2 Sykehusene organisert som etater: Problemer og reformønsker

Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjonUniversitetet I Oslo, Arbeidsnotat 1999:3

Forord

18. september 1998 satte regjeringen ned et utvalg som skal utrede de offentlige sykehusenes tilknytningsform i forhold til eierne (Sørensen-utvalget). Utvalget skal vurdere både statlige og fylkeskommunale sykehus med utgangspunkt i sykehusenes nåværende eierskap. Utvalget skal avlevere sin innstilling 15. mars 1999.

Som et ledd i utvalgets arbeid, fikk Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo i oppdrag å besvare to problemstillinger:

• Hvilke problemer opplever fylkesrådmenn, fylkeshelsesjefer og sykehusdirektører ved dagens tilknytningsformer for sykehusene, og

• Hvilke behov for endring i tilknytningsformer mener disse aktørene det er?

I ettertid har en tredje problemstilling kommet til:

• Hvilke oppfatninger har fylkestingsrepresentantene om sin egen rolle som øverste ledelse for fylkessykehusene, og hvordan stiller fylkespolitikerne seg til ulike tilknytningsformer?

Foreliggende notat utgjør rapporten fra oppdraget.

Oppdraget har vært gjennomført innenfor meget knappe tidsfrister. Fristene ville ikke vært mulig å holde uten gode kommentarer og innspill fra utvalgets leder, professor Rune J. Sørensen, og en av utvalgets sekretærer, seniorrådgiver i Statskonsult, Øystein Solheim Lien. Ansvar for feil og mangler ved undersøkelsen og notatet hviler naturligvis helt på undertegnede. En foreløpig utgave ble overlevert utvalget den 15. februar 1999.

Oslo, 3. mars 1999

Terje P. Hagen

Førsteamanuensis

2.1 Innledning

2.1.1 Kartlegging av styringsproblem og endringsbehov

Det har siste årene har det skjedd betydelige endringer i sykehusenes rammebetingelser. Det regionale helseplanarbeidet med vekt på endring i funksjonsfordeling og spesialisering av sykehusene ble vitalisert tidlig i 90-årene (se spesielt St meld nr 50 (1993-94)) og ytterligere styrket gjennom økte fullmakter til de regionale helseutvalgene (St meld 24 (1996-97)). Finansieringen av sykehusene ble endret fra 1.7. 1997 ved innføring av Innsatsstyrt finansiering (ISF). ISF innebærer at fylkeskommunene får refundert deler av utgiftene til behandling av inneliggende pasienter basert på DRG-systemet. 1 Fylkeskommunene har i de fleste tilfeller inngått aktivitetsbaserte kontrakter med fylkeskommunene. Økte pasientrettigheter, bl a ved innføring av fritt sykehusvalg, er alt innført i enkelte regioner og vil etter hvert gjelde, med visse begrensninger, for hele landet.

Flere av disse endringene har aktualisert spørsmålet om sykehusenes tilknytningsformer. 18. september 1998 satte regjeringen derfor ned et utvalg som skal utrede de offentlige sykehusenes tilknytningsform i forhold til eierne (Sørensen-utvalget). Utvalget skal vurdere både statlige og fylkeskommunale sykehus med utgangspunkt i sykehusenes nåværende eierskap. Utvalget skal avlevere sin innstilling 15. mars 1999.

Som et ledd i utvalgets arbeid, fikk Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo i oppdrag å kartlegge to forhold ved tilknytningsformene for fylkeskommunale sykehus og sykehus som inngår i fylkeskommunenes helseplaner: 1) Hvilke problemer fylkesrådmenn, fylkeshelsesjefer og sykehusdirektører opplever ved dagens tilknytningsformer for sykehusene, og 2) hvilke behov for endringer disse aktørene ser i sykehusenes tilknytningsformer. I ettertid er det bedt om resultater fra en spørreundersøkelse til fylkespolitikerne der det bl a er stilt spørsmål om deres ønsker om tilknytningsformer for sykehusene. Resultatene av kartleggingen rapporteres i foreliggende notat.

Notatet har tre hovedbolker:

• I kapittel 2 presenteres sykehusdirektørenes oppfatninger av styringsproblemer og endringsbehov, i første rekke i forholdet mellom sykehusene og fylkeskommunen.

• Kapittel 3 gir en beskrivelse av styringsproblemer og endringsbehov sett fra fylkesrådmennenes og fylkeshelsesjefenes ståsted.

• I kapittel 4 presenteres data om fylkespolitikernes syn på styringsmodeller og tilknytningsformer.

Videre i dette innledningskapitlet gir vi, som bakgrunn for den videre analysen, en kort oversikt over grunntrekk ved dagen styringsmodell med spesiell vekt på relasjonene mellom fylkeskommunene og sykehusene.

Det må understrekes at notatet ikke har som målsetting å gi normative retningslinjer for valg av styringsmodell generelt og tilknytningsform spesielt. Notatet er skrevet for å gi bakgrunnskunnskap for Sørensen-utvalget og de vurderinger som skal gjøres der.

2.1.2 Hovedtrekkene i dagens styringsmodell

Hvordan styringen av sykehusene skjer vil variere med flere forhold. Her skal vi kort se nærmere på to forhold: sykehusenes tilknytningsformer og kontraktene mellom fylkeskommunene og sykehusene. I tillegg vil sekretariatet i Sørensen-utvalget kartlegge delegasjonsfullmakter og styreorganiseringen. Alle disse forholdene vil ha effekter for hvordan styringen av sykehusene skjer. Både styringsmulighetene og styringsbehovene vil i tillegg variere med flere forhold som ikke vies plass her, f eks press fra etterspørselssiden (lengden på køene) og profesjonenes holdninger.

Tilknytningsformer

Med tilknytningsformmenes måtenen virksomhet er knyttet til de sentrale myndighetene (i dette tilfellet fylkeskommunen) på. Ved valg av tilknytningsform bestemmes grunnlaget for og virkemåten til de styrings-, kommunikasjons- og kontrollrelasjonene som må finnes mellom det politisk ansvarlige nivået og det utførende nivået. Tilknytningsformen setter dermed rammenefor de fylkeskommunale organers styringsmuligheter og virksomhetenes handlefrihet.

Tilknytningsform vil imidlertid ikke fastlegge hvordan styringen skjer i detalj. Innenfor den samme tilknytningsformen er det rom for forskjellige blandingsforhold mellom overordnet styring og virksomhetens handlefrihet. Gjennom en nærmere utforming av styrings- og kontrollsystemer og fullmakter, er det mulig å utforme og tilpasse en bestemt tilknytningsform til de spesifikke behovene for den enkelte virksomhet.

I offentlig virksomhet er tre hovedtilknytningsformer i bruk:

• Forvaltningsorgan (i kommuner og fylkeskommuner kalt etat). Virksomheten er en del av staten/fylkeskommunen/kommunen som juridisk person. Det grunnleggende styringsprinsippet er instruksjon.

• Selskap.Virksomheten er et eget rettssubjekt. Offentlige myndigheter styrer virksomheten fra eierposisjon gjennom generalforsamlinger og styrer.

• Stiftelse.Virksomheten er selveiende og selvstyrende. Offentlige myndigheter må i prinsippet bruke styringsvirkemidler som overfor ethvert annet privat rettssubjekt.

Flere forhold skiller hovedtilknytningsformene, bl a rettslig status (hvorvidt virksomheten er en del av staten eller kommunen som juridisk person eller et eget rettssubjekt). I fylkeskommunene klassifiseres etater og kommunale foretak under forvaltningsorgansmodellen, mens interkommunale selskap og aksjeselskap klassifiseres som selskap. Statsforetaksmodellen som er et ansvarlig selskap, har foreløpig ingen motsvar i kommunal organisering. Alle fylkeskommunale sykehus er ved utgangen av 1998 organisert som etater og det har ikke skjedd endringer i tilknytningsformer på dette feltet etter opprettelsen av fylkeskommunen.

