6 Årsaker til sykefravær og utstøting

6.1 Innledning

I dette kapitlet beskrives tilgjengelig kunnskap om årsaker til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. Kapitlet inneholder en drøfting av sykefravær som fenomen og en gjennomgang av de mest sentrale hypotesene om årsaker til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. Avslutningsvis relateres kunnskapen om årsaker til kjennetegn ved helse- og omsorgssektoren.

Selv om det kan diskuteres hvor sterk økningen i samlet sykefravær og uførepensjonering har vært i et lengre tidsperspektiv, er utgangspunktet for dette utredningsarbeidet at sykefravær og utstøting fra arbeidslivet bør reduseres.

Utviklingen i sykefravær og uførepensjon reiser noen viktige spørsmål: Hvorfor går ikke sykefravær og uførepensjonering ned når både helsen i befolkningen og behandlingen har blitt bedre? Hvorfor har kvinner høyere sykefravær enn menn? Hvilken betydning har arbeidsmiljøet for sykefravær og utstøting fra arbeidslivet? Hvilken betydning har psykologiske faktorer for sykefravær og tidlig pensjonering? Hvordan påvirker arbeidstakernes holdninger sykefraværet?

Videre er det interessant å diskutere noen mer sektorspesifikke problemstillinger: Hvorfor er sykefraværet høyere i noen deler av helse- og omsorgssektoren enn andre? Er det spesielle forhold ved arbeidssituasjonen og innholdet i arbeidet i sektoren som fører til dette? Hva betyr turnusordninger og omfanget av deltid for sykefraværet? Er det kjennetegn ved arbeidstakerne i helse- og omsorgssektoren som har betydning for sykefraværet? Er helse- og omsorgspersonellet mer utsatt for enkelte belastninger enn personell i andre sektorer? Hvordan påvirker omstillingsprosessene sykefraværet i sektoren og skiller disse seg fra omstillingsprosesser i andre sektorer? Er det forhold utenfor helse og omsorgssektoren som påvirker sykefravær og utstøting i sektoren?

6.2 Kunnskapsgrunnlaget

Kunnskapsgrunnlaget er i hovedsak hentet fra kunnskapsoppsummeringer som er bestilt i sammenheng med utredningsarbeidet og tidligere kunnskapsoppsummeringer på området.1 I tillegg er elementer fra kapitlene som beskriver sektoren, helsesituasjonen i befolkningen, sykefraværet i sektoren og pågående arbeid for å redusere sykefraværet trukket inn i drøftingen.

Utvalget har fått gjennomført tre kunnskapsoppsummeringer om årsaker til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. Det gjelder en kunnskapsoppsummering fra Statistisk sentralbyrå av samfunnsvitenskapelig litteratur om årsaker til sykefravær og utstøting (Kostøl 2010), en kunnskapsoppsummering fra Statens arbeidsmiljøinstitutt (Stami) og International research institute of Stavanger (IRIS) (Knardahl med flere 2010) om betydningen av arbeidsfaktorer for sykefravær, arbeidsevne og uførhet, og en kunnskapsoppsummering om betydningen av psykologiske faktorer, holdninger og verdier (Linton 2010). Det er forutsatt at oppsummeringen skal bygge på systematiske søk i aktuell forskningslitteratur, både publisert i tidsskrift med fagfellevurdering og publiserte rapporter.2 Søkemetode og kriterier for utvelgelse av aktuell litteratur skal gjøres rede for i rapporten. For den enkelte studie som inkluderes i oppsummeringen bør det gjøres rede for type studiedesign, type data, mulighet for konfunderende variabler og mulighet for at årsaksretningen er en annen en de påviste sammenhengene forutsetter.

Statistisk sentralbyrå har foretatt en oppsummering av den samfunnsvitenskapelige litteraturen om årsaker til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet (Kostøl 2010). Dette er ikke en fullstendig oppsummering av litteraturen på området, men en oversikt over noen av de mest sentrale hypotesene fra samfunnsvitenskapen og noen empiriske studier som tar utgangspunkt i disse hypotesene. «Medisin- og psykologistudier» er ekskludert fra rapporten. Den resterende litteraturen på området er stort sett dominert av fagene samfunnsøkonomi og sosiologi. Avgrensningen utelater en rekke viktige innfallsvinkler og hypoteser fra andre disipliner, for eksempel effekter av livsstil, diagnoser, fysiske og psykiske arbeidsforhold og sykenærvær. Dette er innfallsvinkler som er dekket i Ose med flere (2006) og Ose (2010) som tar for seg sykefraværslitteraturen, og Bjørngaard med flere (2009) som gir en grundig gjennomgang av epidemiologisk forskning om uførepensjonering.

Det er gjennomført systematiske søk i litteraturdatabaser og veletablerte forskningsmiljøer i Norge og Skandinavia for å finne frem til nyere studier på sykefravær og utstøting fra arbeidslivet publisert de siste 10 årene.3 Innenfor samfunnsøkonomifaget er antall siteringer og publisering i velrenommerte tidsskrift viktige utvelgingskriterier. Sentrale forskningsmiljøer som Frischsenteret i Norge og miljøet rundt Palme og Johansson i Sverige, som har flere studier publisert i høyt rangerte internasjonale tidsskrift, blir tillagt større vekt. Studiene som er vektlagt i oppsummeringen er de som søker å avdekke årsakssammenhenger, og som inneholder grundige drøftinger av forutsetningene som må være oppfylt for at funnene skal kunne tolkes kausalt. Selv om forutsetningene er drøftet, betyr ikke det nødvendigvis at de er oppfylt. Se kapittel 7 Kunnskapsgrunnlaget for tiltak der metodeproblemer som preger store deler av forskningslitteraturen er drøftet. Det er ikke noe klart skille mellom sosialmedisin og samfunnsvitenskapelige studier, og det er tatt med noen sosialmedisinske studier som siteres i samfunnsvitenskapene for øvrig eller er særlig utfyllende for presentasjonen.

Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) og IRIS har gjennomført en Kunnskapsoppsummering om betydningen av faktorer i arbeidsmiljøet. Oppsummeringen er basert på søk i PubMed, Cinahl, Academic Search Elite, Psychinfo, Econlit, Soc.Index og Business Source Premier. I alt 838 sammendrag ble gjennomgått for dubletter og relevans. Følgende eksklusjonskriterier ble definert: 1) Kvantitativ studie design, 2) Longitudinell studiedesign, 3) Riktig målgruppe, 4) Engelsk språk (og svensk, norsk eller dansk), 5) Eksponeringen skulle være arbeidsplassrelatert og 6) Populasjonen skulle være i arbeid ved studiestart. Dersom sammendraget viste at artikkelen ikke var relevant, ble den ekskludert. 46 sammendrag ble funnet relevante og artiklene ble hentet inn. Ytterligere en studie av Rugulies med flere (2007) ble funnet via kildehenvisning. Denne studien var ikke i noen av de ovennevnte databaser og ble derfor rekvirert direkte fra forfatterne. Studien oppfylte alle kriterier og ble inkludert.

I alt 47 studier ble gjennomlest og vurdert ut fra inklusjonskriteriene. I alt 31 studier ble ekskludert. I alt 16 artikler ble funnet å tilfredsstille kriteriene. Alle artiklene er publisert i løpet av de siste 10 årene, og beskriver resultater fra undersøkelser av sammenhenger mellom arbeid i bred forstand og forskjellige mål for sykefravær. Flere av artiklene er basert på samme datamateriale. Felles for studiene er at de er utført i vestlige land innenfor de siste 20 år. Seks land er representert: Norge, Sverige, Danmark, Finland, Belgia og Canada. Undersøkelsene er altså gjennomført i en arbeidsmarkedsmessig kontekst som er relevant for forholdene i Norge.

Professor Steven Linton ved Örebro universitet i Sverige har foretatt en kunnskapsoppsummering om betydningen av antakelser, holdninger verdier og andre psykologiske faktorer. Det er lagt vekt på betydningen psykologiske faktorer på individnivå som er relevant for arbeidssituasjonen, og på studier som fokuserer på betydningen av antakelser, holdninger og verdier. Det er gjennomført søk i PubMed, PsychInfo og Google Scholar. Kunnskapsoppsummeringen er basert på 12 oversiktsartikler om årsaker til uførhet som følge av muskel- og skjelettsmerter, og 5 systematiske litteraturoversikter som inkluderer betydningen av arbeidsfaktorer for uførhet på grunn av rygglidelser. Siden litteraturen på området i stor grad er symptom- eller diagnosespesifikk, er det systematiske litteratursøket av ressurshensyn avgrenset til studier som omhandler muskel- og skjelettlidelser. I tillegg er det gitt en mer generell drøfting av sammenhengen mellom psykologiske faktorer og sykefravær og uføretrygding. Tilfanget av relevante studier begrenses av at mye av litteraturen retter oppmerksomheten mot risikofaktorer heller enn mot sykefravær og uføretrygding. I tolkningen av resultatene kan det i tillegg være vanskelig å skille mellom effektene av faktorer som påvirker lidelsen og effekten av faktorer som fører til sykemelding for lidelsen.

6.3 Kjennetegn ved arbeidstakerne

6.3.1 Helse og livsstil

Den norske befolkningen har generelt god helse og økende levealder. Likevel er det mange i yrkesaktiv alder som mottar uførepensjon og en betydelig andel av befolkningen mottar sykepenger eller annen offentlig støtte i kortere eller lengre perioder. Den positive utvikling i befolkningens helse har ikke ført til en nedgang i sykefravær og uførepensjonering.4 En forklaring på dette er at sykefravær ikke er det samme som sykdom eller dårlig helse, men er et uttrykk både for atferd knyttet til sykdom og en rekke andre forhold knyttet til enkeltindividet, arbeidsplassen og mer generelle samfunnsforhold.

Nasjonalt folkehelseinstitutt (2010) skriver for eksempel at årsakene til sykefravær og uførepensjon er vanskelig å fastslå. Selv om den norske befolkningen i gjennomsnitt blir tyngre, drikker mer alkohol og er mindre fysisk aktive, øker levealderen og det er lite som tyder på at helsen er blitt dårligere. Helsetjenestene har heller aldri hatt så god kvalitet og så stort volum på behandlingen som i dag. Ose (2010) skriver i en oppsummering av kunnskapen om sykefravær at helsemessige forhold i liten grad kan forklare utviklingen i sykefraværet.

De vanligste diagnosegruppene ved sykefravær og uførhet er muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser.De fleste muskel- og skjelettlidelser har smerte som eneste eller viktigste symptom. Smerte er en subjektiv opplevelse og det er ofte ingen klare organiske funn. Det betyr at diagnosen må baseres på pasienters subjektive rapportering (Knardahl med flere 2008). Psykologiske faktorer kan bidra til kronifisering (Linton 2010) og påvirke oppfattelsen av egen arbeidsevne. Det er mulig at psykiske lidelser er en undervurdert årsak til uførhet. Men det kan også være at psykiske lidelser er en følgetilstand av muskel- og skjelettproblemer. I følge Nasjonalt folkehelseinstitutt (2010) er psykiske vansker en undervurdert årsak til sykefravær og uførepensjonering.

