9 Fosterantallsreduksjon

9.1 Gjeldende rett

9.1.1 Innledning

Etter dagens abortlov regnes fosterantallsreduksjon som en abort, jf. § 2a første ledd. Loven bruker betegnelsen «fosterreduksjon» og definerer dette som: «et inngrep som avbryter svangerskapet for ett eller flere fostre i et flerlingsvangerskap, mens svangerskapet fortsetter for ett eller flere av de andre fostrene.» Ved selektive aborter fjernes fosteret med medisinsk tilstand, mens uselektive aborter har ikke noen preferanse om hvilket foster man fjerner, altså ingen medisinsk tilstand. Fosterantallreduksjoner er blitt utført i Norge siden 2002. Fra 2016–2022 er det utført 128 stk. Det utføres i dag ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin ved St. Olavs hospital HF.

Som hovedregel gjelder reglene i abortloven og abortforskriften også for fosterantallsreduksjoner, blant annet reglene om helsepersonells reservasjonsrett, informasjon og veiledning til den gravide, saksbehandlingen i abortnemnd og den sentrale klagenemnda. I § 2a er det imidlertid gitt noen særskilte regler for fosterantallsreduksjoner som skiller seg fra reglene for øvrige aborter.

9.1.2 Vedtaksmyndighet og saksbehandling

En fosterantallsreduksjon kan bare gjennomføres med tillatelse fra en abortnemnd, jf. § 2a tredje ledd. Dette gjelder uavhengig av når i svangerskapet aborten gjennomføres.

Unntak fra kravet om tillatelse fra nemnd kan følge av § 10. Dersom et flerlingsvangerskap medfører overhengende fare for den gravides liv eller helse, og den akutte faren kan avhjelpes med fosterreduksjon, kan dette gjøres uten nemndbehandling. Det kreves imidlertid at det er snakk om en akutt fare og at det ikke er tid til å vente på behandling i nemnd.

9.1.3 Vilkår for å innvilge fosterantallsreduksjon

Nemnda kan innvilge fosterantallsreduksjon dersom vilkårene for abort etter § 2 tredje til femte ledd og sjette ledd første punktum er oppfylt. Det vil si at nemnda kan innvilge fosterantallsreduksjon på grunnlag av de samme vilkårene som andre aborter etter 12. svangerskapsuke. Mest aktuelle vil være å innvilge fosterreduksjon etter § 2 tredje ledd bokstav a (dersom svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan føre til urimelig belastning for den gravides fysiske eller psykiske helse), b (dersom svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet kan sette den gravide i en vanskelig livssituasjon), eller c (dersom det er stor fare for at barnet kan få alvorlig sykdom, som følge av arvelige anlegg, sykdom eller skadelige påvirkninger under svangerskapet), eller en kombinasjon av disse.

I forarbeidene til § 2a er det presisert at et tvillingsvangerskap, en tvillingfødsel og omsorg for tvillinger ikke i seg selv skal kunne anses å føre til en urimelig belastning for den gravides fysiske eller psykiske helse. Det vil kreves noe mer for at vilkårene etter bokstav a skal kunne anses oppfylt. Dersom den gravides helsemessige forhold er slik at det for hun vil føre til en belastning ut over det som er vanlig ved tvillingsvangerskap, tvillingfødsel og omsorgen for to eller flere barn, kan dette føre til at vilkårene etter bokstav a må regnes som oppfylt, jf. Prop. 106 L (2018–2019) Endringer i abortloven (fosterreduksjon) kapittel 7 og 9.

At en person er gravid med tvillinger og vil få omsorg for to barn vil ikke i seg selv føre til at vilkårene for fosterreduksjon på sosial indikasjon er oppfylt. Det vil ikke være tilstrekkelig å vise til at omsorgsbyrden er større ved tvillinger enn ved ett barn. For å innvilge fosterreduksjon på sosial indikasjon kreves i tillegg at det foreligger andre forhold som tilsier at den gravide kan settes i en vanskelig livssituasjon. Det kan for eksempel være at den gravide allerede har omsorgen for flere barn eller at hun har ansvar for et barn med en alvorlig sykdom. Den gravides alder og familiesituasjon kan også innebære at fosterreduksjon kan innvilges etter denne indikasjonen, jf. Prop. 106 L (2018–2019) kapittel 7 og 9.

Ved søknad om fosterreduksjon på grunn av sykdom hos ett av fostrene, vil imidlertid vurderingene være tilsvarende som ved søknad om abort ellers på grunnlag av sykdom hos fosteret, jf. Prop. 106 L (2018–2019) kapittel 7 og 9.

Nemnda kan i tillegg innvilge fosterantallsreduksjon dersom antall fostre reduseres til to eller flere etter en vurdering av risiko for spontanabort og tidlig fødsel, jf. § 2a fjerde ledd. Dersom særskilte forhold ved den gravides helsetilstand gjør det nødvendig for å redusere faren for spontanabort eller tidlig fødsel, kan nemnda også tillate at antallet fostre reduseres til ett. Ved trillingsvangerskap der to av fostrene har felles morkake, kan nemnda innvilge fosterreduksjon der antall fostre reduseres fra tre til ett.

Som for aborter ellers, kan nemndene ikke innvilge fosterantallsreduksjon dersom det er grunn til å anta at fostrene er levedyktige, jf. § 2a femte ledd.

