1 Pasienten, samfunnet og sykehuset

1.1 Innledning

I dette kapitlet settes utvalgets problemstilling inn i et pasient- og samfunnsperspektiv. Reformarbeid i helsesektoren retter seg mot et bedre tilbud for pasientene. Fra valg og utforming av organisasjons- og tilknytningsform er det imidlertid en nokså lang vei til effekter for pasienter og samfunn. Det er heller ikke lett å si noe entydig om hvordan ulike tilknytningsformer 1 for sykehusene slår ut for alle de mål og hensyn som gjøres gjeldende i helsepolitikken.

Utvalget har fått som mandat å utrede de offentlige sykehusenes tilknytningsform. I praksis dreier dette seg om en utredning av både dagens tilknytningsformer og av ulike alternative organisasjons- eller tilknytningsformer for sykehusene. Det reises spørsmål

• om dagens tilknytningsformer bør videreføres, og om det eventuelt bør gjøres endringer i modellene eller i praktiseringen av dem

• om det nylig vedtatte kommunale foretaket, som er forankret i kommuneloven, dekker et eventuelt behov for endring

• om det er hensiktsmessig å organisere sykehus som statsforetak, aksjeselskap eller stiftelse, og om det i tilfelle er nødvendig å gjøre tilpasninger i modellene for å dekke særskilte behov knyttet til sykehusene

• om det er behov for nye tilknytningsformer for å dekke behovene i sykehussektoren.

På bakgrunn av utvalgets mandat vil det kunne hevdes at dette er en oppgave for eksperter i organisering av offentlig virksomhet. Men det er viktig å få fram en bredde i synspunkter på hvordan organisatoriske løsninger påvirker interesser og verdier, mål og hensyn i sykehusdriften, samtidig som utredningen av disse løsningene baseres på et godt organisatorisk, juridisk og økonomisk fundament.

Sykehusvirksomhetenes effekter på verdier og interesser vil i stor grad vil være et resultat av de helsepolitiske virkemidler som velges. Blant annet gjelder det hvilke ressurser som sykehusene tilføres og måten de finansieres på, hvilke juridiske rettigheter som gis til pasientene, hvilket helsepolitisk ansvar som pålegges fylkeskommunene, hvilke lovkrav som stilles til sykehustjenester, omfang og innretning på utdanningen av helsepersonell, hvilke krav som stilles til helsepersonell, og hvilke faglig-etiske holdninger som utvikles hos de ulike grupper helsepersonell. Utvalget minner om at det samtidig med utvalgets arbeid utredes eller gjennomføres tiltak innenfor disse områdene som tilsikter å få norske sykehus til å fungere i samsvar med helsepolitikkens mål. Blant annet kan nevnes det pågående evaluerings- og justeringsarbeidet med den innsatsstyrte finansieringen, tiltak på utdannings- og rekrutteringsområdet for å øke tilgangen på helsepersonell, det framlagte forslaget til pasientrettighetslov og de øvrige foreslåtte helselovene.

Men også valg av tilknytningsformer vil ha innflytelse. Ikke minst gjelder det samspillet mellom tilknytningsform og de øvrige virkemidlene. Valg av tilknytningsform vil i stor grad kunne påvirke de ulike aktørenes posisjoner og roller, hvilke incitamenter som etableres, hvilke holdninger som utvikles osv. Valg, utforming og praktisering av tilknytningsformkan derigjennom forsterke eller modifisere effektene av de virkemidler som settes inn i helsepolitikken og på denne måten påvirke hvilke hensyn eller interesser som blir ivaretatt. En illustrasjon på problemstillingen er dette: ulike tilknytningsformer kan påvirke i hvilken grad sykehuset har oppmerksomhet rettet mot de inntektsmessige effekter av behandlingstiltak som gjennomføres, og dermed eventuelt påvirke sykehusets prioriteringer. Når utvalget har vurdert hva som er hensiktsmessige tilknytingsformer, vil det helt sentrale elementet være om samspillet mellom de øvrige virkemidlene og tilknytningsformen er egnet til å realisere de helsepolitiske målene.

