10 Forbedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold

10.1 Innledning

Kapitlet omfatter det forebyggende arbeidet for å redusere sykefravær og overgang til utførepensjon fra helse- og omsorgssektoren, og utvalgets forslag til hvordan dette arbeidet kan styrkes gjennom forsterket partssamarbeidet, mer systematisk HMS-arbeid, og gjennom å styrke ledelse, medvirkning i omstillingsprosesser og utvikling av medarbeidernes kompetanse.

Sektoren har enkelte utfordringer når det gjelder arbeidstidsordninger, innholdet i arbeidet og arbeidsbelastninger som er relevante for arbeidet med å redusere sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. Kunnskapen om hva som påvirker sykefravær og utstøting fra arbeidslivet er begrenset, men en rekke forhold knyttet til enkeltindividet, arbeidsplassen og mer generelle samfunnsforhold kan ha betydning. Forhold på arbeidsplassen som kan ha betydning både for helsen og for om helseproblemer faktisk fører til fravær, og kan omfatte alt fra fysiske og mekaniske belastninger til organisatoriske forhold og til psykososialt arbeidsmiljø. Kvelds- og nattarbeid ser ut til å gi økt risiko for sykefravær. Det samme gjelder den typen arbeidsstillinger og tunge løft som preger arbeidet til deler av personellet i helse- og omsorgssektoren. Arbeidsbelastning i form av høye jobbkrav kombinert med lav innflytelse ser ut til å øke risikoen for sykefravær blant helse- og omsorgspersonell. Videre kan graden av sosial støtte, i hvilken grad ledelsen oppfattes som rettferdig og kulturen i virksomheten påvirke sykefraværet. Rollekonflikter kan også bidra til økt sykefravær. Omfattende nedbemanning kan gi økt sannsynlighet for sykefravær og redusert sannsynligheten for å returnere til arbeidslivet. Det ser imidlertid ut til at mindre nedbemanninger ikke har en slik effekt.

Helsearbeidere som har pasientkontakt rapporterer om større emosjonelle belastninger og større risiko for vold, trusler og trakassering enn kvinner i andre yrker. 1 Det ser også ut til at personellet i større grad opplever en kombinasjon av store krav og lavere grad av kontroll. Deler av personellet rapporterer om flere kjemiske og ergonomiske belastninger enn kvinner i andre yrker. Videre er omfang av turnus, kvelds- og nattarbeid og deltid større enn i andre næringer. Det er store variasjoner mellom personellgruppene, både når det gjelder type og omfang av belastning. Det ser ut til at belastningene oppleves størst blant dem med kortest utdanning. I følge Arbeidstilsynet viser tilsyn med helse- og omsorgssektoren at det har vært en positiv utvikling i helse- miljø- og sikkerhetsarbeidet, men at ledere og ansatte opplevde at det er en ubalanse mellom oppgaver og ressurser. Arbeidstilsynet mener at dette i mange tilfeller fører til nedprioritering av det systematiske HMS-arbeidet og at forebyggende tiltak ikke blir gjennomført.

10.2 Gjeldende regelverk

Arbeidsmiljøloven

Arbeidsmiljøloven skal sikre trygge tilsettingsforhold, et sikkert arbeidsmiljø og en meningsfylt arbeidssituasjon for alle arbeidstakere.

Loven beskriver arbeidsgiverens og arbeidstakerens plikter og ansvar. Den gir blant annet bestemmelser knyttet til sikkerhet, arbeidstid, permisjoner, ansettelser og oppsigelser. Arbeidsgiver har ansvar for at loven etterleves, men det stilles også krav til arbeidstakerne og til importører og produsenter av tekniske innretninger og helsefarlige stoffer. Arbeidsgiver skal organisere og tilrettelegge arbeidet under hensyn til den enkelte arbeidstakers arbeidsevne, kyndighet, alder og øvrige forutsetninger. Loven stiller også spesielle krav om tilrettelegging for arbeidstakere med redusert arbeidsevne. Arbeidstakerne har en plikt og en rett til aktivt å medvirke for å skape et godt og sikkert arbeidsmiljø. Loven pålegger også leger som får kunnskap om at en arbeidstaker lider av yrkessykdom eller annen sykdom som kan skyldes arbeidstakers arbeidssituasjon, og å gi skriftlig melding om dette til Arbeidstilsynet.

Arbeidstilsynet skal bidra til at virksomhetene etterlever arbeidsmiljø- og sikkerhetslovgivningen gjennom å føre tilsyn og gi veiledning. Målet er å styrke kunnskapen og sette virksomhetene i stand til å arbeide systematisk for å forbygge sykdom og skader.

Internkontrollforskriften og HMS forskriften

Selv om myndighetene fører tilsyn med, veileder og informerer om arbeidsmiljø og sikkerhet, er det arbeidsgiver selv som har ansvar for at arbeidsmiljølovens krav etterleves. Arbeidsgiver har plikt til å gjennomføre systematisk HMS-arbeid. Arbeidstaker har både rett og plikt til å medvirke i HMS-arbeidet. Systematisk HMS arbeid skal utføres i samarbeid med arbeidstakerne og deres representanter eller tillitsvalgte. Arbeidstaker skal medvirke ved gjennomføring av tiltak og delta i det organiserte vernearbeidet i virksomheten.

