1 Sentrale konklusjoner

Utvalget har hatt som mandat å framskaffe kunnskap om omsorgssvikt og overgrep i institusjoner hvor barnevernet foretok plasseringer i tidsrommet 1945–80. Den sentrale utfordringen har bestått i å gi en helhetlig oversikt over omfanget av omsorgssvikt og overgrep, bakgrunnen for at dette kunne skje, samt å kartlegge hvordan tilsynsfunksjonene ble ivaretatt. Her presenterer vi en kort oppsummering av sentrale konklusjoner. For en mer fyldig presentasjon viser vi til kapittel 12.

1.1 Barnevernsinstitusjonene i historisk lys

Utvalget har tatt for seg grunntrekkene i barnevernsinstitusjonens historiske utvikling fram til 1980. Her er det trukket linjer tilbake til middelalderen, da opprettelsen av de første barnehjem i Europa fant sted, og det er gitt en beskrivelse av hvordan et differensiert institusjonssystem som skilte mellom ulike kategorier av nødlidende og omsorgstrengende barn, etter hvert vokste fram. Deretter rettes søkelyset mot de norske private institusjonstiltakene på 1800-tallet, barnehjemmene og oppdragelsesanstaltene, som skulle bli forløpere til 1900-tallets barnevernsinstitusjoner. I epoken mellom vergerådslovens innføring i 1900 og barnevernlovens innføring i 1954 skulle barnehjem og skolehjem bli de viktigste institusjonene for plassering av vanskeligstilte barn. Flere ganger i denne perioden ble det reist sterk kritikk mot disse institusjonene. Institusjonene hadde trange vilkår både med hensyn til økonomi og personell. Epoken etter barnevernlovens innføring i 1954 fram til 1980 var i starten preget av optimisme og nye faglige perspektiver, men etter hvert skulle konflikter og kritikk dominere bildet, særlig knyttet til spesialskolene for barn og ungdom med tilpasningsvansker og til verneskolene.

Et viktig trekk ved barnevernsinstitusjonene er den defensive rollen de har inntatt, selv om de har stått overfor krevende samfunnsoppgaver. Dette er uttrykk for at de befant seg inneklemt mellom myndighetenes passivitet i oppfølgingen av lov- og regelverket og et stadig kritisk lys som ble rettet mot dem fra ulike samfunnsaktører. Det siste gjelder ikke minst en årvåken presse, som i mange tilfeller har framstått som talerør for barna og fungert som en institusjonskritisk kraft. I slike sammenhenger har myndighetenes rolle i stor grad vert preget av forsøk på å tilsløre eller skjule det som har blitt framlagt som kritikkverdige forhold. I liten grad har vi sett at styresmaktene har maktet å møte kritikken på en konstruktiv måte ved å initiere de prosessene som kunne medføre forbedringer. Derimot har vi flere ganger sett, når kritikken har latt seg tilbakevise ved at sakkyndige vurderinger har kommet inn i bildet, at svaret på kritikken har bestått i å legge ned de enkeltinstitusjonene som har sittet på anklagebenken. Det gjelder flere barnehjem, men i særlig grad spesialskolene.

1.2 Redningen

Til tross for kritikk og ulike vanskeligheter er det hevet over tvil at plassering i barnhjem var redningen for mange barn. Det er viktig å slå fast at mange barnehjem fungerte som gode erstatningshjem, og at mange institusjonsbestyrere og ansatte framstår som oppofrende mennesker som brukte tid og krefter langt utover det som kunne forventes.

1.3 Metode

Kartleggingen bygger på tre hovedkilder: For det første arkivmateriale- i det vesentlige fra Riksarkivet og Sosialdepartementets arkiv. Dernest selvbiografiske opplysninger fra tidligere barnehjemsbarn og spesialskoleelever. For det tredje norsk og utenlands forskning. Det knytter seg begrensninger til alle disse tre kildene i lys av utredningens formål. Her kan det særlig pekes på at selv om arkivmaterialet har vært av grunnleggende betydning for denne utredningen, så har det vesentlige mangler, dels som følge av dårlige arkivrutiner, men også som en konsekvens av at opplysninger har blitt slettet.

