3 Kartlegging og vurdering av tilknytningsform for Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital

Terje Haugli Nilsen - Notat av 12.mars 1999 Haugli Nilsen - Evaluering og rådgivning

3.1 Innledning

Foreliggende notat er utarbeidet på oppdrag fra Sørensen-utvalget. Oppdragets hovedanliggende har vært å kartlegge og vurdere tilknytningsformer for Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital. Som grunnlag for notatet er det bl.a. gjennomført intervjuer med sykehusledelsene og ledere/ansatte i Sosial- og helsedepartementets sykehusavdeling.

3.2 Nåsituasjonen

Nettobudsjetterte tilskuddsinstitusjoner

Inntil 1999 var Rikshospitalet og Det norske Radiumhospital ordinære forvaltningsorganer budsjettert etter bruttoprinsippet og med merinntektsfullmakt. Fra og med 1999 er det innført nettobudsjettering av de to statssykehusene. Gjennom en generell adgang til å disponere inntektene gis det en sterkere stimulans til økt aktivitet. Hovedbegrunnelsen for å innføre nettobudsjettering av de to statssykehusene er at dette vil gi sykehusene klarere ansvar for inntekter og utgifter og dermed klarere incentiver til økt pasientbehandling.

Etter overgangen til nettobudsjettering vil de to statssykehusene få sin bevilgning gjennom et tilskudd som budsjetteres på post 50. Overgangen til nettobudsjettering innebærer at:

• Sykehusene får disponere eventuelt overskudd, men må dekke eventuelt underskudd.

• Eventuelt overskudd kan avsettes til drift/investeringer.

• Sykehusets regnskap blir internregnskap. Statens standard kontoplan for post 01 vil ikke lenger være aktuell.

• Kravene til internregnskapet omfattes av Økonomireglementets regler.

• Sykehuset må foreta avsetninger til feriepenger og arbeidsgiveravgift samt avsette eventuelle forskuddsinnbetalinger ved årets slutt.

• Ordning med posteringsfullmakt og belastningsfullmakt bortfaller. Overføringer skal skje ved direkte overføring til sykehusets konsernkonto.

Respondentene fra både departementet og de to statssykehusene nedtoner betydningen av overgangen til nettobudsjettering, men gir samtidig klart uttrykk for at den representerer et skritt i riktig retning.

De to sykehusledelsene understreker at det fortsatt er behov for utvidede fullmakter både på personal- og kapitalområdet. Det vises i denne sammenheng til at sykehusstyret ikke har fullmakt over sitt viktigste virkemiddel; ansettelse av administrerende direktør. Sykehusledelsen har heller ikke fullmakt til å ansette ledere på nivået under sykehusdirektør. Samtidig opplever sykehusene at reguleringsmekanismene og saksbehandlingsprosedyrene i departementet er for trege. Det tar for lang tid å behandle saker som er av betydning for sykehusene. Samlet sett legger dette hindringer i veien for ressursutnyttelsen ved sykehusene.

Styringen av statssykehusene

Statssykehusenes prioriteringer og ressursbruk fastlegges i et samspill der mange aktører er involvert, herunder sentrale og fylkeskommunale helsemyndigheter, pasientene, profesjonene, helsefaglige forsknings- og utdanningsinstitusjoner mv. Sykehusene inngår i det regionale samarbeidet i helseregion 2, og det er samhandling med alle landets fylkeskommuner i forbindelse med dekning av landsfunksjoner. I St.meld.nr.24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet og lovforslaget om spesialisthelsetjenesten mm foreslår Sosial- og helsedepartementet at de regionale helseutvalg skal ha en mer aktiv rolle, og at det regionale samarbeidet skal bli mer forpliktende. Statssykehusene skal også omfattes av dette samarbeidet.

Som sektoransvarlig myndighet har Sosial- og helsedepartementet et overordnet ansvar for sykehusstrukturen i Norge, herunder arbeidsdelingen og samhandlingen mellom de fylkeskommunale og statlige sykehusene.

