12 Oppsummering, konklusjoner og tilrådinger

12.1 Om utredningen

Utredningsarbeidet er gjennomført i tidsrommet medio januar til ultimo oktober 2004. Arbeidet har i første rekke et historisk-rekonstruerende siktepunkt. De konklusjoner utvalget har funnet grunnlag for å trekke, vil imidlertid ha implikasjoner også i et framtidsperspektiv. Noen av disse blir belyst i siste del av dette kapittelet.

12.1.1 Mandatet

Utvalgets mandat har vært å framskaffe kunnskap om omsorgssvikt og overgrep i institusjoner for barn i perioden 1945–1980. Ifølge mandatet skulle kartleggingen kun omfatte institusjoner hvor det i dette tidsrommet ble foretatt plasseringer av barnevernet. På denne bakgrunn har utvalget funnet at utredningen i første rekke må sette søkelys på barnehjem og skolehjem/spesialskoler. Etter gjennomføringen av spesialskoleloven av 1951 vil det bety barnehjem og offentlige skoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker. Hertil kommer det som fra 1953 fikk betegnelsen verneskoler.

I mandatet er det understreket at formålet med utredningen er å framskaffe en helhetlig oversikt og innsikt både når det gjelder omfanget av omsorgssvikt og overgrep, bakgrunnen for at dette kunne skje, og om hvordan tilsynsfunksjonen ble ivaretatt.

I samsvar med mandatet har utvalget gjennomført en kartlegging som baserer seg på forskning, publikasjoner og arkivmateriale, på søknader fra tidligere institusjonsbarn om billighetserstatning, og selvbiografiske informasjoner fra den nasjonale veiledningstjenesten i Barne-, ungdoms- og familieforvaltningen (BUFA), fra Stiftelsen Rettferd for taperne og fra granskingen i Bergen kommune. Det siste materialet er begrenset til tidligere barnehjemsbarn.

Utredningen har hovedsakelig blitt til på grunnlag av fagkunnskap som har vært representert i utvalget, men en har også involvert flere eksterne fagpersoner som har levert notater til utvalget. En stor del av dette bakgrunnsmaterialet finnes som vedlegg til utredningen.

12.1.2 De ulike nivåene

Utredningen gir i første rekke resultatene av en systematisk gransking av fortidens vurderinger, ordninger og handlinger på barneinstitusjonsområdet. Men den har også en nåtidsorientering, og i konklusjonen presenteres også konsekvensvurderinger og tilrådinger med et framtidsperspektiv. Utredningen befinner seg på fire forskjellige nivåer:

For det første et perspektiv- og intensjonsnivå hvor det legges vekt på oppvekstfaglige målsettinger, verdier og prinsipper. I tillegg til de formulerte intensjonene i lov- og regelverket omfatter dette verdivurderinger og uttrykte forståelsesmåter hos ansvarlige personer og instanser. Dette danner et viktig grunnlag for å få innblikk i hvordan man så på de oppgaver og det ansvar man var tillagt, på de prioriteringer som ble foretatt, og på de metoder som ble anvendt. På dette punktet har enkelte tilsynsrapporter og vurderinger av fagfolk i samtiden representert svært nyttige bidrag.

For det andre kan det refereres til et formelt og strukturelt nivå hvor lovgivning og forskrifter for institusjonsvirksomheten beskrives og vurderes. Dette gjelder også retningslinjer for tilsyn. I utredningen har tilsynsapparatet blitt tillagt stor vekt, særlig i et historisk lys, men også i et framtidsrettet perspektiv.

For det tredje kan vi referere til organisasjons- og tiltaksnivået og til erfaringsbaserte konsekvensvurderinger både på systemnivå og for de berørte barn og unge. Ved siden av beskrivelser av institusjonene, basert på tilgjengelig arkivmateriale, innbefatter dette rapporterte opplevelser fra tidligere barnehjemsbarn og spesialskoleelever.

For det fjerde har vi et framtidsrettet perspektiv hvor vi kommer med konkrete vurderinger og tilrådinger når det gjelder erstatningsspørsmål, institusjonskvalitet, tilsynsordninger og forskning. Siktepunktet her er å legge til rette for kvalitetsutvikling og kvalitetskontroll, basert på framlagte data og vurderinger.

12.1.3 Metodiske utfordringer

En sentral utfordring i utredningsarbeidet har bestått å gi en mest mulig dekkende og valid beskrivelse av barneinstitusjonenes liv og virke i et tidsrom som hører fortiden til. Dette handler på den ene siden om å få klargjort hvilke lover, bestemmelser, retningslinjer og forståelsesmåter som synes å ha vært styrende for virksomheten. På den annen side innebærer dette en faglig-metodisk utfordring om å framskaffe gyldig informasjon om og innsiktsgrunnlag for å kunne beskrive essensielle trekk og hovedtendenser for den oppdragelses- og opplæringsvirksomheten som ble praktisert i disse institusjonene. Dette handler om den konkrete ansvarstakingen og om dagliglivsinnholdet for de barn og unge som var plassert i barnehjem og skolehjem/spesialskoler. Her har en stått overfor det generelle problemet at både ansatte og barn i begrenset grad har satt skriftlige spor etter seg. En viktig utfordring har derfor bestått i å finne observasjoner fra samtiden som kan gi et innblikk i institusjonenes indre liv og virksomhet.

Her har tilsynsrapportene fra ulike instanser vært et viktig kildemateriale ved at de er samtidige, ved at de bygger på direkte observasjoner, og ved at de kan antas å være faglig uavhengige. Disse rapportene har gitt essensiell informasjon om de vilkårene barna levde under. Dermed gir de holdepunkter for å vurdere hva som faktisk skjedde, og hvorfor. Rapportene har i særlig grad gjort rede for problematiske, kritikkverdige eller regelstridige forhold. Dernest har en hatt tilgang til et par uavhengige fagrapporter, som også for en stor del har fokusert på uheldige og kritikkverdige sider ved virksomheten. Men i alle disse rapportene finnes det også beskrivelser av den idealisme, den offervilje og det pågangsmotet som mange av de ansatte la for dagen, ofte gjennom et langt liv. Noen av tilsynslegene har for øvrig også poengtert det oppofrende aspektet. Det at en har hatt tilgang til både tilsynsrapporter og uavhengige fagrapporter, har bidratt til å gi et relativt nærgående bilde og en nyansert og balansert oppfatning av livet i institusjonene. For vårt formål er det en vesentlig kvalitet ved samtidige kilder at de kan forventes å avspeile tidstypiske faglige forståelsesmåter. Det innebærer at vi kan få et innblikk i hva som ble vektlagt, hva man så etter, og hva som ikke stod på den faglige dagsordenen. I den forstand kan dermed også de samtidige kildene representere et metodisk problem ved at de tidstypiske forståelsesmåtene kan medføre en overrapportering av visse problemer og en underrapportering av andre. Uavhengige rapporter vil likevel være av stor betydning for å kunne få avdekket konkrete svakheter og risikoforhold, og dermed for å kunne beskrive diskrepans mellom idealer og realiteter.

En viktig datakilde til denne kartleggingen har bestått av arkivmateriale innhentet fra

Riksarkivet, Sosialdepartementet, Barne- og familiedepartementet, Utdannings- og forskningsdepartementet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir, tidligere Barne-, ungdoms- og familieforvaltningen: BUFA), Riksarkivet oppbevarer arkivet etter Sosialdepartementets 1. sosialkontor, Direktoratet for skolehjemmene og Direktoratet for spesialskolene. Det er via arkivstudiene innhentet informasjon fra rundskriv, rapporter fra tilsynsbesøk ved barnehjemmene, både fra departementets inspektører og fylkesmennenes barne-vernssekretærer, avisutklipp, notater om forholdene i etaten og annet relevant materiale. I arkivene etter direktoratene er det blant annet funnet fram til årsmeldinger fra skolene og rapporter fra tilsynsnemndenes arbeid.

Arbeidet med arkivmaterialet har vist at det i flere sammenhenger kan være mangelfullt, særlig om interne forhold i de enkelte institusjonene. Dette kan skyldes dårlig utviklede arkivrutiner i de forskjellige institusjonene, manglende overlevering til arkivverket eller at materialet har gått tapt ved opprydninger, flytting, vannskader eller brann. Det karakteristiske for mange av de bevarte institusjonsarkivene er at de for enkelte år kan være fyldige, mens de for andre år kan være lite informative. Et generelt inntrykk er også at institusjonenes kontorarkiver, som inneholder saker av administrative, personalmessige og økonomiske forhold, ofte utgjør de mest omfattende og best dekkende delene av arkivet, mens elevarkivene kan være langt mer mangelfulle. Sensitive opplysninger om behandlingen av barna, eksempelvis protokollering av disiplinær- eller straffetiltak, irettesettelser og lignende, mangler ofte. I de fleste tilfeller vil en også lete forgjeves om en i institusjonsarkivene søker etter saker som omhandler overgrep og omsorgssvikt.

Som påpekt ovenfor har en også hatt tilgang til et relativt omfattende empirisk materiale som består av retrospektive selvbiografiske opplysninger fra barn og elever som fikk en del av sin oppvekst i disse institusjonene. En må alltid spørre om slike personlige beretninger er sanne. Har det virkelig hendt, det vi leser eller hører om? Selv om det alltid vil knytte seg usikkerhet til det som blir fortalt om konkrete episoder, ved at hendelser forveksles, noen minner blekner og andre forstørres opp, så vil grunntrekkene i det som kommer fram, ha både relevans og gyldighet. Hukommelsesforskningen gir uttrykk for troverdighet på dette punktet ved å peke på en generell tendens til at dramatiske opplevelser setter spor som ikke lett viskes ut (jf. vedlegg 2). Når flere uavhengige personer beretter om det som skjedde ved navngitte institusjoner, så styrker det også muligheten for at det som framkommer, som hovedtrekk har gyldighet.

Selvbiografiske beskrivelser av konkrete hendelser vil imidlertid være påvirket av både minneforskyvninger og glemselsprosesser – særlig med hensyn til detaljer. En kan også vente at et lite mindretall vil rapportere om hendelser som er oppkonstruert og ikke har rot i virkeligheten. Her kan den store medieoppmerksomheten i de siste par årene ha virket forstyrrende inn, da dette blant annet aktualiserte spørsmålet om økonomisk erstatning for overgrep. Likevel er det trolig minst like mange som ikke har ønsket eller maktet å trekke fram i lyset det de har blitt utsatt for av omsorgssvikt og overgrep i barne- og ungdomsårene. For noen kan de negative opplevelsene også ha vært en kilde til personlig utvikling.

Med de påpekte usikkerhetsmomentene har utvalget funnet det faglig forsvarlig å legge til grunn at særlig traumatiske og kritiske opplevelser vil ha en tendens til å sette varige spor etter seg. For en nærmere klargjøring henvises til presentasjonen i kapittel 8 og til et eget fagnotat (vedlegg 2). Det går fram av notatet at traumatiske minner fra barndommen ofte kan gjenfortelles med stor nøyaktighet, selv etter lang tid. Sjansene for at slike hendelser huskes, øker med alvorlighetsgraden. Til tross for impliserte feilkilder har utvalget derfor funnet at dette materialet, vurdert i sin helhet, kan anses å ha tilstrekkelig validitet til å danne grunnlag for en konklusjon om at det faktisk fant sted både fysiske og seksuelle overgrep mot barn i mange av disse institusjonene.

Her vil utvalget for øvrig poengtere at selv om de fleste som hadde et direkte ansvar for virksomheten, er borte, så har enkeltpersoner som hadde sentrale funksjoner i deler av denne fortiden, gitt viktige bidrag til belysning av hele dette sakskomplekset.

12.2 Historiske hovedlinjer

Det offentlige barnevernet her i landet fikk sitt gjennombrudd med gjennomføringen av vergerådsloven fra 1900. Loven markerte et brudd med den filantropiske epoken i barneforsorgen, som gjennom 1800-tallet hadde nedfelt seg i ulike institusjoner initiert av det sivile samfunn. Etter innføringen av vergerådsloven fikk de nye kommunale vergerådene mandat til å gripe inn overfor barn og foreldre med advarsler og formaninger, med opphevelse av foreldremyndigheten og bortplassering av barn og unge i fosterhjem eller institusjoner. Vergerådsreformen bygde videre på de institusjonene som hadde utviklet seg gjennom 1800-tallet, og det nedfelte seg et todelt institusjonssystem: den private og kommunale sektor bestående av ulike typer av barnehjem, og den statlige sektor bestående av mildere og strengere skolehjem. Dette institusjonssystemet fikk i hovedtrekk fortsette også etter at barnevernloven av 1953 ble innført, like fram til midt på 1970-tallet. Gjennom etterkrigstiden har barnevernsinstitusjonene bestått av vanlige barnehjem, herunder også mødre- og spedbarnshjem, opptakshjem, ungdoms- og lærlinghjem, barnepensjonater og lignende. ”Barnehjem” blir ofte brukt som en samlebetegnelse for alle disse institusjonene. Side om side med barnehjemssektoren har spesialskolene for barn og unge med tilpasningsvansker, verneskolene og noen observasjonsskoler utgjort den andre sektoren i barnevernets institusjonssystem.

12.2.1 Barnehjem

Barnehjemmene hadde gjennom mandatperioden 1945–1980 den desidert største andelen av institusjonsplassene i barnevernet. I tiden fra 1955 til 1975 var det årlig mellom ca. 1900 og 1400 barn som oppholdt seg i barnehjem. Etter 1978 lå antallet stabilt under 1000. Gjennom vergerådsperioden fikk barnehjemmene for det meste råde grunnen selv. Epoken var i høy grad preget av institusjonsmangler både med hensyn til økonomisk driftsgrunnlag, boligforhold og hjelpemidler, og når det gjelder bemanning og personalets kompetanse. Myndighetene grep i liten grad inn med tiltak som kunne legge grunnen for en bedring av forholdene. Dette var tydelig et saksområde som hadde lav prioritet. Vergerådsperioden var alt i alt preget av en politisk tilbakeholdenhet som gir uttrykk for en neglisjerende og ansvarsfraskrivende holdning.

Barnevernsreformen av 1953 hadde blant annet som siktemål å legge forholdene bedre til rette i barnehjemmene. De skulle, som andre tiltak og virkemidler, organiseres med en administrasjon og et innhold som kunne tjene til ”barns beste”. I forskrifter og retningslinjer som ble gitt av Sosialdepartementet utover på 1950-tallet, ser vi en ny human og faglig tilnærming til spørsmålet om barnehjemmenes virksomhet. Vesentlig i denne sammenhengen var at man ville avvikle de store institusjonene til fordel for mindre ”hjem”, fortrinnsvis bestående av 8–10 barn. Den øvre grensen for departementets godkjenning ble satt til 15 barn. Samtidig var det et mål for departementet å legge til rette for at bortplasserte barn slapp å flytte langt bort fra sitt opprinnelige hjemsted. Dertil kom nye krav til personalets kompetanse. I tråd med nye utviklingspsykologiske perspektiver kan man også spore en gryende profesjonalisering i barnehjemssektoren.

Likevel beholdt barnehjemmene i stor utstrekning preget av å være lukkede institusjoner, der ledelsen, eller styreren i det daglige virke hadde vide fullmakter. Etter utvalgets oppfatning synes det hevet over tvil at det i mange barnehjem, også i de mindre, kunne utvikle seg en uheldig institusjonskultur preget av rutiner, interne strategier og løsninger som kunne gå på bekostning av barnas livskvalitet, omsorgsbehov og rettssikkerhet. Det er ikke vanskelig å forestille seg at slike institusjonskulturer, når de fikk utvikle seg over tid uten noe særlig innsyn fra omverdenen, også kunne skjule omsorgssvikt og fysiske overgrep eller stilltiende la det finne sted. Dette er også forhold som må vurderes i lys av en neglisjerende holdning til disse institusjonene fra ansvarlige myndigheter (jf. senere avsnitt).

12.2.2 Skolehjem/spesialskoler og verneskoler

Spesialskolene for barn og unge med tilpasningsvansker, observasjonsskolene og verneskolene skulle etter barnevernloven av 1953 erstatte vergerådsepokens skolehjem. Samlet sett utgjorde de langt færre institusjonsplasser enn det vi finner i barnehjemssektoren. Rundt regnet dreide det seg årlig om 300–500 elever.