Forskrift om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid (internkontrollforskriften) er knyttet opp mot en rekke lover og forskrifter som inneholder krav til at den som leder en virksomhet, plikter å sørge for systematisk oppfølging av de kravene regelverket stiller til HMS i virksomheten.

Regelverket stiller krav ikke bare om etterlevelse, men også visse krav til metode, det vil si til hvordan virksomheten skal arbeide for å sikre at lovverket etterleves. Hensikten med systemet er å sikre at problemer oppdages og tas hånd om i tide. Det stilles blant annet krav til at det skal fastsettes mål for HMS-arbeidet i virksomheten, gjennomføres risikokartlegging og utarbeides handlingsplaner, og etableres rutiner for å avdekke, rette opp og ikke minst forebygge skader og overtredelse av lovens krav. Det stilles også krav til at HMS-arbeidet skal foregå kontinuerlig og kunne dokumenteres.

Verneombud

Arbeidstakers rett til medvirkning fremkommer blant annet i arbeidsmiljølovens krav om at virksomhetene skal velge verneombud. Verneombudet er arbeidstakernes representant i HMS-spørsmål og skal ivareta deres interesser i saker som angår arbeidsmiljøet. Virksomhetene har i utgangspunktet plikt til å velge et verneombud, men i virksomheter med mindre enn 10 arbeidstakere kan partene skriftlig avtale en annen ordning. Direktoratet for arbeidstilsynet kan likevel, etter en konkret vurdering, fastsette at virksomheten skal ha verneombud.

Arbeidsmiljøutvalg

Arbeidsmiljølovens krav til systematisk HMS-arbeid i virksomhetene forutsetter et utstrakt samarbeid mellom ledelsen og de ansatte. I virksomheter med mer enn 50 ansatte skal det opprettes et arbeidsmiljøutvalg der arbeidsgiver, arbeidstakerne og verne- og helsepersonell er representert. Arbeidsgiver og arbeidstakere skal ha like mange representanter og ledelsen av utvalget skal gå på omgang. Arbeidsmiljøutvalget skal blant annet ha en aktiv rolle i etablering og vedlikehold av virksomhetens systematisk HMS-arbeid.

Tillitsvalgte

Internkontroll skal innføres og utøves i samarbeid med arbeidstakerne og deres representanter eller tillitsvalgte. Arbeidsgiver skal videre sørge for å holde arbeidstakerne og deres tillitsvalgte løpende informert om systemer som nyttes ved planlegging og gjennomføring av arbeidet. Tillitsvalgte skal gis nødvendig opplæring for å sette seg inn i systemene og skal medvirke ved utformingen av dem, se arbeidsmiljøloven § 4 – 2 (1).

Bedriftshelsetjenesten

Arbeidsmiljøloven stiller krav om at virksomheten skal knytte til seg godkjent bedriftshelsetjeneste dersom risikoforholdene tilsier det. Vurderingen av om en slik plikt foreligger skal foretas som ledd i det systematiske HMS-arbeidet. I tillegg er det fastsatt en forskrift om en rekke bransjer som uten en nærmere vurdering har plikt til å knytte til seg bedriftshelsetjeneste (bransjeforskriften). Bransjeforskriften er nylig revidert og med virkning fra 1. januar 2010 er også helse- og omsorgssektoren omfattet av reglene. Bakgrunnen for dette var at bransjen ligger høyt på uføretrygding, sykefravær, tunge løft og selvrapporterte muskel- og skjelettplager. I tillegg er bransjen preget av skiftarbeid, inkludert nattarbeid, noe som anses å være en belastning. Det er også fastsatt en forskrift om bedriftshelsetjenestens oppgaver. Bedriftshelsetjenesten skal bistå virksomhetene i det forebyggende HMS-arbeidet. Videre skal bedriftshelsetjenesten bistå i arbeidet med tilrettelegging for og oppfølging av sykmeldte. Fra 1. januar 2010 skal bedriftshelsetjenester være godkjent av Arbeidstilsynet.2 Det er arbeidsgivers/ virksomhetens ansvar å påse at bedriftshelsetjenesten er godkjent.

10.3 Forslag til tiltak

Utvalget legger vekt på at det generelle arbeidet for å bedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold er avgjørende for å forebygge sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. I tråd med de utfordringene som er beskrevet i denne utredningen foreslår utvalget tiltak på følgende områder:

