10 Helse, kosthold og ernæring

10.1 Innledning

Kosthold er direkte knyttet til fem av de seks viktigste risikofaktorene for død i Norge og kan alene forklare nærmere 7 000 dødsfall årlig. Sykdomsbildet i Norge domineres av ikke-smittsomme sykdommer som kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes type 2 og kroniske lungesykdommer. Ikke-smittsomme sykdommer forårsaket omtrent 87 pst. av den totale sykdomsbyrden i 2016. Sykdommene er årsak til langt over halvparten av for tidlige dødsfall i Norge (dødsfall som skjer før 75 år). Usunt kosthold er en av de viktigste risikofaktorene for utvikling av spesielt diabetes type 2, hjerte- og karsykdommer og visse krefttyper. Tabell 10.1 viser hvor mye av sykdomsbyrden i Norge i 2016 som kunne tilskrives de seks viktigste risikofaktorene for død som er definert i Global Burden of Disease (GBD) prosjektet, se punkt 10.8.

Kosthold påvirker fem av de seks viktigste risikofaktorene for død på grunn av sykdom (tabell 10.1). De ikke-smittsomme sykdommene kan i stor grad forebygges eller utsettes. De største ernæringspolitiske utfordringene i tiden fremover er derfor knyttet til å forebygge, herunder å redusere inntaket av salt, mettet fett, og sukker. Sukkerinntaket er spesielt høyt hos barn og unge.

Forbruket av sukker i Norge har gått ned fra 43 til 26 kilo per person per år siden 2000 (disse dataene viser matmengde som står til rådighet for hele befolkningen, engrosnivå) (Helsedirektoratet, 2018a). Til tross for dette er det mange som fortsatt har et altfor høyt inntak av tilsatt sukker. Blant jenter i åttende klasse er det om lag 60 pst. som har et høyere inntak av tilsatt sukker enn anbefalt, se punkt 10.3.3. Sukret brus/drikke og sjokolade- og sukkervarer bidrar med om lag 60 pst. av inntaket av tilsatt sukker i de fleste aldersgrupper. Et høyt inntak av sukret brus kan føre til karies og overvekt. Det er sosiale forskjeller både i inntak av tilsatt sukker, kostholdet generelt og forekomst av ikke-smittsomme sykdommer, se punkt 10.6.2.

10.2 Sukker

Karbohydrater er en fellesbetegnelse på ulike stoffer i mat; stivelse, fiber og ulike sukkerarter. Sukker kan bestå av én eller to sukkerenheter (NNR, 2012). Monosakkarider har én sukkerenhet (glukose, fruktose og galaktose). Disakkarider består av to sukkerenheter (sukrose, laktose og maltose/trehalose). Videre skilles det mellom sukker som finnes naturlig i mat (naturlig sukker) og sukker som tilsettes maten (tilsatt sukker).

10.3 Forbruk og inntak av sukkerholdige varer

Kostens innhold av tilsatt sukker er på befolkningsnivå redusert fra 17 til tolv energiprosent i perioden 2000–2017. Disse tallene omfatter ikke den andelen av sukker i varer som privatpersoner kjøper i utlandet, for eksempel ved grensehandel og netthandel.

Det er flere faktorer som har bidratt til den relativt kraftige reduksjonen av sukkerforbruk. Reduksjon i konsum av sukkerholdig drikke medfører blant annet en nedgang i sukkerforbruk på om lag 4,5 kilo per person per år fra denne varekategorien. Videre har Helsedirektoratet kommunisert betydningen av å redusere sukkerinntaket til befolkningen. Bevisstheten om temaet er høy, over 70 pst. svarte i en spørreundersøkelse i 2017 (Norsk spisefakta) at de helst ikke vil drikke for mye brus og leskedrikker. Denne andelen har gått noe ned de siste årene. Likeledes sier nærmere 80 pst. at de helst ikke vil innta for mye sukker (Helsedirektoratet, 2018b). Dessuten har matvareprodusentene redusert sukkerinnholdet i en del matvarer, blant annet som en oppfølging av nøkkelhullsordningen og intensjonsavtalen om tilrettelegging for et sunnere kosthold, se punkt 10.7.

10.3.1 Forbruk av mineralvann

Forbruket av mineralvann (summen av sukret brus, søtet brus og vann på flasker) er i Norge mer enn tidoblet siden 1950-årene (Helsedirektoratet, 2018b), se tabell 10.2. Forbruket av sukkerholdig brus var på sitt høyeste nivå i 1997 med 93 liter per person per år. I 2018 var forbruket av sukkerholdig brus 47 liter per person per år. Det samlede forbruket av sukkerholdig brus gikk ned fra 52 liter i 2017 til 47 liter per person i 2018.

Når det gjelder sukkerfri brus var forbruket 26 liter per person per år i 1997. Siden 1997 har forbruket av sukkerfri brus gått gradvis opp, og i 2018 var forbruket 46 liter per person.

Brus bidro i gjennomsnitt med om lag 4,5 kilo sukker per person i 2018. Omsetningen av vann på flaske har forandret seg lite de siste årene, men økte med to liter fra 2017 til 2018. Grensehandel og netthandel av disse varene er ikke inkludert.

10.3.2 Forbruk av sjokolade- og sukkervarer

Forbruket av sjokolade- og sukkervarer økte fra om lag fem til om lag tolv kilo per person per år i perioden 1960–1990, og økte ytterligere til om lag 15 kilo i 2008 (Helsedirektoratet, 2018b). Omsetningen har etter 2008 holdt seg mellom 14 og 15 kilo per person i året, se tabell 10.3. Fra 2016 til 2017 gikk omsetningen ned fra 14,5 til 14 kilo. Grensehandel og netthandel av disse varene er ikke inkludert.