Skolene var lite forberedt på den situasjonen de ble konfrontert med gjennom 1950- og 1960- årene, som ikke minst var forbundet med en kraftig økning i ungdomskriminaliteten. De ble satt til å ivareta oppgaver som de verken hadde utrustning eller tilstrekkelig kompetanse til å ta seg av. Det var også på dette området de største konfliktene kom til uttrykk innenfor barnvernssektoren. Elevgruppen ved skolene kunne være nokså variert og sammensatt, bestående av barn og unge med vansker over en skala fra utpregede psykiske og sosiale problemer til generelle lærevansker. Spesialskolene kunne ofte komme i en pressituasjon som følge av mangel på spesialpedagogiske hjelpetiltak i den vanlige skolen og lite utviklede tilbud innenfor barne- og ungdomspsykiatrien. Skolene kunne også bli overtalt til å ta imot elever under 15 år som hadde en utpreget kriminell karriere bak seg og som man ikke fant plass til ved andre institusjoner. Alternativet for disse kunne være fengsel. Mange styrere strakte seg langt av hensyn til disse ungdommene. Men konsekvensene kunne være at skolene fant at de måtte ta i bruk makt- eller isoleringstiltak for å demme opp for uro, konflikter og aggressive utbrudd.

Skolene var også i en del tilfeller hjemsøkt av dype personalkonflikter som gjerne bunnet i forkjellige faglige forståelses- og tilnærmingsmåter når det gjaldt spørsmålet om hvordan barna skulle møtes, hjelpes eller behandles. Bjerketun-saken er i så måte trolig den mest omfattende. Myndighetene viste her i liten grad vilje til å gjøre noe med den institusjonskrisen man var oppe i. Spesialskolene og verneskolene hadde i det hele tatt problemer med å vinne politisk gehør for de problemene de strevde med. Mye minnet her om skolehjemmenes turbulente situasjon (jf. kapittel 3). Vi må regne med at personalet ved de enkelte skolene til tider må ha opplevd situasjonen som pedagogisk uholdbar og personlig deprimerende.

Samlet sett kan spesialskolene for barn og unge med tilpasningsvansker, og vernskolene, i perioden fram til midten av 1970-tallet betraktes som institusjoner preget av vedvarende tunge utfordringer og uløste systemproblemer. Noen generelle kjennetegn var her ressurs- og kompetanseunderskudd, organisatoriske og pedagogiske problemer, hyppige feilplasseringer og overbelegg. Denne tilstanden kan åpenbart i ulike situasjoner også ha virket inn på elevenes forhold til hverandre, eller uttrykt annerledes, på elevkulturen i form av skjulte normer og hierarkiske mønster, og skjulte regler (med påfølgende sanksjoner) for hvordan man skulle te seg for å overleve i miljøet.

12.2.3 Institusjonskritikken

Barnevernets institusjoner har vært utsatt for en århundrelang kritikk. Noen av de tidligste kritiske vurderingene stod Eilert Sundt for, da han i 1870-årene stilte spørsmålet om institusjonsanbringelse var et formålstjenlig plasseringstiltak for barn. Etter hans oppfatning var bruk av fosterhjem langt å fortrekke framfor plassering av barn i institusjoner. Den virkelige familien kunne ikke erstattes av ”nogen klosterlignende institusjon”, skrev Sundt, som gikk inn for at man skulle satse på en utbygging av fosterfamilieordningen. Siden den tid har nok den gjengse holdningen i Norge vært at fosterhjemmet for de fleste barnevernsbarn i det store og hele vil være et bedre alternativ enn institusjonsplassering. Også til grunn for vergerådsreformen lå det et premiss om at bruk av institusjoner skulle nyttes kun i de tilfeller der fosterhjemmet ville komme til kort på grunn av barnas atferdsvansker. I de tilfellene der det ikke heftet andre problemer ved barnets situasjon enn at det hadde vært utsatt for sviktende forelder­omsorg, skulle fosterhjem nyttes, så langt det var mulig å skaffe plass.

Den senere kritikken av institusjonene skulle handle om flere uheldige utviklingstrekk. Utover i første halvdel av 1900-tallet viste det seg både for barnehjemmenes og skolehjemmenes del at inntaksprosedyrene sviktet. Mange av institusjonene fikk preg av å være oppbevaringssteder for barn med ulike typer av psykososiale problemer eller vansker i skole og samfunn som institusjonene ikke hadde adekvat kompetanse til å ta seg av på en konstruktiv måte. Kritikken av skolehjemmene ble særlig krass. I forskjellige gjennomganger og undersøkelser av institusjonsbarn ble det pekt på at skolehjemmene hadde beveget seg langt bort fra vergerådsreformens motiv om at institusjonene utelukkende skulle være for barn og unge med sosiale tilpasningsvansker. Dertil kom det stadig nye avsløringer av de inhumane forholdene i institusjonene, blant annet gjennom en rekke senere skjønnlitterære og selvbiografiske bidrag.

Undersøkelser av hvordan det gikk med de unge etter at de var utskrevet fra institusjonstilværelsen, viste i flere tilfeller at et slikt opphold langt fra hadde svart til forventningene. Resultater som dette ble også bekreftet av tilsvarende undersøkelser fra utenlandske institusjoner. For skolehjemmenes del måtte man konkludere med at deres virksomhet i liten grad hadde virket forebyggende på kriminalitetsproblemene. Mange viste tilbakefall til kriminell atferd en tid etter utskrivning. Antall straffede steg i takt med tiden som hadde gått etter utskrivning. Tilbakefallet viste seg også å være to til tre ganger større for barn i plassert i institusjon enn for barn i fosterhjem.

I løpet av etterkrigstiden føyde det seg nye temaer til institusjonskritikken. Det kom blant til uttrykk gjennom personalkonflikter i institusjonene, der representanter for psykologiens og psykiatriens nye tilnærmingsmåter i behandling av barna reiste motstand mot nedarvede tradisjoner og en lukket kultur i institusjonene. Internt i institusjonene kunne det være svært vanskelig å vinne gehør for nye faglige perspektiver og tiltak, selv om man viste til at de baserte seg på anerkjent akademisk kunnskap. Institusjonenes innhold og metoder viste seg oftest å være vanskelig å endre.

12.3 Fra segregering til integrasjon

Barnehjem og skolehjem/spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker var tillagt en viktig funksjon i barnvernet i mandatperioden 1945–80. Barnevernets plasseringer i barnehjem hadde i særlig grad sammenheng med uholdbare og uforsvarlige forhold i hjemmet. Plasseringer i spesialskole for barn og unge med tilpasningsvansker hadde vanligvis bakgrunn i en problematisk oppvekstsituasjon kombinert med rapporterte tilpasningsvansker i skole- og samfunn. Barnevernloven av 1953 pekte her blant annet på forhold som kan utsette barnets helse eller utvikling for skade eller alvorlig fare (§ 16 a). Det ble også gitt konkrete henvisninger til ”misbruk av rusdrikk” i hjemmet, til sjukdom i heimen som kunne utsette barnet for fare, eller til antakelsen om at noen i heimen kunne ha gjort seg skyldig i et straffbart forhold overfor barnet (§ 21).

Fra 1970-årene hadde plassering i barnehjem en nedadgående tendens, og parallelt med dette fant det sted en økning av plasseringer i fosterhjem. Dessuten førte endrede faglige og politiske forståelsesmåter til at spesialskolene for barn og ungdom med tilpasningsvansker etter hvert kom til å bli avskaffet. Denne prosessen, som kom til å bli fullbyrdet i løpet av 1980-90-årene, kan i første rekke forstås på bakgrunn av det integrasjons- og nærmiljøperspektivet som fra midten av 1970-årene for alvor slo igjennom i skolepolitikk, spesialpedagogikk og rehabilitering. Dette kom tydeligst til uttrykk gjennom endringene av grunnskoleloven av 1975, hvor det ble klargjort at alle barn har rett til å høre til det sosiale og kulturelle fellesskapet i tilknytning til den lokale skolen. Denne tankegangen, som seinere har blitt betegnet som inkluderingsperspektivet, fikk også gjennomslag på områder som helse og kultur. I vår sammenheng var den generelle oppvurderingen av det lokale miljøet på det oppvekstpolitiske feltet av størst relevans.

Det kritiske lyset på barneinstitusjonene fra både presse og faginstanser var utvilsomt medvirkende til å gi integrasjonstanken vind i seilene og dermed til den omtalte avinstitusjonaliseringen. Etableringen av organisasjonen Rettferd for handikappede i 1966 kom snart til å bli en betydelig maktfaktor i den politiske prosessen som medførte nedleggelse av spesialskolene. Med Blomkomiteen innstilling i 1970 var i realiteten den nye integrasjonskursen fastlagt. Som vi har pekt på, kom også to faginnstillinger til å underbygge den nye retningen på dette området (Jf. Rapport til Stortingets ombudsmann for forvaltningen, 12. mai 1967, Ra: Sos.dep, 1. sos.ktr. A, eske 289).

12.4 Det indre livet i institusjonen

Gang på gang ble det ble fra faglig ansvarlig hold understreket at et barnehjem skal være et hjem . Således poengterte en av de tre departementsansatte barnevernsinspektørene, Ella Esp, følgende i et PM datert 1948: ”Et barnehjem skal være en erstatning for det hjem barnet ikke kan vokse opp i fordi det har mistet sine foreldre eller fordi forholdene i hjemmet er dårlige eller så ugunstige at barnet ikke kan være der. Barnehjemmet skal være så godt at det kan gi barna den trygghet, den kjærlighet og de forhold som kan hjelpe dem så de til tross for sin uheldige start kan ha mulighet for å vokse opp til dugelige mennesker.” (Ra: Sos.dep. Nytt 1. sos.ktr. A, eske 167).

Ella Esp understreket blant annet viktigheten av leker og andre sysselsettingsmuligheter, og viste til en rekke mangler ved barnehjemmene som ville få konsekvenser for barnas trivsel og deres videre ferd i verden. Blant annet påpekte hun at barnehjemsbarnas yrkesmuligheter var svært begrensede. Guttene ble enten gårdsgutter eller dro til sjøs. Pikene ble hushjelper.

I en sakkyndig vurdering fra 1971 av et barnehjem ble forholdene funnet så utilfredsstillende at det ble forelått nedlagt, noe det også ble. Det ble blant annet påpekt at institusjonen var preget av manglende renhold og hygiene og svak tilrettelegging for barnas utfoldelse og lek. Rapporten understreker også at det var mangel på tilsyn (jf. kapittel 8.6). Når det gjelder personalsituasjonen, ble det opplyst at det var meget få personer til å ta seg av barna. Styreren og barselpleieren var de eneste som hadde utdanning i spedbarnsstell. Det påpekes at barna for en stor del kom fra dårlig stilte familier, og de måtte derfor betraktes som risikobarn (Ra: Sos.dep, 1. sos.ktr. A, eske 289).

I forhold til styreren understreket for øvrig utvalget at de kritiserte hennes livsverk, og at hun nødvendigvis måtte komme i forsvar overfor dem som så med kritiske øyne på institusjonen. Når barnehjemmene ikke lyktes, men ofte har medført risiko for barna, var det ikke på grunn av mangel på den gode vilje. Det var i første rekke en konsekvens av mangel på oppmerksomhet fra myndighetene og underskudd på de ressurser som er nødvendige, materielt, pedagogisk og med hensyn til kompetanse, for å skape forsvarlige forhold for vanskeligstilte barn.

I en fagrapport fra 1967 om de indre forholdene ved tre spesialskoler ble det blant annet påpekt at disse skolene skulle ta imot barn som var rykket opp fra sitt hjemlige miljø, fra sin familie og sin vante livsform, og sin skole, og ofte var flyttet mange dagsreiser til et fremmed sted. (Rapport til Stortingets ombudsmann for forvaltningen, 12. mai 1967, Selv om dette er observasjoner fra såkalte evneveikeskoler, refereres rapporten her for å illustrere noen generelle trekk ved spesialskolesystemet.) Fagfolkene fant mange svakheter ved de observerte skolene, særlig det upersonlige preget. Elevenes daglige liv ble beskrevet som fattigslig og preget av mangel på muligheter til læring av sosiale omgangsformer. De ansatte pekte særlig på det problematiske ved lørdager og søndager, da barna var underbeskjeftiget og mistrivdes tilsvarende. Utvalget understreket at mange av barna hadde følelsesmessige vansker og tilpasningsproblemer, og at barna savnet personlig kontakt med voksne. Mange led av mistrivsel og hjemlengsel. Det var også var påfallende hvor lite slike personlige vansker ble erkjent av institusjonsledelsen. Utvalget påpekte det harde klimaet innenfor barnegruppene og hadde inntrykk av at flere barn kunne være redd andre barn uten samtidig å føle seg tilstrekkelig beskyttet av en voksen. Likeledes ble de oppmerksomme på seksuelle spenninger mellom de noe større barna som personalet ikke lot til å være klar over.

I sin konklusjon poengterte fagfolkene at de ikke hadde inntrykk av at barna på de tre omtalte spesialskolene ble mishandlet, eller at det ble benyttet refselser i fysisk form, slik kritiske røster hadde hevdet. De hadde ikke inntrykk av at brevkontroll fant sted. Derimot ble det påpekt, særlig fra en av skolene, at en tidligere tilsynsnemnd fungerte dårlig, og at den hadde liten kontakt med barna. Selv om mishandling og overgrep ikke fant sted, påpekte utvalget at institusjonene representerte en mentalhygienisk uforsvarlig tilværelse for barn som var henvist til å ha dette som sitt hjem gjennom mange år (jf. kapittel 8.6). Det ble også påpekt mangelfullt samarbeid i personalstaben og at internatpersonalet hadde for dårlig utdanning og for lav status. Videre ble det understreket at institusjonene var isolert fra omverdenen, noe som hadde uheldige følger både for de enkelte barna og for skolene som helhet.

12.5 Hvem var barna?

Det var mange grunner til at barn og unge kom under vernetiltak. Hovedtendensen var at barn kom på barnehjem på bakgrunn av at de trengte beskyttelse – som regel fra skadelige hjemmeforhold. De fleste av barnehjemsbarna hadde levd under turbulente forhold, og mange manglet forsørger. Barna hadde et dårlig utgangspunkt, noe som i realiteten nødvendiggjorde og legitimerte institusjonsplasseringen. I begynnelsen av mandatperioden var faktisk den hyppigste oppgitte begrunnelsen for omsorgsovertakelse at de ma­nglet forsørger, oftest som følge av mors alvorlige sykdom eller død. Senere i perioden ble det mer og mer vanlig å peke på oppvekst under skadelige forhold som hovedbegrunnelse. Å leve under skadelige forhold kunne bety at familien var svært fattig og at en mor var sykelig eller for utslitt til å ta seg av flere barn. Foreldrene kunne også være alkoholmisbrukere, eller familien kunne være kriminelt belastet. Det finnes også flere eksempler på at begrunnelsen for omsorgsovertakelse var at mor hadde en moralsk klanderverdig livsførsel.

Men det var langt fra slik at alle som kom på barnehjem, manglet kjærlighet og omsorg. Særlig tidlig i perioden finner vi hyppig at omsorgsovertakelsen var ideologisk begrunnet, slik den ofte var når barn av tatere og barn med tysk far ble tatt under omsorg. Å leve under skadelige forhold kunne altså på den ene siden bety at oppvekstvilkårene var preger av uttrygghet, understimulering og ressursfattigdom. Men på den annen side kunne det også implisere ideologiske og moralske vurderinger.

Med bakgrunn i analyser som er gjennomført av Ericsson og Simonsen, skal det her pekes på at omsorgen for barn i etterkrigsårene var preget av et hierarki som langt på veg var uttrykk for de samtidige oppfatningene av barna i samfunnet. Etter 1945 kom adopsjon for første gang inn som et ledd i barnevernet, og plasserte seg øverst på rangstigen blant tiltakene i barneomsorgen. Barn som skulle adopteres, måtte være friske og sunne, fysisk så vel som psykisk. Barn som ikke tilfredsstilte visse krav til kvalitet, passet ikke i et privat hjem, verken som adoptivbarn eller som pleiebarn/fosterbarn. De skulle i første rekke tas hånd om i institusjoner, og de utgjorde dermed også bunnsjiktet i barneomsorgen. Å bli plassert i skolehjem/spesialskole var ofte et tiltak i forlengelsen av barnehjem og fosterhjem eller pleiehjem, og ble brukt overfor den samme gruppen barn når de kom i skolealder eller ble litt eldre. Hierarkiet i barnevernet fungerte slik at de forholdsvis få kommunale barnehjemmene tok imot barn som var friske og ellers uten lyter. De private barnehjemmene tok barn som ikke kvalifiserte for offentlige institusjoner. Disse barnehjemmene var oftest drevet av kristne organisasjoner (jf. Ericsson og Simonsen, under trykking).

