4 Helse- og omsorgssektoren

4.1 Innledning

I dette kapitlet gis det en omtale av helse- og omsorgssektoren i Norge. Hensikten med kapitlet er å beskrive hva som er spesielt for sektoren som bakgrunn for diskusjoner av årsaker, tiltak og virkemidler for å forebygge og redusere sykefravær og utstøting i sektoren.

Kapitlet inneholder en beskrivelse av organisering og ressursbruk, utviklingstrekk og ufordringer i sektoren i årene som kommer. Det er først i kapitlet gitt en samlet omtale av helse- og omsorgstjenesten. Deretter er det gitt en nærmer omtale av helse- og omsorgstjenesten i kommunen og av spesialisthelsetjenesten.

4.2 Om tjenesten som helhet

4.2.1 Organisering og ressursbruk

Ansvaret for helse- og omsorgssektoren er fordelt mellom kommunene og staten. Kommunene har ansvaret for primærhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten og staten har ansvaret for spesialisthelsetjenesten. I tillegg har fylkeskommunene ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten.

Norge er blant de land som bruker mest ressurser på helse og omsorg per innbygger. Data fra Statistisk sentralbyrå viser at Norge i 2008 brukte i overkant av 217 mrd. kroner på helseformål, eller om lag 45 500 kroner per innbygger.1 Utgiftene til helseformål omfatter alle utgifter, både private og offentlige, som går til forbruk eller investeringer i helsetjenester. Tall fra OECD viser at Norge har en relativ lav BNP-andel brukt til helse, men relativt høye helseutgifter per innbygger. Helsetjenesten betales hovedsaklig av staten (inkludert folketrygden), fylkeskommunene og kommunene. Det offentlige dekket om lag 84,2 prosent av de samlede helseutgiftene. Denne andelen har vært stabil de siste årene. I 2009 ble det utført i alt 230 866 årsverk i helse- og omsorgssektoren, hvorav 135 434 i den kommunale helse- og omsorgssektoren og 95 432 i spesialisthelsetjenesten.

I følge den offisielle statistikken for 2008 var over 80 prosent av de sysselsatte i sektoren kvinner. Bortsett fra leger og tannleger hvor det var flest menn, er det overvekt av kvinner i alle de andre utdanningsgruppene. Helse- og sosialtjenester er den næringen som sysselsetter flest innvandrere.2 I 2008 var det om lag 13 500 sysselsatte med utenlandsk statsborgerskap i sektoren hvorav sykepleiere utgjorde den største andelen med om lag 23 prosent.

Helse- og sosialtjenester er den næringen som har høyest andel ansatte med skift- eller turnusarbeid. Figur 4.1 viser at det både i helse- og sosialtjenester, transport og kommunikasjon, hotell og restaurant var mer enn 40 prosent av de ansatte som hadde arbeidstidsordninger med skift- eller turnus. Helse- og sosialtjenester er i tillegg den næringen med høyest andel sysselsatte som har en arbeidstidsordning som kombinerer dag- og nattarbeid i roterende turnus (37 prosent) (NOU 2008:17). Om lag 86 prosent av omsorgsarbeiderne og hjelpepleierne arbeider turnus, og om lag 70 prosent av sykepleierne. Andelen som har en arbeidstidsordning som kombinerer dag- og nattarbeid er også høy blant leger (64 prosent).

Kilde: Andersen med flere (2008b).

Det er stor variasjon i avtalt arbeidstid for helse- og sosialpersonell. Offisiell statistikk viser at gjennomsnittelig avtalt arbeidstid har gått ned fra 30,7 timer i 2005 til 30,1 timer i 2009. Hjelpepleiere hadde i gjennomsnitt 26,9 timer per uke, sykepleiere 30,2 timer per uke og leger 37,7 timer per uke.

I evalueringen av IA-avtalen (Ose med flere 2009) er omfanget av deltid undersøkt nærmere. Deltidsarbeid er mest utbredt innen helse- og sosialtjenester, der 46 prosent av de sysselsatte arbeider deltid. 18 prosent arbeider kort deltid (1 – 19 timer i uken) og 28 prosent lang deltid (20 – 36 timer i uken). Over halvparten av kvinnene og en fjerdedel av mennene arbeider deltid i denne næringen. Helse- og sosialtjenester er den næringen med størst andel menn som arbeider deltid. Hver fjerde mannlige sysselsatt arbeider deltid. Når det gjelder kvinner, er det bare varehandel, hotell- og restaurantvirksomhet og jordbruk, skogbruk og fiske som har en større andel som arbeider deltid.

I følge NOU 2008:17 er det anslått at mer er enn halvparten av de undersysselsatte arbeider i helse- og omsorgssektoren og andelen undersysselsatte er høyest blant de som arbeider skift eller turnus.3 Undersysselsetting er i hovedsak en utfordring i næringer med mye deltid hvor mange har arbeidstid utenom sin avtalte arbeidstid og flere ønsker økt avtalt arbeidstid.

I følge St.meld. nr. 20 (2006 – 2007) preges helse- og omsorgssektoren av spesielle arbeidsmiljøbelastninger, arbeidstidsordninger og utfordringer som omstillinger, tidspress og effektivitets- og kompetansekrav. Rønning (2010) har med utgangspunkt i levekårsundersøkelsene til Statistisk sentralbyrå sett nærmere på arbeidsforholdene til kvinner i næringen helse- og sosialtjenester (helsearbeidere).4 Helsearbeiderne oppgir at de er mer utsatt for helseplager på grunn av jobben enn andre yrkesaktive kvinner og de har ofte et krevende arbeidsmiljø.

Kilde: Rønning 2010. Statistisk sentralbyrå. «Ufaglærte» er det begrepet som benyttes av Statistisk sentralbyrå og det tilsvarer helsepersonell uten formell kompetanse.

Helsearbeiderne har en arbeidssituasjon med fysiske belastninger på linje med andre næringer, men de har et langt større innslag av belastninger av mekanisk og kjemisk karakter (Rønning 2010).5 Videre opplever de oftere at de må arbeide i høyt tempo og ikke å ha tid nok til å utføre arbeidet godt nok. Leger er mest plaget med høyt tempo, mens andre yrkesgrupper i større grad opplever at de ikke har tid til å utføre arbeidet skikkelig. Spesielt sykepleiere, hjelpepleiere og ansatte uten formell kompetanse rapporterer om en arbeidssituasjon som kjennetegnes av fysiske belastninger med mye stående eller gående arbeid, og tunge løft i ubekvemme arbeidsstillinger. 25 prosent av pleie- og omsorgsarbeiderne og 23 prosent av sykepleierne oppgir at de daglig må løfte tungt (STAMI-rapport 2008b). Videre rapporterer disse yrkesgruppene om at de ofte må løfte i ubekvemme arbeidsstillinger. Løftene skjer i hovedsak i sammenheng med personforflytning.

Hjelpepleiere og helsearbeidere uten formell kompetanse rapporterer i større grad om jobbrelaterte helseplager enn andre helsearbeidere. Arbeidet krever i tillegg mye ansikt til ansikt kontakt og at helsearbeiderne må forholde seg til sterke følelser hos klienter. Det gjelder alle yrkesgrupper, men i mindre grad helsearbeidere uten formell kompetanse.

Andel av kvinnelige helsearbeidere som føler seg fysisk utmattet når de kommer hjem fra arbeid er omtrent den samme som for alle yrkesaktive kvinner (Rønning 2010). Samtidig er det en noe mindre andel (en av ti) som har problemer med å sove fordi de tenker på jobben, enn andre yrkesaktive kvinner. Blant kvinnelige leger er det imidlertid to av ti som har vansker med å sove på grunn av jobben.

Helse- og omsorgspersonell kan bli utsatt for smittsomme sykdommer gjennom arbeidet med syke mennesker. Det er mangelfull kunnskap om forekomst av smittsomme sykdommer blant personellet. Kunnskapssenteret for helsetjenesten (2006) har gjennomført et systematisk litteratursøk som viser at det i de fleste studiene rapporteres om høyere forekomst av tuberkulose, meslinger og SARS hos helsepersonell enn i den generelle befolkning. Det er imidlertid viktig å understreke at forekomsten av disse sykdommene er lav. Nasjonalt folkehelseinstitutt (2010) viser til at overvåking og forskning ikke gir sikre svar på hvor mye høyere sykefravær helse- og omsorgspersonell eventuelt har på grunn av smittsomme sykdommer. Helsepersonellet er sannsynligvis noe mer utsatt for luftveissykdommer, men det er grunn til å tro at betydningen for sykefraværet er liten.

