3 Utvalgets mandat og arbeid

3.1 Bakgrunn for oppnevningen av utvalget

Som bakgrunn for forslaget om å oppnevne et utvalg for utredning av tilknytningsformer for offentlige sykehus, anførte Sosial- og helsedepartementet følgende i foredraget til kongelig resolusjon av 18. september 1998:

«Selv om en rekke spørsmål knyttet til det offentlige sykehusvesenet har vært utredet i de senere årene, har det ikke vært gjennomført noen systematisk vurdering av hva som er hensiktsmessig tilknytningsform for de offentlige sykehusene. Samtidig skjer det en rekke endringer i sykehusenes rammebetingelser, noe som tilsier at valg av tilknytningsform nå bør undergis en ny og samlet vurdering. Særlig vil departementet vise til:

• Stortinget har vedtatt at det på samme behandlingsnivå skal gjennomføres rett til fritt sykehusvalg over hele landet. Forslag til praktisk opplegg vil bli lagt frem i forslaget til pasientrettighetsloven som planlegges fremmet høsten 1998.

• Gjennom ordningen med innsatsstyrt finansiering er en stor del av den tidligere rammefinansieringen (45 %) gjort om til aktivitetsbasert finansiering.

• Endringene i sykehusloven (Ot.prp.nr. 48 1997-98) med opplegg for en mer aktiv bruk av regional helseplanlegging.

Samtidig vil departementet vise til at private aktører har fått en økt betydning på helseområdet, både hva gjelder etterspørsel og tilbud av helsetjenester. Det vises til at private helseinstitusjoner i økende grad dels konkurrerer med de offentlige sykehusene om arbeidskraften og dels tilbyr de samme helsetjenestene som de offentlige sykehusene. Likeens er det en betydelig økning i den private etterspørselen etter sykehustjenester, fra enkeltpersoner, bedrifter, forsikringsselskaper og andre organisasjoner. I flere sammenhenger er det for øvrig riktig å si at det har utviklet seg nordiske eller internasjonale helsemarkeder som påvirker situasjonen for de offentlige sykehusene. Departementet legger vekt på at de offentlige sykehusenes rammebetingelser og tilknytningsform også må vurderes i lys av de private aktørenes rolle i helsevesenet.

Det vises til at Sosial- og helsedepartementet i revidert nasjonalbudsjett for 1998 har varslet at det skal utredes omdannelse av Radiumhospitalet og Rikshospitalet til sykehusforetak og at også fylkeskommuner har fremmet forslag om å endre sykehusenes tilknytningsform.

Spørsmålet om sykehusenes tilknytningsform berører en rekke viktige samfunnsinteresser, og Sosial- og helsedepartementet er derfor av den oppfatning at utvalget bør få en bred sammensetning. Sykehusene utgjør en relativt omfattende del av fylkeskommunenes virksomhet, og det er derfor naturlig at fylkeskommunene og Kommunenes Sentralforbund er representert. Departementet har også lagt vekt på å få representanter fra ulike typer sykehus fra ulike deler av landet. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon skal ivareta pasientenes interesser. I tillegg til den pasientrettede virksomheten, har også sykehusene en viktig funksjon som sentra for medisinsk forskning og utdanning, og det foreslås derfor at de medisinske fakultetene får en representant i utvalget. Spørsmålet om tilknytningsform berører de ansattes interesser i så stor grad at de største arbeidstakerorganisasjonene i helsesektoren bør være representert i utvalget. Endelig ønsker departementet å oppnevne personer med høy kompetanse på styring og organisasjon som ikke har noen direkte tilknytning til sektoren. Det er også på vanlig måte tatt hensyn til at utvalget skal ha en geografisk og kjønnsmessig bredde.»

3.2 Mandat og utvalgets sammensetning

3.2.1 Mandat

Utvalget skal vurdere og fremme forslag om hvilke tilknytningsformer som bør velges for de offentlige sykehusene. Både fylkeskommunale og statlige sykehus forutsettes vurdert. Utvalget skal basere sitt arbeid på det nåværende eierskap for sykehusene.

