4 Problemer og utfordringer i sykehussektoren

4.1 Bakgrunn og premisser

Endring av tilknytningsform er i seg selv ikke noe mål. Reformforslag skal være godt faglig fundert og det skal være klart hvilke problemer og utfordringer som eventuelle reformer skal bidra til å løse og møte. Før konkrete problemer og utfordringer i dagens situasjon presenteres, vil utvalget trekke fram to forhold som har stått sentralt i de etterfølgende vurderinger:

• Den helsepolitiske virkemiddelbruken består av elementer som dels trekker i ulik retning.

• Det er ikke gitt at de problemer og utfordringer det norske sykehusvesen står overfor kan tilskrives dagens tilknytningsformer eller måten disse praktiseres på.

Blandingssystem og spenninger i den helsepolitiske virkemiddelbruken

Virkemiddelstrukturen som er valgt for realisering av de helsepolitiske mål kan karakteriseres som et blandingssystem. Det er innført markedssimulerende mekanismer og økonomiske incitamenter,samtidig som man ønsker å styrke plan og samarbeid. Gjennom innsatsstyrt finansiering og fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå, etableres det et markeds - og konkurranselignende system. Planstyring er søkt styrket gjennom formalisering og styrking av det regionale helseplansystemet, statlig godkjenning av de regionale helseplanene og systemet for fordeling av legespesialister.

I helsepolitikken legges det opp til at helsefaglige mål og effektivitetsmål skal forfølges samtidig. Dette er ikke minst basert på at et mer effektivt sykehusvesen vil kunne gi behandling til flere. Det å forfølge målet om effektivitet kan imidlertid gå ut over andre mål i helsepolitikken. Dette har sammenheng med de virkemidlene som settes inn for å fremme effektivitet i sykehussektoren. For eksempel gir innsatsstyrt finansiering økonomiske insentiver til å øke pasientbehandlingen, samtidig som det kan være en fare for at pasientgrupper som ikke omfattes av ordningen nedprioriteres. Gjennom innføringen av innsatsstyrt finansiering, og dels også forsterket gjennom fritt sykehusvalg kan sykehusene bli både mer økonomisk presset og motivert. Helsepolitikken er basert på at det skal skje en betydelig grad av samarbeid, både mellom sykehus og mellom sykehus, primærhelsetjenesten og andre helseinstitusjoner. Det forventes i stor grad at det enkelte sykehus skal være lojal mot dette samarbeidet, og at ikke egne struktur-, vekst- eller økonomimål skal føre til at samarbeidet blir skadelidende. Det er viktig å erkjenne at det i forhold til de helsepolitiske målene kan ligge spenninger eller dilemmaer i den virkemiddelstrukturen som er valgt. Valg, utforming og praktisering av tilknytningsformer kan påvirke hvordan denne spenningen håndteres.

Tilknytningsform kan ikke løse alle problemene i sykehussektoren

Det er klare svakheter i det norske sykehusvesen. Dette framkommer ikke minst gjennom ventelister og brutte ventetidsgarantier, selv om de siste tallene viser en betraktelig bedring. 1 Det er dokumentert at det er behov og muligheter for kvalitative forbedringer av ulike sider av spesialisthelsetjenesten, gjennom bl.a. Helsetilsynets tilsynsrapporter og materiale fra Norsk Pasientskadeerstatning. Brukerundersøkelser viser at mange sykehus har potensiale for å forbedre service og informasjon overfor pasientene. Det er imidlertid ikke dokumentasjon på at norske sykehus gjennomgående holder lavere kvalitet enn sykehus i andre land. Det er utviklet og opprettholdt en rimelig grad av lik tilgjengelighet til helsetjenester og høy tjenestekvalitet, noe som blant annet ble framhevet i en OECD-rapport nylig (OECD 1998).

Det er ikke er gitt at de svakheter som norsk sykehusvesen har, kan føres tilbake til dagens organisasjons- og tilknytningsformer og måten disse praktiseres på. En rekke andre forhold påvirker situasjonen - blant annet mangel på økonomiske ressurser, og at det skapes et forventningsgap fordi det fra politisk hold ikke klargjøres godt nok hvilke ytelser som kan forventes fra det offentlige helsevesenet. Videre kan svakheter i intern organisering og ledelse, mangel på fagfolk, mangler i utdanningen av helsepersonell som ikke gir riktig kompetanse eller de ønskede holdningene og lite fleksibel bruk av arbeidskraft påvirke situasjonen. Antakelig er det på alle disse områdene muligheter for forbedringer. Det bør altså være en realistisk oppfatning av i hvor stor grad forhold knyttet til valg, utforming og praktisering av tilknytningsformer er årsak til problemene, og hvilke problemer reformer på dette feltet kan løse.

Sykehus, virkemidler og styring

Utvalget vil peke på tre forhold som er sentrale i forhold til vurdering av sykehusenes tilknytningsform:

• Sykehusene er komplekse organisasjoner og de løser sine oppgaver i en tiltakende omskiftelig situasjon. Rask teknologi- og metodeutvikling, mer krevende pasienter og økende innslag av konkurranse krever løpende omstillinger. Har sykehus en tilstrekkelig fleksibilitet til å tilpasse seg situasjonen og til å omstille seg raskt? Dagens organisasjonsform for sykehusene setter rammer og gir føringer for blant annet bruken av sykehusetspersonell- og kapitalressurser. Gir dagens tilknytningsform tilstrekkelige fullmakter til sykehusledelsen knyttet til kapital- og personellressursene? Valg av organisasjonsløsninger for sykehus vil i stor grad styres ut fra hensynet til pasientbehandling, men sykehus har tre viktige supplerende oppgaver: forskning og utvikling, utdanning og pasientopplæring, som også bør trekkes inn i vurderingene. Det kan reises spørsmål om dagens organisering, og de rammebetingelser som følger av denne, er tilpasset den karakter som sykehusene har som organisasjoner. Sentrale elementer i vurderingen vil være om det gis tilstrekkelig grunnlag for ledelsesautoritet og om fullmaktene gir den tilstrekkelige fleksibiliteten ( 4.2).