10.3.3 Inntak av sukker – totalt og fordelt på matvaregrupper

Tabell 10.4 viser andelen i befolkningen som overstiger anbefalt inntak av tilsatt sukker. De nasjonale kostholdsundersøkelsene viser at tilsatt sukker bidro med i gjennomsnitt tolv energiprosent blant fjerde- og åttende-klassinger (Hansen et al., 2016a), ni energiprosent blant fire-åringer (Hansen et al., 2016b) og syv energiprosent blant voksne (Helsedirektoratet, 2012). Blant fjerde- og åttende-klassinger er det over 50 pst. som får i seg over anbefalt mengde tilsatt sukker. En femtedel av den voksne befolkningen og nærmere 60 pst. av åttende-klassingene har et sukkerinntak som ligger over anbefalt nivå.

Tabell 10.5 viser at de største kildene til tilsatt sukker i den norske befolkningen er sukker og søtsaker (som inkluderer sukker, honning, sirup, søtpålegg, sjokolade og godteri), saft, nektar, brus med sukker og kaker, kjeks inkludert (Helsedirektoratet, 2018b).

I dag er det avgift på saft, nektar, brus med sukker i sin helhet. Dette tilsvarer om lag 30 pst. av total mengde tilsatt sukker. Avgiftsbelagte varer er sammenfallende med saft, nektar og brus med sukker i tabell 10.5. De fleste produktene i gruppen sukker og søtsaker i tabellen omfattes av dagens avgift på sjokolade- og sukkervarer. Husholdningssukker, honning, sirup omfattes ikke av avgiften, men inngår i kategorien sukker og søtsaker. Disse varene bidrar til sammen med om lag tre pst. av totalt inntak av tilsatt sukker. Videre inngår søtpålegg i kategorien sukker og søtsaker. Dette bidrar med om lag fem pst. av totalt inntak av tilsatt sukker og avgiftslegges ikke. Kjeks bidrar med kun to pst. av totalt inntak av tilsatt sukker (dette er inkludert i kategorien kaker i tabellen).1 Beregninger viser at hele 35 pst. av tilsatt sukker i matvarer er omfattet av avgiften.

Tabell 10.6 viser gjennomsnittlig daglig inntak av sjokolade/søtsaker og saft/brus hos barn og ungdom. Samme undersøkelse viser at omlag fem pst. av guttene i åttende klasse drikker 650 ml sukkersøtet saft/brus eller mer per dag, tilsvarende for jenter er 600 ml (Hansen et al., 2016a).

Foreløpige resultater fra Samdal (2018) viser at 23 pst. av 15-årige gutter drikker brus/leskedrikk fem ganger i uken eller oftere. Videre viser undersøkelsen at 13 pst. av 15-årige gutter og tolv pst. av 15-årige jenter spiste godteri fem ganger i uken eller oftere.

10.4 Søtstoffer

Søtstoffer er en gruppe tilsetningsstoffer som brukes i mat og drikkevarer for å gi søt smak. Disse stoffene forekommer ikke naturlig i matvarene. Det er to ulike hovedgrupper søtstoffer; sukkeralkoholer (svakt søtende søtstoffer) og kunstige søtstoffer (Husøy, 2018). Sukkeralkoholene er omtrent like søte som sukker, eller de kan ha litt lavere søthet. Disse stoffene gir noe mindre energi enn sukker, men er ikke energifrie. De brukes ofte i tyggegummi og pastiller. Eksempler på sukkeralkoholer er maltitolsirup, sorbitol og xylitol.

De kunstige søtstoffene omtales også som de intense fordi de er mye søtere enn sukker. Det trengs dermed mye mindre mengder av søtstoffene for å gi samme grad av søthet som sukker. Siden de kunstige søtstoffene ikke tilfører energi, vil de gi lavere energiinntak sammenlignet med produkter tilsatt sukker. De kunstige søtstoffene brukes ofte i lettbrus og andre lettprodukter. Eksempler på kunstige søtstoffer er acesulfam K, aspartam, cycklamat, sakkarin, sukralose og steviolglykosider.

10.4.1 Inntak av søtstoffer

Det finnes ingen beregninger på hvor mye søtstoff nordmenn inntar fra mat og eventuelt andre produkter. De ulike søtstoffene finnes i en rekke matvarer som for eksempel tyggegummi, yoghurt, syltetøy, brus og melkebasert drikke som iskaffe og Biola. Vi vet ikke hvor mye søtstoff den norske befolkningen inntar fra matvarer og vi kan derfor ikke si noe om nordmenns totale inntak av søtstoffer. Inntak av kunstig søtet brus omtales i punkt 10.3.1.

Tabell 10.7 viser et utvalg produkter og hvilke søtstoffer som finnes i disse. Kunstige søtstoffer som aspartam, sukralose og acesulfam K ser ut til å være de mest brukte i ulike matvarer og mest brukt i kunstig søtet brus er aspartam og acesulfam K. Søtstoffer brukes også til å direkte søte mat og drikke (for eksempel suketter).

10.4.2 Trygghetsvurderinger av kunstige søtstoffer

Før et kunstig søtstoff kan brukes som tilsetningsstoff vurderes tryggheten, altså om stoffet utgjør noen helserisiko ved det totale inntaket vi får i oss. Dette gjøres av den europeiske myndighet for matvaretrygghet (EFSA). EFSA fastsetter en verdi for hvor mye av stoffet som trygt kan inntas hver dag gjennom hele livet uten at det gir nevneverdig risiko for helsen (Husøy, 2018). Denne verdien kalles for et akseptabelt daglig inntak (ADI). Fastsettelse av ADI-verdier inkluderer gode sikkerhetsmarginer, ofte en faktor på 100. Det vil si at ADI-verdien er 100 ganger lavere enn den mengden som har gitt negativ helseeffekt hos dyr. Stoffer som i forsøk er vist å ha mulige helseskadelige effekter, for eksempel ved at de kan skade arvematerialet i kroppen eller være kreftfremkallende, er ikke tillatt brukt som tilsetningsstoffer. EFSA har kun fastsatt ADI for kunstige søtstoffer, dvs. at vi ikke har ADI-verdier for sukkeralkoholene. Hvor mye man kan innta av et produkt avhenger av innholdet av kunstig søtstoff i produktet, samt vekten til forbrukeren. For eksempel er ADI-verdien til acesulfam K ni mg per kilo kroppsvekt daglig.