• prosjekt med forsterket partssamarbeid

• systematisk utviklingsarbeid

• styrking av ledelsesfunksjonen

• kompetanseenhet for forebygging av trusler og vold

• kompetanseenhet for tekniske hjelpemidler

• utvikling av medarbeidernes kompetanse

• gode omstillingsprosesser

• forsøk med nye turnus- og arbeidstidsordninger

10.3.1 Prosjekt med forsterket partssamarbeid

Utvalget mener at det er et potensial for arbeidsmiljøforbedring i helse- og omsorgssektoren gjennom å intensivere og ytterligere systematiserer det forebyggende HMS-arbeidet. Erfaringer fra 3 – 2 – 1 prosjektet viser at styrket partssamarbeid der ledelsen møter tillitsvalgte og verneombud regelmessig på samme arena, har bidratt positivt i utvikling av det systematiske HMS-arbeidet og arbeidsmiljøet i sykehjemmene. Felles opplæring i partssamarbeid og regelverk, og regelmessige møter der en har oppmerksomhet på hva som skal til for å ivareta både pasienter og arbeidstakere på en best mulig måte i det daglige arbeidet, har skapt større forståelse og respekt for hverandres roller. Både de tillitsvalgte og verneombudenes roller i HMS-arbeidet og IA-arbeidet er blitt tydeligere, og de ansatte er blitt mer aktive og involvert i utviklingsarbeidet. Lederne opplever at partssamarbeidet er en støtte. Innsats fra Arbeidstilsynet og NAV i form av veiledning har vist seg å være nyttig for virksomhetene. Dels fordi etatene har hatt relevant kompetanse og gode virkemidler, og dels fordi de har hatt en pådriverfunksjon og bidratt til å heve prosjektets status.

Utvalget anbefaler at det legges opp til å styrke trepartssamarbeidet mellom helse- og omsorgssektorens arbeidslivsorganisasjoner, NAV og Arbeidstilsynet på nasjonalt og regionalt nivå etter modell fra 3 – 2 – 1-prosjektet. Samarbeidet bør også omfatte sektorens eller virksomhetenes oppfølging av IA-avtalen. For å sikre en helhetlig gjennomføring i alle virksomheter og virksomhetsledd i helse- og omsorgssektoren, foreslår utvalget at det etableres et prosjekt som skal ha som hovedmål å bistå enkeltvirksomhetene i sektoren med råd og veiledning, og være pådriver i aktuelle spørsmål knyttet til reduksjon av sykefravær og utstøting. Det er viktig at den ledelsen i den enkelte virksomhet eller overordnet ledd står som problemeier og bestiller av råd og veiledning fra prosjektet.

Prosjektet med forsterket partssamarbeid bør forankres mellom de tre partene på nasjonalt nivå, det vil si hovedorganisasjonene i sektoren og ledelsen i Arbeidstilsynet og NAV. Det bør legges opp til en 3-årig prosjektperiode for å dra i gang en varig styrking av arbeidet på virksomhetsnivå. Det er samtidig viktig å understreke at arbeidsgiveransvaret ligger hos virksomhetene.

Med utgangspunkt i de utfordringer som er beskrevet i denne utredningen, mener utvalget at prosjektet bør rette oppmerksomheten mot partssamarbeid og erfaringer fra 3 – 2 – 1-prosjektet, systematisk HMS- og IA-arbeid, kompetanseutvikling av ledere og medarbeidere, omstillingsprosesser og turnus- og arbeidstidsordninger.

Utvalget anbefaler at:

• Helse- og omsorgsdepartementet tar initiativ til et prosjekt med forsterket partssamarbeid overfor partene og relevante myndigheter, og at prosjektet forankres i styringsdokumenter og samarbeidsfora

10.3.2 Systematisk utviklingsarbeid

Virksomhetene i helse- og omsorgssektoren bør etter utvalgets oppfatning i større grad enn i dag integrere arbeidet med HMS, inkluderende arbeidsliv og utvikling av tjenestekvalitet. Det er mye som tyder på at det er en positiv sammenheng mellom kvalitet på det arbeidet og tilfredshet med jobben.

Forbedringsarbeidet bør være basert på data om arbeidsmiljøtilstanden på arbeidsplassen, involvering og ansvarliggjøring av de ansatte, og systematisk evaluering av effekter av tiltak og endringer. Dette inkluderer kartlegging av ulike arbeidsfaktorer med spørreundersøkelse til alle ansatte og eventuelt til klienter og pasienter. Kartleggingsverktøyet må være kvalitetssikret slik at det fanger opp de arbeidsmiljøutfordringene sektoren har og gir et godt grunnlag for å videreutvikle arbeidsinnhold og arbeidsmiljø.

Videre bør det gis rask tilbakemelding om resultatene til de ansatte i den enkelte enhet etter kartlegginger. Tilbakemeldingen bør gis avdelingsvis og bør inneholde informasjon om positive forhold i avdelingen, forhold som er viktige for motivasjon, forhold som er viktige for helse, forhold som kan være problematiske og forhold som har vært mye diskutert lokalt. Resultatene brukes som grunnlag for å diskutere hva som fungerer bra i enheten og på hvilke områder det er behov for forbedringer. Forslag til tiltak utformes med utgangspunkt i resultatene og evalueres gjennom nye kartlegginger. I tillegg følges forslag til forbedringer og meldinger om uønskete hendelser og avvik knyttet både til arbeidstakere og pasienter opp fortløpende.

Utviklingsarbeidet må gjøres systematisk slik at kartlegging, diskusjon av resultater, utarbeidelse av tiltak og evaluering inngår i faste rutiner og gjennomføres på faste tidspunkter gjennom året. Det er viktig at det gis opplæring slik at dette arbeidet gjøres effektivt og integreres i kvalitetsarbeidet. Det systematiske utviklingsarbeidet bør være en del av det daglige arbeidet.