Smerter er trolig den vanligste grunnen til at pasienter oppsøker helsevesenet (Den norske legeforening 2009).I Sverige har 28 prosent av pasientene i allmennpraksis en eller flere smertetilstander, og det tilsvarende er registrert i Danmark (Eriksen med flere 2003a, Hasselstrom med flere 2002). Kronisk smerte er vanligere blant personer med lav inntekt og utdanning, men det er usikkert om dette skyldes yrkesbelastning eller mer generelle sosioøkonomiske faktorer. Det er holdepunkter for at det er sammenheng mellom forekomsten av arbeidsbelastninger og kronisk smerte (Tynes med flere 2008). Mens smerter i korsryggen og nedre del av ryggen er vanligst blant yrkesgrupper som utfører tungt fysisk arbeid, er smerter i øvre del av ryggen, skuldre og armer vanligere blant personer som driver med lettere og mer stillesittende arbeid.

En tredel av den norske befolkningen vil få en psykisk lidelse i løpet av ett år, og halvparten vil bli rammet en eller flere ganger i løpet av livet (Mykletun med flere 2009).Angst, depresjon og rusrelaterte lidelser er vanligst. Schizofreni og andre psykoser er langt sjeldnere, men ofte mer belastende for dem som rammes. Hyppigheten av ulike typer psykiske lidelser i Norge ligger på samme nivå som i de fleste andre land. Andelen som har betydelige psykiske plager, er også på samme nivå. Det som skiller Norge fra andre land, er den høye andelen uføretrygdede, og psykiske lidelser er hovedårsak til omtrent en tredjedel av alle uførepensjoner. Forekomsten av psykiske lidelser ser ut til å ha vært nokså stabil de siste tiårene, men oppmerksomheten om sykdommene har økt. Det er ikke grunn til å tro at forekomsten av psykiske lidelser vil øke i årene som kommer (Mykletun med flere 2009, Clench-Aas med flere 2009).

Muskel- og skjelettlidelser var rapportert som diagnose ved 39 prosent av sykefraværsdagsverkene i fjerde kvartal 2009. Psykiske lidelser utgjorde 19 prosent av de legemeldte sykefraværsdagsverkene. I en kunnskapsstatus fra 2006 om sykefravær (Ose med flere 2006) konkluderes det med at det er godt samsvar mellom utbredelsen av muskel- og skjelettlidelser i befolkningen og forekomsten av sykefravær som skyldes slike lidelser. Det ser også ut til å være et visst samsvar mellom andel sykepengetilfeller som skyldes en psykisk lidelse og anslag på andelen som har en slik lidelse i befolkningen. I en oppdatering av kunnskapsstatusen i 2010 skriver Ose at depressiv tilstand er den enkeltdiagnosen som står for den største andelen av tapte årsverk i sykefraværsstatistikken (Ose 2010). Lettere psykiske lidelser står for en stor og økende andel av sykefraværet i de fleste vestlige land. I følge Ose (2010) er kunnskapen om årsakssammenhengene begrenset. Det samme gjelder i hvilken grad dette er diagnoser som brukes til å kamuflere forhold som ikke gir rett til sykepenger (sosiale problemer, økonomiske vanskeligheter, konflikter på arbeidsplassen eller i familien osv). Både omfanget av sykefravær og helseproblemer øker med økende alder.

Bjørngaard med flere (2009) har foretatt en systematisk gjennomgang av den epidemiologiske litteraturen om uførepensjon i Norden. Gjennomgangen viser at det er sammenheng mellom trygding og en lang rekke subjektive og objektive mål på helse. Det gjelder høyt blodtrykk, for tidlig fødsel, kreft, overvekt med mer. I tillegg er det en omfattende litteratur som viser at selvopplevd dårlig helse, både fysisk og psykisk, er sterkt assosiert med forhøyet risiko for uførepensjonering. Psykiske lidelser og muskel- og skjelettlidelser dominerer uførestatistikken. Tilsvarende som for sykefravær, er uførepensjonering sterkt assosiert med økende alder. Forfatterne konkluderer med at det på generelt grunnlag ikke er holdepunkter for å si at den norske befolkningens helse er blitt særlig svekket de siste tiårene. Andre årsaker enn sykdom i snever forstand antas derfor å forklare økningen i nye uførepensjonister.

I følge Ose med flere (2006) er det begrenset dokumentasjon på om fysisk aktivitet har effekt på sykefravær. Det finnes undersøkelser som tyder på at personer som er fysisk aktive på fritiden, har mindre sykefravær enn inaktive personer, men denne forskjellen kan skyldes sosioøkonomisk status. Brox og Frøystein (2005) har gjennomført et randomisert forsøk med fysisk aktivitet på arbeidsplassen blant 129 norske sykehjemsansatte i et halvt år. Forsøket førte verken til bedre helserelatert livskvalitet eller redusert sykefravær. En dansk satsing på styrketrening av nakke-skulderregionen har imidlertid gitt lovende resultater på nakkesmerter (Andersen med flere 2008 og Blangsted med flere 2008). Blangsted med flere (2008) målte også effekten på arbeidsevne og sykefravær. Det var ingen effekt verken på sykefravær eller arbeidsevne. Satsingen ble imidlertid gjennomført på ansatte med meget høy arbeidsevne og lavt sykefravær og det var sannsynligvis ikke mulig å senke fraværet ytterligere.

Ose med flere (2006) viser til at røyking og høyt alkoholforbruk er assosiert med økt risiko for sykefravær. Konklusjonene fra det begrensede antallet studier av sammenhengen mellom overvekt og fravær som foreligger, tyder på at overvektige personer har høyere sykefravær enn personer som ikke er overvektige. Sammenhengen mellom overvekt og sykefravær kan forklares ved at overvekt forårsaker sykefravær, at sykefravær forårsaker overvekt eller begge fenomener kan skyldes bakenforliggende forhold (se kapittel 7). I Ose (2010) konkluderes det med at det ikke har skjedd vesentlige endringer i kunnskapsgrunnlaget om sammenhengen mellom livsstil og sykefravær. Bjørngaard med flere (2009) skriver at flere studier har vist at risiko for uførepensjonering er assosiert med faktorer knyttet til livsstil, for eksempel røyking, alkoholbruk og kriminell atferd. Det er en del studier som kan tyde på at det er en sammenheng mellom overvekt og forhøyet risiko for uføretrygding.

6.3.2 Sosioøkonomisk status

Den norske befolkningens helse er god, men gjennomsnittstallene skjuler sosiale forskjeller i helse (St.meld. nr. 20 (2006 – 2007)). Helse varierer med utdanning, inntekt og yrke. Levealderen i befolkningen øker gradvis med økende inntekt. Det er mange årsaker til dette. Inntekt kan både virke direkte på helsen, det kan være slik at god helse fører til høyere inntekt og det kan være forhold som både påvirker inntekt og helse. For eksempel påvirker utdanning både inntekt og helse. Det er til dels store forskjeller i forventet levealder mellom yrkesgrupper, særlig blant menn. Mens en mannlig kokk i gjennomsnitt kan forvente å leve til han blir omtrent 71 år, kan en lektor forvente å bli nesten 10 år eldre. En kvinnelig servitør kan, statistisk sett, forvente å bli drøyt 79 år, mens en kvinnelig lektor i gjennomsnitt lever mer en fem år lenger. Det er flere mulige årsaker til slike sammenhenger. I tillegg til at det er en sammenheng mellom yrke og utdanning og inntekt, kan forskjeller i arbeidsmiljø utgjøre en forklaring. Forskjeller i helserelatert atferd som røyking, kosthold og fysisk aktivitet har også betydning. Videre spiller ulike former for helserelatert mobilitet en rolle.

Selv om arbeid kan innebære helsemessige belastninger, kan det å være i arbeid i seg selv være bra for helsen og å stå utenfor arbeidslivet bidra til helseproblemer. Sammenlignet med yrkesaktive, er helsetilstanden dårligere blant nesten alle grupper som står utenfor arbeidsmarkedet (Espen Dahl med flere 2010). Dette gjelder også grupper utenfor arbeidsmarkedet som ikke motter helserelaterte ytelser, det vil si mottakere av ledighetstrygd og sosialhjelp. Det er særlig psykiske plager som er mer utbredt blant grupper som står utenfor arbeidslivet. Avstand til arbeidsmarkedet og tidsdimensjonen ser ut til både å henge sammen med helse og mulighetene til å komme tilbake til arbeidsmarkedet. Det kan skyldes en kombinasjon av at dårlig helse har ført til utstøting fra arbeidslivet og at helseproblemene forsterkes ved å stå utenfor arbeidslivet. Langtidsmottakere av sosialhjelp rapporterer om store og sammensatte helseproblemer selv om dette ikke er en helserelatert ytelse.

I likhet med de sosiale forskjellene i helse, er det også sosiale forskjeller i sykefravær og uførepensjon. Dette går fram av sykefraværsstatistikken for helse- og omsorgssektoren som viser at gruppene med høyest utdanning har lavest sykefravær. I en undersøkelse av effekten av nedbemanning på sykepleieres sykefravær ble det avdekket en positiv sammenheng mellom sykefravær og utdanningsnivå og plassering i jobbhierarkiet (Røed og Fevang (2007).5 Personer med lav status og lav lønn har større sannsynlighet for å bli uføre enn de som arbeider i yrker med høy status og høy lønn (Fevang og Røed 2006). Epidemiologisk forskning om uførepensjon (Bjørngaard med flere 2009) viser at sosioøkonomiske forhold er av stor betydning for uførepensjonering i Norden. Det er en systematisk opphoping av mer negative forhold i grupper med kort utdanning og lav inntekt. I følge forfatterne har den epidemiologiske forskningen rettet det meste av oppmerksomheten mot individuelle årsaker til uførepensjonering, og denne forskning kan derfor ikke bidra til å forklare økningen i uførepensjonering det siste tiåret.

I tillegg til sosiale forskjeller i helse og livsstil, er det sosiale forskjeller i tilknytning til arbeidslivet (Bjørngaard med flere 2009). Unge uføre har hatt en løsere tilknytning til arbeidslivet enn eldre uføre, og har oftere mottatt sosialhjelp eller ledighetstrygd forut for uførepensjon. Det er grunn til å tro at uførepensjonering blant unge har andre årsaker enn hos eldre.

6.3.3 Kjønnsforskjeller

Kvinners sykefravær har de siste tiårene vært mellom 50 og 60 prosent høyere enn sykefraværet for menn (Berger 2010). I fjerde kvartal 2009 var det samlede sykefraværet på 7,6 prosent, 6,1 prosent for menn og 9,4 prosent for kvinner. Kvinner har også høyere risiko for uføretrygding enn menn, i alle fall blant yngre voksne (Bjørngaard med flere 2009). Vanlige forklaringer på kjønnsforskjeller i sykefravær er at de skyldes svangerskapsrelaterte lidelser, andre helseforskjeller, at kvinner lettere oppsøker helsevesenet, at kvinner er utsatt for en dobbel byrde med arbeid og ansvar for barn, og spesielle arbeidsbelastninger i yrker med stor andel kvinner.