Rønning (2010) finner at helsearbeidere generelt har lavere grad av selvbestemmelse over forhold knyttet til jobben enn andre kvinner i arbeidslivet. Det gjelder både leger, sykepleier og hjelpepleiere, men leger kan i større grad enn de andre yrkesgruppene påvirke beslutninger som har betydning for utførelsen av arbeidet. Når det gjelder sosiale relasjoner mellom ansatte og ledelse, er det ikke forskjeller mellom helsearbeiderne generelt og andre sysselsatte kvinner. Det er imidlertid store variasjoner mellom yrkesgruppene og det er legene som i størst grad opplever at det er problemer i forholdet mellom ansatte og ledelsen. Det samme mønsteret gjelder forholdet mellom ansatte. I følge levekårsundersøkelsen fra 2006 er sykepleiere og pleie- og omsorgsarbeiderne blant de yrkesgruppene som i størst grad rapporterer at de sjeldent eller aldri får tilbakemelding på arbeidet fra overordnet (STAMI-rapport 2008a).

Kilde: Rønning 2010. Statistisk sentralbyrå. «Ufaglærte» er det begrepet som benyttes av Statistisk sentralbyrå og det tilsvarer helsepersonell uten formell kompetanse.

Om lag 18 prosent av kvinnelige helsearbeidere svarte at de har blitt utsatt for vold eller trussel om vold et par ganger i måneden eller oftere (Rønning 2010). Tilsvarende tall for andre sysselsatte kvinner var 4 prosent. Gruppen sykepleiere med flere og hjelpepleiere med flere er de som i størst grad er utsatt for vold og trakassering. Kvinnelige helsearbeidere opplevere også i større grad enn andre kvinner å bli utsatt for uønsket seksuell oppmerksomhet på jobben. En av ti helsearbeidere mot en av 20 kvinner ellers opplevde uønsket seksuell oppmerksomhet et par ganger i måneden eller oftere i 2006. Sykepleiere og hjelpepleiere er de yrkesgruppene som er mest utsatt.

Til tross for at mange helsearbeidere jobber deltid og i noe større grad er midlertidig ansatt enn andre yrkesaktive kvinner, opplever de jobben som trygg (Rønning 2010). I likhet med andre yrkesaktive kvinner, svarer 86 prosent av helsearbeiderne at de ikke står i fare for å miste jobben på grunn av nedlegging, innskrenkning eller andre forhold. Videre svarer ni av ti at de er svært eller ganske fornøyd med jobben. Andelen som svarer at de søker eller regner med å søke ny jobb på annen arbeidsplass i løpet av de neste par årene, er omtrent på nivå med kvinner generelt.

4.2.2 Utvikling og utfordringer framover

Helse- og omsorgstjenesten har vært gjennom en rekke reformer de siste tiårene. Hovedtrendene i utviklingen tilbake fra 1970-tallet kan oppsummeres på følgende måte (Johnsen 2006): I 1970-årene var oppmerksomheten rettet mot oppbygging og rettferdig fordeling av tjenester. I 1980-årene var oppmerksomheten rettet mot desentralisering og begrensning av kostnader. I 1990-årene var hovedinnsatsen rettet mot økt effektivitet og bedre ledelse. På begynnelsen av 2000-tallet ble det gjennomført store strukturelle endringer i organisering og tjenestetilbudet. Staten overtok eieransvaret for, og organiserte, spesialisthelsetjenesten. I samhandlingsreformen som ble presentert i St. meld. nr. 47 (2008 – 2009), er oppmerksomheten rettet mot å utvikle en sterkere helse- og omsorgstjeneste i kommunene og utvikle økonomiske insentiver for å understøtte forebygging og tidlig behandling. I spesialisthelsetjenesten er det lagt vekt på spesialisering og tydeligere prioritering. Bakgrunnen er en oppfatning av at tjenestene er for fragmenterte, det er for lite innsats rettet mot forebygging og tidlig behandling, og at en stadig økende etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester fører til behov for gode og kostnadseffektive løsninger.

Det har vært en kraftig vekst både i utgifter og årsverk i helse- og omsorgssektoren de siste årene og utvikling i demografi og teknologi taler for at etterspørselen etter tjenester bare vil øke i de neste tiårene. Figur 4.4 viser at det fra 1997 til 2008 har vært en økning i totale helseutgifter på 123 mrd. norske kroner.

Offisiell statistikk viser at totale helseutgifter per innbygger er i 2008 på 45 544 norske kroner. Fra 1997 til 2008 er utgiftene per innbygger mer enn fordoblet. De totale helseutgiftene er fordelt med 84,2 prosent offentlig finansierte helseutgifter og andelen privat finansierte er på 15,8 prosent. Fra 1997 har offentlig finansierte helseutgifter økt med om lag 3 prosent og tilsvarende nedgang i andelen privat finansiert helseutgifter.

Kilde: Statistisk sentralbyrå, 2010.

Figur 4.5 viser utviklingen i årsverk i helse- og omsorgssektoren fra 2003 til 2009. Det finnes ikke sammenlignbar offisiell statistikk for årsverk i tjenesten som helhet lenger tilbake enn 2003.6 Antall utførte årsverk i helse- og omsorgstjenesten har steget jevnt, og i 2009 ble det utført i alt 230 866 årsverk hvorav 135 434 i den kommunale helse- og omsorgssektoren og 95 432 i spesialisthelsetjenesten. Den totale økningen i antall årsverk siden 2003 er større i den kommunale helse- og omsorgssektoren enn i spesialisthelsetjenesten målt i absolutte og relative tall.

Kilde: Statistisk sentralbyrå, 2010

Antall personer i alder (25 – 64 år) forventes å øke med i underkant av 350 000 i perioden 2010 til 2030 i følge befolkningsframskrivninger fra Statistisk sentralbyrå. Andelen av befolkningen i samme aldersgruppe vil imidlertid reduseres fra 53 til 50 prosent av befolkningen. For personer 65 år og over vil både antall og andel av befolkningen øke i samme periode. Antallet er anslått å øke med i overkant av 400 000 og andelen fra 15 til 20 prosent. Det forventes en særlig sterk vekst i antall personer over 80 år fra 2020.

Den demografiske utviklingen med flere eldre, og høyere krav til helse- og omsorgstjenesten vil kunne medføre at det i 2030 vil kunne være en mangel på helse- og sosialpersonell i et omfang av ca 38 000 årsverk basert på beregninger mellom forventet etterspørsel og tilbud (Texmo og Stølen 2009). Beregnet samlet vekst i perioden 2007 – 2030 vil være på om lag 100 000 årsverk gitt forutsetningene som ligger til grunn for beregningene. Veksten vil være høyere i første halvdel av perioden. Forutsetningene for beregningene er at tilveksten gjennom nyutdannede holder seg konstant, og at det i siste del av perioden vil være lavere vekst som blant annet skyldes økt avgang ved pensjonering ettersom gjennomsnittsalderen øker for en god del av yrkesgruppene. Bjørnstad med flere (2009) har anslått at dersom dagens standarder og dekningsgrader legges til grunn, vil sysselsettingsbehovet fra 2007 til 2060 øke med 132 prosent for hjemmebaserte tjenester, nesten 200 prosent i institusjoner i kommunene, og 79 prosent i spesialisthelsetjenesten. Effekten av forutsetninger om aldring, dekningsgrad, standarder og omfang av familieomsorg vil kunne under- eller overvurderes. Gitt at utviklingen fører til bedret helse på hvert alderstrinn, kan behovet for arbeidskraft utgjøre om lag halvparten av det som er anslått dersom dagens standarder og forutsetninger legges til grunn. Dersom familie- og andre omsorgspersoner ikke i større grad enn i dag ivaretar omsorgen for eldre, vil behovet for arbeidskraft øke.

Kilde: Bjørnstad med flere 2009.

I St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen beskrives de utfordringene helse- og omsorgssektoren står overfor på grunn av den demografiske utviklingen, endringer i befolkningens sykdomsbilde, utvikling av nye kostbare medikamenter og behandlingsmetoder, og økte forventninger til helse- og omsorgstjenesten. Det varsles følgende overordnede grep for å møte disse utfordringene: Klarere pasientrolle, ny fremtidig kommunerolle, bruk av økonomiske insentiver, ytterligere spesialisering, tilrettelegge for tydeligere prioriteringer, og andre strategiske tiltak som utvikling av IKT-systemer og utvikling av forsknings- og utdanningspolitikk og personalpolitikk som understøtter målene i reformen. Det understrekes at personellet i helse- og omsorgssektoren er den viktigste innsatsfaktoren, og det skal arbeides mot gode og trygge arbeidsvilkår. Det varsles også tiltak rettet mot sykefravær og tiltak for å sikre at personellet har rett kompetanse. Videre skal dagens arbeidsdeling mellom nivåene vurderes med tanke på omstruktureringer. Målet er å redusere bruk av sykehustjenester ved at en større del av tjenestene blir utført i helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Kommunene skal få en sterkere rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten.

