjettet pliktig deles i en drifts- og en investeringsdel. Skillet mellom drifts- og investeringsutgifter er presisert i forskrift og tilsvarer i grove trekk grensedragningen mellom resultatføring og balanseføring ved anskaffelser, jf regnskapsloven (lov om årsregnskap m v (regnskapsloven) av17. juli 1998 nr 56). Skillet mellom drifts- og investeringsutgifter får innvirkning på innholdet i de bindende drifts- og investeringsrammer fylkestinget selv fastsetter.

Avskrivninger

Et viktig skille mellom kommunelovens og regnskapslovens regnskapsregler gjelder de årlige kapitalkostnader. Etter regnskapslovens regler skal resultatregnskapet inneholde planmessige avskrivninger. De kommunale regnskapsreglene krever formelt sett «nødvendige avsetninger» til framtidige investeringer i regnskapet, men fylkeskommunen har full frihet til selv å fastsette størrelsen på slike avsetninger. Fylkeskommunene gjennomfører i praksis ikke systemer med «planmessige avsetninger» tilsvarende avskrivninger. Dette medfører at de reelle kapitalkostnadene bare delvis synliggjøres i regnskapene.

5.2.2.3 Personalforvaltning og ansattes status

De ansatte står for utførelsen av de fylkeskommunale tjenestene og er således en vesentlig faktor med hensyn til både kvantitet og kvalitet på de tjenester befolkningen tilbys. Personalforvaltningen får avgjørende betydning for hvor godt man lykkes i å nå de mål som er fastsatt. I forvaltningsorganmodellen er de ansatte ved sykehusene fylkeskommunalt ansatte og fylkeskommunen er arbeidsgiver. Deres rettigheter og plikter er regulert i en rekke bestemmelser, enten i lovs form eller gjennom partenes avtaleverk.

De sentrale lover er her

• Arbeidsmiljøloven (lov om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. av 4. februar 1977 nr 4). Arbeidsmiljøloven har bestemmelser om at det skal være ett eller flere arbeidsmiljøutvalg med like mange representanter for arbeidsgiveren og arbeidstakerne.

• Arbeidstvistloven (lov om arbeidstvister av 5. mai 1927 nr 1).

• Kommuneloven. Loven fastsetter at det skal være et (eller flere) partssammensatt(e) utvalg i hver fylkeskommune. Disse utvalgene er som oftest benevnt administrasjonsutvalg. Her er de ansatte i mindretall i forhold til fylkeskommunens representanter. Utvalgets oppgave er å behandle saker som gjelder forholdet mellom fylkeskommunen som arbeidsgiver og de ansatte, slik som ansettelses-, lønns- og personalpolitikk i vid forstand. Ansatte vil ha møte- og talerett i nemnder når disse behandler saker som gjelder forholdet mellom fylkeskommunen som arbeidsgiver og de ansatte. Slike nemnder kan blant annet være hovedutvalg forutsatt at disse behandler saker av denne type.

Avtaleverket for fylkeskommunene og deres ansatte er først og fremst hovedavtalen og hovedtariffavtalen inngått mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) som arbeidsgiverrepresentant og de ansattes organisasjoner i kommunesektoren. Fylkeskommunen avgjør selv hvilken arbeidsgiversammenslutning den vil være tilknyttet, eventuelt om den skal stå utenfor. Alle fylkeskommunene er pr i dag medlemmer i KS. Oslo kommune er ikke medlem i KS men har som selvstendig arbeidsgiverpart inngått tilsvarende tariffavtaler med hovedorganisasjonene i kommunal sektor. Det er derfor i dag tre hovedavtale-/hovedtariffområder - staten, Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune.

Hovedavtalen for KS-området gjelder for alle medlemmer av Kommunenes Sentralforbunds arbeidsgivervirksomhet med unntak av de medlemmer som kommer inn under hovedavtalen for virksomheter med selvstendig medlemskap i KS (for eksempel aksjeselskap, kommunale bedrifter, interkommunale selskap). Denne særavtalen har noen avvikende bestemmelser i forhold til den generelle hovedavtalen, blant annet for arbeidsmiljøutvalgets oppgaver og for medbestemmelse.

Noen hovedpunkter i avtaleverket mellom Kommunenes Sentralforbund og ansatte i fylkeskommunene:

• Også hovedavtalen fastsetter at det skal være et arbeidsmiljøutvalg i fylkeskommunen. Utvalget er tillagt avgjørelsesmyndighet i visse saker, i andre saker har det uttalerett.

• Hovedavtalen har supplerende regler til arbeidstvistloven.

• Lønnsfastsettelse skjer i vesentlig grad ved sentrale forhandlinger mellom partene. Partene kan avsette en del av den sentrale potten til lokale forhandlinger. I tillegg finnes det avtalebestemmelser om lokale forhandlinger ut fra forhold bestemt på arbeidsplassen. De lokale parter kan bestemme å desentralisere disse forhandlingene til den enkelte institusjon.

• Ved omplassering av en arbeidstaker må fylkeskommunen som arbeidsgiver vurdere aktuelle stillinger i hele den fylkeskommunale virksomheten og ikke bare innen institusjonen. Hovedtariffavtalen har bestemmelser om lønnsforhold i slike situasjoner.

• I hovedavtalen er det i § 13 tatt inn en ankebestemmelse som lyder som følger:

«Avgjørelse fattet i administrasjonsutvalget/partssammensatte utvalg kan av et mindretall forlanges anket til overordnet organ. Saker fra administrasjonsutvalget kan ankes inn for det organ kommunen/fylkeskommunen bestemmer. Saker fra andre partssammensatte utvalg kan ankes til administrasjonsutvalget. Ordfører og rådmann/administrasjonssjef, eller den som møter i deres sted, kan også anke saken. Krav om anke må fremmes før møtets slutt og protokolleres.»

• Dersom en institusjon har eget styre skal de ansatte være representert i styret når dette har avgjørelsesmyndighet eller uttalerett i administrative saker. Denne bestemmelsen kommer til anvendelse blant annet for sykehusstyrer, jf kommuneloven § 11 og sykehusloven § 14.

• Når det gjelder ansettelser, har hovedavtalen bestemmelser om administrativ behandling og tilsettingsutvalg. Fylkeskommunen kan bestemme at avgjørelsesmyndighet i tilsettingssaker og andre administrative saker delegeres til administrasjonen. Det kan opprettes tilsettingsutvalg for hele eller deler av virksomheten. Som hovedregel består disse utvalgene av to representanter for arbeidsgiver og en fra de ansatte. Ved uenighet i utvalget kan et mindretall forlange saken avgjort av folkevalgt organ.

Administrativ behandling kan også gjøres uten tilsettingsutvalg. For å illustrere hvordan administrativ tilsetting også kan praktiseres kan kort gjengis denne delen av retningslinjer for administrativ tilsetting i en fylkeskommune. Den som har tilsettingsmyndighet (for eksempel leder/direktør) tar avgjørelse når det foreligger enighet med de tillitsvalgte. Ved uenighet innkaller tilsettingsmyndigheten de tillitsvalgte til møte for eventuelt å komme til enighet. Dersom enighet ikke oppnås, skal saken gå til overordnet organ dersom en eller flere av de tillitsvalgte krever det. Krav om slik «anke» må settes fram i møtet og protokollføres. Dersom det ikke blir krevet at saken skal fram for overordnet organ, blir innstillingen fra tilsettingsmyndigheten fulgt.

