9 Styrking av kvaliteten på sakkyndigarbeidet

9.1 Innledning

Innhenting av sakkyndigvurderinger er en viktig del av saksbehandlingen i etatene. Ikke minst gjelder det hos NPE som førsteinstans, der volumet er størst. De medisinske uttalelsene vil normalt stå særlig sentralt ved vurdering av ansvarsspørsmålet. Her blir sakkyndigvurderingen gjerne helt avgjørende for utfallet. Ved beregning av økonomisk tap kan bruken av sakkyndige være mer begrenset, og er som regel knyttet til vurdering av skadeomfang og funksjonsbeskrivelser.

Selv om erfaringene varierer, har sider ved bruken av sakkyndige i etatene blitt trukket frem som en utfordring i innspillene til ekspertgruppens arbeid. Ulike problemstillinger er reist, og da særlig varierende kvalitet på sakkyndiguttalelsene, manglende rolleforståelse hos enkelte og uheldig formulering av oppdraget (mandatet). Ekspertgruppen har valgt å se nærmere på sider ved etatenes organisering av sakkyndigarbeidet som kan ha betydning for kvaliteten på de vurderinger som gjøres. Kapittelet er bygget opp etter en kronologi-tankegang og starter med rekruttering, opplæring og kvalitetssikring av sakkyndigarbeidet. Deretter kommer spørsmålet om innføring av en åremålsordning og de sakkyndiges rom for å påpeke forhold som ikke er tatt opp i mandatet. Spørsmål om mulighet for direkte kontakt mellom erstatningssøker og den sakkyndige, er omtalt i kapittel 11.

9.2 Bedre rekruttering av sakkyndige

9.2.1 Innledning

Rekruttering av sakkyndige med riktig kompetanse er en forutsetning for god kvalitet på sakkyndigvurderingene. Samtidig kan knapphet på medisinsk sakkyndige bli en flaskehals i saksbehandlingen og føre til mye ventetid. Legeforeningen har i sitt innspill til arbeidet understreket at

«sakkyndige må være aktive og kompetente klinikere. De må være faglig oppdatert og godt kjent med praksis på feltet. Sakkyndige bør fortrinnsvis ha erfaring fra tilsvarende klinisk virksomhet som den påklagede».

9.2.2 Dagens situasjon

9.2.2.1 Organisering

NPE knytter til seg sakkyndige gjennom offentlige anbudsprosesser, omtalt som «avtalesakkyndige». I tillegg benyttes eksterne sakkyndige for enkeltoppdrag. I 2023 var det om lag 140 avtalesakkyndige tilknyttet etaten, fordelt på mer enn 30 spesialiteter.174 Avtalene har et omfang på 10 til 70 timer i måneden. Samme år (2023) ble det skrevet 7419 sakkyndigvurderinger av de avtalesakkyndige i NPE.

NPE opplyser at de legger ut informasjon om muligheten for å bli tilknyttet etaten som avtalesakkyndig gjennom anbudskonkurranse, på etatens nettsider. Her gis også veiledning om hvordan man leverer et tilbud. Personer som henvender seg direkte til Norsk helsenett (NHN) eller NPE kan få ytterligere veiledning/hjelp. På etatens nettsider er det også lagt ut informasjon om kontaktpersoner som kan hjelpe til med prosessen i den utlyste konkurransen. Etaten opplyser videre at anbudskonkurranser annonseres i Tidsskrift for Den norske legeforening og Tannlegetidende.

Helseklage har totalt 12 stillingshjemler for interne medisinske rådgivere, som er fast ansatt.175 Disse personene jobber ikke bare med pasientskadesaker, men bistår også de andre saksbehandlingsavdelingene i Helseklage i saker tilknyttet refusjonsordninger, tilsyn mv. Ved behov for rekruttering, blir det gjennomført offentlig utlysning av ledige stillinger. Staben av interne medisinske rådgivere består i dag av to ortopeder, to allmennleger, tre tannleger, en psykiater og tre farmasøyter. Stillingshjemmelen for kreftmedisin er for tiden ubesatt. De tre farmasøytene er ansatt på heltid og jobber primært med andre saksområder enn pasientskade. De resterende medisinerne jobber i stillinger på 20 til 60 prosent, med de fleste i en 20 prosent stilling.

Begge etatene bruker eksterne sakkyndige for enkeltoppdrag. I 2023 ble det utført 653 sakkyndigvurderinger av eksterne sakkyndige for NPE, mens Helseklage fikk utført 75 slike oppdrag. NPE opplyser at de per i dag ikke annonserer etter eksterne sakkyndige, men at de rekrutterer på ulike andre måter. For eksempel vil kvalifiserte tilbydere som ikke vinner frem i en anbudsprosess bli tilbudt å stå på liste for enkeltoppdrag. Videre kan avtalesakkyndige komme med innspill på sakkyndige ut fra sine nettverk. Det hender også at saksbehandlere kommer med innspill til aktuelle navn, basert på sin erfaring og kunnskap.

På nettsiden til Helseklage ligger informasjon om de sakkyndiges arbeidsoppgaver. Dersom man er interessert i oppdrag som ekstern sakkyndig, kan etaten kontaktes via e-post.176 Helseklage opplyser til ekspertgruppen at man bruker ulike kanaler for rekruttering via fagmiljøene. Herunder er det aktuelt å kontakte Legeforeningens ulike faggrupper, fagmiljø ved sykehusene eller enkeltpersoner man ellers får anbefalt av fagpersoner. Helseklage har våren 2024 etablert en koordinatorrolle for de eksterne sakkyndige. Denne personen har både ansvar for å holde oversikt over eksterne sakkyndige som man vet kan kontaktes og nyrekruttering. Sakkyndige som har avtale med NPE eller gjør enkeltoppdrag for en av etatene, får betalt per time. Satsene er de samme som for sakkyndige i domstolene. Per 1. juli 2024 er timesatsen 1 265 kroner.

