4 Helsemessige og økonomiske konsekvenser av tobakksrøyking:

Hvor stor andel av sykelighet og dødelighet i Norge i ett år kan tilskrives tobakksrøyking?

Statens helseundersøkelser mai 2000

Denne rapporten er utarbeidet etter oppdrag fra Statens tobakksskaderåd/Sosial og helsedepartementet. Det faglige ansvaret for rapporten ligger hos Statens helseundersøkelser.

Rapporten er utarbeidet av forskningssjef Randi Selmer ved Statens helseundersøkelser. I tillegg har det vært en referansegruppe for prosjektet:

• Forskningssjef Jørgen Aasness (Statistisk sentralbyrå)

• Prof. Tor Bjerkedal (Rikstrygdeverket)

• Prof. dr. med. Erik Dybing (Folkehelsa)

• Ph.D. Grace Egeland (SHUS)

• Dr. philos. Anders Engeland (Folkehelsa)

• Prof. Amund Gulsvik (Universitetet i Bergen)

• Forsker Tor Haldorsen (Kreftregistret)

• Dr. med. Gunnar Hansen (Rikshospitalet)

• Dr. med. Jostein Holmen (Folkehelsa i Verdal)

• Dr. philos. Lise Lund Håheim (LIMSI, Ullevål sykehus)

• Dr. polit. Karl Erik Lund (Den norske kreftforening)

• Dr. med. Ivar Sønbø Kristiansen (Universitetet i Odense)

• Dr. philos. Rolv Terje Lie (Universitetet i Bergen)

• Gruppeleder Jon Magnussen (NIS, Sintef, Trondheim)

• Dr. med. Haakon E. Meyer (SHUS)

• Dr. med. Inger Njølstad (Universitetet i Tromsø)

• Prof. dr. philos. Tore Sanner (Radiumhospitalet)

• Dr. philos. Aage Tverdal (SHUS)

• Prof . Hans Th Waaler (HELTEF, Sentralsykehuset i Akershus)

Vi vil gjerne takke referansegruppen for verdifulle bidrag og deltagelse i et seminar. Dr. med. Inger Njølstad og dr. philos. Lise Lund Håheim har bidratt med resultater og beregninger fra henholdsvis Finnmarksundersøkelsen og Osloundersøkelsen. Folkehelsa i Verdal har stilt data fra HUNT-undersøkelsen til disposisjon. Forsker Tor Haldorsen og dr. philos. Anders Engeland har bidratt til diskusjonen vedrørende kreftestimatene, og prof. Amund Gulsvik når det gjelder kronisk obstruktive lungesykdommer.

Bakgrunn

I denne rapporten presenteres beregninger for hvor stor andel av sykdomstilfeller/dødsfall av ulike diagnoser i Norge, som kan tilskrives egen tobakksrøyking.

Materiale og metode

Den tilskrivbare andel er et uttrykk for hvor stor andel av sykdomstilfeller eller dødelighet i en befolkning som skyldes en bestemt eksponering (her dagligrøyking) (1). Denne andelen avhenger av hvor mange som røyker daglig eller har røykt daglig tidligere i befolkningen, og hvor mye større sykelighet og dødelighet dagligrøykere og tidligere dagligrøykere har i forhold til dem som aldri har røykt daglig (relativ risiko). Videre er det en forutsetning at det er en årsakssammenheng mellom røyking og økt risiko for sykdom.

Vi har delt inn røykevaner i tre grupper: Aldrirøyker: «Har aldri røykt daglig»; Tidligere dagligrøyker: «Røyker ikke daglig nå, men har røykt daglig tidligere»; Dagligrøyker: «Røyker daglig nå». Med denne definisjonen grupperes av-og-til-røykere som aldri har røykt daglig og passive røykere sammen med aldrirøykerne. I denne rapporten studeres ikke sykelighet og dødelighet knyttet til av-og-til-røyking eller passiv røyking.

Relativ risiko for ulike kreftformer er hentet fra en nordisk kreftrapport, mens de andre risikoestimatene er beregnet på grunnlag av store norske befolkningsundersøkelser der sykelighet og dødelighet over tid er relatert til selvoppgitte røykevaner. Røykevanene, som inngår i beregningene av tilskrivbar andel, er hentet fra røykevaneundersøkelsen til Statistisk sentralbyrå og Statens tobakksskaderåd for 1995–98. Videre har vi foretatt fylkesvise beregninger der vi har justert de landsrepresentative røykevanene i henhold til forholdet mellom røykevanene i fylkene i Statens helseundersøkelsers 40-åringsundersøkelser.

For aldersgruppen 75 år og eldre mangler landsrepresentative tall for røykevaner. Her har vi foretatt en enkel beregning (ekstrapolering) ut fra røykevanene i yngre aldersgrupper.

Resultater

Andel dagligrøykere og tidligere dagligrøykere varierer med alder og kjønn, med en lavere andel dagligrøykere blant eldre og lavest blant eldre kvinner (tabell 4.1).

I alder 35–64 år var hyppigheten av ischemisk hjertesykdom (hjerteinfarkt mm) henholdsvis 2,66 ganger (relativ risiko=2,66) og 1,35 ganger større blant dagligrøykere og tidligere dagligrøykere enn blant dem som aldri hadde røykt daglig (tabell 4.2). Sammenholder vi dette med røykevanene i befolkningen, finner vi at rundt 40   % av tilfellene av ischemisk hjertesykdom kan tilskrives røyking. For de eldre er sammenhengen noe svakere, der henholdsvis 26   % og 17   % av tilfellene kan tilskrives røyking blant menn og kvinner i alder 65–74 år. For aldersgruppen 75 år og eldre er resultatene mer usikre. Anslagene her er at 26   % og 13   % av tilfellene i denne aldersgruppen blant henholdsvis menn og kvinner, kan tilskrives røyking. Andel av hjerneslagtilfellene (cerebrovaskulære sykdommer) som kan tilskrives tobakksrøyking, ligger rundt 35 prosent i den yngste aldersgruppen. Blant eldre menn kan, i følge våre beregninger, få tilfeller tilskrives tobakksrøyking. For kvinner derimot er det beregnet at vel 20 prosent kan tilskrives røyking i alder 65–74 år, mens anslagene for de eldste kvinnene er 13 prosent. Vel 80   % av lungekrefttilfellene kan tilskrives tobakksrøyking i alder 35–64 år. For eldre menn finner vi samme tilskrivbare andel, mens den er noe lavere for eldre kvinner. Den tilskrivbare andel for kronisk obstruktiv lungesykdom ligger på 70–80 prosent, unntatt for de eldste kvinnene som hadde en tilskrivbar andel på 60 prosent.

En høy tilskrivbar andel betyr lite hvis den aktuelle sykdommen er sjelden. Lungekreft, hjerteinfarkt, hjerneslag og kronisk obstruktiv lungesykdom forekommer hyppig i befolkningen. I 1995 var det 1882 tilfeller av lungekreft. Av disse kan 1500 tilfeller tilskrives røyking.

Hvert år skjer det omtrent 3500 dødsfall av ischemisk hjertesykdom under 75 år. Av disse kan 1000 tilskrives røyking. På tilsvarende måte kan knapt 200 dødsfall av hjerneslag under 75 år av totalt 1000 slagdødsfall i denne aldersgruppen tilskrives røyking. Hvis vi i tillegg ser på sykdomstilfeller og ikke bare dødsfall, blir antallene betydelig større. Vi har anslått at i aldersgruppen under 75 år kan 3000 tilfeller av ischemisk hjertesykdom og 800 tilfeller av hjerneslag årlig tilskrives tobakksrøyking. Det er også gjort beregninger for aldersgruppen over 75 år, men her er anslagene mer usikre.