Graviditet

En del av forskjellene i sykefravær mellom kvinner og menn gjelder svangerskapsrelatert fravær. Statistikk fra NAV viser at gravides sykefravær er betydelig høyere enn ikke-gravides i samme aldersgruppe. Forskjellen mellom kvinner og menn i legemeldt sykefravær er størst i aldersgruppene 25 – 29, 30 – 34 og 35 – 39 år. Siden kjønnsforskjellene reduseres betydelig dersom gravide utelukkes fra analysene, tyder det på at svangerskap er en viktig forklaring på kjønnsforskjellene i sykefraværet i de mest fertile aldersgruppene (Myklebø 2007).

Sykefraværsstatistikken viser at det er store variasjoner mellom næringer når det gjelder sykefravær blant gravide. Sykefraværet blant gravide kvinner i alderen 20 – 39 år er høyest innen varehandel, hotell- og restaurantvirksomhet og i helse- og sosiale tjenester (Myklebø 2007). Sykefraværsnivået blant gravide i undervisning er relativt lavt. Forklaringen på forskjellene mellom næringene kan skyldes arbeidssituasjon og arbeidsoppgaver. Myklebø viser til en rekke undersøkelser der det er påvist sammenhenger mellom sykefravær blant gravide og arbeidsforhold som innebærer høye arbeidskrav, lav jobbkontroll, fysisk krevende arbeid og skiftarbeid. Flere av undersøkelsene konkluderer med at friske gravide arbeidstakere ofte blir sykemeldt fordi arbeidet oppleves som tungt og slitsomt. Det er imidlertid ikke dokumentert at arbeidslivet er blitt mer krevende de siste tiårene.

Røed og Fevang (2005) antyder at økningen i sykefravær blant gravide kan skyldes normendringer og at terskelen for å bli sykemeldt under graviditet kan ha blitt lavere. Økningen kan imidlertid skyldes at det er blitt vanskeligere å være tilstede på jobb med mindre helseproblemer. Siden effekten av svangerskap på sykefravær har økt over tid og sykefraværet blant gravide synker med økende alder, bidrar imidlertid dette til å styrke hypotesen om at det har skjedd en normendring blant de yngre.

Helseforskjeller

Bjørnstad (2006) og Dyrstad og Ose (2005) viser til studier som antyder at kjønnsforskjellene dels kan forklares med helseforskjeller. Kvinner og menn får ulike diagnoser av legene. Noen muskel- og skjelettlidelser som fibromyalgi, som det ikke finnes god behandling mot, er typiske kvinnesykdommer. Menn får derimot oftere sykdommer og skader som fører til tidligere død.

Kvinner har generelt lavere smertetoleranse, men dette er antagelig delvis hormonavhengig, og variasjon i smertefølsomhet varierer gjennom menstruasjonssyklus og det tyder på at dette i noen grad er hormonelt betinget. Kvinner rapporter at funksjonsevne påvirkes mer av smerter, høyere smerteintensitet og lavere arbeidsevne i forhold til smerter (Stubbs med flere 2010). En eksperimentell undersøkelse av nakkesmerter under kontorarbeid, fant at kvinner rapporterte mye sterkere smerte enn menn (Strøm med flere 2009).

Pasientforflytninger medfører mekaniske eksponeringer som stiller krav til muskelstyrke og styrke i sener og ledd. Kvinner har lavere muskelstyrke enn menn og dette medfører at mekaniske belastninger er relativt større for kvinner. En ny kanadisk undersøkelse viser videre at muskelstyrke har avtatt siden begynnelsen av 1980-tallet og det er ingen grunn til å anta at dette ikke også gjelder den norske befolkningen (Shields med flere 2010).

Langtidsfravær øker risikoen for uførepensjonering (Gjesdal 2009). Siden det er flere kvinner enn menn som er langtidssykemeldt, har kvinner større risiko for å bli uførepensjonert.

Dobbel byrde

I kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur (Kostøl 2010) drøftes hypotesen om den doble byrden (lønnet arbeid og hjemmearbeid). Hypotesen om dobbel byrde tar utgangspunkt i at kvinner med barn bruker nesten dobbelt så mye tid på arbeid i hjemmet som menn, og derfor har høyere sykefravær enn menn. Mastekaasa (2000) finner liten eller ingen støtte for denne hypotesen når han tester den på et stort norsk datamateriale.6 Assosiasjonen mellom antall barn og sykefravær er svak og kan i stor grad relateres til luftveislidelser. Mønstret er omtrent det samme for gifte kvinner og menn. Med unntak av luftveislidelser, har verken gifte kvinner eller menn med barn høyere sykefravær enn de som ikke har barn. Enslige kvinner (som aldri har vært gift) med barn har høyere sykefravær enn enslige kvinner uten barn. Det henger imidlertid sammen med at enslige kvinner (som aldri har vært gift) har meget lavt sykefravær, ikke at enslige kvinner med barn har spesielt høyt sykefravær. Et viktig funn var at ekteskapelig status har vel så stor betydning som antall barn for å forklare forskjeller i sykefravær. Det ble ikke funnet signifikante effekter på sykefravær verken for stillingsstørrelse eller utdanning.

Bratberg med flere (2002) mener at det kan være seleksjonsproblemer når denne sammenhengen undersøkes, og har gjort et forsøk på å kontrollere for at kvinner med flere barn trekker seg ut av arbeidslivet.7 Arbeidsdeltakelsen avtar med antall barn og resultatene fra undersøkelsen kan tolkes som en indikasjon på at dobbel byrde kan ha effekt på kvinner sykefravær. Bjørngaard med flere (2009) konkluderer med at kvinner trolig i større grad enn menn opplevere en rollekonflikt mellom arbeid og omsorg for barn.

Kvinnedominerte arbeidsplasser

I helse- og omsorgssektoren er det en stor overvekt av kvinner, og siden sykefraværet blant kvinner er høyere enn blant menn, bidrar det til høyere sykefravær sammenlignet med andre næringer.

En hypotese er at både menn og kvinner står overfor spesielle utfordringer som fører til høyere sykefravær dersom deres kjønn er i mindretall på arbeidsplassen. En annen hypotese er at høyere sykefravær på kvinnedominerte arbeidsplasser skyldes utvikling av en fraværskultur blant kvinner. Hypotesen bygger på en teori om at kvinnedominerte arbeidskulturer i større grad vil dyrke feminine kjennetegn som sensitivitet, omsorg, empati osv., og dermed ha større toleranse for sykefravær enn det som vil være tilfellet på mannsdominerte arbeidskulturer. Mastekaasa (2005) har testet ut begge hypotesene på et stort datasett som er representativt for den norske arbeidsstyrken.8 Resultatene tyder på at sykefravær blant menn i liten grad var relatert til kjønnssammensetning av arbeidsplassen. Kvinner har imidlertid noe høyere sykefravær på kvinnedominerte arbeidsplasser, og det taler imot hypotesen om at det å være i mindretall gir økt sykefravær. Resultatene er til en viss grad konsistente med hypotesen om fraværskultur, men sammenhengen er svak.

En tredje hypotese er at forskjellene i sykefravær skyldes at kvinner og menn har forskjellige jobber, også innenfor samme næring, og at det er kjennetegn ved arbeidet som er forklaringen. Begrunnelsen er at en del kvinnedominerte arbeidsplasser er preget av relative lave lønninger, få karrieremuligheter og lav representasjon i lederstillinger. Samtidig er det uklart om kvinner er dårligere stilt når det gjelder arbeidsforhold generelt og mer spesielt når det gjelder helseeffekter av arbeid, blant annet fordi en del mer tradisjonelt mannsdominerte yrker er forbundet med relativ høy helserisiko. Det er også teorier som hevder at kvinner i større grad velger yrker som er mindre krevende og som lettere kan kombineres med familie enn det som er tilfellet for menn. Mastekaasa og Dale-Olsen (2000) har testet ut hypotesen på to store datasett som er representative for den norske befolkningen.9 Forfatterne konkluderer med at kjønnsforskjellene i sykefravær ikke kan forklares med at menn og kvinner har forskjellige jobber. Konklusjonen er basert på en sammenligning av menn og kvinner som både er i samme yrkeskategori og på samme arbeidsplass. Dette gjelder både for sykefravær generelt og for de mest sentrale diagnosekategoriene. Psykiske lidelser er et unntak.

Kjønnsforskjellene i sykefravær kan altså bare delvis forklares med sykefravær relatert til graviditet og andre helseproblemer som er spesielle for kvinner. Videre ser belastninger knyttet til dobbel byrde med arbeid og ansvar for barn i liten grad ut til å bidra til forskjellene. Det er heller ikke holdepunkter for å konkludere med at forskjellene i sykefravær kan forklares med at kvinner har mer helsefarlig arbeid. Kvinner har høyere fravær enn menn også etter at det er kontrollert for graviditet, antall barn, lønn, utdanning og yrke (Kostøl 2010).

6.3.4 Psykologiske faktorer, oppfatninger, holdninger og verdier

Individuelle psykologiske faktorer som kan være relevante for sykefravær og uførhet inkluderer type atferd (mestre eller unngå), syn på arbeid (ufarlig eller skadelig), og følelser (stress, depresjon eller angst) (Linton 2010). Viktige faktorene på arbeidsplassen kan inkludere jobbtilfredsstillelse, tilknytning til arbeidsplassen og engasjement eller motivasjon. Forhold på arbeidsplassen omtales nærmere under kapittel 8.4.

Forestillinger og forventninger om, og oppfatninger og holdninger til helseplager og arbeid kan ha betydning for sykefravær, arbeidskapasitet og uførhet. Slike psykologiske faktorer kan spille en viktig rolle for om opplevde helseproblemer fører til sykefravær og uførhet. Mekanismene kan illustreres ved hjelp av to teoretiske modeller om sammenhengen mellom ulike psykologiske faktorer og sykefravær og utstøting. Den første modellen «The symptom perception model» tar utgangspunkt i at følelser og kognitive aspekter er av grunnleggende betydning for hvordan symptomer tolkes og dermed får konsekvenser for valg av mestringstrategi. Den andre modellen «The misdirected problem solving model» synliggjør mulige mekanismer som kan føre til at noen pasienter forblir sykemeldt og holder fast på en løsning som ikke gir bedre helse. Modellen er spesielt interessant for lidelser som ikke har noen klar årsak og diagnose, og som gjerne fører til at forsøk på å finne løsninger mislykkes.