9.2.2.2 Rekrutteringsutfordringer

Rekruttering av sakkyndige innen enkelte spesialiteter er en utfordring for både NPE og Helseklage. NPE opplyser at det er særlige utfordringer med å få rekruttert sakkyndige innen infeksjons- og indremedisin, maxillofacialkirurgi177 og transplantasjonskirurgi. For sistnevnte spesialitet er det kun ett behandlingssted i Norge, noe som gjør at man av habilitetsårsaker må få disse sakene vurdert av sakkyndige i utlandet. NPE viser også til utfordringer med habilitet som følge av at enkelte spesialiteter, som radiologi og oralkirurgi organiseres gjennom landsdekkende kjeder.

Helseklage opplyser at det varierer hvilke spesialiteter det er behov for. Rekrutteringsutfordringene merkes likevel i særlig grad innenfor sakstyper hvor det regelmessig er prioriterte saker, for eksempel kreft, nevrologi og barnesykdommer. Våren 2024 utlyste etaten stilling som intern medisinsk rådgiver for onkologi (kreftlege), uten å få ansatt noen.

9.2.2.3 Krav til sakkyndige

Ved utlysning av anbudskonkurranse for avtalesakkyndige, stiller NPE et absolutt krav om minst seks års arbeidserfaring som godkjent spesialist innenfor det aktuelle området. I tillegg må sakkyndig være i aktiv klinisk praksis innenfor den aktuelle spesialiteten.178 Det stilles også krav om at de skal kunne formulere vurderinger og konklusjoner på en måte som er forståelig for erstatningssøker og andre uten helsefaglig bakgrunn.

For avtalesakkyndige er avtalen løpende frem til en av partene sier den opp, eller den sakkyndige fyller 75 år. Avtalen kan forlenges med et år av gangen etter at den sakkyndige har fylt 75 år dersom kravet om klinisk praksis er oppfylt. En absolutt aldersgrense er likevel 80 år. Kravene ble skjerpet i 2023. NPE opplyser at de stiller de samme kravene til sakkyndige som tar enkeltoppdrag som til sakkyndige med avtale.

Ekspertgruppen har tatt opp spørsmålet om hvordan man håndterer konkurransesituasjoner mellom flere kvalifiserte tilbydere. NPE opplyser at de gjennomfører dialogmøter med alle aktører som når opp i konkurransen, hvor det blant annet gjennomføres en «skrivetest». NPE innhenter også to referanser for alle som tas inn til dialogmøte. Dette for å få dokumentert den faglige tyngden spesialisten har i eget fagmiljø, og fungerer som en verifikasjon av informasjonen som er oppgitt i CV.

Helseklage opplyser at for å være intern medisinsk rådgiver er det krav om å ha klinisk praksis ved siden av arbeidet hos dem. For personer med lang erfaring og høy faglig kompetanse, kan det være tilstrekkelig at man har vært i klinisk praksis de siste tre årene. Det er en øvre aldersgrense på 75 år. Kravene som stilles til interne medisinske rådgivere i Helseklage, er altså noe mindre strenge enn i NPE når det gjelder krav til aktiv klinisk praksis. Forskjellen er at Helseklage åpner for at de medisinske rådgiverne ikke er i klinisk praksis.

Ved utlysning av stillinger som medisinsk rådgiver innen henholdsvis onkologi og ortopedi våren 2024, ble det stilt krav om norsk autorisasjon som lege og relevant spesialitet. I tillegg ble det krevd at søkere hadde «klinisk praksis ved siden av stillingen hos oss, eller på annen måte ha[r] arbeidsoppgaver som holder deg faglig oppdatert». God fremstillingsevne på norsk og erfaring med å jobbe i digitale systemer, var også med på listen over kvalifikasjoner. I tillegg fremgikk at Helseklage legger vekt på personlige egenskaper, hvor de blant annet er opptatt av fleksibilitet, effektivitet, faglig vurderingsevne og at man er god til å formidle et medisinsk budskap til ikke-medisinere.

For eksterne sakkyndige viser Helseklage til at disse er i klinisk praksis ettersom personene de henvender seg til for enkeltoppdrag, er behandlere på sykehus og andre behandlingssteder. Det blir altså ikke stilt formelle krav ut over dette.

9.2.3 Vurdering

9.2.3.1 Modell for tilknytning

Ekspertgruppen viser til at NPE har behov for sakkyndigerklæringer i et slikt omfang, spesielt innen enkelte fagområder, at etaten er forpliktet til å følge statens anbudsregelverk for kjøp av varer og tjenester. På spørsmål fra ekspertgruppen opplyser NPE at de opplever ordningen med anbud som hensiktsmessig av flere grunner. Sammenlignet med fast ansettelse som alternativ, er ordningen kostnadsbesparende. Den skaper dessuten større avstand mellom etaten og de sakkyndige, noe som er ønskelig med tanke på å unngå uheldige bindinger. Modellen gjør det også enklere å avslutte samarbeid, for eksempel ved manglende oppfyllelse av leveringskrav.

