Søkerens erklæring og fullmakt ved kjøp av forsikring

Erklæring

Jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig, og erkjenner at de sammen med opplysninger som hentes in fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med (selskapet). Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig, at den ikke blir utbetalt samt at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene som jeg har i selskapet.

Fullmakt

Jeg gir ved dette (selskapet) fullmakt til å innhente de opplysninger som for selskapet anees nødvendige og relevante for å vurdere min forsikringssøknad.

Fullmakten er dog begrenset slik:

• Informasjon kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet samt fra trygdekontor, Register for forsikringssøkere og forsikrede (i Norges Forsikringsforbund) og andre forsikringsselskaper som har gitt en anmerkning på meg i registreringskontorets søkeregister.

• Ønsker (selskapet) informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt.

• Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn ti år regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år.

• Fullmakten gjelder ikke genetisk testbaserte opplysninger som forsikringsselskapet etter bioteknologiloven ikke har lov til å bruke.

• Fullmakten gjelder ikke taushetsbelagte opplysninger om andre personer enn den som har skrevet under.

Jeg er videre kjent med og samtykker i at:

• Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger m meg fra deres taushetsplikt.

• Opplysninger om meg kan sendes til gjenforsikringsselskap dersom (selskapet) vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. (Se forklaring i orienteringen).

• Opplysninger om meg om nødvendig kan legges frem for Nevnden for Helsebedømmelse (i Norges Forsikringsforbund) for behandling.

• Hvis helseopplysningene medfører at forsikringen utstedes på spesielle vilkår ( for eksempel ved unntak for visse sykdommer), vil navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen, registreringsdato, evt. At det er en særrisiko, registreres i Register for forsikringssøkere og forsikrede. I tillegg registreres søknader om uføreerstatning. Registeret benyttes av forsikringsselskaper tilknyttet Norges Forsikringsforbund for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registreringer som blir foretatt, blir slettet etter 10 år. Det er full innsynsrett i registeret etter personregisterlovens § 7, og forsikrede som ønsker de registrerte opplysninger kan henvende seg til sitt forsikringsselskap eller Norges Forsikringsforbund.

• Selskapet i forbindelse med krav om utbetaling ved død kan innhente de opplysninger det finner nødvendig.

Jeg er også kjent med at utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. (Selskapet) må da forelegge meg en ny fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan innhentes.

ORIENTERING OM HELSEERKLÆRINGEN

1. Formålet med erklæringen

(Selskapet) trenger informasjon for å vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle statistikker om helse, uførhet og død. Det er slike statistikker som ligger til grunn for beregning av normale grunnpremier for en forsikring. God og riktig informasjon din helsetilstand på søknadstidspunktet er derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår for din forsikring. Det er viktig at du utfyller søknadsskjemaet og fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår mulige tvister mellom deg og (selskapet) når erstatning skal utbetales, ved at det er oppgitt feilaktige opplysninger om helsen på søknadstidspunktet.

2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar

Dersom (Selskapet) innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere eller institusjoner som du har oppført i fullmaktserklæringen, eller fra trygdekontor eller annet livsforsikringsselskap som har registrert deg i Register for forsikringssøkere og forsikrede, vil du bli informert.

Hvis (selskapet) trenger ytterligere opplysninger for eksempel fra en annen lege, vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette.

Helseopplysninger som gis til (selskapet) blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte har lovbestemt taushetsplikt.

Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets helsebedømmelse. Helsebedømmelsen består i å vurdere deg og din helsesituasjon i forhold til generell helsestatistikk over personer med forskjellige typer forhøyet helserisiko. Hvis resultatet av helsebedømmelsen medfører at det blir et tillegg i premien, at forsikringen ikke kan tegnes (helt eller tidsbegrenset avslag) eller reservasjon (at forsikringen ikke gjelder for et spesielt helseforhold), vil du får skriftlig melding om dette. Du vil også kunne få en skriftlig begrunnelse dersom du ber om det.

3. Annen registrering av helseopplysninger

Norges Forsikringsforbund har et register for forsikringssøkere og forsikrede. De selskap som til enhver tid er medlem av Forsikringsforbundet har tilgang på registeret, og foretar registreringer der. Det står mer om innhold i registeret, sletting av opplysninger og muligheter for å få ut informasjon fra registeret i selve fullmaktserklæringen.

