1 Utvalgets forslag

1.1 Innledning

I denne utredningen er det helse- og omsorgssektorens eget sykefravær og overgangen fra arbeidsliv til uføretrygd eller andre trygdeytelser som står i sentrum, ikke helsetjenesten som virkemiddel for å redusere sykefraværet.

Utvalget har som utgangspunkt at det å være i arbeid i seg selv er bra for helsen. Grupper som står utenfor arbeidslivet har gjennomgående dårligere helse enn yrkesaktive. Det gjelder ikke bare for mottakere av helserelaterte stønader, men for eksempel også arbeidsledige og mottakere av sosialhjelp. Et mer inkluderende arbeidsliv kan bidra til bedre helse og mindre helseforskjeller i befolkningen. Det er i tillegg store helseforskjeller mellom grupper som er i arbeid. Det er mange årsaker til dette, men en av forklaringene kan være at det er store forskjeller i arbeidsinnhold og arbeidsmiljø mellom yrkesgruppene. Det er særlig grupper med kort utdanning og rutinemessig manuelt arbeid som rapporterer om helseplager. Slike forskjeller finnes også mellom yrkesgrupper i helse- og omsorgssektoren.

Sykefravær og manglende tilknytning til arbeidslivet har også økonomiske konsekvenser for enkeltindividet. Til tross for en sjenerøs sykelønnsordning, taper arbeidstakerne økonomisk på sykefravær over tid fordi det fører til reduksjon i framtidig inntekt. I tillegg øker sykefravær risikoen for å falle ut av arbeidslivet. Sykefravær og uføretrygding medfører også store kostnader for samfunnet.

Utvalget legger vekt på at helse- og omsorgssektoren står overfor store utfordringer i årene framover med et stort og økende behov for arbeidskraft. Flere blir gamle, flere blir syke og trenger hjelp over lang tid og flere sykdommer kan behandles med ny teknologi. Det betyr at problemene ikke ensidig kan løses med flere ressurser, men at det må legges vekt på å bruke ressursene på en bedre måte. Mer effektiv bruk av ressursene handler også om å forebygge sykefravær og overgang til andre trygdeordninger.

Samlet sett mener utvalget at dette er viktige argumenter for å satse enda sterkere på tiltak for å redusere sykefravær og på å beholde arbeidstakerne lenger i arbeid i helse- og omsorgssektoren. Etter utvalgets vurdering er en av de største utfordringene for helse- og omsorgssektoren framover å rekruttere og holde på personellet.

1.2 Utfordringer i helse- og omsorgssektoren

En viktig begrunnelse for dette utredningsarbeidet har vært at helse- og omsorgssektoren både har høyt sykefravær og ligger høyt på overgang til andre helserelaterte trygdeytelser. Analyser som utvalget har fått gjennomført i sammenheng med utredningsarbeidet, viser at hovedforklaringen er den høye andelen kvinner som er sysselsatt i helse- og omsorgssektoren sammenlignet med andre næringer. Kvinner har omlag 60 prosent høyere sykefravær enn menn og fordi helse- og omsorgssektoren er svært kvinnedominert får kjønnsforskjellene i sykefravær stor betydning for denne næringen. Analysene viser at dersom det legges til grunn samme kjønnssammensetning i helse- og omsorgssektoren som i alle næringer samlet, reduseres det legemeldte sykefraværet med 15,5 prosent, det vil si fra 8,8 prosent til 7,5 prosent, for tredje kvartal 2009. Det er også flere næringer som har høyere sykefravær enn helse- og omsorgssektoren når statistikken justeres for kjønnssammensetning. Dette kan tyde på at det ikke er sektorspesifikke forhold som er viktigst for å forklare sykefraværet i helse- og omsorgssektoren. Sykefraværet er imidlertid fremdeles noe høyere i helse- og omsorgssektoren enn for alle næringer samlet fordi sykefraværet for menn i denne sektoren er noe høyere enn det gjennomsnittlige sykefraværet for menn.1

Selv om kjønnssammensetningen er den viktigste forklaringen, er det mye som tyder på at helse- og omsorgssektoren har enkelte spesielle utfordringer når det gjelder arbeidstidsordninger, innholdet i arbeidet og arbeidsbelastninger. Data fra levekårsundersøkelsene til Statistisk sentralbyrå kan tyde på den delen av personellet som har pasientkontakt har større emosjonelle belastninger og større risiko for vold, trusler og trakassering enn i andre kvinnedominerte yrker.2 Det ser også ut til at personellet i større grad opplever en kombinasjon av store krav og lavere grad av kontroll. Deler av personellet rapporterer om flere mekaniske og kjemiske belastninger enn kvinner i andre yrker. Videre er omfang av turnus og kvelds- og nattarbeid større enn i de fleste andre næringer. Det er imidlertid viktig å understreke at det er store variasjoner mellom personellgruppene, både når det gjelder type og omfang av belastning. Det ser ut til at belastningene oppleves størst blant dem med kortest utdanning. I følge Arbeidstilsynet viser tilsyn med helse- og omsorgstjenesten at det har vært en positiv utvikling i helse- miljø- og sikkerhetsarbeidet, men at ledere og ansatte fremdeles opplever at det er en ubalanse mellom oppgaver og ressurser. Samtidig viser levekårsundersøkelsene at ni av ti helsearbeidere er svært eller ganske fornøyd med jobben.3 De fleste opplever også jobben som trygg selv om det er mange som jobber deltid og noen flere som er midlertidig ansatt, enn blant yrkesaktive kvinner generelt.

Det er betydelige variasjoner i sykefraværet mellom ulike deler av helse- og omsorgssektoren, og det er særlig sykefraværet i omsorgstjenesten som gjør at helse- og omsorgssektoren relativt sett har et høyt fravær. Sykefraværet i pleie- og omsorgstjenestene i kommunene er høyest, med over 10 prosent. I spesialisthelsetjenesten ligger det på i underkant av 8 prosent og i primærhelsetjenesten på i underkant av 7 prosent. Videre er det forskjeller i sykefraværet mellom kommuner og mellom helseforetak. Personellgruppene med det høyeste sykefraværet er blant annet renholdere, pleie- og omsorgsarbeidere og sykepleiere.

Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen har størst personellressurser med omlag 120 000 årsverk. I spesialisthelsetjenesten er det nærmere 96 000 årsverk. Det er sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeider og helsefagarbeidere, og personell uten helsefaglig utdanning som utgjør hovedtyngden av personellet i helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Denne typen personell utgjør også den største gruppen i spesialisthelsetjenesten. Personell uten helsefaglig utdanning er den største enkeltgruppen i helse- og omsorgstjenesten i kommunen.

Selv om helse- og omsorgssektoren har høyere sykefravær og større overgang til uførepensjon og andre helserelaterte trygdeytelser enn gjennomsnittet, er den samlede avgangen av sysselsatte fra næringen mindre enn det som er tilfellet for andre næringer. En mulig forklaring kan være at ansatte i helse- og omsorgssektoren ikke opplever arbeid i andre næringer som et tilgjengelig alternativ, og at helserelaterte trygdeytelser blir oppfattet som det eneste mulige alternativet dersom helsen eller andre forhold gjør at det ikke er aktuelt å fortsette i jobben. En annen forklaring kan være at helse- og omsorgssektoren har noen kvaliteter som arbeidsplass som fører til at de ansatte blir værende i yrket.

1.3 Forslag til innsatsområder og tiltak

Utvalget legger til grunn at det er målene i IA-avtalene som skal være førende for arbeidet med å redusere fraværet i helse- og omsorgsektoren. Utvalgets forslag til tiltak har som mål å bidra til å videreutvikle det arbeidet som allerede foregår i sektoren og til en mer systematisk implementering av regelverket og av målene fra IA-arbeidet.

Utvalget har lagt vekt på betydningen av samarbeidet mellom partene i arbeidslivet, og på at tilsynsmyndighetene og andre sentrale myndigheter har en viktig rolle i å understøtte arbeidet for å redusere sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. Forslagene til tiltak er utformet på et relativt overordnet nivå og det er lagt vekt på de store linjene framfor spesifikke tiltak mot enkeltgrupper. Tiltakene har som formål å sette i gang prosesser i virksomhetene. Videre er utvalget opptatt av at en styrking av arbeidet med å redusere sykefravær og uføretrygding i all hovedsak må skje i regi av virksomhetene og at sentrale aktører så langt det er mulig bør ivareta stimulerings- og pådriveransvaret gjennom ordinære informasjons- og styringskanaler.