Ekspertgruppen vurderer at NPE sin modell med anbud for å knytte til seg avtalesakkyndige, er hensiktsmessig og støtter opp om tillit til pasientskadeordningen. Muligheten for enkelt å kunne avvikle avtaler dersom det viser seg at den sakkyndige ikke leverer vurderinger av god kvalitet eller lignende, er viktig. Samtidig kan rekrutteringsprosedyren i seg selv begrense tilgangen til kvalifiserte klinikere fordi det krever noe tid og innsats å håndtere formalitetene ved et anbud. Ekspertgruppen mener derfor at NPE bør vurdere tiltak som gjør det enklere for aktuelle fagpersoner å komme med tilbud, slik som forsterket veiledning og samarbeid med relevante profesjonsorganisasjoner. En mulighet kan for eksempel være å lage enkle e-kurs/videoer som demonstrerer hvordan man praktisk leverer anbud, som et supplement til eksisterende veiledningstilbud. Potensielt kan temaet også tenkes gjort til en del av Legeforeningens kurs for sakkyndige (se nærmere omtale i avsnitt 9.3).

Ekspertgruppen er kjent med at Legeforeningen de siste årene har hatt en avtale med Direktoratet for medisinske produkter (tidligere Statens legemiddelverk), om å være behjelpelig med å rekruttere kliniske eksperter til legemiddelvurderinger. Disse legene rekrutteres via Legeforeningens 46 fagmedisinske foreninger og honoreres på timebasis per oppdrag de påtar seg. Denne måten å rekruttere kliniske fageksperter på kan gi økt tilfang av sakkyndige, og kan bidra til forankring av sakkyndigarbeidet i et bredt nasjonalt fagmiljø. Ekspertgruppen vurderer at både NPE og Helseklage kan være tjent med å vurdere en tilsvarende avtale med Legeforeningen. For NPE kan en slik tilnærming være særlig aktuell på fagområder hvor omfanget av sakkyndigvurderinger ikke er stort nok til at en anbudsprosess er hensiktsmessig. Det kan også vurderes om tilsvarende kan være aktuelt for andre sakkyndiggrupper, som tannlegespesialister.

9.2.3.2 Krav til sakkyndige

Som beskrevet over, stiller NPE fra 2023 noe strengere krav til de avtalesakkyndige enn Helseklage gjør for sine interne medisinske rådgivere, når det gjelder aktiv klinisk praksis. På spørsmål fra ekspertgruppen viser Helseklage til at de i utgangspunktet har et krav om at de medisinske rådgiverne skal være i klinisk praksis, men at de etter en konkret vurdering har akseptert at det kan gå inntil tre år etter avsluttet praksis dersom vedkommende holder seg faglig oppdatert.

Kravene som stilles til sakkyndige om erfaring og klinisk praksis er viktige for å sikre god kvalitet i sakkyndigvurderingene. En lemping på kravene ville potensielt gjøre det enklere å rekruttere, men ekspertgruppen vurderer at det heller bør benyttes andre virkemidler for å sikre tilgang på godt kvalifiserte sakkyndige. Ekspertgruppen vurderer at NPE som i dag, bør ha like krav til avtalesakkyndige og eksterne sakkyndige. Det er vanskelig å forsvare prinsipielt hvorfor kravene til eksterne sakkyndige i Helseklage skal være mindre strenge enn i NPE, slik tilfellet er i dag. At det stilles andre krav til de interne medisinske rådgiverne i Helseklage er etter gruppens syn mindre problematisk da disse har en noe annen rolle, herunder betjener flere saksfelt i etaten.

9.3 Opplæring av sakkyndige

9.3.1 Innledning

God opplæring av sakkyndige har betydning for kvaliteten på vurderingene. En viktig del av opplæringen gjelder rolleforståelse. For legene kan spørsmålet deles i to: Opplæring gjennom utdanningsløpet og opplæring i regi av etatene.

9.3.2 Dagens situasjon

9.3.2.1 Opplæring i sakkyndigarbeid gjennom spesialistutdanning for leger

Ny spesialistforskrift for leger179 som ble vedtatt i 2016, er iverksatt i sin helhet for alle spesialiteter og hele spesialiseringsløpet. I den nye ordningen er det oppnåelse av læringsmål som gjelder som kvalitetsmål for ferdigheter og kompetanse. Det er Helsedirektoratet som er ansvarlig for godkjenning av spesialistene. Helsedirektoratet definerer læringsmål og gir anbefalte læringsaktiviteter, men tar imot forslag og innspill fra fagmiljøene. Læringsmålene er delt i felles kompetansemål som omfatter alle spesialiteter, og spesifikke læringsmål for de enkelte spesialiteter.

Sakkyndighetsarbeid er et tema både under felles kompetansemål og i ulik grad i de spesifikke læringsmålene for de enkelte spesialitetene.180 Noen spesialiteter har krav om større kurs om sakkyndigarbeid, mens det innen andre stilles krav om utferdigelse av et visst antall spesialisterklæringer under veiledning, for å kunne oppnå kompetansemålet.

Helsedirektoratet oppgir «Sakkyndighetsarbeid–kurs» som anbefalt læringsaktivitet under to læringsmål i felles kompetansemål181:

FKM-46: Forstå ansvaret som legespesialist i ivaretakelsen av lovlighet, forsvarlighet, standardisering og god praksis.

FKM-47: Ha kjennskap til at det finnes spesiallover, særskilte organer og saksbehandlingsformer av særlig betydning for den enkelte spesialitet.