I en studie i Hordaland hadde 3,4   % av befolkningen i alder 35–54 år kronisk obstruktiv lungesykdom. I aldersgruppen 55–73 år var forekomsten 13,5   %. Hvis dette er representativt for Norge, kan vi regne med at 140000 personer har kronisk obstruktiv lungesykdom. Vi fant at 70–80 prosent av tilfellene kan tilskrives røyking, dvs rundt 100000 personer har kronisk obstruktiv lungesykdom som kan tilskrives tobakksrøyking i denne aldersgruppen.

Risikoestimater for hjertekarsykdommer endret seg lite om vi justerte for kjente risikofaktorer, utdanning og inntekt. Dette betyr at sammenhengen mellom hjertekarsykdommer og røyking ikke kunne forklares ved disse faktorene.

Røykevanene varierte mellom fylkene. Akershus hadde den laveste andelen dagligrøykere, Finnmark den høyeste. Generelt gav variasjonen i røykevaner mellom fylkene lite utslag i andel av sykelighet som kan tilskrives røyking .

Konklusjon

En stor andel av sykelighet og dødelighet i befolkningen kan tilskrives tobakksrøyking. Den tilskrivbare andel for de studerte sykdommene, var på samme nivå for menn og kvinner i aldersgruppen 35–64 år. Blant de eldre var den tilskrivbare andel stort sett lavere for kvinner enn for menn på grunn av forskjellige røykevaner. Et unntak var hjerneslag hvor vi fant en sterkere sammenheng med tobakksrøyking blant eldre kvinner enn blant eldre menn.

4.1 Innledning

Formålet er å beregne hvor stor andel av sykelighet/dødelighet i ett enkelt år som kan tilskrives tobakksrøyking i Norge. Dette gjøres for hele landet samlet og for enkeltfylker. Beregningene baseres på norske data eller data som vurderes som representative for norske forhold. Disse beregningene danner grunnlaget for økonomiske beregninger av sykehuskostnader ved Sintef NIS, Trondheim.

4.2 Materiale og metode

4.2.1 Tilskrivbar andel

Den tilskrivbare andel er et uttrykk for hvor mange færre tilfeller av ulike sykdommer vi ville ha forventet i ett enkelt år hvis ingen hadde røykt daglig, uttrykt i prosent av alle tilfeller i befolkningen. Denne andelen avhenger av hvor mange som røyker daglig eller har røykt daglig tidligere i befolkningen, og hvor mye større sykelighet og dødelighet dagligrøykere og tidligere dagligrøykere har i forhold til dem som aldri har røykt daglig (relativ risiko). Videre er det en forutsetning at det er en årsakssammenheng mellom røyking og økt risiko for sykdom.

Følgende formel er brukt for tilskrivbar andel eller «smoking attributable fraction (SAF)» :

• SAF= [p₀ +(p¹ * RR₁ ) +( p₂ * RR₂ ) –1]/( p₀ + (p₁ * RR₁ ) + (p₂ * RR₂ ))

• der

• p₀ = forekomst (prevalens) av personer i befolkningen som aldri har røykt daglig

• p₁ = forekomst av nåværende dagligrøykere i befolkningen

• p₂ = forekomst av tidligere dagligrøykere i befolkningen

• RR₁ = relativ risiko for dagligrøykere i forhold til aldri-røykere

• RR₂ = relativ risiko for tidligere dagligrøykere i forhold til aldri-røykere

Med denne definisjonen grupperes av-og-til-røykere som aldri har røykt daglig og passive røykere sammen med aldrirøykerne. I denne rapporten studeres ikke sykelighet og dødelighet knyttet til av-og-til-røyking eller passiv røyking.

Den samme formelen er brukt i en rekke amerikanske beregninger (2, 3). I litteraturen brukes begrepene tilskrivbar risiko, tilskrivbar andel, etiologisk fraksjon eller «population attributable risk» (1, 3–7). I Norge har vi store befolkningsundersøkelser der det er spurt om røykevaner. Ved å følge dødelighet og sykelighet i disse undersøkelsene over tid, kan vi beregne relativ risiko forbundet med dagligrøyking og tidligere dagligrøyking.

4.2.2 Datagrunnlag for beregning av tilskrivbar andel

4.2.2.1 Røykevaner

Data om røykevaner er hentet fra røykevaneundersøkelsen til Statistisk sentralbyrå og Statens tobakksskaderåd (8) sammenholdt med data fra 40-åringsundersøkelsene til Statens helseundersøkelser (9). Alle deltagere i røykevaneundersøkelsen er under 75 år. Vi har gjort noen enkle anslag på røykevaner blant de eldste ved å ekstrapolere fra røykevanene i yngre aldersklasser. Videre har vi sammenholdt dette med røykevanene i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1995–97 (HUNT) (10).

Statens tobakksskaderåd deltar i Statistisk sentralbyrå"s landsomfattende spørreundersøkelse fire ganger i året. Tre ganger stilles kun spørsmål om røykestatus (dagligrøyker, av-og-til røyker, ikke-røyker). Den fjerde gangen har man et bredt spørsmålsbatteri med blant annet spørsmål om tidligere røykevaner. For å få mest mulig presise estimater for andel dagligrøykere, har vi brukt data fra alle undersøkelsene for å beregne andel dagligrøykere og et intervall som angir hvor presise estimatene er (95   % konfidensintervall), mens andel tidligere dagligrøykere er basert på datamaterialet fra undersøkelsene som er foretatt bare en gang per år. Svarprosenten i disse undersøkelsene lå på 65–70   %.

Fordi datagrunnlaget er for lite, gir ikke røykevaneundersøkelsen presise estimater for alders- og kjønnsspesifikke røykevaner fordelt på fylker. Data fra 40-åringsundersøkelsene gir mer presise estimater, men er begrenset til et snevert aldersspenn. I disse undersøkelsene varierte fremmøteprosenten fra 79   % blant kvinner og 69   % blant menn i Hordaland og Nord-Trøndelag i 1992–93, til 49   % blant menn og 59   % blant kvinner i Akershus i 1996–97.

Vi har valgt å bruke data fra røykevaneundersøkelsen til å beregne andel dagligrøykere og tidligere dagligrøykere, som kan inngå i beregning av tilskrivbar andel for hele landet. For å studere hva variasjon i røykevaner mellom fylkene betyr for tilskrivbar andel, har vi beregnet tilskrivbar andel for fylkene med den laveste og høyeste andel dagligrøykere i befolkningen. I disse beregningene har vi tatt utgangspunkt i røykevanene for hele landet i røykevaneundersøkelsen og justert disse ned og opp ved å anta at forholdet mellom andel dagligrøykere i fylkene og landsgjennomsnittet er den samme i alle aldersgrupper, dvs den samme som i Statens helseundersøkelsers 40-åringsundersøkelser.

Fylkesvise beregninger for alle fylkene som ligger under landsgjennomsnittet i andel dagligrøykere, er presentert i appendiks.

4.2.2.2 Relativ risiko

I Norge har vi flere store befolkningsundersøkelser som gir grunnlag for å beregne relativ risiko forbundet med tobakksrøyking. Vi baserer oss delvis på publiserte arbeider og delvis på nye analyser.

For å kunne sammenligne ulike beregninger, presenteres både relativ risiko basert på sykelighet og relativ risiko basert på dødelighet for kreft og for ischemisk hjertesykdom (hjerteinfarkt mm) og cerebrovaskulære sykdommer (hjerneslag) blant middelaldrende. Men i beregningene av tilskrivbar andel er det relativ risiko for sykdom som inngår. For andre diagnoser har vi bare oppfølging med hensyn på dødelighet (hjerteinfarkt og hjerneslag blant eldre, andre hjertekarsykdommer og lungesykdommer). Data fra en tverrsnittsundersøkelse av hvor stor andel av kronisk obstruktiv lungesykdom i befolkningen som kan tilskrives røyking, vil også inngå.