Den norske Vitenskapskomiteen for mat og miljø (VKM) gjør risikovurderinger i Norge. I 2014 evaluerte VKM (2014a, 2014b) helserisikoen av kunstige søtstoffer (aspartam, acesulfam K, sukralose, benzosyre, cyklamat, sakkarin, neohesperidin DC, steviolglykosider og neotam) i leskedrikker, saft, nektar og vann tilsatt smak (sistnevnte kun aspartam, acesulfam K, sukralose). VKM konkluderte med at for alle aldersgrupper er inntaket av de kunstige søtstoffene aspartam, acesulfam K, sukralose, cyklamat, sakkarin, steviolglykosider, neohesperidin DC og neotam under ADI-verdiene og derfor ikke bekymringsfulle. VKM konkluderte videre med at for unge kvinner som er høykonsumenter av drikke tilsatt cyklamat og to-åringer som er høykonsumenter av drikke tilsatt steviolglykosider, nærmer det beregnede inntaket seg deres respektive ADI-verdier. Disse estimatene er kun relevante for den delen av befolkningen som kun konsumerer drikke tilsatt kunstig søtstoff, og som inntar produkter med det høyeste innhold av kunstig søtstoff.

VKM har også konkludert med at det beregnede inntaket av benzosyre (som primært er et konserveringsmiddel) hos to-åringene med høyt konsum av drikkevarer, er bekymringsfullt siden inntaket i visse senarioer overskrider ADI (VKM, 2014a). For alle voksne er inntaket av benzosyre fra drikkevarer under ADI. Det beregnede inntaket omfatter kun drikkevarer, og man kan i tillegg få i seg benzosyre fra andre kilder, som for eksempel mat og kroppspleieprodukter.

I 2013 konkluderte EFSA (2013a) med at det kunstige søtstoffet aspartam og nedbrytningsproduktene fra aspartam er trygge for den generelle populasjonen (inkludert spedbarn, barn og gravide kvinner) ved inntak innenfor ADI. EFSA (2013b) har også konkludert med at inntak av de kunstige søtstoffene advantam og steviolglykosider er trygt innenfor ADI-verdiene. ADI kan imidlertid overgås av både voksne og barn som er høykonsumenter av mat som inneholder steviolglykosider.

10.4.3 Andre helsefaglige vurderinger av kunstige søtstoffer

Den europeiske myndighet for matvaretrygghet (EFSA) har konkludert med at når sukker byttes ut med kunstige søtstoffer, fører det til en lavere blodsukkerstigning og opprettholdelse av tannemaljen i større grad enn ved sukkerinntak (EFSA, 2019). Det er fortsatt uklart om bruk av kunstige søtstoffer som erstatning for sukker er gunstigere for å opprettholde blodsukkeret og opprettholde en normal vekt.

Hyppig bruk av drikke med lav pH (kullsyreholdig drikke) øker risikoen for dental erosjon. Det er flere faktorer som fører til dental erosjon, men hos dagens barn og unge regnes kullsyreholdige/sure drikker (deriblant brus med kunstig søtstoff) som den dominerende årsaksfaktoren til erosjonsskader (Johansson, 2007). I Norge er det høy forekomst av erosjonsskader, se punkt 10.6.2.

Man vet lite om bruk av de kunstige søtstoffene steviolglykosider, neohesperidine DC og neotame i Norge, og det trengs mere kunnskap om bruken av disse stoffene (VKM, 2014a, 2014b). På bakgrunn av vitenskapskomiteens evaluering av inntak og bruk av kunstige søtstoffer i leskedrikker i den norske populasjonen er det problematisk å anbefale alle aldersgrupper å bytte all sukret mat og drikke med kunstig søtet mat og drikke. Dette fordi inntaket av visse kunstige søtstoffer i visse grupper kan bli høyere enn det akseptable daglige inntaket. Rapporten fra vitenskapskomiteen tar ikke hensyn til bidrag av søtstoffer fra andre kilder enn drikke. Det kan ikke utelukkes at det også kan være et betydelig bidrag fra andre kilder, for eksempel matvarer. I tillegg er ikke inntaket vurdert hos barn over to år.

På bakgrunn av dagens forskning er det manglende dokumentasjon for å kunne si om bruk av kunstige søtstoffer i mat og drikke er en fordel for appetittregulering, energibalanse, kroppsvekt og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (Gardner et al., 2012). En nylig kunnskapsoppsummering konkluderer med at det per i dag ikke finnes noen dokumenterte helsefordeler knyttet til inntak av søtstoffer (Toews et al., 2019). I mangel på dokumentasjon er det påpekt at kunstig søtet drikke ikke bør promoteres som en del av et sunt kosthold (Borges et al., 2017).

10.5 Energitette, næringsfattige matvarer

Energitetthet beskriver mengden energi per vektenhet matvare. Energitettheten i matvarer avhenger av innholdet av fett, karbohydrater, protein, fiber og vann. Generelt er matvarer med lav energitetthet rike på fiber og vann, og ofte også på vitaminer og mineralstoffer. Eksempler på matvarer som har lav energitetthet og er næringsrike er frukt og grønnsaker.

Matvarer som inneholder mye fett og/eller tilsatt sukker, har ofte høy energitetthet, for eksempel godteri, sjokolade, kjeks, kaker og snacks. Disse matvarene inneholder relativt små mengder vitaminer og mineraler og omtales derfor som energitette, næringsfattige matvarer. Matvarer som er energitette og næringsfattige kan fjernes fra kostholdet uten at det får uheldige helse- og ernæringsmessige følger. Energitette, næringsfattige matvarer kan bidra til overvekt, fedme og ikke-smittsomme sykdommer.