Legeforeningen har et e-læringskurs i sakkyndigarbeid som er obligatorisk for spesialistgodkjenning etter gammel ordning (det er fremdeles noen som er i utdanningsløp etter gammel ordning), men som fremdeles gjennomføres for å oppnå læringsmål i ny ordning. Legeforeningen opplyser at det hvert år er om lag 1200 personer som tar dette kurset. Kurset koster 1390 kroner, og er ikke lenger poenggivende for spesialiteten i allmennmedisin.

Ifølge tilbakemeldinger er ikke Legeforeningens sakkyndigkurs like relevant for allmennlegene, og det er derfor ønske om et kurs mer tilrettelagt for allmennleger i spesialisering. Nåværende kurs er under revidering og det er mulig en ny versjon ikke bare skal være et anbefalt kurs for allmennleger i spesialisering i ny ordning slik det er det for de øvrige spesialitetene, men at det også kan brukes som et «oppfriskningskurs» for ferdige spesialister som trenger kurs for å bli gode sakkyndige. Ekspertgruppen har ikke hatt anledning til å kartlegge hva som finnes av kurs for ulike spesialiteter. Gruppen har likevel identifisert at det blant annet finnes e-læringskurs for tannleger i sakkyndigarbeid.182

9.3.2.2 Opplæring i NPE og Helseklage

Sakkyndige som har inngått avtale med NPE, går gjennom et opplæringsprogram som består av en digital opplæringspakke og en «kontaktsaksbehandlerordning». Ekspertgruppen har sett meldingen som sendes til de nye sakkyndige med informasjon om opplæringen. Den digitale opplæringspakken består av totalt 18 videoer på mellom to og 32 minutter. I tillegg vises det til anonymiserte eksempler på sakkyndigvurderinger som den avtalesakkyndige får tilgang til via intranettet. Det er anslått at det tar om lag fire timer å gå gjennom materialet, og avtalesakkyndige kan fakturere inntil ytterligere fire timer. Faktureringen kan først gjøres når vedkommende har gått gjennom opplæringsmaterialet og returnert et evalueringsskjema.

Ordningen med kontaktsaksbehandler er en del av NPE sitt opplæringsopplegg for avtalesakkyndige. Ifølge Veileder for kontaktsaksbehandlere innebærer ordningen «at nye avtalesakkyndige blir knyttet til en erfaren saksbehandler for individuell oppfølging i oppstartsfasen». Kontaktsaksbehandler skal gjennomgå rollen til den sakkyndige med utgangspunkt i Veileder til å utarbeide sakkyndig vurdering. Videre skal vedkommende gi tilbakemeldinger på de fem første vurderingene den sakkyndige skriver, før disse ferdigstilles. Endelig skal kontaktsaksbehandler ta kontakt med en saksbehandler i NPE som har jobbet opp mot den aktuelle sakkyndige, for å vurdere om det er behov for videre oppfølging. Blant elementene som skal vektlegges i veiledningen er klart språk, at sakkyndig ikke skal ta stilling til lovens vilkår (ansvarsspørsmålet), at alle spørsmål i mandatet skal besvares, og forståelsen av beviskrav.

NPE har også en opplæringspakke for sakkyndige som iverksettes på et senere tidspunkt i avtaleforholdet (etter 6 og 12 måneder). Her blir det blant annet fokusert på enkelte juridiske spørsmål og vurdering av mén. Forhold ved den sakkyndiges arbeid, som kvalitet og produksjon, er også tema. NPE har vanligvis årlige fagmøter for alle de avtalesakkyndige i fellesskap. Disse møtene går over en dag. Temaene kan variere. I 2023 ble det gjennomført en fysisk samling med temaer som klarspråk, bevis- og årsakslære og forståelse av infeksjonsbestemmelsen.183

Eksterne sakkyndige får tilsendt en e-post med generell informasjon om sakkyndigvurderinger i NPE, og praktisk informasjon. Det blir vist til informasjon på etatens nettside. Der ligger blant annet lenker til Veileder til å utarbeide sakkyndigvurdering og relevant regelverk.

For de interne medisinske rådgiverne i Helseklage, lages det egne opplæringsopplegg tilpasset den enkelte. Disse er ikke standardisert, men inkluderer informasjon om Helseklage, pasientskadeordningen og regelverket, sakkyndiges rolle, mandater og nemndmøter. For eksterne sakkyndige som skriver erklæringer på enkeltoppdrag for Helseklage, blir det vist til informasjon på etatens nettsider om rollen til medisinsk sakkyndige.184 Det blir også vist til en informasjonsfilm/et webinar om sakkyndigrollen i klagesaker.185

9.3.3 Vurdering

God opplæring er viktig for kvaliteten på sakkyndigarbeidet. Slik opplæring er en del av både grunn- og videreutdanningen for leger. NPE og Helseklage er på sin side ute etter sakkyndige som er ferdig utdannede spesialister innen sitt fag, gjerne med flere års klinisk erfaring i tillegg. Det kan ha gått mange år siden disse spesialistene tok formelle kurs eller oppnådde læringsmålene i sakkyndighetsarbeid innen sin spesialitet.

I dette bildet ville kurs i sakkyndigarbeid som ledd i etterutdanning, og oppdatering av ferdige spesialister, kunne gitt et større tilfang av potensielle sakkyndige for NPE og Helseklage. Å få dette til vil kreve en langsiktig innsats og samarbeid mellom NPE, Helseklage, profesjonsforeningene og Helsedirektoratet. Bedre kursing av ferdige spesialister vil også kunne øke forståelsen for viktigheten av denne typen arbeid som ledd i å drive kvalitetsutviklingsarbeid og utvikle en pasientsikkerhetskultur.