Som det framgår av navnet, ble barn og unge sendt til spesialskoler for barn med tilpasningsvansker på bakgrunn av problemer med å finne seg til rette i et vanlig skolemiljø. Plassering i skolehjem/spesialskole kunne også være begrunnet i forskjellige sosiale forhold. Men oftest lå hovedbegrunnelsen i barnet eller den unge selv med henvisning til ulike former for problematferd. Det var kjønnsspesifikke begrunnelser for plassering i spesialskoler. Jenter kunne komme dit på grunn av usedelighet, og usedeligheten kunne ha mange navn, som gatetrafikk, uteflying og løsaktighet. Guttene ble ofte plassert på skolehjem/spesialskole på grunn av nasking og annen vinningskriminalitet. Det var svært få av guttene som hadde gjort seg skyldig i særlig alvorlige eller farlige kriminelle handlinger (et unntak her er et tilfelle av ildspåsettelse). Vi skal også merke oss at mange av de ungdommene som ble plassert i spesialskoler, var tidligere barnehjemsbarn. Vi finner eksempler på at jenter som hadde bodd på barnehjem under hele sin barndom, ble overført til spesialskoler når de kom i puberteten, ut fra en antakelse om at de da ble vanskeligere å kontrollere.

Hovedtendensen er at både jenter og gutter som framstod med ulike former for tilpasnings­vansker, også kom fra vanskeligstilte familier. Selv i tilfeller der bakgrunnen kunne karakteriseres som god når det gjaldt den boligmessige standarden og de økonomiske forholdene, kunne hjemmeforholdene være problematiske blant annet som følge av foreldres alkoholmisbruk og andre vanskeligheter. Utgangspunktet for de fleste barna var de slettest mulige.

12.6 Omsorgssvikt og overgrep

Omsorgssvikten i barnehjem og skolehjem/spesialskoler har hovedsakelig bestått i en generell mangel på ivaretakelse av barns behov for mat og klær, for stimulering, helsetilsyn, trygghet, nærhet og varme. Hovedinntrykket er at mange av institusjonsbarna ikke opplevde at noen brydde seg om dem og var glade i dem. Mange har fortalt at de ikke fikk muligheter til å knytte naturlige og nære relasjoner til andre mennesker, og da de selv skulle stifte familie, visste de ikke hvordan en vanlig familie skulle fungere.

Følgende karakteristiske eksempler på omsorgssvikt framkommer i søknadene om billighetserstatning for tidsrommet 1990–2002: mange og dramatiske flyttinger, kasteball i systemet, ikke legetilsyn ved sykdom og fysiske plager, lite og dårlig mat, dårlige klær, følelseskulde, ingen brydde seg, overlatt til seg selv.

Med overgrep forstår vi både alvorlige fysiske, psykiske og seksuelle krenkelser. De fysiske eller kroppslige overgrepene bestod hovedsakelig av en undertrykkende, straffeorientert praksis med bruk av ulike former for smerte- og fryktframkallende krenkelser og vold. Karakteristiske eksempler her, med referanse til de nevnte søknadene om billighetserstatning, var fysiske og psykiske avstraffelser som pryl, mishandling, kvelertak, slag med stokker, utestenging i naken tilstand i vinterkulde, påtvungen kald dusj, fastbinding i seng, tvangsarbeid uten mat, innelåsing i mørke kjellerrom, brenning med strykejern. Et sentralt element på dette punktet var altså anvendelse av smertefulle metoder og ulike former for frihetsberøvelse. I dette bildet inngikk også mangel på beskyttelse av de yngre barna, som kunne utsettes for mange former for overgrep fra de eldre.

Ved spørsmålet om omsorgssvikt må det på den ene siden rettes et kritisk lys mot vergeråds- og barnevernssystemets ordninger for institusjonsplassering av barn. Det gjelder spesielt for skolehjem/spesialskoler, der barna ofte ble sendt langt bort fra sitt hjemmemiljø til en institusjon som i liten grad var lagt til rette for ivareta essensielle omsorgsbehov. Enkelte av disse skolene var plassert på øyer, og de var i første rekke lagt til rette for arbeid og undervisning. I liten grad var disse institusjonen utrustet for å gi barna den personlige støtte og nærhet som man anser for å være en grunnleggende kvalitet ved en velfungerende familie.

Men det er også grunnlag for å rette kritikk mot de stadige forflytningene, noe som innebar at enkelte kunne ha opphold på seks-sju barnehjem og spesialskoler i løpet av sin oppvekst. Det mest essensielle grunnlaget for kritikken har imidlertid direkte sammenheng med de utrygge og uverdige forholdene som barn kunne bli utsatt for ved institusjonene.

Utredningen kan konkludere med at et stort antall barnehjemsbarn og spesialskoleelever har blitt utsatt for fysiske overgrep i form av straffemetoder som dels kan anses pedagogisk uholdbare og uetiske, men som også for en stor del var direkte lovstridige. Et stort antall av barna kan således antas å ha vært offer for ulike former for fysisk og psykisk mishandling. Men her må vi anta at det var stor variasjon mellom institusjonene. Dette peker blant annet på at praktisering av uverdige disiplinforanstaltinger også var uttrykk for personavhengige forhold.

Når det gjelder seksuelle overgrep, så omfatter det et stort spekter fra intime berøringer, tukling med kjønnsorganer til gjennomført voldtekt.

Utvalget har funnet at det har forekommet seksuelle overgrep ved mange av disse institusjonene. Disse krenkelsene kan knyttes både til ansatte enkeltpersoner og til eldre elevers overgrep mot de yngre. De voksne som er direkte nevnt som overgripere i de refererte søknadene om billighetserstatning, omfatter bestyrerinne, vikarierende bestyrerinne, vikarierende bestyrer, lærer, kvinnelig ansatt, barnvernets representant (kvinne), agronom, fritidsleder, tante og onkel ved hjemmet. På den ene siden er dette uttrykk for at mange av disse institusjonene har gitt spillerom til personer med tilbøyeligheter som ikke hører hjemme i arbeidet med barn og ungdom ved en uansvarlig ansettelsespraksis. På den annen side er det uttrykk for uholdbare forhold når det gjelder tilsyn og beskyttelse av de minste og yngste barna /elevene.

Ut fra den kartleggingen som er gjennomført, finner utvalget grunnlag for å trekke den slutningen at det fant sted både omsorgssvikt, fysiske overgrep og seksuelle overgrep i mange barnehjem og skolehjem/spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker.

12.7 Omfanget av overgrep

Omfang refererer til hyppighet i en eller annen form. Dette kan dreie seg om antall barneinstitusjoner hvor det har forekommet overgrep mot barn, hvor mange overgripere som har vært i aktivitet, hvor mange barn som har vært offer, eller hvor ofte det totalt sett kan ha forekommet slike handlinger. Utvalget har gjennomført visse beregninger og vurderinger av hvor mange barn som kan antas å ha vært offer for overgrep. På den ene siden refererer en her til estimater som primært baserer seg på utenlandsk empirisk forskning. På den andre siden bygger en på selvbiografiske opplysninger fra Bergensrapporten, fra Stiftelsen Rettferd for taperne og BUFA, samt søknader om billighetserstatning.

Rimelig nok har omsorgssvikt og fysiske overgrep hatt et atskillig større omfang enn seksuelle overgrep. Det er grunnlag for å trekke en konklusjon om at omsorgssvikt fant sted ved de fleste barnehjem, skolehjem/spesialskoler og verneskoler. Ved mange av disse barnevernsinstitusjonene var også fysiske overgrep en del av hverdagen. Straffetiltak av forskjellig slag forekom hyppig.

Hva så med seksuelle overgrep? Her kan vi først vise til Bergensrapporten, som oppgir at fem av elleve undersøkte barnehjem var beheftet med historier om seksuelle overgrep. På grunnlag av referert forskning kan et konservativt estimat for omfanget av seksuelle overgrep i barnehjem være 2 % blant gutter og 4 % blant jenter. Dette angir samme omfang i institusjoner som i befolkningen som helhet. Men som Borge påpeker i vedlegg 1, kan utenlandsk empirisk forskning indikere langt høyere forekomster i barneinstitusjoner. Et radikalt estimat angir at henholdsvis ca. 12 % av guttene og 24 % av jentene som har hatt opphold på barnehjem, kan ha vært offer for seksuelle overgrep. Som vi ser, er det et meget stort sprang mellom de konservative og de radikale estimatene, noe som er uttrykk for den store usikkerheten som knytter seg til denne type beregninger.

De angitte beregningene bygger heller ikke på norske data. Her kan det imidlertid vises til de selvbiografiske data som utvalget har hatt til rådighet: Søknader om billighetserstatning, fra Rettferd for taperne og BUFA. Sett under ett er det her ca. 1/3 som har opplyst at de har blitt utsatt for seksuelt overgrep fra en ansatt eller andre barn ved institusjonen. Disse selvselekterte data må forventes å ha en sterk overrepresentasjon av dem som har vært offer for omsorgssvikt og overgrep, da dette utgjør den sentrale bakgrunnen for at de har søkt om erstatning eller henvendt seg til de forskjellige instansene.

Som påpekt framgår det også av disse dataene at yngre barn/elever var offer for overgrep fra eldre barn/elever. Men ifølge oversikten fra Stiftelsen Rettferd for taperne var de fleste overgripere (ca.78 %) å finne blant personalet. Noen barnehjem hadde flere alvorlige tilfeller av seksuelle overgrep, noen hadde enkeltstående episoder, mens det for andre barnehjem ikke finnes indikasjoner på at seksuelle overgrep har funnet sted. Forekomsten av overgrep har også variert over tid.

På bakgrunn av hukommelsesforskning (jf. vedlegg 2) kan det antas at folk som har blitt utsatt for traumatiske opplevelser, vanligvis husker disse hendelsene både godt og lenge. Det er derfor lite sannsynlig at de som forteller om overgrep og omsorgssvikt, fabrikkerer historier. Snarere er det sannsynlig at mange av dem som var offer, ikke gir seg til kjenne. Men her kan det som påpekt ovenfor oppstå problemer når spørsmålet om erstatning dukker opp, ved at det stimulerer til at andelen falske positive øker. Det er imidlertid vanskelig å anslå hvor mange som seiler ”under falskt flagg” av dem som henvender seg med søknad om erstatning for den overlast de har lidd. Det vil kreve en grundig gjennomgang av det enkelte tilfellet. På den annen side forekommer det også falske negative: de som ble offer for overgrep, men som ikke gir seg til kjenne. Det antas å utgjøre en større gruppe enn de falske positive.

Sammenfattende kan en påpeke at når det gjelder omfanget av seksuelle overgrep fra personalets side i norske barnehjem i mandatperioden, har utvalget på basis av opplysninger fra de impliserte, samt beregninger og vurderinger som er gjennomført, anslått at et urovekkende antall barn ble direkte berørt. De tallmessige anslagene er imidlertid som sagt beheftet med stor usikkerhet. Det som er prinsipielt viktig i denne sammenhengen, er at det er hevet over tvil at ansatte ved mange barnehjem gjorde seg skyldige i seksuelle overgrep mot barn.

Forekomsten av seksuelle overgrep ved skolehjem/spesialskoler kan på bakgrunn av det selvbiografiske materialet også antas å ha hatt et betydelig omfang, men trolig noe mindre enn i barnehjemmene. Overgriperne her var ikke kun ansatte, men også medelever. Det anses ikke formålstjenlig å gi noe tallmessig uttrykk for hvor mange som var offer for slike overgrep, da indikasjonene fra det selvselekterte og selvbiografiske materialet ikke gir grunnlag for en generalisering. Selv om dette materialet ikke levner noen tvil om at seksuelle overgrep faktisk har funnet sted ved mange av skolehjem/spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker, så er denne empirien i større grad egnet til å illustrere forekomst enn å dokumentere omfang.

Alt i alt er det på dette punktet grunnlag for følgende konklusjon: Det har vært en betydelig forekomst av seksuelle overgrep i barneinstitusjoner i mandatperioden. I barnehjemmene har de aller fleste offer blitt utsatt for overgrep fra ansatte. I skolehjem/spesialskoler har det i tillegg til overgrep fra ansatte også forekommet mange overgrep fra andre elever.

12.8 Bakgrunnen for at dette kunne skje

Utredningen har forsøkt å gi en helhetlig oversikt og innsikt når det gjelder omfang av omsorgssvikt og overgrep og bakgrunnen for at det kunne skje.

12.8.1 Ressursknapphet

Mangelen på personale med adekvat kompetanse, sammensetningen av barn og unge og barnehjemmenes mangelfulle utrustning, økonomiske vanskeligheter og mangelfullt tilsyn framtrer som et hovedtrekk i det analyserte materialet. Alt dette sannsynliggjør at mange av barna var prisgitt forhold som dannet grunnlag for omsorgssvikt. Vi kan her merke oss at forholdene ved flere barnehjem som ble nærmere gransket, ble funnet så uholdbare at de ble nedlagt.

Arkivmaterialet gir det generelle inntrykket at barnehjemmene i særlig grad led under ressursknapphet og underbemanning. Ofte var det en bestyrerinne eller et bestyrerpar som drev virksomheten med noen få hjelpere. Hjelperne var i mange tilfeller unge, ufaglærte jenter, mange ute i sin første jobb. Det var vanskelig å rekruttere fagfolk til barnevernsinstitusjonene. Da kallsbevisstheten ble skjøvet i bakgrunnen, ble det vanskelig å få noen til å gå inn i det krevende og forpliktende arbeidet i barnehjemmene. Det var lange arbeidsdager, dårlig bemanning og dårlig betaling. De nordligste fylkene hadde lavest dekning av fagfolk på alle nivåer i barnevernet. Det er dette det i særlig grad klages over i barnevernssekretærenes rapporter.

Med den påpekte ressurs- og personalknappheten ved barnehjemmene var også de praktiske mulighetene til å ta vare på hvert enkelt barn nokså begrensede. Uansett hvor mye idealisme det var fra ledelsens side, la det store antallet barn i forhold til antall omsorgspersoner grunnlaget for et ubeskyttet og karrig oppvekstmiljø. Her var det knapphet på det meste av det som kunne gi barn stimulering, tilhørighet og trygghet. Mangelen på personale med adekvat kompetanse, sammensetningen av barn og unge og barnehjemmenes mangelfulle utrustning, økonomiske vanskeligheter og mangelfulle tilsyn framtrer som et hovedtrekk i det analyserte materialet. Alt dette sannsynliggjør at mange av barna var prisgitt forhold som dannet grunnlag for omsorgssvikt. Når det gjelder kompetansen hos de som arbeidet i barnehjem og skolehjem/spesialskoler, må det påpekes at det tidlig i mandatperioden i liten grad var utbygd et utdanningstilbud for personer som ønsket å kvalifisere seg for å arbeide med barn i institusjoner. I skolehjemmene/spesialskolene var det mange lærere og lærerinner, men de hadde ofte ikke tilleggsutdanning til å ta seg av de barna som de har skulle ta ansvaret for. I barnehjemmene var det en del ugifte kvinner som var bestyrere. Noen var utdannet barne- og sykepleier. De bodde sammen med barna på institusjonen og gjorde det som var nødvendig for at hverdagslivet på barnehjemmet skulle fungere, uten å telle overtidstimer; mange var preget av kallstanken. Denne grunnholdningen må vurderes som positiv, samtidig som den ikke kan anses å være en tilstrekkelig kvalifikasjon. Mange av dem som var i daglig kontakt med barna, hadde verken formelle eller reelle forutsetninger for å bære det ansvaret de var pålagt.