«The fear-avoidance model» er basert på observasjoner av at frykten for smerter kan ha mer å si for uførhet enn smerten i seg selv (Leeuw med flere 2007). Modellen påpeker at pasienter som har som grunnleggende antakelse at smerten innebærer fare for forverring, vil unngå all aktivitet som kan gi smerter. Dette medfører frykt for å være aktiv og kan medføre frykt for å arbeide. Inaktivitet hindrer aktivitet som er nødvendig for restitusjon, og forhindrer at smertetilstanden leges. Dette blir en ond sirkel som ifølge modellen kan ende med passivitet, kroniske smerter og depresjon. Den grunnleggende antakelse om at smerten innebærer fare for forverring og at ingen ting nytter, kalles ofte for katastrofetenkning. Slike antakelser dannes gjennom informasjon fra helsepersonell, familie, venner, massemedia og internett. Linton (2010) viser til at flere oversiktsartikler gir empirisk støtte til at katastrofetenking gir økt risiko for uførhet ved muskel- og skjelettsmerter (Linton 2000, Sullivan med flere 2005, Leeuw med flere 2007 og Melloh med flere 2009). En sentral problemstilling i sammenheng med modellen er om helsepersonell kommuniserer på en måte som bidrar til katastrofetenkning, uten å være klar over det. Modellen hevder også at pasienter som får informasjon om at smerter under tilpasset aktivitet er normalt og ufarlig, vil være aktive og dermed bli friske. Det vises til gode resultater for noen lidelser der det er gitt spesifikke råd om aktivitet og informert om at forventet smerte er ufarlig (Malmivaara med flere 1995).

Disse teoriene synes å ha støtte blant mange som arbeider på feltet. I nyere medisinske modeller om helseplager understrekes det imidlertid at psykiske og somatiske faktorer ikke kan skilles fra hverandre. Det er blitt større oppmerksomhet om betydningen av å fremskaffe empirisk dokumentasjon om sammenhengen mellom psykologiske faktorer og arbeidsevne. Linton (2010) konkluderer med at psykologiske faktorer, inkludert oppfatninger, holdninger og verdier kan ha stor betydning som risikofaktor for lange sykemeldinger. Kort oppsummert innebærer dette at:

• sykemelding og uførhet kan være relatert til oppfatninger om årsaker til og konsekvenser av sykdom

• forventninger om effekten av problemet kan være sterkt relatert til det faktiske resultatet (lengden på sykemeldingen)

• personlige verdier om nytten av sykemelding kan påvirke bruken

• avvik mellom en persons verdier og organisasjonens verdier er assosiert med utbrenthet og uførhet

Linton (2010) mener videre at en mer grundig gjennomgang av litteraturen om betydningen av psykologiske faktorer for ryggsmerter viser at psykologiske faktorer er knyttet til framtidige helseproblemer, sykefravær og uførhet. De viktigste forklaringsvariablene er frykt og forestillinger om at aktivitet bør unngås, katastrofetenking, bekymring, opplevd smerteintensitet, negative forventninger og egen opplevelse av funksjonsbegrensninger. Linton mener et det er grunnlag for å konkludere med at slike faktorer er relatert til framtidig sykefravær og uførhet. Selv om det er begrenset dokumentasjon på betydningen av forestillinger som involverer arbeidsplassen, mener Linton at følgende faktorer skiller seg ut som relevante: forestillinger om at arbeid er farlig og at uførheten vil bli forlenget, frykt for at arbeid vil føre til at skaden gjenoppstår, manglende jobbtilfredshet og bekymring for at det vil bli problematisk å komme tilbake i jobb.

6.4 Faktorer i arbeidsmiljøet

Det foreligger mye forskning om betydningen av arbeidsfaktorer for helse, og i kunnskapsoppsummeringen om betydningen av arbeidsfaktorer (Knardahl med flere 2010) konkluderes det med at faktorer i arbeidsmiljøet kan ha betydning for helseproblemer som hjerte- og karsykdom, muskel- og skjelettlidelser og depresjon. Statens arbeidsmiljøinstitutt (Stami) har foretatt en systematisk gjennomgang av forskningen om arbeid som årsak til muskelskjelettlidelser (Knardahl med flere 2009). Flere av de arbeidsfaktorene som har betydning for helsen går igjen i en rekke yrker. I følge kunnskapsoppsummeringen (Knardahl 2010) er det langt på vei de samme faktorene som både kan bidra til sykefravær, nedsatt arbeidsevne og uførhet.

I kunnskapsoppsummeringen er det bare en relevant undersøkelse som omhandler betydningen av forhold i arbeidsmiljøet i helse- omsorgssektoren for uførhet (Friis 2008). En rekke faktorer i arbeidsmiljøet kan imidlertid ha betydning både for sykefravær og uførepensjonering. Høye biomekaniske krav ser ut til å gi økt risiko for uførepensjon blant sykepleiere. Lav kontroll i arbeidet ser ut til å gi økt risiko for uførepensjon og fast kveldsarbeid og nattarbeid ser ut til å gi økt risiko for uførhet sammenlignet med dagarbeid.

Det finnes svært få undersøkelser av faktorer som påvirker arbeidsevne som er relevante i denne sammenhengen. Det er få undersøkelser som har målt arbeidsevne med objektive metoder (funksjonsevne). Kunnskapsoppsummeringen inkluderer fire undersøkelser som har målt arbeidsevne med verktøyet «Work ability index» (Tuomi med flere 1991, 1997 og 2004, og Feldt med flere 2009). Alle undersøkelsene er utført i Finland. Ingen er utført på helse- og omsorgsarbeidere. To av undersøkelsene har fulgt de ansatte i 10 år. I alle disse undersøkelsene ble det funnet faktorer som bidro til redusert eller økt arbeidsevnen. Knardahl med flere (2010) konkluderer med at både mekaniske og psykososiale faktorer ser ut til å påvirke arbeidsevnen blant personer som i utgangspunktet er friske og i arbeid. Funnene av sammenhengen mellom arbeidsevne, arbeidsbelastning og kontroll over egen arbeidssituasjon, samsvarer i stor grad med to tidligere litteraturgjennomganger (Slebus med flere 2007 og van den Berg med flere 2009).

I følge de finske undersøkelsene kan følgende faktorer bidra til økt arbeidsevne: Selvbestemmelse (kontroll), klima i organisasjonen, muligheter for utvikling, jobbtilfredshet, økt tilfredshet med ledelsen, organisasjonstilhørighet, reduksjon i fysiske krav, bedrede arbeidsstillinger, mindre støy og uro i arbeidsmiljøet og reduksjon i mentale krav. Tilsvarende viste undersøkelsene at følgende faktorer kan bidra til redusert arbeidsevne: Mekaniske eksponeringer, fysisk tungt arbeid, skiftarbeid, arbeid stående på ett sted (store deler av arbeidstiden), lav kontroll (selvbestemmelse), rolleuklarhet (uklar informasjon om forventninger, avgrensning av oppgaver og ansvarsområde, og kvalitetskrav), og redusert tilfredshet med arbeidslokaler og redskap. En rekke av disse faktorene har betydning for helse, sykefravær og arbeidsevne, og de fleste kan endres ved systematisk forbedringsarbeid og organisasjonsutvikling.

6.4.1 Organisatoriske forhold: organisasjonsendringer, ansettelsesformer og arbeidstidsordninger

Organisatoriske forhold omfatter ansvarsforhold, størrelse på og organisering av enheter og grupper, arbeidstid, skiftordninger og formelle kommunikasjonskanaler (Knardahl med flere 2010). Faget organisasjonspsykologi omfatter psykologiske og sosiale forhold som for eksempel effekten av belønningssystemer på motivasjon, engasjement, tilknytning til arbeidsplassen, ønske om å skifte arbeid, jobbtilfredshet og fravær. Det er en glidende overgang mellom organisatoriske forhold og psykologiske og sosiale forhold.

I kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur (Kostøl 2010) argumenteres det for at personer som jobber i en virksomhet som omstrukturerer og nedbemanner kan oppleve at det fører til økte krav på jobben kombinert med redusert påvirkningskraft. Røed og Fevang (2007) har gjennomført en undersøkelse av sykepleiere i helse- og omsorgstjenesten10 som har vært utsatt for større organisatoriske endringer på 1990-tallet. Sykepleiere som ikke opplevde nedbemanning ble brukt som sammenligningsgruppe. Store endringer i antall årsverk og gjennomtrekk ble brukt som indikator på organisatoriske endringer. Formålet var å avdekke om det er en sammenheng mellom trygdeavhengighet, sykefravær og organisatoriske endringer for ansatte i helse- og omsorgssektoren. Undersøkelsen viste at 14 prosent av sykepleierne i utvalget hadde opplevd en reduksjon i årsverk på over 20 prosent i løpet av perioden, og at 36 prosent hadde opplevd en nedbemanning på minst 10 prosent. Analysene viste at de som opplevde 20 prosent nedbemanning hadde økt sannsynligheten for å få et nytt sykefraværstilfelle og redusert sannsynligheten for å returnere til arbeidslivet. Sannsynligheten for overgang til andre trygdeordninger var også høyere. Mindre nedbemanninger ble ikke funnet å ha noen effekt av betydning. Sykehusreformen fra 2002 påvirket ikke sykefraværet, men økte sannsynligheten for overgang til andre trygdeordninger. Forfatterne konkluderer med at det er viktig å forstå virkninger av nedbemanning og effektivisering for å unngå at ineffektive tiltak blir innført. Dette er funn som støttes av flere internasjonale studier (Kivimaki med flere 2000, Kivimaki med flere 2001, Vahtera med flere 2004). En svensk undersøkelse av endringer i bemanning fant at rask bemanningsøkning kan føre til økt sykefravær, særlig hos kvinner i offentlig sektor (Westerlund med flere 2004). Studien fant videre at moderat nedbemanning kan føre til økt fravær.

En av undersøkelsene i kunnskapsoppsummeringen om betydningen av arbeidsfaktorer (Knardahl med flere 2010) har sett på betydningen av ansettelsesform. Resultatene viser at midlertidig ansatte har mindre sykefravær enn fast ansatte. Videre viser undersøkelsen at sykefraværet for de som har vært midlertidig ansatt øker til samme nivå som øvrige ansatte når de blir fast ansatt. I studien konkluderes det med at dette ikke skyldes at arbeidstakerne blir mindre interessert i å stille opp på jobb. Det går videre fram av en av undersøkelsene som er inkludert i kunnskapsoppsummeringen at sykepleiere som er teamorganisert rundt pleieoppgavene har mindre sykefravær enn kolleger som er tilknyttet faste pasienter. Forfatterne understreker imidlertid at effekten kan være overestimert fordi det var stor utskiftning i gruppen med lavt sykefravær i løpet av prosjektet. Se også omtalen av undersøkelsen til Ichino og Riphahn (2005) som har studert effekten av å innføre et sterkt stillingsvern, i avsnitt 6.5.1.