Ekspertgruppen har gjennom sitt arbeid fått innsikt i at det etterlyses kompetansehevende tiltak i å utøve rollen som sakkyndig. Eksempler på opplevde opplæringsbehov gjelder det å kunne vurdere om en har relevant kompetanse til å avgi sakkyndig erklæring i saken, om en bør/må konferere med annen sakkyndig for å avstemme egne vurderinger eller om saken er godt nok opplyst. I tillegg kan rollen som sakkyndig reise ulike etiske dilemmaer.

At opplæringsmateriell har en forankring i de helsefaglige miljøene kan bidra til økt tillit til ordningen ettersom dette er objektive aktører. Det kan også gi økt oppmerksomhet om sakkyndigarbeid, som kan ha en positiv effekt på rekruttering. En mulighet kunne være å stille krav om at sakkyndige har gjennomført Legeforeningens kurs for sakkyndige, eller å tilby kurset som en del av opplæringen. Å stille det som et formelt kravkan imidlertid gjøre det vanskeligere å rekruttere. Dersom etatene skulle tilby Legeforeningens kurs til sakkyndige, ville dette koste 1390 kroner per sakkyndig med dagens pris. Det er uklart i hvilken grad dette kurset ville kunne erstatte det eksisterende kursmateriellet til NPE og om det på den måten ville innebære noen kostnadsbesparelser. Legeforeningens sakkyndigkurs er generelt og ikke spesifikt for pasientskadeområdet. Ekspertgruppen har ikke grunnlag for å mene noe om kvaliteten og relevansen av Legeforeningens sakkyndigkurs. Gruppen vurderer likevel at særlig NPE bør se på mulighetene for samarbeid med Legeforeningen og andre profesjonsforeninger om innretning på kurs, men dette er også relevant for Helseklage. For tiden finnes en ordning for dekning av kostnader til kurs i kvalitetsforbedrende arbeid i regi av SKIL, Senter for kvalitet i legekontor, via Legeforeningens kvalitetsfond. Etatene bør vurdere å se på samarbeid om muligheter for at sakkyndigkurs kan få refusjon gjennom Legeforeningens kvalitetsfond.

Ekspertgruppen vurderer videre at NPE bør involvere avtalesakkyndige ytterligere i utarbeidelsen av opplæringsmateriell, slik at innholdet best mulig treffer målgruppens behov. Ved gjennomføring av e-læringskursene etter inngåelse av avtale, blir de sakkyndige bedt om å fylle ut et evalueringsskjema. Hvorvidt opplæringen er nyttig og relevant kan imidlertid være enklere å vurdere etter at man har fått litt erfaring som sakkyndig. Et mulig tiltak kan være å involvere de avtalesakkyndige tettere i utforming av opplæringsmateriell, og å få tilbakemeldinger på opplæringsbehov etter at de sakkyndige har vært i drift en periode.

9.4 Kvalitetssikring av sakkyndigvurderinger – etablering av ordning med ledende sakkyndig i NPE

9.4.1 Innledning

Uttalelsen fra den sakkyndige kan være helt avgjørende for utfallet av saken. Samtidig er kritikk reist mot at kvaliteten på erklæringene kan være varierende. Dette kan gjelde forhold ved den enkelte vurdering isolert sett, eller manglende samordning av praksis med likebehandlingsproblemer som resultat. Ekspertgruppens inntrykk etter dialog med personer som er eller har vært sakkyndige, er at det er flere som etterspør et faglig/kollegialt fellesskap. Det som løftes frem er gjerne et behov for å avstemme egne vurderinger med fagfeller i krevende saker.

9.4.2 Dagens situasjon

Ekspertgruppens inntrykk er at kravene som stilles ved rekruttering av sakkyndige (da særlig godkjenning som spesialist, erfaring og aktiv klinisk praksis) og opplæringen som tilbys, er hovedmekanismene for å sikre god kvalitet på sakkyndigvurderingene. Utgangspunktet er at den sakkyndige er i stand til å utføre arbeidet selvstendig, uten nevneverdig faglig oppfølging og støtte. Det er likevel etablert noen ytterligere tiltak for å bidra til kvalitet.

Saksbehandlerne og fagveilederne i NPE utøver en form for kvalitetskontroll av de sakkyndige i forbindelse med arbeid som gjøres i sakene. Det er en egen rutine i Rutinehåndboken som omhandler hvordan tilbakemelding og oppfølging av avtalesakkyndige skal foregå.186 Det fremgår der at tilbakemeldingene skal gis underveis og direkte til den sakkyndige. Dersom dette ikke fører frem, er det skissert en fremgangsmåte for hvordan dette skal løftes i linjen. For nye sakkyndige vil kontaktsaksbehandler ha et særlig ansvar for å vurdere kvaliteten på den sakkyndiges arbeid, jf. omtale under punkt 9.3.2.2.

NPE har enkelte fagnotater rettet mot saksbehandlere og sakkyndige som skal bidra til likebehandling. Et eksempel her er fagnotatet Momenter for lik behandling av like saker innen ortopedisk kirurgi. Det er imidlertid ikke utarbeidet denne typen notater for alle fagområder.