1.4 Omsorgssvikt og overgrep

Utredningen har avdekket at omsorgssvikt og overgrep av til dels alvorlig karakter har funnet sted i barnehjem og skolehjem/spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker i hele mandatperioden 1945–1980. Ved mange av disse institusjonene var fysiske overgrep en del av hverdagen. En del av de metodene som ble anvendt, må betegnes som svært graverende. Det selvbiografiske materialet fra tidligere institusjonsbarn, levner heller ingen tvil om at mange har blitt utsatt for seksuelle overgrep. Disse krenkelsene kan hovedsakelig knyttes til ansatte enkeltpersoner, men også til eldre elevers overgrep mot yngre. Omsorgssvikt og fysiske overgrep har hatt et atskillig større omfang enn seksuelle overgrep. Omsorgssvikten har hovedsakelig bestått i en generell mangel på ivaretakelse av barns behov for mat og klær, for stimulering, helsetilsyn, trygghet, nærhet og varme. Hovedinntrykket er at mange av institusjonsbarna ikke opplevde at noen brydde seg om dem og var glade i dem. Det er òg viktig å peke på at overgrep i form av alvorlig fysisk mishandling, som slag, spark og innesperring i mørke kjellerrom, synes å ha avtatt i mandatperioden. Utvalget finner det nødvendig å understreke at barnehjemmene varierte med hensyn til den omsorg de maktet å gi barna. Her er det også variasjoner over tid.

1.5 Seksuelle overgrep

Dette utgjør et stort spekter fra intime berøringer, tukling med kjønnsorganer til gjennomført samleie og voldtekt. Kartlegging av slike handlinger kan referere til antall institusjoner hvor det har forekommet overgrep mot barn, hvor mange overgripere som har vært i aktivitet, hvor mange barn som har vært offer, eller hvor ofte dette totalt sett kan ha forekommet. Her skal vi først vise til Bergensrapporten, som oppgir at fem av elleve undersøkte barnehjem var beheftet med historier om seksuelle overgrep.

Det er forbundet med stor usikkerhet å skulle anslå hvor mange barn som har vært offer for slike overgrep. Utenlandsk forsking har anslått at 2 % av guttene og 4 % av jentene i den vanlige barnebefolkningen kan ha vært utsatt for seksuelle overgrep, og at denne hyppigheten er vesentlig større blant barnehjemsbarn. Det foreligger ikke tilsvarende norske vitenskapelige studier. Av de selvbiografiske opplysningene utvalget har hatt til rådighet, framgår det at ca. 1/3 har opplyst at de har blitt utsatt for seksuelt overgrep fra en ansatt eller andre barn ved institusjonen. Men disse selvselekterte opplysningene må forventes å ha en sterk overrepresentasjon av dem som har vært offer for omsorgssvikt og overgrep, da dette utgjør den sentrale bakgrunnen for at de har søkt om erstatning eller henvendt seg til de forskjellige instansene.

Det som er prinsipielt viktig i denne sammenhengen, er at det er hevet over tvil at ansatte ved flere barnehjem og spesialskoler gjorde seg skyldig i seksuelle overgrep overfor barn. Samlet vurdert har det vært en betydelig forekomst av seksuelle overgrep i barneinstitusjoner i mandatperioden. I barnehjemmene har de aller fleste offer blitt utsatt for overgrep fra ansatte. I skolehjem og spesialskoler har det i tillegg til overgrep fra ansatte også forekommet mange overgrep fra andre elever.

1.6 Troverdighet

Hukommelsesforskning har konkludert med at en i stor grad kan feste lit til retrospektive rapporter om overgrep. Folk som har blitt utsatt for traumatiske opplevelser, husker disse hendelsene både godt og lenge. Det er derfor lite sannsynlig at de som forteller om overgrep, fabrikkerer historier. Det er mer sannsynlig at mange av dem som var offer, ikke gir seg til kjenne. Vi kan regne med at 95 % av dem som har vært utsatt for alvorlige overgrep, forteller en troverdig historie.

1.7 Hvem barna var

I mandatperioden var det til enhver tid mellom 1500 og 1900 barn i barnehjem. I samme periode var det ca 400 elever i skolehjem/spesialskolene for barn og ungdom med tilpasningsvansker/verneskoler. Det foreligger ikke nøyaktige opplysninger om antall barnehjem før 1960. I 1960-årene varierte antallet fra 134 til 157, for så å synke til 89 i 1975 og 60 i 1980. Antall skolehjem/spesialskoler varierte fra 8 til 14.