I tillegg til knapphet på både ressurser og personale må det her tas i betraktning at de barna som kom til institusjonene, hadde en problematisk bakgrunn. Dette påvirket nok de ansattes holdninger til dem, og her spilte også de ansattes kompetanse inn. I spesialskolene var det et hyppig påpekt problem at elevene var en svært uensartet grupper. Noen ble ansett å være evneveike, noen hadde psykiske vanker, mens andre kunne ha store sosiale atferdsproblemer. Dette gjorde det pedagogiske arbeidet i skolene svært vanskelig. Bakgrunnen for dette var nok dels en mangelfull kompetanse til å vurdere hvert enkelt tilfelle, og dels at institusjons- og hjelpetilbudet var mangelfullt. Disse problemene var størst tidlig i mandatperioden. Tidlig på 1950-tallet fikk man Bjerketun og Foldin verneskoler, men disse institusjonene ble ikke fulgt opp med kompetanse og ressurser, og systemet kollapset tidlig på 1960-tallet. Oslo hadde Statens barne- og ungdomspsykiatriske senter, og en del fikk hjelp her. Men det fantes svært få instanser som kunne ta seg av dem som hadde størst problemer. Dersom man fant at et barn eller en ungdom måtte plasseres utenfor hjemmet, gikk veien ofte til et barnehjem eller en spesialskole selv om disse institusjonene ikke hadde et adekvat tilbud for dem.

12.8.2 Straffetradisjonen

En del av bakgrunnsbildet for omsorgssvikt og overgrep finnes i en straffetradisjon som dels dreier seg om gjengjeldelse og dels om bruk av smerte som pedagogisk virkemiddel. Fra 1700-tallet har således anvendelsen av forskjellige former for negative sanksjoner i en offisiell sammenheng ikke kun vært knyttet til strafferetten, men også til skolens liv og virke. Her møter vi en straffepedagogisk tradisjon som har gjort det legitimt å påføre barn ubehag og smerte, fysisk, psykisk eller sosialt, med det formål å oppnå positive oppdragelses- og læringskonsekvenser.

Spørsmålet om korporlig avstraffelse i skolen ble for første gang tatt opp i Stortinget i 1881, men det var først ved skolelovsreformene i 1936 at det kom et utvetydig forbud mot bruk av kroppslig refselse i skolen. I forbindelse med utredningsarbeidet på 1960-tallet om ny skolelov ble det også reist spørsmål om å sørge for et videre og mer generelt integritetsvern av barna. Det førte fram til en bestemmelse i den reviderte grunnskoleloven av 1975 som satte forbud mot ulike former for ydmykende og krenkende behandling av elevene. I den gjeldende opplæringsloven av 1998 er dette tatt inn i målsettingsparagrafen (§ 2). Her handler det om et personlig og sosialt integritetsvern hvor det er snakk om skjerming av barn mot negative opplevelser ved ulike former for krenkelse, og det handler om pedagogiske ansvarlighetsnormer.

Det påpekte forbudet mot kroppslig avstraffelse av skoleelever i folkeskolelovene av 1936 ble imidlertid ikke gjort gjeldende for skolehjemmene. Men dette spørsmålet ble tatt opp av Skolehjemskomitéen av 1936. På grunnlag av ny psykologisk innsikt og den sterke kritikken som var reist mot bruken av straff i skolehjemmene, foreslo komitéen forbud mot fysisk straff. Departementet sluttet seg til dette, og 22. mars 1948 gikk det brev til alle skolehjemsstyrerne med anmodning om ikke å gjøre bruk av ris som straffemiddel overfor skolehjemmets elever. I denne saksbehandlingen, med et brev som nærmest har status som et rundskriv, kommer det fram at skolehjemmene kunne være nokså fristilt fra de pedagogiske vurderingene som ble gjort gjeldende i den vanlige skolelovgivningen.

Hva så med barnehjemmene? De ble langt på vei vurdert som familieliknende institusjoner. Et holdepunkt for å forstå forventninger og forhold i barnehjemmene har en således i foreldrelovgivningen. Her kan det vises til ”lov om innskrenkning i anvendelse av legemlig refselse” av 1891, som hadde denne formuleringen: ”Til fremme af opdragelsens øiemed er forældre og andre, der står i forældres sted, berettigede til at anvende mådeholden legemlig refselse på børn, der står under deres myndighed.” Langt på vei finner vi her en legitimering av korporlig straff som ledd i oppdragelsen. Vi kan merke oss at denne bestemmelsen først ble avskaffet ved stortingsvedtak i 1972, og at den inngår i barneloven av 1981.

Det foregående viser at det i mandatperioden (1945–80) fant sted faglige og politiske prosesser som økte bevisstheten og utvidet forståelsen for nødvendigheten av å beskytte barn mot krenkelser som et ledd i oppdragelse og opplæring. I en gallupundersøkelse opptatt i 1970 framkom det at ennå mente 73 prosent av foreldrene at de burde ha adgang til å gi barna sine fysisk straff som virkemiddel i oppdragelsen. Mot slutten av mandatperioden ble også foreldrenes rett til ”mådeholden legemlig refselse” avskaffet. Innarbeidede tankeganger og metoder lar seg ikke så lett endre, særlig når dehar hørt til vanlig praksis. På den annen side er det heller ikke lett å avgjøre i enhver situasjon hva som kan karakteriseres som refselse eller krenkende behandling.

Vi kan her vise til at siste gang det ble foretatt en offentlig utredning av mulige refsingsmetoder i skolen, så ble den enkelte skole og den enkelte lærer stilt relativt fritt til bruk av slike metoder, innenfor relativt vide rammer (Utkast til reglement av 1970). I dette oppsiktsvekkende forslaget ble det blant annet understreket at ”i den grad skolen anser refsing som tjenlig pedagogisk middel, må den kunne nytte de tillatte refsingsmidler relativt fritt, og ikke være bundet av at refsingsmidlet skal ha direkte sammenheng med forseelsen”. Det er både første og siste gangen norsk skolehistorie har hatt et så detaljert register av negative sanksjoner som har kommet til uttrykk i et offisielt regelverk.

Det forsøket som her ble gjort for å rangere straffemetoder etter en hardhets- eller strenghetsdimensjon, reiser imidlertid store problemer. Hovedspørsmålet er hva barna og elevene opplever. Det sentrale må være deres følelse av ydmykelse og personlig krenkelse. Det som her er skissert, indikerer at denne krenkelsen er legitimert både i forståelsesmåter og praksis i utvalgets mandatperiode.

For å forstå noe av bakgrunnen for at fysiske overgrep kunne skje, må en ta i betraktning den straffetradisjonen vi står i, der ulike former for krenkelser har inngått i den pedagogiske praksis både i hjem og skole. Det at forbudet mot korporlig avstraffelse i skolen av 1936 ikke automatisk ble gjort gjeldende også for de daværende skolehjemmene, gir imidlertid uttrykk både for skoleforvaltningens holdninger til disse barna og for de pedagogiske særvilkårene de hadde. Her begrenset man seg som nevnt til et rundskriv. Selv om dette ble sendt ut på foranledning av at styrerne tok saken opp, fikk neppe skrivet stor praktisk betydning for å endre en lang og innarbeidet straffetradisjon. Men her står en også overfor sterkt personavhengige forhold. Selv om disiplinkravene kunne være meget strenge, var det utvilsomt mange ledere og lærere som aldri ville nedverdige seg til å anvende korporlige straffemetoder på de barna de hadde fått ansvaret for.

Utvalgets arkivmateriale viser imidlertid at det ved skolehjemmene/spesialskolene fantes et stort register av mer eller mindre finurlige sanksjonsmetoder som i praksis stod til rådighet for de ansatte, og som dermed skapte en intolerabel uoversiktlighet og utrygghet for barna. Vanlige refselses- og straffemetoder var å bli låst inne, og sengestraff. Det var lov å isolere elevene om de var til skade for seg selv eller andre, men da under tilsyn, og det skulle protokollføres. Selv om slik straff kun skulle brukes dersom ingenting annet fungerte, var den nok mye brukt, skal man tro noen av elevberetningene som foreligger om livet i skolehjemmene/spesialskolene. Selv om det ble totalforbud mot fysisk refselse i barneinstitusjoner i spesialskoleloven av 1951 og barnevernloven av 1953, hang straffepraksisen ved til langt opp på 60-tallet.

På de fleste barnehjem var underskuddet på personale så stort at det kunne ligge til rette for at ansatte i hjelpeløshet kunne utøve handlinger som normalt vil være utenkelige for dem. Her kunne urolige og vanskelige barn føre til svært kritiske situasjoner der en nærmest handlet i desperasjon. Faktorer knyttet både til en lang straffetradisjon, til enkeltpersoner og til vanskelig håndterbare situasjoner, kunne til sammen føre til ulike former for fysiske overgrep.

12.8.3 Hovedtrekk

Utvalget kan konkludere med at en viktig bakgrunn for omsorgssvikt var knyttet til en nedprioritering fra sentrale myndigheter og til knapphet på materielle, pedagogiske og menneskelige ressurser. En skulle kanskje vente at dette i særlig grad gjaldt barnehjemmene, som i mange tilfeller var prisgitt private givere. Men også i de statlige skolehjemmene/spesialskolene kunne det være smått med ressurser, og her påregnet en i lang tid at man nærmest skulle være selvberget gjennom gårdsdriften. Som konsekvens er det rimelig å forvente at det dermed ble lagt til rette for en minimumsstrategi, hvor spørsmålet om oppbevaring og ikke opplæring kunne bli et altoverskyggende praktisk formål. Men det kunne være unntak, og variasjonen mellom institusjonene var betydelig med hensyn til ressurser i videste forstand. Flere henvendelser tyder på at noen ansatte maktet å skape et oppvekstmiljø preget av omtanke og omsorg. Som enkelte har pekt på, var det også i mange tilfeller positivt å komme fra uholdbare hjemmeforhold og til et barnehjem. Det siste er et vesentlig perspektiv å ha med seg i enhver vurdering av barneinstitusjoner. Samtidig peker dette på at det både vil være urimelig og uetisk å bruke dårlige og risikopregede hjemmeforhold som utgangspunkt når en skal vurdere hva som skal anses å være et forsvarlig, formålstjenlig og verdig oppvekstmiljø for barn.

De voksne som utsatte barn for omsorgssvikt og overgrep, kunne nok ha urealistiske forventninger til hva man kunne vente av barn på ulike alderstrinn, for eksempel at en ett- åring kunne stoppe å gråte på kommando. Barna kunne også ofte bli tillagt negative motiver. De fysiske overgrepene må sees i sammenheng med den straffetradisjonen som har rådet grunnen i hjem, skole og samfunn, og med den hardhet og mangel på empati som fulgte i dets kjølvann (jf. vedlegg 4). Men her er det viktig å ta i betraktning at slike overgrep også avspeiler en rådløshet fra de ansattes side i møtet med barn som ikke bare hadde det vanskelig, men som også selv kunne være vanskelige. Likevel kan en ikke se bort fra at spesielle personer søkte seg til barnevernsinstitusjonene fordi det ga tilgang til kontroll og makt over barn. Farligst kunne det trolig bli når makt og kontroll ble styrt av en misjonsbefaling som kunne legitimere tukten. Arbeid i lukkede institusjoner kunne også være attraktivt for maktpersoner og personer med særlige seksuelle legninger.

Bakgrunnen for de seksuelle overgrepene må i alt vesentlig tilskrives enkeltpersoner som utnyttet barn for å tilfredsstille egne behov. Her er det særlig viktig å merke seg at dette hører til et problemkompleks som først fikk oppmerksomhet langt ute i 1970-årene. Fagfolk hadde verken hatt noe begrep om eller noe fokus på slike handlinger. Dette var noe som foregikk, men som stort sett bare de direkte involverte visste om. De som kunne ha en mistanke, stod dermed også i fare for å komme med en uberettiget og alvorlig beskyldning mot en kollega. Da dette stilte krav om å sette ord på et fenomen som enda ikke var erkjent og definert som et relevant problem, ville en samtidig stå i fare for å stå alene med en slik mistanke.

Tilsynsfunksjonens rolle i denne sammenhengen må anses å være både krevende og meget sentral. Bakgrunnen for at omsorgssvikt og overgrep kunne finne sted, må sees i lys av at de uakseptable forholdene ikke ble avdekket og klargjort for de ansvarlige på en slik måte at de kunne utløse nødvendige endringer. For flere av de barna som ble plassert i barnehjem og/eller spesialskole, bidro dette til vedvarende eller forsterket problemutvikling. Det at barn kunne bli utsatt for forhold som både var og er uverdige og ulovlige, avspeiler mangelfulle etiske og pedagogiske kvaliteter og mangelfulle tilsynsordninger både internt og eksternt. Dette er forhold som har gitt spillerom for enkeltpersoner blant de ansatte for å utøve uverdige og ulovlige handlinger overfor barn og ungdom i en meget utsatt og tvangslignende situasjon. I dette bildet finner en også de eldre barnas og elevenes muligheter for å utsette de yngre og svakere barna for overgrep. Mangelen på intern kontroll avspeiler både mangel på ressurser og kunnskap – herunder manglende innsikt i de forhold som kunne gjøre seg gjeldende i institusjonslivet.

12.9 Tilsynsfunksjonen

Å søke etter bestemte og avgrensede bakgrunnsfaktorer som kan forklare omsorgssvikt og overgrep, reiser både faglige og metodiske utfordringer. Her vil det ofte være tale om sammensatte forhold som det kan være vanskelig å avdekke. Det gjelder for øvrig både i familien og i institusjoner. I familien vil barn kunne leve i usikkerhet og frykt, der for eksempel foreldre med rusproblemer skaper en uholdbar situasjon, uten at dette blir oppdaget og avdekket av barnvernsansvarlige eller av andre omsorgsinstanser. I institusjonene vil forholdene vanligvis være mer oversiktlige og tilgjengelige for observasjon. I kapittel 5 er det vist til Erving Goffmans begrep ”den totale institusjon”, som kan gi en relevant beskrivelse av barnevernsinstitusjonen ved å påpeke at i disse institusjonene levde både ansatte og barn sammen, som i et slags lukket samfunn. Selv om det fra samfunnets side ble fastlagt regler for hvordan tilsynet med disse institusjonene skulle utføres, bidro blant annet institusjonenes lukkethet til at barna kom i en svært usikker situasjon. De var prisgitt noen voksenpersoner med en nærmest ubegrenset makt. I de totale institusjonene er det vanskelig å komme inn utenfra, og det har også vist seg problematisk å gjennomføre vesentlige endringer.

I det meste av mandatperioden var det tre instanser som skulle føre tilsyn med barnehjemmene: Sosialdepartementet ved barneverninspektørene, fylkesmannen ved barnevernssekretæren og kommunene ved barnevernsnemnda eller den nemnda oppnevnte. I henholdsvis 1946, 1948 og 1950 ble det ansatt tre barnevernsinspektører i Sosialdepartementet. De skulle samarbeide med helserådene om tilsynet, og de skulle gi veiledning til organisasjoner og institusjoner som drev barnvernsarbeid. Inspektørenes arbeid førte til at flere uverdige forhold ble avslørt og at barnehjem ble nedlagt. I 1958 ble departementskontorene splittet opp, og kun én inspektør var igjen i Sosialdepartementet.

Med lov om barnevern av 1953 ble tilsynsplikten innskjerpet. Alle barnevernsinstitusjoner skulle godkjennes av departementet eller av den departementet hadde gitt fullmakt. Det ble også stilt større krav til driften av institusjonene. Barnevernsnemndene skulle etter den nye loven være bindeleddet mellom institusjonene og kommunale og statlige myndigheter. De skulle blant annet oppnevne en tilsynsfører for hvert barnehjem, og det skulle avlegges skriftlige rapporter etter tilsynsbesøk. Dette ble ikke fulgt opp. I loven av 1953 ble også fylkesmannen tillagt mer ansvar i forhold til tilsynet. Han skulle føre overtilsyn med at alle barnevernsinstitusjoner i fylket ble drevet i samsvar med lover og forskrifter, og at institusjonene og styrerne var godkjente. Fylkesmannen skulle en gang i året sende rapport til departementet. Til å utføre det daglige arbeidet med barnevernet skulle det ansettes en barnevernssekretær i hvert fylke. Denne tjenestemannen skulle også stå i nær kontakt med departementets inspektør, og være dennes forlengede arm ute i fylkene. Instruksen for embetet var klar i 1957, men ikke før i 1963 hadde alle fylker fått en slik tjenestemann. Som sagt avdekket også fylkesmannens barnevernssekretærer enkelte klanderverdige forhold, og det medførte at noen barnehjem ble nedlagt. Fylkesmannens barnevernssekretærer var imidlertid pålagt andre arbeidsoppgaver i forbindelse med barnevernet i fylket, og den hovedkonklusjon må trekkes at tilsynssystemet ikke fungerte på en betryggende og akseptabel måte.