Som sykehuseier har departementet både et faglig og et økonomisk styringsbehov i forhold til statssykehusene. Det faglige styringsbehovet retter seg mot den innholdsmessige siden av virksomheten og dreier seg bl.a. om hvilke funksjoner som skal dekkes av sykehusene. Videre utøves faglig styring gjennom krav til kvalitet og kompetanse mm.

Det økonomiske styringsbehovet retter seg for det første mot sykehusenes ressursbruk. Det dreier seg om å tilrettelegge for og kontrollere at sykehusene bruker sine ressurser på en mest mulig formålstjenlig og kostnadseffektiv måte. For det andre dreier det økonomiske styringsbehovet seg om kontroll av økonomiforvaltningen i mer snever forstand (oppfølging av budsjett/regnskap, oppfølging av økonomireglementets krav om forvaltning av pengestrømmen mm).

Premissene for statssykehusenes virksomhet fastlegges gjennom lover og forskrifter samt vedtekter mm. For øvrig skjer styringen av statssykehusene indirekte gjennom bruk av informative virkemidler og finansieringsordninger som ISF/DRG, og mer direkte gjennom en formalisert dialog basert på arbeidet med budsjett, tildelingsbrev, etatsstyringsmøter og løpende budsjett- og regnskapsoppfølging.

Både Rikshospitalet og Radiumhospitalet har et styre som oppnevnes av Sosial- og helsedepartementet. Styret er ansvarlig for at institusjonen blir drevet i samsvar med gjeldende lover, forskrifter og overordnede helsepolitiske mål. Styret skal påse at institusjonen har en hensiktsmessig organisasjonsstruktur for oppgaveløsning og måloppnåelse. Videre skal styret påse at det utvikles langsiktige strategier og planer for driften. Styret har også ansvar for å etablere gode rutiner for økonomistyringen internt, og for at sykehuset overholder tildelt budsjett.

Fra sykehusledelsenes side gis det uttrykk for at departementet mangler visjoner og langsiktige planer for utviklingen av statssykehusene. Styringen oppleves som kortsiktig og konsentrert om budsjettet for det enkelte år. Sykehusledelsene savner langsiktighet og et overordnet perspektiv på departementets styring. Departementet har rollen både som sektormyndighet og eier av statssykehusene. I den praktiske utøvelsen av styringsfunksjonen kan departementet ha problemer med å skille disse rollene. Respondentene gir uttrykk for at departementet er uklar og unnvikende både når det gjelder tunge og vanskelige prioriteringer, og i spørsmål om funksjonsfordeling og samordning mellom statssykehusene og de øvrige regionsykehusene.

Fra departementets side gis det uttrykk for at det er behov for en kompetansemessig styrking av styringsfunksjonen, og at dette gjelder både departementet og sykehusene. Videre gis det uttrykk for at styringen av statssykehusene også inneholder langsiktige elementer, bl.a. i tilknytning til investeringsbeslutninger. Samtidig understrekes betydningen av at sykehusene bygger seg opp kompetanse på kapitalområdet.

Respondenter fra både departementet og sykehusene gir uttrykk for at departementet i tillegg til å styre på funksjoner, bør basere sin styring dels på automatiske styringsmekanismer som ISF/DRG og dels på mål- og rammestyring av sykehusenes virksomhet med angivelse av overordnede resultatkrav. Det gis også uttrykk for at departementet ikke bør drive produksjonsstyring med utgangspunkt i innsatsfaktorer.

Som følge av overgangen til nettobudsjettering vil styringsdialogen mellom departementet og statssykehusene bli gjennomgått og videreutviklet i retning av mer mål- og rammestyring. I tildelingsbrevet for 1999 vektlegger Sosial- og helsedepartementet beskrivende mål- og resultatindikatorer for sykehuset som spesielt viktig ved overgang til nettobudsjettering i 1999 og en eventuell økt grad av fristilling fra år 2000.

3.3 Vurdering av tilknytningsformer for statssykehusene

Under dette punktet vil vi starte med å drøfte noen hensyn/forhold (kriterier) som er av betydning for valg og utforming av tilknytningsform for statssykehusene. Deretter vil vi drøfte konkrete modeller for tilknytningen av de to sykehusene til de sentrale helsemyndigheter.