I kunnskapsoppsummeringen om betydningen av arbeidsforhold (Knardahl med flere 2010) konkluderes det med at alle undersøkelser av kvelds- og nattarbeid tyder på høyere sannsynlighet for sykefravær og uførhet sammenlignet med de som jobber på dagtid (Eriksen med flere 2004a, Tüchsen med flere 2008 og Friis 2008).

6.4.2 Fysisk arbeidsmiljø

I kunnskapsoppsummering om betydning av faktorer i arbeidsmiljøet (Knardahl med flere 2010) viser alle de inkluderte studiene at risikoen for sykefravær øker med mekanisk belastning (biomekaniske krav). Biomekaniske krav er krav om å bruke krefter eller utføre bestemte bevegelser (med muskelskjelettsystemet). Tunge løft øker bare risikoen for muskelskjelettlidelser hvis løftet er kombinert med dreining av ryggen eller foroverbøyning. Pasientforflytninger og pasientløft øker risikoen for sykefravær (Eriksen med flere 2004a, Koehoor med flere 2006).

Når det gjelder effekten på arbeidsevne, viser de longitudinelle studiene fra Finland at mekanisk eksponering har betydning for utviklingen av arbeidsevne over tid. Særlig det å måtte stå oppreist store deler av arbeidsdagen er assosiert med en reduksjon i arbeidsevne. Motsatt var en reduksjon i belastende arbeidsstillinger, spesielt reduksjon i ensidig og gjentakende arbeid, assosiert med forbedret arbeidsevne i observasjonsperioden.

To studier viser at dårlig fysisk arbeidsmiljø (støy, skitt og uro) er assosiert med dårligere arbeidsevne, og at redusert tilfredshet med materielle arbeidsbetingelser var relatert til redusert arbeidsevne (Toumi med flere 1991 og 1997).

6.4.3 Psykososialt arbeidsmiljø

Psykologiske jobbkrav: tidspress og arbeidsbelastning

Psykologiske jobbkrav som tidspress og arbeidsbelastning har i følge flere av undersøkelsene som inngår i kunnskapsoppsummeringen om arbeidsfaktorer (Knardahl med flere 2010) betydning både for sykefravær og uførepensjon.

Psykologiske og sosiale krav omfatter både kvantitative krav, kvalitative krav og krav til sosiale interaksjoner. Kvantitative krav består av tidspress og tempo, og arbeidsmengde uavhengig av tempo. Kvalitative krav består av vanskelighetsgrad og kompleksitet, krav om stadig å lære noe nytt, krav om problemløsing og krav om kvalitet på arbeidet som utføres. Krav til sosiale interaksjoner er krav som stilles til kunde- og klientbehandling og til å arbeide i grupper eller arbeidslag. Opplevelse av tidspress og høy arbeidsbelastning kan øke sannsynlighet for sykefravær (se Kivimäki med flere 2001, Rauhala med flere 2007).

Kunnskapsoppsummeringen viser videre at effekten av høye psykologiske krav er blandet når det gjelder effekt på arbeidsevne. En av studiene fant at reduksjon i mentale krav var assosiert med bedret arbeidsevne (Toumi med flere 2004), mens to andre studier ikke fant støtte for en slik sammenheng (Toumi med flere 1991).

Rollekonflikter og rolleuklarhet

I kunnskapsoppsummeringen om betydningen av arbeidsfaktorer (Knardahl med flere 2010) vises det til at rollekonflikter øker sannsynligheten for sykefravær. Rollekonflikt innebærer at to roller eller forventninger som en person skal fylle er i konflikt med hverandre, for eksempel krav til kvalitet versus tilgjengelig tid. Rollekonflikter kan også handle om motsetninger mellom en persons verdinormer og arbeidsoppgaver, eller om informasjon som er selvmotsigende (Eriksen med flere 2004b). Eksempler på rollekonflikter kan være at det ikke er mulig å utføre alle tildelte oppgaver på en tilfredsstillende måte, at oppgaver som den enkelte mener er viktig å utføre ikke er prioritert av ledelsen, og at oppgavene er i strid med egen etikk.

Rolleuklarhet innebærer at informasjonen om de forventninger som stilles er uklar. Både avgrensning av oppgaver og ansvarsområde og informasjon om hvilke kvalitetskrav som gjelder kan være uklar. Rolleuklarhet synes i følge Knardahl med flere (2010) å øke sannsynligheten for nedsatt arbeidsevne.

Kontroll over egen arbeidssituasjon

Ofte deles faktoren kontroll inn i to dimensjoner: kontroll over egne arbeidsoppgaver (autonomi) og medbestemmelse og deltakelse i beslutninger. Kontroll vil si mulighet for selv å gjøre valg av prosedyrer, disponering av tid, arbeidstempo og mulighet for pauser. Autonomi omfatter også mulighet for å velge arbeidstid i form av «fleksitid», overtid og skiftordning. Kontroll over sosiale interaksjoner innebærer mulighet til å velge når og hvordan kunde- og klientbehandling skal utføres og eventuelt deltakelse i gruppearbeid (teamwork). Medbestemmelse og deltakelse omfatter muligheter for å delta i beslutninger. Informasjon om endringer, planer eller virksomhetens tilstand kan ha betydning for medbestemmelse.

Når det gjelder sammenhengen mellom psykologiske, sosiale og organisatoriske forhold og arbeidsevne, viser kunnskapsoppsummeringen (Knardahl med flere 2010) at lav grad av selvbestemmelse og innflytelse gir økt risiko for redusert arbeidsevne. To av studiene viste at økning i kontroll er assosiert med bedret arbeidsevne (Tuomi med flere 2004 og Feldt med flere 2009).

Kombinasjonen av høye krav og lav kontroll

Kunnskapsoppsummeringen om betydningen av arbeidsfaktorer (Knardahl med flere 2010) drøfter også forholdet mellom jobbkrav og kontroll. Krav-kontroll-hypotesen hevder at stillinger med høye krav og lav kontroll over egen arbeidssituasjon fører til uhelse og sykdom (Karasek 1979). Høye jobbkrav kombinert med lav innflytelse øker risikoen for sykefravær blant helse- og omsorgspersonell, både generelt og på grunn av muskel- og skjelettplager spesielt (Verhaegh med flere 2003, Koehoor med flere 2006 og Kivimäki med flere 2001).

Sosiale samspill: støtte og kultur

Undersøkelsene som inngår i kunnskapsoppsummeringen viser at lav sosial støtte fra leder og kolleger gir økt risiko for sykefravær (Eriksen med flere 2003b, 2004a og b, Verhaeghe med flere 2003, og Bourbonnais med flere 2001). Videre har enkelte av studiene funnet at reduserte muligheter for anerkjennelse er assosiert med forverring av arbeidsevne (Tuomi med flere 1997). I en av studiene ble det ikke funnet noen sammenheng mellom sosial støtte og endring i arbeidsevnen over tid.

Sosial støtte handler om interaksjon med ledere og kolleger som innebærer hjelp og støtte eller løfte om slik støtte. Kilder til sosial støtte er både sideordnede kolleger og over- og underordnede i bedriften. Det skilles vanligvis mellom fire former for støtte: 1) emosjonell støtte som innebærer at kolleger er vennlige og positive, 2)instrumentell støtte som betyr å få hjelp eller forventning om å få hjelp når det er behov for det, 3) informasjonsstøtte som handler om å få formell og uformell informasjon om det som skjer på arbeidsplassen, og 4) evalueringsstøtte som betyr at det gis tilbakemeldinger på opptreden og utføring av arbeidet.

Resultatene fra kunnskapsoppsummeringen av arbeidsfaktorer (Knardahl 2010) tyder også på at det er en sammenheng mellom virksomhetskultur og sykefravær. En kultur preget av mistenksomhet ser ut til å øke medarbeidernes sykefraværsrisiko, mens en oppmuntrende og støttende kultur ser ut til å ha den motsatte effekten. En kultur med et klima som sjelden eller aldri oppleves som støttende og oppmuntrende gir økt risiko for sykefravær (Eriksen med flere 2004a). Kultur kan defineres som et mønster av grunnleggende antakelser som er utviklet av en bestemt gruppe mennesker for å mestre tilpasning til omverdenen og indre integrering, og som har virket godt nok til å betraktes som gyldige, og som derfor læres til nye medlemmer som den korrekte måten å oppfatte, tenke og føle på i forbindelse med disse problemene (Schein 1990). Videre tyder enkelte studier på at godt klima i organisasjonen er assosiert med bedre arbeidsevne (Feldt med flere 2009).

Rettferdig organisasjon og lederatferd

En av studiene i kunnskapsoppsummeringen om betydningen av arbeidsfaktorer (Knardahl med flere 2010) fant at økt tilfredshet med ledelsen var assosiert med forbedret arbeidsevne. Studier fra Whitehall og Finland viser at ansatte som opplever at organiseringen av virksomheten eller ledere er lite rettferdige, har økt risiko for sykefravær. Det er to hoveddimensjoner av rettferdig ledelse: 1) Organisatorisk rettferdighet består av formelle ordninger og praksis for å sørge for lik og korrekt behandling av ansatte og for at den enkelte skal bli hørt og få framføre sin mening. 2) Relasjonsrettferdighet omfatter lederes redelighet, ærlighet og lik behandling av de som ledes. Begrepet «rettferdig» er problematisk. Det brukes både om lik behandling av individer, like rettigheter og om korrekt behandling (rimelighet). Undersøkelser som har funnet sammenhenger mellom relasjonsrettferdighet og helse har målt relasjonsrettferdighet med spørsmål som omfatter leders omtanke, snillhet, sosial støtte og sannferdighet. Dette er med andre ord en svært sammensatt faktor, sannsynligvis flere faktorer som kan virke sammen.

Trusler og vold

Negative faktorer knyttet til pasient- og klienthåndtering gir økt risiko for sykefravær. Forhold som vold, trusler og krav om å skjule følelser øker sannsynligheten for sykefravær blant helsepersonell. Ansatte som ofte føler seg utsatt for vold eller trusler fra klienter eller pasienter har økt risiko for sykefravær (Rugulies og medarbeidere 2007).

6.5 Faktorer på samfunnsnivå

6.5.1 Konjunktursvingninger

Kostøl (2010) viser til en mye omtalt norsk studie av Bjørnstad og Solli (2006) som finner klare konjunktursvingninger i sykefraværet. I økonomisk teori forklares slike svingninger i sykefraværet med disiplineringshypotesen og sammensetningshypotesen (Leigh 1985).

Disiplineringshypotesen og sammensetningshypotesen

Ichino og Riphahn (2005) har studert effekten av å innføre et sterkt stillingsvern etter en tremåneders prøveperiode i en italiensk bank.11 Under prøveperioden kunne ansatte bli sagt opp uten særlig sterkt grunnlag og flere personer mistet jobben. Det forutsettes at en eventuell økning i sykefravær ikke skyldes sesongvariasjon. Resultatene viste at menn tredoblet fraværet etter endt prøveperiode. Kvinnenes relative økning i sykefravær var mye lavere. Resultatene indikerer at kvinner i mindre grad disiplineres av svakt stillingsvern.