Barnevernsnemndene var de som var nærmest institusjonene geografisk sett, men medlemmene var også de som hadde minst utdanning og kompetanse til å vurdere kvaliteten på barnehjemmene. Dessuten var det nok en utstrakt praksis med anmeldte besøk, samtidig som både barnevernssekretæren, barnevernsnemndas medlemmer og bestyrere og bestyrerinner ved barnehjemmene kjente hverandre personlig. Spørsmålet om uavhengighet kunne dermed være et kritisk problem. På denne måten kunne det oppstå en situasjon der de som kom på tilsynsbesøk, ikke fikk et reelt bilde av virkeligheten, og/eller at de overså det de observerte, fordi de hadde stor forståelse for den vanskelige situasjonen ved hjemmet med underbemanning og mange barn.

For skolehjemmene/spesialskolene sin del har ansvaret for det overordnede tilsynsansvaret i mandatperioden ligget hos flere ulike instanser. Fram til 1951 var det Kirke- og undervisningsdepartementet ved Direktoratet for skolehjemmene som hadde det overordnede tilsynsansvaret. Direktøren var flere ganger i året på reise til skolehjemmene, og hun hadde jevnlig møter med styrerne. Likevel kan hun ikke ha hatt muligheter til å se inn i institusjonenes dagligliv. Fra 1949 ble det opprettet tilsynsnemnder for de enkelte skolehjemmene. Dette skulle være en gruppe personer med kompetanse til arbeidet, som skulle stå i noe nærere fysisk kontakt med institusjonene enn direktøren hadde mulighet til. Vi har merket oss at tilsynsnemnda ved Bærum skolehjem i 1949 blant annet rettet kritikk mot bruk av isolater; kritikken ble gjentatt i 1951. Fra 1951 gikk tilsynsansvaret for skolehjemmene/spesialskolene over til Direktoratet for spesialskolene. Spesialskoler for barn og unge med tilpasningsvansker skulle da stå under samme statlige administrasjon som de andre spesialskolene. Fra 1963 ble spesialskoledirektoratet oppløst, og myndighetsområdet ble overtatt av Spesialskolerådet. Som en av konsekvensene vil en anta at det heretter ble trukket tyngre veksler på tilsynsnemndenes og fylkesmennenes tilsynsarbeid.

Men både før og etter nedleggelsen av spesialskoledirektoratet synes mye av kontakten mellom tilsynet og institusjonene å ha basert seg på brev og telefonkontakt. Det tyder på at det rådet tillit mellom tilsynet og lederne for institusjonene. Dette er en tillit som i en del tilfeller har vært basert på feil grunnlag, og i andre tilfeller kan ha blitt utnyttet av institusjonene.

Utførelsen av tilsynet var nok heller ikke adekvat for formålet. Tilsynsbesøk var ofte anmeldt på forhånd. I tillegg kan det se ut til at gjennomgangen av protokoller, regnskap og enkelte rapportbøker var det som ble tillagt størst vekt. Det rapporteres sjelden og lite om kontakt med og observasjon av barna. De fysiske og hygieniske forholdene ble også tillagt mye vekt gjennom hele perioden. Det at barna var rene og virket fornøyde, at det var rent og ryddig i institusjonen, og at standarden tilsvarte det man mente var tidens krav, ble ofte det viktigste.

Alt i alt var det få personer som skulle føre tilsyn med et stort antall institusjoner. De geografiske avstandene var ofte store, og i konkurranse med andre arbeidsoppgaver kom tilsynsfunksjonene til å tape. Dessuten var det nok ofte en stor grad av bekjentskap mellom de som skulle utføre tilsynet, og lederne for institusjonene. Det forelå dermed ikke noen formell garanti for uavhengighet. Det ser heller ikke ut til at forholdene til barna og direkte kontakt med dem ble tillagt noen særlig vekt (jf. avsnitt 12.16).

12.10 Pressens rolle

Både før og under mandatperioden har dette arbeidsområdet vært preget av et relativt stort engasjement både fra pressen og andre skrivende samfunnskritikere. Det søkelyset som har blitt rettet mot barneinstitusjonenes virksomhet fra en årvåken offentlighet, var utvilsomt med på å gi integrasjonstanken vind i seilene og bidrog dermed til den omtalte avinstitusjonaliseringen. Pressen har i mange tilfeller hatt en funksjon som barnas talerør i saker der forholdene i barnehjem og spesialskoler stod i fokus. De første presseoppslagene om omsorgssvikt og overgrep mot barn i institusjon kom allerede på 1880-tallet, da Toftes Gave ble kritisert i harde ordelag av en stortingsrepresentant i kristianiabladet Posten.

Fram til 1945 var det jevnlig kritikk mot skolehjemmene. De første avsløringene om tilstandene på Toftes Gave og Bastøy og flere av de andre skolehjemmene kom i 1907/08, og avisene var tidlig ute med å undersøke forholdene nærmere. Den massive aviskritikken førte til at Stortinget tok tak i saken, og det ble nedsatt en komité for å utrede forholdene. I 1938 førte Gabriel Scotts bok ”De Vergeløse” og Per Wollebæks novellesamling ”Dragsuget” til at avisene igjen tok for seg disse spørsmålene. Dagbladet sendte Wollebæk på besøk til blant annet Bastøy og Toftes Gave. Overskriftene var henholdsvis ”I norsk konsentrasjonsleir” og ”Konsentrasjonsleir”. Etter frigjøringen, høsten 1945, braket det løs igjen. Alex Brinchmanns skuespill ”Lykkelige Ungdom” utløste en større debatt mellom skolehjemsfolk og institusjonskritikere. Dagbladet tok med seg forfatteren og en tidligere elev fra Toftes Gave på besøk til Bastøy skolehjem. Dette førte i sin tur til flere avsløringer. Et særlig fokus ble satt på bruk av isolater og et karaktersystem som baserte seg på angiveri fra elevenes side, og et system som gav lærerne mulighet til å straffe og favorisere etter eget skjønn. Men selv om kritikken var svært krass, og skolehjemsfolkene på mange måter følte seg satt i et urettferdig negativt lys, hadde Brinchmann satt fokus på noe vesentlig. Vi kan merke oss en artikkel i Dagbladet 4. februar 1946 der skolehjemsbestyrer Reinertsen kritiserte forfatteren for den formen skuespillet hans hadde fått, men samtidig uttrykte takk for at dette spørsmålet hadde blitt reist. Han viste til at skolehjemsstyrerne hadde framsatt krav om at det måtte gjøres noe for å bedre forholdene, blant annet ved en differensiering av skolehjemsbarna.

Flere skjønnlitterære framstillinger har bidratt til å sette søkelys på disse institusjonene, og som regel har mediene fulgt opp i etterkant. På den måten har slike samfunnskritiske bidrag kommet til å forsterke hverandre.

Aviskritikken mot barnehjemmene i tilknytningen til nedleggelsen av et barnhjem i Oslo i 1949 kom til å få stor oppmerksomhet i det politiske Norge. I november 1950 satte så Arne Skouen søkelyset på barnehjemmene. Han brukte historien til en som hadde arbeidet i et barnehjem, som grunnlag for sin artikkel. Barnehjemmet ble skildret som et sted med lite og vond mat, små muligheter for lek og lite rom for å være barn. Tilsynsmyndigheten fikk også gjennomgå, og Skouen pekte på harelabb-inspeksjoner og unnfallenhet som et typisk trekk ved hele systemet, selv om det fantes unntak (Verdens Gang, 24. november 1950).

Ved avsløringen av forholdene ved Bjerketun i 1960 spilte også pressen en viktig rolle. På bakgrunn av klager fra tidligere elever og ansatte, i tillegg til medieomtalen, ble det satt i gang rettslige undersøkelser, som i sin tur førte til at institusjonen ble nedlagt i 1963. Det ble i løpet av denne prosessen også satt i gang undersøkelser av Foldin verneskole, noe som medførte at skolen senere ble nedlagt.

I 1966 startet Arne Skouen organisasjonen Rettferd for de handikappede, som kom til å bli en betydelig maktfaktor i den politiske prosessen som medførte nedleggelse av spesialskolene. I 1967 stilte han opp i Det Norske Studentersamfunn, og her rettet han anklager om overgrep, fysisk avstraffing, innelåsing og brevsensur mot Ekne og Røstad evneveikeskoler. Skouens initiativ førte til debatt i TV, aviser og andre medier. Selv om saken var svært betent, og mange innenfor det politiske systemet mente at Skouen ikke hadde grunnlag for anklagene, ble saken oversendt Statens Ombudsmann for forvaltningen (jf. tidligere referert rapport, 1967).

Selv om Ombudsmannen ikke fant så mye å sette fingeren på i denne omgang, fikk debatten i etterkant av Skouens innsats særlig stor virkning på den videre utviklingen av spesialskolene. Det var på bakgrunn av 1960-årenes kritikk at Blomkomiteen ble nedsatt i 1969. Denne komiteen kom fram til at spesialskoleloven burde innarbeides i grunnskoleloven, og at barn i spesialskoler burde integreres i nærmiljøets skole. Denne endringen ble gjennomført ved endringene av grunnskoleloven i 1975. Med Blomkomiteens innstilling i 1970 var i realiteten den nye integrasjonskursen fastlagt.

Det er hevet over tvil at medienes interesse for og engasjement i spørsmål innenfor barnehjems- og spesialskolesektoren spilte en sentral rolle for å avdekke og opplyse om de forholdene mange av institusjonsbarna levde under. Kritikken førte i de fleste tilfellene til at myndighetene reagerte. Det ble satt ned utvalg og komiteer for å se om kritikken hadde noe for seg, og eventuelt for å få rettet på forholdene. I enkelte tilfeller, som ved Ombudsmannens rapport, ble det ikke avdekket alvorlige forhold.

Selv om det i mange tilfeller var enkeltinstitusjoner som fikk gjennomgå, var det som regel systemet kritikken i hovedsak ble rettet mot. Dette er en vesentlig bakgrunnsfaktor for den avinstitusjonaliseringen som etter hvert fant sted.

Mediene er fortsatt utvilsomt en viktig faktor på dette området. I 2001 avslørte pressen at ansatte ved en privat barnevernsinstitusjon hadde flere dommer, med blant annet vold og narkotika, på rullebladet. Da det ble satt i gang en gransking av institusjonene, viste det seg at forholdene var såpass uholdbare at de fylkeskommunene som hadde barn der, flyttet dem, og institusjonen ble deretter lagt ned (Drammens Tidende 2001).

12.11 Myndighetenes rolle

Når det gjelder spesialskolene, er det grunnlag for å påpeke at den ekskluderingstankegangen og sosiale utstøtingsprosessen som en plassering i spesialskole forutsatte, også kan karakteriseres om omsorgssvikt. Spesialskolene var trolig mer lukkede miljøer enn barnehjemmene, og derfor også vanskeligere å kontrollere og mindre tilgjengelige for innsyn. Dette danner bakgrunnen for de tidligere omtalte integreringsreformene fra 1970-årene, blant annet med fokus på barns rettigheter når det gjelder tilhørighet til deres lokale miljø. Men vi kan også merke oss at det først var i årene etter FNs internasjonale barneår i 1979 at det kom et gjennombrudd for nye forståelsesmåter og perspektiver når det gjelder barns rettigheter og status som selvstendige rettssubjekter.

De strukturelle forholdene er en viktig faktor i dette bildet gjennom administrative forordninger og ressursmessige tildelinger. Det er tidligere påpekt en tendens til at den statlige kontrollen med barnevernsinstitusjonene forvitret fra 1950-tallet og framover (jf. kapittel 5). Den nye barnevernloven fra 1953 skulle virke samlende på det lokale barnevernet, men om man ser barnevernsadministrasjonen under ett, ble denne mer preget av oppsplitting enn samordning i tiden fram mot 1980. Fortsatt var det flere ulike lover som tok seg av ulike spørsmål om barns forhold. I tillegg ble lovene administrert av ulike departementer. Tilsynet ble ikke fulgt opp, og det ble heller ikke den utbyggingen av barnevernet som var en forutsetning for at loven av 1953 skulle fungere. Her kan det vises til et åpent brev til Stortinget 1960, undertegnet av en rekke framtredende embetsmenn og fagfolk (jf. kapittel 5). De nye rammene og retningslinjene for barnevernsinstitusjonene på 1950-tallet skulle gi en ny type ”faglighet” til institusjonene, særlig barnehjemmene. Men det oppsto raskt et misforhold mellom kompetansen til de som arbeidet i barnehjemmene, og den nye politiske linjen. Forholdene ser ut til å ha blitt noe bedre utover på 1970-tallet.

Mellomkrigstidens eugeniske oppfatninger levde videre etter 1945, både i den sentrale forvaltningen og blant mange fagfolk og politikere. På bakgrunn av erfaringene fra krigen ble det å sortere det unormale fra det normale sett på som viktigere enn noensinne. Forebygging og tidlig intervensjon ble nøkkelbegreper i sosial- og skolepolitikken. Barn med en bestemt bakgrunn ble fulgt med mistankens skarpe blikk, og barn i fare kunne være farlige barn (Ericsson og Simonsen, under trykking).

Da den sterke veksten i registrert ungdomskriminalitet gjorde seg gjeldende utover på 1950-tallet, ble barnevernsinstitusjonene i mange tilfeller utsatt for et sterkt press om å ta opp flere barn og unge enn det de var dimensjonert for. I mangel av hjelpetiltak innenfor barne- og ungdomspsykiatrien ble barnevernsinstitusjonene pålagt oppgaver som de ikke hadde tilstrekkelig av ressurser og kompetanse til å ta seg av. På den måten tjente både barnehjemmene og spesialskolen i mange tilfeller som ”oppbevaringssteder” for barn og unge som etter datidens norm manglet et forsvarlig faglig behandlingsopplegg. Når barna først var plassert i barnevernsinstitusjonene, ble det oftest opp til institusjonene selv å løse ”problemet” så godt det lot seg gjøre. I lokalsamfunnet og den kommunale administrasjon utover på 1950- og 1960-tallet kunne det ennå råde en holdning til barnevernsbarnet som best kan beskrives med ordtaket ”ute av syne, ute av sinn”.

Med en slik forståelse kunne barn i barnevernet være i dobbelt fare for å utvikle seg til asosiale og samfunnsfarlige individer. De kunne både være bærere av dårlig arv og være belastet med et dårlig oppvekstmiljø. Disse faglige og politiske oppfatningene lå lenge og stengte for nye tanker om barn og barns behov. De muliggjorde den samfunnsmessige behandlingen som fant sted av barnevern og barnevernets barn langt inn i etterkrigstiden, og utgjorde en mental barriere mot forandring

Disse vurderingene lå trolig mer eller mindre latente hos de mange sentrale beslutningstakere, og det påvirket ressursene til barnevernsinstitusjonene. Samtidig fikk denne neglisjerende holdningen uheldige konsekvenser for utviklingen av tilsynet med institusjonene. Når man på samme tid hadde en ressursknapphet som både rammet institusjonene og tilsynet, peker det mot at dårlige oppvekstforhold fikk et uakseptabelt stort spillerom.

Mange av de barna som har vært utsatt for disse kritiske tilstandene, har måttet bære tunge konsekvenser.

Et viktig trekk ved barneinstitusjonene er den defensive rollen de har inntatt. Dette kan dels sees som et uttrykk for den krevende oppgaven de har stått overfor. Men det er også utrykk for at de befant seg i en inneklemt posisjon mellom myndighetenes ignoranse og et kritisk lys som gjentatte ganger ble rettet mot dem fra ulike samfunnsaktører. Det siste gjelder ikke minst en årvåken presse som i mange tilfeller har framstått som talerør for barna ved å fungere som en institusjonskritisk kraft. I slike sammenhenger har myndighetenes rolle i stor grad vært preget av forsøk på å tilsløre eller skjule det som har blitt framlagt som kritikkverdige forhold. I liten grad har vi sett at styresmaktene har maktet å møte kritikken på en konstruktiv måte ved å initiere de prosessene som kunne medføre forbedringer. Derimot har vi flere ganger sett, når kritikken har latt seg tilbakevise ved at sakkyndige vurderinger har kommet inn i bildet, at svaret på kritikken har bestått i å legge ned de enkeltinstitusjonene som har stått på anklagebenken. Det gjelder flere barnehjem, men i særlig grad spesialskolene.