NPE har også arrangert fagmøter for enkelte spesialiteter hvor faglige problemstillinger kan drøftes. Et eksempel på dette er «Ortopedimøte», som sist ble avholdt september 2022. Ekspertgruppen har fått se referatet fra dette møtet. Det fremstår som at det i hovedsak ble benyttet til å drøfte faglige problemstillinger, som «beinlengdeforskjell – hvilke målemetoder legger vi til grunn?». Det er også eksempler på at mer administrative spørsmål blir tatt opp, og at saksbehandler i NPE gjennomgår fagnotat. Ekspertgruppen har videre fått forelagt møteagenda for «Fagmøte om BUP og psykiatri i oktober 2022». I dette møtet var det satt opp tema som «Ménvurdering og inngangsinvaliditet», «Forskriftsarbeid» og «ADHD». For sistnevnte tema var et av formålene å «forsøke å lande hvordan vi ivaretar likebehandlingsprinsipper og andre hensyn […]». Ekspertgruppens inntrykk er at det ikke er fagmøter for alle spesialiteter, og at hyppighet og innretning varierer.

I Helseklage er det en del av rutinen ved innhenting av sakkyndigerklæringer at saksbehandler, når oppdraget er utført, skal fylle ut og sende inn et skjema for evaluering av sakkyndigoppdraget.187 Det er laget en egen mal for evalueringen. Det fremstår dermed som at det er saksbehandlerne som står for evalueringen av kvaliteten på de sakkyndige vurderingene i Helseklage.

9.4.3 Vurdering

Hvor stort problemet med varierende kvalitet på sakkyndigerklæringer er, kan det være delte meninger om. Gruppen har likevel grunnlag for å konkludere med at problemstillingen bredt blir oppfattet som reell og vesentlig, ikke bare blant erstatningssøkere, advokater og interesseorganisasjoner, men også i etatene. Ekspertgruppen ser dette i sammenheng med svak medisinskfaglig ledelse av sakkyndigarbeidet i etatene. Hos NPE er det i Seksjon for sakkyndig utredning for eksempel ikke ansatt noen lege. I den grad det utøves kontroll, er den hovedsakelig ikke av fagfeller, men av saksbehandlere, som i stor grad er jurister.

I Helseklage er det ikke noen i ledelsen som har medisinskfaglig kompetanse, heller ikke på den avdelingen hvor de rådgivende legene er ansatt. Kontrollen av de medisinske vurderingene baseres derfor på tilbakemeldinger fra saksbehandlerne og eventuelt nemndas medlemmer (hvor noen vil ha medisinsk kompetanse, men ikke nødvendigvis innenfor samme spesialitet som det saken gjelder).

Gruppen er kjent med eksempler på at enkelte sakkyndige har organisert sin egen «private» faglige kvalitetskontroll ved å diskutere vanskelige saker med kontakter utenfor NPE. Etter det gruppen erfarer har problemene med manglende mulighet for faglig avstemming med kollegaer, økt i kjølvannet av den tiltakende digitalisering under og etter pandemien. Muligheten for fysisk tilstedeværelse i NPEs lokaler er redusert. Det er blitt fremhevet at den uformelle praten «ved kaffemaskinen» sakkyndige imellom var viktig for faglig kvalitetssikring, men er vanskeligere å opprettholde i dag. Det er eksempler på avtalesakkyndige som har avsluttet sitt engasjement hos NPE hovedsakelig som en følge av slike endringer i rammene for utøvingen av arbeidet.

Som beskrevet ovenfor er det i dag begrenset med mekanismer for kvalitetskontroll av den enkelte sakkyndiges arbeid. Etatenes forutsetning er på et vis at vedkommende må klare seg selv faglig, noe som selvsagt har en side til den sakkyndiges faglige uavhengighet og integritet. Den faglige tvil som kan være til stede i konkrete saker må likevel ikke undervurderes. Tilsvarende problem gjelder for pasientskadeordningen når det oppstår forskjellsbehandling på grunn av ulike faglige vurderinger som ikke kan forklares med individuelle forskjeller mellom saker. Resultatet er da at den faglige uenighet på feltet gjerne først kommer til syne i forbindelse med en eventuell domstolsbehandling. Det er uheldig at svakheter ved kvalitetskontrollen i førsteinstansen på denne måten kan virke prosessdrivende.

Ekspertgruppen vurderer derfor at det bør etableres en kvalitetssikringsordning for sakkyndigarbeidet. En slik ordning bør først prøves ut i NPE. Dette henger sammen med at omfanget av bruken av sakkyndige er størst i førsteinstansen, og med at styrket tillit til saksbehandlingen i NPE kan bidra til at flere aksepterer vedtaket og avstår fra å klage. Erfaringer fra NPE kan eventuelt senere brukes av Helseklage.

Ekspertgruppen anbefaler en modell der en av de avtalesakkyndige innen hver spesialitet, får en overordnet funksjon med tanke på å fremme kvalitet i sakkyndigarbeidet. Denne personen, som gruppen har kalt «ledende sakkyndig», bør velges ut fra en vurdering særlig av faglig integritet og dyktighet. Dette er kriterier som ikke henger sammen med hvor lenge han eller hun har vært tilknyttet NPE. Integritetsbegrepet er knyttet til det å være lojal mot faget, og ikke la seg påvirke av andre forhold, og å ha en god forståelse av rollen som sakkyndig. Gruppen anbefaler at NPE i prosessen med å finne hvem som skal ivareta funksjonen som ledende sakkyndig innenfor den enkelte spesialitet, bør være åpen for innspill fra relevante fagmiljøer. Av hensyn til å ivareta tilliten til pasientskadeordningen bør man unngå en lukket, rent intern prosess.

Noen av de større spesialitetene som kreft og ortopedi, er inndelt i underspesialiteter. Ekspertgruppen vurderer imidlertid ikke dette som en egentlig innvending mot den skisserte modellen. I utgangspunktet vil en ledende sakkyndig kunne være en god samtalepartner for en sakkyndig med en annen spesialisering innenfor samme hovedfelt, for eksempel kreftmedisin. Medisinskfaglig ledelse for å fremme kvalitet innebærer noe mer og annet enn å være ekspert på sitt avgrensede område.

