12 Samtykkeerklæringer

• I dette kapittelet drøftes samtykke til utlevering av opplysninger i forbindelse med tegning eller oppgjør av forsikring. Utvalget mener samtykket bør være skriftlig, klart, spesifisert, frivillig og ferskt, og det bør bygge på tilstrekkelig informasjon. Forsikringsselskapenes nye maler for samtykkeerklæringer tilfredsstiller disse kriteriene. Samtykket angår forholdet mellom lege og pasient, og pasienten bør ha rett til å be legen lage et redigert utdrag av journalen til bruk i forsikringssammenheng. Flertallet foreslår en regel om at selskapet ikke skal be om samtykke til mer informasjon enn det trenger til enhver tid i saksbehandlingen, og at en uredigert journal normalt skal vurderes av en eventuell ekstern sakkyndig før den eventuelt vurderes av selskapet. Et samlet utvalg foreslår videre at en lege uansett samtykke om nødvendig skal ta opp med pasienten hvordan opplysningene om ham eller henne kan omtales på en mest mulig hensynsfull måte.

12.1 Problemstilling

Både i forbindelse med tegning og oppgjør av forsikring vil et forsikringsselskap kunne ha behov for å innhente helseopplysninger fra andre kilder enn den som avtalen eller kravet gjelder. Slike kilder kan for eksempel være leger, trygdekontor eller annet forsikringsselskap. Opplysningene innhentes typisk som supplement til opplysninger fra den som gjør krav gjeldende, eller for å få innsyn i vurderingsgrunnlaget til en særskilt engasjert sakkyndig.

Helseopplysningene kan i alle disse tilfellene i utgangspunktet være undergitt taushetsplikt (se ovenfor i 5.5). Opplysningene kan da ikke utleveres til forsikringsselskapet uten at det foreligger hjemmel for å fravike taushetsplikten. En slik hjemmel kan være samtykke. Utleveres opplysningen uten samtykke, kan legen straffes og få administrative reaksjoner, men det er i dag ingen spesielle regler om at selskapet ikke kan bruke opplysningene.

Utvalget vil i dette avsnittet drøfte de kravene som må stilles til samtykket for å oppheve opplysningsplikten. Spesielt er en opptatt av at samtykket bygger på tilstrekkelig informasjon, og at det ikke må ha preg av å være en generalfullmakt som gir selskapet mulighet til å innhente opplysninger om irrelevante forhold eller fra uspesifiserte kilder. Når det gjelder opplysninger om irrelevante forhold, vil dette oftest være knyttet til innhenting av uredigert journal. Denne problemstillingen omtales derfor særskilt, se nedenfor i 12.4.2.

12.2 Hensynene bak samtykkekravene

Hensikten med samtykkereglene som gjelder ved utlevering av helseopplysninger er at en som pasient skal føle seg trygg på at taushetsplikten overholdes dersom han eller hun ønsker det. Men i virkeligheten har kundene begrenset valgmulighet når det gjelder utlevering av helseopplysninger til forsikringsselskaper. Dersom forsikringsselskapet ikke får helseopplysningene de anser nødvendige, kan det bli vanskelig å få tegnet forsikring eller sannsynliggjøre et eventuelt krav mot selskapet.

Til tross for begrensede valgmuligheter når det gjelder å gi eller nekte samtykke, har samtykkereglene likevel viktige funksjoner. For det første får den opplysningene gjelder vite hvilke opplysninger som innhentes. For det andre får vedkommende mulighet til «å sette foten ned» – ha styringen. Dette kan enten skje ved å frafalle søknaden om å tegne forsikring eller et eventuelt krav om utbetaling, eller ved å prosedere på at en opplysning som en ikke vil at selskapet skal få innsyn i, uansett er irrelevant. Samtykkereglene må utformes med disse hensyn for øyet.

Regulering av samtykkeformularer har også til dels vært brukt til å regulere hva slags opplysninger som skal utleveres. Når det har vært diskutert om en forsikringssøker skal inviteres til å gi samtykke til innhenting av opplysninger som er relevante eller opplysinger som selskapet finner relevante, er nok poenget således mer å regulere hvilke opplysninger forsikringsselskapet skal kunne innhente enn selve samtykket. Formuleringen av samtykkeerklæringen blir bare et middel til å gjennomføre eventuelle begrensninger i adgang til å innhente opplysninger; et middel som er alternativt til for eksempel begrensninger i lov eller forsikringsavtale. I fremstillingen her er slike spørsmål behandlet sammen med opplysningsplikten ved henholdsvis tegning og oppgjør av forsikring, og ikke i dette avsnittet om samtykke.