Vi har basert oss på følgende studier/rapporter:

• Hjerteinfarkt og hjerneslag sykelighet, oppfølgingsstudier:

Osloundersøkelsen 1972 (11, 12)

Finnmarksundersøkelsen 1974 (13, 14)

• Kreft, oppfølgingsstudier:

Nordisk rapport «Avoidable cancers» (15)

• Dødelighet av en rekke sykdommer, oppfølgingsstudier:

Osloundersøkelsen 1972 (11, 12)

Nord-Trøndelagsundersøkelsen 1984–86 (16)

Hjerte-karundersøkelser i Finnmark, Oppland og Sogn og Fjordane 1974–76 (17–19)

Hjerte-karundersøkelser blant 65–67-åringer i tre fylker1989–92 (20)

• Lungesykdommer, tverrsnittstudier:

Hordalandsundersøkelsen (21)

De norske oppfølgingsstudiene karakteriseres ved godt fremmøte: Osloundersøkelsen 62   %, Hjertekarundersøkelsene i Finnmark, Oppland og Sogn og Fjordane 85   % blant menn og 91   % blant kvinner, Nord-Trøndelagsundersøkelsen 1984–86 86   % blant menn og 90   % blant kvinner, Hjertekarundersøkelsene blant 65–67-åringer 76   % blant menn og 79   % blant kvinner.

Det vil alltid være en viss variasjon i resultater fra ulike undersøkelser. Ved å sammenholde resultater fra flere undersøkelser, kan man få et mer presist estimat for relativ risiko. For de sykdommene der vi har data, sammenholder vi relativ risiko fra flere undersøkelser og finner fram til et samlet estimat for relativ risiko.

Siden utgangspunktet for oppdraget har vært tilsvarende analyser gjort i USA basert på en stor amerikansk undersøkelse, «American Cancer Society 50 State Study-Cancer Prevention Study II (CPS II)» (2), har vi valgt å sammenligne våre resultater med denne undersøkelsen.

4.2.3 Statistisk usikkerhet

Røykevaner beregnet fra utvalgsundersøkelser og beregnet relativ risiko er forbundet med statistisk usikkerhet. For andel dagligrøykere og tidligere dagligrøykere og for relativ risiko er det beregnet 95   % konfidensintervall, som er et uttrykk for hvor presise estimatene er. For å studere hvilke utslag denne usikkerheten gir for tilskrivbar andel, har vi beregnet et lavt og et høyt estimat for tilskrivbar andel. I det lave estimatet inngår nedre grense for 95   % konfidensintervall for både andel dagligrøykere, tidligere dagligrøykere og for relativ risiko. Tilsvarende er gjort for høyt estimat. For relativ risiko for kreft er det ikke oppgitt noe 95   % konfidensintervall i den nordiske rapporten. For å se hva variasjon i relativ risiko mellom ulike oppfølgingsundersøkelser av kreft betyr for tilskrivbar andel, har vi gjort beregninger ved å legge inn relativ risiko for undersøkelsene med lavest og høyest relativ risiko presentert i nordisk kreftrapport (15).

4.2.4 Valg av diagnoser

Vi har tatt utgangspunkt i diagnosene i rapporten fra den amerikanske helseministeren (2). Disse diagnosene er brukt i en rekke amerikanske beregninger. Formålet med vårt arbeid har vært å foreta tilsvarende beregninger med utgangspunkt i norske data. Vi gir ikke i denne rapporten en detaljert redegjørelse for valg av diagnoser eller begrunnelser for at det er en årsakssammenheng med røyking. Vi mangler foreløpig norske data om hvor stor andel av sykelighet hos nyfødte/små barn som kan tilskrives røyking. Dette er derfor ikke med i denne rapporten. Når det gjelder kreft, tar vi med diagnosene hvor det i den nordiske kreftrapporten (15) vurderes at det er en sikker sammenheng med tobakksrøyking. Dette er stort sett sammenfallende med rapporten fra den amerikanske helseministeren.

4.3 Resultater

4.3.1 Røykevaner

I alder 35–64 år var dagligrøyking like vanlig blant menn og kvinner (tabell 4.3). Røykeandelen var lavere hos de eldre, og lavest blant eldre kvinner. Andel tidligere dagligrøykere varierte også med alder og kjønn, lavest hos eldre kvinner og høyest hos eldre menn (tabell 4.4).

Ved en enkel ekstrapolering anslår vi at andel dagligrøykere i den eldste aldersgruppen i 1995–98 var 25 prosent blant menn og 13 prosent blant kvinner, og andel tidligere dagligrøykere 55 prosent blant menn og 18 prosent blant kvinner (tabell 4.5). Dette er noe høyere enn det vi fant i Nord-Trøndelagsundersøkelsen. Der hadde over 80 prosent av kvinnene over 75 år aldri røykt daglig.

For årene 1995–98 inneholder røykevaneundersøkelsen fylkesvise data. Men datagrunnlaget for hvert enkelt fylke blir lite og usikkerheten til estimatene stor (tabell 4.6, 4.7). Akershus ligger lavest og Finnmark høyest i andel dagligrøykere.

I Statens helseundersøkelsers 40-åringsundersøkelser for årene 1993–97 har også Finnmark den høyeste andel dagligrøykere for både menn og kvinner. Akershus ligger lavest for menn, mens Sogn og Fjordane ligger lavest for kvinner tett fulgt av Akershus (tabell 4.8). I 40-åringsundersøkelsene er datagrunnlaget større enn for røykevaneundersøkelsen og flere fylker kommer ut med en signifikant avvik fra landsgjennomsnittet.

4.3.2 Relativ risiko som inngår i beregninger av tilskrivbar andel.

Tabell 4.9 viser våre estimater for relativ risiko, inkludert 95   % konfidensintervall. Tabell 4.10 viser i tillegg relativ risiko for kreft fra undersøkelsene med lavest og høyest relativ risiko i nordisk kreftrapport (15). Detaljer om hvordan vi har kommet fram til estimatene for relativ risiko, er beskrevet i punkt 3.6 nedenfor.

En relativ risiko for ischemisk hjertesykdom på 2,66 blant menn i alder 35–64 år betyr litt forenklet at dagligrøykende menn i denne aldersgruppen i gjennomsnitt har 2,66 ganger større sannsynlighet for å få hjerteinfarkt i løpet av et år enn menn som aldri har røykt. I alder over 65 år er sannsynligheten 1,69 ganger større blant dagligrøykere i forhold til aldrirøykere.

4.3.3 Tilskrivbar andel. Hele landet

Tabell 4.11 viser tilskrivbar andel forbundet med tobakksrøyking under 75 år basert på røykevanene i tabell 4.3, 4.4 og relativ risiko fra tabell 4.9. Det er ikke lagt inn usikkerhetsmarginer for kreft i disse beregningene. Forskjellen mellom lavt og høyt estimat for tilskrivbar andel for kreft er derfor liten og skyldes bare usikkerheten til estimatene for røykevaner. For de andre diagnosene inngår både variasjon i relativ risiko og variasjon i røykevaner innenfor 95   % konfidensintervall. Forskjellen mellom lavt og høyt estimat blir derfor betydelig større.

Tilskrivbar andel for kvinner og menn er ganske lik under 65 år. For de eldre ligger tilskrivbar andel stort sett lavest for kvinnene. For eksempel kan 83   % av lungekrefttilfellene blant menn tilskrives egen tobakksrøyking, mens tallene for kvinner er 82   % under 65 år og 75   % i alder 65–74 år.