Kontrakter

Det har skjedd endringer i delegasjonsfullmakter 2 og de avtaler eller kontrakter som er inngått mellom fylkeskommunene og sykehusene. En kartlegging foretatt av Hagen og Iversen 3 og som omfatter perioden 1993-1997, viser at kontraktene mellom fylkeskommunene og sykehusene preges av at det over tid settes klarere målsettinger for sykehusenes produksjon, og i noen mindre grad, kvalitet. Sykehusene gir også hyppigere og mer omfattende rapporter til fylkeskommunene om produksjon og kvalitetsutvikling. En økende andel av fylkeskommunene lar sykehusene beholde regnskapsmessige overskudd og lar eventuelle underskudd bli belastet neste års budsjett. Merk i denne sammenheng at forfatterne lar kontraktsbegrepet omfatte alt fra fylkeskommunale planer og budsjetter til formelle, skriftlige avtaler mellom fylkeskommune og sykehus.

17 av de 19 fylkeskommunene (alle unntatt Buskerud og Sogn og Fjordane) har iverksatt aktivitetsbaserte kontrakter med sykehusene ved utgangen av 1998. I 1999 har også Buskerud innført aktivitetsbaserte kontrakter, mens Sogn og Fjordane diskuterer endringer fra 1.7.1999. Det er en viss variasjon i de aktivitetsbaserte kontraktene som er inngått mellom fylkeskommunene og sykehusene. Den mest benyttede varianten har følgende hovedtrekk:

• Det avtales et nivå for volumet på pasientbehandlingen (som regel uttrykt i DRG-poeng) og for sykehusenes inntekter/utgifter ved inngangen av året. Den del av inntektssiden som fylkeskommunen er ansvarlig for, består av en økonomisk rammebevilgning og de aktivitetsavhengige inntektene.

• Fylkeskommunen tilfører sykehusene de aktivitetsbaserte inntektene periodisk på grunnlag av produksjonstall.

• Ved årsavslutningen gjøres en avregning der sykehusenes inntekter fastlegges endelig. Sykehus som har oppnådd et volum på pasientbehandlingen som er høyere enn det som var avtalt, får en inntekt per DRG-poeng utover det avtalte tilsvarende den statlige refusjonssatsen (i 1998 45 prosent og i 1999 50 prosent av prisen på et DRG-poeng). Sykehus som har et lavere nivå på pasientbehandlingen enn avtalt, får en reduksjon i inntekter per DRG-poeng tilsvarende den statlige refusjonssatsen.

Det er visse variasjoner i refusjonssatser. Bl a har Oslo, Akershus og Oppland benyttet høyere satser enn den statlige refusjonssatsen for hele eller deler av produksjonen i 1998.

Styringsproblemene som diskuteres i fortsettelsen må forstås på bakgrunn av flere forhold - også sykehusenes kontrakter slik de er forstått her.

2.1.3 Datagrunnlaget

Opplysningene og analysene i de følgende tre kapitlene er basert på tre datakilder:

• I kapittel 2 er datagrunnlaget en spørreundersøkelse til direktørene ved fylkeskommunale og private somatiske sykehus.

• Datagrunnlaget i kapittel 3 er telefonintervjuer med fylkesrådmenn og fylkeshelsesjefer.

• I kapittel 4 er datagrunnlaget en spørreundersøkelse til alle landets fylkespolitikere. Undersøkelsen ble administrert av Norsk institutt for by og regionforskning (NIBR) og gjennomført i november 1998-januar 1999. Svarprosenten er 65.

2.2 Sykehusenes styringsproblemer - direktørenes oppfatninger

2.2.1 Innledning

I kapitlet gjøres det rede for sykehusdirektørenes oppfatninger av styringsproblemer og endringsbehov, særlig i forholdet mellom sykehusene og fylkeskommunene. Mer spesifikt gir kapitlet oversikt over følgende forhold:

• Hvilke forhold vurderer sykehusdirektørene som stable og ustabile i sykehusenes rammebetingelser.

• Hvordan er sykehusdirektørenes kontaktmønster i forhold til eksterne aktører?

• Hva betyr massemedia for sykehusenes tilpasning?

• På hvilke områder vurderer sykehusdirektørene endringsbehovene som størst, innad i sykehusene, i forholdet mellom sykehusene og kommunehelsetjenesten eller i forholdene mellom sykehusene og primærhelsetjenesten? Hva er de viktigste reformene på disse tre områdene?

• Hvilke endringer vil sykehusdirektørene gjøre i forhold til fylkeskommunene når det gjelder fullmakter?

Som vi understreket i innledningskapitlet, er målsetting å kartlegge styringsproblemer og endringsbehov, samt å beskrive noe av variasjonene mellom ulike sykehus og sykehustyper. I denne sammenheng er det viktig å understreke at det som oppleves som et endringsbehov for en type aktører (i dette tilfelle sykehusdirektørene) ikke nødvendigvis trenger å lede til konklusjonen om at det bør gjøres endringer. F eks må lokale ønsker om større fleksibilitet i lønnsdannelsen i sykehusene avveies mot nasjonale målsettinger lønnsvekst i helsesektoren samlet.

Data er basert på en spørreundersøkelse til direktørene ved fylkeskommunale sykehus og sykehus i fylkeskommunale helseplaner i desember 1998-januar 1999. 4 Til sammen er dette 73 sykehus. 55 av sykehusdirektørene svarte. Det gir en svarprosent på 75. Av sykehusene som rutinemessig leverer DRG-statistikk har 37 stykker svart, en svarprosent på 68.

2.2.2 Stabiliteten i sykehusenes rammebetingelser

Sykehusenes rammebetingelser fastlegges gjennom nasjonale og fylkeskommunale beslutningsprosesser, teknologiske endringer og etterspørsel etter tjenester fra pasientene. I utgangspunktet vil vi anta at forutsigbare rammebetingelser er å foretrekke for de fleste organisasjoner fordi dette bedrer mulighetene for langsiktig planlegging og rasjonell bruk av sykehusets ressurser.

Lav grad av forutsigbarhet må eventuelt håndteres - enten ved at rammebetingelsene endres eller ved at sykehusene utvikler organisasjoner tilpasset skiftende omgivelser. Hvilken strategi som velges, vil avhenge av hvilke problemer som eksisterer. For å kartlegge problemene, er sykehusdirektørene bedt om å rangere forutsigbarheten ved trekk ved sykehusenes rammebetingelser.

Figur 2.1 viser gjennomsnittsverdier for graden av forutsigbarhet i sykehusenes omgivelser målt på en skala fra 1-4 der 1 representerer svært lite forutsigbart, 2 lite forutsigbart, 3 relativt lett forutsigbart og 4 representerer svært forutsigbart. Det presenteres data for alle sykehusene i utvalget (lyse søyler) og for DRG-sykehusene i utvalget (mørke søyler).

Det er, sannsynligvis på grunn av høyt press fra etterspørselssiden, relativt høy grad av forutsigbarhet i sykehusenes tilgang på pasienter. Dette gjelder spesielt tilgangen av listepasienter fra eget opptaksområde som i gjennomsnitt klassifiseres som fra relativt lett forutsigbart til svært forutsigbart. Også tilgangen av akuttpasienter fra eget og andre sykehusområder er rimelig lett å forutsi. Forutsigbarheten er også relativt stor når det gjelder gjestepasienter, de ansattes lønns- og arbeidsvilkår og tilgangen til kvalifisert personell. 5 Spørsmål som angår sykehusenes drift og driftsbudsjetter klassifiseres fra relativt lett forutsigbart til ned mot lite forutsigbart. Dette gjelder både fylkeskommunens årlige driftsrammer, de langsiktige driftsrammene, politiske signaler om sykehusenes aktivitetsnivå og de statlige økonomiske rammene for fylkeskommunene. Det feltet som preges av lav grad av forutsigbarhet, er sykehusenes investeringsmidler. Dette gjelder i første rekke de statlige investeringstilskuddene, men også fylkeskommunens årlige og langsiktige investeringsrammer. At politiske signaler og vedtak om aktivitetsnivå og prioritering ses på som ned mot lite forutsigbart må trolig ses på bakgrunn av at kontraktene mellom fylkeskommunene og sykehusene i de fleste tilfeller fortsatt er relativt lite formaliserte.

Det er som vi ser, bare små forskjeller i resultater om vi betrakter alle sykehusene samlet eller avgrenser oss til DRG-sykehusene i utvalget.