I helsepolitikken søkes det å ivareta behov som retter seg mot den enkelte. Dette kan for eksempel være en enkelt pasients behov for en bestemt behandling. Samtidig skal helse- og sykehusvesenet ivareta behov og oppgaver som ikke retter seg direkte mot konkrete pasienter med diagnostiserte lidelser. Dette vil blant annet være utdannings- og forskningsoppgavene som skal ivareta befolkningens framtidige behov for helsetjenester. Framtidige pasienter er like virkelige som de som til enhver tid er behandlingstrengende, selv om vi ikke per i dag vet akkurat hvem de er. Forholdet mellom de pasientene som trenger behandling i dag og de som vil trenge behandling i framtiden, tilsier at ikke alle ressurser i helsevesenet kan settes inn i pasientbehandling i dag. Det ville gå på bekostning av de som senere vil trenge behandling. I det å sette «pasienten først» ligger det også andre typer avveininger som mellom forebygging og behandling. Helsepolitikken retter seg først og fremst mot pasientbehandling, men det er også andre hensyn og verdier som ses som sentrale og viktige.

1.2 Helsepolitiske mål og virkemidler

Det grunnleggende elementet i norsk helse- og sykehuspolitikk er å sikre hele befolkningen god tilgang på helsetjenester av god kvalitet. Det er en forutsetning at tilgangen skal være uavhengig av alder, kjønn og bosted og at tjenestene skal ytes av en offentlig styrt helsesektor.

De offentlige sykehusene er tema for denne utredningen. De spiller en helt sentral rolle for å nå den grunnleggende målsettingen i helsepolitikken. Sykehusene er til for pasientene og befolkningen generelt, og sykehustjenestene hører til blant velferdsstatens kjerneytelser. Langt på vei har offentlig eide sykehus hatt et monopol på å levere spesialisthelsetjenester. De offentlige sykehusene er bevilgningsfinansierte og organisert som en del av det offentlige. Dette har gitt grunnlag for at myndighetene har kunnet utøve styring av sykehusene og koordinering av ressursbruken i helsesektoren gjennom den tradisjonelle etatsstyringen av sykehusenes virksomhet. Det er også et selvstendig poeng at tjenesteytingen skal være under demokratisk styring gjennom at den er forankret i nasjonale og lokale politiske organer. Organiseringen, der det er et tilnærmet monopol fra det offentliges side med tilhørende tett politisk styring, gjør det rimelig å si at det norske sykehusvesenet har hatt klare innslag av tilbudsstyring; myndigheter og sykehusene har selv i stor grad bestemt både omfang og sammensetning av spesialisthelsetjenestene.

Denne situasjonen kan nå sies å være kommet under et press fra flere kanter. For det første er det utviklingstrekk i samfunnetsom gjør at den klare tilbudsstyringen ikke lenger passer like godt. For det andre har myndighetene selv satt i verk tiltaksom kan sies å bryte med den tradisjonelle styringen av sektoren.

I samfunnet gjør det seg etter hvert gjeldende et krav om brukerorientering av offentlig virksomhet og kanskje særlig den offentlige virksomhet som er tjenesteytende overfor innbyggerne. Vekten på brukerstyring og brukermedvirkning har også nådd sykehussektoren. Dette speiles i det framlagte forslaget til ny pasientlov 2, der det blant annet foreslås å gi pasientene rett til fritt å velge sykehus innenfor samme behandlingsnivå. Sammen med økt oppmerksomhet omkring kvalitet og service på tjenestene kan dette bidra til å sette sykehusene under et visst press for å være attraktive for pasientene.

Finansieringsformen for deler av sykehusenes virksomhet er også lagt om til aktivitetsbasert finansiering. Det innebærer at sykehusenes inntekter er avhengig av aktivitetsnivået, og at det er kommet et viktig innslag av incitamenter inn i finansieringen. Den nye finansieringsformen vil trolig forsterke effekten av et fritt sykehusvalg.