Denne avviklingsstrategien må anses å ha vært nødvendig både sett i etisk og oppvekstfaglig lys. Men samtidig kan en ikke trekke den slutning at avinstitusjonaliseringen har bidratt til å løse de grunnleggende problemene. Derimot har det medført en forskyving av utfordringene til andre deler av systemet, i særlig grad til det lokale nivå, til fosterhjem, til skolen og til andre deler av behandlingsapparatet. Det siste er ikke uproblematisk. Det er for eksempel ikke tilstrekkelig å påpeke at det er behov for flere behandlingsplasser. Derimot er det grunnleggende viktig å stille spørsmål om vi har tatt et tilstrekkelig oppgjør med fortidens tanker og holdninger og påskyndet utviklingen av de helhetlige forståelsesmåtene og de tiltakene for omsorg og opplæring som kan bidra til en løsning av de store utfordringene en står overfor på oppvekstområdet. Generelt uttrykt har ikke barn, uansett bakgrunn, i første rekke behov for behandling. De har derimot behov for oppvekstvilkår som sikrer dem kjærlig omsorg og gode muligheter for en tilpasset og motiverende opplæring.

I hele mandatperioden kan det spores en politisk tilbakeholdenhet i oppfølgingen av regelverket for barnevernet. Dette er særlig typisk i tiden fram til 1953, men det er en understrøm av neglisjering langt fram mot 1980. Kritikken mot barneomsorgen etter 1945 og reformtiltakene som fulgte, handlet i stor grad om et oppgjør med et barnevern som samtiden oppfattet som lite verdig for det norske samfunnet, og særlig for den gryende norske velferdsstaten. Det var en sammenheng mellom dette uverdige barnevernet og oppfatningen av barnevernets barn som fattige, ubetydelige og uten noen egentlig framtid. Men myndighetenes reformtiltak tok først og fremst sikte på å skaffe seg kontroll og oversikt i sosialpolitikken, gjennom sentralisering og nye tilsynsordninger. Kunnskaper om hva barnevernets barn trengte av forståelse og innlevelse, kjærlighet og omsorg, var ikke et sentralt tema. Tvert imot synes det å være grunnlag for å hevde at velferdsstatens mekanismer for marginalisering og ekskludering i særlig grad rammet barn og unge under omsorg av barnevernet. Dette peker i første rekke på en mangelfull barnesentrert forståelse, men også på uholdbare etiske grunnholdninger.

Etter FNs internasjonale barneår (1979) gikk en på barnepolitikkens område inn i en ny tidsalder med blant annet etableringen av et barneombud (1981) og et eget fagdepartement for barn (Barne- og familiedepartementet fra 1991). Så kom den internasjonale barnekonvensjonen (1989), også kalt barnas grunnlov, som ble ratifisert av Norge i 1991 og gjort gjeldende i norsk lovgivning fra 1. oktober 2003. Den utviklingen som har funnet sted innenfor barnevernsområdet i løpet av de siste 15 årene, kan sees som en konsekvens av den barnesentrerte opprustingen av velferdsstaten.

12.12 Institusjonsbarnas liv og helse

Gjennom de siste hundre år er det skjedd gjennomgripende endringer i oppvekstforholdene og livsbetingelsene for barn i Norge. Dessuten har meningene om hva som er ”godt” eller ”dårlig” i oppfostringen av barn, forandret seg, og er i stadig endring. For hundre år siden var det stor fattigdom, og svært mange barn over hele landet hadde dårlig ernæring, ofte dårlige boforhold, særlig i byene, og de medisinske landevinningene slik som infeksjonsbekjempelse var kommet ganske kort. Denne tilstanden gir seg utslag i høy spedbarnsdødelighet, som er en god indikator på helsetilstanden i landet (jf. vedlegg 5). Spedbarnsdødeligheten regnes som andel døde i første leveår per 1000 levende fødte. I Norge var spedbarnsdødeligheten opptil 80–100 omkring århundreskiftet 1900. I dag er vi blant verdens beste med en spedbarnsdødelighet på 3,9 per 1000 levende fødte. Så sent som i 1960-årene var den imidlertid fremdeles nærmere 20 per 1000, men barn av enslige mødre hadde dobbelt så høy spedbarnsdødelighet gjennom nesten hele det 20. århundre, selv om spedbarnsdødeligheten også for den gruppen sank i perioden. Dødsårsakene var for det meste infeksjoner og/eller underernæring, eller en kombinasjon av disse årsakene. Vi hadde også en høy mødredødelighet i perioden.

Rannveig Nordhagen har i et notat til utvalget (jf. vedlegg 5) tatt for seg barnebefolkningen som helhet, og sett på hva som fører til god versus dårlig helse. Hun har satt fokus på omsorg og oppfostring, påvirkning i fosterliv og tidlig barndom og betydningen av foreldrenes sosioøkonomiske status. Hun har stilt spørsmålet om hvilket utgangspunkt barnehjemsbarna som en gruppe hadde, og sier at svaret må være: Det dårligst tenkelige! Dermed ville de være ekstra sårbare for sykdom og uhelse senere i livet. Noen kunne også ha blitt skadet slik at den mentale utviklingen ikke gikk i rett spor, og at de dermed stilte dårligere i en senere skolegang.

Noen barnehjem og spesialskoler ble sannsynligvis et samfunn for seg selv, noe som kunne føre til at barna kom til å mangle et sosialt nettverk å støtte seg til. Barnehjemsbarna og spesialskole­elevene ble dermed stående utenfor samfunnet. Dette har vist seg å være en viktig prediktor for helse. Det er således mange faktorer som taler for at barnehjemsbarn hadde et dårlig utgangspunkt for utvikling av god fysisk og mental helse. Dersom de i tillegg ble utsatt for ytterligere overgrep, ville det kunne føre til en ekstra stor belastning. Det finnes naturligvis unntak og individuelle variasjoner i tålegrenser og resiliens, slik at noen utviklet seg i mer gunstig retning. Vi må også se på tilstanden i barnebefolkningen generelt i siste halvdel av forrige århundre, da vi må skjele til dette når vi skal bedømme hvordan barnehjemsbarna hadde det. Hele samfunnet var preget av de rådende oppfatningene om hva som var ”bra” for barna, og av de normer som gjaldt for hvordan de skulle oppdras og fostres. Men er dette noen ”unnskyldning” for de forhold som etter rapporter å dømme hersket for barnehjemsbarna? Selvsagt kan det innvendes at dette hadde man ikke tilstrekkelig kunnskaper om tidligere, men at ”man ikke visste bedre” har i alle tider vært en dårlig unnskyldning. De offentlige instansene hadde et særskilt ansvar for barn som ble plassert i institusjoner, og vi må kalle det en forsømmelse når åpenbare mangler og overgrep er blitt avslørt. I etterkant er det også bortimot umulig å prøve å skjelne mellom de som har lidd ekstra mye overlast, og de som kanskje hadde mer akseptable forhold. Som gruppe betraktet, og etter de kunnskaper vi har i dag, var barna i barnehjem i en meget sårbar situasjon. Tiden er nok ikke tilstrekkelig til å lege de sårene som ble skapt.

De fleste av barna hadde et dårlig utgangspunkt da de kom til barnehjemmet, noe som i realiteten var det essensielle utgangspunktet for institusjonsplassering. Dersom forholdene ved institusjonen ikke var lagt til rette på en aksetabel måte, ville heller ikke de tidligere problemene kunne bli rettet opp. I stedet ville institusjonslivet bidra til å forsterke den utviklingen som allerede var i gang.

Dette gjelder både fysiske og psykososiale vansker, og mange tidligere barnehjemsbarn har utviklet psykiatriske lidelser, eller de har en eller annen form for atferdsforstyrrelse som gjør at de har hatt store problemer med å innordne seg i samfunnet i ettertid. Her vil det være en tendens til å tilskrive barnehjemsoppholdet hovedansvaret. Men dette kan også ha røtter tilbake til forhold fra et tidligere utviklingstrinn, for deretter å ha blitt forsterket gjennom oppholdet i institusjonen.

Det er viktig å ha stor omtanke for de barna vi her refererer til. Dette var en sårbar gruppe barn som ble utsatt for høy risiko. Oppvekstrisikoen i institusjonene var betydelig høyere enn i befolkningen ellers. Det var noen barn som klarte seg mot alle odds, men de var relativt få.

Selv om det til alle tider vil være mennesker som utøver overgrep, er det mulig å redusere omfanget. Som Nordhagen har pekt på, kan omsorgssvikt og overgrep forebygges, og det burde være mulig å gi barn som vokser opp i barnehjem en trygg oppvekst og god omsorg (jf. vedlegg 5). Her kan det blant annet vises til de nye forskriftene for tilsyn, hvor det er lagt til rette for stor åpenhet om vanskeligheter i institusjonene (jf. punkt 12.16).

12.13 Etiske vurderinger

Etikken dreier seg om moralske og normative spørsmål, og ofte defineres etikk som moralens teori. Her kan det henvises til Knud E. Løgstrups ansvarsetikk, som tar utgangspunkt i at vi mennesker er avhengige av hverandre, og at vi derigjennom har makt over hverandre. Etter dette innebærer etikkens sentrale krav eller imperativ til hver enkelt å innrette seg slik at vi bruker den makten vi har over andre, på en måte som gjør at det kommer de andre til gode (Løgstrup 1989). Som medarbeidere i en barneinstitusjon vil en stå i et ekstraordinært maktforhold til barna og elevene. Her vil en ha et særlig ansvar for å bruke denne makten på en slik måte at det kommer barna til gode. Dette krever personer med integritet og et system som ivaretar barna ut fra de grunnverdier som samfunnet hviler på. For den enkelte barneinstitusjon dreier de etiske vurderingene seg samlet sett om prinsipper for barnas rettssikkerhet, personalets yrkesetikk og en regeletikk for institusjonens indre liv.

De etiske vurderingene vil således bygge på verdier som fungerer som kriterier for hva som er godt eller dårlig etc., både på individnivå og på samfunnsplan. Grunnleggende verdier handler om rettferdighet, omsorg, solidaritet, likestilling, trygghet, selvrealiseringsmuligheter etc.

Verdispørsmål og etisk refleksjon har stor relevans på oppvekstområdet. Som denne utredningen har vist, kan det få mange uholdbare konsekvenser dersom en kommer i utakt med de basale grunnverdiene. Her har en sett at barn i en sårbar stilling har blitt utsatt for uverdige forhold og handlinger. Ivaretakelsen av deres personlige integritet har sviktet ved at deres behov både for vern og vekst ikke har blitt ivaretatt. Det kan pekes på at mange av disse barna ikke har hatt fått vilkår for å verne og utvikle sin selvrespekt og få tiltro til egne evner og fremtidsmuligheter. Dette er en verdi som i liten grad har blitt fokusert som praktisk rettesnor i skole og samfunn, og det må betraktes som en betydelig svakhet ved barne- og ungdomspolitikken (jf. NOU: 12:2000).

Men etikk er ikke kun et personlig anliggende. Det handler også om kvaliteter ved samfunnets ivaretakelse av grunnleggende verdier som rettferdighet og verdige vilkår for den enkelte. Her er det vesentlig å peke på at barneinstitusjonene og deres barn var plassert nederst på samfunnets rangstige. Som vi tidligere har pekt på, utgjorde disse institusjonene et bunnsjikt i barneomsorgen, ved at de skulle ta seg av barn som fosterfamilier nødig ville ta seg av. Deres oppgave var å ta seg av oppbevaring og omsorg for de unyttige og uverdige, barn som ble vurdert til å forbli samfunnsbyrder livet ut (jf. Ericsson og Simonsen, under trykking).

Kunnskaper om hva barnevernets barn trengte av forståelse og innlevelse, kjærlighet og omsorg, var ikke et sentralt tema. Tvert imot synes det å være grunnlag for å påpeke at velferdsstatens mekanismer for marginalisering og ekskludering i særlig grad rammet barn og unge under omsorg.

Institusjonsbarna var ut fra dette offer for en nedvurdering og tilsidesetting som reiser etiske problemer på både systemplan og individplan. Her er det snakk om nedvurderende og uverdige oppfatninger og holdninger som fikk alvorlige konsekvenser for tusenvis av barn og unge. Ut fra en etisk vurdering kan dette karakteriseres som maktmisbruk.

Et spørsmål som reiser seg, er om myndigheter og ansvarshavende personer handlet i god tro ut fra forstillinger som gjorde seg gjeldende i tiden. Til det må det i første rekke pekes på at ingen ansvarlige kunne unngå å få del i alternative faglige og menneskelige perspektiver.

I spørsmål om omsorgssvikt i barnevernsinstitusjoner er det et spørsmål om de ansatte kunne ha handlet på en annen måte enn de gjorde. Man må søke å leve seg inn i den situasjonen som de den gang var i. Seksuelt misbruk av barn har derimot alltid vært og er i strid med grunnleggende moralnormer i vårt samfunn. Når det gjelder fysisk avstraffelse av barn i oppdragelsesøyemed, skjedde det en klar endring i moralsynet i Norge i løpet av 1900-tallet. I det meste av mandatperioden har slike handlinger blitt ansett som uverdige, og barnevernloven av 1953 gav et klart forbud mot slike krenkelser.

Mange av dem som har arbeidet i barnevernsinstitusjoner, har vært ildsjeler og idealister og viet all sin tid til dette arbeidet. Det er selvsagt etisk høyverdig. Men slik etisk høyverdighet kan ikke rettferdiggjøre eventuelle overgrep overfor barna (jf. vedlegg 6).

Mangelfullt tilsyn fra statlige organer, kommunale barnenemnder og andre reiser etiske problemer. Det gjelder særlig når det er bestemt i lov eller forskrifter at tilsyn skal føres. I slike tilfeller vil det foreligge en særlig handleplikt.

Verdispørsmål kommer særlig til uttrykk i kritiske situasjoner når det skal gjennomføres praktiske og etiske overveielser om hva som gikk galt, og om hva som tjener den enkelte best. Etikken setter fokus på spørsmålet om både å ville og å kunne gjøre det best mulige, og retter en særlig oppmerksomhet mot konsekvensene av det en gjør eller unnlater å gjøre. Derfor er også vurdering av og refleksjon over samfunnets holdninger til disse barna av stor relevans.

Som påpekt flere ganger i denne utredningen er det neppe tvil om at det i barnehjemmene, og trolig også spesialskolene, var mange idealister, som gjorde så godt de kunne og som bidro til å skape gode forhold for mange barn i en utsatt stilling. Disse personene burde få hedrende omtale. Det er også mange tidligere barnehjemsbarn som er takknemlige for den omsorg de der møtte, og som ser på dette som redningen.

Det at enkeltpersoner og enkeltinstitusjoner oppfylte sin rolle på en etisk akseptabel og hederlig måte, kan imidlertid ikke tilsløre at mange barn og unge opplevde forhold som både var uverdige og ulovlige. Dette er uttrykk for mangler, unnlatelser og neglisjeringer som må tilskrives både personer, institusjoner, ansvarlige myndigheter og samfunnsforståelsen. Her kan det dermed også ligge til rette for ansvarspulveriserende vurderinger.

Denne utreningen har klargjort at barnevernsinstitusjonene helt siden 1800-tallet har vært preget av en sammensatt og flersidig målsetting. Gjennom forskjellige epoker har institusjonenes mandat skiftet fra å handle om straff, vern, kontroll og hjelp til behandling og omsorg. Samfunnet har aldri hatt noen garanti eller sikkerhet for at institusjonsoppholdet, enten det hadde karakter av å være straff, opplæring, beskyttelse eller omsorg, ville føre til de forventede resultater. På den måten har det også alltid vært heftet grunnleggende konsekvensetiske problemer til barnevernsinstitusjonene. På en alvorlig måte kommer det til uttrykk ved de psykiske og sosiale problemer barn og unge har fått i etterkant av institusjonsopphold. Overgangen fra et liv i institusjonene til et liv i samfunnet har ofte ført til tragedier for den enkelte. Men de konsekvensetiske problemene er også knyttet til institusjonsoppholdet i seg selv. Oppholdet kan ha hatt en innvirkning på barna som var stikk i strid med de hensikter institusjonsoppholdet var begrunnet med. For mange barnevernsbarn har institusjonsoppholdene representert en stigmatisering eller sosialisering til avvikerkulturer som de har hatt vanskelig for å bryte med seinere i livet. For skolehjemmenes del så en dette allerede tidlig på 1900-tallet, da de ble anklaget for å være ”utklekningsanstalter for kriminelle” eller ”forbryterskoler”.