5.2.2.4 Offentligrettslige forhold

Fylkeskommunen er som ansvarlig for å sørge for helsetjenester til befolkningen underlagt en rekke andre rettslige rammer enn de som alt er nevnt. Som en integrert del av fylkeskommunen vil de fylkeskommunale sykehusene i en forvaltningsorganmodell være regulert av de samme lovene.

• Forvaltningsloven gjelder for virksomhet som drives av forvaltningsorgan, det vil si organ for stat og kommune. Både den fylkeskommunale administrasjonen og de ordinære fylkeskommunale organer er underlagt loven. Bestemmelsene om for eksempel krav til forsvarlig saksbehandling, om taushetsplikt og om inhabilitet gjelder for virksomheten generelt og ikke bare i forhold til pasienter eller begrenset til enkeltvedtak.

• Offentlighetsloven har i utgangspunktet samme virkeområde som forvaltningsloven.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten gjelder for både offentlig og privat helsetjeneste og uavhengig av organisasjons- og tilknytningsform. - Sivilombudsmannens myndighetsområde omfatter også den fylkeskommunale virksomheten.

• Også i erstatningsrettslig sammenheng har det betydning at sykehusene ikke er egne rettssubjekt men en del av fylkeskommunen. Det er fylkeskommunen og ikke det enkelte sykehus som vil være motpart i et erstatningssøksmål enten det gjelder arbeidsforhold, pasientbehandling eller annet.

5.2.3 Nærmere om bruttobudsjettert og nettobudsjettert forvaltningsorgan

Bruttobudsjettert forvaltningsorgan (modell I)

Dette er en organisasjonsform som brukes for sykehusene i fire fylkeskommuner (jf punkt 5.3.3). Bruttobudsjettering innebærer at det treffes separate budsjettvedtak for virksomhetens utgifts- og inntektsside. Det er i utgangspunktet ingen direkte kopling mellom de to budsjettvedtakene. Et sykehus som oppnår inntekter utover det budsjettete, kan likevel ikke disponere midler i tillegg til utgiftsbevilgningen. På den andre siden vil bortfall av budsjetterte inntekter ikke ha som direkte virkning at fullmakten til å benytte utgiftsbevilgningen reduseres.

Bruttobudsjettert forvaltningsorgan gir eier direkte styring med sykehusets aktivitets- og utgiftsnivå ved at de bevilgede utgiftene kan brukes uavhengig av at budsjetterte inntekter oppnås.

Nettobudsjettert forvaltningsorgan (modell II)

Nettobudsjettering innebærer at det bare treffes ett budsjettvedtak og virksomheten må tilpasses faktisk oppnådde inntekter. Med utgangspunkt i sitt politiske og økonomiske ansvar har eieren styringsmulighet ved at budsjettet vedtas som en integrert del av de årlige fylkeskommunale budsjettene og ved at eieren har en direkte instruksjonsadgang overfor sykehusene. Det er ingen begrensninger for eiers adgang til fortløpende å gripe inn med styringsmessige tiltak overfor sykehusene.

De fleste fylkeskommunene bruker nå nettobudsjettering overfor sykehusene og da sammen med fullmakter til å disponere merinntekter (jf punkt 5.3.3).

5.3 Fylkeskommunenes organisering og fullmaktsstruktur i forhold til sykehusene

5.3.1 Innledning

I punkt 5.2.2 er det beskrevet at det er nokså stor grad av frihet innenfor kommunelovens system med hensyn til å skape en hensiktsmessig organisering internt i fylkeskommunen.

Utvalget har fått gjennomført en undersøkelse (Hagen 1999) med henblikk på å vise de muligheter som er til stede og på hvilken måte den enkelte fylkeskommune har valgt å innrette seg. Det blir her gitt en kort beskrivelse av organisasjonsmodellen og dernest en oversikt over hvor en del viktige fullmakter for styring av sykehusene er plassert i fylkeskommunen.

5.3.2 Fylkeskommunenes organisering

De siste årene har det skjedd endringer i måten fylkeskommunene styrer sykehusene. Fra fylkesadministrasjonene forklares endringene i høy grad med iverksettingen av kommuneloven av 1992 og består i at det innføres et klarere skille mellom politiske og administrative organer. Dette skillet materialiserer seg ved at det i prinsippet er ett kontaktpunkt, fylkesrådmannen under formannskapsmodellen og fylkesrådet i en parlamentarisk modell (i praksis kun i Oslo og da byrådet), mellom politiske organer og administrasjonen. Alle politiske organer, fylkesting, fylkesutvalg og faste politiske utvalg og komiteer, ligger på den politiske siden av styringssystemet. Fylkesrådmannen er den øverste leder av administrasjonen og har fylkeshelsesjef og sykehus i linje. Modellen innebærer i praksis høyere grad av delegasjon av myndighet enn det en hadde tidligere og større grad av styring gjennom rammer.

Ser man nærmere på organisasjonsformen i den enkelte fylkeskommune, finner man at alle fylkeskommunene har formannskapsmodell. Oslo er alene om å ha parlamentarisme.

Før kommuneloven av 1992 var hovedutvalgsmodellen enerådende. Nå har 4 fylkeskommuner organisert seg i komitemodell der innholdet i modellen varierer noe (Østfold, Aust-Agder, Hordaland, Nordland). Finnmark fylkeskommune har politiske organ på dette nivået som fungerer både som sektorstyre og som komite. De andre fylkeskommunene har alle hovedutvalgsmodell med varierende antall utvalg.

Når det gjelder styre for sykehusene, er det større variasjon i hvor fylkeskommunene har plassert styrefunksjonen. I tabellen 5.1 er det framstilt hvilket organ som er styre for sykehusene. I rubrikken eget styre er tatt med både de fylkeskommuner som har eget politisk styre og de som har interne driftsstyrer. En fylkeskommune har ikke styre i medhold av forsøksloven. I Nordland fylkeskommune er fylkesutvalget styre for sykehusene.

5.3.3 Fullmaktsstrukturen i fylkeskommunene

Fylkeskommunenes faktiske styringsadferd overfor sykehusene gir seg til kjenne gjennom flere faktorer, mer eller mindre synlige.

For det første vil organiseringen si noe om hvor de interne kommunikasjonslinjene i fylkeskommunen skal gå. Sykehusene kan få korte eller lange veier fram til sin eier - fylkestinget. Gjennom valg av organisasjonsmodell kan man foreta sterkere eller svakere skille mellom hva som skal være saker på politikernes bord og hva administrasjonen bør ta seg av. Et slikt skille kan avspeiles i valg av organer og i organenes oppgaver og ansvar. Organisasjonsmodellen vil også kunne legge til rette for mer eller mindre helhetstenking eller sektorisering og fragmentering.

I en undersøkelse overfor fylkeshelsesjefene 1har utvalget bedt om en redegjørelse for hvor viktige fullmakter og avgjørelsesmyndighet er plassert i dag og om hvor myndigheten og fullmaktene mest hensiktsmessig burde være plassert. Nedenfor gjengis de viktigste resultatene fra undersøkelsen med hensyn til hvor fullmaktene er plassert 2.