Et annet utviklingstrekk som berører de offentlige sykehusene, er en viss framvekst av private tilbud og av privat etterspørsel etter helsetjenester. Det private tilbudet av spesialisthelsetjenester er bare i begrenset grad i konkurranse med det offentlige tilbudet, og det er bare i visse geografiske områder at det eksisterer et privat tilbud av noen betydning. Det kan imidlertid også ses en viss økning i en privat etterspørsel etter helsetjenester i den form at organisasjoner eller privatpersoner selv ønsker å betale for bestemte helsetjenester. Det kan ikke sies at verken det private tilbudet eller den private etterspørselen i dag utgjør noen overhengende trussel for en offentlig styrt helsesektor. Men disse faktorene kan likevel utgjøre et press fordi de kan bidra til økt konkurranse - kanskje særlig om ressurser, men også om pasienter.

Til sammen kan utviklingstrekkene i samfunnet og de nye tiltakene fra myndighetenes side sies å innebære et visst brudd med den tradisjonelle modellen for styring av helse- og sykehussektoren. Vesentlige deler av helsepolitikken blir imidlertid videreført.

Flere elementer både i helse- og sykehuspolitikkens målsettinger og i virkemiddelbruken forutsetter fortsatt betydelig styring både fra myndigheter og sykehuseiere, fra sykehusledelser og fra faglige miljøer i sykehusene.

Det er enighet om at det bør være nasjonal og lokal politisk kontroll med strukturen i sykehusvesenet. Det er ønskelig for å sikre et bredt landsdekkende tilbud og at øyeblikkelig hjelp- og beredskapsfunksjoner gis en tilfredsstillende dekning over hele landet. Det innebærer politisk styring av lokalisering og dimensjonering av sykehus og av oppgavefordelingen mellom sykehusene. En del av denne strukturstyringen skal ivaretas gjennom det regionale helseplanarbeidet, som er tillagt regionale samordningsoppgaver. Et forhold som gjør det viktig med både regional og nasjonal samordning, er at det er knapphet på sentrale grupper blant helsepersonellet. Det er derfor viktig at slike beslutninger ikke tas av det enkelte sykehus eller av den enkelte fylkeskommune alene, og at det tas hensyn til de behov som finnes både innenfor og mellom regioner.

Flere av de behovene som sykehussektoren er satt til å ivareta, vil ikke framstå som aktiv etterspørsel overfor sykehusene. Det forutsettes også at sykehusene skal yte tjenester som ikke omfattes av aktivitetsbasert finansiering, og som dermed skal ytes uten at det utløses inntekter for sykehusene. Dette gjelder for eksempel hele psykiatrien og andre store grupper av pasienter, som de som har kroniske lidelser. Det samme gjelder til dels for målsettingen om at det skal holdes tilstrekkelig kvalitet innenfor pleie og omsorg. Disse oppgavene er lagt til sykehusene, og det vil være sykehusenes ledelse og de faglige miljøene som må følge dem opp. Men sykehuseierne har et politisk og juridisk ansvar for at disse målsettingene og oppgavene følges opp av sykehusene.

Samfunn og myndigheter står overfor et problem i helsepolitikken ved at den medisinske teknologi- og metodeutviklingen gjør at det blir mulig å yte flere tilbud enn det sykehusene er i stand til å yte ut fra de tildelte ressurser. Dette setter større krav til de beslutningene om prioriteringer som skal fattes. Samlet sett skal prioriteringsbeslutningene fattes av nasjonale myndigheter, men både sykehuseiere og sykehus står overfor viktige prioriteringsbeslutninger innenfor de rammer som gis. Nye behandlingstilbud stiller også besluttende myndigheter overfor etiske spørsmål ved at de må ta stilling til om tilbudene skal gis til de ulike pasientgruppene. For samfunn og myndigheter er det viktig å ha kontroll med den samlede ressursbruken i helse- og sykehussektoren. Behovet for kostnadskontroll betinger også politisk styring av og med sykehussektoren, både på nasjonalt og lokalt nivå.