• Som det er pekt på i kapittel 1, er det innretningen av virkemidlene som først og fremst påvirker i hvilken grad helsepolitiske mål realiseres. Det gjennomføres endringer i helsepolitikkens virkemidler, der mer av styringen skjer gjennom generelle juridiske og økonomiske virkemidler og der det legges vekt på å gi sykehusene incitamenter knyttet til pasientrettigheter, pasientetterspørsel og økonomi. Dette innebærer blant annet at sykehusene utsettes for mer konkurranse og at de også i større grad enn tidligere bærer økonomisk risiko. Dette vil i seg selv stille økte krav til sykehusenes fortløpende tilpasninger. Er dagens tilknytningsformer og praktisering av dem tilpasset den nye virkemiddelstrukturen? Virkemiddelbruken gir rom for prioriteringer og skjønn i det enkelte sykehus i behandling og oppfølging av pasienter. Hvordan sykehusenes skjønn og prioriteringer utøves, blir særlig viktig fordi det ligger noen potensielle spenninger eller motsetninger i dagens virkemiddelbruk. Vil de individrettede incitamenter som ligger i det frie sykehusvalget og innsatsstyrt finansiering føre til at viktige kollektive elementer i sykehuspolitikken blir skadelidende? ( 4.3).

• Realisering av de helsepolitiske målene og det faktum at sykehusene er offentlig finansiert og offentlig eid, av fylkeskommuner eller stat, fordrer naturlig nok de skal være under politisk-demokratisk styring. Det vil si at det må legges til rette for at de riktige sakene blir forelagt politiske organer til avgjørelse, og for at sykehuseieren kan utøve styring for å sikre at de overordnede helsepolitiske målene ivaretas. Samtidig må sykehusene ha den nødvendige forutsigbarhet og fleksibilitet til å løse oppgavene sine. Det bør spørres hva som bør være formene for den politiske styringen, og hvordan dette henger sammen med valg av tilknytningsformer ( 4.4).

Det er viktig å vurdere om det er trekk ved sykehusene som organisasjoner, rammebetingelsene de virker innenfor og den helsepolitiske virkemiddelbruken som tilsier endringer i valg, utforming og praktisering av sykehusenes tilknytningsform. Det reiser også spørsmål om hva som bør være formene for den politiske styringen av sykehus ( 4.5).

4.2 Sykehusene - komplekse organisasjoner

4.2.1 Utviklingstrekk og særtrekk

Sykehusene er høyteknologiske og kompetansebaserte institusjoner. Det utvikles stadig nye behandlingsprinsipper og metoder, samtidig som det skjer en medisinsk-teknologisk utvikling med ny og kapitalkrevende teknologi og sterkt spesialiserte prosedyrer. Der skjer generelt en økt spesialisering i sykehusene.

Sykehus er komplekse organisasjoner og kompleksiteten er et resultat både av størrelse, spesialisering og teknologi.

Forskjellen i størrelse gjenspeiler funksjonsfordelingen og spesialiseringsgraden ved sykehusene, jf tabell 4.1. Sykehus med funksjoner innen forskning og undervisning har flere årsverk enn andre sykehus sett i forhold til antall behandlede pasienter. Sykehus med regionsfunksjoner og landsfunksjoner har som regel også lokalsykehus- og sentralsykehusfunksjonen i bunnen. Forskjellene i funksjoner slår også ut i andre henseender. For eksempel har sykehusene gjennomgående større andel elektiv virksomhet jo mer spesialiserte de er. Sykehus er ingen ensartet gruppe institusjoner. De er forskjellige med hensyn til størrelse og funksjoner, og spiller ulike roller, dels i forhold til primærhelsetjenesten, dels i forhold til andre sykehus.

11 av de somatiske sykehusene er rent elektive (Rikshospitalet og Radiumhospitalet ikke medregnet). 2 9 fylker har selvstendige psykiatriske sykehus, 10 fylker har psykiatriske avdelinger ved somatiske sykehus 3.

Det gjenstår betydelige utfordringer knyttet til å utvikle en hensiktsmessig funksjonsfordeling mellom sykehusene. Den raske medisinsk- teknologiske utvikling, kapitalkrevende utstyr, samt større grad av spesialisering vil forsterke behovet for en hensiktsmessig funksjonsfordeling. I St.meld. nr. 24 (1996-97) er det understreket at dagens sykehusstruktur ikke står i forhold til moderne kommunikasjoner og medisinsk-teknologisk utvikling. Økt spesialisering og økte krav til kvalitet har forsterket problemene. Det vises til at bedre arbeidsdeling og bedre utnyttelse av kapasiteten tilsier å øke antall sykehus med elektiv virksomhet og redusere antall sykehus med full akuttberedskap. Dette har imidlertid vært vanskelig å gjennomføre. Strukturendringer har vært vanskelig selv når sykehusene har hatt samme eier. Lokalpatriotisme og kamp om arbeidsplasser har blant annet resultert i manglende endringsvilje. Det understrekes at det trengs en bedre arbeids- og funksjonsfordeling mellom sykehus og bedre skjerming av elektiv virksomhet. Formalisering av de regionale helseutvalgene kombinert med statlig godkjenning av de regionale helseplanene forventes å bidra til å sikre en bedre samordning og funksjonsfordeling mellom sykehusene og en hensiktsmessig fordeling av legespesialister.

Det er også utfordringer knyttet til bedre utnyttelse av helsepersonell. Viktige sider av personellutfordringene er beskrevet i Sosial- og helsedepartementets handlingsplan for helse- omsorgspersonell «Rett person på rett plass» 1998-2001.

Som det framgår av tabell 4.2 har det i perioden 1991-97 vært en sterkere vekst i både antall årsverk og i utgifter til sykehusvirksomhet sett i forhold til økningen i antall sykehusopphold. Dette betyr at «produksjonen» ved sykehusene har økt mindre enn ressurstilgangen. I tabellen framgår dette også ved at antall indeksopphold pr årsverk har blitt redusert i perioden og ved at kostnadsnivået ved sykehusene samlet har økt. Den negative utviklingen i produktiviteten har ikke skjedd gradvis, men særlig kommet i slutten av den perioden. Resultatene viser også at produktivitetsnedgangen var sterkere ved regionsykehusene enn ved lokalsykehusene. Det er vanskelig å gi noe fyllestgjørende svar, men det kan pekes på en del mulige forklaringsvariable (Rønningen 1999).

Lønnsoppgjøret i 1996 gav relativt høye tillegg til store ansattegrupper ved sykehusene, noe som bidrar til å forklare den sterke veksten i kostnadsnivå i slutten av perioden. Men selv om det korrigeres for dette spesielle lønnsoppgjøret, er likevel gjennomsnittlig behandlingskostnad 9 prosent høyere i 1997 sammenlignet med 1995.