Tidlig i mandatperioden var mangel på forsørger en hyppig plasseringsgrunn, for så å endre seg til i hovedsak å være oppvekst under skadelige forhold. Barn og unge ble vanligvis plassert i spesialskoler på grunn av en problematisk oppvekstsituasjon kombinert med rapporterte tilpasningsvansker i skole og samfunn. Begrunnelsen for bortplassering på skolehjem/spesialskoler var til en viss grad kjønnsspesifikk. For jenter handlet det om usedelig oppførsel, og for guttene handlet det ofte om småkriminell virksomhet. Mange barn og unge hadde lange institusjonskarrierer bak seg. Veien kunne gå fra barnehjem til spesialskole.

1.8 Tilsyn

Det var ulike instanser som skulle føre tilsyn med barnehjemmene: Sosialdepartementet ved barnevernsinspektørene, fylkesmannen ved barnevernssekretæren og kommunene ved barnevernsnemnda eller den som nemnda oppnevnte. De kommunale barnevernsnemndene skulle etter lov om barnevern av 1953 være bindeleddet mellom institusjonene og kommunale og statlige myndigheter. De skulle blant annet oppnevne en tilsynsfører for hvert barnehjem, og det skulle avlegges skriftlige rapporter etter tilsynsbesøk. Dette ble ikke fulgt opp.

Det statlige tilsynet var preget av en ambisiøs målsetting med krav om oppfølging, kontroll og rapportering, både skriftlig og muntlig, til overordnede instanser. Tilsynsarbeidet ble til en viss grad svekket da en fra 1955 fikk opprettet barnevernssekretærstillinger i en rekke fylker. Barnevernssekretærene var ment å skulle være en erstatning for barnevernsinspektørene og skulle arbeide på fylkesplan. I hovedtrekk fikk de dårlige arbeidsbetingelser, blant annet ved at de ble avhengige av fylkesmannens prioriteringer. Dessuten var det ofte en stor grad av bekjentskap mellom de som skulle utføre tilsynet, og lederne for institusjonene. Dermed var det ingen formell garanti for uavhengighet. På 40- og 50-tallet avdekket barnevernsinspektørene graverende forhold ved enkelte hjem. Tilsynet skulle ha en kontrollerende og korrigerende funksjon, men når uakseptable forhold ble avdekket, førte det sjelden til endret praksis, derimot til nedleggelse.

Det var Kirke- og undervisningsdepartementet som hadde plikt til å føre tilsyn med spesialskolene. Dette ansvaret lå hos direktøren for spesialskolene. I tillegg skulle hver spesialskole ha tilsatt en lege som ”fører tilsyn med sunnhetsforholdene”. Utvalget finner at det i perioden var vanskelig å etablere et tilsyn ved spesialskolene som kunne forhindre at det utviklet seg en egen og uforsvarlig institusjonskultur.

En generell svakhet ved tilsynsordningene var at det ikke innebar noen garanti for at det ble en direkte kontakt mellom de som skulle føre tilsyn og de enkelte barn i de ulike institusjonene.

1.9 Bakgrunn for at dette kunne skje

1.9.1 Straffetradisjonen

For å forstå noe av bakgrunnen for at fysiske overgrep kunne skje, må en ta i betraktning den straffetradisjonen vi står i, der ulike former for krenkelser har inngått i den pedagogiske praksis både i hjem og skole. Fra 1700-tallet møter vi en straffepedagogisk tradisjon som har gjort det legitimt å påføre barn ubehag og smerte, fysisk og psykisk, med det formål å oppnå positive oppdragelses- og læringskonsekvenser. Med folkeskolelovene av 1936 ble det innført forbud mot bruk av korporlig straff i skolen. Dette ble ikke gjort gjeldende for de daværende skolehjemmene. Utvalgets arkivmateriale viser også at det ved skolehjemmene/spesialskolene fantes et stort register av mer eller mindre finurlige sanksjonsmetoder som stod til rådighet for de ansatte, og som dermed skapte en uoversiktlig og utrygg situasjon for barna. Selv om det ble totalforbud mot fysisk refselse i barneinstitusjoner etter spesialskoleloven av 1951 og barnevernloven av 1953, hang straffepraksisen ved til langt opp på 60-tallet.