For å bidra til at virksomhetene i større grad tar i bruk systematiske metoder for å utvikle HMS-arbeidet og kvaliteten i tjenesten, anbefaler utvalget at:

• temaet inkluderes i prosjektet med forsterket partssamarbeidet og på andre samarbeidsarenaer

• alle virksomheter implementerer systematisk forbedringsarbeid av arbeidsinnhold, arbeidsmiljø og tjenestekvalitet ved regelmessige kartlegginger, tiltak og evalueringer som del av kvalitetsarbeidet

10.3.3 Styrking av ledelsesfunksjonen

Ledelse virker inn på en rekke forhold som har betydning både for helse og sykefravær. Lederens atferd overfor underordnede kan ha betydning, for eksempel lav støtte fra leder eller urettferdig ledelse. Ledere påvirker også gjennom organiseringen av arbeidet forhold som har betydning for helse og sykefravær, for eksempel tilstedeværelsen av rollekonflikter og rolleuklarhet, kontroll og mestring, virksomhetskultur og tidspress. Flere studier tyder videre på at ledere har en nøkkelrolle når det gjelder å legge til rette for en trygg og effektiv tilbakeføring til arbeid ved langtidsfravær, se kapittel 6.4 Faktorer i arbeidsmiljøet.

Helse- og omsorgssektoren er svært personell- og kompetanseintensiv. Det er utstrakt samarbeid innenfor og på tvers av enheter, høy omstillings- og endringstakt og til dels døgnkontinuerlig drift. Det stilles store krav til ledelse og organisering og effektiv bruk av personellressursene. I tillegg har helse- og omsorgssektoren en komplisert målstruktur som gjør at ledelse er krevende. Dagens sykehus er høyteknologiske, kunnskapsbaserte virksomheter. Utviklingen har vært preget av rask utvikling av ny teknologi, ny medisinsk kunnskap og nye behandlingsmetoder. Kravet til spisskompetanse ved helsefortakene har ført til sterkere arbeidsdeling. Helsefortakene blir stadig mer komplekse organisasjoner med mange ansatte, ulike faggrupper og med stort innslag av teknologi. Dette innebærer sterkere krav til administrativ kompetanse og ledelse.

Det foreligger ikke sikre tall for hvor mange ansatte som rapporterer til den enkelte leder i sektoren (kontrollspenn), men en tilgjengelig informasjon tyder på at kontrollspennet er relativt stort både i pleie- og omsorgssektoren i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Se nærmere omtale i kapittel 4 Helse- og omsorgssektoren. Kontrollspennet vil nødvendigvis måtte variere ut fra hva arbeidet består i, men det er utvalgets oppfatning at store kontrollspenn kan være en utfordring i sektoren.

Tilsyn i spesialisthelsetjenesten og hjemmetjenesten har vist hvor viktig det er at ledere på alle nivåer i virksomhetene har tilstrekkelig kunnskap systematisk HMS-arbeid og om arbeidsmiljøforhold påvirker arbeidstakernes helse og nærvær på jobb. I 3 – 2 – 1 prosjektet ble arbeidsgiver- og arbeidstakerorganisasjonene og myndighetene raskt enige om at det var viktig å styrke lederrollen i sykehjem gjennom kompetanseutvikling. Resultater fra 3 – 2 – 1 at opplæring og veiledning av mellomledere har gitt dem større trygghet i rollen og stryket dem i arbeidet med å utvikle arbeidsmiljø og redusere sykefravær.

I 2002 ble det etablert et nasjonalt lederutviklingsprogram for helseforetakene. Programmet drives av de regionale helseforetakene. Målet er å utvikle og forbedre strategiske og operative ferdigheter, og legge til rette for en verdiforankret kulturbygging. Innretningen av programmet vurderes og oppdateres kontinuerlig. Det er for perioden september 2006 til september 2011 inngått en samarbeidsavtale mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS om kvalitetsutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Avtalen forplikter blant annet til samarbeid om å legge til rette for god ledelse og lederutvikling lokalt. Det er gjennom prosjektene Flink med folk og Flink med folk i første rekke satset på opplæring i ledelse.

Utvalget mener at det er behov for ytterligere satsing på å styrke lederfunksjonen. Det bør for det første satses på fortsatt kompetanseutvikling. Kunnskap om hvilke forhold ved ledelse som har betydning for ansattes motivasjon, HMS- og sykefraværsarbeid, etikk, organisasjonsforståelse, medvirkning, kulturbygging og refleksjon, og veiledning om eget lederskap vil være viktige temaer dersom lederutvikling skal kunne bidra til å redusere sykefravær og utstøting.

For det andre bør det satses mer på å bedre rammevilkårene for ledelse i sektoren, det vil si på organisatoriske tiltak som legger til rette for at lederen kan fungere godt. Dette kan for eksempel dreie seg om organisasjonsstrukturer på alle nivåer som muliggjør tid til ledelse, kontrollspenn som gjør det mulig å følge opp alle ansatte, hensiktsmessig rolle- og oppgavefordeling, tilgjengelige virkemidler og klare fullmakter til den enkelte leder i oppfølgingen av ansatte og gode IKT-baserte styringsverktøy.

Tiltak som skal styrke lederfunksjonen må i størst mulig grad tilpasses den konkrete virksomhetens og den konkrete lederens behov. Årlige kartlegginger som nevnt under kapittel 10.3.2 Systematisk utviklingsarbeid og evaluering av den enkelte leders kompetanse og atferd bør derfor være enn del av grunnlaget for utformingen av tiltakene.