Utvalget har med utgangspunkt i mandatet foreslått tiltak som er avgrenset til helse- og omsorgssektoren, selv om utfordringene ikke nødvendigvis er spesielle for denne sektoren og tiltakene i mange tilfeller vil være overførbare til andre næringer. Forslagene inkluderer imidlertid enkelte tiltak som berører andre næringer enn helse- og omsorgssektoren. Siden en så stor andel av de sysselsatte i sektoren er kvinner, vil tiltak rettet mot kvinner kunne ha større betydning i helse- og omsorgssektoren enn i andre næringer. I tillegg kan det tyde på at helse- og omsorgssektoren har noen utfordringer når det gjelder arbeidstidsordninger, innholdet i arbeidet og arbeidsbelastninger. For å sikre en bred tilnærming til problemet og for å ivareta behovet for å styrke kunnskapsgrunnlaget på området, foreslår utvalget tiltak på fem innsatsområder:

1. Styrke kunnskap og kompetanse

• Bedre og mer meningsfull sykefraværsstatistikk

• Forskning på årsaker til sykefravær og utstøting

• Satsing på systematisk utprøving og evaluering av tiltak

• Forbedre systemene for å formidle kunnskap om effektive tiltak

2. Forbedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold

• Prosjekt med forsterket partssamarbeid

• Systematisk utviklingsarbeid

• Styrking av ledelsesfunksjonen

• Kompetanseenhet for å forebygge trusler og vold

• Kompetanseenhet for tekniske hjelpemidler

• Utvikling av medarbeidernes kompetanse

• Gode omstillingsprosesser

• Forsøk med nye turnus- og arbeidstidsordninger

3. Bedre tilrettelegging for gravide

• Informasjon til gravide og ledere om arbeid og graviditet

• Forsøk med oppfølging av gravide på arbeidsplassen

• Styrke arbeidslivskompetanse i jordmorutdanningen og andre relevante helsefagsutdanninger

4. Bedre seniorpolitikk

• Planlegging av senkarriere gjennom kartlegging og individuelt tilpassede tiltak

• Langsiktig holdningsarbeid i helse- og omsorgssektoren

5. Tettere oppfølging av sykemeldte

• Styrings- og oppfølgingssystemer

• Styrking av tilretteleggingstilskuddet

• Forsøk med 365-dagers egenmelding

• Individuell oppfølging av sykemeldte

• Utrede endringer i lønnstilskuddsordningen

• Bruk av velferdspermisjoner

Utvalgsmedlem Ivar Sønbø Kristiansen foreslår i tillegg å innføre egenandel på sykepenger og en ordning med medfinansiering fra arbeidsgiver i hele sykemeldingsperioden. Utvalgsmedlemmene Ivar Sønbø Kristiansen og Siren Vetnes Johannessen foreslår et eget forskningsprogram om holdninger som mulig årsak til sykefravær i sammenheng med tiltak for å bedre årsaksforskningen. LO’s representant i utvalget Mette Nord støtter forslaget om en satsing på systematisk utprøving og evaluering av tiltak, men er ikke enig i at det er behov for å øke bruken av randomiserte kontrollerte studier.

Utredningen av årsaker til sykefravær og utstøting fra helse- og omsorgssektoren er forankret i St.meld. nr. 20 (2006 – 2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller og det indikerer at utjevning av sosiale forskjeller i sykefravær og utstøting fra arbeidslivet bør stå sentralt i arbeidet med å redusere fraværet. Utvalget mener at hensynet til sosiale forskjeller i sykefravær kan ivaretas gjennom å utforme tiltakene på en slik måte at de blir til nytte for deler av sektoren med lavt utdannings- og inntektsnivå og yrkesgrupper med kort utdanning og lav inntekt. Utvalget viser til at pleie- og omsorgstjenesten i kommunen har en stor andel ansatte uten relevant helsefaglig utdanning og bare en liten andel av personellet med helsefaglig utdanning har utdanning på høgskole eller universitetsnivå. Videre er dette den delen av helse- og omsorgssektoren som har høyest sykefravær. Se nærmere omtale av forskjellene i sykefravær innenfor helse- og omsorgssektoren i kapittel 3 Omfang og utvikling i sykefravær og utstøting. Innsatsområdene som er foreslått i denne utredningen inneholder ikke tiltak som spesifikt er rettet mot utjevning av sosiale forskjeller i sykefravær og utføretrygding. Utvalget mener at hensynet til sosiale forskjeller bør være en gjennomgående tilnærming på tvers av innsatsområder og tiltak, og anbefaler at fordelingseffekter alltid vurderes ved konkretisering og gjennomføring av tiltak.

Utvalget vil understreke at mangel på dokumentasjon av effektive tiltak gjør at flere av tiltakene er foreslått med utgangspunkt i et begrenset kunnskapsgrunnlag. Det betyr at det er nødvendig med systematisk oppfølging og evaluering av tiltakene, og er bakgrunnen for at utvalget i flere tilfeller foreslår å prøve ut tiltak gjennom systematiske forsøk før det er aktuelt å vurdere gjennomføring i større skala.

1.4 Avgrensning og definisjoner av sentrale begrep

1.4.1 Helse- og omsorgssektoren

Helse- og omsorgssektoren består helt overordnet av kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. I følge mandatet bør utredningen omfatte hele helse- og omsorgssektoren uavhengig av om arbeidsgiver er privat eller offentlig, alle nivåer i tjenesten og alle typer personell inkludert administrativt tilsatte, renholdsmedarbeidere, kjøkkenpersonale osv.

Kommunale helse- og omsorgstjenester kan avgrenses til tjenester utledet av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, med unntak av enkelte tjenester som i dag er plassert hos NAV. I tillegg kommer tannhelsetjenesten som er lagt til fylkeskommunen. Pleie- og omsorgstjenesten inkluderer heldøgns omsorgstjenester i institusjon, hjemmebaserte tjenester i form av hjemmesykepleie og praktisk bistand, aktivisering og dagsentre og eldresentre for eldre og funksjonshemmede, og andre ordninger som støttekontakt, omsorgslønn, brukerstyrt personlig assistent og avlastning. Primærhelsetjenesten inkluderer allmennlegetjenesten (fastleger, kommunelegetjenesten og kommunal legevakt), helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fysioterapitjenester. Det kan i praksis være vanskelig å sette et skarpt skille mellom hva som inneholder elementer av helsetjenester og hva som er rene pleie- og omsorgstjenester.

Spesialisthelsetjenesten inkluderer sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjenester, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, transport til undersøkelse eller behandling og transport av behandlingspersonell. I følge merknadene til spesialisthelsetjenestelovens § 1 – 2 er «spesialisthelsetjenester» et samlebegrep for tjenester som det ikke er funnet hensiktsmessig å pålegge kommunene ansvaret for. Det betyr at hva som defineres som spesialisthelsetjenester vil være avhengig av oppgavefordelingen mellom nivåene. Se også kapittel 3 Omfang og utvikling i sykefravær og utstøting og kapittel 4 Helse- og omsorgssektoren.

I den offisielle sykefraværsstatistikken inngår helse- og omsorgstjenesten i hovedkategorien «helse- og sosialtjenester» som også inkluderer barnehager, barneverntjenester med mer.4 I sammenheng med presentasjon av statistikk på sykefravær og utstøting i helse- og omsorgssektoren er det derfor nødvendig å avgrense «helse- og omsorgstjenester» mot andre tjenester som er inkludert i kategorien. I sykefraværsstatistikken som presenteres i denne utredningen er helse- og omsorgssektoren avgrenset til hele næringskode 86 Helsetjenester, hele næringskode 87 Pleie- og omsorgstjenester og næringskode 88.1 Sosialtjenester uten botilbud for eldre og funksjonshemmede.5 Næringskode 88.9 er ikke med. Denne næringskoden inkluderer blant annet barneverntjenester, sosialtjenester for rusmiddelmisbrukere uten botilbud og kommunale sosialtjenestekontor. Helse- og omsorgssektoren utgjør med denne avgrensningen vel 70 prosent av alle dagsverk som ble utført i hele helse- og sosialtjenesten.