Sykehusenes rammebudsjetter vedtas av politiske organer i alle fylkeskommunene. I all hovedsak ligger denne avgjørelsen til det øverste politiske organ, mens to fylkeskommuner oppgir at denne myndigheten ligger til et hovedutvalg. For endringer innenfor rammen er bildet noe mer spredt. For 15 av 17 fylkeskommuner ligger slike avgjørelser til sykehusdirektørene eller sykehusstyrer av ulik art. For investeringsbudsjettene er bildet mer enhetlig både med hensyn til vedtak av budsjettet og endringer i dette. Én fylkeskommune oppgir at vedtakene vedrørende investeringsbudsjettet ligger til sykehusstyrene, mens de øvrige oppgir at disse avgjørelsene ligger til politiske organer. For endringer innen hovedposter og postgrupper oppgir alle at denne myndigheten ligger til styre (3) eller direktør (14).

De fleste fylkeskommunene bruker nettobudsjetteringoverfor sykehusene (12 av 16 3), sammen med merinntektsfullmakter (i 13 av 16 fylkeskommuner 4). Tilsvarende fordeling gjør seg også gjeldende for adgangen til å overføre overskuddog dekke inn underskuddi forhold til kommende års budsjett. For adgangen til å overføre overskudd vises det fra flere fylkeskommuner til at dette kan begrenses av forutsetningen om at fylkeskommunen samlet må gå med overskudd. Det gjøres fra flere også oppmerksom på at det er en forutsetning for en slik adgang at vedtatte produksjonsmål må være oppfylt. Det synes ikke å være noen eksplisitte begrensninger med hensyn til at sykehusene gis anledning til å dekke opp underskudd over kommende års budsjetter. Her gjøres det imidlertid oppmerksom på at det kan gjelde begrensninger i form av at et underskudd må dekkes opp innenfor de aktuelle ansvarsområder. For eksempel er det en fylkeskommune som nevner at en overskridelse innenfor somatiske tjenester må dekkes inn over det samme formålet. Andre fylkeskommuner viser til at det må gjøres vurderinger av blant annet sykehusets evne til inndekning i kommende år og at det er viktig at sykehusene får realistiske budsjetter.

I forhold til spørsmålet om hvor myndighet og fullmakter er plassert i dag, viser svarfordeling for spørsmålet om hvor myndighet og fullmakter burde være plassert noen avvik. Mens alle mener at vedtak av sykehusenes rammebudsjetter må skje i politiske organer, er det flere som mener at vedtak om sykehusenes investeringsbudsjetter og særlig endringer i dem burde kunne legges til direktørene.

Fylkeshelsesjefene ble også spurt om hvor myndighet og fullmakter er plassert med hensyn til personalmessige spørsmål. For vedtak om opprettelse av stillinger viser svarfordelingen en spredning. I de fleste fylkeskommunene ligger denne myndigheten til fylkesting eller fylkesutvalg, men flere oppgir at denne myndigheten ligger til fylkesrådmannen. Noen oppgir også at myndigheten til å opprette stillinger ligger til sykehusstyrer eller til sykehusdirektørene. Det er imidlertid et stort flertall som mener denne myndigheten burdeligge til direktørene. Det samme gjør seg også gjeldende for omgjøring av stillinger.

På spørsmålet om hvem som har myndighet til å fastsette lønn ved tilsetting og til å forhandle om lønn viser fordelingen i dag en viss spredning, mens nesten alle mener dette burde ligge til sykehusdirektørenes fullmakter. Fylkeskommunene vedtar i dag personalpolitiske retningslinjer og permisjonsreglementer enten i fylkesting, fylkesutvalg eller hovedutvalg. Slik mener de aller fleste også at det burde fortsette, selv om enkelte mener dette kunne legges til enten fylkesrådmannen eller direktørene.

Det ble også stilt spørsmål om hvem som vedtar mål om behandlingsvolum og kvalitet, samt om hvem som har ansvar for å etterprøve disse. Det er i hovedsak enighet om at dette er oppgaver som ligger, og bør ligge, til politiske organer. Det er imidlertid ganske mange som mener oppgavene burde kunne flyttes fra fylkesting til hovedutvalg mens enkelte mener oppgavene kunne ivaretas av direktører eller sykehusstyrer.

Sykehusenes avdelingsstruktur og arbeidsdelingen mellom sykehusene innen fylkene ble tatt opp til slutt. Myndigheten til å fastlegge sykehusenes avdelingsstrukturviser stor spredning og er delt mellom fylkesting, hovedutvalg, fylkesrådmann, sykehusstyre og direktører. Et flertall mener denne myndigheten mest hensiktsmessig kunne plasseres hos direktørene. Når det gjelder myndigheten til å fastlegge arbeidsdelingen mellom sykehusene innen fylkene ligger denne hos de fleste til fylkestinget, mens noen har lagt den til hovedutvalgene. På spørsmålet om hvor myndigheten burde ligge er svarfordelingen noe annerledes. Et lite flertall mener denne myndigheten med fordel kunne tillegges hovedutvalgene mens de øvrige mener myndigheten burde ligge til enten fylkesting eller fylkesutvalg. En del fylkeskommuner kan gjennom vedtekter for det regionale helseutvalget ha delegert beslutningsmyndighet på dette området til det regionale helseutvalget. I undersøkelsen var ikke dette tatt med som et alternativ for myndighetsplassering.

Fullmaktsplasseringen sier noe om hvorvidt beslutninger tas nær den vedtaket angår eller om det skjer på overordnet og fjernt nivå. Vedtak fattet av et «fjernt» nivå får man ikke samme eierforhold til og lojaliteten kan bli svakere enn om vedtaket var fattet i sykehuset. Det har fra sykehuslederes side vært anført (jf Hagen 1999) at hovedavtalens ankebestemmelse, jf kapittel 5.2.2, er en hemsko i forhold til effektiv personalforvaltning. Kort gjengitt går ankesystemet ut på at et mindretall kan anke en avgjørelse tatt av tilsettingsmyndigheten opp til overordnet folkevalgt organ. Ved at ankeadgangen benyttes, flyttes beslutningsmyndigheten bort fra den daglige ansvarlige ledelse og til et politisk organ (oftest administrasjonsutvalget) som ikke har et totalansvar for driften av sykehuset. En ikke uvanlig organisering vil være at et administrativt styre for sykehuset har tilsettingsmyndighet. I et slikt styre vil både ledelse og ansatte oftest være representert. En anke over et vedtak kan da gå til administrasjonsutvalget. Dersom det er bare ett utvalg for hele fylkeskommunen, vil en oppleve at de ansattes representanter som regel er tillitsvalgte på sentralt nivå i fylkeskommunen og uten særlig tilknytning til institusjonen. Tilsvarende vil de politisk valgte medlemmene i administrasjonsutvalget være uten spesielt ansvar for sykehusets drift.

Fullmaktsplasseringen kan også si noe om hvordan målstyringsprinsippet anvendes. Målstyringsprinsippet går blant annet ut på at de overordnede og folkevalgte organ gir mål og rammer for virksomheten og retningslinjer for hvordan sakstyper skal behandles. Det delegeres så til underordnede organ/ administrasjonen å avgjøre enkeltsakene på basis av rammene. For at fullmaktsstrukturen skal fungere effektivt er det også en forutsetning at fullmaktene er klare og at det gis klare direktiver for utøvelsen av myndighet.