Spørsmålet om ivaretakelsen av de kollektive elementene i sykehusenes virksomhet aktualiseres når man vurderer å endre tilknytningsform. Det er grunnleggende at disse elementene sikres for å nå den overordnede målsettingen om å sikre hele befolkningen god tilgang til helsetjenester. Ved valg av tilknytningsform må det vurderes hvordan de kollektive elementene ivaretas, for eksempel ved at formen som velges gir adgang til overordnet politisk styring både overfor det enkelte sykehuset og overfor sektoren samlet.

1.3 Pasienten først

Pasienten førstbrukes gjerne som en betegnelse på sykehus som på en grunnleggende måte setter pasientenes behov og situasjon i fokus. Et slikt perspektiv bør også ligge til grunn når spørsmålet om sykehusenes tilknytningsform settes på dagsorden. Perspektivet bør omfatte alle pasientgruppene, noe som innebærer oppmerksomhet mot grupper både innenfor og utenfor den aktivitetsbaserte finansieringen. Å ha fokus mot pasientenes behov og situasjon betyr ikke at man skal nedprioritere sykehusenes andre hovedoppgaver knyttet til forskning, utdanning og opplæring ettersom disse også retter seg mot pasientenes behov, om enn på lengre sikt.

Her skal følgende viktige elementer i et pasienten først-perspektiv trekkes fram:

Tilgjengelige tjenester

Det pasientorienterte sykehuset bør yte helsetjenester som samsvarer med befolkningens behov og politiske prioriteringer.

Tjenester med høy kvalitet

Sykehusene må gjøre bruk av medisinsk og helsefaglig kompetanse og den teknologi som er utviklet til beste for pasientene. Helsepersonellet må arbeide sammen med utgangspunkt i pasientenes behov og situasjon.

Høyt servicenivå

Det er viktig at sykehusene på en gjennomtenkt måte legger til rette for at pasientene skal oppleve god service ved sykehusene. Det er derfor av betydning å gi en god praktisk tilrettelegging blant annet for å unngå unødig venting for pasientene og å sørge for riktig og tilrettelagt informasjon. Det betyr mye å vise forståelse for pasientenes situasjon og å legge vekt på å få kommunikasjonen mellom personell og pasienter til å fungere, blant annet for å sikre den pasientmedvirkning som helsepolitikken forutsetter.

At tjenestene ytes på en helhetlig måte

Pasientenes behov forutsetter ofte samvirke og samarbeid mellom flere virksomheter i helsetjenesten. For det første vil primærhelsetjenesten ofte være involvert både før og etter en behandling i sykehus. Dermed er samarbeidet mellom kommunenes helse- og sosialtjeneste og spesialisthelsetjenesten av stor betydning for et godt resultat for pasientene. For det andre vil det mange ganger være flere sykehus involvert i behandlingen av den enkelte pasient. Det er derfor viktig at samspillet både mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og mellom ulike sykehus skjer med utgangspunkt i pasientenes behov og situasjon.

At pasienten først-perspektivet trekkes fram i denne sammenhengen innebærer først og fremst at disse forholdene er sentrale også når spørsmålet dreier seg om valg og utforming av tilknytningsform for de offentlige sykehusene. Det er viktig at de tilknytningsformer som velges, kan ivareta de krav som stilles opp i pasienten førstpå en hensiktsmessig måte.