12.3 Dagens regulering

Hovedregelen om taushetsplikt for helsepersonell finnes i helsepersonelloven § 22. At samtykke fritar fra taushetsplikt, følger av helsepersonelloven § 23. Samtykket må gis av den opplysningen gjelder.

Opplysninger som helsepersonell har fått om, for eksempel, en persons ektefelle eller slektninger kan ikke gis videre på grunnlag av personens samtykke. Dette forståes av utvalget slik at heller ikke opplysninger som vedkommende selv har gitt om andre identifiserbare personer kan gis videre bare på grunnlag av vedkommendes samtykke. Begrensningene gjelder selv om opplysningene skulle være relevante for selskapet, som for eksempel ved vurdering av arvelige sykdomsdisposisjoner før tegning av forsikring. Begrensningene gjelder imidlertid ikke opplysninger om personen som søker forsikring, selv om en kan slutte fra disse at andre personer også har en sykdom eller arveegenskap.

Selv om et forsikringsselskap har innhentet samtykke fra pasienten / forsikringskunden, gir det ikke noe direkte krav overfor legen eller helseinstitusjonen om å få opplysninger utlevert. Her står trygdeetaten i en annen stilling, ettersom leger etter folketrygdloven § 21–4 i visse tilfeller har plikt til å gi trygdeetaten opplysninger. Ønsker legen ikke å gi forsikringsselskapet de opplysningene pasienten / forsikringskunden har samtykket til, er det pasienten / forsikringskunden som må henvende seg til legen for å få opplysningene. At pasienten / forsikringskunden har krav på opplysningene, følger av reglene om innsynsrett i journalen i helsepersonelloven § 41. Gode grunner taler også for å tolke inn i avtalen mellom lege og pasient en plikt for legen til å gi opplysninger direkte til forsikringsselskapet når pasienten / forsikringskunden ber om det, iallfall mot ekstra vederlag.

Skal legen gi opplysninger direkte til forsikringsselskaper, følger det av helsepersonelloven § 29 tredje ledd at departementet kan regulere dette i forskrifter. Slike forskrifter er ikke gitt. Forarbeidene gir anvisninger om at legen skal vurdere hvilke opplysninger som er relevante ved slik utlevering. I tilfelle ville selskapet være avskåret fra å vurdere om legens relevansvurdering er adekvat i forhold til formålet.

Skal opplysningene utleveres fra trygdeetaten, er forholdet vanligvis regulert av taushetspliktbestemmelsene i forvaltningsloven. Også her kreves det samtykke før taushetsbelagte opplysninger kan utleveres. Dersom samtykket omfatter dokumenter i saken som synes irrelevante, skal saksbehandleren ta opp spørsmålet om samtykkets rekkevidde med klienten. 1

Det har vært reist kritikk mot forsikringsselskapenes bruk av samtykkeerklæringer med preg av generalfullmakter. 2 Kritikken her har særlig dreid seg om at det ikke spesifiseres hvor opplysningene kan innhentes, og hvilke opplysninger som kan innhentes. Det har også vært kritisert at samtykket til innhenting av opplysninger ikke har vært skilt ut i et eget dokument, men bare har stått som en lite fremhevet tekst ovenfor underskriftsfeltet på for eksempel egenerklæringer om helse.

På bakgrunn av denne kritikken har norske forsikringsselskaper i løpet av de siste årene utviklet nye maler for samtykke (fullmakt) til innhenting av nødvendige helseopplysninger (se vedlegg 4). 3 Det er utviklet en mal til bruk ved tegning av forsikring og en for (skade)oppgjør, begge på særskilte ark. De bygger på et system der samtykket gis begrenset rekkevidde i første omgang, men likevel tilstrekkelig til at de fleste søknader etter oppgjør kan sluttbehandles på grunnlag av dette samtykket. I de tilfellene selskapene skulle finne det nødvendig, skal de komme tilbake med forespørsel om samtykke til å innhente ytterligere, spesifiserte opplysninger.