Et holdepunkt for å forstå forventninger og forhold i barnehjemmene har en i foreldrelovgivningen. Barnehjemmene ble vurdert som familielignende institusjoner, og langt på vei finner vi her en legitimering av korporlig straff som ledd i oppdragelsen. Først i 1972 kom det et lovforbud mot fysisk avstraffelse av egne barn. På de fleste barnehjem var underskuddet på personale så stort at det kunne ligge til rette for at ansatte i hjelpeløshet kunne utøve handlinger som normalt vil være utenkelige for dem. Faktorer knyttet både til en lang straffetradisjon, til enkeltpersoner, og til vanskelige situasjoner, kunne således til sammen føre til ulike former for fysiske overgrep.

1.9.2 Ressurser

Mangelen på personale med adekvat kompetanse, sammensetningen av barn og unge, mangelfullt utstyr, økonomiske vanskeligheter, overbelegg i institusjonene og mangelfullt tilsyn framtrer som en vesentlig bakgrunn for at omsorgssvikt og overgrep kunne skje. Både barnehjemmene og skolehjemmene/spesialskolene kunne lide under ressursknapphet og underbemanning, men mangelen synes å ha vært størst i barnehjemmene. Da kallsbevisstheten ble skjøvet i bakgrunnen, ble det vanskelig å få noen til å gå inn i et krevende og forpliktende arbeid i barnehjemmene. Det var lange arbeidsdager, dårlig bemanning og dårlig betaling.

Spesialskolene for barn og ungdom med tilpasningsvansker, og verneskolene, var institusjoner preget av vedvarende uløste systemproblemer. Noen generelle kjennetegn var her ressurs- og kompetanseunderskudd, organisatoriske og pedagogiske problemer, hyppige feilplasseringer og overbelegg. Elevene i spesialskolene var en svært uensartet gruppe. Dette gjorde det pedagogiske arbeidet vanskelig. Disse problemene var størst tidlig i mandatperioden. Tidlig på 1950-tallet fikk man Bjerketun og Foldin verneskoler, som skulle avlaste systemet, men disse institusjonene ble ikke fulgt opp med kompetanse og ressurser, og systemet kollapset tidlig på 1960-tallet.

1.9.3 Totale institusjoner

Begrepet ”den totale institusjon” kan være formålstjenlig for å forstå noe av barnevernsinstitusjonenes interne dynamikk. De ansatte og barna levde sammen som i et isolert og lukket samfunn. Selv om det fra samfunnets side ble fastlagt regler for hvordan tilsynet med disse institusjonene skulle utføres, bidro blant annet institusjonenes lukkethet til barnas usynliggjøring. Ledelsen, eller styreren, hadde i det daglige virke svært vide fullmakter. Etter utvalgets oppfatning synes det hevet over tvil at det i mange barnehjem, også i de mindre, kunne utvikle seg en uheldig institusjonskultur preget av rutiner, interne strategier og løsninger som kunne gå på bekostning av barnas livskvalitet, omsorgsbehov og rettssikkerhet.

Spesialskolene var trolig enda mer lukkede miljøer enn barnehjemmene, og derfor også vanskeligere å kontrollere og mindre tilgjengelige for innsyn. Slike institusjonskulturer, når de fikk utvikle seg over tid uten noe særlig innsyn fra omverdenen, kunne skjule omsorgssvikt og fysiske overgrep eller stilltiende la det finne sted. Dette er forhold som må vurderes i lys av en neglisjerende holdning til disse institusjonene fra ansvarlige myndigheter, både med hensyn til et sviktende tilsyn og når det gjelder manglende oppfølging og tilførsel av ressurser.

1.9.4 Myndighetenes rolle

I hele mandatperioden kan det spores en politisk tilbakeholdenhet i oppfølgingen av regelverket for barnevernet. Dette er særlig typisk i tiden fram til 1953, men det er en understrøm av neglisjering langt fram mot 1980. Kritikken mot barneomsorgen etter 1945, og reformtiltakene som fulgte, handlet i stor grad om et oppgjør med et barnevern som samtiden oppfattet som lite verdig for det norske samfunnet og særlig for den gryende norske velferdsstaten. Bakgrunnen for at omsorgssvikt og overgrep kunne finne sted, må også sees i lys av at uakseptable forhold ikke ble tilstrekkelig avdekket for de ansvarlige myndigheter på en slik måte at det kunne utløse nødvendige politiske initiativ.

For flere av de barna som ble plassert i barnehjem og/eller spesialskole, bidro oppholdet til en forsterket problemutvikling. Det at barn kunne bli utsatt for forhold som både er og var uverdige og ulovlige, avspeiler mangelfulle etiske og pedagogiske kvaliteter hos de ansvarlige og mangelfulle tilsynsordninger både internt og eksternt.