Data gir oss muligheter for å studere variasjoner i forutsigbarhet innenfor gruppen av DRG-sykehus nærmere. Analysene er gjennomført ved hjelp av logistiske regresjonsmodeller der følgende forklaringsvariabler inngår 6:

• Sykehusenes netto driftsinntekter (standardisert i forhold til størrelse der størrelse måles ved antall effektive senger),

• antall polikliniske konsultasjoner som andel av antall indekspasienter,

• antall langtidsliggedager som andel av totalt antall liggedager,

• en dummyvariabel som beskriver finansieringstypen som benyttes for sykehuset (rammefinansiering=0, element av stykkprisfinansiering=1),

• antall innbyggere i sykehusets opptaksområde,

• faktiske delegasjonsfullmakter klassifisert etter samme opplegg som er benyttet i tabell 2.2 i dette notatet,

• dummyvariabler som beskriver sykehustype,

• dummyvariabel som beskriver private og offentlige sykehus,

• variabler som beskriver individuelle karakteristika ved direktørene.

Det er gjennomgående små variasjoner mellom sykehusene. Resultatene fra analysene rapporteres derfor ikke i tabeller. Der er imidlertid tendenser til at økt delegasjon leder til større forutsigbarhet i sykehusenes budsjettrammer (drift - årlige og langsiktige) og større forutsigbarhet når det gjelder politiske signaler om aktivitet og prioriteringer. Variasjon i delegasjonsfullmaktene påvirker ikke graden av forutsigbarhet når det gjelder investeringsmidler. Det er også en tendens til at regionsykehus og sentralsykehus opplever mindre grad av forutsigbarhet når det gjelder årlige driftsrammer fra fylkeskommunene og mindre grad av forutsigbarhet når det gjelder politiske signaler og vedtak om aktivitetsnivå enn andre typer av sykehus. Regionsykehus og sentralsykehus rapporterer i tillegg om noe høyere grad av forutsigbarhet når det gjelder akuttinnleggelser enn andre typer av sykehus.

At det er såpass lav forutsigbarhet i sykehusenes investeringsrammer kan være et moment som bør tenkes gjennom i forbindelse med vurdering av sykehusenes tilknytningsformer. Vi kommer tilbake til dette momentet i neste kapittel (fylkesadministrasjonens synspunkter).

2.2.3 Kontaktmønster

En noe annen møte å fange opp ustabilitet i sykehusenes omgivelser på, er å stille spørsmål ved om sykehusdirektørene har blitt kontaktet av eksterne aktører (enkeltpersoner eller institusjoner) som har hatt som målsetting å påvirke sykehusenes aktiviteter eller prioriteringer.

Figur 2.2 gir gjennomsnittstall for hvor mange ganger i løpet av det siste året sykehusdirektørene har blitt kontaktet av ulike aktører som har hatt som målsetting å påvirke sykehusets aktiviteter eller prioriteringer. Som i figur 2.1, presenteres data fra alle sykehusene i utvalget og fra DRG-sykehusene.

I gjennomsnitt er sykehusdirektørene ved DRG-sykehusene kontaktet med sikte på endringer av aktivitet eller prioriteringer 5-6 ganger både av massemedia, pårørende og fylkesadministrasjonen i løpet av det siste året. Også for de andre sykehusene er dette de tre aktørene som oftest tar kontakt med direktørene. Kontakthyppigheten er imidlertid noe lavere enn for DRG-sykehusene, slik at gjennomsnittet dras noe ned for utvalget som helhet. Lar vi massemedia og pårørende representere sykehusets etterspørselsside og fylkesadministrasjonen eierne, er det interessant å merke seg at dette er de mest aktive aktørene i forhold til sykehusene. Fylkeslegen som kan forstås som kontrollerende myndighet, har rimelig høy grad av kontakt med sykehuset, men betydelig lavere enn de andre gruppene - 2-3 ganger per år.

Av de andre gruppene er det særlig verdt å merke seg at fylkespolitikerne ikke synes å være en gruppe aktører som ofte kontakter direktøren direkte med sikte på å påvirke sykehusets aktivitet og prioriteringer. Fylkespolitikerne tar i gjennomsnitt kontakt med direktørene to ganger per år. Det er viktig å merke seg at spørsmålet er formulert slik at det angir kontakt utenom kontakt gjenom eventuelle formelle styremøter. Det er grunn til å tolke resultatet i lyset av to organisatoriske endringer i fylkeskommunene de siste årene. For det første er de tradisjonelle politiske sykehusstyrene for en stor del fjernet og erstattet av styrer med større ansvarsområde enn ett sykehus. Selv om vi i spørsmålet eksplisitt ber om informasjon om kontakt utenom styret, er det grunn til å tro at endringen i styrenes organisering også har bidratt til å redusere omfanget av «irregulær» kontakt. For det andre har kommuneloven av 1992 endret styringslinjene i de kommunale organisasjoner. All delegasjon skjer i dag fra politiske organer til rådmannen eller administrasjonssjefen og eventuelt videre til institusjoner og bedrifter. Dette har skapt større «distanse» mellom politikerne og institusjonene og dermed mindre muligheter for kontakt.

I analysen av variasjoner i kontakt med direktørene er det benyttet samme modell som i analysen av forutsigbarhet. Også i analysen av kontakt med direktørene er det små variasjoner mellom sykehusene. Det er verdt å merke seg at regionsykehusene oftere enn andre blir kontaktet av «andre statlige myndigheter». Det antas at dette fanger opp kontakt med universitetene og med Helsedepartementet direkte. Regionsykehusene blir også oftere enn andre sykehus kontaktet av pasientorganisasjoner.

Figur 2.2 indikerer at massemedia ofte tar kontakt med direktørene med sikte på å påvirke sykehusenes aktiviteter og prioriteringer. Spørreskjemaet til direktørene gir også muligheter for å svare på om oppslag i massemedia betyr noe for de prioriteringer som gjøres. I figur 2.3 vises data om dette på en skala fra 0-3, der 0 betyr ingenting, 1 svært lite, 2 noe eller 3 svært mye.

Etter sykehusdirektørenes vurderinger betyr slike oppslag «svært lite» både for prioritering av enkeltpasienter, prioritering mellom grupper og for det generelle aktivitetsnivået.

Som i de forutgående avsnittene, gir en videre analyse av data lav forklaringskraft. Det eneste som er verdt å merke seg, er at prioriteringene mellom pasientgrupper påvirkes i litt høyere grad i sykehus med høy poliklinikkandel enn i de med lavere. Det er mulig dette reflekterer at sykehus med høy poliklinikkandel har en organisasjon som kan påvirkes.

2.2.4 Endringsbehov

På hvilke områder er så endringsbehovet i følge sykehusdirektørene størst, og hva bør eventuelt gjøres? Vi har delt analysen av endringsbehov i tre deler. Vi har som utgangspunkt nevnt tre hovedområder der det kan være behov for endringer i og rundt sykehusenes organisasjon. Det gjelder sykehusets interne organisering, forholdet mellom sykehuset og primærhelsetjenesten, og forholdet mellom sykehuset og fylkeskommunen. Dernest har vi bedt om en nærmere presisering av hvilke områder i forholdet mellom fylkeskommunen og sykehuset det er behov for endringer. Til sist har vi bedt sykehusdirektørene angi hvor beslutninger om ulike forhold faktisk bør fattes, altså om hvem som bør ha fullmaktene.

Hvor er endringsbehovet størst?

Vi har som nevnt bedt sykehusdirektørene rangere endringsbehov når det gjelder sykehusets interne organisering, i forholdet mellom sykehuset og primærhelsetjenesten, og i forholdet mellom sykehuset og fylkeskommunen. På hvert av disse områdene har vi bedt sykehusdirektørene beskrive endringsbehovet på en skala fra 1 til 10, der 10 angir svært stort endringsbehov. Figur 4 gir resultatene.

Vi ser at endringsbehovet i gjennomsnitt karakteriseres som relativt høyt på alle de tre områdene. Det er størst behov for endringer i forholdet mellom sykehusene og fylkeskommunene, dernest i den interne organisering. Vi skal komme tilbake til hvilke endringer i forholdet mellom sykehusene og fylkeskommunene sykehusdirektørene ønsker.