I tabell 4.2 framgår det en reduksjon i antall indeksopphold pr årsverk, og nedgangen er særlig sterk når vi kun ser dette i forhold til legeårsverk. Hva kan så årsakene til dette være?

For det første kan det ha vært en utvikling mot at legene i stadig større grad bruker tid på ikke-pasientrettede aktiviteter, som for eksempel ledelsesoppgaver, forskning, administrasjon eller undervisning. Et nylig avsluttet arbeid fra Norsk institutt for sykehusforskning, hvor man undersøkte hva legene brukte sin tid til, tyder ikke på at dette en sentral forklaringsfaktor 4. I undersøkelsen konkluderte man med at legene bruker mye av sin tid til nettopp pasientrettet virksomhet. For det andre kan utviklingen skyldes den økte arbeidsdelingen, som følger av en sterkere grad av spesialisering. Selv om det ikke har blitt definert mange nye grenspesialiteter de siste årene, kan det tenkes at stadig flere sykehus oppretter vaktberedskap på et bredere spekter av spesialiteter. Til dette trengs det flere legeårsverk for å dekke opp vaktplanen, uten at det nødvendigvis har stor produksjonsmessig gevinst.

I perioden 1993 til 1997 var det en vekst i polikliniske konsultasjoner på nær 5 prosent. Tatt i betraktning den dokumenterte veksten i omfanget av dagkirurgi i denne perioden, er det rimelig å anta at ressursbehovet (dvs personell, utstyr, materiell, ol) har økt mer enn 5 prosent. Fordi måten NIS har beregnet indikatorer for kostnadsnivå og produktivitet kun inkluderer inneliggende virksomhet, kan nedgang i produktivitet som framkommer i tabellen skyldes en mer omfattende poliklinisk virksomhet. Beregninger NIS har gjennomført tyder imidlertid på at veksten i poliklinisk virksomhet måtte ha vært mye sterkere dersom denne faktoren alene skulle forklare produktivitetsnedgangen i årene1995-96 og 1996-97. En fjerde forklaringsvariabel på produktivitetsnedgangen kan være at det i større grad nå enn tidligere oppstår flaskehalser andre steder på sykehuset, og på den måten vil sykehuset behandle færre pasienter (Rønningen 1999).

Oppsummert gir tallmaterialet følgende resultater:

• Det var en svak nedgang i kostnadsnivået fra 1991 til 1995, etterfulgt av en kraftig vekst fra 1995 til 1997.

• Dette har sammenheng med at sykehusene behandler stadig færre pasienter i forhold til det medisinske personalet.

• Det blir større avstand mellom de ulike sykehustypene, og det er sentral- og regionsykehusene som i særlig grad har hatt en negativ kostnadsutvikling (Rønningen 1999).

I forslag til ny spesialisthelsetjenestelov (jf Ot.prp. nr 10 (1998-99)) er sykehusene tillagt følgende fire oppgaver:

• pasientbehandling

• utdanning av helsepersonell

• forskning og utvikling

• opplæring av pasienter og pårørende

Diagnostikk og behandling er hovedoppgaven til sykehus og krever den klart største andelen av ressursene. Pasientbehandlingen er i seg selv kompleks. I stor grad bestemmes sykehusets handlinger av den enkelte behandlende leges beslutninger. Disse beslutninger fattes fortløpende, avhengig av prøvesvar, pasientens utvikling mv. Det fordrer at sykehuset innehar en viss kapasitet til å svare på ikke fullt ut planlagte hendelser. Denne kapasiteten er i stor grad spesialisert tjenesteproduksjon.

Opplæring av pasienter og pårørende er ingen ny aktivitet for sykehusene, selv om dagens lov ikke har noen tilsvarende bestemmelse. Slik aktivitet har vært betraktet som en del av behandling og oppfølging av pasienter. Det finnes en rekke enkeltvise tiltak i ulike fagområder som tar sikte på opplæring av pasienter og pårørende for at de bedre både kan forstå og ta hånd om egen sykdom/lidelse. Eksempler på slike opplæringstiltak kan være kostholdsopplæring for pasienter med sukkersyke, hyperlipidemier eller opplæring i egenbehandling hos astmapasienter. Selv om opplæring av pasienter og pårørende ikke er noe nytt prinsipp, vil det likevel i form av en lovpålagt oppgave medføre at mange sykehus må bruke mer ressurser på dette enn tidligere.

En annen viktig oppgave for sykehusene er samarbeid, rådgivning og veiledning ovenfor primærhelsetjenesten. Samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er sentralt i et pasientperspektiv. Samarbeid og sammenheng i behandlingskjeden er viktig for å sikre kvaliteten i behandlingstilbudet og for å sikre god oppfølging av den enkelte pasient.

Sykehusene skal ivareta alle disse oppgavene. I lovforslaget er det ikke tatt sikte på å si noe om hvor mye ressurser sykehusene skal bruke på de enkelte oppgavene. Innenfor stramme ressursrammer kan det imidlertid bli prioriteringskonflikter mellom på den ene siden pasientbehandling og på den andre siden forskning, undervisning, opplæring, veiledning og samarbeid. Sykehusene står ikke fritt til å prioritere mellom oppgavene. Sikring av sentrale helsepolitiske mål knyttet til en likeverdig helsetjeneste og lik tilgjengelighet til helsetjenester uavhengig av kjønn, alder, bosted og inntekt krever overordnet styring.

Det vil også kunne oppstå prioriteringskonflikter innenfor pasientbehandlingen og mellom pasientgrupper. Det kan for eksempel oppstå prioriteringskonflikter mellom pasientgrupper som inngår i ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) og pasientgrupper som faller utenfor ordningen som fordrer overordnet styring. Prioriteringsprinsippene som er nedfelt i ventetidgarantiordningen, øremerkede tilskudd og nasjonale handlingsplaner, som for eksempel opptrappingsplan for psykisk helse og nasjonal kreftplan, er blant annet virkemidler for å regulere prioriteringer av pasientbehandlingen.

4.2.2 Forskning og utdanning

Sykehusenes forsknings- og utdanningsoppgaver er viktige deler av sykehusenes samfunnsmessige rolle. Det er disse oppgavene som skal gi sikkerhet for at befolkningen også i framtiden har tilgang til gode helsetjenester. Forskning og utdanning er dessuten sentrale elementer i kvalitetsutvikling og kvalitetssikring av helsetjenestene.

Sykehusene er store utdanningsinstitusjoner og har vesentlige undervisningsoppgaver i forhold til flere grupper helsepersonell. Det har vært en relativ stor økning i antall studenter som skal ha undervisning og praksis på sykehusene, jf tabell 4.3.