Myndighetenes reformtiltak tok først og fremst sikte på å skaffe seg kontroll og oversikt i sosialpolitikken, gjennom sentralisering og nye tilsynsordninger. Kunnskaper om hva barnevernets barn trengte av forståelse og innlevelse, kjærlighet og omsorg, var ikke et sentralt tema. Tvert imot synes det å være grunnlag for å hevde at velferdsstatens mekanismer for marginalisering og ekskludering i særlig grad rammet barn og unge under omsorg av barnevernet.

Uansett hvilke konsekvenser et institusjonsopphold fikk for barns framtidige liv, så handler dette om forhold som står i strid med den etikk som det norske samfunnet bygger på. Her er det snakk om grunnverdier som blir og har blitt vurdert som høyverdige, og som også skal sikre rettferdighet og verdige vilkår for alle barn. Selv om det først er ved FNs barnekonvensjon fra 1989 at disse verdiene har blitt formelt forpliktende i sin helhet, må det anses nødvendig å ta et oppgjør med fortidens holdninger og handlinger. Det vil blant annet være et bidrag for å komme videre for å ta fatt i tunge utfordringer som står for døren.

1.10 Pressens rolle

Både før og under mandatperioden har dette arbeidsområdet vært preget av et relativt stort engasjement fra skrivende samfunnskritikere. I særlig grad har det vært rettet et kritisk søkelys mot barneinstitusjonenes virksomhet fra årvåkne journalister. Pressen har i mange tilfeller hatt en funksjon som barnas talerør i saker der forholdene i barnehjem og spesialskoler stod i fokus. Medienes interesse har bidratt til å avdekke og opplyse om kritikkverdige forholde mange institusjonsbarna levde under. Kritikken førte i de fleste tilfellene til at myndighetene reagerte, oftest ved institusjonsnedleggelser. Ved avsløringen av forholdene ved Bjerketun verneskole i 1960 spilte for eksempel pressen en sentral rolle. På bakgrunn av klager fra tidligere elever og ansatte, i tillegg til medieomtalen, ble det satt i gang rettslige undersøkelser, som i sin tur førte til at institusjonen ble nedlagt i 1963. Selv om det i mange tilfeller var enkeltinstitusjoner som fikk gjennomgå, var det som regel systemet kritikken i hovedsak ble rettet mot. Pressen hadde en vesentlig rolle i den avinstitusjonaliseringen som etter hvert fant sted.

1.11 Billighetserstatninger

Utredningsarbeidet har vist at det foreligger en rekke søknader og avgjørelser om billighetserstatning fra tidligere barnehjemsbarn og fra elever ved tidligere spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker. Ved siden av samfunnets velferdsordninger vil billighetserstatning være den viktigste formen for erstatning til dem som omfattes av utvalgets mandat, og det bør være aktuelt å foreta en tilpasning av ordningen til disse sakene. Billighetserstatningen skal vise at samfunnet påtar seg et ansvar for det som har foregått, og ivareta samfunnets ønske om å gjøre opp for seg overfor denne gruppen. Samtidig skal den ivareta den enkeltes behov for å få oppreisning og en viss økonomisk kompensasjon for lidelsen. Ved vurderingen av kriterier og beløp under en slik ordning må det foretas en sammenligning med de ordningene som er eller vil bli etablert for andre grupper.

En mulighet er å gi klare retningslinjer for behandlingen av søknadene fra tidligere barnehjemsbarn og spesialskoleelever, med noen presiseringer i forhold til det som praktiseres i dag. Kravene til bevis for alvorlige fysiske og seksuelle overgrep må kunne senkes en del, ved at en egenerklæring om slike forhold blir tillagt stor vekt. Videre foreslås det at det i mindre grad enn i dag legges vekt på hvilke følger disse overgrepene har hatt for den enkelte. I tillegg til å ivareta den enkeltes behov for kompensasjon og samfunnets interesse i å ta ansvar for disse forholdene ville endringene medføre at saksbehandlingen kunne forenkles og følgelig bli mindre ressurskrevende enn i dag.