Det er viktig at organisasjonen er like opptatt av målene innenfor medarbeiderområdet som innenfor økonomi-, kvalitets- og produksjonsområdet. Skal området få større oppmerksomhet og bli fulgt opp av ledere på høyere administrative nivåer, må resultater angående sykefravær, arbeidsmiljø og medarbeiderutvikling måles og vurderes som ledd i virksomhetsstyringen. Det bør tas sikte på å etablere styringsverktøy som gjøre dette mulig.

Kompetente ledere på ulike nivå i virksomhetene er avgjørende for å oppnå gode resultater. Ledernes evne til å involvere de ansatte i prosesser på arbeidsplassen, ledernes evne til å forholde seg til egne overordnede og ledernes opplegg for å samarbeide i HMS-arbeidet, er avgjørende for kvalitet på og trygghet og trivsel i arbeidet. Det er derfor viktig at det på systemnivå legges til rette for en rekruttering, oppfølging av og rammebetingelser for ledere som bidrar til å styrke lederfunksjonen. God ledelse må vektlegges både på systemnivå og på de ulike nivåene i virksomhetene.

Utvalget anbefaler at:

• det legges til rette for systematisk utviklingsarbeid og iverksettes et enkelt opplæringsprogram rettet mot ledere og tillitsvalgte om arbeidsfaktorer som har betydning for ansattes helse, motivasjon og tilknytning til organisasjonen

• Helse- og omsorgsdepartementet i styringsdialogen med de regionale helseforetakene stiller krav om at helseforetakene skal legge vekt på rammevilkår for god ledelse og på faktorer som har betydning for fravær og helse i lederopplæring og lederutvikling

• Helse- og omsorgsdepartementet og KS fortsatt forplikter seg til å samarbeide for å legge til rette for god ledelse og stimulere til lederutvikling i den kommunale delen av sektoren

Utvalgsmedlem Stein Knardahl påpeker at ledelse er et svært omfattende begrep og inkluderer både det å lede noen (ta initiativ) og formelt lederansvar. Det siste omfatter faglig ansvar, personalansvar og administrativt ansvar. Det er viktig at man prioriterer lederkompetanse i forhold til de oppgaver som skal løses og de prosesser som skal videreutvikles. Ledernes evne til å engasjere de ansatte, evne til gode forhold til overordnede føringer, og lederes prioritering av ansattes utvikling, motivasjon og trivsel er viktig for å oppnå gode resultater. Det er derfor viktig at man på systemnivå sørger for at ledere har god balanse mellom prioritering av faglig ledelse og personalledelse.

Dette utvalgsmedlemmet påpeker at det er lite dokumentasjon for at generell lederopplæring har betydning for ansattes helse, fravær eller frafall. Tiltak for bedre ledelse må være spesifikke og det må være mulig å evaluere resultatene. Dessuten må man unngå at satsing på ledelse blir kostnadsdrivende.

10.3.4 Kompetanseenhet for å forebygge trusler og vold

Om lag 18 prosent av kvinnelige helsearbeidere oppgir de opplever vold eller trussel om vold et par ganger i måneden eller oftere. Det er sykepleiere, hjelpepleiere og annet pleiepersonell som i størst grad er utsatt for vold og trakassering.

I kampanjen Rett hjem fant Arbeidstilsynet at mange i hjemmetjenesten opplevde vold og trusler som en belastning, og at problemet var økende gjennom tilsynsperioden. Det ble gjennomført tre tilsynsrunder. Ved andre tilsyn hadde de fleste kommuner fått på plass systematisk opplæring for å forebygge og håndtere vold og trusler, mens siste tilsyn avdekket svikt i opplæringsarbeidet.

Utvalget vil understreke at arbeidet med å forebygge trusler og vold må prioriteres. Utvalget foreslår at det opprettes en sentral kompetanseenhet for å forebygge trusler og vold innen helse- og omsorgssektoren som får følgende oppgaver:

• gi råd basert på forskning og kunnskap om virkemidler og verktøy for å forebygge trusler og vold

• utarbeide retningslinjer for design og struktur for arbeidsplasser og arbeidsituasjoner der trusler og vold forekommer

• arrangere kurs for ansatte om håndtering av vanskelige, truende pasienter, klienter eller brukere

Utvalget mener at enheten bør bemannes med kompetanse innen blant annet psykologi og ingeniørfag.

10.3.5 Kompetanseenhet for tekniske hjelpemidler

I følge levekårsundersøkelsene fra Statistisk sentralbyrå oppgir en betydelig andel blant pleie- og omsorgsarbeidere og sykepleiere at de daglig må løfte tungt. Disse yrkesgruppene er også blant de yrkesgrupper som svarer at de ofte må løfte i ubekvemme arbeidsstillinger. Løftene skjer i hovedsak i tilknytning til personforflytninger, og andelen er større enn i andre kvinnedominerte yrker. Om lag 40 prosent av sykefraværsdagsverkene i helse- og omsorgssektoren i tredje kvartal 2009 var registrert med diagnosen muskel- og skjelettlidelser. Andelen var spesielt stort blant renholdere, kokk eller kjøkkenassistenter og pleie- og omsorgsarbeidere.