9.1.4 Helsetjenester ved fosterantallsreduksjon m.m.

Fosterantallsreduksjon er et ressurskrevende og høyspesialisert inngrep som krever erfaring og spesialkompetanse. Ettersom det er få slike inngrep per år i Norge, er disse inngrepene sentralisert til Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin ved St. Olavs hospital HF i Trondheim. Fosterantallsreduksjoner er godkjent som en nasjonal tjeneste etter forskrift om krav til spesialisthelsetjenester, godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten og bruk av betegnelsen universitetssykehus § 4-1.

I forarbeidene til abortloven § 2a (Prop. 106 L (2018–2019) kapittel 7) er det angitt at det normale vil være at søknader om fosterantallsreduksjoner behandles i nemnda ved St. Olavs hospital HF siden inngrepene skal utføres der. Loven stiller imidlertid ikke krav om at alle søknader om fosterantallsreduksjoner skal behandles av nemnda ved St. Olavs hospital HF, og dette er heller ikke praksis i dag.

Departementet har ikke funnet det nødvendig å lovregulere kriterier for utvelgelsen av fostre ved gjennomføring av fosterantallsreduksjoner. Med mindre bakgrunnen for å redusere antall fostre er tilstander ved fosteret eller flere fostre, vil det være legen som utfører inngrepet som avgjør hvilket eller hvilke fostre som skal aborteres. Vanlig prosedyre er at legen velger det fosteret eller de fostrene som er lettest tilgjengelig ut fra sin plassering i livmoren. Legen kan ikke velge ut fra fosterets eller fostrenes kjønn.

9.2 Abortutvalgets forslag

9.2.1 Innledning

Abortutvalget foreslår at fosterantallsreduksjon ikke defineres som en abort, men at inngrepet likevel reguleres av abortloven i et eget kapittel.

9.2.2 Vedtaksmyndighet og saksbehandling

Et flertall i utvalget (7 av 13) foreslår å videreføre kravet etter gjeldende lov om at fosterantallsreduksjon bare kan gjøres etter tillatelse fra en abortnemnd. Kravet skal gjelde uavhengig av når i svangerskapet inngrepet gjøres.

Et mindretall (6 av 13) foreslår at kravet om tillatelse fra en abortnemnd skal gjelde for fosterantallsreduksjoner som utføres etter utgangen av 14. svangerskapsuke.

Et samlet utvalg foreslår å sentralisere behandlingen av søknader om fosterantallsreduksjoner slik at alle søknader behandles av en og samme nemnd. Utvalget anbefaler at nemnda lokaliseres ved det sykehuset som har den nasjonale behandlingstjenesten for fostermedisin. I dag er dette St. Olavs Hospital HF. Ved behandlingen av søknader om fosterantallsreduksjon anbefaler utvalget at abortnemnda består av en lege med kompetanse innen fostermedisin, en jurist og en person med helsefaglig kompetanse.

Med unntak av disse særskilte reglene om sentralisering av nemndbehandlingen, og et krav om obligatorisk veiledning, jf. punkt 9.2.3, foreslår utvalget at samme saksbehandlingsregler skal gjelde ved søknader om fosterantallsreduksjoner som for behandling av krav om abort.

9.2.3 Obligatorisk veiledning

Et samlet utvalg foreslår å innføre et krav om obligatorisk veiledning ved fosterantallsreduksjoner. Før søknad om fosterantallsreduksjon kan tas til behandling i abortnemnda skal den gravide ha møtt ved senter for fostermedisin og fått veiledning og informasjon om inngrepets art, medisinske virkninger og risiko.

Forslaget skal sikre at den gravide mottar korrekt, grundig og individuelt tilpasset informasjon og veiledning om den medisinske risikoen ved inngrepet. På den måten kan den gravide gjøre en selvstendig og informert vurdering av de ulike handlingsalternativene.

9.2.4 Vilkår for å innvilge fosterantallsreduksjoner

Et samlet utvalg foreslår at vilkårene for å innvilge fosterantallsreduksjoner i nemnd i hovedsak skal være de samme som for (øvrige) aborter.

Utvalget foreslår at nemnda skal kunne innvilge fosterantallsreduksjon dersom svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet(-a) medfører fare for den gravides fysiske eller psykiske helse eller dersom det er sannsynlig at det foreligger en alvorlig tilstand hos et foster, eller det er sannsynlig at fosteret vil dø under svangerskapet, eller kort tid etter fødsel. Disse vilkårene er identiske med to av vilkårene for (øvrige) aborter.

Videre foreslår utvalget at fosterantallsreduksjon kan innvilges dersom medisinske forhold ved fosteret(-ne), forhold ved den gravide, den gravides livssituasjon, eller en kombinasjon av disse gjør svangerskap, fødsel, barnets oppvekst eller fremtidig omsorg for barnet særlig krevende. Dette vilkåret er i utgangspunktet det samme som ved søknad om (øvrige) aborter, men utvalget foreslår at det i tillegg skal lovfestes at ved søknad om fosterantallsreduksjoner etter dette vilkåret, skal abortnemnda veie grunnene for fosterantallsreduksjon opp mot risiko for skade, for tidlig fødsel eller død for gjenværende foster.

I tillegg foreslår utvalget at nemnda skal kunne innvilge fosterreduksjon dersom det er høy risiko for spontanabort eller for tidlig fødsel dersom svangerskapet videreføres for alle fostre. Tilsvarende vilkår gjelder ikke for øvrige aborter. Bakgrunnen er at å redusere antall fostre i noen tilfeller kan redusere risiko for spontanabort eller for tidlig fødsel for gjenværende fostre.