4.3 Helse- og omsorgstjenester i kommunene

4.3.1 Organisering og ressursbruk

Rammene for kommunenes tjenestetilbud er nedfelt i kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og pasientrettighetsloven. Enkelte virksomheter i kommunenes helse- og omsorgstjeneste reguleres også gjennom sentralt avtaleverk mellom kommune, stat og yrkesorganisasjoner. Det gjelder blant annet fastlege- og fysioterapivirksomhet.

Kommunene skal sørge for nødvendig helse- og omsorgstjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, se kommunehelsetjenesteloven § 1 – 1.7 Kommunens helsetjeneste skal omfatte følgende oppgaver:

1. Fremme helse og forebygge sykdom, skade eller lyte

2. Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte

3. Medisinsk habilitering og rehabilitering

4. Pleie og omsorg

5. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner

For å løse oppgavene skal kommunen sørge for allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning, legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie, jordmortjeneste, sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, medisinsk nødmeldetjeneste, og transport av behandlingspersonell. Det er opp til kommunen å innrette tjenestene slik at de dekker de lovpålagte oppgavene innenfor forebygging, behandling, rehabilitering og omsorg.

Kommunen kan organisere disse oppgavene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med private helse- og omsorgsvirksomheter. Kommunene står fritt til å velge organisatoriske løsninger for å ivareta ansvaret for å yte helse- og omsorgstjenester. Tradisjonelt organiserer kommunene tjenestene i ulike kommunale etater og virksomheter. Noen kommuner har de siste årene skilt mellom den kommunale myndighetsutøvelse (bestiller) og tjenesteutøvelse (utfører).

De norske kommunene har ansvar for et bredt spekter av oppgaver (Hovik og Myrvold 2001). Uavhengig av innbyggertall, bosettingsstruktur eller andre kjennetegn, stilles det krav om at alle kommuner skal ivareta samme oppgaver og funksjoner. Undersøkelser som er gjort i Norge tyder på at innbyggerne i mindre kommuner jevnt over er mer fornøyd enn innbyggerne i store kommuner. Dette gjelder særlig for personrelaterte velferdstjenester av typen barnehager, skole, sosial- og helsetjenester og eldreomsorg. Utfordringene er først og fremst rekruttering av høyt utdannet fagpersonell og etablering av store nok fagmiljø på områder som trenger ansatte med høy utdanning. Dette kan også være en utfordring i mer sentrale kommuner.

Bruttoutgiftene til helse- og omsorgstjenester var på om lag 80 mrd. kroner i 2008, og utgjorde om lag en tredjedel av kommunenes brutto driftsutgifter. Pleie- og omsorgstjenesten utgjør alene om lag 28 prosent av de samlede brutto driftsutgiftene for kommunene, eller om lag 70 mrd. kroner. Private aktører står i snitt for vel 10 prosent av tilbudet av sykehjemsplasser, og andelen varierer mye mellom kommunene. De store bykommunene har for eksempel mellom 30 – 40 prosent private aktører. Kommunenes utgifter til rusmiddeltiltak og til psykisk helse inngår for en stor del i kommunenes samlede utgifter til helse- og omsorgstjenester (Prop 1 S (2009 – 2010)). Brukerbetaling både for opphold i institusjon og for praktisk bistand utgjorde til sammen i underkant av 5 mrd. kroner i 2008.

Figur 4.7 nedenfor viser at det ble uført om lag 135 000 årsverk innenfor den kommunale helse- og omsorgssektoren i 2009, om lag 123 000 innenfor pleie- og omsorgstjenesten og om lag 12 000 innenfor primærhelsetjenesten.

Ifølge offisiell statistikk utgjør ansatte med helse- og sosialfaglig utdanning to tredjedeler av de ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. De viktigste gruppene er hjelpepleiere (ca 39 prosent), sykepleiere (ca 27 prosent sykepleiere, helsesøstre og jordmødre), omsorgsarbeidere (ca 10 prosent) og vernepleiere (ca 6 prosent). Ansatte uten helse- og sosialfaglig utdanning utgjør omlag en tredjedel av de sysselsatte.

Kilde: Statistisk sentralbyrå 2010.

Offisiell statistikk viser at kvinneandelen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er i overkant av 89 prosent per fjerde kvartal 2009. Helse- og omsorgssektoren er også blant de næringene som har størst andel deltidsansatte (NOU 2008:17). KS rapporterer om at den høyeste andelen deltidsansatte er blant kvinner innenfor pleie- og omsorgstjenesten der 73 prosent av kvinnene jobber deltid med en gjennomsnittlig stillingsprosent på 58.

Pleie- og omsorgstjenesten

Den kommunale pleie- omsorgstjenesten består av hjemmetjenester, hjemmesykepleie, omsorgsboliger og sykehjem. Kommunene har ansvaret for utbygging, utforming og organisering av et forsvarlig og godt tjenestetilbud til alle mennesker med behov for omsorgstjenester, uten hensyn til alder eller diagnose. Pleie- og omsorgstjenestene skal organiseres slik at brukerne så langt som mulig kan leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfull tilværelse i felleskap med andre. Tjenestene til den enkelte bruker skal utformes i samråd med brukeren.

Pleie- og omsorgstjenesten har de seneste årene endret seg mot større grad av tilrettelegging for at tjenestemottakere kan bo hjemme eller i omsorgsboliger. Sykehjemmene har endret funksjon i retning av mer behandling, rehabilitering, opptrening, korttidsopphold og terminalpleie. Omsorgsboligene vil i økende grad tilrettelegge for langvarig pleie og omsorg. Disse betjenes av den ordinære helse- og sosialtjenesten i kommunene, først og fremst av hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Hjemmetjenestene organiseres med døgnkontinuerlig turnusplaner, serviceenheter og økt samarbeid mellom flere distrikt om nattevaktordninger og helgevakter. Hjemmetjenesten samarbeider også med sykehjemmene (felles nattevaktordning) og med legevaktordningen.

De fire store brukergruppene av hjemmetjenester er eldre, mennesker med psykiske lidelser, mennesker med langvarige kroniske somatiske lidelser (ofte av nevrologisk art), mennesker med utviklingshemning og mennesker med både rusproblemer og psykiske lidelser (St.meld. nr. 25 (2005 – 2006)). I sykehjem er nesten alle brukerne eldre over 67 år, de fleste med sammensatt sykdomsbilde, sterkt nedsatt funksjonsevne, og om lag 80 prosent har kognitiv svikt (St.meld. nr. 25 (2005 – 2006)).

Pleie- og omsorgstjenestene sysselsatte i 2009 mer enn 123 000 årsverk fordelt på om lag 160 000 personer og utgjorde en tredjedel av kommunenes utgifter. Målt i antall årsverk er den kommunale pleie- og omsorgstjenesten i dag større enn spesialisthelsetjenesten. Tjenesten har mer enn 260 000 brukere, hvorav i overkant av 42 000 sykehjemsbeboere og mer enn 167 000 som mottar hjemmetjenester i omsorgsboliger eller eget hjem. Mange kommuner yter heldøgns omsorgstjenester i boliger til pleie- og omsorgsformål, og det var i 2008 om lag 20 000 personer som mottok tjenester i boliger med heldøgns bemanning.

Tabell 4.1 viser en stor overvekt av kvinner i alle aldersgrupper i pleie- og omsorgstjenesten. Dette kommer særlig til uttrykk i heldøgns omsorgstjenester i institusjon og hjemmebaserte tjenester.

Tabell 4.2 viser at personell uten helse- og sosialfaglig utdanning (36 prosent) er den største gruppen sysselsatte i direkte brukerrettet pleie- og omsorgstjeneste. De andre to store gruppene er hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere (36 prosent) og sykepleiere (17 prosent). Leger og legespesialister utgjør bare 0,2 prosent av de sysselsatte i denne delen av sektoren.

Figur 4.8 viser at mer enn halvparten av personellet uten helse- og sosialfaglig utdanning arbeider mindre enn 19 timer per uke. Om lag en av fem hjelpeleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere arbeider mindre enn 19 timer per uke, to av fem om lag 20 – 29 timer per uke og to av fem tretti timer eller mer. Blant sykepleiere arbeider mer enn halvparten 30 timer eller mer per uke.

Kilde: Statistisk sentralbyrå 2010.