I tillegg til de gruppene som framgår i tabell 4.3 skal hjelpepleiere ha praksis av minst 4 uker varighet ved sykehus 5.

Undervisning og veiledning knyttet til noen grupper er aktivitetsfinansiert:

• turnusplasser i sykehus for jordmorkandidater, fysioterapikandidater og medisinere 6

• regionsykehusene gis et funksjonstilskudd over Sosial- og helsedepartementets budsjett som blant annet skal dekke aktivitet ved universitetsklinikkene til forskning og undervisning av medisinstudenter 7

De øvrige undervisningsoppgavene forutsettes dekket innenfor rammen. Praksisplassituasjonen har blitt vanskeligere i løpet av 1990-tallet, med et misforhold mellom tilgang på og etterspørsel etter praksisplasser (Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet 1999). Når vesentlige deler av utdanningsvirksomheten er finansiert gjennom rammetilskudd, mens aktivitetsfinansiering av andre oppgaver øker, kan virksomheten bli satt ytterligere under press.

Forskningsoppgavene er først og fremst knyttet til regionsykehusene, som også er universitetssykehus, men også sentralsykehus og lokalsykehus deltar i forskning.

Ved regionsykehusene finansieres forskning og grunnutdanning av leger gjennom et øremerket tilskudd; regionsykehustilskuddet. Tilskuddsordningens utforming ble endret i forbindelse med statsbudsjettet for 1999 og regiontilskuddet består nå av fire deler hvor det blant annet gis øremerkede tilskudd til henholdsvis forskning og undervisning. Det er lagt til grunn særskilt rapportering knyttet til bruk av midlene og at tilskuddet skal kanaliseres direkte til regionsykehusene når det trer i kraft ny lov som spesialisthelsetjenestene.

I den senere tid har det kommet en tiltakende erkjennelse av at det ikke er tilstrekkelig fokus på sykehusenes forsknings- og undervisningsoppgaver. Det er stilt spørsmål ved om det legges godt nok til rette for disse oppgavene og om oppfølgingen er god nok. 8

Bibliometristudier 9 viser at Norge ikke kommer særlig godt ut sammenlignet med de nordiske land. I seks av åtte medisinske fagfelt hadde Norge den laveste relative siteringsindeksen i Norden (Island ikke inkludert) i perioden 1981-95 (NIFU skriftserie nr.9/1997).

En NIFU - undersøkelse av forskningsforholdene ved universitetene bekrefter funn fra tidligere undersøkelser om at vilkårene for forskning - og da spesielt tid til forskning - er utilfredstillende (Sundnes og Mørland 1997) 10. De overordnede legene oppgir at de har vesentlig mindre tid til forskning nå enn tidligere. Også legene i kombinerte stillinger (overlege/professor II og professor I/overlege) opplever muligheten til å drive forskning som vesentlig forverret. I disse gruppene er det nesten 30 % som oppgir at over to tredjedeler av deres forskningsarbeid gjøres på fritiden. Derimot opplever de ansatte i rene forskningsstillinger ved universitetssykehusene (stipendiater og forskere) ingen eller liten forverring av sin arbeidssituasjon. For det sykehuslønnede forskningspersonalet er det først og fremst pasientbehandlingen som er hindringen, deretter administrative oppgaver.

Også gjennom valg, utforming og praktisering av tilknytningsformer må det sikres at de langsiktige oppgavene knyttet til forskning og utdanning blir ivaretatt i sykehusene. Det bør i den sammenheng rettes oppmerksomhet mot hvilke effekter de nye helsepolitiske virkemidlene kan få for forsknings- og undervisningsoppgavene i sykehusene. Det er særlig grunn til å være oppmerksom på at økende grad av aktivitetsbasert finansiering av pasientbehandlingen kan resultere i nedprioritering av de oppgaver som finansieres ved rammebevilgninger.

4.2.3 Det effektive sykehus - rasjonell bruk av kapital og personell

Styre og direktør har et overordnet og helhetlig ansvar for at sykehusene fungerer på en god måte innenfor de mål og rammer som myndigheter og eiere setter. Det er en utfordring å gjennomføre de ledelsesmessige tiltak som er nødvendige for at sykehusene på en god måte skal fylle sin samfunnsmessige rolle. Dette krever at sykehusets ledelsen er gitt rammebetingelser og autoritetsmuligheter som svarer til disse kravene.

Kapital og personellressurser er to sentrale innsatsfaktorer i sykehus. Sykehusene har i dag begrenset innflytelse over disse faktorene. Senter for helseadministrasjon har utført en spørre- og intervjuundersøkelse blant sykehusdirektørene på oppdrag fra utvalget. Undersøkelsen viser at sykehusdirektørene i første rekke mener det er behov for økte fullmakter i lønns- og personalspørsmål, dernest i budsjettspørsmål (særlig adgang til omdisponeringer innenfor driftsbudsjettet og større fleksibilitet når det gjelder å se drift og investeringer i sammenheng) (Hagen 1999).

Sykehusenes kapital

Bygninger og medisinsk utstyr er viktige forutsetninger for at sykehusene skal kunne løse sine oppgaver. 11 Sykehusdirektørene opplever lav grad av forutsigbarhet i forhold til investeringsmidler. Dette gjelder i første rekke de statlige investeringstilskuddene, men også fylkeskommunens årlige og langsiktige investeringsrammer.

Sykehusene har i dag begrensede fullmakter knyttet til å omdisponere mellom drift- og kapitalutgifter (se kapittel 5). Sykehusdirektørene uttrykker at det er behov for større fleksibilitet når det gjelder å se driften og investeringer i sykehus i sammenheng (Hagen 1999).

En svakhet ved dagens system er at kostnader knyttet til sykehusenes kapitalbruk er lite synlige. Både i fylkeskommuner og stat praktiseres kontantprinsippet. Det innebærer at investeringene i sin helhet avskrives i investeringsåret. Driftsbudsjettet gir dermed ikke noe dekkende bilde av sykehusets faktiske ressursbruk og investeringene framstår som «gratis« for sykehuset i de etterfølgende år. Når kostnader ved kapitalbruk ikke belastes senere års driftsbudsjetter gir det sykehusene få insentiver til å se drifts- og kapitalutgifter i sammenheng. Dersom kostnadene ved kapitalbruk ble belastet sykehusene driftsbudsjetter ville sykehusene ha sterkere insentiver til å se kapital og drift i sammenheng. En rekke investeringer er av en slik størrelse og har implikasjoner som forutsetter at beslutningene tas av politiske organer. Utfordringen er å finne det rette balansepunktet mellom investeringsbeslutninger som bør underlegges politisk styring og kontroll, og investeringsbeslutninger som bør delegeres til sykehusledelsen.