Som for øvrige aborter, foreslår utvalget å videreføre kravet om at fosterantallsreduksjon ikke er tillatt etter utgangen av 22. svangerskapsuke, med mindre det er klart at fosteret vil dø under svangerskapet, eller kort tid etter fødsel.

9.2.5 Helsetjenester ved fosterantallsreduksjon

Utvalget foreslår å lovfeste at undersøkelse og utredning i forbindelse med fosterantallsreduksjon skal skje ved senter for fostermedisin. I dag er det først og fremst ved medisinsk indikasjon at utredningen skjer ved senter for fostermedisin, mens søknader om uselektiv fosterantallsreduksjon uten medisinsk indikasjon kan komme via gynekolog.

Utvalget foreslår også å lovfeste at inngrepet skal gjøres ved nasjonal behandlingstjeneste for fostermedisin. Dette er i tråd med dagens praksis. Utvalget foreslår også å lovfeste at metoden som brukes og gjennomføringen av inngrepet skal følge de til enhver tid anerkjente medisinske retningslinjer for fosterantallsreduksjon.

9.3 Høringsinstansenes syn

Jordmorforbundet og Norges Kristne Råd støtter forslaget om å kreve behandling i nemnd av alle søknader om fosterantallsreduksjon.

Blant annet Sentral klagenemnd for abortsaker, Norsk gynekologisk forening, Kvinnegruppa Ottar, Kvinnebevegelsens abortutvalg, Kvinnefronten, Nasjonalt SRHR-nettverk, JURK, Sex og Politikk, Sex og samfunn, Human-etisk Forbund, Helse Bergen HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Statens helsetilsyn, LO og Interessegruppe for kvinner som har gått gjennom senabort og/eller fosterantallsreduksjon går imot nemndbehandling av fosterantallsreduksjoner.

Norsk gynekologisk forening uttaler:

«NGF ser ingen faglig grunn til at fosterreduksjon skal behandles annerledes enn abort av ett foster. Abortutvalget legger i sin utredning stor vekt på den risiko inngrepet medfører for den gravide og det gjenværende fosteret. Denne risikoen er basert på historiske tall, og er per 2024 betydelig lavere enn det som beskrives i rapporten. Det er ingen gravide kvinner i Norge som har fått avslag på tvillingreduksjon i nemnd fordi prosessen ble ansett som for risikabel for mor eller for det gjenværende fosteret. NGF stiller seg spørrende til utvalgets beskrivelse av økt risiko ved fosterreduksjon da denne ikke er oppdatert.»

Sex og samfunn uttaler:

«Sex og samfunn mener prinsippene som legges til grunn for fosterantallsreduksjon må være de samme for ordinært svangerskapsavbrudd hvor det tas utgangspunkt i den gravides selvbestemmelse. Vi kan ikke se noen grunner til at noen andre har bedre forutsetning for å ta en beslutning enn den gravide, uavhengig av antall fostre.

Videre mener vi at loven må ta utgangspunkt i den gravides rett til å få informasjon, i motsetning til å pålegge noen veiledning, i tråd med formålsparagrafens intensjon. Obligatorisk veiledning strider mot prinsippet om selvbestemmelse. Den gravide skal ha rett til informasjon om inngrepets art, medisinske virkninger og risiko i forkant, på lik linje som en pasient i forkant av ethvert annet medisinsk inngrep. Gravide som ønsker fosterantallsreduksjon må sikres retten på informasjon om hvilken risiko dette kan innebære, og slik informasjon må gis fra helsepersonell som har kompetanse på dette, primært ved fostermedisinsk senter, slik at den gravide kan ta et informert valg.»

Sentral klagenemnd for abortsaker uttaler:

«SK mener at selvbestemmelse ved fosterantallsreduksjon bør være i tråd med kvinnens generelle rett til selvbestemt abort, nettopp for å unngå at hun settes i en situasjon der abort av hele svangerskapet blir eneste mulighet. (…) Hvis reduksjon er teknisk umulig eller innebærer en klart økt risiko for gjenværende foster eller kvinnen, bør dette formidles, med grundig informasjon om hvilke alternativ som foreligger. (…) Selv om fosterantallsreduksjon er et inngrep med risiko, ser vi ikke at en nemnd bedre kan vurdere hvilken risiko kvinnen vil ta, enn hun selv. Og det er kvinnene som må leve med konsekvensene av at gjenværende foster/fostre aborteres eller fødes prematurt etter fosterantallsreduksjonen.»

Rådet for legeetikk, Norsk sykepleieforbund og Nordland fylkeskommune støtter forslaget om selvbestemmelse fram til utgangen av uke 14, og deretter nemndbehandling.

Rådet for legeetikk uttaler:

«Når det gjelder grense for selvbestemmelse ved fosterantallsreduksjoner mener rådets flertall (Brelin, Kornmo, Østborg og Aarseth) at det også her bør legges til rette for selvbestemmelse. Begrunnelsen for dette er i korthet at autonomi ansees som helt sentralt i avgjørelser som kvinnen skal leve med, og at hun bør være godt rustet til å ta avgjørelser for når tilstrekkelig informasjon om inngrepets art, risiko og mulige komplikasjoner er gjort rede for.

Dersom Stortinget går inn for nemndbehandling ved fosterantallsreduksjon, mener Rådet for legeetikk at det bør være selvbestemmelse til og med uke 14.»

Amnesty International Norge mener grensen for selvbestemmelse bør være den samme for fosterantallsreduksjon som for andre aborter.