1.12 Kvalitetssikring

De svakheter ved barnehjem og spesialskoler som denne utredningen har beskrevet, kan gi grunnlag for både prinsipielle og konkrete forbedringstiltak. I første rekke betyr det krav om at de som ansettes som ledere og medarbeidere i institusjoner, har både de personlige og pedagogiske kvaliteter som er nødvendig. Samtidig vil det stille krav om kontinuerlig oppfølging og etterutdanning for alle med oppgaver og ansvar i barnevernsinstitusjoner. Det vil også bety krav til indre tilsyn og kontroll, samt nødvendigheten av eksterne tilsynsordninger. Utgangspunktet for det kvalitetssikrende arbeidet må være at de barna som havner i institusjon, må ventes å være særlig sårbare. Barna må bli garantert at grunnleggende integritetshensyn blir ivaretatt, både av kroppslig, sosial og personlig karakter. Barna må blant annet få opplysning om hvorfor de er i institusjonen, og hvor lenge oppholdet forventes å vare. Det må legges til rette for en struktur som skaper trygghet, og barna må få muligheter til å utvikle selvtillit og tiltro til at de kan ha innflytelse på de vilkårene som betyr noe på kort og lang sikt. Dette gjør det særlig viktig å sikre at barn får oppleve mestring gjennom formålstjenlige læringsaktiviteter og gjennom positive tilbakemeldinger.

Framtidens barnevernsinstitusjoner bør i tråd med dette drives slik at barn og unge etter alder og modenhet selv får råderett i personlige spørsmål. Tvang må kun anvendes i situasjoner der det er helt nødvendig for å avverge skade på person og eiendom. De kunnskaper vi rår over når det gjelder vilkårene for god oppvekst, må legges til grunn som forpliktende retningslinjer. Institusjoner kan sees på som levende organismer som kan utvikle seg både i positiv og negativ retning. For å skape positive oppvekstbetingelser vil institusjonene ha behov for en fastlagt struktur med et forpliktende program og tilstrekkelig fleksibilitet og autonomi for å kunne imøtekomme det enkelte barns behov.

1.13 Kontroll

Det er viktig å påpeke at det har skjedd gjennomgripende og viktige endringer i barnvernet etter mandatperioden. Fra 1. januar 2004 overtok staten ansvaret for institusjonene. Det ble i den forbindelse foretatt en gjennomgang av kvalitets- og tilsynsproblematikken knyttet til barnevernsinstitusjoner, og det er utarbeidet nye/reviderte forskrifter om godkjenning, kvalitetskrav og tilsyn. Det ble med ikrafttredelse 1. januar 2003 gitt ny forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barnevernsinstitusjon. Forskriften erstattet forskrift fra 1993. Institusjonene blir nå fulgt tett opp av det statlige regionale barnevernet, og de skal jevnlig kunne dokumentere sine resultater. Samlet sett er formålet å legge til rette for god og formålstjenelig omsorg og behandling under opphold i barnevernsinstitusjon, samtidig som beboernes rettssikkerhet ivaretas.

Barn som i de siste 10–15 årene har vært plassert på institusjon, har en rettssikkerhet som er betraktelig forbedret. Det er et uttrykk for at ”barnevernsbarnet” i dag har en annen status enn tidligere. Barns klager og beklagelser blir tatt på alvor. Tilsynsmyndigheten har en plikt til å etterprøve forholdene som blir påklaget. Det er mer åpenhet om temaene overgrep og krenkelser. Dette er områder mediene i sterkere grad er med på å fokusere, noe som også gir barna større frimodighet til å ta opp enkeltepisoder. Det er grunnlag for å påpeke at institusjonene i dag i mindre grad enn tidligere gir rom for utførelse av uautoriserte pedagogiske prinsipper og oppdragelsesmetoder.

Utvalget anbefaler at departementet styrker kvalifikasjonsarbeidet. En kontinuerlig oppfølging vil også være formålstjenlig sett i lys av ønskeligheten av at gjeldende regler praktiseres på samme måte i hele landet og på bakgrunn av behovet for at også regelverket følges opp med tanke på mulige forbedringer. For å komme videre i kvalitetsutviklingen av den praktiske virksomheten vil personalsituasjonen ha en avgjørende betydning. Her vil det i første rekke være nødvendig med et personale som har tilstrekkelige personlige og faglige forutsetninger, som opplever at de har en viktig samfunnsoppgave, og som gis anledning til videreutdanning og utvikling.

Dette feltet rommer fremdeles mange utfordringer. Denne utredningen har avdekket den grunnleggende betydningen av at lover og forskrifter følges opp med årvåken oppmerksomhet fra myndighetenes side og med at tilstrekkelige økonomiske ressurser stilles til rådighet.