For viktige sykdommer som ischemisk hjertesykdom (hjerteinfarkt mm) kan 40   % tilskrives røyking i alder 35–64 år, mens tilsvarende tall for aldersgruppen 65–74 år er 26   % blant menn og 17   % blant kvinner. Rundt 35   % av hjerneslagtilfellene under 65 år kan tilskrives røyking, mens 20   % av hjerneslagene blant kvinner i alder 65–74 år kan tilskrives røyking. For eldre menn er resultatene mer usikre for hjerneslag.

70–80   % av kronisk bronkitt, emfysem og annen kronisk obstruktiv lungesykdom kan i følge beregningene tilskrives røyking i alder 35–74 år. .

Tabell 4.12 viser hvordan tilskrivbar andel for ulike kreftformer varierer når relativ risiko varierer mellom anslått laveste og høyeste estimat fra ulike undersøkelser i nordisk kreftrapport som vist i tabell 4.10.

Vi har gjort tilsvarende beregninger for befolkningen over 75 år (tabell 4.13). Vi har anvendt samme relative risiko for de ulike sykdommene i denne aldersgruppen som for aldersgruppen 65–74 år. Alternativ 1 gir tilskrivbare andeler for menn som er på samme nivå som for aldersgruppen 65–74 år, mens tilskrivbar andel blant de eldste kvinnene er lavere enn i aldersgruppen 65–74 år. Ved å sammenligne alternativ 1 og 3 ser vi betydningen av å anvende røykevaner fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag istedenfor røykevaner ekstrapolert fra Røykevaneundersøkelsen. Blant kvinnene blir tilskrivbar andel betydelig lavere om vi benytter røykevaner fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag. Det laveste estimatet (Alt 2) fremkommer ved å anvende røykedata fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag og relativ risiko lik nedre grense for 95   % konfidensintervall.

4.3.4 Tilskrivbar andel. Fylkesvise beregninger.

Røykevanene varierer mellom fylkene (punkt 3.1). Tabell 4.14 viser hva denne variasjonen betyr for beregnet tilskrivbar andel. For kvinner under 65 år lå tilskrivbar risiko for ischemisk hjertesykdom på 40   % for landet, 38   % i Akershus og 46   % for Finnmark. Tilskrivbar andel for lungekreft blant menn i alder 35–64 år varierte fra 82   % i Akershus til 86   % i Finnmark. Generelt gir variasjon i røykevaner mellom fylkene lite utslag på beregnet tilskrivbar andel.

4.3.5 Antall tilfeller som kan tilskrives tobakksrøyking

En høy tilskrivbar andel betyr lite hvis den aktuelle sykdommen er sjelden. Lungekreft, hjerteinfarkt, hjerneslag og kronisk obstruktiv lungesykdom forekommer hyppig i befolkningen. I 1995 var det 1882 lungekrefttilfeller. Av disse kan vel 1500 tilskrives røyking.

Hvert år skjer det omtrent 3500 dødsfall av ischemisk hjertesykdom under 75 år. Ved å anvende våre estimater for tilskrivbar andel kommer vi til at 1000 av disse dødsfallene kan tilskrives røyking. På tilsvarende måte kan knapt 200 dødsfall av hjerneslag under 75 år av totalt 1000 slagdødsfall i denne aldersgruppen tilskrives røyking. Hvis vi i tillegg ser på sykdomstilfeller og ikke bare dødsfall, blir antallene betydelig større. I Finnmarksundersøkelsen (22) forekom det 2 ikkefatale tilfeller per dødsfall av hjerteinfarkt og i en studie i Nord-Trøndelag (23) skjedde det 3 ikkefatale tilfeller av hjerneslag per dødsfall. Hvis vi legger dette til grunn, kan vi regne ut at 3000 tilfeller av ischemisk hjertesykdom og 800 tilfeller av hjerneslag under 75 år, årlig kan tilskrives tobakksrøyking.

Ved å anvende alternativ 1 for tilskrivbar andel for aldersgruppen 75 år og eldre (tabell 4.13), blir antall dødsfall av ischemisk hjertesykdom som kan tilskrives røyking 1200 av totalt 6000 dødsfall i denne aldersgruppen. Når det gjelder hjerneslag blir antallet rundt 400 av 4000 dødsfall.

I en studie i Hordaland (21) hadde 3,4   % av befolkningen i alder 35–54 år kronisk obstruktiv lungesykdom. I aldersgruppen 55–73 år var forekomsten 13,5   %. Hvis dette er representativt for Norge, kan vi regne med at 140000 personer har kronisk obstruktiv lungesykdom. Vi fant at 70–80 prosent av tilfellene kan tilskrives røyking, dvs rundt 100000 personer har kronisk obstruktiv lungesykdom som kan tilskrives tobakksrøyking i denne aldersgruppen.

4.3.6 Beregning av relativ risiko basert på norske/nordiske undersøkelser.

I dette avsnittet vises hvordan vi har kommet fram til estimater for relativ risiko for ulike sykdommer.

4.3.6.1 Hjertekarsykdommer. Norske data

Vi har basert beregningene på Osloundersøkelsen 1972, Finnmarksundersøkelsen 1974, hjerte-karundersøkelsene i Sogn og Fjordane og Oppland 1975–76, Nord-Trøndelagsundersøkelsen 1984–86, samt hjerte-karundersøkelsene blant 65–67-åringer i Møre og Romsdal, Hordaland og Nord-Trøndelag 1989–92 (tabell 4.15). Data fra Finnmarksundersøkelsen inngår i beregning av relativ risiko for sykelighet. For dødelighet inngår Finnmarksundersøkelsen sammen med hjerte-karundersøkelsene i Oppland og Sogn og Fjordane.

Fordi relativ risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag avtar med alder, har vi som i CPS II delt i alder under og over 65 år. Undersøkelsen i Oslo 1972, Finnmark 1974 og hjerte-karundersøkelsene i Oppland og Sogn og Fjordane 1975–76, hadde bare deltagere under 65 år, men i løpet av oppfølgingen ville en del nå alder opp mot og litt over 65 år. Hjerte-karundersøkelse for alder 65–67 år inngår i datagrunnlaget for relativ risiko over 65 år. Nord-Trøndelagsundersøkelsen hadde deltagere i alle aldersgrupper. Vi har delt inn i aldersgrupper 35–59 år og 60–74 år ved måling. Denne inndelingen stemmer bra med at oppnådd alder i løpet av oppfølgingen stort sett skal være mindre enn 65 år i den ene gruppen og over 65 år i den andre.

Deltagerne i de store befolkningsundersøkelsene er fulgt opp over mange år mhp sykelighet og/eller dødelighet. Rater for sykelighet og dødelighet i løpet av oppfølgingsperioden er relatert til røykevaner oppgitt ved undersøkelsen. Ratene for dagligrøykere og tidligere dagligrøykere sees i forhold til ratene for dem som aldri har røykt daglig. Ratene kan relateres til både alder ved måling, røykevaner og flere andre faktorer ved såkalte regresjonsmodeller. Vi har anvendt en modell som ofte anvendes i denne type analyse (Cox regresjonsmodell). Modellen tillater ratene å variere over tid. Modellen sier oss hvordan dødelighets- og sykelighetsrater varierer med røykevaner og flere andre faktorer samtidig. Vi får da beregnet relativ risiko justert for de andre faktorene. Vi har justert for alder i alle våre analyser.