Ressurssenter for omstilling i kommunene (2004) har utredet bruken av ressurser til ledelse og administrative funksjoner i pleie- og omsorgstjenesten. Gjennomsnittlig antall årsverk ansatte per lederårsverk i sektoren er 31,3 målt ved hjelp av nasjonale data fra KOSTRA-registeret. Ressurssenteret har også gjennomført en kvalitativ undersøkelse i et mindre antall kommuner. I følge denne undersøkelsen hadde en leder innenfor pleie- og omsorgstjenesten i gjennomsnitt ansvar for 36,3 personer eller 22 årsverk. Variasjonen mellom kommunene er betydelig. Nasjonal statistikk og den kvalitative undersøkelsen viser at pleie- og omsorgstjenesten har betydelig høyere gjennomsnittlig antall årsverk ansatte per lederårsverk sammenlignet med skolesektoren.

Statistikk fra PAI-register til KS viser at turnoveren i helse- og omsorgssektoren i kommunen var på om lag 14 prosent i 2009.8 Om lag 5 prosent hadde gått over i annen stilling i sektoren. Det var flest som sluttet i gruppen ansatte uten helse- og sosialutdanning (21 prosent) og leger (18 prosent), og færrest blant hjelpepleierne (9 prosent). Blant sykepleiere var det om lag 12 prosent som gikk ut av sektoren i 2009.

Primærhelsetjenesten

Primærhelsetjenesten består av allmennlegetjenesten (fastleger, kommuneleger, kommunal legevakt), helsestasjons- og skolehelsetjenesten, fysioterapitjenester, ergoterapitjenester, tannhelsetjenester, psykisk helsearbeid og rusarbeid. Dette inkluderer helsefremmende og forebyggende arbeid så vel som utredning, behandling og rehabilitering.

Allmennlegetjenesten består av fastlegeordningen, andre allmennlegetjenester i kommunene (tidligere allmennmedisinsk offentlig legearbeid) og kommunal legevakt. Hoveddriftsformen i fastlegeordningen er privat næringsvirksomhet (94 prosent av legene). Legenes inntjening er basert på et kommunalt basistilskudd i form av per capitatilskudd (kronebeløp per innbygger på legens liste), stønad fra folketrygden til dekning av pasientenes utgifter til undersøkelse og behandling hos lege, se forskrift til folketrygdloven § 5 – 4 og egenandeler fra pasientene. Andre allmennlegetjenester i kommunene består av legetjenester på sykehjem, på helsestasjon, i fengsel med videre. Disse tjenester finansieres i sin helhet av kommunen. De fleste leger utfører disse tjenestene i deltidsstillinger som del av fastlegeavtale, alternativt inngår tjenestene i arbeidsavtalene til fastlønte fastleger. I noen kommuner er det ansatt egne sykehjemsleger. De fleste kommuner organiserer legevakt i samarbeid med andre kommuner.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er en lovpålagt tjeneste til alle barn og unge i alderen 0 til 20 år, og til gravide som ønsker å gå til svangerskapskontroll i tilknytning til helsestasjon. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal samarbeide med andre kommunale tjenester som for eksempel sosialtjenesten, barnevernstjenesten, barnehage, skole, PP-tjeneste og hjemmesykepleie. Noen steder er deler av helsestasjons- og skolehelsetjenesten organisert på tvers av kommune- eller bydelsgrenser. Grunnbemanningen består av helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut.

Fysioterapitjenesten består av privatpraktiserende fysioterapeuter med driftsavtale med kommunen og/eller fast ansatte fysioterapeuter. De fleste kommuner har begge disse tilknytningsformer. På landsbasis utgjør de privatpraktiserende utøverne ca to tredjedeler av det totale volumet. Deler av fysioterapitjenesten utøves på helsestasjon, i skole, i barnehage, på sykehjem, i ulike boformer, og til pasienter som har behov for opptrening i eget hjem. Ergoterapitilbudet i kommunene tilbys gjennom kommunalt ansatte ergoterapeuter som arbeider med utredning, forebygging, opptrening og rehabilitering. Tjenestene ytes der brukerne bor og/eller oppholder seg, i hjemmet, på skolen eller i barnehagen. Fysioterapi- og ergoterapitjenesten er ofte organisert sammen i en rehabiliteringsseksjon, men kan også ha andre organisatoriske tilknytningsformer som i omsorgstjenesten eller i kultur- og oppvekstsektoren. Dette avhenger ofte av kommunestørrelse og av antall utøvere i kommunen.

Tannhelsetjenesteni Norge består av en offentlig sektor som yter tannhelsetjenester til deler av befolkningen etter lov om tannhelsetjenesten, og en privat sektor som tilbyr tannhelsetjenester til den øvrige befolkningen. Om lag tre fjerdedeler av tannlegeårsverkene i 2005 ble utført i privat sektor. Den offentlige tannhelsetjenesten er organisert under fylkeskommunen som skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, er tilgjengelige for alle som bor eller oppholder seg i fylket. Fylkeskommunen er pålagt et samordningsansvar for den offentlige (fylkeskommunale) tjenesten og privat sektor.

Data for utviklingen i utførte årsverk etter utdanning viser at det i tidsrommet 2002 – 2009 har vært en jevn økning i personell både i helsestasjon, skolehelsetjeneste legetjeneste og fysioterapitjeneste. Det har vært en lav nedgang i utførte årsverk blant leger, fysioterapeuter og hjelpepleiere i helsestasjon og skolehelsetjeneste med tilsvarende økning blant helsesøstre, jordmødre, sykepleiere og psykologer.

Offisiell statistikk viser at det i 2009 var i overkant av 3 000 avtalte årsverk i den offentlige tannhelsetjenesten og nærmere 6 800 årsverk i den private tannhelsetjenesten. Det var om lag 4 100 tannleger, 380 tannlegespesialister og 750 tannpleiere.

4.3.2 Utviklingstrekk de siste 10-årene

Den moderne kommunale helse- og omsorgstjenesten vokste fram på 1970-tallet, og ble tilført nye store oppgaver gjennom forvaltningsreformer i 1980- og 1990-årene. Kommunehelsetjenesteloven, sykehjemsreformen og reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming er viktige milepæler i denne utviklingen som har lagt grunnlaget for et omfattende tjenestetilbud på lokalt nivå til alle innbyggerne i kommunen uavhengig av alder, diagnose, økonomi, sosial status eller andre forhold.

Kommunehelsetjenesteloven som ble iverksatt i 1984, handlingsplan for eldreomsorgen fra 1991, reformen i helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU-reformen) fra 1992 og fastlegereformen fra 2001 har blant annet hatt som formål å regulere rammevilkårene for den kommunale helse- og omsorgstjeneste slik at befolkningen primært skulle tilbys helsetjenester der de bor. Opptrappingsplan for psykisk helsevern (1999), pasientrettighetsloven (2001) og lov om individuell plan (2001) hadde blant annet som mål å styrke pasientenes rettigheter og sikre pasienters behov for koordinerte tjenester mellom de to forvaltningsnivåene (Johnsen 2006).

Figur 4.6 viser at det har vært en jevn økning i årsverksutviklingen i omsorgstjenesten i kommunene i perioden 1991 – 2008. Antallet årsverk er fordoblet fra om lag 60 000 årsverk i 1991 til om lag 120 000 årsverk i 2008. Utviklingen gjenspeiler at kommunenes oppgaver har økt som et resultat av flere innbyggere over 80 år og nye grupper av tjenestemottakere. Målt i årsverksinnsats er den kommunale pleie- og omsorgstjenesten i dag større enn sykehussektoren.

Den sterke økningen fra 2002–2003 skyldes endringer i registreringspraksis.

Kilde: Statistisk sentralbyrå 2010.

Offisielle statistikk viser at antall omsorgsboliger er økt med om lag 22 000 fra 1997 til 2008. Veksten de siste årene har flatet noe ut fordi tilskuddsordningen er avsluttet. Det har også vært en vekst på om lag 4 400 sykehjemsplasser i samme periode, mens antall aldershjemsplasser er betydelig redusert.

Individbasert Pleie- og OmsorgsStatistikk (IPLOS) for 2008 viser at om lag 167 400 personer mottok bistand fra hjemmesykepleie eller praktisk bistand, og om lag 42 100 var beboere i institusjoner for eldre og funksjonshemmede. I hjemmebasert bistand mottar yngre brukere (18 – 49 år) av hjemmetjenester mer tjenestetid enn de som er eldre. Forskjellen er størst for brukere med høyest bistandsbehov. Eldre brukere får i mye høyere grad tilbud om institusjonsplass enn yngre. Bistandsbehovet på institusjonene er generelt mer omfattende enn i hjemmebasert bistand.

Endringene i omsorgstjenesten de siste tiårene kan beskrives med utgangspunkt i tre overordnede utviklingstrekk: 1) overgang fra institusjon til hjemmetjenester og omsorgsboliger, 2) sterk vekst i yngre tjenestemottakere og stabilt antall eldre og 3) redusert betydning av familiebasert og frivillig omsorg.