Den faktiske styringsadferden kan også fungere som mer uformell styring. Selv om organisasjonskart, reglement og instrukser angir de formelle og vedtatte kommunikasjonslinjene i organisasjonen, kan de mer uformelle og irregulære formene være ikke uvesentlige. Enkeltpersoner i for eksempel sykehuset kan øve direkte eller indirekte innflytelse på avgjørelser gjennom kontakt med enkelte folkevalgte. Uformell kontakt kan også undergrave den administrative lederens styringsmulighet og autoritet som ansvarlig leder.

5.3.4 Erfaringer med forvaltningsorganmodellen

Gjennom spørreundersøkelse og intervju er det innhentet erfaringer med og synspunkter på styringsproblem og endringsbehov slik dette oppfattes av sykehusdirektører, fylkesadministrasjon (fylkeshelsesjefer/fylkesrådmenn), politikere (Hagen 1999) og mellomledere i sykehus (Mørkrid 1999).

Sykehusdirektørene er bedt om å rangere hvilke forhold i sykehusenes omgivelser de mener er mest og minst forutsigbare. I rapporten (Hagen 1999) konkluderes det med, kanskje noe overraskende, at det er relativt høy grad av forutsigbarhet i sykehusenes tilgang på pasienter. Dette gjelder spesielt tilgangen av listepasienter fra eget opptaksområde som i gjennomsnitt klassifiseres som fra relativt lett forutsigbart til svært forutsigbart. Også tilgangen av akuttpasienter fra eget og andre sykehusområder er rimelig lett å forutsi. Forutsigbarheten er også relativt stor når det gjelder gjestepasienter, de ansattes lønns- og arbeidsvilkår og tilgangen til kvalifisert personell. Spørsmål som angår sykehusenes drift og driftsbudsjetter klassifiseres fra relativt lett forutsigbart til ned mot lite forutsigbart. Dette gjelder både fylkeskommunens årlige driftsrammer, de langsiktige driftsrammene, politiske direktiver om sykehusenes aktivitetsnivå og de statlige økonomiske rammene for fylkeskommunene. Det feltet som preges av lav grad av forutsigbarhet, er sykehusenes investeringsmidler. Dette gjelder i første rekke de statlige investeringstilskuddene, men også fylkeskommunens årlige og langsiktige investeringsrammer. At politiske direktiver og vedtak om aktivitetsnivå og prioritering ses på som ned mot lite forutsigbart må trolig ses på bakgrunn av at avtalene mellom fylkeskommunene og sykehusene i de fleste tilfeller fortsatt er relativt lite formaliserte.

Fylkesadministrasjonens syn på styringsproblemer og endringsbehov oppsummeres slik:

• Lønnsglidning som følge av konkurranse om arbeidskraft fungerer utgiftsdrivende. Fylkesadministrasjonen ser behov for delegasjon på dette feltet, men mener det bør være klarere rammer. I tillegg må det utvikles felles arbeidsgiverpolitikk mellom stat og kommuner.

• At tilsettingssaker kan ankes oppover til partssammensatte utvalg ofte sentralt plassert i fylkeskommunen, oppleves som et betydelig problem og som et hinder for fleksibel utnyttelse av arbeidskraften. Enkelte bruker denne ordningen som et argument for endring av tilknytningsformer.

• Underskuddsoppbygging blant sykehusene er et problem for fylkeskommunene og det virker ikke som det eksisterer patente løsninger. Overføring av underskudd til påfølgende år kan i visse tilfeller utsette nødvendige tilpasninger.

• Det er en viss erkjennelse av at investeringsnivået i sykehusene er for lavt, relativt sett. Det er ønskelig med en viss økning i sykehusenes investeringsfullmakter, men ingen omfattende endringer. De fleste er motstandere av at sykehusene skal kunne ta opp lån.

• Politisk sammensatte driftsstyrer eller kontaktutvalg fungerer ikke etter hensikten. Politikerne blir lett fanget av sykehusenes argumentasjon. Dette leder til ustabilitet i fylkeskommunens politikk overfor sykehusene ved at det tas initiativ som bryter med vedtatte rammer og retningslinjer. Erfaringene med såkalte profesjonelle styrer er bedre.

• Fylkesadministrasjonen er usikker på hvordan eventuelle endringer i tilknytningsformer vil fungere. Det fleste fylkeshelsesjefene er positivt avventende til endringer, mens fylkesrådmennene er mer kritiske. Det er særlig bekymring for at endring i tilknytningsformer skal lede til lønnsglidning, økt underskuddsoppbygging og større problemer med å endre funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Enkelte argumenterer imidlertid for at endring i tilknytningsformer kan bedre mulighetene for endringer i oppgavefordelingen.

• Det antas ikke at økte pasientrettigheter, f eks ved fritt sykehusvalg, vil lede til større behov for fristilling av sykehusene. Heller ikke innføring av ISF har skapt større behov for endringer i tilknytningsformer.

Fylkespolitikerne har blant annet kommet med synspunkter på om somatiske sykehus bør organiseres som forvaltningsorgan eller som et heleid kommunalt foretak eller selskap. Et klart flertall ønsker å beholde dagens forvaltningsorganmodell. Det er imidlertid mindretall på ca. 30 % som sier at de ønsker klarere skille mellom bestiller og utfører og at sykehusene burde organiseres som foretak eller selskap. Fylkespolitikerne har også gitt oppfatninger av en del hensyn som kan lede fram til ulike syn på tilknytningsformer. Det store flertallet av fylkestingsrepresentantene vektlegger hensyn som peker i retning av hierarkisk styring. Svargivningen indikerer imidlertid stor vekt på rammestyring, særlig ved at et stort flertall tar avstand fra påstanden om at fylkespolitikerne bør gripe direkte inn i sykehusledelsens prioriteringer og slutter seg til påstanden om at styring må skje gjennom retningslinjer vedtatt i sykehusets styre. I spørsmålet om drifts- og investeringsbevilgninger bør fastsettes av fylkestinget eller om sykehuset selv bør kunne avveie hvordan sykehusets inntekter kan benyttes til drift eller investeringer, er fylkestingsrepresentantene delt på midten. I de rent strategiske spørsmål mener så godt som 80 % at dette er forhold som ligger til fylkeskommunen (Hagen 1999).

Mellomlederne som har deltatt i undersøkelsen (Mørkrid 1999) er avdelingsledere, fordelt på 4 sykehus (regionsykehus, sentralsykehus og fylkessykehus). På avdelingsnivå i de aktuelle sykehusene er man mest opptatt av endringsbehovet i internorganiseringen. Tilknytningsform ses ikke umiddelbart som noen løsning på de viktigste problemene. En eventuell fristilling av sykehusene forutsetter intern fristilling av avdelingene for å ha effekt av betydning. I problemforståelsen gis det uttrykk for at det er lite forutsigbarhet med hensyn til økonomiske rammebetingelser. Avdelingene har behov for å styre mer på personalsiden. Hindringer på dette området skyldes like mye fagforeningene som fylkeskommunen og sykehusledelsen. Også med hensyn til utstyrskjøp angis det behov for mer fullmakter, men det er indikasjon på at avdelingene ikke utnytter de fullmakter de faktisk har. Ved tre av fire sykehus oppleves forholdet til primærhelsetjenesten som vanskelig på grunn av svake samarbeidsrelasjoner.