En svensk studie (Lindbeck med flere 2006) har sett på om en reform i 2001, som endret stillingsvernet i små bedrifter i Sverige, har ført til endringer i sykefraværet.12 Reformen påvirket både sammensetningen i bedriftene og atferden til dem som ble igjen i de reformerte bedriftene. Ansatte som ble igjen i de mindre bedriftene reduserte fraværet på grunn av sterkere disiplineringsmotiv, og sammensetningen av arbeidstokken i bedriftene ble endret ved at de større bedriftene tiltrakk seg personer med høyere fravær.

I kunnskapsoppsummeringen (Kostøl 2010) konkluderes det med at den samfunnsvitenskapelige litteraturen gir empirisk støtte for at sterkt stillingsvern reduserer den disiplinerende effekten, som risiko for å miste arbeidet, har på sykefraværet.

I en nylig gjennomført studie ved Frischsenteret (Biørn med flere 2010) avviser forfatterne hypotesen om at økningen i sykefraværet i Norge fra begynnelsen av 1990-tallet er et resultat av en mer vellykket integrering av arbeidstakere med dårlig helse i arbeidslivet i den samme perioden. Forfatterne avviser også hypotesen om at økningen i sykefravær skyldes at nye kohorter med andre holdninger til arbeid er blitt inkludert i arbeidsstyrken.

Passiviseringshypoteser

Lange sykefravær kan resultere i svekket tilknytning til arbeidslivet gjennom tap av ansiennitet, kompetanse eller redusert mulighet til avansement (Kostøl 2010). Arbeidsledighet og midlertidig uførhet kan føre til tap av individuelle ressurser og sektorspesifikk kompetanse. Slike forhold kan påvirke den selvopplevde helsen og ha en negativ effekt på framtidig inntekt, som igjen kan påvirke beslutningen om å søke permanent uførepensjon. Det betyr at hypoteser som ser på gevinster ved å stå i arbeid kan være vel så egnet som hypoteser som fokuserer på passiviserende effekter av sykefravær.

En norsk studie av Rege med flere (2009) har sett på effekten på fremtidig helse og uførepensjonering av å jobbe i en bedrift som blir nedbemannet.13 Personer som arbeidet i bedrifter med over 60 prosent nedbemanning hadde 24 prosent større sannsynlighet for å bli uførepensjonert i 2001 enn de som jobbet i en bedrift som ikke ble nedbemannet. Effekten av nedbemanning på uførepensjonering er særlig sterk for arbeidstakere med dårlig helse, lav utdannelse, lav inntekt og høy alder. I tillegg fører det å arbeide i en bedrift med nedbemanning til en reduksjon i fremtidig arbeidsinntekt. På bakgrunn av dette har forskerne testet en hypotese om at det er tapt fremtidig inntekt som driver økningen i uførepensjonering. Analysen viste imidlertid at nedbemanning har effekt på dødelighetsratene og at det derfor kan være helsefaktorer som fører til endringer i uførepensjonering. I tillegg fant de at arbeidstakere med mye sykefravær har en dobbelt så stor sannsynlighet for å havne på uføretrygd ved nedbemanning enn andre. Dette illustrerer viktigheten av å se sykefravær og uføretrygd i sammenheng, særlig betydningen av sykefravær som det første steget på vei ut av arbeidslivet. Bedrifter som nedbemanner, har ventelig gått dårlig i lengre tid og resultatene fra studier av nedbemanningsbedrifter kan derfor bli preget av seleksjonseffekter.

En annen norsk studie som har sett på effekten av nedbemanning er Huttunen med flere (2010). Studien omfatter mannlige industriarbeidere mellom 25 og 55 år som jobbet i bedrifter som ble nedbemannet med mer enn 30 prosent eller jobbet i en bedrift som ble lagt ned i perioden mai 1991 til mai 1992.14 Arbeidstakere som ikke var i nedbemannede eller nedlagte bedrifter utgjorde sammenligningsgruppen. Det var nesten ingen forskjell i yrkesdeltakelse syv år etter nedbemanning for arbeidstakere som ble igjen i arbeidsstyrken, men det var en liten effekt på lønn. For arbeidstakere som mistet jobben var det en relativt sterk effekt av nedbemanning, med 5 prosent økt sannsynlighet for å forlate arbeidsstyrken syv år senere.

Bratsberg med flere (2010) har studert sammenhengen mellom lav arbeidsledighet og høy andel utføretrygdede. Norge er, sammen med de andre skandinaviske land, blant de seks landene i verden med høyest andel av uføretrygdede samtidig som arbeidsledigheten er oppsiktsvekkende lav. Forskerne stilte spørsmål ved om uføretrygding er arbeidsledighet i forkledning, og undersøkte om dårligere arbeidsutsikter (eventuelt kombinert med dårligere helse) kunne være årsaken til økningen i uførepensjonering i Norge.15 Veien til uføretrygd er ofte lang og komplisert og det er nødvendig med arbeidsmarkedshistorikk for personer i risikosonen og informasjon om midlertidig uførepensjonering og andre utfall for å identifisere årsakene. Undersøkelsen så på om personer endte på midlertidig eller permanent uførepensjon utenfor arbeidsstyrken i løpet av en fireårsperiode, eller på permanent uførepensjonering innen seks år fra startdato. Resultatene viste at menn som jobbet i en konkursrammet bedrift hadde 4,8 prosent økt sannsynlighet for midlertidig eller permanent uførepensjonering. Sannsynligheten økte med 7,1 prosent for å falle ut av arbeidsstyrken. For kvinner var effekten henholdsvis på 4,4 og 9,8 prosent. Videre viste undersøkelsen at 10 prosents forverring i de industrispesifikke arbeidsmarkedsutsiktene økte sannsynligheten for uførepensjonering med 1,7 prosent for både kvinner og menn.

I kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur (Kostøl 2010) konkluderes det med at å miste jobben på grunn av nedbemanning ser ut til å gi økt sannsynlighet for uførepensjonering. Tap av sektorspesifikk kompetanse og individuelle ressurser er sannsynligvis viktige for beslutningen om å søke uførepensjon. Samtidig er det mulig at det å miste jobben sammenfaller med en negativ utvikling i helsen på veien mot uføretrygd fordi prosessen etter nedbemanning eller nedleggelse er lang og krevende.

6.5.2 Økonomiske insentiver

Den norske sykelønnsordingen er sjenerøs sammenlignet med ordninger i andre land. Med noen viktige unntak har land med sjenerøse sykelønnsordninger det høyeste sykefraværet (Dyrstad og Ose 2005). Ekspertgruppen som har vurdert administrative tiltak for å redusere sykefraværet mener at det er hevet over enhver tvil at en reduksjon i lønn ved sykefravær vil føre til en reduksjon i det totale sykefraværet (Ekspertgrupperapport 2010).

I kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur om sykefravær og utstøting fra arbeidslivet (Kostøl 2010) drøftes kunnskapen om effekt av endringer i økonomiske insentiver med utgangspunkt i studier av endringer i den svenske sykelønnsordningen, og studier fra USA, Canada og Norge om effekten av økonomiske insentiver på uførepensjonering.

Hypotesen om at en innstramming av sykelønnsordningen vil føre til redusert sykefravær, er basert på en forutsetning om at bytteforholdet mellom inntekt og fritid vil påvirke fraværsatferden. Tilsvarende kan en anta at en tilstrekkelig reduksjon i inntekten ved uførepensjonering vil føre til at personer med nedsatt arbeidsevne i større grad vurdere å arbeide framfor å motta uførepensjon. Tilnærmingen gir rom for at det er grupper som kan være så syke at de ikke reagerer, eller i liten grad reagerer på endringer i økonomiske insentiver.

En undersøkelse, basert på paneldata for arbeidere i manuelle yrker, tyder på at en innstramming av den svenske sykelønnsordningen førte til en reduksjon i sykefraværet (Johansson og Palme 2002). Sykefraværet ble redusert som følge av en økt kostnad for den enkelte. En annen studie av den samme reformen viste imidlertid at det var en sammenheng mellom reformen og en økning i fraværslengden for tilfeller over tre måneder (Johansson og Palme 2005). For den aktuelle arbeidstakergruppen førte reformen til en økning i fraværet fordi varigheten av fraværene gikk opp. Det kan forklares med at de som hadde lengre sykefravær økte fraværstiden i frykt for å få et nytt tilbakefall som ville resultert i ytterligere inntektstap. Resultatene fra disse undersøkelsene taler for at effekten av økonomiske insentiver ikke er entydig. Det er uklart hvordan effekten av en reduksjon i sykelønn påvirker de lengre sykefraværstilfellene, spesielt dersom endringen i sykelønn skjer etter en trappetrinnsmodell som i Sverige. Innføring av karensdager kan føre til en økning i det totale fraværet fordi noen vil frykte det potensielle inntektstapet de første dagene under et eventuelt nytt sykdomstilfelle.

Til tross for at en sjenerøs sykelønnsordning i Norge, taper arbeidstakerne økonomisk på sykefraværet på lengre sikt. Markussen (2010) har studert de individuelle kostnadene av sykefravær og har anslått at den fremtidige inntekten reduseres med 1,2 prosent for hver prosents ekstra sykefravær. Lønnstapet skyldes delvis at sykemeldte arbeidstakere får mindre lønnstillegg enn andre. I tillegg øker sykefravær risikoen for å miste jobben. Halvparten av inntektsreduksjonen skyldes at sannsynligheten for å stå i arbeid i framtiden er lavere for personer med høyt fravær. Det er anslått at en økning i sykefraværet på 1 prosent fører til 0,5 prosent økt risiko for å stå uten arbeid to år senere.

To norske undersøkelser har sett på effekten av endringer i uførepensjonen på arbeidsdeltakelse. Den ene undersøkelsen, som er basert på registerdata (Bratberg 1999), viste at arbeidsinntekten hadde større effekt på valget om å gå fra arbeid til uførepensjon enn størrelsen på pensjonen. Selv om analysen sannsynligvis fanger opp endringer i helsetilstand, kan det være andre kilder til seleksjon som for eksempel motivasjon, evner eller selvopplevd helse. En annen norsk undersøkelse (Brinch 2009) benytter innfasingen av pensjonssystemet for årskullene 1937 – 1940 som naturlig eksperiment for å identifisere effekten av økt pensjon. Undersøkelsen er avgrenset til menn i femtiårene og det er brukt paneldata fra 1992 – 2004 for å undersøke effekten av endringer i uføretrygden på uføretrygding. Menn med tjenestepensjon, som dermed ikke ble berørt av innfasingen, ble brukt som sammenligningsgruppe. Resultatene viste at en prosents økning i kompensasjonen økte sannsynligheten for å velge uførepensjon med fra en til sju prosent.