Analysene av sammenhengen mellom røyking og hjerteinfarkt i Finnmarksundersøkelsen er basert på deltagere som ikke tidligere har hatt hjerteinfarkt eller hjerneslag. Blant Osloundersøkelsens menn i alder 40–49 år oppgav 6,6   % at de hadde eller hadde hatt hjerteinfarkt, hjerneslag, diabetes eller stod på blodtrykkssenkende medikamenter ved undersøkelsens start (tabell 4.15). Vi ser at denne andelen øker sterkt med alder, slik at den er mellom 35   % og 40   % i alder 60–74 år i Nord-Trøndelagsundersøkelsen. Gjennomsnittlig antall sigaretter varierer fra 10–15 blant dagligrøykerne. Andel av tidligere dagligrøykere som har sluttet for mer enn ett år siden ligger mellom 71   % blant kvinner i Finnmark og 94   % blant menn 65–67 år i hjerte-karundersøkelsene i Møre og Romsdal, Hordaland og Nord-Trøndelag.

Sammenhengen mellom røyking og dødelighet av hjerneslag er vist i tabell 4.16.

Vi har analysert de fire gruppene menn og kvinner under og over 65 år separat. De vektede estimatene er basert på et veiet gjennomsnitt av estimatene for de enkelte undersøkelsene. Relativ risiko varierte lite mellom undersøkelsene, og formelle tester viste ingen signifikante forskjeller. Det var en signifikant effekt av dagligrøyking under 65 år (relativ risiko var signifikant større enn 1, dvs konfidensintervallet inneholdt ikke 1), mens tidligere dagligrøykere ikke hadde signifikant overdødelighet av hjerneslag. Relativ risiko var ikke signifikant forskjellige for menn og kvinner under 65 år, og ble derfor slått sammen. For personer over 65 år fant vi en signifikant effekt av dagligrøyking bare blant kvinner, med en relativ risiko på 2,19 (konfidensintervall: 1,55–3,11), men ikke hos menn (relativ risiko på 1,36 (konfidensintervall: 0,95–1,96)).

Relativ risiko for dødelighet av hjerteinfarkt for dagligrøykere i forhold til aldrirøykere varierte lite mellom undersøkelsene (tabell 4.17). For menn under 65 år og for både menn og kvinner over 65 år varierte relativ risiko assosiert med tidligere dagligrøyking lite og ikke signifikant mellom undersøkelsene. Det var ingen effekt av tidligere dagligrøyking blant kvinner under 65 år i første hjerte-karundersøkelse i tre fylker, mens det var en klar effekt blant kvinner i samme aldersgruppe i Nord-Trøndelag. Kjikvadrattesten viste at forskjellen er grense-signifikant på 5   % nivå. Vi kjenner ikke årsaken til denne forskjellen mellom undersøkelsene, og har valgt å bruke det vektede estimatet i videre analyser. Relativ risiko var ikke signifikant forskjellige for menn og kvinner, og ble derfor slått sammen. Dette gjelder både under og over 65 år.

Osloundersøkelsen og Finnmarksundersøkelsen inngår i beregning av relativ risiko for hjerteinfarkt og hjerneslag (tabell 4.18). Relativ risiko er nokså lik for menn i Finnmark og i Oslo. Bare Finnmark gir data for kvinner. Sammenholder vi tabellene 4.16–4.18, ser vi at relativ risiko for sykdom er lavere enn relativ risiko for dødelighet. Relativ risiko for sykdom vil inngå i beregninger av tilskrivbar andel under 65 år.

I tabell 4.19 sammenholder vi våre estimater for relativ risiko med estimater fra den amerikanske CPS II. For menn og kvinner under 65 år har vi beregnet at dagligrøykere hadde 2,37 ganger høyere risiko for hjerneslag enn aldri-røykerne. Relativ risiko for tidligere dagligrøykere var 1,29, men dette var ikke signifikant større enn 1. I de norske undersøkelsene var hjerneslag hos kvinner over 65 år sterkere assosiert med dagligrøyking enn for menn over 65 år , med en relativ risiko på 2,19 for kvinner og 1,36 for menn. Det var det samme mønsteret både i hjerte-karundersøkelsen blant 65–67-åringer og i Nord-Trøndelagsundersøkelsen (tabell 4.16). Vi anvender derfor forskjellig relativ risiko for menn og kvinner over 65 år i videre beregninger av tilskrivbar andel. I CPS II var forholdet omvendt. Det var ingen signifikant sammenheng mellom tidligere dagligrøyking og risikoen for hjerneslag i de norske studiene. Under 65 år var relativ risiko for hjerneslag assosiert med dagligrøyking lavere i de norske undersøkelsene enn i CPS II. Over 65 år var relativ risiko for menn lavere og relativ risiko for kvinner høyere enn i CPS II.

Det var liten forskjell mellom menn og kvinner når det gjelder relativ risiko for hjerteinfarkt . Vi baserer oss på et felles estimat i videre analyser. Dagligrøykere under 65 år hadde i gjennomsnitt 2,66 ganger høyere risiko enn aldri-røykerne. I alder over 65 år var estimatet på 1,69. Både over og under 65 år var det en signifikant høyere risiko blant tidligere dagligrøykere enn blant aldri-røykerne, med en relativ risiko på 1,35 for sykelighet under 65 år og 1,32 for dødelighet over 65 år. For hjerteinfarkt lå relativ risiko basert på norske undersøkelser nær relativ risiko basert på CPS II.

Relativ risiko for annen hjertesykdom inkludert hypertensjon er basert på dødelighetsoppfølging av hjerte-karundersøkelsene i Oppland, Finnmark og Sogn og Fjordane og Nord-Trøndelagsundersøkelsen (tabell 4.20). Et samlet estimat for menn og kvinner var lavere enn relativ risiko i CPS II-studien.

Relativ risiko for arteriosklerose, aortaaneurisme og andre arterielle sykdommer er på samme nivå i de norske som i den amerikanske studien (tabell 4.21).

4.3.6.2 Lungesykdommer. Norske data

I tabell 4.22 ser vi estimater for sammenhengen mellom røyking og dødelighet av kronisk obstruktiv lungesykdom. Det er for få dødsfall til å skille mellom menn og kvinner. Totalt sett hadde dagligrøykere 8,71 ganger større dødelighet av disse lungesykdommene enn aldrirøykerne. Dette er i overensstemmelse med data fra CPS II. Tidligere dagligrøykere hadde en relativ risiko på 4, som er noe lavere enn CPS II.

I en befolkningsundersøkelse i Hordaland ble det beregnet en odds ratio for sammenhengen mellom røyking og forekomst av kronisk obstruktiv lungesykdom (21). (Oddsen for å være syk er forholdet mellom andel syke og andel friske i befolkningen. Odds ratio er forholdet mellom oddsen for å være syk blant dagligrøykere/tidligere dagligrøykere og oddsen for å være syk blant dem som aldri har røykt daglig. Hvis andel syke er liten, vil odds ratio nesten være det samme som forholdet mellom andel syke i de to gruppene. I tverrsnittsundersøkelser der man ser på forekomsten av syke på et gitt tidspunkt, beregnes odds ratio. Denne inngår da i beregninger av tilskrivbar andel istedenfor relativ risiko (4)).

Oddsratioen forbundet med dagligrøyking var på 8 med et konfidensintervall fra 3,2 til 20, og for tidligere dagligrøyking på 4,1, konfidensintervall fra 1,6 til 10,8. Disse odds ratioene ligger nær opptil relativ risiko for dødelighet, men konfidensintervallet er noe bredere. I beregninger av tilskrivbar andel har vi benyttet relativ risiko basert på dødelighet.

Relativ risiko for død av andre lungesykdommer (lungebetennelse, influensa og bronkial astma) basert på hjerte-karundersøkelsene i tre fylker og Nord-Trøndelagsundersøkelsen, lå på omtrent samme nivå som CPS II, med en relativ risiko på litt under 2 for dagligrøykere (tabell 4.23).