Utvalget forutsettes med utgangspunkt i gjeldende helsepolitiske mål å klargjøre hvilke hensyn som bør vektlegges ved valg av tilknytningsform og vurdere hvilken tilknytningsform som best ivaretar disse hensynene. Det forutsettes at utvalget som grunnlag for sine tilrådinger vurderer de ulike eksisterende tilknytningsformer i forhold til vurderingskriteriene, slik som forvaltningsorgan, organisering innenfor de rammer som kommuneloven åpner (her forutsettes også forslagene i Ot.prp.nr. 53 1997-98 vurdert), forvaltningsbedrifter, stiftelse, statsforetak og offentlige heleide aksjeselskap. Det forutsettes også at utvalget vurderer om det gjennom lovgivning bør etableres nye tilknytningsformer som kan brukes av sykehus - herunder om eventuelle nye tilknytningsformer bør være felles for fylkeskommunale og statlige sykehus. Det bes om at eventuelle forslag til nye tilknytningsformer utredes mest mulig konkret, blant annet ved at det eventuelt utarbeides forslag til lovtekst, og med premisser for denne.

Utvalget bes også vurdere om det bør settes rettslige rammer for sykehuseiernes valg av tilknytningsform, om det bør tilstrebes at fylkeskommunale og statlige sykehus har samme tilknytningsform og også om valg av tilknytningsform bør forutsette godkjenning fra nasjonale helsemyndigheter. I den grad utvalget fremmer forslag om felles nasjonale rammer eller retningslinjer for sykehusorganisering forutsettes at dette særskilt vurderes i relasjon til prinsippet om at fylkeskommunen selv bør kunne bestemme valget av organisatoriske løsninger - så lenge løsningen som velges gir grunnlag for at sykehuseiernes og sykehusenes forpliktelser kan oppfylles.

Sykehusenes interne organisering omfattes ikke av mandatet. Utredningen skal ta utgangspunkt i dagens finansieringsordninger for sykehus. Utvalget forutsettes å vurdere alle relevante effekter av forslag som fremmes, og inklusiv hvordan alternativene påvirker sykehusenes muligheter til å svare på pasientbehov innenfor de «pasienten først prinsipper« som omtales i NOU 1997 nr. 2 kapittel 1. I så henseende skal særlig framheves:

• Målsettingen om lik tilgjengelighet for hele befolkningen til viktige helsetjenester.

• Målsettingen om et effektivt sykehusvesen.

• Målsettingen om et geografisk spredt sykehusvesen.

• Ivaretakelsen av universitets- og forskningsfunksjoner.

• Effekt i forhold til pasientgrupper som innebærer store krav til omsorg, pleie og oppfølging.

• Fylkeskommunenes og sykehusenes samarbeid med andre, herunder deres medvirkning i den regionale helseplanlegging og samarbeidet med andre sykehus og med primærhelsetjenesten.

• Kravet om at helsetjenesten skal være forsvarlig, og tilsynsmyndighetenes oppfølging av forsvarlighetskravet.

• Hvordan aktuelle tilknytningsformer påvirker ansvarsforhold i helsevesenet.

• Hvordan løsninger kan påvirke fordeling av helsepersonell innen faggrupper der det er knapphet på personell.

• Hvordan det enkelte alternativet generelt passer inn i fylkeskommunal organisering og økonomiforvaltning.

Det skal redegjøres for økonomiske og administrative konsekvenser av utvalgets forslag. Frist for arbeidet settes til 15. mars 1999.

3.2.2 Utvalgets sammensetning

Laila Dåvøy ble den 15. mars 1999 utnevnt som medlem i Regjeringen, og trådte fra samme tidspunkt ut av utvalget.

Utvalgets sekretariat

Vidar Oma Steine, sekretariatsleder, Sosial- og helsedepartementet Arne Fosseng, Statskonsult Brit Mari Heggøy, Hordaland fylkeskommune Nina K. Lidahl, Statskonsult Øystein Solheim Lien, Statskonsult

3.3 Definisjoner, avgrensning og enkelte tolkningsspørsmål

3.3.1 Definisjon av tilknytningsform

Med begrepet tilknytningsformforstås den måtenen virksomhet er knyttet til de sentrale myndighetene eller organene på. Det vil si til regjering, departement og storting for statlige virksomheter og til de øverste politiske og administrative organer i fylkeskommunene/kommunene. Gjennom fastleggingen og utformingen av tilknytningsform bestemmes grunnlaget for og virkemåten til de styrings-, kommunikasjons- og kontrollrelasjonene som må finnes mellom det politisk ansvarlige nivået og det utførende nivået.

Begrepet tilknytningsform er av rettslig art. Det dekker en offentlig virksomhets eksterne organisering, det vil si de formelle styringsrelasjonene mellom en offentlig virksomhet og dens overordnede myndighet, eier eller etablerer (sentrale organer). Tilknytningsformen gjelder dermed de styringsmessige og organisatoriske relasjonene mellom departement og statssykehus, og mellom fylkeskommune og sykehus.