Drikkevarer konsumeres ofte i større mengder og ser ikke ut til å påvirke metthetsfølelsen på samme måte som fast føde. Sukkerholdige drikkevarer som brus er en typisk næringsfattig vare som helsemyndighetene anbefaler begrenset forbruk av. Det samme gjelder varer som har en høy andel tilsatt sukker, for eksempel sukkerholdig brus og godteri. Disse varene bidrar ikke med annen nødvendig næring, kun ekstra energi, sukker og søt smak.

Et høyt inntak av sukkerrike og andre energirike, næringsfattige varer kan på lengre sikt øke risikoen for overvekt, fedme og ikke-smittsomme sykdommer relatert til kosthold som karies, diabetes, hjerte- og karsykdommer og visse kreftformer. Forskning viser en sammenheng mellom økt inntak av sukker og økt kroppsvekt (WHO, 2015a). Det påpekes av World Cancer Research Fund (WCRF, 2018b) at sukkersøtet drikke øker risikoen for vektoppgang, og dermed overvekt og fedme. Fordi sukkerholdig drikke er flytende, gir det en rask blodsukkerstigning som er ugunstig. Et forhøyet blodsukker over lang tid er også assosiert med diabetes type 2 og studier indikerer at et høyt inntak av sukkerholdig drikke er assosiert med økt risiko for diabetes type 2 (WHO, 2015a). Videre kan et høyt blodsukker påvirke fettstoffprofilen i blodet, som fører til avleiringer i blodbanen og potensielt hjerte- og karsykdommer (Nasjonalt råd for ernæring, 2017).

Inntak av tilsatt sukker er også assosiert med karies. Forskning viser at det blir mindre karies hvis sukkerinnholdet er under ti pst. av det daglige energiinnholdet i kosten, og helst skal det være under fem pst. for å redusere muligheten for å få karies.

10.6 Overvekt og kostholdsrelaterte sykdommer

10.6.1 Overvekt og fedme

Overvekt (kroppsmasseindeks (KMI): 25–29,9) og fedme (KMI ≥ 30) er ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO, 2009) den tredje viktigste risikofaktoren for tapte leveår og redusert livskvalitet i høyinntektsland i verden i dag. Overvekt og fedme er en av de ti viktigste risikofaktorene for død i alle aldre i Norge, med 3 224 dødsfall og 45 436 tapte leveår i 2016 (FHI, 2018a). Videre er overvekt og fedme knyttet til økt risiko for en rekke tilstander og sykdommer, blant annet hjerte- og karsykdommer, diabetes type 2 og visse typer kreft (WHO, 2018a). For barn kan overvekt ha negative konsekvenser knyttet til både fysiske og psykososiale forhold, og blant annet gi seg utslag i redusert opplevd livskvalitet, blant annet på grunn av mobbing og ekskludering (Helsedirektoratet, 2011).

I Norge er forekomsten av overvekt og fedme høy blant barn og unge, men høyere hos voksne, se tabell 10.8. Mye tyder på at prosentandelen overvektige barn i Norge økte i perioden fra 1970 frem til 2000-tallet, men ser ut til å holdt seg stabil på om lag 16 pst. fra 2008 til 2015 (FHI, 2018a). Hele 23 pst. av 17-åringer ved førstegangstjeneste har overvekt eller fedme.

Andelen voksne med overvekt og fedme har økt de siste 40–50 år og andelen med fedme har økt fra om lag tolv pst. på 90-tallet til i overkant av 20 pst. i 2008. Rundt 50 pst. av menn og 38 pst. av kvinner har overvekt (Jacobsen og Aars, 2015; Midthjell et al., 2013). Blant menn 45–79 år er det bare om lag 35 pst. som er normalvektige.

Den fundamentale årsaken til overvekt og fedme er en ubalanse mellom energiinntak og energiforbruk, dvs. at man inntar mer energi enn man forbruker. Et kosthold basert på matvarer med lav energitetthet kan redusere risikoen for overvekt og fedme, mens et kosthold basert på matvarer med høy energitetthet kan øke risikoen for overvekt og fedme. Det er dokumentert sammenheng mellom inntak av sukkersøtet drikke og overvekt (WCRF, 2018b). Forebygging av vektøkning i tidlig alder er en anerkjent strategi for å oppnå helsegevinst på lang sikt fordi overvekt og fedme blant barn og unge ofte følger barna inn i voksen alder (Simmonds et al., 2016). Studier viser at rundt 55 pst. av individene med fedme i barndommen fortsatt har dette i ungdomsalderen, og 80 pst. av fete ungdommer fortsatt vil ha fedme i voksen alder.

10.6.2 Kostholdsrelaterte sykdommer

Tabell 10.9 viser forekomst, dødsfall og helsetapsjusterte leveår i ulike livsstilssykdommer.

Diabetes type 2 fører til et forhøyet blodsukker over tid. Sykdommen er arvelig, men overvekt og usunne levevaner som ugunstig kosthold, lite mosjon og røyking gir økt risiko for å utvikle diabetes type 2. Et sukkerrikt kosthold anses ugunstig og øker risikoen for diabetes type 2. Sykdommen behandles med livsstilsendring (sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet) og blodsukkersenkende legemidler og/eller insulin. Et av kostholdstiltakene er å begrense inntak av alle typer tilsatt sukker og moderat bruk av energifrie søtstoffer (Helsedirektoratet, 2018c).

De hyppigste hjerte- og karsykdommene er hjertekrampe, hjerteinfarkt, hjertesvikt og hjerneslag og skyldes fettavleiring, innsnevring og tilstopping av blodåreveggen. De viktigste risikofaktorene for å utvikle hjerte- og karsykdommer er røyking, usunt kosthold, lav fysisk aktivitet, overvekt og høyt alkoholinntak. Et kosthold med mye tilsatt sukker, mettet fett og salt er spesielt assosiert med utvikling av hjerte- og karsykdommer.