4.3.6.3 Kreft. Norske/nordiske data

I tabell 4.24 sammenlignes relativ risiko fra CPS II og relativ risiko fra nordisk rapport «Avoidable cancers» (15). Den nordiske rapporten er basert på sykelighet, mens CPS II omhandler dødelighet. Stort sett er relative risikoer i den nordiske rapporten betydelig lavere enn relativ risiko i CPS II.

I tabell 4.25 har vi studert nærmere relativ risiko for lungekreft. Norske dødelighetsanalyser er i overensstemmelse med CPS II, mens de nordiske estimatene for sykelighet er lavere.

Relativ risiko for død av bukspyttkjertelkreft er mer i overensstemmelse med de nordiske estimatene for sykelighet (tabell 4.26).

De nordiske estimatene inngår i våre beregninger av tilskrivbar andel.

4.4 Diskusjon

Det er gjort mange epidemiologiske undersøkelser av sammenhengen mellom røyking og ulike sykdommer. Det har vist seg at relativ risiko kan variere mellom undersøkelser. Dette kan skyldes varierende røykemønstre i forskjellige land, hvor lenge folk har røykt, hvor mye de røyker, type sigaretter, alder ved røykedebut, inhalasjonsmønster osv. Beregninger basert på internasjonale studier er ikke nødvendigvis representative for Norge. Beregninger av hvor stor andel av sykelighet og dødelighet som kan tilskrives røyking, bør derfor baseres på oppfølgingsundersøkelser i den aktuelle befolkningen.

Med bakgrunn i flere store befolkningsundersøkelser i Norge kan vi estimere sammenhengen mellom røykevaner og sykelighet og dødelighet av ulike sykdommer. Vi har delvis basert oss på beregninger i undersøkelser som ikke tidligere er analysert (Nord-Trøndelag 1984–86, hjerte-karundersøkelsen blant 65–67-åringer), delvis nye beregninger basert på lengre oppfølging av tidligere publiserte studier (hjerte-karundersøkelsene i tre fylker, Osloundersøkelsen) eller et litt større utvalg (Finnmark) enn det som er presentert tidligere. På den måten får vi litt mer presise estimater enn det som er presentert tidligere, og analysene er gjort på en slik måte at det har vært mulig å sammenholde resultatene fra de ulike undersøkelsene og beregne samleestimater.

Våre estimater for relativ risiko lå for det meste under relativ risiko i CPS II. Dette er i tråd med hva vi hadde forventet fordi amerikanerne har røykt mer og lenger enn nordmennene (24).

Når det gjelder kreft, har vi basert oss på en rapport som er utarbeidet av nordiske kreftforskere. De har også beregnet tilskrivbar andel for røyking. De har imidlertid i beregningene basert seg på røykevaner 15 år tidligere. Begrunnelsen er at det tar lang tid å utvikle kreft. Når vi har brukt nåværende røykevaner, betyr det at hvis røykeandelen har gått ned, vil vi underestimere tilskrivbar andel, omvendt hvis den har gått opp. Dette betyr at tilskrivbar andel for kvinner er lavere i våre beregninger enn i den nordiske rapporten, og høyere for menn. Totalt sett betyr dette lite.

I den nordiske rapporten presenteres relativ risiko etter doseindikator, dvs antall sigaretter, mens vi har beregnet en felles relativ risiko for dagligrøykere. Vi har gjort den forenkling at vi antar at alle dagligrøykere røykte 10–19 sigaretter, og har brukt relativ risiko for denne doseindikator i våre analyser. Gjennomsnittlig doseindikator i oppfølgingsstudiene vi har studert, lå på 10–15 sigaretter, og mer detaljerte data fra røykevaneundersøkelsen og 40-åringsundersøkelsene viste at det var flest som oppgav at de røykte 10–19 sigaretter, og det var om lag like mange som røykte mindre og like mange som røykte mer enn dette. En slik forenkling har neppe ført til noen systematiske feil av betydning i våre analyser.

Valg av relativ risiko som inngår, er av stor betydning for beregningene av tilskrivbar andel. Relativ risiko i den nordiske kreftrapporten lå betydelig lavere enn i CPS II. Noe av forklaringen kan ligge i forskjellen i røykemønster i nordiske land og USA. Et annet forhold er at CPS II var basert på dødelighet, mens den nordiske rapporten var basert på sykelighet. Hvis tobakksrøyking har betydning for dødeligheten blant dem som har fått sykdommen (letaliteten av sykdommen), kan det medføre at den blir en sterkere risikofaktor for dødelighet enn for sykelighet. For kreftformer med høy dødelighet (letalitet), som lungekreft og kreft i bukspyttkjertelen, kan dette siste neppe være den fulle forklaring.

Enkeltstudier gir forskjellige resultater. I den nordiske kreftrapporten er det illustrert hvordan sammenhengen med røyking varierer mellom undersøkelsene og hvordan man har basert seg på et middelestimat. Dette har vi også antydet i tabell 4.10, der vi har anslått laveste og høyeste estimat fra de ulike undersøkelser i den nordiske rapporten. CPS II og de norske dødelighetsanalysene kan ha gitt resultater i det øvre området.

Relativ risiko avhenger av antall sigaretter. Gjennomsnittlig forbruk i USA har vært høyere enn i Norge, derfor vil røykere i USA ha en høyere relativ risiko enn røykere i Norge. Dette støttes av at lungekreftinsidensen i den amerikanske befolkning er opp mot den dobbelte av den for norske menn.

Lengden av oppfølgingen kan også ha hatt en viss betydning. CPS II er basert på en oppfølging på 4 år. Dette er kortere enn i mange av studiene i den nordiske kreftrapporten og kan ha betydning for resultatet med de rådende trender i røykemønsteret. Undersøkelsene som inngår i våre beregninger av dødelighet av lungekreft og bukspyttkjertelkreft har imidlertid lengre oppfølging.

For enkelte av kreftgruppene dvs 1) leppe, munnhule og svelg, 2) spiserør og 3) strupe, er bruk av alkohol en kjent risikofaktor. I den nordiske studien baserte en seg bare på studier der en kunne justere for dette i estimatene for røyking. I CPS II er det ikke justert for alkoholvaner. Det kan føre til overestimater for effektene av røyking p.g.a. den nære sammenhengen mellom bruk av alkohol og tobakk i mange befolkninger.

Kreftregisteret gjennomfører mange studier av krefthyppighet i spesielle yrkesbefolkninger. Hvis det er mulig, kartlegger en individuell bruk av tobakk i disse gruppene, fordi bruk av tobakk kan være en «confounder» når en skal undersøke effekten av yrkesmessige eksponeringer. Estimatene i den nordiske publikasjonen er i god overensstemmelse med hva som er observert i disse studiene.

I den nordiske kreftrapporten ble det presentert samme relative risiko for alle aldre og for menn og kvinner. For f eks lungekreft er dette ikke riktig. En relativ risiko for en 40-årig røyker er mindre enn relativ risiko for en 65-årig røyker. Denne forenklingen har neppe ført til store skjevheter i beregnet tilskrivbar andel.