Analyseresultatene viser heller ikke her nevneverdige forskjeller mellom sykehusene.

Derimot er det grunn til å merke seg sammenhengene mellom variablene. Det er positive sammenhenger mellom ønske om endringer i forholdet mellom fylkeskommunen og sykehusene og ønske om endringer internt i sykehusene, men ingen sammenhenger mellom ønske om endringer i forholdet mellom fylkeskommunene og sykehusene og ønske om endringer mellom sykehusene og primærhelsetjenesten.

Når det gjelder områder med behov for endring i den interne organisering, nevner sykehusdirektørene følgende:

• Opprydding i ledelsesstrukturen på avdelingsnivå med innføring av enhetlig ledelse

• Klarere hierarki mellom sykehusledelsen og avdelingsnivået, minske direktørens kontrollspenn

• Desentralisering av myndighet til avdelingsnivå

• Bedring av samarbeidet mellom avdelinger, bedre pasientflyt

• Utnytte kapasiteten på operasjonsstuene bedre

• Større fleksibilitet i utnyttelsen av personalet mellom avdelinger

• Bedre planlegging av operasjonsaktiviteten, fjerne flaskehalser

Når det gjelder behov for endringer i forholdet mellom sykehuset og primærhelsetjenesten, nevner direktørene følgende forhold:

• Bedrede rutiner ved innleggelse. Må få legevakt/primærhelsetjeneste til å «sortere» bedre

• Bedrede rutiner ved utskrivninger, unngå at ferdigbehandlede pasienter blir liggende

Hvor er endringsbehovet størst i forholdet mellom fylkeskommunen og sykehusene?

Det er altså størst behov for endringer i forholdet mellom fylkeskommunen og sykehuset. Den følgende tabellen viser data om hvilke områder i relasjonen mellom fylkeskommunene og sykehusene det etter sykehusdirektørenes mening er størst behov for endringer. Kolonne 2 og 3 viser hvor det er størst behov for endringer, kolonne 4 og 5 viser hvor det er nest størst behov for endringer og kolonne 6 og 7 viser hvor det er tredje størst behov for endringer på. Vi skiller mellom alle sykehusene i utvalget og DRG-sykehusene. Vær oppmerksom på at N (antall med gyldige svar) varierer.

I kolonne 8 og 9 har vi laget en samlet skåre for endringsbehov. Samlet skåre er gitt ved antall ganger et område er angitt å ha størst endringsbehov multiplisert med 3, pluss antall ganger et område er angitt å ha nest størst endringsbehov multiplisert med 2, pluss antall ganger et område er angitt å ha tredje størst endringsbehov multiplisert med 1. Vi skiller mellom alle sykehusene i utvalget og DRG-sykehusene.

Endringsbehovet kan i utgangspunktet være knyttet til ønske både om mer eller mindre delegasjon. Sykehusdirektørene er imidlertid bedt om å begrunne sin syn i et oppfølgende spørsmål. Ingen av kommentarene her indikerer at det er tale om ønske om mindre delegasjon. Det må imidlertid bemerkes at ønske om større delegasjon ikke innebærer at en alltid ønsker at de aktuelle sakene skal delegeres til direktørene. Hvor fullmaktene etter sykehusdirektørenes syn faktisk bør ligge, gir vi data om i neste tabell.

Vi betrakter samlet skåre. Det er i første rekke når det gjelder opprettelse av stillinger, forhandling av lønn og fastsetting av lønn ved tilsettinger, altså innenfor lønns- og personalpolitikken, sykehusdirektørene ønsker endringer. I neste gruppe kommer ønsker om større delegasjon når det gjelder sykehusets drifts- og investeringsbudsjett. En ønsker større fullmakter når det gjelder muligheter for å omdisponere innenfor driftsbudsjettet og å fastsette investeringsbudsjettet. Også det å omgjøre stillinger er et viktig behov. Vi ser for øvrig at det er små variasjoner mellom sykehusene samlet og DRG-sykehusene.

Sykehusdirektørene er også bedt om å begrunne sitt syn. Når det gjelder endringer innenfor lønns- og personalpolitikken, går følgende begrunnelser for økt delegasjon igjen:

• handle raske ved tilsettinger

• rette opp skjevheter mellom grupper etter sentrale forhandlinger

• personalkostnadene utgjør 70-80 prosent av sykehusbudsjett. Større fullmakter her er nødvendig for optimal tilpasning

Når det gjelder ønsker om videre budsjettfullmakter, går følgende begrunnelser igjen:

• må kunne samordne drifts- og investeringssiden bedre

• sykehusledelsen må ha totalansvar

• større muligheter for planlegging

Hvor bør fullmaktene ligge?

De neste to tabellene viser data om hvor fullmaktene etter sykehusdirektørenes mening bør ligge. Tabellen bør sammenholdes med data om hvor fullmaktene faktisk ligger, og med fylkeshelsesjefenes oppfatninger av hvor fullmaktene bør ligge. 7

Tabell 2.2 gir data for alle sykehusene i analysen. Tabell 2.3 gir data for DRG-sykehusene.

Følgende forkortelser gjelder: FT = fylkestinget, FU = fylkesutvalget, HU = fast utvalg eller komite (f eks hovedutvalg), ST = sykehusets styre (etter sykehusloven), FR = fylkesrådmannen, STI = sykehusintert styre, DIR = sykehusets direktør, AV = sykehusets avdelinger.

Et bredt flertall av sykehusdirektørene ønsker at fylkestinget vedtar sykehusenes rammebudsjett (drift). Når det gjelder investeringsbudsjettet, er også fylkestinget den enkeltaktør som etter flest sykehusdirektørers ønske bør fatte vedtak, men et betydelig mindretall mener også at dette er fullmakter som kan ligge til styret eller til direktøren. De ønsker da at sykehuset får et budsjett som de så kan benytte til drift eller investering. Endringer i driftsbudsjett bør ligge til direktøren, mens endringer i investeringsbudjettet etter de fleste sykehusdirektørenes syn bør ligge til direktøren. Når det gjelder låneopptak og godkjennelse av lånevilkår, så mener mange at dette bør ligge til fylkestinget eller til sykehusets styre.

Lønns- og personalspørsmål bør etter direktørenes syn ligge til direktørene selv. Oppslutningen om dette er betydelig og når det gjelder fastsetting av lønn ved tilsetting og forhandling av lønn, nærmest enstemmig.

Det er relativt små variasjoner mellom DRG-sykehusene og sykehusene samlet, men verdt å merke seg at det er noe større ønske om at strategiske beslutninger når det gjelder fastsettelsen av drifts- og investeringsbudsjett gjøres i fylkestinget. En videre analyse av materialet viser ingen sammenhenger mellom hvor fullmaktene i dag ligger og hvor de bør ligge. Det betyr at fylkeskommuner som har gått langt i å delegere har et mindre delegasjonsbehov enn de som ikke har gått så langt.

2.2.5 Oppsummering

Følgende momenter oppsummerer sykehusdirektørenes syn på styringsproblemer og endringsbehov:

• Det er særlig investeringsbudsjettene og de statlige investeringstilskuddene som anses som ustabile elementer i sykehusenes omgivelser, mens pasienttilgangen både blant listepasienter og akuttpasienter karakteriseres som forutsigbar.

• Av aktører som har som målsetting å påvirke sykehusenes aktiviteter, blir direktørene i første rekke kontaktet av fylkesadministrasjonen og av enkeltpersoner/pårørende. Fylkespolitikere tar sjelden kontakt med direktørene.

• Massemedia tar også ofte kontakt, men det er i liten grad slik at oppslag i massemedia påvirker sykehusets prioriteringer.

• Sykehusdirektørenes vurderer endringsbehovene som store både innad i sykehusene, i forholdet mellom sykehusenes og kommunehelsetjenesten og i forholdene mellom sykehusene og fylkeskommunen, men med det sist nevnte feltet som det området med størst behov for endringer.

• Sykehusdirektørene vil i første rekke ha økte fullmakter i lønns- og personalspørsmål, dernest i budsjettspørsmål (omdisponeringer innenfor driftsbudsjettet og større fleksibilitet når det gjelder å se drift og investeringer i sammenheng).