For det første har det siden 1980-tallet vært et politisk ønske å erstatte institusjoner med individuelt tilpassede tilbud i kommunene. Sykehjemsreformen førte til at ansvaret for sykehjemmene ble flyttet fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå i 1988. Reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming i 1991 medførte nedlegging av institusjonene i det fylkeskommunale helsevernet for psykisk utviklingshemmede og overføring av ansvaret for tjenestetilbudet til kommunene. I tillegg har det vært en nedbygging av psykiatriske institusjoner og liggetiden ved de somatiske sykehusene er redusert.

Dette er bakgrunnen for at antall institusjonsplasser er blitt redusert de siste tiårene, mens tallet på boliger til pleie- og omsorgsformål har hatt en betydelig vekst. Samtidig er tallet på beboere i institusjon redusert fra 45 600 i 1992 til 44 400 i 2009. Det er først og fremst de gamle aldershjemmene som er tatt ut av drift, mens tallet på sykehjemsplasser har vokst. I tillegg er det kommet barneboliger og avlastningsinstitusjoner for yngre brukergrupper. Tallet på boliger til pleie- og omsorgsformål har vokst fra om lag 28 000 boliger for 20 år siden til nesten 50 000 boliger i dag.

Fra sykehjemmene ble overtatt av kommunene for 20 år siden, har pleie- og omsorgstjenesten blitt omtrent fordoblet til over 120 000 årsverk i dag. Veksten har i stor grad kommet i hjemmetjenestene. For 20 år siden gikk to tredjedeler av årsverkene til institusjonsomsorg og en tredjedel til hjemmetjenester. I dag er det som figur 4.10 viser, hjemmetjenestene som er størst.

Kilde: Brevik 2010.

Nesten 9 av 10 nye årsverk i perioden 2002 – 2007 har gått til hjemmebaserte tjenester. Det er først og fremst hjemmesykepleien som vokser, mens antallet som mottar praktisk bistand er noe redusert i samme periode. Det kan derfor tyde på at kommunene har foretatt en bevisst prioritering av de mest hjelpetrengende brukerne, og at terskelen for å bli tjenestemottaker samtidig er blitt noe høyere.

For det andre har de siste tiårene vært preget av en sterk vekst i tallet på brukere under 67 år. I hjemmetjenestene har brukergruppen under 67 år økt fra 25 000 til 65 000 tjenestemottakere i perioden 1992 til 2009. Mange av tjenestemottakerne har omfattende behov for tjenester. Veksten er spesielt knyttet til tre brukergrupper: utviklingshemming, psykiske og sosiale problemer, og somatiske og ofte nevrologiske lidelser (MS, Parkinson, slag, hjerneskader). Siden målet er at yngre brukere ikke skal bo på sykehjem, har det meste av veksten i ressurser de siste årene skjedd i hjemmetjenester, hjemmesykepleie og bygging av omsorgsboliger for brukere under 67 år. Dette har bidratt til å forsterke trenden med at tjenestetilbudet har forflyttet seg fra institusjon til hjemmetjenester og omsorgsboliger (Brevik, 2010).

Veksten blant de yngre brukerne har dels skjedd som en følge av reformer (sykehjemsreformen, reformen for mennesker med utviklingshemming og opptrappingsplan for psykisk helse), og dels som en følge av endringer i oppgavefordelingen med spesialisthelsetjenesten på den ene siden og familie og frivillige på den andre siden. Utviklingen av nye brukergrupper har bidratt til omfattende omstillingsprosesser i den kommunale helse- og sosialtjenesten, spesielt i hjemmetjenestene. I en tilsynsrapport fra 2005 beskrev Helsetilsynet pleie- og omsorgstjenesten som å være «på strekk» fordi utviklingen på etterspørselsiden har skjedd så raskt at kommunene har hatt problemer med å omstille seg både kompetansemessig, økonomisk og organisatorisk (Helsetilsynet 2005).

For det tredje har omfanget av frivillig innsats fra familie og uformelt sosialt nettverk fått mindre betydning fordi den ikke har økt i takt med omsorgsbehovet i befolkningen. Med utgangspunkt i Statistisk sentralbyrås tidsbruks- og levekårsundersøkelser er det anslått at den uformelle omsorgen har holdt seg noenlunde stabil de siste tiårene (Rønning med flere 2009). Det er lite sannsynlig at den frivillige og familiebaserte innsatsen vil vokse i årene som kommer og veksten i omsorgsbehov må derfor i hovedsak løses på andre måter.

4.3.3 Utfordringer og nye reformer

Kommunene er i følge St.meld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen tiltenkt en endret rolle i den fremtidige helse- og omsorgstjenesten. I meldingen trekkes blant annet fram behovet for å gjøre fastlegeordningen bedre for de som ikke selv oppsøker fastlegen gjennom mer oppmerksomhet på forebygging og hjemmebesøk. Det er også utfordringer knyttet til samhandling mellom fastleger og den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten og mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten. Det går fram av Innst. 212 S (2009 – 2010) at fastlegereformen i hovedsak har vært vellykket, men at det er behov for videreutvikling av ordningen. Komiteen angir at det vil være behov for vekst i legetjenesten i kommunene, både innenfor fastlegeordningen og innenfor andre kommunale legeoppgaver, for eksempel i sykehjem, men at en eventuell ny kommunerolle vil være avhengig av en styrking av flere grupper helsepersonell og at det legges til rette for tverrfaglig samarbeid.

Dette vil kreve omorganiseringer, overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten og mer kompetent personell. Behovet for interkommunalt samarbeid og alternative organisasjonsmodeller vil øke. I tillegg legges det opp til økt satsning på folkehelsearbeid og forebygging som vil kreve økt rekruttering til den kommunale helse- og omsorgssektoren. Det legges opp til redusert økning i kostnadene til spesialisthelsetjenesten, økt grad av spesialisering og overføring av oppgaver til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg vurderes endringer i finansieringsordningene.

Statistisk sentralbyrås fremskrivinger av tilbud og etterspørsel blant helse- og sosialpersonell tyder på at vil det bli en betydelig økning i behovet for helsepersonell fram mot 2030 og spesielt innenfor helse- og omsorgstjenestene totalt sett (Texmo og Stølen 2009).9 Fremskrivningene viser at veksten vil være på om lag 38 prosent. Dette vil utgjør om lag 41 000 helsepersonell med videregående utdanning (hjelpepleiere og omsorgsarbeidere), og 13 000 sykepleiere forutsatt at den sterke veksten i antall personer over 80 år vil komme etter 2020. For leger vil det bli en svak underdekning gitt forutsetningene i beregningene som demografisk- og økonomisk utvikling, utdannings- og etterspørselvekst legges til grunn. Det kan også bli mangel på bioingeniører, fysioterapeuter, helsesøstre og jordmødre. Dersom arbeidsfordelingen innen tannhelsesektoren blir som den er i dag, kan det også bli en klar mangel på tannleger i framtiden.

St.meld. nr. 25 (2005 – 2006) om fremtidens omsorgsutfordringer skisserer hovedutfordringene som omsorgstjenesten står overfor i årene fremover spesielt med tanke på vekst i brukergrupper som krever spesifikk kompetanse. Det vil bli en vekst i yngre brukergrupper, en økning av andelen eldre med flere diagnoser og sammensatte lidelser, økt omfang av brukere med kroniske og sammensatte lidelser, og med det et økende behov for bedre medisinsk og tverrfaglig oppfølging og koordinering av tverrfaglig tjenestetilbud fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ensomhetsopplevelsen og økt sosiale behov blant eldre vil øke i takt med økende andel over 80 år. Dette vil kreve økt kompetanse hos ansatte i sektoren, og det vil være et økende behov for en betydelig utbygging av tjenestetilbudet og økt tverrfaglig samhandling mellom tjenestenivåene. En annen utfordring blir en stadig økende andel eldre med demenssykdommer og undersøkelser viser et stort behov for utredning, diagnostisering tilretteleggelse av individuelt tilrettelagt tilbud (Krüger 2009). Spesielt tilrettelagte tilbud for personer med demens gir hensiktsmessig avlastning for pårørende og er samtidig en kostnadseffektiv måte å tilrettelegge tjenester på for kommunene. Behovet for økt kompetanseutvikling i den kommunale helse- og omsorgssektoren vil forstrekes ved overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten.

Hovedstrategien for å møte utfordringene er å starte en gradvis utbygging av tjenestetilbudet, samtidig som det planlegges og forberedes for veksten i omsorgsbehov som forventes fra omkring 2020. Et økende antall eldre vil bo hjemme, og det vil derfor være behov for å fortsette utviklingen i retningen av økt servicetilbud fra hjemmetjenestene (Brevik og Schmidt 2005). Samtidig må tjenestene arbeide for å styrke brukernes mestringsevne, fokuserer på økt sikkerhet ved å forebygge fall og i økende grad ta i bruk moderne velferdsteknologi.