1.4.2 Sykefravær

Sykefravær er både et resultat av helseproblemer og hvordan den enkelte forholder seg til helseproblemer. Det er en vanlig oppfatning at en person enten er syk og har krav på å bli hjemme, eller er frisk og bør gå på jobb. Konklusjoner om den norske befolknings helsetilstand er vanligvis basert på data om diagnostiserte sykdommer og levealder. Det er nødvendig å skille mellom patologiske prosesser (engelsk: disease) som kan gi objektive endringer, og den subjektive opplevelsen av å være syk (engelsk: illness). Mange symptomer og tegn ved sykdommer skyldes fysiologiske reaksjoner på den patologiske prosessen, det vil si forsvar. For eksempel er det vanlig med feber, tretthet og utmattelse ved sykdommer som aktiverer immunforsvaret som infeksjoner og reumatiske sykdommer. Det skyldes immunforsvarets påvirkning av hjernen. Sykdomsatferd (engelsk: illness behavior) er atferd som svar på sykdommen eller opplevelsen av å være syk. Sykdomsatferd kan være hensiktsmessig eller negativ for helsen. Ved svært mange helseproblemer er det ingen objektivt påvisbar patologisk prosess. Det gjelder for eksempel de fleste tilfeller av kroniske ryggsmerter og nakkesmerter og psykiske problemer. Behovet for å være borte fra jobb avhenger også av arbeidsplassen og arbeidsoppgavene. I tillegg er det en rekke andre forhold knyttet til enkeltindividet, arbeidsplassen og mer generelle samfunnsforhold som påvirker sykefraværet.

Nasjonalt folkehelseinstitutt skriver følgende i rapporten Helsetilstanden i Norge 2010:

«Sammenhengen mellom sykdom og trygd blir ofte framstilt som om syke er på trygd (sykemelding eller uførepensjon), mens de friske jobber. I realiteten går det ofte ikke noe klart skille mellom frisk og syk. Det er svært vanlig med helseproblemer blant mennesker som er i jobb. Til og med ved alvorlig sykdom som kreft eller hjerte- og karsykdom er det mange som kommer tilbake i arbeid etter en tids sykmelding. Motsatt er det dokumentert at omkring en tredjedel av mennesker som mottar uførepensjon eller tilsvarende, ikke beskriver seg selv som uføre.»

Ekspertgruppen som utredet administrative tiltak for å redusere sykefravær og utstøting, har som hovedbudskap at sykdom og sykefravær er to forskjellige fenomener og at arbeid ofte har en gunstig effekt på helsen (Ekspertgrupperapport 2010). I følge ekspertgruppen er de fleste med helseproblemer faktisk i arbeid, og de mener at det ikke er helsen, men arbeidsførheten og arbeidsevnen som oppmerksomheten bør rettes mot når det skal utformes tiltak for å redusere uhensiktsmessig sykefravær. Kunnskapsoppsummeringen av samfunnsvitenskapelig litteratur om årsaker til sykefravær og utstøting (Kostøl 2010) har som underliggende premiss at andre faktorer enn helse kan påvirke sykefravær og uførepensjonering.

I mandatet er det pekt på at det sannsynligvis er forskjellige årsaker som ligger bak korttids- og langtidsfraværet. Det egenmeldte fraværet står for en relativt liten andel av det totale fraværet, og det er særlig langtidsfraværet som er viktig som prediktor for varig arbeidsuførhet (Ose med flere 2006). Det er særlig uførepensjonering som har sterk sammenheng med langtidssykmeldinger og bør ses i sammenheng. I Norge er det funnet at blant alle de nye langtidssykmeldte under 40 år som ble sykmeldt med varighet på over 8 uker, var risikoen for overgang til uførepensjon i løpet av en 5 års periode, 8 prosent for menn og 10 prosent for kvinner. For dem med psykisk lidelser ble 24 prosent av mennene uførepensjonert og 11 prosent av kvinnene. Av dem som hadde muskel- og skjelettlidelser ble henholdsvis 5 og 11 prosent uføretrygdet (Gjesdal med flere 2005). En annen norsk studie viser at 60 prosent av dem som ble uføretrygdet i 2002 var sykmeldte i løpet av det nest siste året før uføretrygd ble innvilget (Fevang og Røed 2006).

Sykefraværsstatistikken inneholder opplysninger om omfanget av og utviklingen i sykefraværet, inklusiv data om bakgrunnsfaktorer som kjønn, alder, næring, yrkesgruppe og bostedsfylke. I følge mandatet bør utredningen ta hensyn til slike faktorer og deres mulige betydning for fravær og utstøting. Siden det er sannsynlig at det ligger nokså forskjellige årsaker bak korttids- og langtidsfravær, er det lagt vekt på at utredningen eksplisitt bør skille mellom sykefravær av ulik varighet. Videre bør utredningen i den grad det er mulig, presentere data som viser fordelingen av legemeldt fravær etter diagnosegruppe. Selv om datakildene er mangelfulle, er det gitt som en føring at utredningen bør beskrive trender i sykefraværsutviklingen over noen tid for å kunne drøfte mulige effekter på sykefravær av større endringer på samfunnsnivå.

Sykefraværsstatistikken består av legemeldt og egenmeldt sykefravær og sykepengestatistikken av NAV-erstattede sykepengedager.6 Statistikken er basert på et register over alle sykemeldinger utfylt av lege og en utvalgsundersøkelse i 10 000 utvalgte bedrifter om egenmeldt fravær. Det legemeldte sykefraværet omfatter alle arbeidstakere mellom 16 og 69 år som er bosatt i Norge og som er registrert i arbeidstakerregisteret med et aktivt arbeidsforhold. For flere detaljer, se Statistisk sentralbyrås nettsider: http://www.ssb.no/sykefratot/om.html.

Utvalget vil understreke at sykefraværsprosenten gir utrykk for gjennomsnittsfraværet i hele befolkningen, ulike næringer, virksomheter osv, og at dette gjennomsnittet ikke viser hvilket sykefravær folk flest har. De fleste arbeidstakere har et svært lavt fravær, mens noen få har et høyt fravær som drar gjennomsnittsfraværet dramatisk opp (Einarsen og Schulze 2007). I en avdeling eller virksomhet kan det at en medarbeider er borte nesten hele året i stor grad påvirke gjennomsnittssykefraværet. Jo mindre enhet som det regnes på, desto mer vil gjennomsnittstallet være påvirket av slike «tilfeldige» utslag. Mulighetene for å redusere fraværet i en virksomhet vil i mange tilfeller være mer avhengig av type fravær og hvordan det fordeler seg blant de ansatte, enn størrelsen på fraværsprosenten. I 2008 stod 12 prosent av de sysselsatte for 80 prosent av de legemeldte fraværsdagene (Ekspertgrupperapport 2010).

I tillegg til sykefravær, er «nærvær» et begrep som i dag brukes mye i sammenheng med arbeidet for å forebygge sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. Det innebærer at oppmerksomheten rettes mot faktorer som motiverer til fortsatt yrkesdeltakelse heller enn mot faktorer som bidrar til avgang fra yrkeslivet. Nærvær brukes også i en annen betydning, nemlig om en situasjon der arbeidstakere går på jobb til tross for at de har helseplager.

1.4.3 Helserelatert utstøting

I mandatet slås det fast at «utstøting», ved siden av «sykefravær», vil være det mest sentrale begrepet i utredningen. Det understrekes at det er langt vanskeligere å gi utstøting en presis definisjon enn det som er tilfellet for sykefravær. Det er «helserelatert utstøting» som framheves som det mest sentrale for utredningsarbeidet. Det pekes på at det kan være elementer av helserelatert utstøting i nedbemanningsprosesser, ordninger for inntektssikring inkludert de som ikke er direkte helserelaterte, og arbeidsrelaterte ytelser, inkludert avtalefestet pensjon og andre varige og midlertidige inntektssikringsordninger. Videre pekes det på muligheten for helserelatert utstøting fra helse- og omsorgssektoren til andre sektorer eller gjennom redusert arbeidstid og deltid. Det overlates til utvalget å drøfte nærmere hva som skal forstås med helserelatert utstøting.