Helsedirektoratet er enig med utvalget i at det kan være grunn til å regulere fosterantallsreduksjoner særskilt og at den gravide ikke kan ha samme rett til å kreve fosterantallsreduksjoner som andre aborter Direktoratet uttaler:

«Det framgår av rapporten at «Vurderinger av om det er mulig å gjennomføre en fosterantallsreduksjon, når inngrepet bør utføres og risiko for skade på kvinnen og på gjenværende foster eller fostre krever særlig kunnskap og kompetanse.» (…)

Flere hensyn i rapporten knyttet til fosterantallsreduksjoner, peker mot en mer ordinær beslutningsprosess, hvor behandlende lege etter en konkret forsvarlighetsvurdering avgjør om kvinnen kan tilbys fosterantallsreduksjon.»

Helse Stavanger HF tar ikke stilling til forslaget, men peker på at risikoen for den gravide og gjenværende foster er vesentlig lavere enn fem til ti prosent og at ingen til nå har fått avslag på fosterantallsreduksjon i nemnd.

Bispemøtet i Den norske kirke mener det må være en streng lovregulering av fosterantallsreduksjoner, som bare må tillates i særlige tilfeller og etter behandling i nemnd.

Norges kristelige lege- og tannlegeforening mener fosterantallsreduksjon fortsatt bør behandles i nemnd. Inngrepet bør bare kunne utføres i spesialenhet på «streng medisinsk indikasjon».

Tvillingforeningen fraråder at det tillates reduksjon fra tvillinger til et foster uten medisinsk indikasjon «med mindre både forskning på langtidseffekt for mødre og barn påstartes, samt at samfunnsoppgaven Tvillingforeningen i dag ivaretar nasjonalt for denne gruppen sikres en forsvarlig budsjettpost.»

Oslo universitetssykehus HF uttaler at:

«Medisinskfaglig kan det være gode grunner for fosterantallsreduksjon ved tre eller flere fostre, da dette er svangerskap med høy risiko. Ved tvillingsvangerskap tilsier kunnskapen så langt at den totale risikoen ved svangerskapet ikke reduseres som følge av fosterantallsreduksjon. Vi er derfor tvilsomme til at fosterantallsreduksjon ved tvillingsvangerskap med to sannsynlig friske fostre (uselektiv fosterantallsreduksjon) bør gjennomføres med mindre det er helt spesielle grunner til det. Dette vil, i utvalgets forslag til ny abortlov (§15), bli opp til nemnden.

Selektiv fosterantallsreduksjon på medisinsk indikasjon (grunnet misdannelser eller påvist tilstand hos fosteret eller i tilfeller der det grunn til a forventet at fosterreduksjon vil forbedre svangerskaps-utfallet) bør etter vår mening kunne utføres uten nemndbehandling til utgangen av 18. svangerskapsuke.

Vi er enige i at alle gravide som søker fosterantallsreduksjon skal motta veiledning og informasjon ved et fostermedisinsk senter før søknaden behandles i abortnemnda (§16), at prosedyren ved fosterantallsreduksjon gjennomføres ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin (§17) og at lege med fostermedisinsk kompetanse inkluderes i nemnda ved søknad om fosterantallsreduksjon (§18).»

Den norske legeforening støtter mindretallet i at den gravides selvbestemmelse også skal gjelde ved fosterantallsreduksjon, og uttaler at det ikke er noen medisinskfaglige grunner til at fosterantallsreduksjon skal behandles annerledes enn abort av ett foster, og at flertallet i abortutvalget legger til rette for en fortsatt forskjellsbehandling av personer som er gravid med to eller flere foster sammenliknet med personer som er gravid med ett foster. Legeforeningen påpeker at det er viktig å skille behovet for informasjon og veiledning fra den gravides rett til selvbestemmelse.

Bergen kommune og Human-etisk Forbund støtter forslaget om obligatorisk veiledning, mens blant annet Sentral klagenemnd for abortsaker, Norsk gynekologisk forening, Kvinnegruppa Ottar, Kvinnebevegelsens abortutvalg, Kvinnefronten, Nasjonalt SRHR-nettverk, JURK, Sex og Politikk og Sex og samfunn går imot dette forslaget.

9.4 Departementets vurderinger og forslag

9.4.1 Definisjon av fosterantallsreduksjon

Departementet har vurdert abortutvalgets forslag om å endre definisjonen av fosterantallsreduksjon slik at dette inngrepet ikke lenger skal regnes som en abort. Abortutvalget viser til at fosterantallsreduksjoner skiller seg fra andre aborter ved at svangerskapet ikke avbrytes. Ved fosterantallsreduksjoner avbrytes utviklingen for ett eller flere fostre mens gjenværende foster eller fostre utvikler seg videre. Fosterantallsreduksjoner gjøres med mål om å fortsette et svangerskap og føde ett eller flere barn, i motsetning til andre aborter der hele svangerskapet avsluttes.

Selv om inngrepet teknisk sett ikke avbryter et svangerskap, er det stor likhet mellom fosterantallsreduksjon og andre aborter. Departementet mener derfor det er hensiktsmessig å regulere fosterantallsreduksjoner i loven, og at inngrepet fortsatt bør regnes som en abort i lovens forstand. Forskjellen mellom fosterantallsreduksjoner og øvrige aborter som tilsier egne vilkår og regler for fosterantallsreduksjoner, ivaretas gjennom forslaget om en egen bestemmelse i loven om fosterantallsreduksjon, se lovutkastet § 4.

Dersom fosterantallsreduksjoner ikke skal defineres som aborter, kreves endringer i lovutkastet i denne proposisjonen, se beskrevet i punkt 9.4.2.