Kreft er en fellesbetegnelse for sykdommer med ukontrollert celledeling (FHI, 2018c; WCRF, 2018b). World Cancer Research Fund (WCRF) konkluderer med at å ha overvekt eller fedme gjennom voksen alder øker risikoen for en rekke typer kreft. Av krefttypene som er sterk forbundet med overvekt og fedme er prostatakreft vanligst hos menn (over 5 000 nye tilfeller i året), og tilsvarende hos kvinner er brystkreft (3 371 nye tilfeller i året). Etterfulgt av disse er tykktarmskreft den vanligste kreftformen hos begge kjønn (3 003 nye tilfeller i året). Kostholdet har sammenheng med flere kreftformer. Fordi fedme gir økt risiko for en rekke kreftformer er forebygging av fedme et viktig tiltak for å forebygge kreft.

De to vanligste sykdommene relatert til munnhule og tenner er karies og periodontitt (tannkjøttsykdom). Det er godt dokumentert at sukkerinntak gir karies (Moynihan og Kelly, 2014; Sheiham og James, 2014). Det blir mindre karies hvis sukkerinnholdet er under ti pst. av det daglige kaloriinnholdet i kosten, og helst skal det være under fem pst. Det er viktig å ha et lavt sukkerinntak, spesielt for barn. Karies kan gi smerter og gå ut over tyggefunksjoner, som kan føre til et usunt kosthold.

Både karies og periodontitt har de samme risikofaktorer som andre ikke-smittsomme sykdommer (Watt og Sheiham, 2012). Det er en sammenheng mellom periodontitt og diabetes (Grossi og Genco, 1998; Chapple og Genco, 2013), som vil si at mennesker med periodontitt kan få en forverret diabetes og diabetes kan forverre periodontitt.

Den store økningen i inntaket sure/kullsyreholdige drikker og energi-/sportsdrikker med meget lav pH, har bidratt til at tannerosjoner (syreskader) nå har blitt et folkehelseproblem, særlig hos barn og unge (Mulic et al., 2013). I Norge er det hos 16- og 18-åringer rapportert en høy forekomst av erosjonsskader hvor 38 pst. av utvalget var registrert med erosjonsskader i minst én tann (Mulic et al., 2016).

10.6.3 Sosial ulikhet i kosthold og helse

Helsen i befolkningen varierer mellom ulike grupper etter inntekt, utdanning, yrke, kjønn og etnisk og kulturell bakgrunn. Generelt sett er helsestatusen bedre jo høyere i det sosioøkonomiske hierarkiet folk befinner seg (Helsedirektoratets fagråd, 2018). Særlig er det forskjeller mellom utdanningsgruppene (FHI, 2018c). Jo kortere utdanning og lavere inntekt en gruppe har, jo høyere andel av gruppen har generelt sett dårligere helse.

De sosiale helseforskjellene gjelder for nesten alle sykdommer, skader og plager (FHI, 2018a). I grupper med lav utdanning er det en høyere andel som rammes av hjerteinfarkt og diabetes type 2 enn i grupper med høyere utdanning.

Forekomsten av overvekt og fedme vises også mellom ulike sosioøkonomiske grupper, både blant voksne, barn og unge. Tromsøundersøkelsen viser at det er høyere forekomst av fedme hos både kvinner og menn med lavere utdanning.2 Forskjellene mellom utdanningsgruppene ser ut til å øke. Andelen med overvekt er 30 pst. høyere blant barn av mødre med lav utdanning enn blant barn av mødre med høy utdanning. Disse forskjellene rapporteres også blant 15-åringer.

Kostholdet i lavere sosioøkonomiske grupper er mindre gunstig enn i høyere sosioøkonomiske grupper. I de lavere sosioøkonomiske gruppene blir det spist mer energirik og næringsfattig mat (fett- og sukkerholdige produkter) og mindre grønnsaker. Personer med lang utdanning har et sunnere kosthold og drikker sjeldnere sukkerholdig drikke enn personer med kort utdanning. Kvinner har stort sett et bedre kosthold enn menn.

Andelen voksne som får i seg over anbefalt mengde tilsatt sukker (over ti energiprosent) er 29 pst. hos individer med lav sosioøkonomisk status og 19 pst. hos individer med høy sosioøkonomisk status.3 HEVAS undersøkelsene fra 2014 viser at andelen ungdom som spiser godteri fem ganger i uken eller oftere er høyere i grupper med lav sosioøkonomisk status sammenliknet med høy (HEMIL-senteret, 2016). Tilsvarende forskjell ble funnet i andeler som drikker brus fem ganger i uken eller oftere.

10.7 Virkemidler i ernæringspolitikken

10.7.1 Innledning

Virkemidler i ernæringspolitikken er omtalt i en rekke stortingsmeldinger og handlingsplaner siden den første stortingsmeldingen om norsk ernæringspolitikk kom i 1975. Virkemidlene kan være

• jordbruks- og fiskeripolitiske tiltak

• prispolitikk og forbrukersubsidier

• tiltak overfor industriell bearbeiding og import

• tiltak overfor omsetning og markedsføring

• opplysning og undervisning

• bestemmelser om innhold og sammensetning av matvarer

• forskning

De ulike virkemidlene støtter opp om og påvirker hverandre. Virkemidlene griper inn i en mengde ulike sektorer.

10.7.2 Arbeid i næringslivsgruppen, herunder intensjonsavtalen

Helseministeren etablerte i 2014 en næringslivsgruppe med ledere fra ulike deler av matbransjen. Ledere fra produsenter, dagligvarehandel, kantiner og organisasjoner som Næringslivets hovedorganisasjon (NHO) Mat og Drikke og Virke sitter i næringslivsgruppen. Hensikten er å samarbeide om å legge til rette for at de enkle valgene skal bli de sunne valgene på kostholdsområdet, og forankre dette arbeidet i toppledelsen i matbransjen. For å samle aktivitetene og gi forutsigbarhet inngikk Helse- og omsorgsdepartementet en intensjonsavtale om tilrettelegging for et sunnere kosthold med matbransjen i desember 2016 med konkrete mål. Initiativet til avtalen kom fra NHO Mat og Drikke. Intensjonsavtalen er omtalt i boks 10.4.