Utvalget viser til at det er tradisjon for å bruke begrepet «utstøting» både i forskningsprosjekter og forskningsprogrammer i regi av Norges forskningsråd, i stortingsmeldinger som St.meld. nr. 20 (2006 – 2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller og St.meld. nr. 9 (2006 – 2007) Arbeid, velferd og inkludering, og i offentlige utredninger som NOU 2000: 27 Sykefravær og uførepensjoner og NOU 2007:4 Ny uførestønad og ny alderspensjon til uføre. Begrepet knyttes både til samfunnsmessige, arbeidsplassrelaterte og individuelle faktorer, som for eksempel i forskningsprogrammet om årsaker til sykefravær og utstøting:

«Arbeidsdeltakelse og utstøting foregår i et samspill mellom samfunnsmessige, arbeidsplassrelaterte og individuelle faktorer. Årsaker til fravær fra arbeidslivet må søkes i individuelle og kollektive oppfatninger av helse og sykdom, arbeidsmiljøet, samt endringer og utviklingstrekk i dette, arbeidsmarkedet, faktorer utenfor arbeidslivet, samt i praktiseringen og virkningen av stønadsordningene.»

Begrepet ble også benyttet i mandatet til rapporten Forhold av betydning for utstøting fra arbeidslivet: utredning av utstøting fra arbeid i petroleumsvirksomheten på Norsk kontinentalsokkel med forslag tiltak som ble utarbeidet av en partssammensatt gruppe (Rapport fra partssammensatt gruppe 2005).

Det er ulike syn i utvalget på hvor godt egnet begrepene «utstøting» og «helserelatert utstøting» er for å beskrive en situasjon der arbeidstakere forsvinner ut av helse- og omsorgssektoren, enten for lang tid eller varig. Begrepene kan oppfattes slik at de impliserer en prosess som er ufrivillig og hvor individet er helt passivt. Begrepet utstøting er emosjonelt ladet. Det ligger en implisitt antakelse i begrepet om at arbeidstakere blir presset ut av arbeidslivet. De viktigste argumentene mot å bruke utstøting som begrep er at det i liten grad peker mot individuelle årsaker til at personer forsvinner ut av arbeidslivet og at det impliserer at alt frafall fra sektoren er ufrivillig. Utvalget har derfor diskutert «frafall» som alternativt begrep til utstøting. I den nye avtalen om et inkluderende arbeidsliv er begrepet frafall brukt parallelt med utstøting.

Når utvalget har valgt å beholde begrepet utstøting, er det viktigste argumentet at det i følge mandatet er den helserelaterte utstøtingen som skal utredes, ikke annen type avgang fra sektoren eller fra yrkeslivet. I tillegg er det lagt vekt på at utstøting er et begrep som i større grad retter oppmerksomheten mot strukturelle forklaringer. Det betyr ikke at individuelle faktorer er uinteressante. Utvalget vil understreke at helserelatert utstøting ikke handler om at arbeidsgiverne aktivt presser passive arbeidstakere ut av arbeidslivet, men om en rekke ulike mekanismer på samfunnsnivå, på arbeidsplassen og på individnivå som fører til at arbeidstakere forlater arbeidslivet på grunn av helseproblemer.

Som indikatorer på helserelatert utstøting, har utvalget valgt å bruke overgang til uføretrygd, rehabilitering og attføring, og langvarig sykemelding. I tillegg presenteres statistikk på overgang til avtalefestet pensjon (AFP), ikke-deltakelse i arbeidsstyrken og overgang til annen sektor. AFP, ikke-deltakelse i arbeidsstyrken og overgang til annen sektor handler sannsynligvis om mye annet enn helserelatert utstøting, men utvalget mener likevel at det kan være interessant å se på omfanget av denne typen frafall fra sektoren og om det eventuelt er slik at helse- og omsorgssektoren skiller seg fra andre sammenlignbare sektorer på disse indikatorene.

LO’s representant i utvalget Mette Nord viser til at bruken av begrepet «frafall» i IA-avtalen henspeiler på den frivillige avgangen fra arbeidslivet som har betydning for målsetningen om å forlenge yrkesaktiviteten etter fylte 50 år med seks måneder. Videre viser representanten til at sykefraværsproblematikken har ulike sider det er nødvendig å være oppmerksom på, og at helserelatert utstøting også har et element av ufrivillighet og press i seg. Selv om det ikke nødvendigvis er bevisst fra arbeidsgivers side har overgang til uførestønad vært brukt som et aktivt virkemiddel i ulike sammenhenger.

1.4.4 Håndtering av ulike typer kunnskap i utredningen

Utvalget har i hovedsak benyttet offisiell statistikk fra NAV og Statistisk sentralbyrå for å beskrive situasjonen i sektoren. I tillegg har utvalget fått gjennomført tre kunnskapsoppsummeringer for å få en oversikt over forskningsbasert kunnskap om årsakssammenhenger. Kunnskapsoppsummeringene er brukt som grunnlag for å beskrive kunnskapsgrunnlaget for de mest vanlige hypotesene om årsaker til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Utvalget har hatt som mål å få en oversikt over hvilke hypoteser som er godt nok dokumentert til at de bør legges til grunn for det videre arbeidet med virkemidler og tiltak. Det kan imidlertid etter utvalgets vurdering være aktuelt å gjennomføre tiltak selv om årsakssammenhengene ikke er avdekket fullt ut. I tilfeller der det foreslås tiltak som ikke er tilfredsstillende empirisk dokumentert er det særlig viktig å legge til rette for systematisk evaluering.

Utredningen inneholder også en omtale av resultater fra tilsyn med hvordan virksomheter i sektoren følger opparbeidsmiljøloven og annet regelverk. Selv om tilsynene ikke er gjennomført etter vitenskaplige kriterier, kan resultatene gi utfyllende informasjon om utfordringene i sektoren.7Utvalget har ikke vurdert i hvilken grad resultatene fra Arbeidstilsynets tilsynsvirksomhet er dekkende for situasjonen i helse- og omsorgssektoren, men kun referert konklusjonene fra de tilsynene som er gjennomført.

I tråd med mandatet omtales også gode eksempler på forebyggende prosjekter og tiltak lokalt, nasjonalt og internasjonalt selv om virkemidler og tiltak ikke er vurdert etter vitenskapelige kriterier. For eksempel er det presentert eksempler fra kommuner, helseforetak og enkeltinstitusjoner som har observert en reduksjon i sykefraværet uten at det er dokumentert hvilke faktorer som har ført til reduksjonen og i hvilken grad resultatene er overførbare. Utvalget har benyttet slike eksempler som grunnlag for arbeid med mer systematiske tilnærminger for å redusere sykefraværet i sektorene som helhet.

I tillegg til å sammenfatte relevant forsknings- og utredningsarbeid, skal utvalget i følge mandatet synliggjøre kunnskapshull. Utvalget drøfter i denne sammenhengen hvordan en mer systematisk utprøving av tiltak kan brukes som grunnlag for å evaluere effekter av tiltak og foreslår strategier for å styrke kunnskapsgrunnlaget.

LO’s representant i utvalget Mette Nord viser til at utvalgets mandat er å sammenfatte relevante forsknings- og utredningsarbeid og synliggjøre kunnskapshull på området. Selv om kunnskapsgrunnlaget er problematisert i utredningen viser både det innhentede kunnskapsgrunnlaget og omtalen av annen forskning, tilsyn og prosjekter sammenfallende resultater uavhengig av forskningsmetode. Det er et godt erfaringsgrunnlag også i gjennomførte prosjekter og tiltak, og det framkommer en rekke fellesnevnere i kunnskapsgrunnlaget og annen forskning på tiltak. Om dette ikke ses i sammenheng, kan det framstå som om manglene i kunnskapsgrunnlaget er omfattende. Dette kan igjen bidra til at fokus på områder hvor det er viktig å innhente kunnskap nedtones. Dette gjelder for eksempel spørsmålet om hvilke tiltak som skal settes inn for å forebygge overgang fra sykemelding til andre trygdeordninger og tiltak for å redusere deltid.