9.4.2 Rett til selvbestemt fosterantallsreduksjon

Som Abortutvalget peker på, skiller fosterantallsreduksjon seg vesentlig fra ordinære aborter fordi fosterantallsreduksjon gjøres med mål om å fortsette et svangerskap og føde ett eller flere barn. Ordinære aborter er ukompliserte inngrep med svært liten risiko for den gravides helse. Fosterantallsreduksjon kan imidlertid medføre risiko for skade, både for gjenværende foster eller fostre og den gravide selv. Faren for skade på gjenværende foster eller fostre og fremtidig barn reiser andre etiske problemstillinger enn ordinære aborter. Om dette skriver Abortutvalget i NOU 2023: 29 punkt 26.1:

«I tillegg til å sikre en generell respekt for liv kan staten ha en legitim interesse i å gripe inn i den gravides selvbestemmelse for å hindre skade på gjenværende foster/fremtidig barn. I det enkelte tilfelle må kvinnens ønsker og behov veies opp mot risiko for død eller skade for det gjenværende foster/fremtidig barn.

Vurderinger av om det er mulig å gjennomføre en fosterantallsreduksjon, når inngrepet bør utføres og risiko for skade på kvinnen og på gjenværende foster eller fostre krever særlig kunnskap og kompetanse. Slike beslutninger kan ikke likestilles med beslutninger om abort. Hele utvalget mener at kvinnen ikke kan ha samme rett til å kreve et slikt inngrep, som til å kreve abort. En eventuell ubetinget rett for kvinnen til fosterantallsreduksjon vil også kunne sette helsepersonell overfor et svært vanskelig etisk dilemma dersom de mener inngrepet med høy sannsynlighet vil kunne medføre skade på gjenværende foster.»

Abortutvalget understreker at vurderingen av risiko ved fosterantallsreduksjoner krever spesialisert kompetanse og uttaler:

«Utvalget har fått tilbakemelding fra nemndmedlemmer og kliniske miljøer om at gravide som vurderer fosterantallsreduksjon kan ha utfordringer med å forstå og vurdere risiko i slike situasjoner. Dette gjelder både risiko knyttet til å fortsette svangerskapet for alle fostrene, og risiko og påkjenninger knyttet til å gjennomføre en fosterantallsreduksjon.»

De særlige etiske hensynene overfor en tredjepart, det fremtidige barnet, og de kompliserte vurderingene av risiko ved inngrepet kan tale for at det er nødvendig med egne regler for saker om fosterantallsreduksjon, slik gjeldende lov har. Departementet har derfor vurdert forslaget til utvalgets flertall om å videreføre dagens krav om tillatelse fra abortnemnd for alle saker om fosterantallsreduksjoner. Etter flertallets forslag kan abortnemnda tillate fosterantallsreduksjon dersom vilkårene er oppfylt, men den gravide skal ikke ha rett til å få utført fosterantallsreduksjon.

Flertallets forslag støttes blant annet av Jordmorforbundet, Bispemøtet i Den norske kirke, Norges kristelige lege- og tannlegeforening og Norges Kristne Råd.

Norges Kristne Råd uttaler:

«Utvalgets flertall anfører gode argumenter for at fosterantallsreduksjon fortsatt bør godkjennes av nemnd og at det ikke bør være ren selvbestemmelse. Dette handler særlig om medisinske argumenter om at fosterantallsreduksjon, i motsetning til abort, bygger på medisinsk ofte komplekse vurderinger av det enkelte svangerskap, slik som antall fostre og plassering i livmoren, svangerskapslengde, forhold ved den gravide og hennes helse, og eventuelle sykdomstilstander hos et eller flere fostre. Fosterantallsreduksjon skiller seg fra abort ved at det utsetter gjenværende fostre for risiko – en risiko som må vurderes fra sak til sak.»

Lovteknisk vil utvalgsflertallets forslag om å ikke regne fosterantallsreduksjon som en abort, å unnta fosterantallsreduksjon fra retten til abort og å kreve tillatelse fra abortnemnd for alle saker om fosterantallsreduksjon, kunne gjøres med følgende endringer i lovutkastet:

Forslag til § 1 første ledd første punktum endres til: «Loven skal sikre gravide rett til selvbestemmelse, lik rett til abort og tilgang til trygge aborter og fosterantallsreduksjoner, og at den gravide ivaretas og gis informasjon, veiledning og støtte.»

I forslag til § 2 og § 24 endres «aborter» til «aborter og fosterantallsreduksjoner».

I forslag til § 3 endres «abort som avbryter hele svangerskapet» til «abort».

I forslag til § 6 og § 24 endres «aborten» til «aborten eller fosterantallsreduksjonen».

I forslag til § 6, § 7 andre ledd, § 8, § 9 og § 23 endres «abort» til «abort eller fosterantallsreduksjon».

I forslag til § 22 endres «abort» til «abort og fosterantallsreduksjon».

I forslag til § 23 endres «aborten» til «aborten og fosterantallsreduksjonen».

Forslag til overskrift til § 3 endres til: «Rett til abort».

Forslag til § 4 endres til:

«§ 4 Fosterantallsreduksjon

For å utføre fosterantallsreduksjon kreves tillatelse fra en abortnemnd. Abortnemnda kan gi tillatelse dersom:

• a. svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet medfører fare for den gravides fysiske eller psykiske helse,

• b. det er høy risiko for spontanabort eller for tidlig fødsel dersom svangerskapet videreføres for alle fostre,

• c. det er sannsynlig at fosteret har en alvorlig tilstand, eller at fosteret vil dø under svangerskapet, eller kort tid etter fødsel eller

• d. medisinske forhold ved fosteret, forhold ved den gravide, den gravides livssituasjon, eller en kombinasjon av disse, gjør svangerskap, fødsel, barnets oppvekst eller fremtidig omsorg for barnet særlig krevende.