2.3 Styringsproblem og endringsbehov - fylkesadministrasjonens oppfatninger

2.3.1 Innledning

Kapitlet beskriver fylkesadministrasjonens oppfatninger av styringsproblem og endringsbehov. Følgende tema og problemstillinger dekkes:

• Hvilke styringsbehov har fylkeskommunene i forhold til sykehusene? Budsjettkontroll, prioritering av sykehussektoren i f t andre sektorer (dvs avveining av nivået på pasientbehandlingen), prioritering mellom pasientgrupper, eller annet?

• Hva er styringsproblemene i dag?

• På hvilken måte skjer styringen? Instruksjoner eller via rammer?

• Hvordan fattes investeringsbeslutninger? Er det grunn til å anta at måten investeringsbeslutninger fattes på leder til for lavt nivå på investeringene, eller er det slik at investeringer underutnyttes som følge av dagens avskrivingsregler?

• Hvordan vil utvidede fullmakter til sykehusene når det gjelder lønns- og personalpolitikk, investeringsbeslutninger, muligheter for å ta opp lån påvirke fylkeskommunene muligheter for styring?

• Hvordan vil andre tilknytningsformer (foretak eller selskap) eventuelt påvirke fylkeskommunenes muligheter for styring?

• Hvordan vil Innsatsstyrt finansiering og økte pasientrettigheter, herunder fritt sykehusvalg, påvirke styringsbehovene og -mulighetene? Øker disse forholdene behovet for fristilling eller gir det argumenter for sterkere hierarkisk kontroll?

Kapitlet er i tre hoveddeler. I første del beskrives styringsbehov, styringsproblemer og mulige reformer innenfor dagens tilknytningsformer. I andre del gis en kort oversikt over enkelte styringsmessige forhold, i første rekke spørsmålet om hvordan styringen faktisk skjer. I del tre lar vi fylkesadministrasjonen respondere på spørsmål om endringer i finansieringsform, pasientrettigheter og tilknytningsformer og reflektere over hvilke behov dette skaper for endringer i fylkeskommunenes organisering og styringspraksis.

Kapitlet er basert på telefonintervjuer med 12 fylkesrådmenn og fylkeshelsesjefer. Samtlige helseregioner er dekket. 8

2.3.2 Styringsbehov, styringsproblemer, og reformer innenfor etatsmodellen

Det er bred enighet blant intervjuobjektene om at fylkeskommunens hovedoppgave er å sørge for at befolkningen får dekket behovet for helsetjenester. Fylkeskommunene opptrer og anskaffer helsetjenester på vegne av befolkningen. Utfordringene for fylkeskommunene blir dermed å prioritere ulike fylkeskommunale sektorer og oppgaver i forhold til hverandre, og å sørge for effektiv utnyttelse av de ressursene som avsettes til helseformål.

Styringsbehovene og styringsproblemene som oppstår i forlengelsen av disse målsettingene, varierer mellom fylkeskommuner og innad i de enkelte fylkeskommuner over tid. Først beskrives det som ses på som de viktigste styringsbehovene, styringsproblemene, de mest aktuelle reformer innenfor dagens modell for tilknytningsformer (etatsmodellen).

Lønns- og personalpolitikk

a) Det er behov for å skaffe personell. Lønnsgliding, spesielt blant leger og spesialsykepleiere, nevnes i denne sammenheng som et problem av flere fylker - spesielt i Østlandsområdet og i deler av Nord-Norge. I Østlandsområdet oppleves det som et problemet at staten er lønnsledende. Forståelsen er at høyere lønn ved statssykehusene først smitter over til Oslo-sykehusene og deretter sprer seg til andre deler av landsdelen. Det finnes også eksempler på at sykehusene innad i det samme fylke har konkurrert om personell ved hjelp av lønninger. Resultatet, sett fra enkelte av fylkeskommunenes side, er dels at høyt kvalifisert personell trekker mot sykehusene i hovedstadsregionen, dels at de må by opp lønnene for å beholde personalet.

For fylkeskommunene skaper dette to typer av behov. For det første er det behov for delegasjon av lønnsfullmakter slik at sykehusene kan reagere raskt i situasjoner der en er i ferd med å miste personell og i situasjoner der en står i ferd med å rekruttere nøkkelpersonell. For det andre er det behov for å trekke tilbake fullmakter for å hindre at sykehus innen det enkelte fylke konkurrerer med hverandre om den samme arbeidskraften. I et par av fylkene ser det ut som en håndterer denne dualismen ved å legge relativt stramme rammer for lønnsutviklingen samtidig med at det er utvikles en forståelse mellom fylkesadministrasjonen og sykehusdirektørene om at de faktisk har betydelige fullmakter i situasjoner der en står i fare for å miste personer ut av fylket eller er ferd med å rekruttere personer inn til fylket. Den generelle trenden er imidlertid at det gis lønnsrammer til sykehusene som disse kan forholde seg relativt fritt innenfor. Flere fylker nevner at det er i ferd med å skje økt delegasjon på dette feltet. I tillegg er det behov for å samordne statlig og kommunal arbeidsgiverpolitikk.

b) At tilsettingssaker kan ankes av et mindretall i sykehusets tilsettingsutvalg oppover til partssammensatte utvalg beskrives som et problem av flere fylkeskommuner, av enkelte som et betydelig problem. Et eksempel kan illustrere poenget: I en av fylkeskommunene er det ved ett av sykehusene gjort vedtak om å omgjøre fire hjelpepleierstillinger til sykepleierstillinger slik at en kan øke kapasiteten på en operasjonsstue. Omgjøringen skulle i utgangspunktet skje etter naturlig avgang fra hjelpepleierstillingene. På grunn av at det ikke skjedde naturlig avgang ble det på sykehusnivå fattet vedtak om å omplassere de som besatte stillingen til andre avdelinger i sykehuset. Dette vedtaket ble imidlertid anket av mindretallet i sykehusets tilsettingsutvalg til fylkeskommunens administrasjonsutvalg der mindretallet fikk medhold. Det er i ettertid gjort flere forsøk på å få omgjort vedtaket, men uten det har lyktes. I 1999 er det fem år siden det første vedtaket om omgjøring av stillingene ble fattet.

Flere intervjuobjekter mener det er behov for endringer på dette feltet. I et par tilfeller benyttes ankesakene som argumenter for å endre sykehusenes tilknytningsformer. Det argumenteres med at selskapsdannelser åpner for bruk av et annet avtaleverk og for å delegere denne type beslutninger endelig til sykehuset. En av fylkeshelsesjefene nevnte i denne sammenheng at han den siste uken hadde benyttet hele sin arbeidstid til møter med sykehus og fagforeninger om lønns- og personalspørsmål, og ikke ett minutt i møter med brukergrupper.

c) Av enkelte ble det framhevet som et viktig poeng at lønnssystemene med lite eller ingen bruk av insentivlønn, bidrar til lav effektivitet i sykehusene. Utskilling av sykehusene og omdannelse av disse til selskaper, vil bidra til å avpolitisere arbeidsgiverrollen og muligens bidra til nye organisasjonsdannelser her. Dette ville lette mulighetene for innføring av f eks insentivlønn på avdelingsnivå i sykehusene.

Budsjettfullmakter

a) Fylkeskommunene har behov for å holde kontroll med sykehusenes budsjettrammer og kostnader. De fleste fylkeskommunene har gått langt i delegasjon av beslutningsmyndighet når det gjelder driftsbudsjettene, bl a ved innføring av merinntektsfullmakter, nettobudsjettering og muligheter for å overføre overskudd til og å dekke inn underskudd de påfølgende år. Intensjonen er at dette både skal bidra til bedre ressursutnyttelse og bedre kontroll med er overordnede rammene. Det er imidlertid stor variasjon i erfaringene med denne typen reformer og ikke mulig på basis av disse data å trekke generelle konklusjoner om virkemåte. De budsjettmessige styringsproblemene oppstår i fylkeskommuner med ingen eller negativ inntektsvekst og det ser ikke ut som at økte budsjettfullmakter bidra til å redusere styringsproblemene. I et par tilfeller argumenteres det med at betydelige fullmakter har forsinket nødvendig tilpasning og dermed forverret en allerede anstrengt fylkeskommunal økonomi. Dette har sin bakgrunn i at overføring av underskudd benyttes som argument mot nødvendige tilpasninger på driftssiden. Når budsjettene også de følgende år har blitt strammere, har dette generert så store underskudd at de ikke har vært mulig å håndtere på sykehusnivå uten betydelige reduksjoner i tilbudet - reduksjoner som det ikke har vært ønskelig og mulig å skape oppslutning om.