Personellressurser

Sett fra det enkelte sykehus vil det kunne være et ønske å ha stor frihet i forhold til å opprette stillinger, omgjøre stillinger, tilsette personell og fastsette lønn.

I tillegg til at organisasjonsform legger begrensninger på sykehusenes frihet, er det også andre virkemidler som begrenser friheten til det enkelte sykehus, både gjennom felles tariffavtaler for sykehusene og dels også ved direkte regulatoriske tiltak rettet mot grupper av helsepersonell som det er knapphet på. 12

Undersøkelsen til Hagen (1999) tyder på at sykehusene har begrensede fullmakter knyttet til personal- og lønnsspørsmål. Det er på dette området sykehusdirektørene uttrykker størst endringsbehov. Følgende begrunnelser for økt delegasjon går igjen:

• handle raskt ved tilsettinger

• rette opp skjevheter mellom grupper etter sentrale forhandlinger

• personalkostnadene utgjør 70-80 prosent av sykehusbudsjett. Større fullmakter her er nødvendig for optimal tilpasning

Sykehusenes rammebetingelser på personalområdet bør vurderes i forhold til økt spesialisering, økt konkurranse og i forhold til de endringer som har skjedd i den helsepolitiske virkemiddelbruken og de øvrige rammebetingelsene sykehusene virker innenfor. I vurderingen av om økt konkurranse mellom sykehusene om arbeidskraften vil kunne resultere i en eventuell urimelig lønnsglidning skal det pekes på at de offentlige sykehusene i dag er spredt på tre tariffområder med hver sine hovedavtaler og hovedtariffavtaler. Noen av tariffavtalene er minstelønnsavtaler som gir de enkelte sykehus muligheter til å øke lønn uten at dette er i strid med tariffavtalen. Innenfor rammen av dagens tariffavtale eksisterer ulike lønns- og arbeidsvilkår for samme typer av helsepersonell. Det eksisterer allerede en viss konkurranse om arbeidskraften mellom offentlige sykehus basert på forskjeller i lønns- og arbeidsvilkår. Nåsituasjonen innebærer således ikke en situasjon der det er full koordinering på arbeidsgiversiden.

4.3 Mål og virkemidler i helsepolitikken

4.3.1 Mål i helsepolitikken

Den overordnete målsettingen i helsepolitikken er å sikre hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted, god tilgangpå helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. Denne målsettingen har ligget fast over tid, men i tiltakende grad blitt konkretisert gjennom mål om 13:

• å øke behandlingskapasiteten og redusere ventetider til undersøkelse og behandling

• å prioritere pasienter i tråd med garantiordningen

• å sikre et effektivt sykehusvesen

• å ha et geografisk spredt sykehusvesen

• å ivareta sykehusenes forsknings- og utdanningsoppgaver

I de siste årene er det kommet inn en rekke nye elementer i den helsepolitiske virkemiddelbruken.

4.3.2 De nye elementene som har kommet inn i virkemiddelbruken

Det har skjedd, og er i ferd med å skje, en rekke endringer i den helsepolitiske virkemiddelbruken. Økonomiske virkemidler som stykkprisfinansiering av helsetjenestene og bruk av øremerkede tilskudd har økt i omfang (St.meld. nr. 24 (1996-97)). Innsatsstyrt finansiering ble innført 1. juli 1997. Refusjonssatsen har økt med 20 %, og utgjør 50 % fra 1. januar 1999. Det regionale helsesamarbeidet er blitt formalisert og de regionale helseplaner skal godkjennes av Sosial- og helsedepartementet. 14 Det skjer også endringer knyttet til sykehusenes juridiske rammebetingelser og pasientenes rettigheter.

• Høsten 1998 ble det fremmet forslag til fire nye helselover som regulerer sykehusenes rettslige rammebetingelser. 15 De juridiske virkemidlene består dels i å styrke pasientens stilling og dels i å pålegge helsepersonell, sykehusene og sykehuseierne større plikter og ansvar.

Helselovgivningen og de rammebetingelser som følger av denne vil gjelde uavhengig av hvilken tilknytningsform som brukes. Men med de trekk og incitamenter som ligger innbakt i de ulike tilknytningsformene, vil det kunne oppstå ulike typer spenninger i forhold til de mål, verdier og rammer som lovgivningen angir. Nedenfor drøftes de nye elementene i den helsepolitiske virkemiddelbruken nærmere.

Innsatsstyrt finansiering

Den statlige finansiering av sykehus ble endret fra 1. juli 1997 ved innføring av Innsatsstyrt finansiering (ISF). ISF innebærer at fylkeskommunene får refundert deler av utgiftene til behandling av inneliggende pasienter basert på systemet med diagnoserelaterte grupper (DRG). Fra 1. januar 1999 utgjør refusjonssatsen 50 %. Både rammetilskuddet og det statlige aktivitetsbaserte tilskuddet (ISF) kanaliseres til fylkeskommunen.

18 av de 19 fylkeskommunene praktiserer pr. 1.januar 1999 en form for aktivitetsbasert finansiering av sykehusene. 16Det er visse variasjoner i refusjonssatser. Blant annet har Oslo, Akershus og Oppland benyttet høyere satser enn den statlige refusjonssatsen for hele eller deler av produksjonen i 1998 (Hagen 1999). Fra 1. januar 1999 har også Vestfold innført høyere satser.

Dette betyr at det for de fleste sykehus vil være en sammenheng mellom aktiviteter/resultater og inntekter. Bortfall av etterspørsel og redusert aktivitet kan føre til inntektsreduksjon for sykehusene.

Innsatsstyrt finansiering gir sykehusene insentiver til å øke pasientbehandlingen, og kan føre til økt oppmerksomhet mot lønnsomhet. Samtidig kan ordningen innebære en fare for utilsiktende vridninger i behandlingstilbudet ved at pasientgrupper som ikke omfattes av ordningen, blir nedprioritert. I den sammenheng er det grunn til å peke på at for eksempel psykiatriske pasienter ikke omfattes av ISF-ordningen, og at oppfyllelsen av ventetidsgarantien særlig har vært vanskelig innen psykiatrien. Det kreves derfor en særlig oppmerksomhet rettet mot mulige negative utslag av den økonomiske insentivstrukturen som er etablert. Tilknytningsform kan ha betydning for hvordan sykehusene tilpasser seg den økonomiske insentivstrukturen.