Et poeng i analysen av røykingens effekt er den voksende gruppe av tidligere røykere. Denne er antagelig blitt viktigere med årene og vi vet ikke så mye om effekten av deres tidligere vane som vi vet om røykerne. Et problem er også om «tidligere røykere» i dag er det samme som for 20 år siden. Når en ser den voksende gruppe av «avogtil-røykere» kan en lure på hva «tidligere røyker» blir om 10–20 år. I våre beregninger er «avogtil-røykere» gruppert sammen med aldrirøykerne i røykevaneundersøkelsen. I oppfølgingsstudiene var det ikke spørsmål om avogtil røyking, bare dagligrøyking, om man røyker daglig nå og om man har røykt daglig tidligere. Dette betyr at vi ikke kan være helt sikre på hvordan avogtil-røykerne svarte i disse studiene. På den annen side var avogtil-røyking mindre vanlig på den tiden. Når vi ved beregning av tilskrivbar andel grupperer avogtil-røykerne sammen med aldri-røykerne, blir betydningen av røyking i befolkningen undervurdert. Det samme gjelder når vi grupperer passive røykere som aldri selv har røykt daglig, sammen med aldrirøykerne.

Vi har gjort noen regneeksempler for å illustrere hva effekten av «passiv røyking» og «avogtil-røyking» kan bety for den tilskrivbare andel for lungekreft: Det er anslått at relativ risiko forbundet med passiv røyking kan ligge rundt 1,24. Som et regneeksempel antar vi at 10   % av mennene i alder 35–64 år er passive røykere, mens 22   % er sanne aldrirøykere. Da vil beregnet tilskrivbar andel øke fra 83   % til 84   % blant menn. Hvis dette regnestykket er realistisk, vil den tallmessige betydningen av passiv røyking være liten. Hvis vi antar at 10   % er av-og-til –røykere med en relativ risiko i forhold til sanne aldrirøykere på 3, og at andel dagligrøykere og tidligere dagligrøykere er uendret, vil tilskrivbar andel øke fra 83   % til 90   %. Hvis den relative risiko er 2, vil den tilskrivbare andel øke fra 83   % til 87   % hvis vi tar med av-og-til-røyking. Andel avogtil-røykere i røykevaneundersøkelsen har gjennom mange år ligget rundt 10   %, men har i de siste årene vist en økning. Den tallmessige betydningen av av-og-til-røyking for tilskrivbar andel vil avhenge av størrelsen på den relative risiko, som vi ikke kjenner.

Røykevaner som inngår i beregningene, er basert på røykevaneundersøkelsen til Statistisk sentralbyrå og Statens tobakksskaderåd og Statens helseundersøkelsers 40-åringsundersøkelser. Akerhus hadde den laveste andelen dagligrøykere. I 40-åringsundersøkelsene hadde Akershus også det laveste fremmøte. Dette kan ha påvirket estimatene. På tilsvarende måte kan svarprosenten i røykevaneundersøkelsen ha påvirket beregnet andel dagligrøykere og tidligere dagligrøykere.

Variasjon i røykevaner mellom fylkene hadde relativt liten innflytelse på variasjon i tilskrivbar andel mellom fylkene. Denne variasjonen betyr mindre enn den usikkerheten som ligger i estimatene for relativ risiko.Ved å legge inn laveste og høyeste estimat i 95   % konfidensintervall for relativ risiko og prevalens av røykevaner for hele landet, får vi større forskjell i tilskrivbar andel enn forskjellen mellom tilskrivbar andel i fylket med lavest (Akershus) og høyest andel dagligrøykere (Finnmark).

Beregningene av relativ risiko og tilskrivbar andel er basert på observasjonsstudier. Når det gjelder denne typen studier, kan man alltid stille spørsmålet om de observerte sammenhengene mellom røyking og ulike sykdommer skyldes røykingen eller om det skyldes at røykerne for øvrig har en annen livsstil eller miljø enn ikke-røykerne. Personer med lav utdannelse og lav inntekt er oftere røykere, er mindre fysisk aktive, er oftere overvektige og følger sjeldnere rådene om sunt kosthold (25). Røyking har sammenheng med sosioøkonomi. Man kan derfor reise spørsmål om det er grunn til å anta at røykerne har en annen og mer helseskadelig livsstil selv uten tobakken. Drikker de gjennomgående mer alkohol, er mindre fysisk aktive, er utsatt for mer luftforurensning, har dårligere ernæring osv? I hvilken grad er såkalte konfunderende faktorer årsak til de observerte sammenhengene? Når det gjelder visse kreftformer, er det vist at alkohol er en slik faktor. For de aktuelle kreftformer, er relativ risiko justert for alkoholvaner. Når det gjelder hjerteinfarkt og hjerneslag, har vi basert oss på relativ risiko som kun er justert for alder. Vi har imidlertid også gjort analyser der vi har justert for kjente risikofaktorer, som blodtrykk og serum totalkolesterol, uten at dette har endret relativ risiko av betydning (18, 19). I tillegg har vi gjort levetidsanalyser av en oppfølging av de tre hjerte-karundersøkelsene i 1974–76 ut 1992, der vi i tillegg har justert for utdanningens lengde og inntekt. Heller ikke dette gav noe vesentlig utslag på relativ risiko for dødelighet av hjerneslag, hjerteinfarkt eller kronisk obstruktiv lungesykdom (ikke vist).

Relativ risiko i observasjonsstudiene er relatert til røykevaner oppgitt ved undersøkelsen ved start av oppfølgingene. Deltagerne i studiene kan ha endret røykevaner i oppfølgingsperioden. Dette kan ha gitt en underestimering av sammenhengen mellom røykevaner og risiko for sykdom eller død.

Tilskrivbar andel sier hvor stor andel av tilfellene av ulike sykdommer vi teoretisk ville ha unngått hvis det ikke hadde vært noen røyking. Men det er ikke godt å vite hvor mange tilfeller som er totalt unngått og hvor mange som er utsatte tilfeller (4). Et eksempel på det første kan være lungekreft, som forekommer veldig sjelden blant aldrirøykere. Det er sannsynlig at de fleste lungekrefttilfellene totalt ville ha vært unngått hvis folk ikke hadde røykt. Det er ikke godt å si om et hjerte-infarkttilfelle hos en røyker ville ha vært unngått eller bare blitt utsatt hvis personen ikke hadde røykt. Det er mange faktorer som virker sammen på risikoen for å få hjerteinfarkt. I våre analyser har vi definert tilskrivbar andel over et tidsintervall på ett år. Vi ser ikke på hva som vil skje over en lengre tidsperiode, hvor mange av tilfellene som ville ha kommet igjen senere.

For beregninger av tilskrivbar andel i aldersgruppen 75 år og eldre, mangler vi landsrepresentative data om røykevaner. For å kunne komme med noen anslag for de eldste, har vi foretatt enkel ekstrapolering fra røykevaner i yngre aldersklasser og sett dette i forhold til røykevaner i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1995–97. Datagrunnlaget er ikke godt nok til fylkesvise beregninger, så beregningene må betraktes som gjennomsnittsberegninger for hele landet. Et annet forhold er at befolkningsundersøkelsene av sammenhengen mellom røyking og ulike sykdommer stort sett er begrenset til aldre under 74 år. Det er ikke opplagt at den relativ risiko for ulike sykdommmer er den samme i aldersgruppen 75 år og over som i gruppen 65–74 år. På den ene siden kan man tenke seg at det blant røykere som har overlevd til høy alder, finnes en større andel som tåler røyking bedre enn andre (selektiv overlevelse). På den annen side finner vi blant de eldre flere personer som har røykt lenge, og som dermed kan ha en større røykerelatert relativ risiko enn i yngre aldersklasser. Et poeng er videre at i høyere aldre er problemet med konkurrerende risiko av større betydning enn i yngre aldersgrupper.