Det kan virke som at styringsbehovene og hva som er de beste virkemidlene varierer noe med fylkeskommunens økonomiske situasjon. I perioder med inntektsvekst kan det argumenteres med at økte fullmakter bidrar til bedre ressursutnyttelse. I perioder med stagnerende eller fallende inntekter finnes det iallfall noen argumenter for at underskuddsoverføring kan bidra til å utsette nødvendig tilpasning.

b) Det kan argumenteres med at større investeringsfullmakter, f eks større muligheter til å se drift og investeringsbudsjettene i sammenheng, kan bedre ressursutnyttelsen i sykehusene. Blant intervjuobjektene er det en viss erkjennelse av at investeringsnivået er for lavt, og et par nevner opprettelsen av det statlige tilskuddet til sykehusutstyr som en fallitterklæring for fylkeskommunen på dette feltet. Det er imidlertid liten støtte for at det bør skje vesentlige endringer i fullmaktssituasjonen på dette feltet. Det argumenteres med at det er svært tette kontakter mellom sykehusene og fylkesadministrasjonen, og at det er fylkesadministrasjonen ved bygg- og eiendomsavdelingen som har kompetanse til å vurdere større investeringsprosjekter. Det er imidlertid støtte å hente for et synspunkt om at rammene for hvilke investeringer som kan tas over driftsbudsjettet, bør økes. Om dette vil gi bedre avveininger mellom nivået på drifts- og investeringsmidler betviles av enkelte. Det argumenteres med at sterke fagforeninger i sykehusene kan bidra til å vri ressursinnsatsen ytterligere mot drift.

c) Avskrivingsreglene omtales av en del som et problem og det er i enkelte fylkeskommuner bygd opp fond som skal «matche» avskrivninger/kapitalslit. Det er imidlertid et problem at investeringer og investeringsfond benyttes for å saldere driftsbudsjettene i tider med stram økonomi. Flere av intervjuobjektene er åpne for at sykehusene bør kunne se drifts- og investeringsbudsjett i sammenheng og at det innføres avskrivningsregler slik en kjenner de fra privat sektor.

d) Det er få av intervjuobjektene som ønsker at sykehusene skal få større fullmakter til å ta opp lån. Siden fylkeskommunene er ansvarlige for sykehusenes økonomi argumenteres det med at økte fullmakter til å ta opp lån kan virke økonomisk destabiliserende. Enkelte fylkeskommuner praktiserer ordninger der sykehusene kan låne i en felles «lånepool» sentralt i fylkeskommunen. Erfaringene er imidlertid varierende. I situasjoner med stram økonomi viser det seg at sykehusene utsetter tilbakebetalingene slik at fylkeskommunen sentralt må betjene lånemassen.

Effektivitetsutvikling og funksjonsfordeling

a) Det er betydelige variasjoner i kostnadene i pasientbehandlingen ved norske sykehus. Ofte forklares høye kostnader ved distriktssykehusene med at det er ønskelig å opprettholde akuttberedskap og en differensiert avdelingsstruktur også i sykehus med lite pasientunderlag. Det nevnes videre fra et par fylker at høye ISF-refusjonssatser (høyere enn den statlige refusjonen) har bidratt til å skape inntektsoverskudd i sykehusene. Dette benyttes som argument fra sterke interessergrupper til å øke bemanningen. Det er frykt for at resultatet kan bli fallende effektivitet. Utover dette er det få forklaringer på effektivitetsvariasjoner, og enda færre forslag til hvordan disse problemene kan håndteres.

b) Det er omfattende debatter om funksjons- og oppgavefordelingen mellom sykehusene i flere av fylkene. Debattene har flere utgangspunkt, men som regel er det mangel på personell ved mindre sykehus som gjør at det er vanskelig å opprettholde døgnkontinuerlig beredskap som har fått sakene på dagsorden. Det er vanskelig å gjennomføre endringer, dels på grunn av lokalpolitisk motstand, men også på grunn av at Stortinget har gjort vedtak om å opprettholde akuttberedskap ved sykehusene. Strategien i flere av fylkeskommunene er nå å samle flere sykehus under felles ledelse. I Østfold, Hedmark, Vestfold og Vest-Agder er dette alt gjort. Det diskuteres også i Akershus, Telemark og Buskerud. Det er antatt at dette vil lette gjennomføringen av endringer i funksjons- og oppgavefordelingen.

2.3.3 Styringsmessige forhold

Her beskrives trekk ved den faktiske styringen av sykehusene.

a) Det har skjedd endringer i måten fylkeskommunene styrer sykehusene på de siste årene. Endringene forklares i høy grad med iverksettingen av kommuneloven av 1992 og består i at det innføres et klarere skille mellom politiske og administrative organer. Dette skillet materialiserer seg ved at det i prinsippet er ett kontaktpunkt, fylkesrådmannen under formannskapsmodellen og byrådet en parlamentarisk modell (i praksis kun i Oslo), mellom politiske organer og administrasjonen. Alle politiske organer, fylkesting, fylkesutvalg og faste politiske utvalg og komiteer, ligger på den politiske siden av styringssystemet. Fylkesrådmannen er den øverste leder av administrasjonen og har fylkeshelsesjef og sykehus i linje. Modellen innebærer i praksis høyere grad av delegasjon av myndighet enn det en hadde tidligere og større grad av styring gjennom rammer. Dette gjelder både budsjettfullmakter, og lønns- og personalfullmakter.

I høy grad fungerer modellen etter intensjonene, men særlig på ett område, lønns- og personalfeltet, er det lav grad av aksept for den grad av delegasjon som ligger i den formelle styringsstrukturen. Dette arter seg på flere måter: Fylkespolitikere kan ta opp delegerte saker som f eks spørsmål om omgjøringer av stillinger, lønnsplassering av enkeltpersoner eller grupper og omplassering av personell. Fylkesadministrasjonens forståelse av årsakene til dette er flere. Dels antar en at fylkespolitikere «tjener» på å ta opp disse sakene f eks ved at en får oppmerksomhet i media, dels antar en at det tar tid før den nye formelle strukturen «setter seg».

b) Et par av fylkeskommunene har ordninger der det eksisterer politiske driftsstyrer eller kontaktutvalg mellom politikere og sykehusene. Jevnt over er fylkesadministrasjonene kritisk til hvordan disse organene fungerer. Hovedinnvendingen er at politikerne lett blir fanget av sykehusenes argumentasjon og at dette i neste runde leder til initiativ i de øverste politiske organene som kan gå på tvers av alt vedtatte rammer og retningslinjer. Det er også uro over at denne type styrer og utvalg gir en uryddig organisering i forholdet mellom politikk og administrasjon, bl a ved at direktørene rapporterer til styrene. Ordningen med såkalte profesjonelle styrer som er klart plassert i linja mellom administrasjon og institusjon og som har representanter som ikke sitter i fylkestingene (som i Oslo og Rogaland), ser i denne sammenheng ut til å fungere langt bedre.

c) I flere fylkeskommuner utvikles formelle kontrakter mellom fylkeskommunene og sykehusene. Lengst har en trolig gått i Oppland der det er utviklet avtaler som omfatter mål både om produksjon og kvalitet. Også flere andre fylkeskommuner benytter en retorikk der en snakker om en bestiller og en utfører-side. Det er foreløpig lite erfaringer med hvordan slike kontrakter fungerer.

2.3.4 Endring i tilknytningsformer

I 3.2 var utgangspunktet hvilke styringsbehov fylkeskommunen hadde og hvordan styringsproblemene kunne håndteres innenfor dagens styringsmodell - etatsmodellen. Her ber vi intervjuobjektene vurdere følgende:

• Om dagens styringsproblemer bedre kan håndteres innenfor endrede tilknytningsformer?