Utvalgsmedlem Ivar Sønbø Kristiansen viser til at denne utredningen fremlegger ny kunnskap ved å vise at det høye sykefraværet i helsesektoren kan forklares med den høye andelen kvinnelig arbeidskraft. Utredningen fremlegger dessuten statistikk som dokumenterer at risikoen for uførepensjonering viser en stigende tendens fra 1970 til i dag hos menn og særlig hos kvinner. Dette er tilfelle også når man tar hensyn til aldring i befolkningen. Man ville forvente at når flere blir uføretrygdet på grunn av helseplager, ville sykefraværet gå ned i den yrkesaktive befolkning. Arbeidskraftundersøkelsen som har pågått siden 1972, tyder derimot på at sykefraværet har økt blant kvinner, men ikke blant menn.

Dette utvalgsmedlemmet peker på at det fra 1970 er det gjennomført omfattende tiltak for å redusere arbeidsfraværet (sykefravær og uførepensjonering), og mener at utredningens kapittel 5 og 8 bare omtaler en mindre del av den omfattende innsats som har vært iverksatt for å redusere arbeidsfraværet. Tross alle tiltak er fraværet imidlertid økende. Man kan ikke derved konkludere at tiltakene har vært uten effekt, men det er likevel liten grunn til å tro at tiltakene samlet sett kan ha hatt særlig stor eller langvarig effekt. Det er påfallende at det ikke finnes noen oversikt over hva tiltakene har kostet eller om deres effekter står i et rimelig forhold til kostnadene. En rekke av de tiltak som er gjennomført eller pågår, bygger på en antagelse om at det er ulike faktorer ved arbeidet eller arbeidsmiljøet som forklarer arbeidsfraværet. Tiltakene kan derved bidra til å legitimere et høyt arbeidsfravær, og man kan ikke utelukke at enkelte tiltak har en motsatt effekt av den tilsiktede.

Dette utvalgsmedlemmet viser til at det er gjort omfattende forskning og utredning på arbeidsfravær og dets årsaker. Utredningens kapittel 6 er basert på forskning som er ansett å tilfredsstille visse kvalitetskriterier, og mange forskningsresultater er derfor holdt utenfor. Likevel er det knyttet usikkerhet til mange av de forskningsresultater som er omtalt i kapittel 6. Det ser derfor ut til at kunnskapsgrunnlaget er svakt når det gjelder årsakene til arbeidsfravær, særlig når det gjelder befolkningens holdninger som mulig forklaring på det økende arbeidsfraværet. Kapittel 6 nevner en rekke årsaker til variasjon i arbeidsfraværet, men det fremkommer ingen gode forklaringer på at arbeidsfraværet er økende. Mange av hypotesene om årsaker til arbeidsfravær står således forskningsmessig svakt. Hvorvidt dette kan skyldes interessekonflikter som er nevnt i kapittel 7, er ukjent.

Dette utvalgsmedlemmet mener at de fleste av utvalgets forslag har dét til felles at de er foreslått tidligere og til dels gjennomført. De fleste bygger på antagelsen at det er problemer ved arbeidsgiver, arbeidet eller arbeidsmiljøet som er årsak til arbeidsfraværet. Tiltakene overser at årsaken til økende arbeidsfravær kan ligge hos arbeidstakere. Forslagene gir i liten grad arbeidsgiverne eller arbeidstakerne økonomiske incentiver til å finansiere eller gjennomføre tiltak som kan redusere sykefraværet. Det foreligger lite eller ikke forskningsmessig grunnlag for å tro at de foreslåtte tiltakene vil ha noen betydelig og varig effekt. Nederland var et eksempel på at land med arbeidsfravær på nivå med det norske. Nederland har nesten halvert sitt arbeidsfravær, og man må tro at det samme kan oppnås i Norge, men det vil trolig kreve andre tiltak enn dem som er foreslått av utvalget.

Utvalgsmedlem Stein Knardahl viser til merknaden fra utvalgsmedlem Ivar Sønbø Kristiansen om at kunnskapsgrunnlaget er svakt når det gjelder årsakene til arbeidsfravær. Man mangler kunnskap om frafall fra arbeidslivet fordi man mangler undersøkelser som omfatter arbeidsforhold, kompetanse, holdninger, helse og økonomiske forhold og som følger enkeltindividenes forløp over tid. Denne utredningen har ikke hatt anledning til å utrede betydningen av forholdet mellom jobbkrav og kompetanse for frafall fra arbeidslivet.

Dette utvalgsmedlemmet påpeker at frafall fra arbeidslivet (utstøting) utgjør et større problem enn sykefravær. Utstøting er utredet tidligere i en annen sektor. I regi av Arbeids- og inkluderingsdepartementet leverte en partsammensatt arbeidsgruppe en utredning om «Forhold av betydning for utstøting fra arbeidslivet: utredning av utstøting fra arbeid i petroleumsvirksomheten på Norsk kontinentalsokkel med forslag til tiltak»Se også St.meld. nr. 12 (2005 – 2006). Utredningen anbefalte blant annet tiltak for bedre datagrunnlag for forskning. Utvalget konkluderte med at man trenger kunnskap om de enkelte individers forløp over lang tid fram til pensjonering for å konkludere om utstøting. Arbeidsgruppen anbefalte at partene i arbeidslivet sammen med kompetente forskningsmiljø(er) danner en prosjektgruppe som skal utrede muligheten for innsamling av data om arbeidsmiljø eller arbeidsinnhold, helse, og kompetanse på en slik måte at de kan kobles til registre for sykefravær, attføring og pensjonering.

Dette utvalgsmedlemmet viser til at de få undersøkelsene denne NOU-en har funnet av forløp av arbeidsevne over tid, fant at endringer i kontroll over arbeidssituasjonen, tilfredshet med jobben, anerkjennelse, og organisasjonsklima hadde betydning for forløp av arbeidsevne. En rekke undersøkelser med adekvat metodekvalitet påviser arbeidsfaktorer som har betydning for helse, motivasjon, og fravær. Forskning innen ulike fagfelt peker ut de samme påvirkningsfaktorene som positive eller negative. Selv om man mangler gode eksperimentelle undersøkelser, er det godt grunnlag for å trekke konklusjoner om arbeidsfaktorer som har betydning for fravær og frafall.

1.5 Sammendrag av utredningen

Kapittel 3 Omfang og utvikling i sykefravær og utstøting

Sykefraværet, både for kvinner og menn, har variert en god del siden begynnelsen av 1970-tallet. Det har vært en stigende tendens for kvinner mens det for menn har svingt rundt samme nivå som på 1970-tallet. Kvinner har i dag om lag 60 prosent høyere sykefravær enn menn. Det har vært en økning i andel uføremottakere i samme periode.

Data fra arbeidskraftundersøkelsen viser at det har vært en betydelig økning i sykefraværet i næringskategorien helse- og sosialtjenester sammenlignet med det samlede fraværet i Norge. Mens fraværet i helse- og sosialtjenesten omtrent tilsvarte det samlede fraværet i 1980, var fraværet i helse- og sosialtjenestene omtrent 30 prosent høyere enn det samlede fraværet i 2009. Helse- og omsorgssektoren er den næringen med absolutt høyest kvinneandel og dette er den viktigste forklaringen på at sykefraværet er relativt høyt sammenlignet med andre næringer. Sykefraværet blant menn i helse- og omsorgssektoren er imidlertid også høyere enn gjennomsnittsfraværet for menn. En sammenligning av sykefraværet blant pleiepersonell og annet personell med tilsvarende utdanning i et utvalg europeiske land tyder på at sykefraværet blant pleiepersonellet er noe høyere i Norge. Sannsynligvis reflekterer dette imidlertid bare det faktum at sykefraværet generelt er høyt i Norge.

Innenfor helse- og omsorgssektoren er det særlig i omsorgstjenestene at sykefraværet er høyt, over 10 prosent. I primærtjenestene er det under 7 prosent og i spesialisthelsetjenestene ligger det under 8 prosent. Det er også forskjeller i sykefravær mellom ulike helseforetak og mellom kommuner som tyder på at det er et potensial for å redusere fraværet. Det er sosiale forskjeller både i sykefravær og utstøting fra arbeidslivet blant sysselsatte i helse- og omsorgssektoren.