Sentrale trekk som skiller hovedtilknytningsformene forvaltningsorgan - selskap og stiftelse er:

• Rettslig status: hvorvidt virksomheten er en del av staten eller fylkeskommunen som juridisk person eller er et eget rettssubjekt.

• Plassering av ansvaret for organisering og strategisk styring: sentrale organer eller virksomheten selv.

• Plassering av ansvaret for økonomi og tilførsel av finansielle ressurser: sentrale organer eller virksomheten selv.

• Muligheter til å ivareta overordnede styringsbehov i forhold til den løpende driften.

• Personalets status; (til dels) ulikt lovverk og forskjellig avtaleverk.

Med de formålene og tidsrammene utvalget er gitt i mandatet, har ikke utvalget tatt mål av seg til å gjennomgå og drøfte alle sider ved organisasjons- og styringsformer i offentlig virksomhet. Utvalget har forsøkt å velge ut de sentrale elementene for overordnet organisering av sykehusvirksomhet og det som skiller tilknytningsformene fra hverandre.

Utvalget har vurdert å bruke benevnelsen etatsmodell på den form for organisering av sykehus som fylkeskommunene har i dag, med eller uten sykehusstyre. Etaten er en integrert del av fylkeskommunen og viser med det en vesentlig forskjell i forhold til for eksempel et selskap. Begrepet etat er imidlertid ikke entydig definert, og er i minkende utstrekning i bruk innenfor den fylkeskommunale organisering. Utvalget velger derfor å benytte forvaltningsorganform eller for korthets skyld forvaltningsmodellsom benevnelse på dagens hovedtilknytningsform for fylkeskommunale og statlige sykehus.

3.3.2 Avgrensninger og presiseringer

Ut fra definisjonen av begrepet tilknytningsform og i lys av mandatet kan det gjøres enkelte presiseringer og avgrensninger.

Reformer innenfor offentlig sektor - ikke spørsmål om privatisering

Utvalget har fått som mandat å vurdere tilknytningsform for de offentlige sykehusene. Utvalget skal basere seg på nåværende eierskap for sykehus. Begrepet tilknytningsform dekker ikke relasjonene mellom privateidevirksomheter og offentlige organer eller myndigheter.

Utvalget skal vurdere hva som er hensiktsmessige tilknytningsformer for offentlig eide sykehus. Privateide sykehus som er innenfor de offentlige helseplanene (og som på andre dimensjoner enn eierskap, som finansiering, er å betrakte som «offentlige«) er utelatt fra utredningen. For at et sykehus skal være innenfor mandatet, må stat eller fylkeskommune være den utøvende eier av sykehuset. Disse forutsetningene innebærer også at det kun er tale om tilknytningsformer der fylkeskommunen eller staten eier helevirksomheten. Deleide aksjeselskaper vurderes derfor ikke.

Forutsetningene nevnt ovenfor impliserer også at stiftelser formelt sett ligger utenfor utredningens mandat å vurdere, ettersom stiftelsen er en selveiende form. Men offentlig etablerte stiftelser er i bruk på andre sektorer, og det finnes noen privatetablerte stiftelser som driver sykehus. Utvalget har derfor, for fullstendighetens skyld, valgt å inkludere stiftelsesformen i presentasjonen av tilknytningsformer for sykehus og i vurderingene av spørsmål knyttet til eventuell omdanning av eksisterende offentlige sykehus til andre tilknytningsformer.

Det inngår ut fra det ovenstående ikke i utvalgets oppgave å vurdere

• spørsmålet om private eiere helt eller delvis bør trekkes inn i sykehus som i dag er offentlig eid

• spørsmålet om hvorvidt og eventuelt på hvilken måte det bør legges opp til at privat eide sykehus løser oppgaver som inngår i de offentlige helseplanene

• spørsmålet om utkontraktering av bestemte oppgaver eller funksjoner, dvs at et offentlig eid sykehus setter bort til private helseinstitusjoner å utføre nærmere angitte oppgaver eller funksjoner, og at dette eventuelt skjer gjennom anbudskonkurranser

Spørsmålet om organisering etter ulike oppgavetyper

En virksomhet kan utføre flere oppgavetyper, som kan være mer eller mindre forskjelligartede. For sykehusenes del dreier det seg om pasientbehandling, forskning, undervisning og pasientopplæring. I tillegg kommer støttefunksjoner og hjelpetjenester som apotekvirksomhet, renhold, vaskeridrift, kantinedrift osv. For en del offentlige virksomheter kan oppgavenes art og utviklingen av rammevilkårene for dem være slik at det reises spørsmål om det er hensiktsmessig med utskilling av enkelte oppgavetyper, med tilhørende spørsmål om ny tilknytningsform for de utskilte oppgavene. Dette går gjerne sammen med at disse oppgavene utsettes for konkurranse fra tjenestetilbydere i privat sektor.