• Om endring i finansieringsform og økte pasientrettigheter skaper press i retning av fristilling og innføring av nye tilknytningsformer?

Intervjuobjektene er bedt om å vurdere effekter av innføring av foretak og selskap. Det er, naturlig nok, lite erfaringer å basere drøftingen av effekter av endrede tilknytningsformer på og kunnskapen, også om de prinsipielle forskjellene mellom modellene, er liten. De følgende momentene må vurderes på bakgrunn av dette.

Vil endring i tilknytningsformer bedre styringsmulighetene?

Hovedinntrykket etter intervjurunden er at fylkesadministrasjonen er usikker på hvordan eventuelle endringer i tilknytningsformer vil fungere. Hovedsynspunktet blant helsesjefene er at man er positivt avventende til en eventuell endring i tilknytningsformer, men at en ikke venter at en slik endring skal føre til vesentlig endring i fylkeskommunens styring av sykehusene. Blant fylkesrådmennene er holdningen mer kritisk. En advarer mot enkelte uheldige utslag.

a) Det er en viss bekymring blant flere av intervjuobjektene for at innføring av selskapsmodeller i enkelte fylker (Oslo/Akershus) skal føre til økt lønnsglidning og økt «legeflukt» til dette området. Det er også en viss uro for at den generelle ekspansjonen av sykehussektoren i disse områdene skal bidra til å trekke legeressurser til området.

b) Det argumenteres videre med at fylkeskommunene alltid vil være ansvarlig for institusjonenes underskudd og at det vil spille liten rolle om sykehusene er organisert som etater, foretak eller selskap. Det vises i denne sammenheng til fylkeskommunenes erfaringer med vernede bedrifter som oftest er organisert som A/S. Fylkeskommunene må svært ofte inn og fornye aksjekapitalen.

c) Enkelte av intervjuobjektene er redd at selskapsdannelser skal redusere mulighetene for å bedre funksjonsfordelingen mellom sykehusene og å utvikle samarbeidet i helseregionene. Begrunnelse for dette synet er i første rekke at selskapsdannelser kan øke sykehusenes forhandlingsstyrke i forhold til fylkeskommunene og helseregionene. Dersom sykehusene da ikke selv ønsker endringer kan det bli vanskeligere enn i dag å få slike endringer implementert. Det finnes også de som argumenterer med at det kan blir lettere å få til endringer i funksjons- og oppgavefordeling ved en eventuell endring i tilknytningsform. Det argumenteres med at fylkeskommunen da vil kunne avlastes for detaljsaker og heller konsentrere seg om overordnede linjer for utviklingen i sykehussektoren.

d) Få tror at innføring av selskapsmodeller i seg selv vil skape større endringer i den interne styringen av sykehusene. Opprydding i ledelsesstruktur og en mer strømlinjeformet organisasjon forutsetter reell konkurranse mellom sykehusene. Dette forutsetter på sin side ledig kapasitet i sykehusene.

e) I den grad intervjuobjektene har oppfatninger av variasjoner mellom foretak og selskapsdannelser, så er det større skepsis til foretaksmodellen enn til modeller med ansvarlige selskap. Årsaken er i første rekke at foretaksmodellen ikke er organisert i linje under administrasjonen. En er derfor redd for at det skal utvikle seg «sektorallianser» mellom eventuelle sykehusforetak og hovedutvalgene for helse a la de en tidligere hadde mellom etatene og hovedutvalgene. Ved eventuell overgang til selskapsmodeller antas det at fylkeskommunen også må strømlinje sin organisasjon. Det vil medføre innføring av profesjonelle styrer og formaliserte kontrakter mellom fylkeskommunen og selskapene. På den måten kan fylkeskommunen balansere ut større forhandlingsstyrke i sykehusorganisasjonen.

Presser nye tilknytningsformer seg fram?

Siste spørsmålet er om endring i pasientrettigheter og finansieringsformer leder til større behov for endringer i tilknytningsformer.

a) Det antas ikke at økte pasientrettigheter, bl a med innføring av fritt sykehusvalg, vil føre til vesentlige endringer i fylkeskommunens styringsbehov. En antar at endringene i pasientflyt som følge av fritt sykehusvalg blir begrensede, med unntak for i områder der fritt sykehusvalg gir muligheter for å søke seg til det sykehuset som er geografisk er nærmest. Dette ses derfor ikke på som et vesentlig argument for fristilling.

b) Innføring av ISF har til dels skapt en prosess klarere preget av forhandlinger mellom fylkeskommunen og sykehusene. Heller ikke dette ser ut til å ha skapt større behov for styringsmessig distanse mellom fylkeskommunene og sykehusene med større grad av fristilling. Heller ikke blant fylkeskommunene som har gått lengst i retning av å utvikle formelle avtaler mellom fylkeskommunen og sykehusene ( f eks Oppland) ser dette ut til å ha ført til høyere ønske om fristilling eller til behov for innføring av andre tilknytningsformer.

2.3.5 Oppsummering

Følgende momenter oppsummerer fylkesadministrasjonens syn på styringsproblemer og endringsbehov:

• Lønnsglidning som følge av konkurranse om arbeidskraft fungerer utgiftsdrivende. Fylkesadministrasjonen ser behov for delegasjon på dette feltet, men argumenterer for klarere rammer. I tillegg må det utvikles felles arbeidsgiverpolitikk mellom stat og kommuner.

• At tilsettingssaker kan ankes oppover til partssammensatte utvalg sentralt plassert i fylkeskommunen, oppleves som et betydelig problem og som et hinder for fleksibel utnyttelse av arbeidskraften. Enkelte bruker denne ordningen som et argument for endring av tilknytningsformer.

• Underskuddsoppbygging blant sykehusene er et problem for fylkeskommunene og det virker ikke som det eksisterer patente løsninger. Overføring av underskudd til påfølgende år kan i visse tilfeller utsette nødvendige tilpasninger.

• Det er en viss erkjennelse av at investeringsnivået i sykehusene er for lavt, relativt sett. Det er ønskelig med en viss økning i sykehusenes investeringsfullmakter, men ingen omfattende endringer. De fleste er motstandere av at sykehusene skal kunne ta opp lån.

• Politisk sammensatte driftsstyrer eller kontaktutvalg fungerer ikke etter hensikten. Politikerne blir lett fanget av sykehusenes argumentasjon. Dette leder til ustabilitet i fylkeskommunens politikk overfor sykehusene ved at det tas initiativ som bryter med vedtatte rammer og retningslinjer. Erfaringene med såkalte profesjonelle styrer er bedre.

• Fylkesadministrasjonen er usikker på hvordan eventuelle endringer i tilknytningsformer vil fungere. Det fleste fylkeshelsesjefene er positivt avventende til endringer, mens fylkesrådmennene er mer kritiske. Det er særlig bekymring for at endring i tilknytningsformer skal lede til lønnsglidning, økt underskuddsoppbygging og større problemer med å endre funksjonsfordelingen mellom sykehusene. Enkelte argumenterer imidlertid for at endring i tilknytningsformer kan bedre mulighetene for endringer i oppgavefordelingen.

• Det antas ikke at økte pasientrettigheter, f eks fritt sykehusvalg, vil lede til større behov for fristilling av sykehusene. Heller ikke innføring av ISF har skapt større behov for endringer i tilknytningsformer.

2.4 Fylkespolitikernes syn på roller og tilknytningsformer

2.4.1 Innledning

I dette kapitlet gjøres det rede for fylkespolitikernes syn på hvordan sykehussektoren bør organiseres. Mer spesifikt gir kapitlet oversikt over følgende forhold:

• Hvilken rollemodell for tjenesteproduksjonen har størst oppslutning blant fylkespolitikerne. Bør det være høy grad av integrasjon mellom fylkeskommunen og de tjenesteytende enhetene, eller bør det etableres et klarere skille mellom fylkeskommunen som bestiller og de utførende enhetene?

• Bør somatiske sykehus organiseres som forvaltningsorgan (dagens normalmodell) eller som et heleid kommunalt foretak eller selskap?