I samhandlingsreformen legges det vekt på behovet for å videreutvikle og styrke fastlegeordningen og behov for å styrke andre allmennlegetjenester i kommunene blant annet i sykehjem, helsestasjon, skolehelsetjenesten og legevakttjenesten. Videre skal det forebyggende arbeidet i regi av helsetjenesten styrkes. Det legges opp til en sterkere kommunal styring av fastlegene med økt samarbeid med den øvrige kommunehelsetjenesten, bedre oppfølging av pasientgrupper som ikke selv oppsøker fastlegen og mer innsats rettet mot forebygging og tidlig intervensjon. Det er fremdeles utfordringer knyttet til rekruttering av leger til distriktene.

Kommunesektoren har ansvar for å løse oppgavene innenfor gjeldende økonomiske rammer og gjeldende regelverk, og har ansvar for å prioritere god økonomistyring og effektiv bruk av ressurser (Prop 124 S (2009 – 2010) Kommunal- og regionaldepartementet). Dette innebærer at kommunene må tilpasse tjenestetilbudene til de demografiske endringene og innbyggernes forventninger til kvalitet i tjenesten. Det innebærer også et kontinuerlig utviklings- og omstillingsarbeid i kommunesektoren. Systematisk arbeid med kvalitet i tjenestene, reduksjon i sykefravær og helhetlig styring og utvikling står sentralt. Det legges opp til ulike modeller for samarbeid mellom kommunene.

4.4 Spesialisthelsetjenesten

4.4.1 Organisering og ressursbruk

Statens eierskap til spesialisthelsetjenesten er organisert i en treleddet kjede. Helse- og omsorgsdepartementet forvalter eierskapet på overordnet nivå til fire regionale helseforetak (RHF) som igjen eier underliggende helseforetak (HF) bestående av ulike virksomheter i spesialisthelsetjenesten. De fire regionale helseforetakene eier totalt 23 helseforetak (HF) og fire sykehusapotek (HF). I tillegg har de regionale helseforetakene avtaler med ulike private tjenesteleverandører.

De regionale helseforetakene skal sørge for spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon, se spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 1.10 Dette omfatter sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, og transport til undersøkelse og behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har også ansvaret for tjenester som utføres av privat tjenesteleverandører etter avtale med de regionale helseforetakene. Dette er både private ideelle og private kommersielle virksomheter, og avtalespesialister.

Helse Nord RHF eier totalt fem helseforetak og har ansvar for spesialisthelsetjenesten i Nord-Norge og Svalbard og dekker et befolkningsgrunnlag på om lag 466 000 mennesker. Helse Nord har om lag 11 600 årsverk som tilsvarer 12 300 ansatte. Det som spesielt særpreger Helse Nord er lange avstander, spredt bosetning og er den regionen som grenser til flest andre nasjoner med nordisk samarbeid, samisk språk og kultur. Regionen har spesielle utfordringer knyttet til værforhold, mørke gjennom vinteren, og fiskeriene. På grunn av lange avstander, vil organiseringen av fødeavdelinger og vaktskifte i anestesi, intensiv og kirurgi ved små sykehus være en større utfordring enn regioner med korte avstander. En annen utfordring for regionen er at den er netto eksportør av helsearbeidere til andre regioner.

Helse Midt-Norge RHF dekker et befolkningsgrunnlag på i underkant av 700 000 innbyggere i de tre midt-norske fylkene Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal. Helse Midt-Norge RHF eier de offentlige sykehusene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag, samt Rusbehandling Midt-Norge HF, Sykehusapotekene i Midt-Norge HF og Trøndelag Ortopediske Verksted AS. Avtaler om pasientbehandling hos avtalespesialister, ved private sykehus og opptrenings- og rehabiliteringssentre inngår i Helse Midt-Norges samlede tilbud til pasientene. Helseregionen har ca 13 800 årsverk fordelt om lag 16 000 ansatte. Sammen med de andre regionale helseforetakene er Helse Midt-Norge RHF medeier i Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste ANS, Helseforetakenes innkjøpsservice AS og Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS.

Helse Vest RHF eier fem helseforetak og har ansvar for spesialisthelsetjenesten i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane. Helseregionen har 18 300 årsverk fordelt på om lag 26 000 ansatte og har ansvar for en befolkning på om lag 1 million innbyggere. Regionen har også ansvar for ansatte på norsk petroleumssokkel ved uhell og ulykker. Regionen dekker både store byer som Stavanger og Bergen med rask befolkningsvekst og tynt befolkede områder der avstander, topografi og klima gir store utfordringer i forhold til pasienttransport, stabilitet og kvalitet.

Helse Sør-Øst RHF er landets største helseregion og omfatter fylkene Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest-Agder med omtrent 2,7 millioner innbyggere, og regionen dekker om lag 56 prosent av landets befolkning. Foretaksgruppen har ca. 65 000 medarbeidere som tilsvarer om lag 53 000 årsverk. Helse Sør-Øst RHF består av 11 helseforetak organisert innenfor 7 sykehusområder. I tillegg er det regionale helseforetaket medeier i Helseforetakenes Innkjøpsservice AS i Vadsø, Helseforetakenes nasjonale luftambulansetjeneste (Luftambulansetjenesten ANS) i Bodø og Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS i Skien. Det er inngått avtaler om forpliktende samarbeid med fem private ideelle tjenesteleverandører. Videre har Helse Sør-Øst RHF avtale med 1 042 avtalespesialister og en stor avtaleportefølje innen tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere, psykisk helsevern, kirurgi, laboratorie og røntgen, opptreningsinstitusjoner og innen habilitering og rehabilitering. Regionen omfatter landets mest folkerike område og har særskilte storbyutfordringer, herunder tjenesteyting til en stor og sammensatt innvandrerbefolkning. Det er også betydelige områder som er tynt befolket og med lang vei til sykehus.

Det er 18 ideelle private tjenesteleverandører i spesialisthelsetjenesten med avtaler med de regionale helseforetakene. De ideelle private tjenesteleverandørene karakteriseres ved at de tilbyr allmennyttige tjenester til befolkningen eller bestemte utsatte grupper som en integrert del av det samlede tjenestetilbudet. Helseforetakenes bruk av private helse- og omsorgstjenestetilbud varierer mellom fag- og tjenesteområdene. Volumet er størst innenfor tverrfaglig spesialisert behandling til rusmiddelavhengige hvor nær innpå 80 prosent ytes av ideelle private tjenesteleverandører som har avtale med de regionale helseforetakene.

Helsetjenestetilbudet i sykehusene har historisk sett vært delt i somatikk og psykiatri. Etter rusreformen i 2004 er spesialisthelsetjenesten utvidet med tverrfaglig spesialisert behandling til rusmiddelmisbrukere. Det somatiske fag- og tjenesteområdet omfatter de fleste sykehus, legespesialister, opptreningsinstitusjoner og noen mindre institusjoner. Behandlingen gis poliklinisk eller ved innleggelse. Psykisk helsevern omfatter hovedsaklig utrednings- og behandlingstilbud i distriktspsykiatriske sentra og poliklinikker, men også i sykehusavdelinger, og hos privatpraktiserende spesialister. Behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere gis i stor grad i private institusjoner som har avtale med de regionale helseforetakene.

Helt sentralt i sykehusreformen fra 2002 var at staten overtok eierskapet til og ansvaret for sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten. Virksomhetene ble organisert i helseforetak, og de regionale helseforetakene har både eieransvar for underliggende helseforetak og sørge for-ansvar for spesialisthelsetjenester til befolkningen i regionen.

Helseforetaksmodellen bygger ikke på en tradisjonell bestiller-utfører-modell. Det ble valgt en annen modell på grunn av risiko for økt grad av byråkrati og spillsituasjoner og begrensede forutsetninger for etablering av reell konkurranse. Sørge for-ansvaret innebærer at regionale helseforetak har en bestillerlignende funksjon som må ivaretas ved å trekke opp retningslinjer for hvilke behov som skal dekkes, og påse at dette blir fulgt opp. Regionale helseforetak eier samtidig helseforetak i regionen og er ansvarlig for den statlige utførerfunksjonen. Helse- og omsorgsdepartementet har lagt vekt på at regionale helseforetak må ha en organisering som tydeliggjør skille mellom sørge-for-ansvaret og eieransvaret, og ha ryddige avtaler med private aktører.