Avdelingslederne ønsker forum for direkte kontakt med fylkespolitikerne. Det er ønske om mer fagkompetanse i fylkeskommunen (med hensyn til forståelse av sykehusene og styring) og at fylkeskommunens styring og inngripen skal skje på et mer overordnet nivå (mindre innblanding i faglige spørsmål og prioriteringer på lavt nivå). Ved valg av tilknytningsformer er det viktig med vurderingskriterier og systematisk utprøving. Beslutninger om tilknytningsform bør ikke fattes på generelt grunnlag. I stedet bør det høstes erfaringer fra sykehus med ulik størrelse og i ulike regioner. Det er også viktig at spørsmålet om tilknytningsform ikke overskygger de reformene som kan iverksettes uavhengig av tilknytningsform.

5.4 Statssykehusene som forvaltningsorganer

5.4.1 Innledning

Storparten av statens virksomheter er organisert innenfor rammen av staten som juridisk person, det vil si som forvaltningsorganer (modell I). Forvaltningsorganformenbrukes for statlig virksomhet som stiller store krav til politisk og konstitusjonell kontroll og ansvar. Slik virksomhet må derfor være underlagt muligheten for styring fra overordnet politisk hold, også når det gjelder den løpende driften. Dette er ikke det samme som at det bør skje eller faktisk skjer en kontinuerlig styring med alle sider ved virksomheten fra overordnet nivå.

Den statlige hovedformen forvaltningsorgan kan sies å ha endret seg på tre måter de siste ti-femten årene:

• Generelle endringer i modellen, først og fremst gjennom endringer i og innføring av allmenne fullmakter innenfor økonomi/budsjett- og personalområdene 5.

• Innføring av fullmakter for grupperav virksomheter (særskilte fullmakter).

• Tildeling av individuelle, spesialtilpassede fullmakter til enkeltvirksomheter.

De statlige forvaltningsorganene deles ofte opp i ordinære forvaltningsorganer, forvaltningsbedrifter og forvaltningsorganer med særskilte fullmakter. Underformene er inndelt etter hva slags fullmaktstyper virksomhetene er gitt. De to statssykehusene 6Radiumhospitalet og Rikshopspitalet er fra 1999 gitt særskilte budsjettfullmakter gjennom innføring av nettobudsjettering av virksomheten.

5.4.2 Hovedtrekk ved forvaltningsorganformen

Ordinære forvaltningsorganer er grunnformenfor statlig virksomhet, med blant annet disse kjennetegnene:

Styrings- og ansvarsforhold

• Forvaltningsorganene er en del av staten som juridisk person, statsmyndighetene styrer ved instruksjon; de er direkte underlagt Kongens og vedkommende departements organiserings- og styringsmyndighet og alminnelige instruksjon.

• Vedkommende statsråd er parlamentarisk og konstitusjonelt ansvarlig for alle sider ved organets virksomhet (med mindre det er foretatt avgrensing av myndigheten i lovs form).

• Det foreligger muligheter til overordnet styring med alle sider ved den løpende driften.

• Eventuelle styrer kan være gitt myndighet til beslutninger i bestemte saker gjennom vedtekter og styreinstrukser, men fordi virksomhetene er en del av staten som juridisk person, kan ikke samme ansvar gjøres gjeldende som overfor medlemmer av styrer for selskaper og stiftelser.

• Direktør/daglig ledelse utnevnes ofte av Kongen/vedkommende departement og ikke av styret.

Økonomi og personalforvaltning

• Det gjennomgående regelverk for statens økonomiforvaltning (budsjett og regnskap), personalforvaltning og innkjøp og anskaffelser gjelder.

• Virksomheten får sine finansielle ressurser gjennom bevilgninger fra Stortinget, som blir stilt til rådighet fra vedkommende departement etter bevilgningsreglementet og statens økonomiregelverk.

• Staten er økonomisk ansvarlig for virksomheten, som ikke kan gå konkurs.

• Investeringer skjer etter kontantprinsippet, dvs at det ikke foretas avskrivninger og at ordinære regnskapsprinsipper ikke gjelder.

• Finansieringen av investeringer skjer via statskassen og kan ikke skje via låneopptak i regi av den enkelte virksomhet

• Det foretas riksrevisjonskontroll med at bevilgningene disponeres i samsvar med gjeldende regler og Stortingets premisser for bevilgningen.

Ansattes status og offentligrettslige forpliktelser

• Ansatte har status som statstjenestemennsom omfattes av tjenestemannsloven (med blant annet fortrinnsrett til statsstillinger og rett til ventelønn ved overtallighet) og av tjenestetvistloven.

• Hovedavtalen og tariffavtaler som inngås mellom staten og hovedorganisasjonene gjelder for de ansatte.

• Forvaltningsloven gjelder for «den virksomhet som drives av forvaltningsorgan» når ikke annet er bestemt i eller i medhold av lov (som forvaltningsorgan regnes i loven et hvert organ for stat eller kommune). Saksbehandlingen må skje i samsvar med forvaltningslovens bestemmelser så langt det i særlovgivningen ikke er sagt noe annet. Forvaltningsloven inneholder blant annet regler om habilitet og regler om klageadgang, klagebehandling og hvem som er klageinstans. Som en integrert del av staten vil sykehus i en forvaltningsorganmodell fullt ut være omfattet av forvaltningsloven.

• Offentlighetsloven gjelder den virksomhet som drives av forvaltningsorgan når ikke annet er bestemt i eller i medhold av lov. Lovens virkeområde er i utgangspunktet det samme som forvaltningslovens. Offentlighetsloven omhandler allmennhetens rett til innsyn i organets dokumenter. Hovedregelen er at det enkelte saksdokument i forvaltningen er offentlig så langt det ikke er gjort unntak i lov eller i medhold av lov. For sykehus vil lovens unntaksregler for taushetsbelagte opplysninger særlig være aktuelle. Offentlighetsloven gjelder også for folkevalgtes innsynsrett i forvaltningens dokumenter.

• Forvaltningsorganer omfattes av Sivilombudsmannens kompetanse.

• Staten, som er selvassurandør, er erstatningsansvarligogså for forhold som oppstår ved sykehusdrift.

Fullmaktstypene som er gitt forvaltningsbedriftene og forvaltningsorganer med særskilte fullmakter og nettobudsjetterte forvaltningsorganer, innebærer unntak på enkelte av de punktene som er nevnt ovenfor. Men de fleste trekkene er felles for alle forvaltningsorganer. De gjelder dermed også for de to statssykehusene i dag.

5.4.3 Statssykehusene som nettobudsjetterte tilskuddsinstitusjoner

Nettobudsjetterte tilskuddsinstitusjoner

I de siste årene har flere statlige ordinære forvaltningsorganer gått over fra å være bruttobudsjetterte til å bli nettobudsjetterte (fra modell I til modell II). Nettobudsjetterte forvaltningsorganer kan ennå ikke sies å være en fasttømret underform. Nettobudsjettering er ett av flere kjennetegn ved både forvaltningsbedrifter og forvaltningsorganer med særskilte fullmakter. Felles for nettobudsjetterte virksomheter er at Stortinget vedtar unntak fra fullstendighetsprinsippet i Bevilgningsreglementets § 4. Når driftsutgiftene nettobudsjetteres, vil det si at Stortinget fatter kun ett budsjettvedtak, der omfanget av statskassens økonomiske bidrag fastsettes.