Om lag 40 prosent av de legemeldte sykefraværsdagsverkene er diagnostisert som muskel- og skjelettlidelser. Dette er omtrent det samme som i befolkningen som helhet. Diagnoser som gjelder psykiske lidelser står for nesten 20 prosent av sykefraværsdagsverkene. For kvinner utgjorde svangerskapsrelaterte lidelser en ikke ubetydelig diagnosegruppe. Andelen av fraværet som skyldtes muskel- og skjelettlidelser var spesielt stort blant renholdere, kokk eller kjøkkenassistenter og pleie- og omsorgsarbeidere. Psykiske lidelser er vanligst i yrkesgruppen sosionom, vernepleier og barnevernspedagog, og mellomledere.

Det er de lange sykefraværene som utgjør hovedtyngden av sykefraværsdagene. Sykefravær av varighet over to måneder utgjør nesten 72 prosent av alle sykefraværsdagene. Fravær over 9 måneder utgjør alene 33 prosent av alle fraværsdagene. I mandatet er det lagt spesiell vekt på overgangen fra lange sykefravær til mer permanent utstøting fra arbeidslivet. Blant arbeidstakere i helse- og omsorgssektoren som hadde brukt opp sykepengeretten, var om lag en femtedel tilbake i arbeid, drøyt halvparten var på rehabilitering eller attføring, og om lag en femtedel uførepensjonert, 3 måneder senere.

72 prosent av arbeidstakerne som var sysselsatt i helse- og omsorgssektoren i 2001 var fremdeles i jobb i 2009. Det er omtrent det samme som for alle næringer samlet. Det var gruppen som var ansatt i deltidsstilling på under 20 timer i 2001 som hadde den laveste andelen. Andelen sysselsatte i helse- og omsorgssektoren som har gått over på uføreytelser eller andre helserelaterte trygdeytelser er høyere enn i andre næringer. Dette kan tyde på at det ikke er enklere å forbli i arbeid med helseproblemer i helse- og omsorgssektoren enn i andre næringer. Det er derfor lite sannsynlig at det høyere sykefraværet i helse- og omsorgssektoren skyldes at arbeidstakere med dårlig helse i mindre grad støtes ut sammenlignet med andre næringen. Tall fra arbeidskraftundersøkelsen viser på den annen side at funksjonshemmede er noe overrepresentert blant de sysselsatte i hele næringen helse- og sosialtjenester. Hovedforklaringen på at overgangen til helserelaterte trygdeytelser er relativt høy sammenlignet med andre næringer er imidlertid den høye andelen kvinner blant de sysselsatte.

Samtidig som helse- og omsorgssektoren har relativt høy avgang av sysselsatte til helserelaterte trygdeytelser, er avgangen av sysselsatte til andre næringer mindre enn gjennomsnittet. En mulig forklaring kan være at ansatte i helse- og omsorgssektoren ikke opplever arbeid i andre næringer som et tilgjengelig alternativ, og at helserelaterte trygdeytelser blir oppfattet som det eneste mulige alternativet dersom helsen eller andre forhold gjør at det ikke er aktuelt å fortsette i jobben. En annen forklaring kan være at helse- og omsorgssektoren har noen kvaliteter som arbeidsplass som fører til at de ansatte blir værende i yrket.

Kapittel 4 Helse- og omsorgssektoren

Beskrivelsen av helse- og omsorgssektoren i dette kapitlet, viser at sektoren har noen kjennetegn som det kan være relevant å trekke inn i diskusjonen av årsaker til sykefravær og utstøting fra sektoren. Sektoren er et eksempel på at Norge til dels har et kjønnssegregert arbeidsliv. Kvinner utgjør mer en tre fjerdedeler av ansatte i helse- og omsorgstjenesten som helhet, og i den kommunale helse- og omsorgssektoren utgjør kvinner en enda høyere andel. Siden sykefraværsprosenten er høyere for kvinner enn for menn i alle yrker og næringer, fører det til at helse- og omsorgssektoren har spesielle utfordringer sammenlignet med andre sektorer med lavere andel kvinner.

Om lag ni prosent av hele arbeidsstokken i Norge er sysselsatt i helse- og omsorgssektoren, og i de seneste 10 til15 årene har det vært vekst både i årsverk og budsjetter. Helse- og omsorgssektoren er den næringen i landet som har den høyeste andelen sysselsatte med arbeid utenfor vanlig dagtid på grunn av skift- og turnusarbeid. Det er også en stor andel av de ansatte som arbeider deltid.

Det er stor oppmerksomhet knyttet til helse- og omsorgssektoren, og befolkningen forventninger til kvalitet og kvantitet øker i takt med utviklingen av nye behandlingsmuligheter. Samtidig er det knyttet spesielle utfordringer til det å arbeide med å ivareta andre menneskers helse- og omsorgsbehov, sterke følelser og bekymringer knyttet til pasienters, deres pårørendes eller familiens helsesituasjon. Det ser også ut til at sektoren har noen spesielle ufordringer knyttet til enkelte typer fysiske belastninger og trusler, vold og trakasseringen.

Det har de senere årene vært gjennomført omstillinger og omstruktureringer med betydning for mange av de ansatte i sektoren. Samtidig er det i helse- og omsorgssektoren sammenlignet med andre næringer, relativt sett færre ledere per ansatte, spesielt på det nivået som utøver direkte pasientrettet arbeid.

I følge fremskrivninger er det anslått at det samlet for hele sektoren vil være behov for mellom 95 000 og 135 000 nye årsverk fram mot 2030. Videre vil det som et resultat av oppgave- og funksjonsendringer mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene stilles økende krav til kompetanse i de kommunale tjenestene. Det kan i denne sammenhengen være en utfordring at en stor andel av de sysselsatte i sektoren er uten helsefaglig utdanning selv om denne andelen er synkende.

Oppfølgingen av samhandlingsreformen vil kunne få betydning for arbeidssituasjonen for helse- og omsorgspersonellet framover, både når det gjelder endringer i krav til kompetanse og behov for mer fleksibel bruk av arbeidskraft.

Kapittel 5 Erfaringer fra tilsyn og samarbeidsprosjekter

Arbeidstilsynet har gjennomført tilsynsprosjekter over flere år og mener at det har skjedd en positiv utvikling helse- miljø og sikkerhetsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten. Helseforetakene har etablert rutiner og forankret arbeidet i ledelsen. Mange kommuner har klart å redusere belastningene i hjemmetjenesten. Tilsynene viser imidlertid at tunge løft og uheldige arbeidsstillinger fremdeles er et problem, og at det rapporteres om en økning i vold og trusler. I følge Arbeidstilsynet er de viktigste felles utfordringene at de ansatte opplever en ubalanse mellom oppgaver og ressurser og manglede medvirkning i sammenheng med omstillingsprosesser. I de senere årene har det vært gjennomført omfattende omstillinger i helse- og omsorgssektoren, men i motsetning til en del andre næringer har ikke dette ført til større nedbemanninger i sektoren som helhet.

Arbeidstilsynet mener videre at strategien i 3 – 2 – 1 prosjektet om et mer forpliktende partssamarbeid i virksomhetene har gitt resultater i form av redusert sykefravær. Tydelig rolleavklaring har blant annet medført tydeligere ledelse. Synlig kommunikasjon i partssamarbeidet og respekt for hverandres roller har også bidratt til bedre involvering av de ansatte i virksomhetene.

Evalueringen av kvalitetskommuneprogrammet viser at kommunene som har deltatt i programmet har hatt en gunstigere sykefraværsutvikling enn andre norske kommuner. Det er imidlertid usikkert om dette skyldes tiltakene som er gjennomført i regi av programmet, eller naturlig variasjon i sykefraværet.