Sykehusene har fått en ny form for økonomisk risiko, ved at bortfall av aktiviteter fører til inntektsreduksjoner. Ved at pasientene har fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå vil ikke sykehusene i samme grad som tidligere kunne påvirke pasientstrømmene. I vurderingen av valg, utforming og praktisering av tilknytningsformer må det tas hensyn til at sykehusene har fått en ny form for økonomisk risiko.

Fylkeskommunens plikt til å sørge for spesialisthelsetjenester til innbyggerne

I forslaget til den nye spesialisthelsetjenesteloven er fylkeskommunes plikt til «å sørge for» at befolkningen får de nødvendige spesialisthelsetjenestene understreket. Det er eksplisitt gitt utrykk for behovet for å markere skillet mellom plikten til å sørge for at befolkningen får tilbud og fylkeskommunens rolle som tjenesteyter. Dette representerer ikke noe prinsipielt brudd med dagens situasjon eller gjeldende rett. Visse utviklingstrekk kan ha betydning for om fylkeskommunen sørger for tjenestetilbud på annen måte enn selv å være tjenesteyter:

• Den økende spesialisering, kapitalkrevende utstyr, og mangel på kvalifisert personell vil kunne gi en annen funksjonsfordeling enn den vi har i dag, og resultere i at flere tjenestetilbud må kjøpes.

• Tilbudet fra private aktører øker. Utvikling av medisinsk teknologi og metode gjør at stadig flere pasienter som tidligere krevde innleggelser, nå kan behandles poliklinisk. Private aktører kan avlaste sykehusene på dette området.

Dette innebærer at utviklingen kan føre til økt konkurranse for offentlig eide sykehus og mellom sykehusene. Spørsmålet er om dagens tilknytningsformer for sykehus og de praktiske styringsformene innenfor dem er tilstrekkelig fleksible til å møte utfordringene knyttet til økt konkurranse.

Pasientrettigheter

Historisk har sykehusenes tjenester i stor grad blitt styrt gjennom beslutninger av:

• Statlige ogfylkeskommunale aktører, med utgangspunkt i inndelingen i helseregioner og inndelingen i lands-, region-, sentral- og lokalsykehusfunksjoner

• Ledelse ogfaglige miljøer ved det enkelte sykehuset. Det tillå det enkelte sykehus, innenfor rammen av overordnede beslutninger - inklusiv helselovgivningen, å prioritere pasienter.

I løpet av de siste ti-årene er det en rekke forhold som har påvirket dette bildet; Lønning I - utvalget, innføringen av ventelistesystemet og ventetidsgarantiordningen. Det innebærer at det har skjedd en viss forflytning av beslutningskompetanse fra de medisinsk faglige miljøene i sykehusene til det politiske systemet.

Pasientene har inntil nylig ikke hatt anledning til selv å velge sykehus. Hvilket sykehus som skulle betjene den enkelte pasient, fulgte av de overordnede politiske og administrative beslutningene. I løpet av de siste årene har det skjedd en viss oppmykning i denne situasjonen. En del steder er det innført rett for pasientene til å velge sykehus innenfor helseregioner - jf blant annet at det i helseregion II er gjennomført et mer systematisk opplegg med fritt sykehusvalg. En ny situasjon oppsto ved at Stortinget i tilknytning til behandlingen av statsbudsjettforslaget for 1997 vedtok at det for samme behandlingsnivå skulle innføres fritt sykehusvalg på landsbasis. Dette er fulgt opp i forslaget til pasientrettighetslov.

Det nye opplegget innebærer at pasienter, normalt i samråd med sin primærlege, vil kunne velge et annet sykehus enn det bostedet deres skulle tilsi i henhold til regioninndelingen og det fylkeskommunale sykehusopplegget. Når det velges sykehus utenfor fylkeskommunen, vil bostedsfylkeskommunen fremdeles ha betalingsforpliktelsen.

Den nye ordningen innebærer at sykehus framover kan risikere å bli valgt bort av pasienter som i utgangspunktet har geografisk tilhørighet til sykehuset. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til i hvilket grad pasientene vil nytte det frie sykehusvalg. Erfaringer fra helseregion II indikerer at det er i relativt begrenset omfang at pasienter velger seg til andre sykehus 17. Det er en rekke usikkerhetsfaktorer knyttet til i hvilket omfang fritt sykehusvalg vil nyttes:

• En vesentlig del av sykehusenes tjenester er øyeblikkelig hjelp der det i begrenset grad er aktuelt å gjøre bruk av valgfrihet. 18

• Manglende kapasitet kan resultere i at valgfriheten ikke blir reell.

• Pasienten vil kunne ønske behandling nær bosted for å sikre nærhet til eventuell senere oppfølging og kontroller. Hensynet til pårørende gjør også at pasienten gjerne velger sykehus i geografisk nærhet av bosted.

• Det er usikkerhet knyttet til hvordan reisekostnader skal fordeles mellom folketrygden og pasient når pasient velger sykehus utenfor bostedsfylket.

• Det foreligger relativt lite dokumentasjon om effekter og kvalitet hos de ulike sykehusene.

På den annen side bør man også ta i betraktning at:

• Det vil kunne komme mer dokumentasjon av hvilke metoder det enkelte sykehuset bruker, av effekt og kvalitet på diagnoser og behandling og om tilgjengelighet og service. Dette vil kunne få betydning for pasientenes sykehuspreferanser.

• Dersom to prosent av pasientene vil endre sykehuspreferanser, er dette et omfang som vil kunne få økonomiske konsekvenser for sykehus.

• Rettighetsfestingen kan medvirke til mer bevisste pasienter og brukerholdninger, og til mer aktiv bruk av det frie sykehusvalget. Dette må også ses i sammenheng med retten til fornyet legevurdering.

Regional helseplanlegging

En rekke av de helsepolitiske mål er vanskelige å realisere i et rent markedssystem. Det er derfor også utviklet planstyringselementer i den helsepolitiske virkemiddelbruken. Særlig sentralt står det regionale helseplansystemet og fordelingssystemet for legespesialister. Det regionale helseplansystemet har som hovedoppgave å styre funksjonsfordelingen mellom sykehusene i Norge. De regionale helseplanene skal i siste omgang vedtas av Sosial- og helsedepartementet (jf Ot prp. 48 (1997-98)).