Virksomheter som går over fra brutto- til nettobudsjettering er gjennomgående virksomheter som har en forholdsvis stor andel av sine inntekter fra andre, og gjerne flere, kilder enn fra budsjettbevilgningen, der disse inntektene ikke alltid er like enkle å forutsi størrelsen av på forhånd i budsjettprosessen.

Innføring av nettobudsjettering for tjenesteproduserende virksomheter de seineste årene har oftest skjedd i kombinasjon medat det også er gitt fullmakter som gir større faglig autonomi (særlig for forskningsvirkomhet), eller bare for å tilrettelegge for mer effektiv og fleksibel drift av tjenesteproduksjon (et eksempel på det siste er Forsvarets bygningstjeneste). Økonomifullmaktene er ofte fulgt av større lokal handlefrihet innenfor personalområdet (adgang til å opprette og omgjøre lederstillinger, for eksempel i samband med intern omorganisering).

Særtrekk ved statssykehusene som nettobudsjetterte tilskuddsinstitusjoner

De to statssykehusene Radiumhospitalet og Rikshospitalet får fra 1. januar 1999 en rundsum-bevilgning på 50-post («overføring til andre statsregnskaper») på statsbudsjettet. Det vil si at statens økonomiske bidrag heretter gis samlet i statsbudsjettet som «statstilskudd». Dette inkluderer utgifter til drift, investeringer i bygninger og utstyrsinvesteringer. Bevilgningsandelen over 50-post for statssykehusene er for 1999 anslått til henholdsvis 57 prosent for Rikshospitalet og 39 prosent for Radiumhospitalet. 7 Sykehusenes inntekter utover 50-postbevilgningen utgjøres hovedsakelig av refusjon fra fylkeskommuner, DRG-refusjon og salgs- og leieinntekter. Inntektene påvirkes av administrativt fastsatte priser (gjestepasientpriser, DRG-priser med videre.)

Overgangen til nettobudsjettering innebærer formelt flere endringer for disse to sykehusene når det gjelder budsjetteringsmåte og regnskapsrutiner 8:

• Sykehusene beholder overskudd og vil måtte dekke eventuelle underskudd. Eventuelt overskudd kan fritt avsettes til drift eller investeringer.

• Sykehusene står fritt ved valg av kontoplan og skal ikke rapportere til statsregnskapet.

• Kravene til internregnskap omfattes av det statlige Økonomireglementets bestemmelser.

• Sykehusene må foreta avsetninger til framtidig dekning av feriepenger og arbeidsgiveravgift til folketrygden.

• Rapporteringsrutiner endres og det kan også være aktuelt med endringer i andre fullmakter. Dette formidles gjennom tildelingsbrevene til hvert av de to sykehusene.

• De ansatte ved sykehusene skal fortsatt være statstjenestemenn.

5.4.4 Erfaringer med styringen av statssykehusene

Utvalget har fått utført en kartlegging av trekk ved tilknytningsformene og erfaringene med ved Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital. I den forbindelse er det gjennomført intervjuer med ledelsene ved de to sykehusene og med ledere og ansatte i sykehusavdelingen i Sosial- og helsedepartementet. Et sammendrag av kartleggingen følger utvalgets innstilling som vedlegg (Haugli Nilsen 1999).

I punkt 5.6 gjennomgås muligheter til endringer i de organisatoriske rammevilkårene for statssykehusene innenforforvaltningsorganformen.

I følge ledelsene ved de to sykehusene er det behov for utvidede fullmakter på personalområdet. Blant annet ville det være ønskelig at sykehusledelsen kunne opprette legestillinger og stillinger på nivået under topplederen. Dessuten mener sykehusledelsene at det ville være ønskelig at det var sykehusstyret som ansatte administrerende direktør.

Fra sykehusledelsenes side gis det uttrykk for behov for mer langsiktig og mindre kortsiktig styring fra departementet. Ledelsene ser behov for en styring som er mer overordnet og som retter seg mer mot resultater enn mot innsatsfaktorer. Det gis videre uttrykk for at det tar for lang tid å få gjennomført endringer som sykehusene ikke har fullmakt til selv å håndtere.

Ledelsen ved de to sykehusene er positive til en ytterligere fristilling og ønsker utvidede fullmakter både på personalområdet og på kapitalområdet. Tilknytningsform bør velges og utformes slikt at den legger til rette for en mer overordnet og langsiktig styring fra departementets side. Fra respondentenes side er det enighet om at statsforetak er den tilknytningsformen som samlet sett vil gi den beste løsningen. Statsforetaksformen vil i følge respondentene gi klarere ansvarslinjer og en klarere plattform for ledelsenes styring av sykehusene. Dessuten vil statforetaksformen gi mer distanse mellom sykehusene og det politiske styringsnivået og gi en mer overordnet styring fra eierens side.

Respondentene viser til at det er flere forutsetninger som må være oppfylt for at statsforetaksformen skal kunne fungere godt:

• Statssykehusene må ha rammebetingelser som gjør dem i stand til å konkurrere om arbeidskraften.

• Sykehusene må selv kunne styre og kontrollere sine innsatsfaktorer både med hensyn til personale og kapital, innenfor gitte begrensninger.

Det vil dessuten være viktig at en eventuell overgang til statsforetak forberedes godt og at det avsettes tilstrekkelig tid til utredning og gjennomføring.

Respondentene i departementet viser til at de to sykehusene på visse områder er nasjonale kompetansesentra og at de er satt til å ivareta nasjonale interesser. Ved valg av tilknytningsform er det viktig at det tas hensyn til sykehusenes nasjonale oppgaver og at sykehusene er i en monopolsituasjon i forhold til landsfunksjonene.

Fra departementets side trekkes overgangen til nettobudsjettering fram som et skritt i riktig retning. I forbindelse med denne overgangen arbeides det i departementet med å utvikle styringen av sykehusene mot en mer overordnet rammestyring. Respondentene gir uttrykk for at det er behov for en kompetansemessig styrking og profesjonalisering av styringsfunksjonene. Dette behovet gjelder både departementet og sykehusene. Fra departementets side understrekes også betydningen av at sykehusene bygger seg opp kompetanse på kapitalområdet. Betydningen av at statssykehusene og de fylkeskommunale sykehusene har likeverdige rammebetingelser understrekes også.

Et moment som trekkes fram fra respondentenes side er det forholdet at staten som sykehuseier er i en spesiell posisjon. I motsetning til fylkeskommunene har staten ved Sosial- og helsedepartementet både rollen som overordnet sektormyndighet i sykehuspolitikken og rollen som sykehuseier for statssykehusene. I praksis kan det være vanskelig å skille mellom disse to rollene. I forholdet mellom de fylkeskommunale sykehusene og statssykehusene stilles departementet for eksempel overfor spørsmål om særlige løsninger med hensyn til legefordeling og funksjonsfordeling for statssykehusene ut fra deres oppgaver og egenart.

Felles for respondentene fra departementet og fra de to sykehusene er at de nedtoner betydningen av overgangen til nettobudsjettering, samtidig som den ses som et skritt i riktig retning. Respondentene har også en felles forståelse av at det er viktig å videreutvikle og forbedre departementets styring av sykehusene. Styringen bør være basert på en blanding av insentivstyring og rammestyring.

5.5 Muligheter til videreutvikling innenfor forvaltningsorganformen i fylkeskommunene

I dette punktet skal det beskrives en videreutvikling av forvaltningsorganmodellen i fylkeskommunal sektor med en generell beskrivelse av de mulighetene som ligger i modellen.