Statssykehusene er meget sammensatte organisasjoner. De driver høyspesialisert pasientbehandling og har ansvar for såvel landsfunksjoner og flerregionale funksjoner som regionfunksjoner. I tillegg til pasientbehandlingen har statssykehusene tunge og krevende oppgaver som universitetsklinikker (forskning og undervisning). Statssykehusene skal ligge i front når det gjelder forskning og spisskompetanse på sine spesialområder. Det følger av dette at statssykehusene på den ene siden skal svare på etterspørsel som genereres av pasientbehov, og på den andre siden ivareta oppgaver og bære fram mål og verdier som ikke framstår som direkte pasientetterspørsel.

Sentrale myndigheters virkemiddelbruk overfor statssykehusene - herunder valg, utforming og praktisering av tilknytningsform - må innrettes slik at den legger forholdene til rette for best mulig ivaretakelse av sykehusenes oppgaver og egenart.

Statssykehusene disponerer store menneskelige og materielle ressurser. Sykehusene må ha rammebetingelser som gjør det mulig å forvalte og utvikle disse ressursene på best mulig måte og arbeide effektivt og godt. Tilknytningsformen er med på å forme sykehusenes rammebetingelser og kan derfor være av betydning for sykehusenes muligheter til å utnytte ressursene effektivt.

Helsetjenester generelt og somatiske spesialisthelsetjenester spesielt hører hjemme blant velferdsstatens kjernetjenester. Sykehusenes virksomhet må derfor være underlagt politisk/demokratisk styring. Valg og utforming av tilknytningsform er av betydning for sentrale helsemyndigheters muligheter til å kunne utøve styring overfor statssykehusene. Sentrale helsemyndigheter må kunne utøve den styringen som er nødvendig for å sikre at statssykehusene ivaretar nasjonale helse- og sykehuspolitiske målsettinger og prioriteringer.

Ut fra kriteriene og problembeskrivelsen ovenfor vil vi drøfte to modeller for organisering av statssykehusene; nåværende modell (nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon) og statsforetak. Dersom nåværende modell utnyttes maksimalt med hensyn til fullmakter, vil den ligge nært opp mot forvaltningsbedrift. Vi har derfor funnet det lite hensiktsmessig å foreta en egen drøfting av forvaltningsbedrift som tilknytningsform for sykehusene.

Nettobudsjettert tilskuddsinstitusjon

Det ligger muligheter for betydelige fullmaktsutvidelser innenfor rammen av nåværende modell. Det gjelder i første rekke på personalområdet, men til dels også på kapitalområdet. På personalområdet kan det gjøres unntak fra tjenestemannsloven og det statlige avtaleverket. Sykehusstyret kan gis fullmakt til å ansette sykehusdirektøren, og sykehusledelsen kan gis fullmakt til å ansette ledere på nivået under sykehusdirektør. Det kan gjøres unntak fra kontantprinsippet som medfører at investeringer aktiveres i regnskapet. Samlet sett innebærer dette at sykehusledelsenes ønsker om utvidede fullmakter kan imøtekommes langt på vei innenfor rammen av nåværende modell.

Med nåværende modell vil statsrådens politiske og konstitusjonelle ansvar gjelde fullt ut. Det innebærer at politikerne i utgangspunktet vil ha mulighet til å kunne gripe inn i alle sider ved sykehusenes virksomhet. Dermed vil det politiske nivået om nødvendig kunne utgjøre et korrektiv til de løpende prioriteringene og beslutningene ved sykehusene.

På den annen side skaper dette en uforutsigbar situasjon for sykehusene, som løpende vil måtte ha en del av sin oppmerksomhet rettet mot overordnet myndighet på bekostning av brukerne. Den politiske «nervøsitet» kan når som helst slå inn i styringen av sykehusene. Slike løpende styringsinngrep fra det politiske nivået vil kunne undergrave og tilsløre de opptrukne ansvarslinjene og legge hindringer i veien for en helhetlig og effektiv oppgaveløsning ute ved sykehusene. Det er i styringsaksen og ikke på fullmaktssiden, vi finner modellens hovedsvakheter.