Formålet med dette arbeidet har vært å danne grunnlag for beregninger av hvor stor andel av sykehuskostnader som kan tilskrives røyking. Dette beregnes ved å gå veien om andel av ulike sykdomstilfeller og dødsfall av ulike årsaker som kan tilskrives røyking. Behandling av sykdommer koster, selv om utfallet ikke er dødelig. Det synes mer rasjonelt å basere seg på sykelighet enn på dødelighet i beregninger av tilskrivbar andel. Vi har derfor basert oss på sykelighet/insidens der vi har slike data. For kroniske lungesykdommer, som man lever med i mange år, kan det like gjerne være antall som har sykdommen i ett enkelt år, og ikke antall nye tilfeller av sykdommen, som er av betydning for sykehusutgiftene. Data fra tverssnittsstudier er derfor gjengitt. Odds ratio fra Hordalandsundersøkelsen og relativ risiko basert på dødelighet viste seg imidlertid å være ganske like. For hjerteinfarkt og hjerneslag var relativ risiko basert på insidens litt lavere enn for dødelighet, men forskjellene var små.

I dette arbeidet har vi lagt inn variasjon i relativ risiko og røykevaner tilsvarende 95   % konfidensintervall. I den nordiske kreftrapporten var det ikke oppgitt konfidensintervaller for relativ risiko. Hvis vi bare varierer røykevaner, blir variasjonen i tilskrivbar andel liten, slik det ble illustrert i tabell 4.11 for hele landet. For hjertekarsykdommer og lungesykdommer la vi inn variasjon i relativ risiko svarende til 95   % konfidensintervall. Vi ser at det påvirker resultatet mye om vi velger relativ risiko i nedre eller øvre grense for konfidensintervallet. For å illustrere betydningen av å velge relativ risiko fra ulike studier for kreft, beregnet vi lavt og høyt estimat for tilskrivbar risiko basert på studiene med laveste og høyeste relative risiko. Det viste seg å være stor forskjell mellom laveste og høyeste tilskrivbare andel avhengig av hvilke studier vi baserte oss på. Valg av studier og hvor presise de estimerte relative risikoene er, er av større betydning enn variasjonen mellom fylkene i røykevanemønster for størrelsen på tilskrivbare andeler.

I dette arbeidet har vi begrenset oss til kreft, hjertekarsykdommer og lungesykdommer. Data om røykevaner blant gravide og sammenhengen mellom røykevaner og tilstander for nyfødte/små barn er ikke med fordi vi mangler norske data. Undersøkelser har vist at røyking kan føre til økt risiko for andre sykdommer, som for eksempel lårhalsbrudd (1), men dette er ikke med i rapporten. Vi har heller ikke studert passiv røyking.

I denne rapporten har vi beregnet hvor stor andel av ulike kreftsykdommer, hjerte-karsykdommer og lungesykdommer i Norge som kan tilskrives røyking. Vi kan konkludere at en stor andel av sykelighet og dødelighet i befolkningen kan tilskrives tobakksrøyking.

Referanser

1. Forsén L. Kjønnsforskjeller i andelen lårhalsbrudd tilskrevet røykevaner: Tilskrivbar andel, et nyttig begrep innen forebyggende helsearbeid, men ikke uten reservasjoner. Norsk Epidemiologi 1999; 9 :173–6.

2. Reducing the health consequences of smoking. 25 years of progress . A report of the Surgeon General 1989. DHHS Publication No (CDC) 89–8411. 1989. Rockville, Maryland :U.S. Department of Health and Human Services, 1989.

3. Ringen K. Erfaringer fra rettsoppgjørene mot tobakksindustrien i USA: Beregningemodeller for erstatning av helsekostnader. Foredrag ved Institutt for sosialrett, Universitetet i Oslo 1.februar 1999 . (Upublisert)

4. Kjuus, H. Etiologisk fraksjon som mål for forebyggbar sykdom. HD 1074/96 FOU. Oslo, Statens arbeidsmiljøinstitutt 1996.

5. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Measures of potential impact and summary of the measures. In: Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H, eds. Epidemiologic Research. Principles and quantitative methods . Van Nostrand Reinhold, 1982;160–180.

6. Walter SD. Calculation of attributable risks from epidemiological data. Int J Epidemiol 1978; 7 :175–182.

7. Walter SD. Attributable risk in practice. Am J Epidemiol 1998; 148 :411–413.

8. Tobakksbruk og holdninger i Norge- utviklingen 1973–95. Oslo, Statens tobakksskaderåd 1996.

9. Helseundersøkelsen i Oppland- sjette runde. Hjerte-saken. Rapport om hjerte-karundersøkelsen. Skåra, BB, ed. Oslo, Statens helseundersøkelser 1998.

10. Midthjell K, Krüger Ø, Holmen J, Tverdal A. Rapid changes in the prevalence of obesity and known diabetes in an adult Norwegian population. Diabetes Care 1999; 22 :1813–1820.

11. Håheim LL, Holme I, Hjermann I, Leren P. The predictability of risk factors with respect to incidence and mortality of myocardial infarction and total mortality. A 12-year follow-up of the Oslo Study, Norway. J Intern Med 1993; 234 :17–24.

12. Håheim LL, Holme I, Hjermann I, Leren P. Smoking habits and risk of fatal stroke: 18 years follow-up of the Oslo study. J Epidemiol Community Health 1996; 50 :621–624.

13. Njølstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Body height, cardiovascular risk factors, and risk of stroke in middle-aged men and women. A 14-year follow-up of the Finnmark Study. Circulation 1996; 94 :2877–2882.

14. Njølstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up for the Finnmark Study. Circulation 1996; 93 :450–6.

15. Olsen JH, Andersen A, Dreyer L, et al. Avoidable cancers in the Nordic countries. Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica 1997; 105 :9–47.

16. Holmen J, Midthjell K. et al. The Nord-Trøndelag Health Survey 1984–86. Purpose, background and methods. Participation, non-participation and frequency distribution. No 4: 1–257. Verdal. Senter for samfunnsmedisinsk forskning, Folkehelsa 1990.

17. Tverdal A, Thelle DS, Stensvold I, Leren P, Bjartveit K. Mortality in relation to smoking history: 13 years" follow-up of 68,000 Norwegian men and women 35–49 years. J Clin Epidemiol 1993; 46 :475–487.

18. Tverdal A. Røyking og hjerte-kardødelighet. Norsk Epidemiologi 1995; 5 :115–20.

19. Tverdal A. Calculation of risk for the development of acute myocardial infarction in the normal population based on long-term follow-up studies: smokers compared with non-smokers. Journal of Cardiovascular Risk 1999; 6 :287–291.

20. National Health Screening Service, Health Services of Nord-Trøndelag County, Ullevål Hospital Central Laboratory, and Institute of Community Medicine, University of Tromsø. The cardiovascular disease survey in Nord-Trøndelag 1989. Oslo, Norway, National Health Screening Service 1989.

21. Bakke PS, Baste V, Hanoa R, Gulsvik A. Prevalence of obstructive lung disease in a general population: relation to occupational title and exposure to some airborne agents. Thorax 1991; 46 :863–870.

22. Njølstad I, Arnesen E. Preinfarction blood pressure and smoking are determinants for a fatal outcome of myocardial infarction: a prospective analysis from the Finnmark Study. Arch Intern Med 1998; 158 :1326–1332.

23. Ellekjær H, Holmen J, Indredavik B, Terent A. Epidemiology of stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996. Incidence and 30-day case-fatality rate. Stroke 1997; 28 :2180–2184.

24. Sanner T. Hva koster sigarettrøykingen samfunnet? Tidsskr Nor Lægeforen. 1991; 28 :3420–3422.

25. Kvaavik E, Meyer HE, Selmer R, Egeland G, Tverdal A. Kostvaner i Hedmark, i forhold til kjønn, utdanning og sivilstand. Tidsskr Nor Lægeforen. 1999; 23 :3406–3409.