Mekaniske belastninger i form av pasientforflytninger kan gi økt risiko for muskel- og skjelettlidelser. Undersøkelser av effekt av tiltak har videre vist at bruk av mekaniske løfteanordninger kan redusere slike lidelser. Det finnes i dag en rekke tekniske løsninger som kan bidra til å gjøre det fysiske arbeidet i sektoren lettere, og høgskolemiljøer arbeider med å utvikle nye løsninger. For å bidra til at tekniske hjelpemidler i større grad tas i bruk, bør det etter utvalgets syn satses på å gi formidle informasjon om hva som finnes av teknisk utstyr og øke både virksomheter og arbeidstakeres bevissthet om viktigheten av at utstyret er tilgjengelig og brukes.

Utvikling og bruk av teknologiske hjelpemidler kan bidra til å gjøre arbeidsdagen i helse- og omsorgssektoren enklere, mindre belastende og mer effektiv. Teknologiske løsninger vil kunne avlaste de ansatte med oppgaver som er tidskrevende og fysisk eller psykisk belastende. Sintef (Holbø med flere 2009) har i rapporten Kartlegging av behov og muligheter for bruk av robot- og sensorteknologi i helse- og omsorgssektoren undersøkt de ansatte i sektorens egne vurderinger av behov for bruk av tekniske hjelpemidler og pekt på hvilke teknologiske muligheter som finnes både på kort og litt lengre sikt. Det er også satt ned et offentlig utvalg som skal utrede muligheter og foreslå nye innovative løsninger for å møte framtidens omsorgsutfordringer.

Utvalget anbefaler at det etableres en egen kompetanseenhet som skal bistå virksomhetene i helse- og omsorgssektoren med kunnskap om tekniske hjelpemidler. I denne sammenheng viser utvalget til at Hjelpemiddelsentralen, som er organisert under Arbeids- og velferdsetaten, har kompetanse på tekniske hjelpemidler og ansvar for å tilrettelegge for personer med nedsatt funksjonsevne. Hjelpemiddelutvalget har i NOU 2010:5 uttalt at det er behov for å styrke hjelpemiddelsentralenes innsats rettet mot arbeidslivet. Videre har hjelpemiddelutvalget uttalt at «hjelpemiddelsentralene sammen med arbeidslivssentrene bør få en rolle i det systemrettede arbeidet mot virksomheter. En sentral oppgave vil være kompetansefremmende tiltak for både arbeidsgivere og bedriftshelsetjenester.

Utvalget anbefaler at:

• det etableres en sentral kompetanseenhet som kan innhente og spre kunnskap om utstyr, hjelpemidler og metoder som kan redusere mekaniske belastninger knyttet til løft mv, opprette og drifte nettverk rettet mot ledere, verneombud, tillitsvalgte, bedriftshelsetjenesteordninger og personalkonsulenter og ha en generell pådriverfunksjon

• det satses på videre utvikling av velferdsteknologi for å forebygge fysiske og psykologiske belastningsskader og sykefravær

Utvalget anbefaler at etableringen av en kompetanseenhet ses i sammenheng med en videreutvikling av hjelpemiddelsentralenes ansvarsområde.

10.3.6 Utvikling av medarbeidernes kompetanse

Behovet for faglig utvikling av medarbeidere i helse- og omsorgssektoren må vurderes ut fra en rekke faktorer. På den ene siden vil utviklingstrekk og utfordringer i sektoren kreve oppmerksomhet på utdanning og systematisk kompetanseutvikling. På den andre siden har den enkelte medarbeider behov for å få brukt kompetansen optimalt og for å opprettholde en trygg og meningsfylt arbeidssituasjon.

Det finnes kunnskap som tyder på at det er en sammenheng mellom jobbkrav, arbeidstakers kompetanse og arbeidsevne. Mangelfull eller feil kompetanse kan føre til redusert jobbmotivasjon. Videre bidrar det å arbeide i en enhet eller virksomhet som leverer høy kvalitet og effektivitet til større jobbtilfredshet. Forhold som høyt arbeidspress kombinert med liten grad av selvbestemmelse, og uklar informasjon om avgrensning av ansvarsområde, oppgaver og kvalitetskrav kan ha negativ påvirkning på arbeidsevnen. Slike forhold kan ha betydning for sykefravær eller uførhet. Tiltak for å styrke den faglige utviklingen av medarbeidere kan motvirke slike forhold og bidra til jobbmotivasjon og økt følelse av mestring i en travel og hektisk hverdag. Utvikling av kompetanse kan også gi personlig utvikling og bidra til en mer meningsfylt arbeidssituasjon.

Det foregår mange utdannings- og kompetanseutviklingstiltak i helse- og omsorgsektoren sektoren. Store deler av helsetjenestene har både tradisjon og standarder for etterutdanning og opplæring for å møte utviklingen av nye undersøkelses- og behandlingsprinsipper. I arbeidet med Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011 – 2015) pekes det på en rekke behov for utdanning og utvikling av kompetanse. Det er spesielt rettet oppmerksomhet mot behov knyttet til samhandlingsreformen. I den forbindelse pekes det på at utdanningene må ha et innhold og en innretning som er tilpasset behovet i helse- og omsorgstjenesten. Videre legges det vekt på at kommunens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell må videreføres og at det må arbeides systematisk med kompetanseutvikling for at helsepersonell skal kunne ivareta nye og endrede oppgaver. Det foreslås blant annet å utarbeide en felles forskrift for ny kommunal helse- og omsorgslov og lov om spesialisthelsetjenester der helse- og omsorgsektorens ansvar for medvirkning til undervisning og praktisk opplæring presiseres. Det er behov for å se på de virkemidlene kommunene har tilgjengelig for å sikre helseutdanningene praksis- og læringplasser. Som eksempler på gjennomførte tiltak fremheves etableringen av undervisningssykehjem, lederutviklingsprosjektene Flink med folk og Flink med folk i første rekke og etableringen av geriatriske kompetansesentre.