Samtykkeerklæringen (fullmakten) for tegning av forsikring gjelder de opplysninger «som for selskapet anses nødvendige og relevante.» 4 Den er begrenset til innhenting av opplysninger fra trygdeetaten og de leger og behandlingssteder forsikringskunden har oppgitt, foruten andre forsikringsselskaper der søkeren tidligere har fått avslag på forsikring. Skal informasjon innhentes annetsteds fra, kreves ny samtykkeerklæring, som det avtales at må være underskrevet. Denne erklæringen inneholder også et uspesifisert samtykke til innhenting av opplysninger ved oppgjør av forsikring ved død, slik at det skal være mulig og enkelt å få frigitt taushetsbelagte opplysninger da.

Samtykkeerklæringen (fullmakten) ved oppgjør gjelder i første omgang legeerklæringer, trygdeetatens utskrift over tidligere sykemeldingsperioder og trygdedokumenter som omhandler samme problemstilling som forsikringskravet. Der kravet er knyttet til en skade, dekker den første fullmakten også eventuelle journalnotater i forbindelse med akuttbehandling og senere kontroller og undersøkelser av den aktuelle skaden. Det avtales et skriftlighetskrav for tilbaketrekking av fullmakt. Dersom selskapet finner det nødvendig med ytterligere opplysninger, må det be om utvidet fullmakt – enten til å innhente utskrift av relevante journalopplysninger (redigert journal) eller for utskrift av fullstendige journalopplysninger (uredigert journal). I begge tilfeller vil det ofte dreie seg om opplysninger fra før det aktuelle forsikringstilfellet, men selskapet må spesifisere fra hvilket tidsrom opplysninger anses nødvendige. Endelig finnes det en mal for innhenting av uspesifiserte opplysninger fra navngitte kilder, såsom arbeidsgiver, ligningskontor og liknende.

Forbrukerombudet har medvirket i utarbeidelsen av samtykkeerklæringene som brukes ved tegning av forsikring. Etter det som opplyses vil også erklæringene som brukes ved oppgjør av forsikring bli vurdert i nær fremtid.

Samtykkeerklæringene som brukes ved tegning av forsikring omfatter uttrykkelig selskapets egen bruk av opplysninger, bruk i Nevnden for helsebedømmelse (se ovenfor i 8.4 og 9.6) og bruk i gjenforsikringsselskap. Samtykkeerklæringene som brukes ved oppgjør inneholder ikke regler om at selskapet kan bringe opplysningene videre til andre i forbindelse med behandlingen av saken, trolig fordi en ikke har ansett at det har vært spesielle behov i denne retningen. 5 Ingen av samtykkeerklæringene regulerer om helseopplysningene kan vurderes av en ekstern medisinsk sakkyndig eller en ekstern advokat. Etter utvalgets syn må dette naturlig underforstås i erklæringene.

12.4 Utvalgets syn

12.4.1 Generelle synspunkter

Utvalget ser de norske forsikringsselskapenes maler, som er beskrevet ovenfor i 12.3, som et resultat av en god utviklingsprosess. Malene brukes imidlertid ennå ikke alltid. Etter det som opplyses fra selskapene, skyldes dette at en ikke har hatt nok tid til revisjon av skjemaene. Inntil videre fortsettes imidlertid den tidligere praksis (se om denne ovenfor i 12.3). Utvalget mener dette er uheldig.

Etter utvalgets syn bør hovedpunktene i de norske selskapenes nye maler forskriftsfestes dersom de ikke i det vesentlige gjennomføres innen rimelig tid. Gjennomføringen må skje såvel i alle norske selskaper som i utenlandske selskaper som konkurrerer på det norske markedet. Som hovedpunkter regner utvalget følgende:

• Samtykket må være skriftlig. Formålet med dette er å klargjøre for forsikringskunden at han eller hun må foreta et valg. Skriftlighetskravet er ikke til hinder for at samtykket gis elektronisk, eller at samtykket kan trekkes tilbake muntlig.

• Samtykkeerklæringen må fremtre som selvstendig, og ikke som tekst i forbindelse med underskrift av et egenerklæringsskjema eller liknende.

• Samtykket må være spesifisert til visse typer opplysninger og visse typer informanter.

• Samtykket må være informert i den forstand at den som bygger på det, må undersøke om forsikringskunden så vidt mulig har forstått hvilke opplysninger som frigis, og hvilket formål de skal brukes til. Spesielt er slik forståelse viktig når det er tale om utlevering av opplysninger med omdiskutert eller uklar relevans. Noen særlige krav til helsepersonells informasjon om nøyaktig hvilke forsikringsrettslige konsekvenser opplysningene kan få, kan det imidlertid ikke stilles.