Helsepolitikkens utfordringer til sykehusene som leverandør av helsetjenester vil stille krav til sykehusene om effektiv drift og evne til å tilpasse seg utfordringene innen politisk opptrukne rammer. Den politiske styringen dreies gradvis i retning av krav til resultat. Kravene stilles til så vel kvantitet og kvalitet som til kostnad. Det er pekt på at budsjett- og regnskapsforskrifter ikke gir sykehusene tilstrekkelig fleksibilitet til å møte utfordringene. Det samme gjør seg gjeldende innen personalforvaltning. Lederne ønsker større fullmakter for å få til effektiv drift, og de politiske prioriteringene oppleves som uforutsigbare og uklare.

I forvaltningsorganmodellen ligger muligheter og begrensninger dels innenfor de formelle rammer for delegasjon til sykehusets ledelse, som for eksempel delegasjonsforbudet i budsjett- og regnskapsforskriftene. Minst like utslagsgivende vil den rådende styringsfilosofien i fylkeskommunen være for praktiseringen av lov og regelverk. Hvorvidt man ønsker sterk politisk styring på detaljert eller overordnet nivå kommer til syne blant annet gjennom graden av delegasjon.

Om et forhold er en mulighet eller en begrensning, kan det være ulike oppfatninger om. Det som fra en synsvinkel framstår som en fordel, vil fra en annen virke negativt. Som illustrasjon kan det pekes på det forhold at det etter kommunelovens system er adgang til utbredt delegasjon til sykehusledelsen. Ledelsens myndighet består likevel bare så lenge fylkestinget bestemmer. Denne sikkerhetsventilen kan likevel medvirke til at politikerne kan overlate større myndighet til underordnede organ enn de ellers ville ha gjort.

Som vist i punkt 5.3.3 er det stor variasjon i graden av myndighetstildeling fylkeskommunene i mellom. Nedenfor er en nærmere omtale av de muligheter som ligger i lov- og avtaleverket for hvor store fullmakter sykehusledelsen kan tildeles på en del områder som særlig har vært trukket fram som viktige for styring av sykehus.

• Hvorvidt sykehuset har styre eller ikke, vil ha betydning for ledelsens fullmakter. Et styre kan tildeles større fullmakter enn det direktøren kan. I forslaget til ny lov om spesialisthelsetjeneste er det ikke krav om styre. Fylkeskommunen avgjør derfor dette selv dersom lovforslaget blir vedtatt. Fylkeskommunen kan i medhold av kommuneloven § 11 opprette sykehusstyre. Denne bestemmelsen regulerer blant annet hvilken myndighet sykehusstyret da kan få: «Et slikt styre kan tildeles myndighet til å treffe avgjørelser som angår virksomhetens drift og organisering.» (§ 11 nr. 3). Styret har ingen legalkompetanse. Kompetansen er bygget på delegasjon, og det som kan overdras til styret er avgrenset til driften av virksomheten. Prinsipielle og potensielt politisk kontroversielle spørsmål som gjelder forholdet til brukerne/pasientene, større investeringer eller omlegging av driften må høre under overordnede politiske organ.

• Fra sykehusdirektørenes side (jf punkt 5.3.4) er det gitt uttrykk for at de opplever lav grad av forutberegnelighet på en del områder, blant annet statlige og fylkeskommunale investeringer. De har også uttrykt behov for større fullmakter innen lønns- og personalspørsmål og økonomiforvaltning. Et tilstrekkelig langsiktig perspektiv i fylkeskommunens overordnede planlegging bidrar til at også sykehusene kan foreta de disposisjoner som gir den beste effekten for virksomheten. Som et instrument for fastleggelse av mål, strategier og kriterier for måling av resultatoppnåelse kan avtaleformen brukes mellom sykehuset og fylkeskommunen. Dette vil ikke være en avtale i juridisk forstand da den ikke er inngått mellom selvstendige rettssubjekter. En viktig forutsetning for å kunne lede en så kompleks organisasjon som sykehus etter målstyringsprinsipper, er at sykehuset har mulighet for å foreta nødvendige disposisjoner både med hensyn til personalforvaltning og til budsjettmessige forhold.

• Når det gjelder personalforvaltning, kan styret tildeles «myndighet til å opprette og nedlegge stillinger og til å treffe avgjørelser i personalsaker». Normalt vil det være hensiktsmessig at den administrative lederen tillegges en stor del av ansvaret for personalsakene for at vedkommende skal fungere på tilfredsstillende måte som leder. I forarbeidene til kommuneloven er det angitt at myndigheten kan omfatte ansettelser, oppsigelser og permisjoner, men også opprettelse og nedleggelse av stillinger innenfor fastsatte rammer. Delegasjon av slik kompetanse vil måtte skje til administrasjonssjefen som så kan delegere videre til sykehusdirektøren. Det ligger heller ikke lovmessige skranker for at administrasjonen også kan forhandle og fastsette lønn innenfor opptrukne rammer.

• Som påpekt over (punkt 5.2.2) kan hovedavtalens ankebestemmelser føre til at avgjørelse fattes langt borte fra institusjonen der saken har betydning. Denne bestemmelsen er et forhold mellom partene i arbeidslivet, og endringer i ankeadgangen forutsetter enighet mellom partene. Fylkeskommunen kan ikke ensidig vedta at bestemmelsen skal kunne settes til side. Ønsker fylkeskommunen endringer må den eventuelt tre ut av arbeidsgiversammenslutningen for så å forhandle om ny avtale.

• I budsjettsammenheng må sykehusledelsen forholde seg til de separate drifts- og investeringsrammer som fylkestinget selv må fastsette. Sykehusledelsen kan få full frihet til å foreta den nærmere fordeling innenfor de to økonomiske fullmaktsrammene, men eventuelle økninger i investeringsrammen til sykehuset (sykehusene) må fylkestinget selv ta stilling til.

• Som nevnt må fylkestinget fastsette sykehusets kapitalbudsjett og bestemme hvordan investeringer skal finansieres. Når fylkestinget har fastsatt hvor stor del av investeringene som skal lånefinansieres, kan sykehuset ha fullmakt til å foreta de konkrete opptak av de budsjetterte lån, inkludert å forhandle om lånevilkårene.

• Når det gjelder avskrivning vises det til punkt 5.2.2 ovenfor.

Selv om de rettslige rammene gir anledning til omfattende delegasjon på en del områder, kan andre hensyn gjøre seg gjeldende slik at delegasjonsadgangen ikke nyttes fullt ut. Blant annet kan hensynet til pasientprioritering og til faren for uheldig lønnsglidning være moment som gjør fylkeskommunen tilbakeholden i myndighetsoverføringen.

Forvaltningsorganmodellen har vært den dominerende modellen for organisering av kommunal og fylkeskommunal virksomhet i lang tid. På en del områder ser vi at adgangen til delegasjon er ganske omfattende. I fylkeskommunenes styring av sykehusene synes det imidlertid ikke som om den formelle adgangen til å delegere fullmakter har vært brukt på en systematisk måte (Hagen 1999). Det kan være flere grunner til at mange fylkeskommuner ikke har gjennomført en mer konsekvent mål- og rammestyring innenfor forvaltningsorganmodellen. Spørsmålet er da om det vil la seg gjøre å gjennomføre en endring i praktisering av forvaltningsorganmodellen, eller om det må mer omfattende endringer til.