Det overordnede formålet med intensjonsavtalen er et mer helhetlig samarbeid mellom mat- og drikkeprodusenter, dagligvarehandel og servicemarkedet (hoteller, kiosk, bensinstasjoner, kantiner mv.) og helsemyndighetene for å bidra til å gjøre det enklere for forbrukerne å ta sunnere valg. Målet er å øke andelen av befolkningen som har et balansert kosthold i tråd med helsemyndighetenes råd.

Bedriftene som er tilsluttet intensjonsavtalen skal bidra til å gjøre det lettere for forbrukerne å ta sunne valg gjennom blant annet innovasjon, reformulering, porsjons- og pakningsstørrelser, samt utvikling av nye produkter. Intensjonsavtalen gjelder fra 6. desember 2016 og til og med 31. desember 2021. Intensjonsavtalen med tilslutningsavtaler er per mars 2019 underskrevet av 96 bedrifter. Aktører kan slutte seg til intensjonsavtalen fortløpende, og en rekke aktører signerte tilslutning i 2017 og 2018.

Avgiftsøkningene i statsbudsjettet for 2018 endret, etter mat- og drikkeprodusentenes oppfatning, premissene og de grunnleggende forutsetningene for samarbeidet om redusert inntak av tilsatt sukker. Produsentene har derfor stilt samarbeidet om redusert inntak av sukker i regi av intensjonsavtalen i bero, og har istedenfor fortsatt arbeidet med å redusere tilsatt sukker i egen regi.

Den uavhengige forskningsstiftelsen Fafo er i gang med å evaluere arbeidet med intensjonsavtalen. Aktiviteten i innsatsområdet tilsatt sukker blir imidlertid ikke evaluert på samme måte som det øvrige arbeidet siden samarbeidet er lagt på is. Brus- og drikkevareprodusentene har meldt at det ikke er aktuelt å medvirke i evalueringen siden samarbeidet om reduksjon av sukker opphørte i november 2017.

10.7.3 Merkeordningen Nøkkelhullet

Nøkkelhullet er en offentlig merkeordning som definerer de sunnere varene i ulike matvaregrupper ut fra næringsstoffinnhold. For matvaregruppene friske, ubearbeidede grønnsaker, frukt og bær og ubearbeidet fisk er det ikke utarbeidet kriterier og innenfor disse gruppene kan alle varene få Nøkkelhullsmerket. Matvaregruppene sukker- og sjokoladevarer, kaker, kjeks og alkoholfrie drikkevarer kan ikke merkes med Nøkkelhullet, dvs. at matvaregruppene som sådan er ekskludert fra ordningen.

10.7.4 Europeisk ernæringsprofilmodell

Ernæringsprofilmodeller er et verktøy som kan brukes til å kategorisere eller rangere produkter på bakgrunn av deres næringssammensetning. Ernæringsprofilmodeller kan brukes i ulike situasjoner for å forebygge sykdom eller promotere helse, for eksempel for å avgjøre om et produkt kan få en helsepåstand, merkes med et symbol eller markedsføres til barn. Modellene må imidlertid tilpasses formålet.

Europaregionen i Verdens Helseorganisasjon utviklet i 2015 en ernæringsprofilmodell som et verktøy for å redusere markedsføring av usunne produkter til barn (WHO, 2015b). Modellen gjelder produkter med høyt innhold av energi, mettet fett, transfett, tilsatt sukker eller salt. Modellen består av 17 produktkategorier med noen underkategorier. Produktene er angitt med henvisning til tolltariffen. Næringsstoffene som omfattes i modellen er totalt fett, mettet fett, totalt sukker, tilsatt sukker og salt. I tillegg er energiinnhold inkludert i én kategori (kategori ni, ferdigretter, serverings- og take-away måltider) og søtstoff for drikke.

10.7.5 Markedsføring av usunn mat og drikke til barn

7. juni 2012 ble det sendt på høring forslag til forskrift om markedsføring av usunn mat og drikke til barn. Etter høringen konkluderte regjeringen med at bransjen selv skulle etablere en ny selvreguleringsordning. Som del av arbeidet med forskriftsforslaget utarbeidet myndighetene en spesifikk ernæringsprofilmodell som skulle avgrense og definere mat og drikke som ikke kunne markedsføres til barn. Produktlisten i bransjens selvreguleringssystem er i stor grad samsvarende med modellen som ble utarbeidet av myndighetene.

Ernæringsprofilmodellen omfatter følgende åtte matvaregrupper; sjokolade- og sukkervarer, søte pålegg og desserter, snacks, drikkevarer, serverings og take away-måltider, spiseis, frokostblandinger, kaker, kjeks og annet søtt bakverk, yoghurt og lignende. For seks av de åtte matvaregruppene defineres matvarene ved hjelp av tolltariffen.

Gruppene som omfatter sjokolade- og sukkervarer, kaker, kjeks og annet søtt bakverk og spiseis kan i sin helhet ikke markedsføres overfor barn. For frokostblandinger og yoghurt er det i tillegg angitt grenser for maksimalt innhold av sukker for å avgjøre om de faller inn under ordningen. For yoghurt er det også grense for fett. For drikke brukes de samme avgrensningene som i særavgiften på alkoholfrie drikkevarer, dvs. at avgiftspliktige varer ikke kan markedsføres til barn.

10.8 Samfunnsgevinster relatert til kosthold

Det er store kostnader forbundet med dårlig helse knyttet til usunt kosthold. Dette omfatter både individuelle kostnader i form av nedsatt livskvalitet og arbeidsevne, og kostnader for samfunnet i form av reduserte skatteinntekter og helsetjenestekostnader. Det er gjort få beregninger på dette feltet, og beregningene er usikre og metodene til dels kontroversielle.