Finansiering av spesialisthelsetjenesten består av en basisbevilgning og en aktivitetsbasert finansiering. Finansieringsordningenes viktigste formål er å understøtte de regionale helseforetakenes sørge for-ansvar. Størrelsen på basisbevilgningen bestemmes blant annet av antall innbyggere og aldersammensetning i en region. Kostnadene til spesialisthelsetjenesten, inklusive kapitalkostnader, var på totalt 98,4 milliarder kroner i 2009. Dette tilsvarer 20 255 kroner per innbygger (SAMDATA 2009).

Av totalt om lag 95 000 årsverk i spesialisthelsetjenesten i 2009, er de største personellgruppene sykepleiere (32 300 årsverk), leger (11 350 årsverk), og annet helsepersonell med universitet eller høgskoleutdanning (12 700 årsverk). Personell uten relevant helse- og sosialutdanning utgjør totalt om lag 25 prosent (23 292 årsverk). Om lag 70 prosent av årsverkene i spesialisthelsetjenesten er knyttet til den somatiske spesialisthelsetjenesten, 20 prosent til psykisk helsevern og to prosent til tverrfaglig spesialisert behandling til rusmiddelmisbrukere, og åtte prosent innen fellesfunksjoner og ambulanse (Helsedirektoratet 2009).

Tabell 4.4 viser fordelingen av sysselsatte etter personellgrupper, alder og kjønn. Kvinner utgjør nærmere 75 prosent av de sysselsatte i alle aldersgrupper. Det er en overvekt av kvinner i aller personellgrupper med unntak av legene der 59 prosent er menn.

I følge tall fra Spekter arbeider 41 prosent av de ansatte i helseforetakene deltid (NOU 2008: 17, Spekter 2008). Hjelpepleiere (68 prosent), sykepleiere (52 prosent) og ansatte uten formell helse- og sosialutdanning (52 prosent) utgjør de tre største gruppene. Andelen kvinner som arbeider deltid er mer enn dobbelt så stor som menn. Ledere (11 prosent) og leger (12 prosent) er de yrkesgruppene som har lavest deltidsarbeid.

Omstilling, organisasjonstilpasninger og justeringer av styringslinjen i helseforetakene har i mange tilfeller ført til økt kontrollspenn.11 Kartleggingsundersøkelser gjennomført ved tre av helseforetakene i 2006 og 2008 viser et gjennomsnittelig kontrollspenn for seksjonsledere fra 26 til 20 ansatte per leder. Sykepleierledere synes å ha gjennomgående høyere kontrollspenn enn andre ledere.

4.4.2 Viktigste utviklingstrekk de siste 10-årene

Gjennom sykehusreformen (2002) og lov om helseforetak (2004) ble ansvaret for spesialisthelsetjenesten overført fra fylkeskommunene til staten (Johnsen 2006). Det ble utviklet en helhetlig plan for drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten. Intensjonene var i større grad å få til en helhetlig og tydelig ansvars- og rollefordeling som samtidig la til rette for at helseforetakene beholdt autonomien. Bakgrunnen for reformene var organisatoriske, styringsmessige og samordningsmessige utfordringer. Det var stor variasjonen i det kvantitative og kvalitative tilbudet til befolkningen på landsbasis. En annen målsetting var effektiv ressursutnyttelse og god kostnadskontroll. I perioden 2002 til 2008 har det vært en sterk vekst i helseforetakenes driftskostnader, noe som delvis kan forklares med at de regionale helseforetakene har fått nye oppgaver.

De seneste årene har det somatiske fag- og tjenesteområdet flyttet tilbudet fra innleggelse i sykehus til dagbehandling, dagkirurgi, og økt grad av poliklinisk utredning, behandling og oppfølging. Videre har der vært en økende grad av oppbygging av kompetanse og effektive pasientforløp for de store eldre pasientgruppene innenfor hjerneslag, kols, demens, hjertesvikt, brudd og akutt funksjonssvikt. Det er utviklet nye enheter som observasjons- og lettere overvåkningsenheter, akuttgeriatriske enheter, hjerneslagenheter, geriatrisk rehabilitering og hukommelsesklinikker. Det har i mindre målestokk vært tatt i bruk ambulante tjenester.

Frem til 1970-årene ble behandlingen innenfor Norsk psykiatri i stor grad gjennomført i institusjoner. I Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 – 2008) ble det lagt opp til et betydelig arbeid hvor oppholdet i institusjon i større grad skulle ses som del av en mer omfattende prosess med ulike tilbud som strakk seg over tid. Ingen skulle ha spesialistinstitusjon som varig bosted. De siste 10 årene har det innenfor rammen av opptrappningsplanen skjedd en betydelig omstrukturering, desentralisering og styrking av behandlingstilbudet i kommunene og spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet 2006 og 2009). Kapasiteten for barn, unge og voksne med psykiske lidelser er betydelig utbygget og tjenestene er utviklet i retningen av en mer desentralisert spesialisthelsetjeneste ved etablering av distriktspsykiatriske sentra (DPS). Hensikten er at befolkningen i størst mulig grad skal kunne motta nødvendig spesialisert bistand der de bor.

Rusreformen som trådte i kraft 1. januar 2004, førte til at fylkeskommunens ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere ble overført til de regionale helseforetakene (Helse- og omsorgsdepartementet 2008). De overførte tjenestene ble omdefinert fra å være sosialtjenester til å være spesialisthelsetjenester. Dette innbefattet også de fylkeskommunale institusjonene og private institusjoner med fylkeskommunale avtaler. Overtakelsen omfattet 74 institusjoner inkludert de regionale sentrene for legemiddelassistert rehabilitering. Det kommunale førstelinjeansvaret for tiltak for rusmiddelmisbrukere ble derimot ikke endret. Konsekvensen av å overføre ansvaret for spesialisert rusbehandling til helseforetakene var at rusmiddelmisbrukerne fikk de samme rettighetene som andre pasienter. Med rusreformen fikk både sosialtjenesten og fastlegene adgang til å henvise til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, se lov om spesialisthelsetjene § 3 – 12.

Høy levealder, endring i sykdomsbilde, stadig bedre legemidler og behandling har ført til at stadig flere blir utredet, diagnostisert og behandlet innenfor spesialisthelsetjenesten, og en kontinuerlig økning i etterspørsel etter spesialisthelsetjenester. I økende grad yter spesialisthelsetjenesten helsehjelp i form av poliklinisk virksomhet, dagopphold, dagkirurgi og desentraliserte spesialisthelsetjenester som ambulerende virksomhet og andre organisatoriske løsninger innenfor et geografisk definert opptaksområde. I 2005 var det i overkant av 6 millioner oppholdsdøgn og 4,8 millioner polikliniske konsultasjoner for alle fag- og tjenesteområdene. Antallet utførte behandlinger økte sterkt i perioden 2002 – 2005. Sterkest var økningen i dagbehandling. Fra 2002 – 2005 økte antall døgnopphold i somatiske institusjoner med 9 prosent, mens antall dagbehandlinger økte med vel 42 prosent. I psykisk helsevern var det fra 1998 – 2005 en økning i antall polikliniske konsultasjoner for voksne på 82 prosent. For barn og unge økte antallet behandlede pasienter med 110 prosent i den samme perioden.

Figur 4.11 viser at det har vært en økning i årsverksutviklingen i spesialisthelsetjenesten i perioden 1990 – 2007 med en liten nedgang fra 2007 til 2008. I de siste årene har veksten vært høyere spesielt fra 2002 til 2003.

Kilde: Statistisk sentralbyrå 2010. Den sterke økningen i årsverk i pleie- og omsorgstjenesten fra 2002 til 2003 i skyldes en endring i registreringspraksis fra skjemabasert registrering til registerdata.

Tabell 4.5 viser utviklingen i årsverk for ulike personellgrupper fra 2000. Omlag 90 prosent av økningen har gått til personell som i hovedsak driver med pasientrettet arbeid, og 9 prosent til ansatte innen administrasjon, kontor, service-, teknisk- og/eller driftsfunksjoner.

Det har vært en økning av antall henvisninger og antall øyeblikkelig hjelpinnleggelser innenfor de somatiske fag- eller tjenesteområdene. Det er de eldste aldersgruppene som har hatt den største økningen. Ifølge offisiell statistikk var det fra 1999 til 2004 en økning på sykehusinnleggelser på 23 prosent for pasienter over 80 år, og i 2001 ble om lag 47 prosent av sykehussengkapasiteten innen de somatiske fag- eller tjenesteområdene anvendt til pasienter over 66 år. Den offisielle statistikken viser at det i 2008 var i overkant av 1,4 millioner innleggelser og dagbehandlinger for alle aldersgruppene.