I kunnskapsoppsummeringen (Kostøl 2010) drøftes problemet med å identifisere hvilken effekt en endring i størrelse på uførepensjonen faktisk har for valget mellom arbeid og uførepensjon, og hva som skyldes andre forhold som for eksempel endring i opplevd helse og arbeidsevne. Det vises til at Bound (1989) kritiserer den eksisterende amerikanske litteraturen for ikke å ta hensyn til seleksjonsproblemer og dermed overdrive effekten av endringer i størrelsen på uførepensjonen. To studier (Gruber 2000 og Campolieti 2004) av reformer i det canadiske pensjonssystemet, som har karakter av å være naturlige eksperimenter, illustrerer at effekten av en økning i pensjonen påvirkes av strengheten i regimet rundt uførepensjonering. Det betyr at det er vanskelig å generalisere fra studier gjort innenfor andre trygderegimer, til det norske trygdesystemet. Økonomiske insentiver spiller sannsynligvis en rolle både for uførepensjonering og sykefravær, men det er nødvendig å se dette i sammenheng med utformingen av trygdesystemet som helhet (Kostøl 2010).

6.5.3 Sykemelders rolle som portvakt

Ekspertgruppen, som har vurdert administrative tiltak for å redusere sykefraværet, viser til at legen som sykemelder i mange tilfeller har en vanskelig dobbeltrolle gjennom både å være behandler og støttespiller for pasienten, og «portvokter» i forhold til trygdesystemet (Ekspertgrupperapport 2010). Selv om NAV formelt er den ansvarlige instansen, er det sykemelder som ivaretar portvokterrollen, fordi praksisen er at sykemelders anbefaling godtas. I 80 prosent av tilfellene er det fastlegen som er sykemelder. Andre sykemeldere er sykehusleger, privatpraktiserende spesialister og andre sykemeldere (kiropraktorer, manuell terapeuter og psykologer i prøvefylker).

Det er gjennomført en rekke norske studier av legens rolle som portvakt, som drøftes i kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur (Kostøl 2010). Guldbrandsen med flere (2002) har gjennomført en analyse av 24 spørsmål fra legekårsundersøkelsene i 1993 og 2000 som viser at nesten halvparten av alle spurte leger hadde utformet legeerklæringen for å styrke pasientens krav og mer enn halvparten svarte at de ofte eller tidvis lot pasientens ønske overstyre deres eget medisinske skjønn. Aakvik med flere (2010) har brukt registerdata fra Norge for å studere om fastlegens egenskaper og kjennetegn har en betydning for fraværslengde.16 De finner at det er pasientenes egenskaper som avgjør lengden på sykefraværet og at legers praksis og holdning til rollen som portvakt hadde liten betydning for sykefraværet i 2003. Markussen (2009) har brukt paneldata fra 2001 til 2005 og har tilsvarende problem med å identifisere effekt av observerte egenskaper ved fastlegen på sykefravær. De finner imidlertid at leger som er strenge med å skrive ut sykemeldinger har færre pasienter, både relativt og i forhold til ønsket antall, enn leger som skriver ut flere sykemeldinger.

Carlsen og Nyborg (2009) hevder i en teoretisk analyse at legen ikke kan forventes å oppfylle kravene for en portvakt i Norge, fordi asymmetrisk informasjon hindrer legen i å skille de som virkelig er syke fra de som ikke er syke. Oppgaven med å sykemelde vil derfor gå på bekostning av behandling av virkelig syke pasienter. Forfatterne har brukt kvalitativ data fra fem gruppeintervjuer med leger i 2007 og konkluderer med at portvaktrollen ikke fungerer som tiltenkt. Videre spør de hvorfor sykefraværet er såpass lavt til tross for den enkle tilgangen på sykemelding og den sjenerøse sykelønnsordningen.17 De argumenterer for at det betyr at det må være noen personlige gevinster ved å stå i arbeid, og at tiltak for å få ned sykefraværet derfor bør fokusere på å øke disse gevinstene ytterligere. Se omtalen under 6.5.2 av de individuelle kostnadene ved sykefravær.

Regelverket for legers sykemeldingspraksis ble endret i 2004. Det ble innført nye krav om dokumentasjon og vurdering av arbeidsevne, restriksjoner på bruk av aktiv sykemelding og bruk av gradert sykemelding ble ny standard. I tillegg ble det innført ytterligere krav til dokumentasjon for sykefravær lengre enn 8 uker og sanksjoner mot leger som ikke fulgte regelverket. Markussen (2009) har studert effekten av denne reformen på bruk av ulike typer sykemeldinger, sykefraværsprosent, hyppighet av nye tilfeller i måneden og sannsynligheten for å avslutte et allerede påbegynt sykefraværstilfelle.18 Resultatene viste en reduksjon i fulltids og aktive sykemeldinger og økning i graderte sykemeldinger, og at sannsynligheten for å avslutte et sykefravær økte betraktelig etter reformen. Den totale effekten på sykefraværsprosenten var 22,9 prosent for de første 6 månedene etter reformen, og langtidseffekten på hele 24,5 prosent. Resultatene tolkes som en konsekvens av at reformen økte styrkeforholdet mellom lege og pasient i fastlegens favør, og at legen kunne vise til potensielle sanksjoner hvis regelverket ikke ble etterfulgt.

Hesselius med flere (2005) har studert effekten av et sosialt randomisert eksperiment med en uke forlenget egenmeldingsperioden i Göteborg og Jämtland, som gjorde det mulig å identifisere effekten av redusert overvåkning og kontroll av legen. Eksperimentet ble utført av lokale trygdekontorer i andre halvår 1988 i Göteborg og første januar 1987 i Jämtland. Formålet var å undersøke om økt egenmeldingsperiode reduserte antall tilfeller gjennom mulighet for å restituere lenger og ikke bli presset tilbake til jobb for tidlig. Registerdata ble brukt for å koble de samme personene før og etter eksperimentet. Resultatet var en vesentlig økning i fravær mellom 1 og 2 uker for de som fikk økt egenmeldingsperioden. I gjennomsnitt var effekten på varighet per sykefraværstilfelle på 6,6 prosent. I tillegg ble det funnet en negativ, men ikke signifikant effekt, på antall tilfeller. Undersøkelsen viste at menn responderte i mye sterkere grad på endringen i overvåkning enn kvinner.

Det er viktig å forstå hvordan de institusjonelle forholdene varierer på tvers av land dersom en ønsker å bruke forskning fra andre land enn Norge og Skandinavia. Responsen på endringer i kompensasjonsgrad og andre tiltak varierer sterkt på tvers av trygderegimer. Det er flere studier som forsøker å avdekke i hvilken grad leger fungerer som portvakt for velferdsordninger, og de empiriske funnene tyder på at legen kan påvirke sykefraværet gjennom denne rollen (Kostøl 2010).

6.5.4 Tilknytning til arbeidsplassen under sykefraværsperioden

Ekspertgruppen, som har vurdert administrative tiltak for å redusere sykefraværet, viser til at det er store forskjeller i hvordan legene bruker gradert sykemelding, og peker på at for noen lidelser kan fravær fra arbeidet være med på å forverre eller forlenge sykdomsforløpet.

En undersøkelse av tre ulike behandlingsregimer ved akutte ryggsmerter, fant at de som ikke ble sykemeldt hadde størst bedring (Malmivaara med flere 1995). I Norge har et førsøk med å holde ryggpasienter på jobb uten sykemelding gitt lovende resultater. Forsøket inkluderte opplæring av veiledere på arbeidsplassen som tilbød råd og støtte (Werner med flere 2007). En mulig forklaring på resultatene fra disse undersøkelsene kan være at tilknytningen til arbeidsplassen førte til raskere bedring. En annen forklaring kan være at når legen anbefaler pasientene å jobbe, så avdramatiseres den trusselen som smertene signaliserer og fjerner katastrofetenkingen. Det er mulig at slike mekanismer også kan forklare at sykefraværet ble redusert ved økt bruk av gradert sykemelding. Markussen (2009) har sett på endringene i det norske regelverket som førte til mer bruk av gradert sykemelding, og fant at sannsynligheten for å avslutte et sykefravær økte betraktelig etter reformen.

Kostøl (2010) omtaler også to studier fra Danmark og Sverige. Den danske studien har forsøkt å ta hensyn til at personer på gradert sykemelding kan ha bedre helse enn personer på full sykemelding. De fant at de som er på gradert sykemelding har langt større sannsynlighet for å komme tilbake i arbeid. Den svenske studien forsøkte å se på effekter av ulike rehabiliteringsprogrammer rettet mot personer med lengre sykefravær. De fant at flere av programmene faktisk reduserer sannsynligheten for å komme tilbake i arbeid relativt til å ikke delta i programmene, særlig for passiv rehabilitering og omskolering fordi disse tiltakene forlenger perioden utenfor arbeid. Den beste rehabiliteringsformen var lærlingopphold i bedrifter, selv om estimatene ikke var statistisk signifikante.

Disse studiene tyder på at tilknytning til arbeidsplassen under sykefraværsperioder kan bidra til å redusere lengden på sykdomsforløpet, og de antyder at gradert sykemelding kan være en effektiv måte å opprettholde en persons arbeidstilknytning på og at tildeling av attføringsprogram bør rettes mot de personene som virkelig trenger dem (Kostøl 2010).

6.5.5 Holdninger til sykefravær i samfunnet

I kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur om årsaker til sykefravær og utstøting (Kostøl 2010), vises det til hypotesen om at mennesker blir påvirket av andres handlinger og ikke vil avvike fra det som er normen innenfor en gruppe. Dette er en hypotese som har vært sentral i sosiologi og sosialpsykologi, og som nå brukes som en forklaring på variasjon i sykefravær. Dette er et forskningsfelt som fremdeles er i startfasen. Identifikasjon av effekter er vanskelig fordi individet gjennom egen atferd kan påvirke fraværet i gruppen, og fordi det kan være faktorer i miljøet som både påvirker gruppen og individet (Manski 1993). Et annet problem er å skille mellom om det er flyt av informasjon innad i gruppen, de sosiale normene som fører til individuell atferd eller om atferden skyldes at nytten av fritid avhenger av når vennene har fri. Det finnes betydelig sosialpsykologisk forskning om hvordan enkeltindivider blir påvirket av samspill i grupper.

I en oppfølgingsstudie har Hesselius med flere (2008)19 brukt eksperimentet med utvidet egenmeldingsperiode for å undersøke om sosiale normer påvirker fravær knyttet til egenvurdert helsetilstand. I tillegg til eksperimentgruppene i Göteborg og Jämtland ble studien utvidet med to «nye» grupper: 13 kommuner tilknyttet Göteborg «metropolitan statistical area» og de 27 nabokommunene til dette området ble brukt som kontrollgruppe. Målet med eksperimentet var å finne ut hvordan nivået på sykefraværet i nettverket påvirker sannsynligheten for å gå ut av et fraværstilfelle og sannsynligheten for et nytt fraværstilfelle. Forskerne fant at 1 prosents økning i fraværet i nettverket reduserte sannsynligheten for å gå tilbake til jobb før egenmeldingsperioden var over, med 0,57 prosent. Sannsynligheten for et nytt sykefraværstilfelle økte som følge av sosial interaksjon, men økningen var ikke statistisk signifikant.