Etisk kompetanseheving og refleksjon er viktig på alle nivå og for alle grupper ansatte innen helse- og omsorgstjenestene. Samarbeid om etisk kompetanseheving er et nasjonalt utviklingsprosjekt for de kommunale helse-, omsorgs- og sosialtjenestene. Prosjektet skal stimulere kommunene til å sette i gang tiltak for å heve kompetansen i etikk og etablere møteplasser for etisk refleksjon i det daglige arbeidet i perioden 2007 – 2015. Prosjektet er et samarbeid mellom KS, Helse- og omsorgsdepartementet, arbeidstakerorganisasjonene og Helsedirektoratet.

I 3 – 2 – 1-prosjektet var kompetanseutvikling et av hovedsatsingsområdene i sykehjemmene. Sykehjemmene skulle utvikles som lærende organisasjoner og kompetansen styrkes for å møte utfordringene i omsorgssektoren. Medarbeidernes kompetanse skulle utvikles slik at de kunne få og ta nødvendig ansvar og bli faglig inspirerte. Sykehjemmene har gjennomført mange ulike opplæringstiltak basert på kartlegging av egne behov. Fagdager, faglunsjer og internundervisning med temaer som systematisk HMS-arbeid, inkluderende arbeidsliv, omstilling, arbeidstid, flerkulturelt samarbeid, konflikthåndtering, demensomsorg med mer er eksempler på tiltak. Mange av sykehjemmene i prosjektet har satt i gang med refleksjonsgrupper der en setter i system refleksjon knyttet til egne arbeidsoppgaver og hvordan de håndteres i det daglige arbeidet.

Utvikling av kompetanse bør være en del av det systematiske arbeidet med å forbedre HMS og kvalitet på tjenester, og virksomhetene bør utvikle kompetanseutviklingsprogrammer arbeidstakerne. Utgangspunktet for et slikt program bør være en kartlegging av behov i den enkelte virksomhet. Utvalget mener at i tillegg til det i tillegg til opplæringstiltak bør legges vekt på virksomhetenes ansvar for å sikre nødvendig faglig kompetanse til å utføre oppgavene og for å gi den enkelte medarbeider en meningsfylt arbeidssituasjon. Dette arbeidet bør inngå som en del av det systematiske utviklingsarbeidet og partssamarbeidet i virksomhetene, se også kapittel 10.3.2 Systematisk utviklingsarbeid og kapittel 10.3.1 Prosjekt med forsterket partsamarbeid.

Utvalget anbefaler at:

• det gis føringer og stilles krav til rapportering om kompetanseutvikling i styringsdokumenter og rundskriv

• temaet settes på dagsorden i kontaktmøtene mellom KS og Helse- og omsorgsdepartementet om kvalitetsprosjektet i helse- og omsorgsektoren eller på andre relevante arenaer

• kompetanseutvikling inkluderes i prosjektet med forsterket partssamarbeid og på andre samarbeidsarenaer i virksomhetene

10.3.7 Gode omstillingsprosesser gjennom medvirkning og partssamarbeid

Helse- og omsorgssektoren står foran store omstillingsprosesser for å møte framtidens behov for tjenester. Samhandlingsreformen som skal iverksettes gradvis fra 2012 vil innebære store endringer som også vil få konsekvenser for de ansatte. Det vil være nødvendig med endringer i utdanning, rekruttering og allokering av fagfolk. Videre står sektoren sannsynligvis overfor omfattende endringer for det personellet som er ansatt i helseforetakene og kommunehelsetjenesten i dag.

Det er en utfordring å gjennomføre omstillingsprosesser på en måte som gjør at ansatte opplever at de får nok informasjon og gis mulighet til reell medvirkning. Basert på gjennomførte tilsyn i helse- og omsorgssektoren, konkluderte Arbeidstilsynet med at medvirkning er en spesiell utfordring i omstillingsprosesser, både for helseforetakene og hjemmetjenesten. Omstillinger gjennomføres tidvis med så korte frister at arbeidstakerne opplever manglende informasjon og mulighet for medvirkning. Arbeidstilsynet mener videre at omstilling og strukturelle endringer i hjemmetjenesten har bidratt til å ta oppmerksomheten bort fra det systematiske arbeidsmiljøarbeidet. Selv om de fleste helseforetakene hadde skriftlige rutiner for gjennomføring av omstilling med krav til konsekvensvurdering, medvirkning og evaluering, fikk Arbeidstilsynet gjennom tilsynsvirksomheten tilbakemelding om at rutinene for medvirkning en del steder ikke ble fulgt.