Det har også vært en betydelig økning i antall henvisninger til tverrfaglig spesialisert behandling til rusmiddelavhengige etter rusreformen i 2004. Det er opprettet mange nye behandlingsplasser, og antall døgnplasser har økt med 25 prosent fra 2004 til 2007 (Helse- og omsorgsdepartementet 2008). Det er behov for en fortsatt utbygging av tjenestetilbudet. I de regionale helseforetakene har bevilgningen til tverrfaglig spesialisert rusbehandling til rusmiddelmisbrukere økt over en fem års periode, og kapasiteten og kvaliteten skal fortsatt styrkes. I tillegg er målet et mer likeverdig tilbud i regionene.

Analyser av produktiviteten i norsk spesialisthelsetjeneste tyder på at det har vært en økning i produktiviteten i somatiske sykehus som sammenfaller med innføringen av innsatsstyrt finansiering i 1997 og sykehusreformen i 2002 (Magnussen 2010).12 Utover dette er det ikke mulig å påvise vesentlig vekst i produktiviteten. Innen psykisk helsevern har det vært en betydelig vekst i barne- og ungdomspsykiatrien og i døgnpleie for voksne, men det er knyttet usikkerhet til målingene. Det er betydelige forskjeller i produktivitet mellom sykehusene. Deler av forskjellene kan forklares med forskjeller i beredskapsnivå, forskningsaktivitet, utdanningsaktivitet, reisetid for pasientene og andre strukturelle forhold. Det finnes ikke publiserte analyser som studerer forskjeller i produktivitet mellom yrkesgrupper i Norge.

4.4.3 Utfordringer og nye reformer

Oppfølging av samhandlingsreformen innbærer at det må overføres oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten (St.meld. nr. 47 (2008 – 2009)). I første omgang vil dette gjelde kroniske og langvarige sykdommer som kols, diabetes, psykiske lidelser, samt habilitering og rehabilitering. Dette er sykdommer og lidelser som inngår i pasientforløp som inkluderer både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. I tillegg må det arbeides mot en riktig balanse mellom forebygging og behandling. Det legges opp til å etablere økonomiske insentiver for å gi grunnlag for effektive og kvalitative gode pasientforløp og tidlig innsats i sykdomsforløpene.

Befolkningens sammensetning og behov vil endres som følge av den demografiske utviklingen. Dette vil ha konsekvenser for balansen mellom antall yrkesaktive i sektoren og antall eldre. Samhandlingsreformen er et overordnet grep for å møte disse utfordringene gjennom blant annet endret organisering og oppgavefordeling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Økningen i behov og volum vil stille store krav til prioritering. I tillegg vil utviklingen i nye og kostnadskrevende behandlingsmetoder føre til at flere vil leve lenger med sykdom (Helsedirektoratet 2009).

Et annet utviklingstrekk innenfor helse- og omsorgssektoren er at pasientene har økt kunnskap om egen sykdom, større forventninger og redusert toleranse for feil. Videre skjer det en høyteknologisk utvikling med stadig nye behandlingsmetoder, avansert elektronisk ustyr og dyre medikamenter som fører til økt behov for spesialisering av tjenesten (St.meld. nr. 47 (2008 – 2009)).

4.5 Oppsummering

Beskrivelsen av helse- og omsorgssektoren i dette kapitlet viser at sektoren har noen kjennetegn som det kan være relevant å trekke inn i diskusjonen av årsaker til sykefravær og utstøting fra sektoren. Sektoren er et eksempel på at Norge til dels har et kjønnssegregert arbeidsliv. Kvinner utgjør mer enn tre fjerdedeler av de ansatte i helse- og omsorgstjenesten som helhet, og i den kommunale helse- og omsorgssektoren utgjør kvinner en enda høyere andel. Siden sykefraværsprosenten er høyere for kvinner enn for menn, fører det til at helse- og omsorgssektoren har spesielle utfordringer sammenlignet med andre sektorer med lavere andel kvinner.

Om lag ni prosent av hele arbeidsstokken i Norge er sysselsatt i helse- og omsorgssektoren og i de seneste 10 – 15 årene har det vært vekst både i årsverk og budsjetter. Helse- og omsorgssektoren er den næringen i landet som har den høyeste andelen sysselsatte med arbeid utenfor vanlig dagtid på grunn av skift- og turnusarbeid. Det er også en stor andel av de ansatte som arbeider deltid.

Det er stor oppmerksomhet knyttet til helse- og omsorgssektoren, og befolkningens forventninger til kvalitet og kvantitet øker i takt med utviklingen av nye behandlingsmuligheter. Samtidig er det knyttet spesielle utfordringer til det å ivareta andre menneskers helse- og omsorgsbehov, og håndtere sterke følelser og bekymringer knyttet til pasienters og pårørendes helsesituasjon. Det ser også ut til at sektoren har noen spesielle ufordringer knyttet til enkelte typer fysiske belastninger og trusler, vold og trakassering.

Det har de senere årene vært gjennomført omstillinger og omstruktureringer med betydning for mange av de ansatte i sektoren. I motsetning til en del andre næringer, har ikke omstillingene og omstruktureringene medført større nedbemanninger. Samtidig er det i helse- og omsorgssektoren sammenlignet med andre sektorer, relativt sett færre ledere per ansatte, spesielt på det nivået som utøver direkte pasientrettet arbeid.

I følge fremskrivninger er det anslått at det samlet for hele sektoren vil være behov for mellom 95 000 og 135 000 nye årsverk fram mot 2030. Videre vil det som et resultat av oppgave- og funksjonsendringer mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene stilles økende krav til kompetanse i de kommunale tjenestene. Det kan i denne sammenhengen være en utfordring at en stor andel av de sysselsatte i sektoren er uten helsefaglig utdanning selv om denne andelen er synkende.

Oppfølgingen av samhandlingsreformen vil kunne få betydning for arbeidssituasjonen for helse- og omsorgspersonellet framover, både når det gjelder endringer i krav til kompetanse og behov for mer fleksibel bruk av arbeidskraft.

LO’s representant i utvalget Mette Nord mener deltidsproblematikken burde vært gitt større omtale i utredningen. Sykefravær og utstøting er i stor grad knyttet til utdanningsnivå, avtalt arbeidstid og inntekt. Deltidsforekomsten er høyest blant kvinner med lavt utdanningsnivå, og sykefraværet er høyere blant deltidsarbeidende enn heltidsarbeidende kvinner. Kvinner med lav utdanning og lav inntekt utgjør også en større andel av de uføretrygdede. Deltidsstillinger bidrar til en mindre helhetlig tjeneste og rekrutteringsproblemer, samtidig som det skaper avstand og svakere tilknytning til arbeidsmarkedet, lav inntekt og manglende kompetanse. Det er dermed en betydelig motsetning mellom de økte krav samfunnets stiller til forsørgelse ved egen inntekt, pensjonsreformen og intensjonene i IA-avtalen, og dagens praksis med stort omfang av små stillinger i helse- og omsorgssektoren, og de negative konsekvensene dette har for inntekt, fleksibilitet, arbeidsmiljø og organisering av arbeidet. Dette er ikke bærekraftig, fremmer ikke likestilling og er i sitt vesen ekskluderende.

Dette utvalgsmedlemmet viser til deltidsutvalgets rapport (NOU 2004: 29) som peker på at undersysselsettingen knyttet til den høye deltidsforekomsten i kvinnedominerte yrker kan forklares med strukturelle forhold. I de sektorer eller yrker hvor deltidsforekomsten er høyest, er da også deltid grunnlaget for organiseringen av arbeidet. LO’s representant mener det er avgjørende at det iverksettes både strukturelle og individuelle tiltak som gjør at heltid blir normen for organisering av helse- og omsorgssektoren, og at kompetanse- og lønnsnivået i sektoren heves for å redusere de sosiale helseforskjellene deltidssysselsetningen er medvirkende til.

Utvalgsmedlemmene Hanne Børrestuen fra KS, Helga Bull-Rostrup fra HSH og Anne Turid Wikdahl fra Spekter viser til at partene har felles interesse i å redusere omfanget av deltid, både ønsket og uønsket, og man har på flere områder igangsatt felles partssammensatt arbeid for å øke andelen ansatte i hele stillinger. Dette arbeidet vil fortsette med uforminsket kraft. I den forbindelse vises det til Skift- og turnusutvalgets rapport (NOU 2008:17), hvor det slås fast at utfordringene med deltid har nær sammenheng med behovet for arbeidskraft i helgene. For å redusere behovet for deltidsstillinger må man derfor se på alternative måter å organisere helgearbeidet på. I den forbindelse har Utvalget foreslått tiltak som kan bidra positivt, ved at man skal utprøve nye arbeidstidsordninger for å redusere sykefraværet, se punkt 10.3.8.

Slik disse utvalgsmedlemmene vurderer det, vil dette også kunne ha positiv innvirkning på omfanget av deltid, dersom de nye arbeidstidsordningene tar hensyn til utfordringene med helgearbeid.