Lindbeck med flere (2009) har brukt et paneldatasett, fra 1997 til 2002 for hele den svenske populasjonen, for å identifisere effektene av normer på sykefraværet. De har brukt to ulike tilnærminger. Den første tilnærmingen innbærer at fraværet til innvandrere som flytter inn i et nytt nabolag og det gjennomsnittlige fraværet til den etniske svenske befolkningen, brukes som mål på den sosiale interaksjonseffekten. Den andre tilnærmingen går ut på å bruke det observerte sykefraværet til offentlige ansatte til å beregne effekten av sosial interaksjon på sykefraværet til privat ansatte i nabolaget. De fant at fraværet økte med mellom 0,4 – 0,6 dager som følge av en dags økning i fraværet i nabolaget.

Kostøl (2010) viser til at det finnes studier som har identifisert effekten av normer i nabolag og etniske nettverk på sykefravær, og stiller spørsmål ved hvordan individer påvirkes av normer på arbeidsplassen. Effekten av normer vil avhenge av i hvor stor grad det er sosial interaksjon i den definerte gruppen, noe som gjør estimater vanskelige å sammenligne. Normer på arbeidsplassen kan trolig, i tillegg til faktorer som psykisk og fysisk belastning, forklare en del av det relativt høye fraværet i helse- og omsorgssektoren. Hesselius med flere (2009) har brukt det omtalte sosiale eksperimentet, men kun for innbyggere i Göteborg, for å undersøke om personer som fikk økt egenmeldingsperiode også påvirket kollegenes fravær. Utvalget ble begrenset til personer som jobber i bedrifter med mellom 10 og 100 ansatte og til fravær under 15 dager. De undersøkte om differansen i fraværet til arbeidstakere før og etter reformen ble påvirket av andelen arbeidstakere med utvidet egenmeldingsperiode. Eksperimentet viste at utvidet egenmeldingsperiode både førte til økt fravær blant de som fikk utvidet egenmelding og blant kollegene som ikke hadde utvidet egenmelding. Videre viste eksperimentet at jo større andelen arbeidstakere med utvidet egenmelding desto mer økte fraværet blant arbeidstakere som ikke hadde utvidet egenmelding. Ichino og Maggi (2000) har også funnet støtte for betydningen av sosiale interaksjonseffekter i studier av personer som flytter til forskjellige avdelinger innad i en italiensk bank, men disse er betydelige lavere enn fra de ovennevnte studiene. Det er viktig å presisere at det er usikkert om det er normer eller om det er flyt av informasjon som gjør at den sosiale interaksjonen påvirker atferden (Kostøl 2010). Undersøkelsene, som er referert, gir lite eller ingen informasjon om effekten av normer innad i virksomheten på det langsiktige fraværet. Det kan likevel være rimelig å forvente tilsvarende sosiale interaksjonseffekter på de lange fraværene som på de korte fraværene.

Kort oppsummert kan en si at de empiriske funnene fra samfunnsvitenskapelig forskning til en viss grad viser at sykefraværet påvirkes av sosial interaksjon, men at det er vanskelig å avgjøre om dette skyldes informasjonsflyt, normer eller konfunderende faktorer (Kostøl 2010). Det er imidlertid viktig å forstå betydningen av sosial interaksjon ved innføring av nye tiltak fordi sosiale effekter forsterker hverandre og kan føre til at tiltak får en langt større effekt på utstøting og sykefravær enn forventet. Kunnskap om sosial interaksjon kan også være til hjelp for å identifisere grupper som trenger særlig tilrettelegging.

6.6 Oppsummering

Kunnskapen om hva som er årsaken til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet, er mangelfull. Det meste av forskningen er basert på observasjonsstudier der metodiske svakheter gir grunn til å tolke resultatene med varsomhet. Tilgjengelig forskning tyder imidlertid på at en rekke forhold knyttet til enkeltindividet, arbeidsplassen og mer generelle samfunnsforhold, kan ha betydning for sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Det er en sammenheng mellom sykefravær, overgang til trygdeytelser og den enkeltes helse. Det er godt samsvar mellom utbredelsen av muskel- og skjelettlidelser i befolkningen og forekomsten av legemeldt sykefravær med slike diagnoser. Det ser også ut til å være et visst samsvar mellom andelen av det legemeldte sykefraværet, som er diagnostisert som en psykisk lidelse, og anslag på omfanget av slike lidelser i befolkningen. Det er videre en sammenheng mellom trygding og en lang rekke subjektive og objektive mål på helse. I likhet med de sosiale forskjellene i befolkningens helse, er det også sosiale forskjeller i sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Samtidig er det mange andre forhold som kan ha betydning for å forstå hva som fører til sykefravær og overgang til utførepensjonering. Det ser ut til å være sosiale forskjeller i tilknytning til arbeidslivet som kan ha betydning for både for sykefravær og uføretrygding. En persons oppfatninger om sykdom og forståelse av sammenhengen mellom sykdom og arbeid kan ha betydning. En gjennomgang av litteraturen knyttet til ryggsmerter tyder på at psykologiske faktorer kan ha betydning for framtidige helseproblemer, sykefravær og uførhet.

Det er godt dokumentert at kvinner de siste tiårene har hatt betydelig høyere risiko for sykefravær og uføretrygding enn menn. Det er også hovedårsaken til at helse- og omsorgssektoren har høyere sykefravær enn andre næringer. Kjønnsforskjellene i sykefravær kan bare delvis forklares med sykefravær relatert til graviditet og andre helseproblemer som er spesielle for kvinner. Videre ser det ut til at hypotesen om at kvinner har høyere sykefravær enn menn fordi de har en dobbel byrde med en kombinasjon av arbeid og ansvar for omsorg for barn, i liten grad kan forklare kjønnsforskjellene. Det samme gjelder forskjeller i belastning som skyldes forhold på arbeidsplassen. Mye av årsakene til kjønnsforskjellene i fravær er ukjent. Kvinner har høyere sykefravær i alle aldersgrupper og fraværet er høyere selv om det kontrolleres for graviditet, antall barn, lønn, utdanning og yrke. Siden helse- og omsorgssektoren er en så kvinnedominert sektor, blir det uansett viktig å ta hensyn til kjønnsforskjeller når det skal utformes virkemidler og tiltak for å redusere sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Det er mange forhold på arbeidsplassen som kan ha betydning både for helsen og for om helseproblemer faktisk fører til fravær. Det gjelder alt fra fysiske og mekaniske belastninger til organisatoriske forhold og psykososialt arbeidsmiljø. Kvelds- og nattarbeid ser ut til å gi økt risiko for sykefravær. Det samme gjelder den typen arbeidsstillinger og tunge løft som preger arbeidet til deler av personellet i helse- og omsorgstjenesten. Arbeidsbelastning i form av høye jobbkrav kombinert med lav innflytelse, ser ut til å øke risikoen for sykefravær blant helse- og omsorgspersonell. Videre kan graden av sosial støtte, i hvilken grad ledelsen oppfattes som rettferdig og kulturen i virksomheten påvirke sykefraværet. Rollekonflikter kan også bidra til økt sykefravær. Større nedbemanninger ser også ut til å øke omfanget av sykefravær og uføretrygding. Omfattende nedbemanning kan gi økt sannsynlighet for sykefravær og redusert sannsynligheten for å returnere til arbeidslivet. Det ser imidlertid ut til at mindre nedbemanninger ikke har en slik effekt.

Konjunktursvingninger i arbeidsmarkedet, sykelønnsordninger, andre ordninger som påvirker de økonomiske insentivene for arbeid, og utformingen av trygdesystemet som helhet påvirker også sykefraværet i helse- og omsorgssektoren. Den samfunnsvitenskapelige litteraturen gir empirisk støtte for at sterkt stillingsvern reduserer den disiplinerende effekten som risiko for å miste arbeidet, har på sykefraværet. Samtidig ser det å miste jobben på grunn av nedbemanning, ut til å gi økt sannsynlighet for uførepensjonering. Økonomiske insentiver (sykelønnsordning med mer) spiller sannsynligvis en rolle både for uførepensjonering og sykefravær, men må ses i sammenheng med utformingen av trygdesystemet som helhet. Videre tyder de empiriske funnene på at legen kan påvirke sykefraværet gjennom rollen som portvakt. Det er også studier som tyder på at tilknytning til arbeidsplassen under sykefraværsperioden kan øke sannsynligheten for å komme raskere tilbake i normalt arbeid. Det kan se ut som at sykefraværet i noen grad påvirkes av sosial interaksjon, men det er vanskelig å avgjøre hva som skyldes normer og hva som skyldes andre forhold. Det er imidlertid viktig å forstå betydningen av sosial interaksjon ved innføring av nye tiltak fordi sosiale effekter forsterker hverandre og kan føre til at tiltak får en langt større effekt på sykefravær og utstøting fra arbeidslivet enn forventet.

I helse- og omsorgssektoren er det særlig i omsorgstjenesten at sykefraværet er høyt, og fraværet er høyest blant kvinner som arbeider mindre enn 30 timer i uken. Det kan være flere forklaringer på forskjeller i sykefravær mellom yrkesgrupper og mellom ulike deler av sektoren. Sykepleiere, hjelpepleiere og personell uten formell kompetanse ser ut til å være mer utsatt for enkelte fysiske belastninger enn andre sysselsatte kvinner. Videre rapporterer pleiepersonell i større grad om emosjonelle belastninger og at de er utsatt for trusler, vold og trakassering. Helse- og omsorgssektoren er også den næringen som har flest sysselsatte med arbeid utenfor vanlig dagtid.

Arbeidstilsynet har gjennomført tilsynsprosjekter over flere år og mener at det har skjedd en positiv utvikling helse- miljø og sikkerhetsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten. Helseforetakene har etablert rutiner og forankret arbeidet i ledelsen. Mange kommuner har klart å redusere belastningene i hjemmetjenesten. Tilsynene viser imidlertid at tunge løft og uheldige arbeidsstillinger fremdeles er et problem i hjemmetjenesten, og at det rapporteres om en økning i vold og trusler. I følge Arbeidstilsynet er de viktigste felles utfordringene at de ansatte opplever en ubalanse mellom oppgaver og ressurser og manglede medvirkning i sammenheng med omstillingsprosesser. I de senere årene har det vært gjennomført omfattende omstillinger i helse- og omsorgssektoren, men i motsetning til en del andre næringer har ikke dette ført til større nedbemanninger.

Kunnskapsoppsummeringene som ligger til grunn for omtalen i dette kapitlet, tyder på et en lang rekke faktorer kan påvirke risikoen for sykemelding og uførepensjonering, men de har ikke gitt noe godt svar på hvorfor denne risikoen ser ut til å ha økt de siste tretti årene.