• Samtykket må være frivillig i den forstand at det skal være avtalerettslig gyldig. Utvalget ser det slik at en forsikringskunde kan avgi gyldig samtykke selv om dette er helt nødvendig for å få utbetaling under forsikringsavtalen; dette er med andre ord ikke en tvangssituasjon som fører til avtalerettslig ugyldighet.

• Samtykket må være ferskt i den forstand at forsikringskunden for eksempel ikke allerede på tegningstiden bør avkreves samtykke til innhenting av opplysninger i forbindelse med forsikringsoppgjør etter en skade. Det må imidlertid aksepteres at det gis slikt forhåndssamtykke til innhenting av opplysninger etter dødsfall.

• Legen har en plikt til å hjelpe pasienten / forsikringskunden med å få laget en redigert journal dersom samtykket eller selskapets rettmessige krav ikke omfatter mer enn dette. Journalen kan renskrives når den redigeres, men datoene for konsultasjonene bør fremgå, og det bør markeres hvor tekst er utelatt. Legens plikt til å hjelpe forsikringskunden med å lage en redigert versjon hindrer ham eller henne selvsagt ikke i å ta betaling for dette arbeidet.

Når samtykket er spesifisert, innebærer dette at forsikringskunden får god oversikt over hvilke opplysninger selskapet innhenter. Utvalget vil likevel anbefale at forsikringskunden holdes løpende orientert om hvilke henvendelser som faktisk gjøres på grunnlag av samtykkeerklæringene, for eksempel ved brevkopi. Det vises til lovutkastet (se nedenfor i 15.2.2.1 og 15.2.2.16).

Når det gjelder gamle opplysninger, opplysninger med omdiskutert eller uklar relevans og opplysninger som forsikringskunden selv ikke er informert om, vises det til drøftelsene av opplysningsplikten overfor selskapet ved henholdsvis tegning og oppgjør av forsikring (se ovenfor i 9 og nedenfor i 13.2).

12.4.2 Særlig om innhenting av uredigert journal før sakkyndigutredning

Utvalget legger til grunn at den som skal avgi en sakkyndigerklæring ved oppgjør av forsikring vil ha tilgang til uredigerte journalopplysninger dersom oppdragsgiver eller den sakkyndige selv anser dette som nødvendig. Dette har sammenheng med de oppgaver den sakkyndige skal oppfylle, se nedenfor i 13.2.

Utvalget har diskutert om det, i tillegg til de nye malene for samtykkeerklæringer (se ovenfor i 12.3) og Datatilsynets nye typekonsesjon (se ovenfor i 5.4), bør innføres ytterligere begrensninger i forsikringsselskapenes adgang til å innhente uredigerte journalopplysninger før det foreligger en uttalelse fra medisinsk sakkyndig. Formålet med slike begrensninger vil være å sikre at journalopplysninger som kan være sensitive og irrelevante for formålet, spres i minst mulig grad.

Den sakkyndige vil normalt kunne sile bort irrelevante opplysninger fra journalen i sin rapport. Relevante, men sensitive opplysninger vil kunne skjermes ved at de bare bringes videre ved en begrenset referanse i sakkyndigerklæringen.

En slik regel vil i såfall medføre at selskapene bare kan innhente uredigert journal før det foreligger en sakkyndigerklæring dersom det kan begrunnes at opplysningene er nødvendige for andre formål enn det som den sakkyndige skal vurdere. Dette vil for eksempel kunne være:

• om det overhodet skal oppnevnes sakkyndig

• om skaden har skjedd på et slikt tidspunkt at den er dekket av forsikring

• om det er tilstrekkelig grunnlag for å avslå eller dekke kravet uten sakkyndigvurdering

• hvorfor det er motstrid i informasjonen i saken, for eksempel mellom legeerklæringer i trygdesammenheng og i forsikringssammenheng.

• om det er grunnlag for å utbetale forskudd på forsikringssummen

• om det er grunn til å dekke behandling og andre løpende utgifter forut for sakkyndigvurderingen

I det tilfellet selskapet ønsker å vurdere skaden internt, og skadelidte er enig i dette, må uredigert journal uansett kunne innhentes som et ledd i selskapets saksbehandling. Det skal imidlertid mye til at en i disse tilfellene ikke kan henvise til et av punktene ovenfor.