Helsedirektoratet (2016a) har forsøkt å beregne samfunnsgevinster av å følge Helsedirektoratets kostråd sammenlignet med dagens kosthold. Disse beregningene bruker estimat av effekten av kostholdsendringer på sykdomsbyrden som er utviklet av prosjektet Global Burden of Disease 2013 (GBD). Global Burden of Disease viser blant annet sykdomsbyrde relatert til ulike kostholdsfaktorer. Sykdomsbyrde beskrives gjennom dødsfall, tapte leveår og helsetap. Summen av de to siste kalles helsetapsjusterte leveår (disability-adjusted life year, DALY). Global Burden of Disease har konstruert en kostfaktor usunt kosthold som er aggregert av 14 varegrupper og næringsstoffer. En av faktorene er mye sukkerholdig drikke. Videre er det definert intervall for inntak av de 14 kostfaktorene som gir minst sykdomsbyrde. Dette inntaket sammenholdes med den norske befolkningens gjennomsnittlige inntak av de definerte varegruppene og næringsstoffene. Ifølge GBD kan i størrelsesorden 120 000 helsetapsjusterte leveår tilskrives svakheter ved kostholdet i Norge i 2013. Helseeffekten (potensialet for å unngå helsetapsjusterte leveår relatert til usunt kosthold i Norge) er basert på studier som viser redusert forekomst av kreft, diabetes og hjerte-karsykdommer som følge av bedret kosthold.

Rapporten Samfunnskostnader ved sykdom og ulykker 2013 (Helsedirektoratet, 2016b) viser at både for kreft, diabetes og hjerte-karsykdommer er det sykdomsbyrden (DALY) som utgjør den største samfunnskostnaden. Bruk at helsetapsjusterte leveår (DALY) som en samfunnsøkonomisk kostnad kan diskuteres. Som nevnt i punkt 3.3 ligger prinsippet om konsumentsuverenitet til grunn for samfunnsøkonomisk teori. Det betyr at den enkelte konsument er den som best vet hvordan det oppnår best mulig velferd. Dette trenger ikke være ved å følge kostholdsrådene selv om man vet at man vil kunne få en lenger levealder ved å følge dem. Det kan likevel være grunner til at konsumenten ikke tar hensyn til den skade en påfører seg selv i fremtiden, noe som er beskrevet under delkapitlet om internaliteter i punkt 3.3.2. Lloyd og MacLaren (2018) formaliserer dette som at en andel av den skaden man påfører seg selv (for eksempel i form av helsetapsjusterte leveår) er internaliteter. Hvor stor denne andelen bør være kan det være vanskelig å fastsette. Ett forsøk på å estimere internaliteter finnes i en studie for USA (Allcott et al., 2018). De interne kostnadene kan beregnes ved å estimere pengeverdien av forskjellen i forbruket mellom forbrukere med god og dårlig kunnskap om skadene, samt mellom forbrukere med og uten selvkontrollsproblem (Allcott et al., 2017; 2019).

Totalt for disse tre sykdomsgruppene er samfunnskostnaden anslått til 532 mrd. i 2013-kroner og sykdomsbyrden utgjør 88 pst., helsetjenestekostnader åtte pst. og produksjonstap fire pst. I helsetjenestekostnadene inngår behandling og rehabilitering i spesialist- og primærhelsetjenesten, men ikke omsorg- og pleietjenester. Produksjonstap er anslått som tapt skatt som følge av sykefravær, uførhet og død.

Dersom man tar utgangspunkt i anslaget på helsetapsjusterte leveår relatert til usunt kosthold, og antar samme fordeling mellom sykdomsbyrde, helsetjenestekostnader og produksjonstap som funnet i rapporten fra Helsedirektoratet, vil de potensielle samfunnsgevinstene av at den norske befolkningen følger de norske kostrådene bli totalt 154 mrd. kroner per år (anslag basert på data for 2013), og fordelt på:

• de akkumulerte helsegevinstene (flere leveår og bedret livskvalitet) for den enkelte med en anslagvis verdi på 136 mrd. kroner per år (verdi på et helsetapsjusterte leveår er 1,12 mill. 2012 kroner)

• reduserte helsetjenestekostnader (behandling og rehabilitering i spesialist- og primærhelsetjenesten, men ikke omsorg- og pleietjenester) på anslagvis tolv mrd. kroner per år, og

• redusert produksjonstap (dvs. økte skatteinntekter på grunn av redusert sykefravær, uførhet og død) på anslagvis seks mrd. kroner per år.

Disse tallene kan fortsatt brukes siden helsetapsjusterte leveår i 2016 som kan tilskrives kostholdet og den økonomiske verdisettingen av gode leveår er på samme nivå som i 2013. Hele 88 pst. av samfunnsgevinsten av å følge kostrådene utgjøres altså av helsegevinst som tilfaller hver enkelt av oss som på grunn av redusert risiko for død og sykdom kan forvente flere gode leveår. Gode leveår er da brukt som en mer folkelig betegnelse på helsetapsjusterte leveår, og i disse inngår både økt levetid, som følge av redusert dødsrisiko, og leveår med bedret helse. En endring av kostholdet i tråd med norske kostråd vil gi anslagsvis to gode leveår ekstra i løpet av et helt livsløp for en person som har et gjennomsnittlig kosthold i følge norske undersøkelser. En voksen person, som allerede har fått en del av sitt forventede livsløp, vil følgelig få en noe mindre gevinst enn to gode leveår ved en slik kostholdsendring. Det er imidlertid ikke gjort anslag på helsegevinst ved kostholdsendring for ulike aldersgrupper. Det er dessuten store variasjoner i folks kosthold. For personer med mer usunt kosthold enn gjennomsnittet, vil helsegevinstene over livsløpet kunne være betydelig større enn to gode leveår ved å følge norske kostråd.