Tillatelse etter første ledd bokstav d kan bare gis dersom begrunnelsen for fosterantallsreduksjon veier tyngre enn risikoen for skade, for tidlig fødsel eller død for gjenværende foster.

§ 3 tredje og fjerde ledd gjelder tilsvarende.»

Forslag til overskrift til kapittel 3 endres til: «Kapittel 3. Krav om abort og søknad om fosterantallsreduksjon»

Forslag til overskrift til § 7 endres til:

«§ 7 Krav om abort og søknad om fosterantallsreduksjon

Forslag til § 7 første ledd endres til:

«Krav om abort og søknad om fosterantallsreduksjon skal settes frem av den gravide.»

Forslag til overskrift til kapittel 4 endres til: «Kapittel 4. Vedtaksmyndighet i saker om abort og fosterantallsreduksjon»

Forslag til § 10 endres til:

«§ 10 Vedtaksmyndighet ved krav om abort og søknad om fosterantallsreduksjon

Abortnemndene behandler krav om abort etter § 3 andre ledd og søknader om fosterantallsreduksjon etter § 4.»

Forslag til § 13 tredje ledd endres til:

«Vedtak om å gi tillatelse til abort etter § 3 andre ledd bokstav c og vedtak om å tillate fosterantallsreduksjon etter § 4 første ledd bokstav c kan fattes av nemndleder alene.»

Forslag til § 18 første ledd endres til:

«Ved avslag på krav om abort eller avslag på søknader om fosterantallsreduksjon skal abortnemnda straks sende vedtaket og sakens dokumenter til Abortklagenemnda.»

Forslag til § 24 andre ledd endres til:

«Fritaket må gjøres generelt og gjelde for alle former for abort og for fosterantallsreduksjoner.»

Departementet foreslår ikke å videreføre kravet om tillatelse fra nemnd ved alle søknader om fosterantallsreduksjoner. Mange høringsinstanser er imot et slikt krav, blant annet Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Sentral klagenemnd for abortsaker, Norges kristelige lege- og tannlegeforening, Den norske legeforening, Human-etisk Forbund, Helse Bergen HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Rådet for legeetikk, Norsk sykepleieforbund, Norsk gynekologisk forening, Kvinnegruppa Ottar, Kvinnebevegelsens abortutvalg, Kvinnefronten, Nasjonalt SRHR-nettverk, JURK, Sex og Politikk, Sex og samfunn, Amnesty International Norge og LO.

Den norske legeforening uttaler:

«Legeforeningen ser ingen medisinskfaglige grunner til at fosterantallsreduksjon skal behandles annerledes enn abort av ett foster, og mener flertallet i abortutvalget legger til rette for en fortsatt forskjellsbehandling av kvinner som er gravid med to eller flere foster sammenliknet med kvinner som er gravid med ett foster. […] Legeforeningen er helt enig i at kvinner som skal gjennomgå fosterantallsreduksjon må få grundig informasjon om inngrepet, og om hvilke risikoer dette medfører. Her er det imidlertid viktig å skille behovet for informasjon og veiledning fra kvinnens rett til selvbestemmelse, slik abortutvalget selv vektlegger i utredningen for øvrig. […]

Legeforeningen mener abortutvalgets flertall tar for lite hensyn til medisinsk utvikling og nyere studier om risiko i sin begrunnelse. Det finnes en viss risiko for spontanabort av gjenværende fostre ved fosterantallsreduksjon, men denne risikoen er langt fra så stor som man kan få inntrykk av i rapporten [1]. I tillegg er det også en risiko forbundet med å være gravid med flere fostre, både for fostrene og for kvinnen selv. Det er heller ikke mulig å identifisere risikofaktorer på forhånd som indikerer at fosterantallsreduksjon ikke kan gjennomføres. Det er ingen gravide kvinner i Norge som har fått avslag på tvillingreduksjon i nemnd fordi prosessen ble ansett som for risikabel for mor eller for det gjenværende fosteret.»

Sentral klagenemnd for abortsaker uttaler:

«SK mener at selvbestemmelse ved fosterantallsreduksjon bør være i tråd med kvinnens generelle rett til selvbestemt abort, nettopp for å unngå at hun settes i en situasjon der abort av hele svangerskapet blir eneste mulighet. […] Hvis reduksjon er teknisk umulig eller innebærer en klart økt risiko for gjenværende foster eller kvinnen, bør dette formidles, med grundig informasjon om hvilke alternativ som foreligger. […] Selv om fosterantallsreduksjon er et inngrep med risiko, ser vi ikke at en nemnd bedre kan vurdere hvilken risiko kvinnen vil ta, enn hun selv. Og det er kvinnene som må leve med konsekvensene av at gjenværende foster/fostre aborteres eller fødes prematurt etter fosterantallsreduksjonen.»

På samme måte som ved andre aborter mener departementet den gravide selv er nærmest til å avgjøre om inngrepet skal gjennomføres. Departementet mener det er svært viktig for den gravide å selv kunne avgjøre om hun skal bære frem alle fostrene eller om antallet skal reduseres. Dette er en beslutning som vil ha stor betydning for hennes fremtidige liv.