Kapittel 6 Årsaker til sykefravær og utstøting

Den forskningsbaserte kunnskapen om hva som er årsaken til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet er begrenset. Det meste av forskningen er basert på observasjonsstudier der metodiske svakheter gir grunn til å tolke resultatene med varsomhet. Tilgjengelig forskning tyder imidlertid på at en rekke forhold knyttet til enkeltindividet, arbeidsplassen og mer generelle samfunnsforhold kan ha betydning for sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Det er en sammenheng mellom sykefravær og overgang til trygdeytelser og den enkeltes helse. Det er godt samsvar mellom utbredelsen av muskel- og skjelettlidelser i befolkningen og forekomsten av legemeldt sykefravær med slike diagnoser. Det ser også ut til å være et visst samsvar mellom andelen av det legemeldte sykefraværet som er diagnostisert som en psykisk lidelse, og anslag på omfanget av slike lidelser i befolkningen. Det er videre en sammenheng mellom trygding og en lang rekke subjektive og objektive mål på helse. I likhet med de sosiale forskjellene i befolkningens helse, er det sosiale forskjeller i sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Samtidig er det mange andre forhold som kan ha betydning for å forstå hva som fører til sykefravær og overgang til utførepensjonering. Det ser ut til å være sosiale forskjeller i tilknytning til arbeidslivet som kan ha betydning både for sykefravær og uføretrygding. En persons oppfatninger om sykdom og forståelse av sammenhengen mellom sykdom og arbeid kan ha betydning. En gjennomgang av litteraturen knyttet til ryggsmerter tyder på at psykologiske faktorer kan ha betydning for framtidige helseproblemer, sykefravær og uførhet.

Kjønnsforskjellene i sykefravær kan bare delvis forklares med sykefravær relatert til graviditet og andre helseproblemer som er spesielle for kvinner. Videre ser det ut til at hypotesen om at kvinner har høyere sykefravær enn menn fordi de har en dobbel byrde med en kombinasjon av arbeid og ansvar for omsorg for barn, i liten grad kan forklare kjønnsforskjellene. Det samme gjelder forskjeller i belastning som skyldes forhold på arbeidsplassen. Mye av kjønnsforskjellene kan ikke forklares med den kunnskapen som er tilgjengelig. Kvinner har høyere sykefravær i alle aldersgrupper og fraværet er høyere selv om det kontrolleres for graviditet, antall barn, lønn, utdanning og yrke.

Det er mange forhold på arbeidsplassen som kan ha betydning både for helsen og for om helseproblemer faktisk fører til fravær. Det gjelder fysiske og mekaniske belastninger, organisatoriske forhold og til psykososiale faktorer. Kvelds- og nattarbeid ser ut til å gi økt risiko for sykefravær. Det samme gjelder den typen arbeidsstillinger og tunge løft som preger arbeidet til deler av personellet i helse- og omsorgstjenesten. Arbeidsbelastning i form av høye jobbkrav kombinert med lav innflytelse ser ut til å øke risikoen for sykefravær blant helse- og omsorgspersonell. Videre kan sosial støtte, i hvilken grad ledelsen oppfattes som rettferdig og kulturen i virksomheten påvirke sykefraværet. Rollekonflikter kan også bidra til økt sykefravær. En kultur preget av mistenksomhet kan gi økt risiko for sykefravær, mens en oppmuntrende kultur og støttende kultur kan bidra til redusert risiko for sykefravær. Større nedbemanninger ser også ut til å øke omfanget av sykefravær og uføretrygding. Omfattende nedbemanning kan gi økt sannsynlighet for sykefravær og redusert sannsynligheten for å returnere til arbeidslivet. Det ser imidlertid ut til at mindre nedbemanninger ikke har en slik effekt. Rask oppbemanning kan også gi økt risiko for sykefravær.

Konjunktursvingninger i arbeidsmarkedet, sykelønnsordninger, andre ordninger som påvirker de økonomiske insentivene for arbeid, og utformingen av trygdesystemet som helhet påvirker også sykefraværet i helse- og omsorgssektoren. Den samfunnsvitenskapelige litteraturen gir empirisk støtte for at sterkt stillingsvern reduserer den disiplinerende effekten som risiko for å miste arbeidet har på sykefraværet. Samtidig ser det å miste jobben på grunn av nedbemanning, ut til å gi økt sannsynlighet for uførepensjonering. Økonomiske insentiver (sykelønnsordning med mer) spiller sannsynligvis en rolle både for uførepensjonering og sykefravær, men må ses i sammenheng med utformingen av trygdesystemet som helhet. Videre tyder de empiriske funnene på at legen kan påvirke sykefraværet gjennom rollen som portvakt. Det er også studier som tyder på at tilknytning til arbeidsplassen under sykefraværsperioden kan øke sannsynligheten for å komme raskere tilbake i normalt arbeid. Det kan se ut som at sykefraværet i noen grad påvirkes av sosial interaksjon, men det er vanskelig å avgjøre hva som skyldes normer og hva som skyldes andre forhold. Det er imidlertid viktig å forstå betydningen av sosial interaksjon ved innføring av nye tiltak fordi sosiale effekter forsterker hverandre og kan føre til at tiltak får en langt større effekt på sykefravær og utstøting fra arbeidslivet enn forventet.

En av begrunnelsene for utredningsarbeidet har vært at sykefraværet i helse- og omsorgssektoren er høyere enn i andre næringer. Den viktigste forklaringen på dette er at over 80 prosent av de sysselsatte i helse- og omsorgssektoren er kvinner og at kvinner i gjennomsnitt har langt høyere sykefravær enn menn. Det er særlig i omsorgssektoren sykefraværet er høyt, og fraværet er høyest blant kvinner som arbeider mindre enn 30 timer i uken. Det kan være flere forklaringer på forskjeller i sykefravær mellom yrkesgrupper og mellom ulike deler av sektoren. Sykepleiere, hjelpepleiere og ansatte uten formell kompetanse ser ut til å være mer utsatt for enkelte fysiske belastning enn andre sysselsatte kvinner. Videre rapporterer pleiepersonell i større grad om emosjonelle belastninger og at de er utsatt for trusler, vold og trakassering. Helse- og omsorgssektoren er også den næringen som har flest sysselsatte med arbeid utenfor vanlig dagtid.

Kunnskapsoppsummeringene som ligger til grunn for omtalen i dette kapitlet, tyder på et en lang rekke faktorer kan påvirke risikoen for sykemelding og uførepensjonering, men de har ikke gitt noe godt svar på hvorfor denne risikoen har økt de siste tretti årene.

Kapittel 7 Kunnskapsgrunnlaget for tiltak

Effektive tiltak mot sykefravær og utstøting forutsetter gyldig kunnskap både om årsaker og om effekt. Det er derfor av stor betydning å forstå årsakssammenhengene. Årsakssammenhenger kan studeres i kvalitative undersøkelser med omfattende informasjon om et lite antall individer eller i kvantitative studier med mange individer og begrenset mengde informasjon om hvert individ. I kvantitative undersøkelser kan fem typer feil gi ugyldig kunnskap. For det første kan det være feil i målingen av årsaksfaktoren. For det andre kan det være feil i målingen av utfallet. For det tredje kan grupper som sammenlignes være lite sammenlignbare. For det fjerde kan en ikke-observert faktor (konfunderende faktor) gi et skjevt bilde av årsakssammenhengene. For det femte kan naturlig variasjon i utfallet gi et feilaktig inntrykk av effekter av et tiltak.

Det aller meste av forskningen på sykefravær og utstøting er basert på kohortstudier og tverrsnittstudier. Kohortstudier kan bli påvirket av alle fem typer skjevhet. Metodeproblemene er imidlertid enda større i tverrsnittsundersøkelser der både årsaksfaktoren og utfallet måles på samme tid. Dette gjør det vanskelig å bestemme hva som er årsak og hva som er virkning. I tillegg kan mangel på standardiserte metoder gjøre det vanskelig å måle sykefravær. Enda vanskeligere er det å måle årsaksfaktorer fordi mange av disse er basert på subjektive og egenrapporterte data. Siden det aller meste av forskning er basert på studier med svakheter i studiedesign, må det antas å være stor risiko for å trekke feilaktige konklusjoner.

Systematiske kunnskapsoversikter er et mye brukt verktøy for å håndtere store og uoversiktlige mengder forskningspublikasjoner, og for å få bedre og mer pålitelig kunnskap enn det en får gjennom enkeltstudier. Det er imidlertid viktig å understreke at svakheter i studiene som kunnskapsoppsummeringen bygger på, ikke blir borte gjennom å lage en syntese av kunnskapen.