Det er rimelig at løpende pasientbehandlingog nødvendig pleie og omsorgsettes i fokus når sykehusspørsmål utredes. Sykehusenes tre andre hovedoppgaver må imidlertid også tas med i utredningen. Oppgavene utdanning, forskning/fagutvikling og pasientopplæring er viktige for sykehusene og for at disse i framtiden skal kunne ivareta pasientbehandlingsfunksjonen. På kortere sikt vil det imidlertid være konflikter mellom disse oppgavene ettersom de alle skal ivaretas samtidig, og forskning og utdanning vil trekke ressurser som ellers kunne settes inn i pasientbehandlingen. Slike konflikter kan oppstå både på det enkelte sykehus og på mer overordnet nivå. Det er imidlertid helt sentralt at disse oppgavene utføres for at sykehusene skal kunne behandle pasienter og utvikle sitt tilbud. En nedprioritering av utdanningsfunksjonen vil gi negative effekter på ganske kort sikt, mens nedprioritering av forskningen først vil gi negative konsekvenser over tid. Oppgavene utdanning og forskning utgjør en sentral del av sykehusenes samfunnsmessige rolle. Det må dermed legges til rette for at sykehusene kan ivareta disse oppgavene på en tilfredsstillende måte. Det enkelte sykehus vil ikke fullt ut oppleve de negative konsekvensene av å nedprioritere disse oppgavene, og det er viktig at det foreligger en samlet styring og kontroll med at disse oppgavene utføres.

For samfunnet er det også viktig at sykehusenes produksjon skjer på en tilstrekkelig effektiv måte. En gitt mengde ressurser som settes inn i sykehusvesenet bør føre til en høyest mulig produksjon av helsetjenester. Jo bedre effektivitet, desto flere behandlede pasienter. Det samme vil gjelde for forskning og utdanning. Men kvaliteten må være tilfredsstillende, og man må unngå å gjennomføre tiltak som svekker den ønskede kvaliteten ved sykehusenes ulike aktiviteter. Effektivitet i sykehus må innebære både riktig produksjon og høy produksjon. Sykehusene bør ikke la økt produksjon gå på bekostning av prioriterte pasientgrupper.

For at sykehusene skal klare å møte de krav som stilles, er de helt avhengig av den innsatsen som gjøres av de ansatte. Denne innsatsen utgjør omkring to tredjedeler av sykehusenes samlede ressursbruk, og er helt avgjørende for sykehusenes samlede resultater. I tillegg til at myndighetene må legge opp til bruk av hensiktsmessige juridiske, økonomiske og organisatoriske virkemidler i styringen av sykehusene, vil normer og verdier i sykehusorganisasjonene og i profesjonene ha stor betydning for hvordan sykehusene fyller rolle og løser sine oppgaver.

For sykehusene vil det også være viktig at de oppgavene de er satt til å løse, gjøres tilstrekkelig klare. Det påhviler dermed fylkeskommunene og staten et ansvar for å formulere sine krav til sykehusene på en klar måte, og å sørge for at sykehusene gis rammebetingelser som setter dem i stand til å løse oppgavene.

1.4 Valg av tilknytningsform for sykehusene

Temaet for denne utredningen - valg og utforming av tilknytningsformer for de offentlige sykehusene - vil dreie seg om hvordan tilknytningsformer som ett av flere virkemidler bidrar til å sette pasienten først.

De aller fleste offentlige sykehusene eies og drives i dag av fylkeskommunene. 3Fylkeskommunene er også tillagt et hovedansvar for finansieringen av sykehusene. Fylkeskommunene er dermed gitt en grunnleggende ansvarsposisjon i norsk helsepolitikk. Ved valg av tilknytningsform vil det være sentralt at det blir valgt løsninger som bidrar til å oppfylle fylkeskommunenes forpliktelser i helsepolitikken. Det generelle prinsippet er at fylkeskommunene skal ha stor frihet til selv å velge sine organisatoriske løsninger.

Sykehustjenester er et område som er av stor betydning for samfunnet. Det medfører politisk ansvar og behov for politisk styring. I tillegg til at sentrale myndigheter er tillagt ansvar for og styring med sektoren, er sykehusene forankret i det lokale demokratiet. Det må vurderes om de forskjellige tilknytningsformene gir muligheter for tilstrekkelig politisk styring og kontroll med sektoren.

I utvalgets mandat gjøres det klart at utvalget skal basere sin utredning og sine tilrådinger på at dagens eierskap til de offentlige sykehusene opprettholdes. Mange av utvalgets vurderinger vil ikke være upåvirket av om denne målsettingen brytes. Det er ikke likegyldig hvem som eier virksomheten, dersom man mener at viktige styringsbehov vil måtte ivaretas gjennom eierstyringen og ikke fullt ut kan overlates til styring gjennom markedsliknende mekanismer og kontrakts- og avtaleteknikker.