Departementet ser at inngrepet som gjøres ved fosterantallsreduksjon innebærer en viss risiko for det gjenværende fosteret i tråd med Abortutvalget. Abortutvalget beskriver ordinær abort som et ukomplisert inngrep for den gravides helse, men peker på en større risiko ved fosterantallsreduksjon, og særlig etter uke 14. Denne risikoen og de kompliserte vurderingene knyttet til risiko er deres begrunnelse for særlige prosessuelle krav til søknad om fosterantallsreduksjon, flertallets forslag om nemndbehandling av alle søknader om fosterantallsreduksjoner, og at inngrepet ikke skal betegnes som abort. Likevel mener departementet at vurderingen kan gjøres av den gravide selv. Med god informasjon og veiledning vil den gravide være i stand til å ta gode beslutninger og selv avveie risikoen for skade på gjenværende foster mot de hensynene som taler for fosterantallsreduksjon.

Gravide tar gjennom svangerskapet mange beslutninger som har betydning for fosteret. Som foreldre vil den gravide senere, måtte ta mange beslutninger om blant annet helsehjelp på vegne av sine barn. Departementet kan ikke se at vurderingen av risiko for gjenværende foster ved fosterantallsreduksjon skiller seg vesentlig fra andre vurderinger som gravide og foreldre kan måtte ta på vegne av sine barn.

Departementet mener også det må legges vekt på at det vil være et alternativ for den gravide å kreve abort og avslutning av svangerskapet for alle fostrene, dersom hun ikke får tillatelse til å utføre fosterantallsreduksjon før utgangen av 18. svangerskapsuke. Departementet er enig med den sentrale abortklagenemnda i at den gravide ikke bør settes i en situasjon der avbrudd av hele svangerskapet er eneste mulighet.

Departementet mener derfor den gravide selv bør ta avgjørelsen om antallet fostre skal reduseres dersom inngrepet kan gjøres innenfor grensen for selvbestemt abort.

Videre foreslår departementet at den gravide skal ha en lovfestet rett til å få utført fosterantallsreduksjoner dersom inngrepet kan utføres innen utgangen av 18. svangerskapsuke eller dersom abortnemnda har gitt tillatelse, jf. punkt 9.4.3. Retten til fosterantallsreduksjon vil imidlertid ikke gjelde dersom det er konkrete forhold ved den gravide eller svangerskapet som innebærer at det ikke er teknisk mulig å gjennomføre inngrepet på en forsvarlig måte. Helseforetaket og helsepersonellet vil ha plikt til å drive forsvarlig virksomhet. I konkrete tilfeller kan retten til fosterantallsreduksjon derfor måtte vike av hensyn til forsvarlighet. Dette kan for eksempel være tilfelle dersom fostrene har felles morkake. Det kan også være tilfeller der overvekt hos den gravide gjør det svært vanskelig å gjennomføre inngrepet på en sikker måte.

9.4.3 Vilkår for å tillate fosterantallsreduksjon etter grensen for selvbestemmelse

Departementet er enig med Abortutvalget i at vilkårene for å tillate fosterantallsreduksjon etter utgangen av 18. svangerskapsuke i hovedsak bør være de samme som for øvrige aborter. På samme måte som for øvrige aborter, mener departementet også at nemnda skal ha plikt til å gi tillatelse til fosterantallsreduksjoner dersom vilkårene er oppfylt, og at den gravide skal ha rett til å få utført inngrepet dersom nemnda har gitt tillatelse.

Fosterantallsreduksjon bør være tillatt etter utgangen av 18. svangerskapsuke dersom svangerskapet, fødselen eller omsorgen for barnet(-a) fører til fare for den gravides fysiske eller psykiske helse, dersom det er sannsynlig at fosteret har en alvorlig tilstand, eller det er sannsynlig at fosteret vil dø under svangerskapet, eller kort tid etter fødsel. Disse vilkårene er identiske med to av vilkårene for å innvilge øvrige aborter etter utgangen av 18. svangerskapsuke.

Videre mener departementet at abortnemnda skal innvilge fosterantallsreduksjon dersom medisinske forhold ved fosteret(-ne), forhold ved den gravide, den gravides livssituasjon, eller en kombinasjon av disse gjør svangerskap, fødsel, barnets oppvekst eller fremtidig omsorg for barnet særlig krevende. Departementet slutter seg også til utvalgets forslag om at under dette vilkåret skal abortnemndene veie kravene til grunn for fosterantallsreduksjon opp mot risiko for skade eller for tidlig fødsel for gjenværende foster.

Departementet er enig med utvalget i at nemnda også skal kunne innvilge fosterreduksjon dersom det er høy risiko for spontanabort eller for tidlig fødsel dersom svangerskapet videreføres for alle fostre. Tilsvarende vilkår gjelder ikke for øvrige aborter. Bakgrunnen er at å redusere antall fostre i noen tilfeller kan redusere risiko for spontanabort eller for tidlig fødsel for gjenværende fostre.

På samme måte som ved behandling av andre typer aborter, bør abortnemnda legge betydelig vekt på hvordan den gravide selv oppfatter sin situasjon når hun vurderer fosterantallsreduksjon.

Som for øvrige aborter, foreslår departementet å videreføre dagens øvre grense for abort. Etter utgangen av 22. svangerskapsuke kan fosterantallsreduksjon bare tillates dersom det er klart at fosteret vil dø under svangerskapet, eller kort tid etter fødsel.