Utvalget anser slike begrensninger som rimelige. Det som kan være tvilsomt, er om de bør lovreguleres.

Etter at bransjen nå selv har utviklet nye samtykkeformularer og anbefalt nye rutiner for innhenting av journalopplysninger (se ovenfor i 12.3), skal i prinsippet ikke uredigerte journalopplysninger bli innhentet i større utstrekning enn disse reglene ville tillate. Da kan en lovregulering synes unødvendig. Lovregulering vil også ha den ulempen at reglene kan bli unødig stive, og kanskje konfliktskapende.

Fordelen med en lovregulering vil være at det blir legitimt for den som gjør krav gjeldende å nekte samtykke til utlevering av uredigert journal før sakkyndigutredning. Dette er en fordel fra et personvernsynspunkt. Men en nektelse av samtykke på dette stadiet kan medføre at saksbehandlingen blir forsinket, og at selskapet ikke dekker utgifter underveis. På det siste stadiet i saksbehandlingen, for eksempel i forbindelse med en eventuell rettssak, vil det imidlertid ikke være et problem at samtykke til utlevering av uredigert journal før sakkyndigutredning har vært nektet på et tidligere stadium. På dette stadiet vil jo uredigert journal kunne foreligge.

Utvalgets flertall mener at de beste grunner taler for en slik regel som er beskrevet ovenfor. Regelen medfører riktignok ingen nevneverdig endring av praksis etter personvernlovgivningen, som uansett forutsetter at bare de opplysninger som trengs skal innhentes (se ovenfor i 5.3–4). Men regelen gjør det legitimt for den som gjør krav gjeldende å nekte samtykke til utlevering av uredigert journal før sakkyndigutredning. Det vil for øvrig uansett være mulig å nekte samtykke til utlevering av uredigert journal i større utstrekning enn det denne regelen legger opp til.

Utvalgets mindretall, Lise Ljungmann, Øyvind Flatner og Marit Krohg, mener at det alt i alt er lite vunnet ved en slik regel som er beskrevet ovenfor.

Det vises til forslagene nedenfor i 15.2.2.1 og 15.2.2.16.

12.4.3 Særlig om legers videreformidling av opplysninger

I forbindelse med en legeerklæring eller en medisinsk sakkyndiguttalelse vil det ofte innhentes bakgrunnsmateriale fra flere forskjellige hold. Forsikringskunden må i tilfelle samtykke til dette. Likevel kan det undertiden komme som en overraskelse hva for eksempel en sakkyndig referer til i rapporten, og har funnet relevant. Rapporten kan for eksempel tenkes å vise til et tidligere opphold på psykiatrisk sykehus som forsikringskunden har hatt, og som vedkommende ikke hadde ønsket skulle bli videreformidlet i forbindelse med saken mot forsikringsselskapet.

I de aller fleste tilfeller vil forsikringskunden akseptere at det er nødvendig at sakkyndigrapporten eller legeerklæringen fremlegges med de opplysningene den sakkyndige finner relevant. Men i noen tilfeller vil det at sensitive opplysninger som etter forsikringskundens syn er irrelevante bringes videre fra den sakkyndige, være en bristende forutsetning for forsikringskundens samtykke til innhenting av opplysninger om seg selv. Hadde han eller hun visst at for eksempel et opphold i psykiatrisk sykehus ville komme frem, ville kanskje han eller hun heller ønsket å avstå fra forsikringsytelsen, eller tatt belastningen med å innskrenke samtykket i første omgang (dersom dette hadde latt seg gjøre uten å røpe opplysningene forsikringskunden ønsket å verne).

Utvalget vil i denne sammenheng peke på at helsepersonelloven ikke bare krever at legeerklæringer skal være objektive og fullstendige, men at bestemmelsen også maner til varsomhet. Når legen skjønner at dette er av viktighet, bør han eller hun derfor ta opp med vedkommende person hvordan det skal refereres til særlig sensitive opplysninger.

Utvalget understreker at det ikke kan komme på tale å fravike kravet til objektivitet og fullstendighet i disse tilfellene. Kan legen og den som har samtykket ikke bli enige om passende formuleringer, vil pasienten måtte trekke samtykket tilbake og legen si fra seg oppdraget.

Det vises til forslaget nedenfor i 15.2.5.1.