De regionale helseutvalgene vil også gjennom den nye loven få viktige oppgaver knyttet til fordeling av spesialiststillinger (jf forslaget til lov om spesialisthelsetjenesten Ot prp nr 10 (1998-99)). Det er viktig at valg, utforming og praktisering av tilknytningsformer for sykehus vurderes i forhold til hvordan de kan påvirke ulike typer samarbeid og støtte opp om målene om likhet, tilgjengelighet og tjenestetilbud i et helhetlig perspektiv.

4.4 Former for politisk styring

Realisering av de helsepolitiske målene, det faktum at sykehusene er offentlig eide og finansierte og behovet for utgifts- og kostnadskontroll fordrer at sykehusene er underlagt politisk-demokratisk styring. Spørsmålet er hva som bør være formene for den politiske styringen og hvordan en skal sikre en balanse mellom behovet for politisk styring og sykehusenes behov for fleksibilitet og forutberegnelighet.

Politisk-demokratisk styring av sykehusene er derfor viktig både for fylkeskommunen og for staten. Det gjelder ikke minst de fylkeskommunale sykehusene, fordi fylkeskommunene er gitt det politiske og juridiske ansvaret for å sørge for befolkningens tilgang til sykehustjenester. Valg, utforming og praktisering av tilknytningsform gir viktige premisser for hvordan dette ansvaret bæres og for hvordan styring utøves.

Tilknytningsform dreier seg om den eksterne organiseringen og viser til forhold mellom en (offentlig) virksomhet og dens overordnede nivå. Tilknytningsformen regulerer plassering av beslutningsmyndighet og ansvar i forholdet mellom virksomheten og det overordnede nivået, og gir de ytre organisatoriske rammer for styrings- og kommunikasjonsforhold mellom overordnet nivå og virksomhet. Innenfor en tilknytningsform finnes det imidlertid frihetsgrader slik at det ikke er entydig fastlagt ut fra tilknytningsformen hvilke fullmakter som gjelder på hvilke områder.

Det overveiende flertall av de fylkeskommunale og statlige sykehusene er organisert etter forvaltningsorganmodellen. Det innebærer at sykehusene er en del av fylkeskommunen eller staten som juridisk person. Sykehusenes budsjetter fastsettes gjennom de årlige budsjettvedtakene i fylkeskommunen og staten.

Sykehusene omfattes av fylkeskommunens/statens felles administrative og økonomiske styringssystemer. Selv om sykehusbudsjettene i både fylkeskommunen og staten etter hvert har fått en betydelig rammekarakter, kan sykehuseieren gjennom etatsstyring i prinsippet gripe inn i alle deler av sykehusdriften når virksomheten er organisert som forvaltningsorgan. Dersom et sykehus er organisert som et selskap, kan fylkeskommunen/staten gjennom eierstyring bare instruere sykehuset gjennom lovbestemte fora.

I tillegg til de styringsmuligheter som overordnet myndighet har overfor en virksomhet som er organisert som forvaltningsorgan, eller som eier har ovenfor en virksomhet organisert som selskap, kan kontraktstyring nyttes. Innholdet og forpliktelsene i kontraktstyringen vil imidlertid være ulik avhengig av organisasjonsform. De ulike styringsformene er illustrert i tabell 4.4.

Nedenfor kommenteres styringsformene nærmere.

Hovedforskjellen mellom den politisk-demokratiske styringen av forvaltningsorganer, selskaper og stiftelser er:

• Forvaltningsorganer er del av fylkeskommunen/staten som juridisk person og styres gjennom instruksjon og hierarkisk baserte beslutninger.

• Selskaper styres gjennom eierposisjon i de formelle eierfora (generalforsamling, foretaksmøte o.l).

• Stiftelser er selvstyrende og selveiende og kan verken styres gjennom instruksjon eller fra eierposisjon.

De politisk-demokratiske styringsmulighetene er med andre ord ulike i etatsstyring og eierstyring.Etatsstyring gir mulighet til å styre alle sider ved en virksomhet, også den løpende driften. Dersom en virksomhet er organisert som selskap, vil styringen måtte utøves gjennom eierposisjon og mulighetenfor styring av alle sider av virksomheten vil reduseres som følge av de formelle kravene som stilles i utøvelsen av styringen.

Innenfor forvaltningsorganmodellen kan det også legges rammer knyttet til hvilke sider av sykehuset som skal underlegges politisk-demokratisk styring. Etatsstyring kan utformes i et målstyringsperspektiv ved at fylkeskommunen/ staten utøver den strategiske styringen av virksomheten gjennom å klargjøre og tydeliggjøre overordnede mål for virksomheten, bestemme hvilke rammer virksomheten skal virke innenfor, vedta hovedprioriteringer og stille resultatkrav. Innenfor rammen av disse beslutningene får virksomhetsledelsen et helhetlig ansvar for hvordan driften gjennomføres. Imidlertid vil det ikke være noen garanti for at ikke overordnet myndighet likevel utøver løpende styring av virksomheten. Dette følger særlig av det helhetlige politiske og juridiske ansvar overordnet myndighet har for virksomheten.

I tillegg til de styringsmulighetene som ligger i etatsstyring og eierstyring kan kontraktstyring nyttes. Ved kontraktstyringfokuseres det på at det aktuelle offentlige organet (fylkeskommunen/stat) disponerer de økonomiske ressursene som det offentlige har avsatt til helsetjenester. Med basis i disse midlene inngås det så kontrakter med sykehusene. Det offentlige vil stille krav til kontraktenes innhold og på denne måten sikre at tjenestene ytes i henhold til de helsepolitiske målsettingene. Kontraktstyring fordrer at fylkeskommunen/staten klargjør hvilke krav og vilkår som stilles til de midlene sykehuset tilføres.

I forhold til selskaper vil kontraktene være juridisk forpliktende, mens dette ikke vil være tilfelle overfor forvaltningsorganer (fylkeskommunen/staten kan ikke inngå juridisk forpliktende avtaler med seg selv). Kontrakter med sykehus organisert som forvaltningsorgan har utvalget karakterisert som avtaler.Slike avtaler vil ikkekunne anses som juridiskforpliktende 19. Selv om ikke avtalene er juridisk forpliktende vil de likevel kunne oppfattes som forpliktende. Dersom sykehus er organisert som stiftelse har fylkeskommunen ikke styringsmuligheter verken gjennom etatsstyring eller eierstyring. Kontraktstyring blir da det primære styringsvirkemidlet for fylkeskommunen.