Forslagene til vilkår for å kunne gi tillatelse til fosterantallsreduksjon får i hovedsak tilslutning fra høringsinstansene som uttaler seg om dette. Enkelte instanser ønsker imidlertid at det skal stilles strengere krav for å kunne tillate fosterantallsreduksjoner. Departementet mener det ikke er behov for ytterligere heving av terskelen for å innvilge fosterantallsreduksjon. Etter forslaget skal nemnda veie kravene til grunn for fosterantallsreduksjon opp mot risiko for skade, for tidlig fødsel eller død for gjenværende foster når den tar stilling til om fosterantallsreduksjon kan tillattes. Dette gjelder når grunnlaget for søknaden er at medisinske forhold ved fosteret(-ne), forhold ved den gravide, den gravides livssituasjon, eller en kombinasjon av disse gjør svangerskap, fødsel, barnets oppvekst eller fremtidig omsorg for barnet særlig krevende. Dette innebærer at det ved fosterantallsreduksjoner gjøres en ekstra vurdering for å ivareta hensynet til gjenværende foster eller fostre.

9.4.4 Obligatorisk veiledning

Det er viktig at gravide som vurderer fosterantallsreduksjon får tilbud om informasjon og veiledning. Departementet er enig med utvalget at det er viktig å sikre at den gravide mottar korrekt, grundig og individuelt tilpasset informasjon og veiledning om den medisinske risikoen ved inngrepet, slik at den gravide kan gjøre en selvstendig og informert vurdering av de ulike handlingsalternativene.

Et samlet utvalg foreslår et krav om obligatorisk veiledning ved søknader om fosterantallsreduksjoner. Et slikt krav kan lovteknisk gjennomføres ved å tilføye en ny bestemmelse i lovutkastet kapittel 2 som tilsvarer Abortutvalgets forslag til § 16:

«§ x Veiledning ved fosterantallsreduksjon

Ved søknad om fosterantallsreduksjon skal den gravide møte ved senter for fostermedisin til veiledning og få informasjon om inngrepets art, medisinske virkninger og risiko før søknaden tas til behandling i abortnemnda.»

Noen høringsinstanser støtter utvalgets forslag om obligatorisk veiledning, blant annet Human-etisk Forbund, Bergen kommune og Oslo universitetssykehus HF.

Departementet mener imidlertid at informasjonen og veiledningen bør være frivillig, og følger ikke opp dette forslaget. De fleste gravide som vurderer fosterantallsreduksjon, vil være interessert i å få informasjon om inngrepets art og medisinske virkninger og risiko. Dersom den gravide ikke ønsker veiledning, vil en obligatorisk samtale trolig ha svært begrenset effekt. Informasjon og veiledning i forbindelse med fosterantallsreduksjon bør være frivillig på samme måte som informasjon og veiledning i forbindelse med annen helsehjelp. Flere høringsinstanser går også imot forslaget om obligatorisk veiledning, blant annet Sentral klagenemnd for abortsaker, Norsk gynekologisk forening, Kvinnegruppa Ottar, Kvinnebevegelsens abortutvalg, Kvinnefronten, Nasjonalt SRHR-nettverk, JURK, Sex og Politikk og Sex og samfunn.

9.4.5 Helsetjenester ved fosterantallsreduksjon

Departementet foreslår ikke å lovfeste hvor undersøkelse og utredning i forbindelse med fosterantallsreduksjon skal skje. Dette skal omtales i retningslinjer.

Departementet er heller ikke enig i utvalgets forslag om å lovfeste hvor fosterantallsreduksjoner skal tilbys. Avansert invasiv fostermedisin er godkjent som en nasjonal behandlingstjeneste med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 2-3, jf. forskrift om krav til spesialisthelsetjenester, godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten og bruk av betegnelsen universitetssykehus kapittel 4. Nasjonale behandlingstjenester skal kun etableres ved ett helseforetak i landet, jf. forskriften § 4-2 første ledd. St. Olavs hospital HF er godkjent som ansvarlig institusjon for tjenesten avansert invasiv fostermedisin. Tilbud om fosterantallsreduksjon inngår som ett av behandlingstilbudene i denne tjenesten. Det er derfor ikke behov for en ytterligere regulering i loven av hvor inngrepet kan og skal skje.

Etter departementets vurdering er det heller ikke behov for å lovregulere at metoden som brukes og gjennomføringen av inngrepet skal følge de til enhver tid anerkjente medisinske retningslinjer for fosterantallsreduksjon. Det følger allerede av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at alle spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige, og etter helsepersonelloven § 4 skal helsepersonell «utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen ellers.» En sentral del av vurderingen av om helsehjelpen er forsvarlig etter disse to bestemmelsene vil være om den er utført i tråd med faglige anbefalinger eller retningslinjer. Dersom faglige anbefalinger eller retningslinjer ikke følges, må dette begrunnes særskilt. Etter departementets vurdering vil en særskilt lovregulering av at inngrepet skal utføres etter anerkjente medisinske retningslinjer være overflødig. Departementet kan heller ikke se at det er behov for en slik bestemmelse av pedagogiske grunner eller av hensyn til helheten i lovverket.

En slik regulering av helsetjenestene ved fosterantallsreduksjon kan lovteknisk gjennomføres ved å tilføye en ny bestemmelse i kapittel 2 som tilsvarer utvalgets forslag til § 17:

«§ x Helsetjenester ved fosterantallsreduksjon

Undersøkelse og utredning i forbindelse med fosterantallsreduksjon skal skje ved senter for fostermedisin.

Fosterantallsreduksjon skal gjennomføres ved nasjonal behandlingstjeneste for fostermedisin.

Metode og gjennomføring skal følge de til enhver tid anerkjente medisinske retningslinjer for fosterantallsreduksjon.»