Uansett hvilke konsekvenser et institusjonsopphold fikk for barns framtidige liv, så handler dette om forhold som står i strid med den etikk som det norske samfunnet bygger på. Her er det snakk om grunnverdier som blir og har blitt vurdert som høyverdige, og som også skal sikre rettferdighet og verdige vilkår for alle barn. Selv om det først er ved FNs barnekonvensjon fra 1989 at disse verdiene har blitt formelt forpliktende i sin helhet, må det anses nødvendig å ta et oppgjør med fortidens holdninger og handlinger. Det vil blant annet være et bidrag for å komme videre for å ta fatt i tunge utfordringer som står for døren.

12.14 Erstatningsspørsmål

De viktigste erstatningsordningene for de fleste skadelidte er samfunnets velferdsordninger. Folketrygden dekker det meste av inntektstapet og en rekke utgifter som knytter seg til sykdom og uførhet. Kommunene og helseforetakene yter allmennhelsetjenester og spesialisthelsetjenester, og etter loven om sosiale tjenester kan det gis økonomisk sosialhjelp, bistand fra personlig assistent, støttekontakt og andre sosiale tjenester. Utvalget går ikke nærmere inn på disse ordningene.

12.14.1 Alminnelig erstatningsrett

Den alminnelige erstatningsretten verner i prinsippet både mot fysiske og psykiske skader. De fleste og største erstatningene utbetales likevel ved fysiske skader. Barnemishandling, seksuelle overgrep og annen omsorgssvikt som ligger langt tilbake i tid, kan det være vanskelig eller umulig å dokumentere. Det mest generelle erstatningsgrunnlaget er den såkalte culparegelen eller ansvaret for uforsvarlighet. Etter denne regelen vil skadevolderen bli erstatningsansvarlig hvis han eller hun har forvoldt skaden ved forsett eller uaktsomhet, altså hvis vedkommende kan bebreides for sine handlinger og/eller unnlatelser.

Culparegelen har et meget vidt anvendelsesområde, og vil være det viktigste ansvarsgrunnlaget for skade som voldes overfor barn i institusjon. Alle handlinger, unnlatelser og andre aktiviteter ved institusjonen kan vurderes ut fra et krav om forsvarlighet og aktsomhet. Culpaansvaret innebærer en helhetsvurdering av handlemåten til den som har voldt skaden. Grovere former for omsorgssvikt og overgrep i barnevernsinstitusjoner rammes av straffelovens regler om seksuelle overgrep, vanskjøtsel, tvang, trusler, frihetsberøvelse, legemskrenkelse og ærekrenkelse (§§ 192 til 254) og andre straffebud. Dersom forholdet er straffbart, vil det være et sterkt argument for erstatningsansvar. Også sett med datidens blikk vil seksuelle overgrep ha vært erstatningsbetingende for den som har utført dem, og det samme gjelder alvorlige fysiske avstraffelser og annen grovere vold. Mildere fysisk refselse ligger i grenseland. Det var forbudt etter barnevernloven, men samtidig var det akseptert at foreldrene benyttet slike virkemidler overfor barna sine. I saker om omsorgssvikt i barnevernsinstitusjon blir det et viktig spørsmål om de ansatte kunne ha handlet på en annen måte enn de gjorde, og man må søke å leve seg inn i den situasjonen som de den gang var i. Dårlig og ubetenksom atferd vil neppe bli ansett som uforsvarlig. Alvorlig omsorgssvikt i form av fysisk vanskjøtsel eller store mangler på det følelsesmessige plan måtte derimot antakelig anses som uforsvarlig, selv ut fra datidens syn og til tross for de begrensede ressurser som var til rådighet. Det er likevel vanskelig å si generelt hvor grensen måtte gå for den omsorgssvikten som kunne føre til erstatning. Seksuelt misbruk og alvorlige fysiske overgrep er følgelig det som lettest vil bli ansett som uforsvarlig.

For å oppnå erstatning for økonomisk tap etter alminnelige regler må det foreligge dokumentasjon for tap eller skade som beviselig er en følge av de forholdene det søkes om erstatning for. På det barnevernsfaglige området er det ofte vanskelig å bevise hva som har skjedd, og at forholdene i institusjonen har vært årsak til problemer seinere i livet. Videre vil det være problematisk å plassere ansvaret på arbeidsgiveren. Som pekt på tidligere hadde mange av overgrepene sin bakgrunn i enkeltindivider, og en arbeidsgiver kan ikke regne med at alvorlige overgrep skjer. Heller ikke organisasjonens/institusjonens ansvar er lett å plassere i slike saker som vi har hatt med å gjøre i denne kartleggingen. Da må det kunne bevises at forholdene i institusjonen ikke ble avslørt fordi opplysninger ble holdt tilbake eller tildekket. Samtidig kan det vises til at eldre elevers overgrep overfor de yngre må anses å være et systemansvar, ved manglende tilsyn, uheldig sammenblanding av ulike aldersgrupper, osv. Mangelfullt tilsyn kan være ansvarsbetingende når det var brudd på handleplikten for stat eller kommune etter lov eller forskrift, men det kan være vanskelig å nå fram med et erstatningskrav for enkelthendelser på dette grunnlaget. De konkrete sakene denne kartleggingen har tatt for seg, er dessuten i ferd med å bli, eller har allerede blitt, foreldet, noe som hvis det påberopes, vil være til hinder for dem som ønsker å reise erstatningssak mot staten eller kommunen.

12.14.2 Billighetserstatning

Siden 1814 har enkelte borgere søkt Stortinget om billighetserstatning. Det er ikke fastsatt nærmere regler om adgangen til å få billighetserstatning, men det er først og fremst aktuelt for enkeltpersoner som har kommet særlig uheldig ut i forhold til andre i tilsvarende situasjon. Det er også viktig om det foreligger kritikkverdige forhold fra det offentliges side. Kravene til bevis er ikke så strenge som i erstatningsretten, og det gjelder ikke bestemte regler om foreldelse. Ingen har rettskrav på billighetserstatning. Spørsmålet om en søknad skal innvilges, og hvor stor erstatningen skal være, avgjøres etter en bred rimelighetsvurdering. Man tar ikke sikte på å dekke skadelidtes fulle individuelle tap, og billighetserstatningen er som regel lavere enn de erstatningsbeløpene som utbetales etter alminnelige erstatningsrettslige prinsipper.

Utredningsarbeidet har vist at det foreligger en rekke søknader og avgjørelser om billighetserstatning fra tidligere barnehjemsbarn og fra elever ved tidligere spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker. Her kan en merke seg at det under behandlingen er blitt særlig vektlagt om disse barna har kommet mer uheldig ut enn andre barn ut fra datidens forhold. Generelle trekk i samfunnet og hva man kunne forvente av omsorgen for barn i den perioden søkeren var under barnevernets omsorg, har altså vært særlig viktige for vurderingen. Det innebærer at behandlingen av slike søknader krever å oppsøke fortiden gjennom kilder som kan si noe om forholdene ved barnehjem/spesialskole på den tiden da søkeren var i institusjonen. Dessuten viser dette materialet at det blir lagt vekt på å vurdere hvordan samtiden så på og tenkte om de forholdene det søkes om erstatning for, og hvilke normer som gjaldt da de påklagde handlingene ble foretatt. I mange tilfeller synes alvorlighetsgraden av omsorgssvikten eller overgrepet å være avgjørende ved behandlingen av søknader om billighetserstatning.

Hvis det skal lages særregler for billighetserstatning til dem som har vært utsatt for omsorgssvikt og overgrep i barnevernsinstitusjoner, vil det være nødvendig å sammenligne med de ordningene som er etablert for andre grupper. Samfunnet har i dag et helt system av slike ordninger som er av stor betydning, og hensynet til fordelingsrettferdighet og hensynet til harmoni og konsekvens i det samlede erstatningssystemet blir her viktig.

12.14.3 Utvalgets vurderinger

Etter utvalgets vurdering vil det være relevant å utrede særlige kriterier for erstatning til tidligere barnehjemsbarn og tidligere elever ved spesialskoler for barn og unge med tilpasningsvansker, som har blitt utsatt for alvorlig omsorgssvikt og overgrep under oppholdet i disse institusjonene. Her bør det i særlig grad legges til grunn at dette handler om alvorlige krenkelser vurdert både i en etisk, pedagogisk og rettslig sammenheng. Uansett om det er påvist negative ettervirkninger eller ikke, vil samfunnet ha behov for å gjøre opp for seg ved den synlige oppreisning en erstatning vil innebære.

Det som gir størst uttelling til dem som når fram med sitt krav, er erstatning etter de alminnelige regler, til dekning av økonomisk tap, menerstatning eller oppreising for tort og svie. Lovgiveren kan ikke lage en ordning som gir full erstatning til alle utenfor de alminnelige erstatningsreglene. Det vil fortsatt være nødvendig å bringe slike saker inn for retten. Men det kan gjøres visse modifikasjoner i disse reglene for de sakene det her er tale om, og som vil gjelde dem som mener de har en så god sak at de vil bringe den inn for domstolene. Her tenkes det på unntak fra foreldelsesreglene, omvendt bevisbyrde for overgrep og annen alvorlig omsorgssvikt i institusjon, og et utvidet arbeidsgiveransvar og offentlig ansvar for seksuelle og andre alvorlige overgrep som beviselig har funnet sted (jf. avsnitt 11.4 ovenfor). Slike endringer vil likevel bare komme et fåtall til gode. Det er ressurskrevende å reise rettssak, og selv med de nevnte endringene vil det fortsatt være strenge krav for å oppnå erstatning etter de alminnelige reglene.

Den viktigste ordningen vil derfor være billighetserstatning, som gir en viss økonomisk kompensasjon. Den kan som i dag tildeles etter en individuell vurdering, men det er også tenkelig å innføre en større grad av standardisering både i tildelingskriteriene og i beløpenes størrelse. Ordningen må ivareta de tidligere barnehjemsbarnas og spesialskoleelevenes behov for å se at samfunnet påtar seg et ansvar for det som har foregått, og samfunnets ønske om å gjøre opp for seg overfor denne gruppen. Den skal også ivareta den enkeltes behov for å få oppreisning og en viss økonomisk kompensasjon for lidelsen. Dette hensynet kan være vanskelig å ivareta i tilstrekkelig grad, for selv om det samlede beløpet kan bli av et visst omfang og ha en viktig symbolverdi, vil erstatningen til den enkelte neppe kunne bli stor nok til at den oppleves som fullgod kompensasjon for det en har blitt utsatt for og følgene av det gjennom et helt liv. Ved vurderingen av kriterier og beløp under en slik ordning må det foretas en sammenligning med de ordningene som er etablert for andre grupper (jf. vedlegg 6) og St.meld. nr. 44 (2003–2004). Noen av de gruppene som er spesielt omhandlet i stortingsmeldingen, har hittil ikke vært omfattet av ordningen, og det blir der vurdert som ønskelig at de gjennom en endret vurdering av deres situasjon den gangen og av det offentliges ansvar skal kunne oppnå billighetserstatning.

De tidligere barnehjems- og spesialskolebarna faller allerede inn under ordningen. En mulighet kan dermed være å gi klare retningslinjer for behandlingen av disse søknadene, med noen presiseringer i forhold til det som praktiseres i dag. Kravene til bevis for alvorlige fysiske og seksuelle overgrep må kunne senkes noe, ved at en egenerklæring om slike forhold blir tillagt stor vekt. Det ville innebære en markering av den troverdigheten som de personlige beretningene om overgrep i det store og hele vil ha. Videre foreslås det at det i mindre grad enn i dag legges vekt på hvilke følger disse overgrepene har hatt for den enkelte. Dette ville understreke det uakseptable i selve det å bli utsatt for overgrep når man som barn er plassert i institusjon av det offentlige. Begge disse endringene ville medføre at saksbehandlingen kunne forenkles og følgelig ville være mindre ressurskrevende, noe som kan bli påkrevd hvis søknadsbunken øker som følge av den offentlige interessen og belysningen disse sakene nå har fått.

12.15 Kvalitetssikring av institusjoner

Barnevernsinstitusjonene benyttes i dag i nokså begrenset grad. Det er om lag 6,5 % av det totale antallet barnevernsbarn som er plassert i institusjon, og det utgjør ca. 1, 5 promille av den totale barne- og ungdomsbefolkningen (Thuen 2000b: 212). For barn med store atferdsproblemer, plassert etter § 4-24 og 4-26, dreier det seg om 300–400 institusjonsplasser. Bruk av institusjon overfor denne gruppen skal være begrunnet i alvorlig kriminalitet, vedvarende rusmiddelmisbruk, prostitusjon eller at vedkommende framstår som gatebarn. Til forskjell fra mandatperioden er bruk av barnevernsinstitusjoner i dag nokså strengt regulert. De seneste reformene innenfor barnevernet har søkt å legge grunnlag for rettssikkerhet i institusjonene og minimalisert den maktanvendelse som tidligere lå i vedtak om bortplassering i institusjon. Det moderne barnevernet søker også å legge til rette for et godt samarbeid med foreldrene. I sum søker barnevernet å tilrettelegge sine tjeneseter etter et inkluderingsperspektiv. Denne målsettingen representerer en løfterik og krevende omsorgspedagogisk utfordring, som vi her kort skal utdype noe nærmere.

De svakhetene ved barnehjem og spesialskoler som denne utredningen har beskrevet, kan gi grunnlag for både prinsipielle og konkrete forbedringstiltak. Dermed kan denne kartleggingen være et bidrag som kan stimulere til kvalitetssikring av oppvekst, omsorg og læring i institusjoner. Det vil blant annet innebære prinsipper og retningslinjer som kan bidra til at det enkelte barn får sine særlige behov ivaretatt på en betryggende måte. I første rekke vil det bety normgivende krav som sikrer at de som ansettes som ledere og medarbeidere i institusjoner, har både de personlige og pedagogiske kvaliteter som er nødvendig. Samtidig vil det stille krav om kontinuerlig oppfølging og etterutdanning for alle med oppgaver og ansvar i barneinstitusjoner. Det vil også bety krav til indre tilsyn og kontroll, samt nødvendigheten av eksterne tilsynsordninger. Her vil det med visse mellomrom kunne være aktuelt med en totalgjennomgang av den enkelte institusjons virksomhet.

Utgangspunktet for det kvalitetssikrende arbeidet må være at de barna som også i framtiden havner i institusjon, må forventes å være særlig sårbare. Deres opplevelser i hjem, nærmiljø og skole kan ha medført at de har fått en dårlig start. Sårbarheten stiller særlige krav om at tilværelsen i institusjonen må bygge på grunnprinsipper som både sikrer kjærlig omsorg og stimulerende aktivitets- og læringsmuligheter. Barna må være garantert grunnleggende integritetshensyn blir ivaretatt, både av kroppslig, sosial og personlig karakter. Her må alt gjøres for at de kan få utviklingsbetingelser på alle plan – herunder muligheter til å utvikle selvtillit, selvrespekt og framtidstro.

Framtidens barnevernsinstitusjoner bør i tråd med dette drives slik at barn og unge etter alder og modenhet selv får bestemme i personlige spørsmål og hvem de ønsker samvær med. Tvang må kun å anvendes i situasjoner der det er nødvendig for å avverge skade på person og eiendom. Hele institusjonshistorien er uttrykk for at dette er problematisk. Men i dag refereres det ikke til straff, men til andre termer og prinsipper. I et fagnotat (jf. vedlegg 5) pekes det på at begrepet grensesetting har fått en sentral plass i alle våre nåtidige samtaler om barneoppdragelse og skoleatferd. Her understreker Magne Raundalen at dette er uttrykk for at vi ikke har fjernet oss særlig langt fra fortidens tankegods, som i sin kjerne besto i at vi skulle ha makt over barn, og at vi måtte demonstrere at vi hadde denne makten. Derfor frykter han at maktmisbruk fortsatt er en stor fare for barn i hjem, skole og institusjoner. Særlig tydelig blir dette når referansen for samtalene er aggressive, voldelige og alvorlig kriminelle handlinger hos barn og unge. Årsaksforklaringen er ofte mangel på grensesetting i barneoppdragelsen, og botemiddelet er derfor mer grensesetting i hjem, skole og institusjoner for barn. Det er helt åpenbart at dette i seg selv er et aggressivt budskap, påpeker Raundalen. Grensesetting er også et dårlig og upresist begrep som gir svært feilaktige assosiasjoner, nemlig at barn bare lar seg styre utenfra, av grensene og grensesetterne.