Sykehusene er ikke en enhetlig gruppe virksomheter, og har sitt virke under forskjellige forutsetninger. Oppgavesammensetningen for sykehusene er heller ikke lik. Det vil være knyttet ulike styringsbehov til ulike oppgaver, og det vil være variasjon med hensyn til hvilke virkemidler som er egnet. Ved valg av tilknytningsformer må det tas hensyn til mangfoldet i sykehusenes situasjon.

1.5 Oppsummering

Utvalgets vurderinger av tilknytningsform er i stor grad knyttet til forholdet mellom:

• hva som er de helsepolitiske målene

• hvilke virkemidler myndighetene bruker for å realisere målene

• hvilke oppgaver og roller de offentlige sykehusene har innenfor rammen av helsepolitiske mål og virkemidler

Spørsmålet om tilknytningsform ville vært enklere dersom man hadde maktet å lage så presise virkemidler at sykehusene automatisk ville handle riktig i forhold til de helsepolitiske målene. Det er imidlertid innenfor gjeldende virkemiddelbruk et visst rom for at sykehuset kan utøve prioriteringer og skjønn. Sykehusene vil også stå overfor ulik grad av press med hensyn til omstillinger som kan forbedre pasientbehandling og produktivitet.

For helsepolitikken er det viktig hvordan sykehusene bruker denne friheten. Det er ikke minst viktig fordi det kan ligge inne spenninger eller motsetninger mellom to sett av styringsvirkemidler eller incitamenter som sykehusene påvirkes av:

• Styringen som skjer fra sykehuseiere. Her legges vekten på det kollektive elementet. Det gjelder forhold som nasjonal koordinering av og samarbeid om ressursbruken, at sykehusene bidrar til samarbeid med primærhelsetjenesten, en nasjonal strategi for å ha et landsdekkende tilbud og for å dekke øyeblikkelig hjelp og beredskap, og at også behov som ikke nødvendigvis understøttes av aktiv etterspørsel, rettslige krav eller økonomiske incitamenter dekkes. Det er også sentralt at de helsepolitiske prioriteringene ivaretas, og at samarbeidet om regional helseplanlegging og funksjonsfordeling kan følges opp. Det må forventes at sykehusene respekterer pålegg fra eieren og viser lojalitet mot eierens intensjoner.

• Incitamenter og påvirkningen av sykehusene utenfra. Pasientrettighetsloven vil gi etterspørrere rettskrav på en helt annen måte enn tidligere. Dette kommer blant annet til uttrykk gjennom retten til fritt sykehusvalg. Den innsatsstyrte finansieringen dekker en stor del av kostnadene, men gjelder bare for deler av oppgavene. Denne finansieringsordningen innebærer at alternative aktiviteter får ulike inntektseffekter. Incitamentene forutsettes å virke når de nye ordningene er innført og virkemidlene er forsøkt gitt en innretning som også generelt understøtter helsepolitikkens målsettinger.

Utvalget oppfatter det som kjernen i sin oppgave å gi råd om tilknytningsformer som

• på den ene sidenkan understøtte den brukerorientering, dynamikk og fleksibilitet som de nye virkemidlene legger opp til, og som kan bidra til at ikke de offentlige sykehusene forvitrer

• på den andre siden erkjenner at det ligger et potensiale for feilbruk i de nye virkemidlene - ved at det enkelte sykehuset i for stor grad kan bli seg selv nok og i overdreven grad konsentrere seg om egen økonomi og vekst, slik at det får negative effekter i forhold til de samlede helsepolitiske målene

Det er også viktig at tilknytningsformene ivaretar behovene for samfunnsmessig styring gjennom folkevalgte organer.

I dette perspektivet er spørsmålet om valg, nærmere utforming og praktisering av tilknytningsform viktig.