Ekspertgruppen ser at nærmere innretning av ordningen vil måtte avhenge av hvilken spesialitet det er tale om. NPE har avtale med sakkyndige innenfor over 30 spesialiteter, og for noen av de store fagområdene er det også flere underspesialiteter. Gruppen vurderer derfor at det er hensiktsmessig å starte med de største spesialitetene som kreft og ortopedi. For de minste spesialitetene kan det være at ordningen kan gjennomføres i en sterkt forenklet form, eventuelt vurderes som unødvendig.

Den nærmere organiseringen av ledende sakkyndig-ordningen må klart nok vurderes av etaten, i nær dialog med de sakkyndige. Ekspertgruppen anbefaler at den ledende sakkyndige det enkelte år får disponere en gitt timeressurs, avhengig av spesialitetens størrelse i NPE, til sitt kvalitetsarbeid. Hvordan disse ressursene benyttes vil kunne variere over år. Et aktuelt tiltak vil for eksempel kunne være gjennomgang av én eller flere sakkyndigerklæringer fra hver av de sakkyndige innen spesialiteten, og med generelt fokus på kvalitet og individuelle tilbakemeldinger om forbedringspunkter. Andre tiltak vil kunne være mer spisset, for eksempel inn mot å sikre likebehandling. Ekspertgruppen forutsetter at en del av timeressursen hvert år settes av til konsultasjon i konkrete enkeltsaker, etter behov fra sakkyndige.

Ekspertgruppen anbefaler at det settes av om lag 500 000 kroner i budsjettet til NPE til implementering av ordningen, og at man starter med å innføre ordningen innen områdene kreft og ortopedi. Summen tilsvarer i overkant av 400 timer, gitt at de ledende sakkyndige får ordinær salærsats. Dette tilsvarer om lag én prosent av NPE sine utgifter til sakkyndige.188

9.5 Åremål for sakkyndige vurderes som lite hensiktsmessig

9.5.1 Innledning

Ekspertgruppen har mottatt innspill som problematiserer at enkelte sakkyndige har et for tett forhold til etatene. Kreftforeningen skriver i sitt innspill at de opplever at de fleste sakkyndige er objektive og «gjør en grundig og samvittighetsfull utredning av saken». Samtidig forekommer det at enkelte sakkyndige «til en viss grad er ‘institusjonalisert’ og nærmest argumenterer for at vilkårene for erstatning ikke er oppfylt».

Tilsvarende hevder Advokatforeningen i sitt innspill at «de sakkyndige i enkelte tilfelle[r] opptrer som at det foreligger en binding til NPE/PSN som oppdragsgiver». Advokatforeningen har i sitt innspill bedt ekspertgruppen «vurdere om de sakkyndige eksempelvis kan skiftes ut etter en åremålsordning». Dette må ses på bakgrunn av hvor viktig sakkyndiguttalelser ofte er for utfallet av saken.

9.5.2 Dagens praksis

På spørsmål fra ekspertgruppen er det opplyst at gjennomsnittsalderen for sakkyndige med avtale i NPE er 63 år, og medianalderen er 66 år. Gjennomsnittlig avtaleperiode er syv år. NPE opplyser at av de sakkyndige som har hatt avtale lengst, er det to som startet i 2009. Disse avtalene blir avviklet og erstattet i 2024. Fra 2020 har NPE i snitt inngått 20 nye avtaler per år, hvorav omtrent halvparten har vært begrunnet i behov for en økning i kapasitet som følge av økt saksmengde. Resten har skyldtes behov for å erstatte avtaler som har blitt avsluttet enten av NPE eller den sakkyndige selv. I 2024 er det om lag 40-50 nye avtaler som skal inngås. Dette som følge av at NPE strammet inn kravene for sakkyndige i 2023, og det er derfor behov for å erstatte flere avtaler i løpet av et år enn det som har vært vanlig.

De interne medisinske rådgiverne i Helseklage har en gjennomsnittsalder på 59 år og en medianalder på 58,5 år. De har i snitt vært ansatt i ca. fire år og syv måneder.

9.5.3 Vurdering

Tidsbegrensninger for et tilknytningsforhold til offentlig forvaltning er brukt i ulike sammenhenger der verdien av å få inn nye impulser og å unngå inngrodde holdninger, anses særlig viktig. Dette gjelder for eksempel ved oppnevning til ulike faste kontroll- eller tilsynsutvalg, som kontrollkommisjonene i psykisk helsevern.

Advokatforeningen viser i sitt innspill til at «bindingene [mellom den sakkyndige og etaten] ikke nødvendigvis er mindre i starten av et engasjement. Tvert om vil mindre erfaringsgrunnlag og risikoen for forventningsstyrte vurderinger kunne være større tidlig i et engasjement, enn etter en tid med opparbeidet erfaring.»

Et argument mot en tidsbegrensning er at dette vil måtte gjelde generelt. Dermed vil det kunne skape problemer i en situasjon der det i utgangspunktet er utfordringer knyttet til å rekruttere sakkyndige. NPE vurderer på spørsmål fra ekspertgruppen, at det å skaffe sakkyndige allerede i dag er en ressurskrevende oppgave, og at innføring av åremål vil kunne skape problemer for saksavviklingen. Etaten mener hensynet til enkelt å kunne avslutte samarbeid med sakkyndige som ikke leverer på en god måte, er ivaretatt gjennom dagens avtalebaserte system. Helseklage vurderer på sin side at en eventuell innføring av åremål for de interne medisinske rådgiverne, kan føre til ytterligere utfordringer med rekruttering. Etaten anerkjenner at det ville kunne sikre utskifting, men mener at dette i dag skjer naturlig.