I utgangspunktet inkluderes hele sykehusets virksomhet og alle oppgavetyper. Men sykehusenes basisvirksomhet, pasientbehandlingen, er den primære oppgavetypen når tilknytningsformer vurderes. Det anses som uaktuelt å dele sykehusets hovedoppgaver og etablere ulike tilknytningsformer for henholdsvis pasientbehandling og de andre utadrettede hovedoppgavene, forskning og undervisning (og pasientopplæring). Utvalget vil heller ikke gå inn på organiseringen av støttefunksjoner (jf også avgrensingen ovenfor) eller organiseringen av apotekvirksomheten ved sykehusene. Ettersom utvalgets mandat ikke omfatter sykehusets interne organisering, drøftes heller ikke spørsmålet om utskilling av ulike funksjoner i datterselskaper.

Om internasjonale forhold og erfaringer

Det har ikke vært mulig innen fristen for arbeidet å kartlegge hvordan sykehus er organisert og styrt i andre land og hvilke erfaringer man der har med ulike tilknytningsformer og organisasjonsmodeller. Som underlag for arbeidet har utvalget likevel fått innhentet opplysninger om reformer i helse- og sykehussektoren, særlig i Sverige og Storbritannia.

3.4 Utvalgets arbeid

Utvalget hadde sitt første møte den 6. oktober 1998 og sitt siste møte den 15. mars 1999. Utvalget har i alt hatt åtte møter.

Utvalget har avholdt flere møter med representanter for berørte parter. Gjennom dette har en fått inn verdifulle synspunkter og innspill til utredningen. Det er avholdt høringsmøter med representanter for henholdsvis pasientorganisasjonene og forsknings- og utdanningsinstitusjoner, og et møte med representanter fra den administrative ledelsen i fylkeskommunene.

Utvalgets sekretariat har fått utført flere utredninger til hjelp i sitt arbeid. Førsteamanuensis Terje P. Hagen ved Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo har gjennomført en undersøkelse og skrevet en rapport om sykehusene organisert som forvaltningsorganer i fylkeskommunene. Rapporten omhandler problemoppfatninger og reformønsker hos sykehusdirektører, fylkesrådmenn, fylkeshelsesjefer og fylkeskommunale politikere. Denne rapporten følger som vedlegg til utredningen. Det samme gjør en kortversjon av Terje Haugli Nilsens rapport (Haugli Nilsen Evaluering og rådgivning) om tilknytningsformer for statssykehusene. Advokat Gudmund Knudsen fra advokatfirmaet Bugge, Arentz-Hansen og Rasmussen har ytt viktig bistand i den juridiske delen av arbeidet med forslag til ny kommunal selskapsform, og han har også utført andre juridiske utredninger og betenkninger for utvalget.

Utvalget og sekretariatet satte i gang flere mindre prosjekter, slik at også mange andre utredninger, undersøkelser og notater har gitt viktig kunnskap og grunnlag for utvalgets vurderinger og tilrådinger. Alf Mørkrids intervju-undersøkelse (Utviklingspartner DA) overfor et utvalg av avdelingsledere på sykehus har supplert Hagens undersøkelse. SINTEF Unimed, Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) har levert underlagsmateriale om sykehussektoren i Norge. Per Kristian Vareide, NIS og Terje Haugli Nilsen har skrevet notater om reformer innen helse- og sykehussektoren i henholdsvis Sverige og Storbritannia. Bjørn Larsen, Noraudit Consulting har bidratt med notater om organisatoriske og styringsmessige rammevilkår for kommunal og fylkeskommunal tjenesteproduksjon, og prof. dr. ing.Per T. Eikeland har forfattet en delutredning om sykehusenes realkapital for utvalget. Sekretariatet har dessuten i egen regi gjennomført en kartlegging av dagens organisering og fullmaktsutforming i forholdet mellom fylkeskommunene og sykehusene.

Utvalgets leder og sekretariat har underveis i arbeidet med utredningen hatt kontakt med Kommunal- og regionaldepartementet, Sosial- og helsedepartementet, Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet (KUF) og Kommunenes Sentralforbund. Avdelingsdirektør Arne Benjaminsen fra KUF ble dessuten gitt observatørstatus i utvalget.