I tillegg til skjevheter som følge av svakheter i studiedesign, kan det også oppstå skjevheter på grunn av egeninteresse til forskere og aktører som finansierer forskningen. Debatten om problemstillinger knyttet til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet er preget av mange og sterke oppfatninger. Forskningsresultatene kan også få store praktiske konsekvenser. Alt dette er elementer som kan føre til at forskningen påvirkes av forskernes egeninteresser, ideologi eller hypoteser, eller at de som finansierer forskningen kan ha interesse av å påvirke forskerne og forskningsresultatene.

Metodeproblemene som er beskrevet i dette kapitlet, vil også gjelde for det kunnskapsgrunnlaget som er presentert i denne utredningen. Det vil imidlertid alltid være krevende å oppnå sikker kunnskap om så kompliserte forhold som sykefravær og utstøting fra arbeidslivet. I tillegg vil kunnskap om årsaker til sykefravær og uføretrygding også være avhengig av kontekst og derfor i liten grad være overførbar fra en situasjon til en annen. Det betyr at det må settes i verk tiltak med utgangspunkt i et begrenset kunnskapsgrunnlag. Utvalget vil understreke at dette stiller ekstra store krav til forsiktighet og gjør det nødvendig med systematisk oppfølging og evaluering av tiltakene.

Kapittel 8 Mål, innsatsområder og tiltak

Utvalget har valgt ikke å formulere egne mål for reduksjon av sykefravær og utstøting fra helse- og omsorgssektoren. Store deler av helse- og omsorgssektoren har tegnet IA-avtale, og utvalget legger derfor til grunn at det er målene i IA-avtalene som skal være førende for arbeidet med å redusere fraværet i helse- og omsorgsektoren. Forslag til tiltak har som mål å bidra til å videreutvikle det arbeidet som allerede foregår i sektoren og til en mer systematisk implementering av regelverkt og av målene fra IA-arbeidet.

Utvalget har med utgangspunkt i mandatet i all hovedsak foreslått tiltak som spesifikt er rettet mot helse- og omsorgssektoren selv om utfordringene ikke nødvendigvis er spesielle for denne sektoren og tiltakene i mange tilfeller vil være overførbare til andre næringer. For å sikre en bred tilnærming til problemet og ivareta behovet for å styrke kunnskapsgrunnlaget på området, foreslår utvalget tiltak på fem innsatsområder:

1. Styrke kunnskap og kompetanse

2. Forbedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold

3. Bedre tilrettelegging for gravide

4. Bedre seniorpolitikk

5. Tettere oppfølging av sykemeldte

Utredningen av årsaker til sykefravær og utstøting fra helse- og omsorgssektoren er forankret i St.meld. nr. 20 (2006 – 2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller og det indikerer at utjevning av sosiale forskjeller i sykefravær og utstøting fra arbeidslivet bør stå sentralt i arbeidet med å redusere fraværet.

Utvalget vil understreke at mangel på dokumentasjon av effektive tiltak gjør at flere av tiltakene er foreslått med utgangspunkt i et begrenset kunnskapsgrunnlag. Det betyr at det er nødvendig med systematisk oppfølging og evaluering av tiltakene, og er bakgrunnen for at utvalget i flere tilfeller foreslår å prøve ut tiltak gjennom systematiske forsøk før det er aktuelt å vurdere gjennomføring i større skala.

Kapittel 9 Styrke kunnskap og kompetanse

Utvalget mener at det for å redusere sykefravær og uføretrygding blant sysselsatte i helse- og omsorgssektoren, er avgjørende å bygge opp ny kunnskap og legge til rette for en mer kunnskapsbasert praksis. Kapitlet inneholder derfor forslag til en samlet strategi for å styrke kunnskapen om omfang, årsakssammenhenger og tiltak for å forebygge sykefravær og overgang fra arbeid i helse- og omsorgssektoren til uføretrygd eller andre trygdeordninger. Strategien omfatter tiltak for å videreutvikle løpende statistikk, å styrke forskning og bidra til en mer systematisk evaluering og utprøving av tiltak, og for å sikre at tilgjengelig kunnskap i større grad når ut til virksomhetene i helse- og omsorgssektoren.

Kapittel 10 Forbedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold

I dette kapitlet rettes oppmerksomheten mot det forebyggende arbeidet for å redusere sykefravær og overgang til utførepensjon fra helse- og omsorgssektoren. Sektoren har noen kjennetegn når det gjelder arbeidstidsordninger, innholdet i arbeidet og arbeidsbelastninger som kan være relevante for arbeidet med å redusere sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.

Utvalget mener at det generelle arbeidet for å bedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold er viktig for å forebygge sykefravær og uføretrygding. I tråd med de utfordringene som er beskrevet i utredningen foreslår utvalget i dette kapitlet tiltak på følgende områder: forsterket partssamarbeid, systematisk utviklingsarbeid, styrking av ledelsesfunksjonen, kompetanseenhet for forebygging av trusler og vold, kompetanseenhet for tekniske hjelpemidler, utvikling av medarbeidernes kompetanse, gode omstillingsprosesser og forsøk med nye turnus- og arbeidstidsordninger.

Kapittel 11 Bedre tilrettelegging for gravide

Utvalget viser til at helse- og omsorgssektoren er blant de næringene som har høyest sykefravær blant gravide, og at flere undersøkelser konkluderer med at gravide arbeidstakere ofte blir sykemeldt fordi arbeidet oppleves som tungt og slitsomt. Utvalget mener at det er behov for bedre oppfølging og tilrettelegging for gravide i helse- og omsorgssektoren og foreslår tiltak på følgende områder: informasjon til gravide og ledere om arbeid og graviditet, forsøk med oppfølging av gravide på arbeidsplassen, og å styrke arbeidslivskompetanse i jordmorutdanningen og andre relevante helsefagsutdanninger.

Kapittel 12 Bedre seniorpolitikk

I dette kapitlet foreslår utvalget tiltak for å bidra til at seniorer kan stå lenger i arbeidslivet. Det er arbeidsgiverne som har hovedansvaret for å beholde seniorer og det må legges langt større vekt på arbeidssituasjon og kompetanseutvikling til seniorene i personalpolitikken. Seniorarbeidet på arbeidsplassene, spredning av kunnskap om seniorene som viktig arbeidskraftressurs, livslang læring og innsats gjennom arbeidsmiljøpolitikken for å motvirke diskriminering og utstøting fra arbeidslivet er nødvendig for å få gode resultater i seniorpolitikken. Utvalget mener at en vellykket seniorpolitikk krever systematisk satsing over tid og bred involvering av de ansatte. Arbeidet må inkludere kartlegging og analyse av forholdene på den enkelte arbeidsplass, individuelt tilpassede tiltak, langsiktig holdningsarbeid, aktivt og godt lederskap, og generelt arbeidsmiljøarbeid. Arbeidsmiljøarbeidet, inkludert tiltak for å styrke ledelsesfunksjonen er omtalt i kapittel 10 Forbedre arbeidsmiljø og arbeidsinnhold.

Kapittel 13 Tettere oppfølging av sykemeldte

Det er de senere årene iverksatt en rekke tiltak for å sikre en bedre oppfølging av sykemeldte. Det er innført rutiner for tetter oppfølging, både fra arbeidsgiver og fra NAV, det er avsatt betydelige midler til ordninger med kjøp av helsetjenester til sykemeldte og reglene for legers sykemelding er strammet inn. Dette er fulgt opp i den nye IA-avtalen og forslag fra Arbeidsdepartementet til endringer i regelverket som innebærer tettere oppfølging og tidligere stoppunkter i sykefraværsforløpet.

Utvalget ønsker med forslagene i denne utredningen å støtte opp under dette arbeidet og bidra til en mer systematisk gjennomføring av ordningene for å følge opp sykemeldte i helse- og omsorgssektoren. Utvalget foreslår tiltak på følgende områder: Styrings- og oppfølgingssystemer for å følge opp sykemeldte, styrking av tilretteleggingstilskuddet, forsøk med 365-dagers egenmelding, individuell oppfølging av sykemeldte, utrede endringer i lønnstilskuddsordningen, og bruk av velferdspermisjoner.

Kapittel 14 Økonomiske og administrative konsekvenser

En stor del av innsatsen for å redusere sykefravær og utstøting fra arbeidslivet kan skje innenfor gjeldende økonomiske rammer og administrative systemer. På en del områder vil det imidlertid være behov for økte ressurser.