• Hvilke hensyn bør tillegges vekt ved valg av tilknytningsform?

Data er basert på en spørreundersøkelse gjennomført til alle fylkespolitikere sent på høsten 1998. Oslo er ikke med. 581 eller om lag 65 prosent av fylkespolitikerne har svart.

2.4.2 Fylkespolitikernes organisasjonsønsker

Det har siste årene vært generelle debatter om hvordan fylkeskommunenes (og kommunenes) tjenesteproduksjon bør organiseres. Deler av denne debatten har dreid seg om hvorvidt fylkeskommunene og de tjenesteytende enhetene bør være integrerte i en felles organisasjon, eller om en tvert i mot bør tilstrebe å lage et skille mellom fylkeskommunen som bestiller av tjenester og sykehusene som utførere av tjenesteproduksjonen. Dersom en velger den siste modellen, vil enhetene som utfører tjenesteproduksjonen bli fristilt fra fylkeskommunen i større eller mindre grad, f eks ved at de gis økte fullmakter eller omdannes til egne selskaper.

Figur 2.5 viser hvordan fylkespolitikerne stiller seg til dette spørsmålet.

Det er som vi ser, relativt bred enighet om å beholde dagens integrerte modell. Om lag 2/3-deler av alle landets fylkespolitikerne står for et slikt syn. Det er heller ikke store variasjoner mellom fylkene, men i en fylkeskommune er det et flertall i vårt utvalg som ønsker en bestiller-utfører-modell. Det må understrekes at dette ikke er å sammenlikne med en avstemming i fylkestinget.

I forlengelsen av dette, er det stilt spørsmål om de somatiske sykehusene bør organiseres som forvaltningsorgan (dagens normalmodell) eller som et heleid kommunalt foretak eller selskap. Det er verdt å merke seg at en i spørsmålsformuleringen har valgt å stille forvaltningsorganmodellen opp mot alle andre typer av modeller. Svarene vises i figur 6.

Også her er resultatene meget klare. Om lag 70 prosent av alle landets fylkespolitikerne ønsker å beholde dagens forvaltningsorganmodell. Igjen avviker en fylkeskommune fra landstrenden ved at det der er et (knapt) flertall i utvalget som ønsker en annen modell. I tillegg ser det i skrivende stund ut til at det skal bli flertall for en aksjeselskapsmodell i Oslo kommune.

Hva er så argumentene som leder fram til dette synet? Vi har gitt fylkespolitikerne muligheter for å klargjøre sine oppfatninger av en del hensyn som kan lede fram til ulike syn på tilknytningsformer. Dette er gjort ved å la politikerne ta stilling til et sett parvise påstander. Påstandene og svarfordelingen er gjengitt i tabell 2.4.

Det store flertallet av fylkestingsrepresentanter vektlegger hensyn som peker i retning av hierarkisk styring. Svargivningen indikerer imidlertid stor vekt på rammestyring. Dette går klarest fram av påstandene 4A og B der et stort flertall tar avstand fra påstanden om at fylkespolitikerne bør gripe direkte inn i sykehusledelsens prioriteringer og slutter seg til påstanden om at styring må skje gjennom retningslinjer vedtatt i sykehusets styre. I spørsmålet om drifts- og investeringsbevilgninger bør fastsettes av fylkestinget eller om sykehuset selv bør kunne avveie hvordan sykehusets inntekter kan benyttes til drift eller investeringer (påstandene 5A og B), er fylkestingsrepresentantene delt på midten. I de rent strategiske spørsmål (påstandene 3A og B om funksjonsfordeling og påstandene 7A og B om økonomisk) mener så godt som 80 prosent at dette forhold som ligger til fylkeskommunen.

Det er imidlertid variasjoner mellom fylkeskommunene. I en fylkeskommune faller et knapt flertall i utvalget ned på påstand 2B i spørsmålet om organisasjonsform. I spørsmålet om hvilket nivå som bør avveie drift- og investeringsbeslutninger der fylkestingsrepresentantene i utvalget er delt på midten, er det flertall for at dette er beslutninger som bør delegeres sykehusene i Akershus, Hedmark, Oppland, Vest-Agder, Møre og Romsdal og Troms.

2.4.3 Oppsummering

Flertallet av fylkespolitikerne ønsker ikke endringer i måten styringen skjer på (rollemodell) og heller ingen endringer i tilknytningsformer for sykehusene. Synspunktet blant flertallet er at sykehusene bør styres som etater, men med relativt vide fullmakter og uten at fylkespolitikerne griper inn i sykehusenes daglige beslutninger.

Hvor stabile er så politikernes preferanser og hvilken vekt bør slike forhold tillegges når tilrådinger om organisasjonsmodell lages? På en annet, men relativt nært tilgrensende tema, har vi data fra fylkespolitikerne både fra 1994 og 1998. 9 Spørsmålet gjelder om brukerne av sykehusene fritt bør få velge hvilke institusjoner de vil benytte eller om offentlige organer bør bestemme dette på bakgrunn av bestemte kriterier. Svarfordelingen er gitt i figur 2.7.

Det har som vi ser, skjedd betydelige endringer i fylkespolitikernes holdninger i dette spørsmålet over tid. I 1994 var et relativt klart flertall motstandere av fritt sykehusvalg, mens et enda klarere flertall av fylkespolitikerne i 1998 er tilhengere. Dette indikerer for det første at politikernes ønsker ikke er stabile over tid, men endres i lys av politiske debatter og ny informasjon. Det er i denne sammenheng viktig å merke seg at spørsmålet om tilknytningsformer nettopp har kommet på dagsorden. For det andre er det verdt å merke seg at endringen går i retning av et syn som innebærer mer vekt på brukernes preferanser. Dette er en generell trend i hele den vestlige verden.

2.5 Oppsummering

2.5.1 Hovedpunktene fra analysen

Det er åpenbare konflikter mellom de tre aktørene vi har intervjuet både med hensyn til problemforståelse og forslag til endringer:

• Sykehusdirektørenes vurderer endringsbehovene som store både innad i sykehusene, i forholdet mellom sykehusenes og kommunehelsetjenesten og i forholdene mellom sykehusene og fylkeskommunene, men med det sist nevnte feltet som det området med størst behov for endringer.

• Sykehusdirektørene vil i første rekke ha økte fullmakter i lønns- og personalspørsmål, dernest i budsjettspørsmål (omdisponeringer innenfor driftsbudsjettet og større fleksibilitet når det gjelder å se drift og investeringer i sammenheng).

• Fylkesadministrasjonen er bekymret for at lønnsglidning som følge av konkurranse om arbeidskraft fungerer utgiftsdrivende. Fylkesadministrasjonen ser behov for delegasjon på dette feltet, men argumenterer for klarere rammer. I tillegg må det utvikles felles arbeidsgiverpolitikk mellom stat og kommuner.

• At tilsettingssaker kan ankes oppover til partssammensatte utvalg sentralt plassert i fylkeskommunen, oppleves som et betydelig problem og som et hinder for fleksibel utnyttelse av arbeidskraften. Enkelte bruker denne ordningen som et argument for endring av tilknytningsformer.

• Underskuddsoppbygging blant sykehusene er et problem for fylkeskommunene og det virker ikke som det eksisterer patente løsninger. Overføring av underskudd til påfølgende år kan i visse tilfeller utsette nødvendige tilpasninger.

• Det er en viss erkjennelse av at investeringsnivået i sykehusene er for lavt, relativt sett. Det er ønskelig med en viss økning i sykehusenes investeringsfullmakter, men ingen omfattende endringer. De fleste intervjuede i fylkesadministrasjonene er motstandere av at sykehusene skal kunne ta opp lån.

• Flertallet av fylkespolitikerne ønsker ikke endringer i måten styringen skjer på (rollemodell) og heller ingen endringer i tilknytningsformer for sykehusene. Synspunktet blant flertallet er at sykehusene bør styres som etater, men med relativt vide fullmakter og uten at fylkespolitikerne griper inn i sykehusenes daglige beslutninger.

Spørsmålene blir da om det er mulig å forene disse synspunktene, eller eventuelt lage modeller som peker utover motsetningene? Det er utvalgets utfordring.