5.6 Muligheter til videreutvikling innenfor forvaltningsorganformen i staten

Spesialtilpasning til sykehusdrift innenfor staten?

Med gjennomgangen nedenfor blir det redegjort for mulighetsrommet for utvidede fullmakter innenfor hovedformen forvaltningsorgan. Dersom en tar utgangspunkt i trekk og fullmaktsmuligheter som ligger inne i henholdsvis forvaltningsorgan med særskilte fullmakter og i forvaltningsbedriftsformen, ser en at det er muligheterfor en utvikling av fullmaktene for de to statssykehusene også innenfor hovedformen forvaltningsorgan.

Siktemålet med en slik reformstrategi ville være å sette sammen en blanding av fullmaktstyper som er spesialtilpassettil, og svarer på, sykehusenes behov - men uten å endre hovedtilknytningsformen til de statlige sentralmyndighetene. Dette vil kunne være et alternativtil en omdanning av statssykehusene til statsforetak, jf drøftingen i kapittel 7. I kapittel 9 foretar utvalget en vurdering av de to alternativene.

Mulighetsrommet for fullmaktsutvidelse

Selv om begrepet «forvaltningsorgan med særskilte fullmakter» er brukt i St prp nr 1 for Sosial- og helsedepartementet (1998-99), er det i hovedsak ved egenskapen nettobudsjettering over 50-post at statssykehusene sammenfaller i fullmaktsutformingen med de «andre» forvaltningsorganene med særskilte fullmakter. For øvrig er det flere egenskaper i denne «modellen» som ikke er oppfylt i dag for de to sykehusenes vedkommende.

En gjennomgang av dagens 11 forvaltningsorganer med særskilte fullmakter (se definisjon og omtale i Statskonsult 1998:18) viser følgende hovedkjennetegn:

• Begrensninger i (Kongens og) departementets instruksjonsmyndighet, gjennom at statsmyndighetene ved kgl. res. er avskåret fra å instruere institusjonen med hensyn til (visse sider ved) utøvelsen av dens virksomhet.

• Unntak fra regelverket for økonomiforvaltning, primært ved at virksomheten er nettobudsjettert og at bevilgninger gis som en rundsum over en 50-post på statsbudsjettet («overføring til andre statsregnskaper»).

• Unntak fra deler av forvaltningsloven.

• Unntak fra tjenestemannsloven og statlig avtaleverk, for eksempel at de ansatte ikke er statstjenestemenn og at virksomheten har selvstendig arbeidsgiveransvar (det siste gjelder bare Norges forskningsråd).

• Fullmakter på personellsiden, blant annet adgang til å opprette og omgjøre stillinger på avdelingsledernivå (for eksempel ved intern omorganisering) uten å måtte forelegge dette for overordnet departement. Det er verdt å merke seg at forskjellen mellom ordinære forvaltningsorganer og forvaltningsorganer med særskilte fullmakter forsvant da Stortinget i 1998 opphevet stillingshjemmelsystemet ved å fjerne § 10 i bevilgningsreglementet, slik at virksomheter med særskilte fullmakter som før var unntatt denne bestemmelsen nå er sidestilt med ordinære organer med hensyn til kravet om foreleggelse for departementet for godkjenning.

Forvaltningsbedriftsformenhar tradisjonelt særlig vært nyttet når det statlige engasjementet gjelder forretningsmessig orientert tjenesteyting som vanskelig kan ivaretas på en effektiv og fordelingsmessig akseptabel måte i markedet. Formen er tatt i bruk for andre oppgavetyper de siste årene, blant annet for intern statlig tjenesteyting og eiendomsforvaltning (Statsbygg). Forvaltningsbedriftsformen skiller seg fra de ordinære forvaltningsorganene gjennom nettobudsjettering og ved at Stortinget har vedtatt unntak fra kontantprinsippet i § 6 slik at investeringene aktiveres - det vil si at investeringene rentebelastes og avskrives over driftsbudsjettet i de etterfølgende år.

I tillegg til dette er forvaltningsbedrifter:

• Gitt større fullmakter enn de ordinære forvaltningsorganene innenfor lønns- og personalforvaltning ogbygg- og eiendomsforvaltning (typer og omfanget av fullmaktene på disse feltene varierer i praksis ganske mye med bedriftenes størrelse, kompetanse og særskilte behov).

• To forvaltningsbedrifter har for eksempel fullmakt til å etablere datterselskaper

• Bedrifter med noenlunde balanse over tid mellom driftsutgifter og -inntekter har dessuten anledning til å bygge opp et eget reguleringsfond.

Oppsummering

En videreutvikling av dagens organisasjonsmodell for statssykehusene bør kunne ta utgangspunkt i denne menyen av fullmakter dersom en ønsker å utvikle en spesialtilpasset fullmaktsmodell for sykehus som en «statlig tilskuddsinstitusjon» innenfor staten som juridisk person (videreutviklet forvaltningsorgan med særskilte fullmakter). Behovet for å anvende de enkelte fullmaktstypene ville måtte vurderes spesielt. Alternativet til dette er omdanning av sykehus til statsforetak, se kapittel 7. Utvalget vurderer de to reformalternativene for statssykehusene i kapittel 9.

5.7 Oppsummering

Forvaltningsorganmodellen, som andre tilknytningsformer, vil ikke entydig fastlegge fylkeskommunenes og statens styring av sykehusene. Det er rom for tilpasning av hovedmodellen langs flere dimensjoner, og organisasjons- og fullmaktsforhold varierer mellom fylkeskommunene. Spørsmålet er om tilknytningsformen rommer muligheter til å ivareta et hensiktsmessig balansepunkt mellom politisk styring og effektiv drift på virksomhetsnivå. Det at sykehusene under forvaltningsorganmodellen er en del av staten/fylkeskommunen innebærer imidlertid en tett styringsrelasjon mellom sykehus og sykehuseierene.

Sykehusene er komplekse organisasjoner. Det er også store variasjoner mellom sykehusene med hensyn til størrelse, funksjoner og oppgaver og spesialiseringsgrad. Raske endringer i rammevilkår krever evne til rask omstilling og fleksibilitet. Sykehusenes evne til omstilling vil være avhengig av og begrenset av de fullmakter de til en hver tid har. Omstilling og tilpassing til nye rammebetingelser kan også innebære behov for raske avgjørelser på det økonomiske området. Sykehusene som virksomheter vil ha behov for å kunne se drift og investeringer i sammenheng og for å kunne finne den mest hensiktsmessige balansen mellom dem. Det fordrer en viss grad av styring over både økonomiske og personalmessige forhold. Omstilling og tilpassing kan også innebære behov for raske avgjørelser med hensyn til finansiering. Låneopptak ut over det som ligger i fylkestingets ramme vil fordre at ytterligere lån må behandles av fylkestinget 9.

Fylkeskommuner som ser behov for større tydeliggjøring av ansvar og myndighet og større handlefrihet for sine virksomheter kan se behov for andre tilknytningsformer enn den tradisjonelle forvaltningsorganmodellen. Fylkeskommuner som ønsker å legge mer vekt på andre styringsformer enn tradisjonell etatsstyring kan se muligheter i andre tilknytningsformer. Slike alternative modeller vil bli omtalt i de etterfølgende kapitlene.