Det er imidlertid viktig å understreke at omstilling og nytenkning kan være positivt for arbeidsmiljøet. Det er mulig å organisere og gjennomføre omstillinger slik at endringene oppleves som positive. Det er ikke bare innholdet i en omstilling som har betydning for hvordan den oppleves. Ofte vil prosessen være av like stor betydning og det betyr at det ikke er hensiktsmessig å konsentrere all oppmerksomhet og alle ressurser bare på innholdet. Når det oppstår arbeidsmiljøproblemer i sammenheng med omstillingsprosesser, kan det like gjerne være et resultat av at prosessen er dårlig gjennomført.

Utvalget viser til at det finnes mye kunnskap og erfaringer i sektoren om metoder og måter å gjennomføre omstillinger på. For å bidra til at denne kunnskapen gjøres tilgjengelig for andre i sektoren, anbefaler utvalget at:

• medvirkning i reformer og omstillingsprosesser settes på dagsorden i det foreslåtte prosjektet med forsterket partssamarbeid

• erfaringer fra vellykkede omstillingsprosesser i helse- og omsorgssektoren gjøres kjent gjennom veiledningsmateriell og informasjon på aktuelle nettsteder

• det stilles krav om at reformer og omstillingsprosesser skal inneholde omtale av tiltak for å sikre medvirkning og ivareta hensyn til arbeidsmiljøet

10.3.8 Utprøving av nye arbeidstidsordninger

Helse- og sosialetjenester er den næringen som har høyest andel ansatte som arbeider i skift- eller turnusordninger. Om lag 86 prosent av omsorgsarbeiderne og hjelpepleierne arbeider turnus og om lag 70 prosent av sykepleierne. Næringen har videre den høyeste andelen sysselsatte med en arbeidstidsordning som kombinerer dag- og nattarbeid i roterende turnus. Kunnskapen om sammenhengen mellom skift- og turnusarbeidet og fravær er begrenset. Undersøkelser kan imidlertid tyde på at ansatte med natt- og kveldsarbeid har høyere sannsynlighet for sykefravær og uførhet sammenlignet med dem som jobber dagtid. Forskning tyder videre på at natt- og skiftarbeid kan gi økt risiko for blant annet søvnforstyrrelser, nedsatt funksjon eller yteevne, psykiske plager, muskel- skjelettplager, mage- og tarmplager og enkelte kreftformer.

Arbeidstid kan påvirke tid og overskudd til å møte plikter og forventninger på hjemmebane. Flere studier viser at kvinner og menn som må arbeide utenom standard arbeidstid rapporterer om større problemer med å kombinere arbeid og familie enn de som arbeider innenfor normalarbeidsdagen (NOU 2008:17).Fleksibel arbeidstid ser derimot ut til å ha en positiv effekt på opplevelsen av konflikt mellom arbeid og familie selv om resultatene ikke er helt entydige.

Det bør etter utvalgets syn innhentes mer kunnskap om nye måter å organisere arbeidstiden på kan bidra til å redusere sykefravær og utstøting. Det finnes eksempler på at turnusordninger som har hatt som målsetting å redusere forekomsten av ufrivillig deltid, også kan gi reduksjon i sykefravær, større trivsel blant de ansatte og bedre tjenestekvalitet. Dette gjelder for eksempel forsøk med såkalt 3 – 3-turnus som er evaluert av Arbeidsforskningsinstituttet (Amble 2008). Den vanlige turnusen i pleie- og omsorgstjenesten innebærer seks uker arbeid og vakt hver tredje helg. Med 3 – 3-turnus er utgangspunktet at tre arbeidsdager etterfølges av tre fridager og at det jobbes annenhver helg, se nærmere omtale i boks 10.7. En mulig forklaring på at sykefraværet reduseres og trivselen ser ut til å øke kan være at kvaliteten på restitusjonen blir bedre når den går over tre dager, at ordningen innebærer faste team og at det er etablert en ekstravaktordning med fast ansatte.

Målet om at de ansatte i større grad skal få bestemme når de skal jobbe, har vært utgangspunkt for flere forsøk om såkalt ønsketurnus, bevegelig arbeidstid eller virksomhets- og individtilpasset turnus. Ordningene er forskjellig innrettet. Kjernen er likevel at i stedet for å følge tradisjonell turnus, utarbeider ansatte på egen hånd en plan for når de ønsker å jobbe de neste seks ukene. Deretter forhandler de i møter med andre ansatte seg fram til et turnusoppsett som skal følges. Slike arbeidstidsordninger kan gi fordeler til de ansatte, bedre brukernes situasjon, styrke rekrutteringen og redusere sykefraværet dersom de planlegges og gjennomføres riktig (Gautun 2002).

Utvalget anbefaler på denne bakgrunn utprøving av nye arbeidstidsordninger med sikte på å finne ordninger som gjennom å bedre de ansattes arbeidsforhold og muligheter for å forene arbeid og sosialt liv, kan bidra til lavere sykefravær og mindre uføretrygding. Det er viktig at slike forsøk følges opp gjennom kontrollerte evalueringsstudier. Det vises her til forslaget i punkt 9.3.3. Satsing på systematisk utprøving og evaluering av tiltak. Videre bør arbeidstakerne som deltar i slike forsøk følges opp over tid slik at det kan klarlegges hvorvidt de alternative arbeidstidsordningene innebærer helsebelastninger.