Ved kgl.res. kan det legges begrensninger på Kongens og departementets instruksjonsmyndighet overfor virksomheten. Disse begrensningene er mer av prosessuell enn materiell karakter.

Statsforetak

Begge sykehusledelsene er positive til å organisere sykehusene som statsforetak. De argumenterer med at en slik løsning vil gi sykehusene de fullmaktene de har behov for og samtidig legge grunnlaget for en mer formålstjenlig styring fra departementets side.

Slik vi ser det, kan valg av statsforetak som tilknytningsform for de to sykehusene gi interessante muligheter. Gjennom økt fristilling vil sykehusene få et bedre utgangspunkt for å ta innover seg hele bredden av helsepolitiske mål og hensyn. Samtidig vil økt fristilling kunne bidra til å styrke den formelle ledelsesautoriteten i sykehusene gjennom de økte fullmakter som sykehusene tilføres. Økt fristilling vil kunne føre til at sykehusene i større grad tar ansvar for å løse interne konflikter, herunder konflikter mellom fag og administrasjon, mellom ulike fagprofesjoner osv. Det vil kunne ligge incentiver i å løse konfliktene ved at dette skaper grunnlag for bedre inntjening.

Fordelen med en slik løsning ligger imidlertid først og fremst i styringsaksen. Statsforetak gir klare ansvarslinjer og legger grunnlaget for en ryddig og mer overordnet styring fra eiers side. Ved å organisere statssykehusene som foretak vil en kunne skape den nødvendige grad av distanse til det politiske styringsnivået. Så lenge de statlige sykehusene er organisert som forvaltningsorganer, kan enkeltpersoner og grupper av interessenter utøve påvirkning gjennom henvendelser og innspill til politiske aktører. På denne måten kan den formelle styringsstrukturen undergraves.

Gjennom foretaksmøtet vil departementet kunne følge opp og eventuelt korrigere statssykehusenes tilpasninger i forhold til en vedtatt funksjonsfordeling og i forhold til helsepolitiske mål og prioriteringer. Gjennom den regionale helseplanleggingen vil departementet ha muligheter til å samordne tjenestetilbudet og investeringene på regionalt og nasjonalt nivå.

En rekke forutsetninger må imidlertid være oppfylt for at løsningen skal kunne fungere godt i praksis:

• Departementets styringsfunksjon må gjennomgås. Det må klargjøres hva departementet skal styre på, og hvordan styringen skal utøves. Behovet for styringskompetanse må også vurderes.

• Såvel basisbevilgning som styringsopplegg må innrettes slik at statssykehusene gis gode muligheter til å ivareta funksjoner og oppgaver som ikke er DRG basert, herunder funksjonen som universitetsklinikk (forsknings- og undervisningsoppgavene). I utformingen av styringsopplegget må det balanseres godt mellom de konkurransestimulerende virkemidlene og planstyringselementene.

• Priser og takster må gjennomgås slik at de gir riktige incentiver i forhold til helsepolitiske mål og prioriteringer.

• Det må vurderes og klargjøres hvilke begrensninger som skal legges på sykehusenes investeringer og muligheter til å ta opp lån. Begrensningene må utformes slik at sentrale helsemyndigheters behov for å styre den nasjonale sykehusstrukturen ivaretas.

• Sykehusenes styringskompetanse og styringssystemer må gjennomgås og eventuelt forbedres. Sykehusene må sørge for å bygge opp tilstrekkelig med kompetanse på kapitalområdet.

• Behovet for å harmonisere statssykehusenes og de fylkeskommunale sykehusenes rammebetingelser må vurderes. Sykehusene bør ha mest mulig ensartede rammebetingelser slik at de kan konkurrere om pasienter og arbeidskraft på mest mulig like vilkår.

• Tempoplanen for iverksetting av ny tilknytningsform må vurderes grundig. En rekke forhold av faglig, juridisk og økonomisk karakter må avklares før overgangen til statsforetak skjer. Behovet for en gjennomgang av sykehusene bemannings- og ressurssituasjon må vurderes, slik at eventuelle skjevheter kan rettes opp før ny tilknytningsform iverksettes.