Større grad av kontraktstyring av sykehusene vil kreve at fylkeskommunen/ staten blir mer bevisst bestillerfunksjonen og den eksplisitte styring som kan utøves gjennom denne. Større fokus på kontraktstyring innebærer ikke nødvendigvis at fylkeskommunen må åpne for at tjenestene kan leveres fra andre sykehus enn fylkeskommunens egne. Fylkeskommunen kan velge formen med kontraktstyring, med forutsetning om at tjenestene skal leveres fra fylkeskommunens egne sykehus. For å oppnå den ønskede effekt av kontraktstyring, vil det imidlertid være avgjørende at brudd eller manglende oppfyllelse av kontrakten medfører en eller annen form for sanksjon Det forutsetter at mål og krav i kontrakten er utformet slik at sykehusene faktisk har en mulighet til å oppfylle forpliktelsene. I den sammenheng er det også grunn til å peke på viktigheten av at insentivstrukturen er utformet slik at det er lønnsomt for sykehusene å være produktive, og at manglende produktivitet ikke belønnes med økt ressurstilførsel.

Forslaget til ny spesialisthelsetjenestelov (jf Ot prp nr 10 (1998-99)) har som nevnt et sterkere fokus på fylkeskommunenes bestillerfunksjon ved at det skilles klarere mellom den fylkeskommunale plikten til «å sørge for« at befolkningen får tilgang til de aktuelle tjenestene og fylkeskommunenes rolle som tjenesteyter. Det er også presisert i lovforslaget at fylkeskommunen kan inngå avtaler med andre tjenesteytere for å sikre befolkningen et forsvarlig tjenestetilbud. I praksis står fylkeskommunene fritt til å velge hvordan den politisk-demokratiske styringen av sykehusene skal utformes. I St.meld. nr 24 (1996-97) understrekes det imidlertid at det er behov for en bedre rolleavklaring mellom sykehuseier og sykehusledelse, og at en i den sammenheng bør vurdere ulike former for styring.

Storbritannia og Sverige har valgt forskjellige tilnærminger til reformer i sykehusvesenet. Mens man i Storbritannia valgte å gjennomføre et konsekvent skille mellom bestiller og utfører, ble det bare gjort i noen län i Sverige. I Sverige ble eierskapet til sykehusene i begrenset grad berørt, mens sykehusene i Storbritannia i stor utstrekning ble omorganisert til selvstyrte institusjoner (trusts 20). I Sverige beholdt landstingene sin overordnede myndighet med hensyn til strukturspørsmål og investeringer.

Erfaringene fra Storbritannia tyder på at forekomsten av mange enheter kombinert med konkurranse førte til en uheldig fragmentering, og at de ulike sykehusene hadde svært ulike konkurransebetingelser. Erfaringene fra Storbritannia tyder også på at det er viktig å legge et betydelig arbeid i å utvikle mål og resultatindikatorer slik at disse ikke medfører en utilsiktet vridning i sykehusenes prioriteringer.

I Sverige fikk man en reduksjon i utgiftene til sykehustjenester i den perioden reformene ble gjennomført. Det er imidlertid ikke mulig å slå fast at dette skyldes omorganiseringen. Det er også vanskelig skille mellom de länene som innførte skille mellom bestiller og utfører, og de som ikke gjorde det. Innføringen av økt valgfrihet for pasientene ser ikke ut til å ha ført til større strukturendringer i det svenske sykehusvesenet. Det kan imidlertid synes som om valgfriheten har ført til klarere fokus på service og ventetider mv ved sykehusene.

De to summariske kartleggingene utvalget har fått utført av reformene og de to landenes erfaringer med reformene viser at det kan være vanskelig å sammenlikne mellom land 21.

4.5 Organisasjonsform som virkemiddel

Ovenfor er utfordringene sykehustjenestene står overfor og hvilke problemer dagens sykehusorganisering skaper i forhold til å takle de nye utfordringene beskrevet.

Ut fra definisjonen og hovedtrekkene ved en tilknytningsform (jf kapittel 3.3.1) setter tilknytningsformen rammenefor de sentrale fylkeskommunale og statlige organenes styringsmuligheter gjennom instruksjon eller eierskap - og motsvarende for den enkelte virksomhetens handlefrihet. De grunnleggende forskjellene med hensyn til eierens styringsmuligheter og virksomhetens handlefrihet går mellom hovedformene forvaltningsorgan, selskap og stiftelse. Men det er viktig å understreke at valget av tilknytningsform ikke fastlegger disse forholdene entydig og i detalj.

Innenfor den samme tilknytningsformen er det rom for forskjellige blandingsforhold mellom overordnet styring og virksomhetens handlefrihet. Gjennom en nærmere utforming av styrings- og kontrollsystemer og fullmakter er det mulig å utforme og tilpasse en bestemt tilknytningsform i forhold til de spesifikke behovene for en samlet sett effektiv oppgaveløsning i en gruppe av likeartede virksomheter (for eksempel sykehus) eller i den enkelte virksomhet (sykehuset).

Innenfor én og samme tilknytningsform og de samme styringssystemer kan det dessuten utvikle seg mange typer beslutningsatferd, styringshandlinger og kommunikasjonsformer.

Tilknytningsform legger også visse føringer på virksomhetens interne organisering, styrings- og kommunikasjonsformer og ledelse, men en beskrivelse og vurdering av disse sammenhengene faller utenfor utredningens mandat.

Valg og utforming av tilknytningsform framtrer dermed som et nokså grovmasket, men virksomt organisatorisk virkemiddel. Det er dessuten et spørsmål om på hvilket nivå dette organisatoriske virkemidlet settes inn. Det kan være tale om:

• valg av hvilken tilknytningsform en virksomhet skal gis (hovedform og underform)

• utforming av formelle rammevilkår innenfor den valgte tilknytningsformen - tildeling av enkeltfullmakter, regulering av styrings- og kontrollrelasjoner gjennom instrukser, vedtekter etc., og tilpasninger til de formåls- og oppgavetypene den aktuelle virksomheten skal løse

• praktisering av styringsteknikker og kommunikasjonsformer mellom overordnet nivå og virksomhet innenfor de ovennevnte formelle rammene

Trekk ved sykehusene som organisasjoner, rammebetingelsene og endringer i den helsepolitiske virkemiddelbruken reiser et generelt reformbehov knyttet til:

• formen på den politiske styringen av sykehusene

• sykehusledelsens autoritet og fullmakter

Spørsmålet er om reformbehovet kan løses innenfor dagens organisasjonsmodell eller om det må andre tilknytningsformer til.