Ekspertgruppen vurderer at man bør unngå at misnøye i enkeltsaker fremprovoserer generelle regelverksendringer som kan få utilsiktede følger. Ekspertgruppen anerkjenner innspillene som har kommet om behovet for utskiftning og å unngå inngrodde holdninger hos enkelte sakkyndige. Samtidig opplever etatene utfordringer med å rekruttere sakkyndige som kan bli forverret ved innføring av tidsbegrensninger. Ekspertgruppen mener at andre anbefalte tiltak, særlig kvalitetssikring av sakkyndigvurderinger og tiltak for å øke rekruttering, vil ha større effekt enn innføring av åremål for avtalesakkyndige.

9.6 Sakkyndige skal ha anledning til å påpeke forhold de anser som faglig relevant

9.6.1 Innledning

Ekspertgruppen har mottatt bekymringer om at de sakkyndige ikke har tilstrekkelig rom for å påpeke forhold som de ser kan være relevante for vurderingen av saken. Dette kan gjelde forhold som ikke er tatt opp av erstatningssøker og/eller saksbehandler. Eksempler kan være at også andre behandlingssteder eller andre deler av behandlingen bør omfattes av saken.

9.6.2 Dagens praksis

Til hjelp for utferdigelse av mandater, har saksbehandlerne både i NPE og Helseklage tilgang til standardtekster. Ekspertgruppen har sett NPE sine 25 ulike varianter av slike. Det fremgår innledningsvis at tekstene skal brukes som et utgangspunkt, og saksbehandler skal huske «å tilpasse spørsmålene til den konkrete saken». De fleste av standardtekstene inneholder avslutningsvis et spørsmål som gir sakkyndige mulighet til å komme med «andre kommentarer til saken». Det er imidlertid også eksempler på at dette spørsmålet ikke er med. Blant annet inngår det ikke i alle standardtekstene som gjelder fødselsskade på barn.

I NPE sin Veileder til å utarbeide sakkyndig vurdering står det at den sakkyndige skal påpeke forhold som ligger utenfor egen spesialitet, men som man mener bør vurderes. Videre skal den sakkyndige ta kontakt med saksbehandler dersom man oppdager noe som tilsier at også et annet behandlingssted bør være innklaget.

Ekspertgruppen har også sett Helseklages mal for mandat, som benyttes både for eksterne sakkyndige og interne medisinske rådgivere. Her inngår følgende formulering: «Har du andre kommentarer du ønsker og finner nødvendig å knytte til saken, er vi takknemlig for å motta slike.»

I sitt arbeid har ekspertgruppen blitt kjent med at posten «andre kommentarer» ikke nødvendigvis er med i uttalelsen fra den sakkyndige. Om dette skyldes at spørsmålet er fjernet av saksbehandler før oversending, eller av den sakkyndige fordi han eller hun ikke har noen andre kommentarer, er uvisst for ekspertgruppen. Ut fra rammene for gruppens arbeid har man heller ikke kunnet prioriterer å grave dypere i dette. Samtidig synes saksbehandlingen gjennomgående å legge opp til at sakkyndige skal ha mulighet til å ta opp forhold som ikke er berørt i mandatet, som det fremgår ovenfor.

9.6.3 Vurdering

Ekspertgruppen understreker viktigheten av at den sakkyndige alltid skal ha mulighet til å komme med «andre kommentarer» som vedkommende oppfatter som relevante og viktige ut fra et faglig synspunkt. I noen tilfeller vil dette også være nødvendig for å oppfylle kravet om forsvarlig saksforberedelse etter forvaltningsloven § 17 første avsnitt.

Ekspertgruppen ser at et slikt åpent spørsmål kan gi en fare for utglidning der enkelte sakkyndige tar opp irrelevante forhold. At funksjonen til et slikt åpent spørsmål ikke blir forstått av enkelte må imidlertid løses gjennom forklarende tekst, eventuelt også gjennom veiledning på et individnivå. Gruppen vurderer at det ikke bør forekomme at adgangen til å gi «andre kommentarer» fjernes manuelt av saksbehandler. Den sakkyndige bør kvittere ut at posten er sett, eventuelt ved å føre «ingen bemerkninger» eller lignende under «andre kommentarer».

9.7 Anbefalinger

• Ekspertgruppen anbefaler at NPE ser på muligheter for å forbedre veiledningen til potensielle sakkyndige, slik at det blir enklest mulig å legge inn anbud.
• Ekspertgruppen anbefaler at NPE og Helseklage vurderer mulighetene for et mer forpliktende samarbeid med profesjonsorganisasjoner om rekruttering av sakkyndige til enkeltoppdrag.
• Ekspertgruppen anbefaler at NPE og Helseklage ser på mulighetene for et tettere samarbeid med fagmedisinske foreninger og sakkyndige om innretning på opplæringen i sakkyndigarbeid på pasientskadeområdet.
• Ekspertgruppen anbefaler at NPE etablerer en ordning med ledende sakkyndig for alle relevante fagområder.
• Ekspertgruppen anbefaler at NPE og Helseklage sikrer at alle mandater som sendes til sakkyndige inkluderer et punkt som gir anledning til å påpeke andre forhold som de anser som faglig sett relevant.