Gode leveår er det ikke nødvendig å sette en økonomisk verdi på, og befolkningens helsetilstand som del av en velferdsbetraktning inngår ikke i økonomiske budsjettsammenhenger. Gitt at gode leveår gis en økonomisk verdi, slik presentert over, gir det en illustrasjon på hvilken samfunnsverdi liv og helse har sammenlignet med faktiske kostnader til behandling og overføringer relatert til sykefravær og uførhet.

Samfunnskostnadene knyttet til de enkelte kostfaktorer er presentert i samme rapport. Disse beregningene viser at samfunnskostnadene knyttet til inntak av sukkerholdig drikke er 3,69 mrd. per år og omfatter beregnet sykdomsbyrde, helsekostnader og produksjonstap. Med tilsvarende antagelse som i rapporten om kosthold fra 2016 at sykdomsbyrden utgjør 88 pst., mens helsetjenestekostnadene utgjør åtte pst. og produksjonstapet fire pst. av de totale samfunnskostnadene, kan man legge til grunn i underkant av 300 mill. kroner for helsetjenestekostnader og i underkant av 150 mill. kroner for produksjonstap.

10.9 Besparelser som følge av redusert forekomst av overvekt

De fleste tiltak for å forebygge overvekt og ikke-smittsomme sykdommer er mer kostnadseffektive enn å behandle sykdommer når de inntrer. Forebyggende tiltak vil kunne gi større helseeffekt blant utsatte samfunnsgrupper som har et høyere konsum (WHO, 2016). Forskning som rapporterer langtidseffekter av tiltak for å bedre kostholdet og endre det fysiske aktivitetsnivået på helsa til barn og unge er begrenset, men strategier som baserer seg på flere tiltak samtidig har vist seg å være mer effektive enn enkelttiltak (Waters et al., 2011). Siden mange faktorer sammen påvirker barns kosthold og vektstatus, er det i utgangspunktet vanskelig å estimere helsegevinst og kostnadseffektivitet av enkelttiltak.

For å beregne helsegevinster og kostnadseffektivitet av tiltak for å forebygge ikke-smittsomme sykdommer gjennom forebygging av overvekt, har WHO og OECD i samarbeid utviklet en modell for å vurdere ulike tiltak innen kosthold og fysisk aktivitet. Modellen er basert på data i et utvalg av 22 europeiske land, deriblant Norge, og har et perspektiv på 100 år for å kunne vurdere potensialet for forebyggende tiltak i et langtidsperspektiv. De syv tiltakene som ble vurdert var skolebaserte intervensjoner, arbeidsplasstiltak, massemedia, prisvirkemidler, rådgiving, merking og restriksjoner på markedsføring av mat og drikke til barn og unge (12–18 år). Effektmålene inkluderte blant annet effekt på forekomsten av overvekt og kroniske sykdommer, tap av friske leveår (på engelsk DALYs – disability-adjusted life years), og kostnadseffektivitet. Av de vurderte virkemidlene var de fleste intervensjonene kostnadseffektive, altså er det billigere for samfunnet å forebygge enn å ikke iverksette forebyggende tiltak, men kun ta kostnadene når sykdom oppstår. Intervensjonene som var mest kostnadseffektive (kostnad per individ) og hadde størst effekt var intervensjonene som nådde flest individer, blant annet fiskale virkemidler og reduksjon av markedsføring av usunn mat og alkoholfri drikke. Ifølge modellen virker fiskale virkemidler etter hensikten i henhold til utviklingen av overvekt.

Internasjonal litteratur viser en nedgang i overvekt på mellom 0,9 pst. og tre pst., samt nedgang i fedme på mellom 1,3 pst. og fire pst. som følge av å avgiftslegge sukret drikke (Kristensen et al., 2014; Schwendicke et al., 2017; Veerman et al., 2016; Briggs et al., 2013). Utfra dette vil et anslag på en nedgang i overvekt på en pst. for norske forhold være forsiktig. Ifølge rapporten Sykdomsbyrde i Norge er 78 797 helsetapsjusterte leveår tilskrevet overvekt (FHI, 2018a). En reduksjon på en pst. tilsvarer en reduksjon i helsetapsjusterte leveår i størrelsesorden 800. Dersom man anvender en økonomisk verdi på et helsetapsjusterte leveår på 1,3 mill. 2018-kroner iht. Helsedirektoratets utkast til veileder Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser, får man et anslag på velferdsgevinsten (verdien av sykdomsbyrden målt i helsetapsjusterte leveår) i størrelsesorden én mrd. kroner. Med tilsvarende antagelse som i rapporten (Helsedirektoratet, 2016b) om kosthold at sykdomsbyrden utgjør 88 pst., mens helsetjenestekostnadene utgjør åtte pst. og produksjonstapet fire pst. av de totale samfunnskostnadene, kan man legge til grunn i underkant av 100 mill. kroner for helsetjenestekostnader og i underkant av 50 mill. kroner for produksjonstap.

Gitt disse forutsetningene, tilsier dette grovanslaget at det kan bli en mulig samfunnsøkonomisk gevinst på i størrelsesorden 1,15 mrd. kroner på grunn av vektreduksjon på en pst. som følge av lavere inntak av sukker som følge av avgiften på alkoholfrie drikkevarer, dette fordelt på sykdomsbyrde (en mrd.), helsetjenestekostnader (100 mill.) og produksjonstap (50 mill.). Ved en reduksjon i forekomsten av overvekt på 0,5 pst. som følge av redusert inntak av sukker vil disse summene halveres. Disse beregningene er beheftet med meget stor usikkerhet. Det er for eksempel ikke gitt at reduksjonen i helsetapsjusterte leveår er lineære. Videre er det mulig at vektreduksjon også påvirker andre risikofaktorer. Avgiftens størrelse og innvirkning på pris til konsument vil ha betydning, samt omfang av eventuell grensehandel.