Oppdragelsens mål må derimot sikte seg inn på å fremme det empatiske, kontrollerte, indrestyrte mennesket som tar ansvar for sine handlinger. Når det gjelder avskaffelsen av grensesettingsbegrepet, som Raundalen ikke tror lar seg fornye, har han tatt til orde for at man kunne beholde ”konfronterende læring” som en faglig begrunnet strategi mot en del av barnets uakseptable atferd i hjem og skole. Det vil i sum si at man tar ubehaget i situasjonen og konfronterer barnet ansikt til ansikt fordi man ville etablere en læringseffekt som reduserer eller forhindrer gjentakelser. Med et slikt gjennomført utgangspunkt er man tvunget til å velge noe annet dersom det viser seg der og da at strategien har den motsatte effekt. Grunnen til at han advarer mot grensesettingsretorikken akkurat i denne sammenhengen, er todelt. For det første fordi den er meget populær blant politikere, nettopp i det aggressive formatet han har skissert. Dernest fordi det fortsatt blir anvendt ukritisk av framtredende fagpersoner innenfor pedagogikk og psykologi. Dette legger veien åpen for at hardheten fortsatt kan bli ledetråden i oppdragelsen av og arbeidet med de vanskeligste barna.

Grunnprinsippet må være at de kunnskaper vi rår over når det gjelder vilkårene for god oppvekst, blir lagt til grunn som forpliktende retningslinjer. Institusjoner kan sees på som levende organismer som kan utvikle seg både i positiv og negativ retning. For å skape positive oppvekstbetingelser vil institusjonen ha behov for en fastlagt struktur med et forpliktende program og tilstrekkelig fleksibilitet og autonomi for å kunne imøtekomme det enkelte barns behov.

Mange av de tidligere institusjonsbarna har opplevd ydmykelser, nedvurderinger og andre personlige krenkelser, og flere har vært kasteballer fra institusjon til institusjon. De institusjonskarrierer vi har sett eksempler på, gir uttrykk for oppvekstvilkår som ikke har gitt holdepunkter for å utvikle noen velfungerende personlig identitet. Det har ikke gitt disse barna noen følelse av å kunne styre sin egen livsskjebne. Avvisninger og nederlag sammen med mange oppbrudd må ha vært en stor påkjenning. Mange av de tidligere institusjonsbarna har påpekt det problematiske ved ikke å ha selvtillit og pågangsmot. Her kan det vises til nye læringsperspektiver som blant annet understreker betydningen av få oppleve seg selv som verdifull og som hovedaktør i sitt eget liv. Ved begrepet ”self-efficacy” har Bandura satt fokus på menneskets evne til og ønske om å utøve kontroll over hendelser som påvirker den enkeltes liv (Bandura 1997). Tiltro til at vi kan influere på ”skjebneskapende forhold og faktorer” styrker vilkårene for å nå de målene vi har sett oss. Samtidig vil vi dermed kunne komme uheldige konsekvenser i forkjøpet. Bandura påpeker at tanken på å få kontroll over de faktorene som gir livet retning og innhold, gjennomsyrer det aller meste vi foretar oss. Men her er vi forskjellige. De som har utviklet tiltro til at de kan ha en viss kontroll over hendelser i livet, kan predikere framtiden og planlegge langsiktig. Dette er mennesker som vil kunne kjenne seg vellykket, oppleve trygghet og mening ved å være i stand til å forberede seg til det som skal komme. De som derimot ikke evner å påvirke de faktorer og forhold som influerer på livet, eller som ikke har tiltro til at de makter det, vil kunne oppleve bekymring, maktesløshet, apati eller desperasjon. Dette er mennesker som lett kan bli kasteballer mellom ulike institusjoner i samfunnet. Den form for læring som self-efficacy-begrepet setter søkelyset på, handler om å bli rustet til å få en aktørrolle eller i verste fall få en kasteballrolle i samfunnet. Dette er et relevant perspektiv for en institusjonspedagogisk opprustning.

Utvikling av kompetanse til å være aktør i sitt eget liv krever et miljø som gir en muligheter til å komme inn i en positiv utviklingsspiral. Her er det i første rekke nødvendig å gi positive tilbakemeldinger. Barn trenger mestringsopplevelser og personlig oppmuntring. Det er også viktig å få noen relevante og gode rollemodeller, og få hjelp til å tolke ubehagelige følelser på en positiv måte. Det essensielle her å ha et pedagogisk opplegg som kan bidra til å utvikle tiltro til egne muligheter og gi barn personlige læringsforutsetninger for å ta vare på seg selv og andre (Befring 2004).

Den dynamikken som her kort er beskrevet, understreker betydningen av å spille på lag også med de barna som kan ha tendens til å ville bryte ut, og som tilsynelatende ikke vil innrette seg. Her gjelder det å skape en struktur som er oversiktlig og som ikke fungerer overrumplende. Barna må føle seg trygge på at deres verdighet ikke blir truet, og de ansvarlige for institusjonene må bidra aktivt, gjennom åpenhet, oppmuntring og positive tilbakemeldinger, til å bygge opp en tillitsfremmende struktur.

Barna må blant annet få opplysning om hvorfor de er i institusjonen, og hvor lenge oppholdet forventes å vare. Det må legges til rette for en struktur som skaper trygghet, og barna må få muligheter til å utvikle tiltro til at de selv kan influere på de vilkårene som betyr noe på kort og lang sikt. Dette gjør det særlig viktig å sikre at barn får oppleve mestring gjennom formålstjenlige læringsaktiviteter og gjennom positive tilbakemeldinger.

De perspektiver og vurderinger som her er skissert, kan gi ansatser til det arbeidet som gjøres for å utvikle institusjonspedagogikken på en slik måte at den kan gi de sårbare barna vilkår for å en oppvekst som kan gi dem grunnlag for et verdig liv.

12.16 Tilsyn med barnvernsinstitusjoner

I denne sammenhengen er det viktig å påpeke at det har skjedd gjennomgripende og viktige endringer i barnvernet etter mandatperioden, og fra 01.01.2004 overtok staten ansvaret for institusjonene. Det ble i den forbindelse foretatt en gjennomgang av kvalitets- og tilsynsproblematikken knyttet til barnevernsinstitusjoner, og det er utarbeidet nye/reviderte forskrifter om godkjenning, kvalitetskrav og tilsyn. Det ble med ikrafttredelse 01.01.2003 gitt ny forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barnevernsinstitusjon. Forskriften erstattet forskrift fra 1993. Institusjonene blir nå fulgt tett opp av det statlige regionale barnevernet, og de skal jevnlig kunne dokumentere sine resultater. Samlet sett er formålet å legge til rette for god og formålstjenelig omsorg og behandling under opphold i barnevernsinstitusjon, samtidig som beboernes rettssikkerhet ivaretas.

12.16.1 Barnas rettssikkerhet

Ut fra de nye forskriftene er antall obligatoriske årlige tilsyn redusert fra minst fire til minst to besøk. Minst halvparten må være uanmeldte. Men samtidig med denne reduksjonen er det innført en ordning som innebærer at fylkesmannen skal gjennomføre en systemrevisjon av hver enkelt institusjon en gang i året. Dessuten er det nå et absolutt krav at det skal være direkte dialog mellom tilsynet og barna, noe denne utredningen har vist hadde en lav prioritet i hele mandatperioden 1945–1980. Her skal det være samtaler med det enkelte barn uten at de ansatte ved institusjonene er til stede. Den ”fylkesmannsgruppen” som på utvalgets anmodning har gitt et innspill til utvalget, har påpekt at det har framkommet opplysninger om uholdbare episoder og forhold under slike samtaler, og at det på denne måten er blitt avdekket brudd på lov og regelverk (Eide og Krutvik 2004).

Fylkesmannsgruppen understreker at det i saker som omhandler fylkesnemndas myndighetsområde i barnevernssaker, legges stor vekt på ivaretakelse av barnas rettigheter. Hovedregelen er at barnet og familien i slike saker får oppnevnt advokat til å ivareta sine rettigheter. Barn som i dag får et omsorgs- og behandlingstilbud i institusjon, vil som hovedregel ha en navngitt saksbehandler i hjemkommunen. Barneverntjenesteloven pålegger også plasseringskommunen (omsorgskommune) en plikt til å følge opp de barna som mottar omsorg utenfor hjemmet.

Det påpekes videre at barn som i de siste 10–15 årene har vært plassert på institusjon, har en rettssikkerhet som er blitt betraktelig forbedret, og det er et klart inntrykk at ”barnevernsbarnet” i dag har en annen status enn i 1950–1970-årene. Barns klager og beklagelser blir tatt på alvor. Tilsynsmyndigheten har en plikt til å etterprøve forholdene som blir påklaget. Det er mer åpenhet om temaene overgrep og krenkelser. Dette er områder mediene i sterkere grad er med på å fokusere, noe som også gir barna større frimodighet til å ta opp enkeltepisoder. Det er grunnlag for å kunne si at institusjonene i dag i mindre grad enn tidligere utgjør et ”privat” rom for personell.

12.16.2 Tilsynsmetoder

Gruppen understreker at tilsynsmyndigheten har gjennomgått en faglig utvikling, der metodikk og systematikk i arbeidet har stått i fokus. Tilsynet gjennomføres av to personer samtidig, noe som også på en sterkere måte sikrer at de ulike sidene ved et institusjonsopphold blir belyst ved tilsynsbesøkene.

Når det gjelder forskjellige tilsynsmetoder, gir fylkesmannsgruppen denne oppsummeringen:

”Ved ”tradisjonelle” anmeldte tilsynsbesøk kan vi gjennomføre et tilnærmet systematisk tilsyn og få en oversikt over situasjonen til beboerne, om det foreligger nødvendig dokumentasjon, og hvordan oppfølgingen ivaretas. Interne rutiner og fortolkninger av loven drøftes også med de ansatte. De fleste samtaler med beboerne gjennomføres ved disse besøkene.

Ved ”tradisjonelle” uanmeldte tilsynsbesøk blir tilsynet mindre systematisk. Vi får innsyn i de dokumenter vi etterspør, men det kan være vanskelig å få samtaler med de ansatte, fordi de er opptatt med faste gjøremål. Vi har ofte vektlagt samtaler med beboerne ved disse besøkene, men det varierer med hensyn til hvem som er til stede, til tross for at besøkene foregår på ettermiddagstid.

Systemrevisjoner bidrar til å klargjøre hvordan de ansatte på institusjonene faktisk utøver omsorg for den enkelte beboer, og hvilken kjennskap og bevissthet de har om innholdet i lover og forskrifter og disses betydning for den praksis de følger i det daglige arbeidet

Ved systemrevisjoner som er kombinert med individrettet tilsyn og samtaler med beboerne i forkant av revisjonen, har vi avdekket flest mangler. Vi har da snakket med beboerne om de samme temaene som vi senere skal systemrevidere. Vi varsler at vi ønsker å snakke med beboerne, og spørsmålene vi stiller er planlagt i på forhånd. Beboerne har også i samtalens løp tatt opp saker som de selv har vært opptatt av.”

12.16.3 Veien videre

Godkjenningsordningen av barnevernsinstitusjoner skal være en formelt grunnleggende garanti for at barn og ungdom som plasseres i institusjon får forsvarlig omsorg og behandling. Det skal stilles strenge krav til institusjonene, og statlige myndigheter skal føre kontroll med at institusjonene oppfyller kravene i regelverket. Institusjoner som ikke oppfyller kravene, skal ikke benyttes for barn som plasseres med hjemmel i barnevernloven. Kvalitetsforskriften krever at institusjonen skriftlig skal redegjøre for hvordan de oppfyller alle kravene. Institusjonen skal blant annet kunne redegjøre for sin målgruppe, målsetting og metodikk. Det er også satt et krav til bemanning og til at institusjonen skal ha et kompetansenivå som sikrer faglig forsvarlig drift i forhold til institusjonens målgruppe og målsetting. Det er satt krav til at leder eller stedfortreder skal ha minst treårig høgskoleutdanning, og tilleggsutdanning i administrasjon og ledelse. Slik fylkesmannen ser det, gir kravene i forskriftene et godt grunnlag for fylkesmannens tilsyn med barnevernsinstitusjonene (Eide og Krutvik 2004).

Det har vært store variasjoner mellom embetene når det gjelder gjennomføringen av tilsynsbesøk. Det har også vært mye fokus på antall tilsynsbesøk, lite på innhold og kvalitet. Det er derfor en stor forbedring at tilsynsmyndigheten nå skal foreta tilsyn i form av systemrevisjon i institusjonen en gang hvert år. Gjennom systemrevisjonen skal tilsynsmyndigheten påse at institusjonen har etablert en tilfredsstillende ordning for internkontroll for institusjonen, og at den således fører tilsyn med sin egen virksomhet. I tilknytning til systemrevisjonene bør det legges opp til et landsdekkende individtilsyn hvor det velges ut noen felles temaer.

Det er ønske om kompetanseheving/opplæring i god samtale-/observasjonsmetodikk for ansatte ved embetene som fører tilsyn med barnevernsinstitusjonene. Dette vil kunne være til støtte for å avdekke brudd på forskrift, overgrep / unødig bruk av tvang sett i forhold til den rollen fylkesmannen har som tilsynsmyndighet med forholdsvis få kontaktpunkter overfor beboerne.

I tilknytning til fylkesmannsgruppens vurderinger vil utvalget særlig understreke at kommunene er forpliktet til å følge opp hvert barn som er plassert utenfor hjemmet. Det er et siktemål at det skal være en saksbehandler i hver kommune med et særlig ansvar for det enkelte barnevernsbarn. Utvalget vil også peke på at dagens institusjoner er ikke er lukkede og totale institusjoner i samme grad som i store deler av mandatperioden. Personalet bor svært sjelden ved institusjonen, det er klarere regler og retningslinjer for tilsyn. Krav til faglig kompetanse og politiattest er også med på å gi institusjonene en mer betryggende kvalitet. Men fortsatt i dag har en del institusjoner barn med så store problemer at det er grunn til å anta at de ikke alltid klarer å gi dem den hjelpen de har krav på.

Til å føre løpende tilsyn med institusjonene kan fylkesmannen også oppnevne tilsynsutvalg. Departementer kan gi forskrifter om tilsynsutvalgenes arbeidsområde og sammensetning.

Utvalget anbefaler at departementet styrker kvalifikasjonsarbeidet. De fagpersonene som har ansvaret for tilsynet hos de enkelte fylkesmenn, bør få årlige kurstilbud, og disse bør følges opp ved at særlig sakkyndige og erfarne på dette området gjennomfører jevnlige supervisjonsbesøk. Et slikt opplegg må anses nødvendig for å støtte, oppdatere og veilede den enkelte tilsynsansvarlige, som ofte vil stå temmelig alene i møtet med de krevende oppgavene det her er snakk om. En kontinuerlig oppfølging vil også være formålstjenlig sett i lys av ønskeligheten av at gjeldende regler praktiseres på samme måte i hele landet og på bakgrunn av behovet for at også regelverket følges opp med tanke på mulige forbedringer.

Dette feltet rommer fremdeles mange utfordringer. Denne utredningen har avdekket den grunnleggende betydningen av at lover og forskrifter følges opp med årvåken oppmerksomhet fra myndighetene og med tilstrekkelige økonomiske ressurser. Det vil også være nødvendig å stimulere til forskning som kan gi nye impulser og perspektiver til dette krevende arbeidsområdet. For å komme videre i kvalitetsutviklingen av den praktiske virksomheten vil personalsituasjonen ha en avgjørende betydning. Her vil det i første rekke være nødvendig med et personale som har tilstrekkelige personlige og faglige forutsetninger, og som opplever at de har en viktig samfunnsoppgave. Disse fagpersonene bør få tilbakemeldinger som medfører at de opplever at de både har et stort ansvar og er tildelt stor tillit fra samfunnet.

For å kunne lykkes i tilsynsarbeidet må det være liten avstand mellom ideelle mål og den praktiske utførelsen. Målsettingene må holdes ved like, og den praktiske virksomheten må kontinuerlig evalueres, særlig i lys av barnas opplevelser. Denne evalueringen bør formaliseres gjennom interne kontrollrutiner hvor et stort antall spesifikke faktorer blir registrert, kontrollert og vurdert. Dette danner et viktig utgangspunkt både for den interne kvalitetssikringen og for den eksterne kontrollvirksomheten.