De fleste forsikringsselskap som er medlemmer av Norges Forsikringsforbund er også medlem av Nevnden for helsebedømmelse. Dette er en nevnd for helsevurdering, og er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene. Nevnden får saker fra selskapene når disse ikke selv klarer å finne ut av evt. Reservasjon, tilleggspremie eller avslag ut fra de foreliggende helseopplysningene. Nevnden vil så gi en anbefaling av søknaden, men denne anbefalingen er kun veiledende. Et kort resymé av sykehistorien vil bli registrert i nevnden, og vil bli slettet etter 5 år.

Hvis det er aktuelt for (selskapet) å gjenforsikre din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og registrert i gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger for å fastsette riktig pris for (selskapet) for gjenforsikring av din forsikring.

4. Hva skal du opplyse

Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og du nåe er å anse som frisk. Du skal opplyse både om fysiske og psykiske forhold.

Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi og lignende, er det ikke nødvendig å gi opplysninger om.

5. Behandling av erstatningskrav

Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er nødvendig for saksbehandlingen, skal det etter retningslinjer gitt av Datatilsynet slettes eller sendes tilbake.

6. Unødvendig informasjon

Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal det etter retningslinjer gitt av Datatilsynet slettes eller sendes tilbake.

7. Endring av forbehold

Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller forbehold/reservasjon, men din helse i ettertid blir forbedret, kan du ta fornyet kontakt med forsikringsselskapet og legge frem informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den nye informasjonen kan føre til en justering for din forsikringsavtale.

8. Gjenforsikring

I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetaling til egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko ved at det får noe av sitt tap / sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet.

FULLMAKT

Basisfullmakt – helseopplysninger

Navn........................................ Fødselsnummer.....................................

Adresse..........................................................Avtalenummer..................

Undertegnede har meldt erstatningskrav til ( selskap). Jeg er innforstått med at (selskap ) vil kunne trenge opplysninger for å behandle saken, og gir derfor fullmakt til å innhente følgende opplysninger:

• Legeerklæringer, journalnotater og epikrise fra leger, psykologer, legevakt, sykehus mV. som har undersøkt eller behandlet meg i forbindelse med sykdommen(e), skaden(e) som jeg nå søker erstatning for

• Fra trygdekontoret: Utskrift fra oppdatert saksrapport/innsynsrapport, oversikt over eventuelle sykemeldingsperioder (med angivelse av diagnose og sykemeldende leges navn både før og etter at jeg ble sykemeldt for det aktuelle), legeerklæringer (inkl. sykemelding II) og vedtaksbrev

• Opplysninger fra behandlere og institusjoner jeg oppga ved søknaden om forsikringen

• Fra andre forsikringsselskaper: Opplysninger fra Register over forsikringssøkere og forsikrede i Norges Forsikringsforbund. Forsikringsselskaper som har gitt anmerkning på meg i dette registeret, og andre forsikringsselskaper hvor jeg også søker om erstatning

Opplysningene kan innhentes fra (oppgi navn og adresse på alle aktuell leger, sykehus m.v)

De angitte kildene løses med dette fra sin taushetsplikt slik at de kan gi opplysninger om meg til (selskap) tilsvarende denne fullmakten. Hvis (selskap) finner det nødvendig å innhente opplysninger utover dette, må selskapet innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har undertegnet, og heller ikke opplysninger som er fremkommet gjennom genetisk testing slik det er regulert i bioteknologiloven. Det er en forutsetning at selskapet oppbevarer og behandler opplysningene konfidensielt og i henhold til konsesjon gitt av Datatilsynet. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved skriftlig melding til (selskap).

Jeg er kjent med at uriktige eller mangelfulle opplysninger kan medføre at blir redusert eller faller bort og at denne og andre forsikringsavtaler kan sies opp jfr. Forsikringsavtale § 18-1.

.................... ................. ................................................

Sted Dato Underskrift

FULLMAKT

(Erklæring om taushetsplikt)

Navn..................................................................................

Adresse..............................................................................

Fødselsdato.........................................................................

Skadedato...........................................................................

Undertegnede har meldt om personskade etter ulykke ..........(dato) til ...............(selskap). Jeg er innforstått med at selskapet vil kunne trenge opplysninger for å kunne behandle saken, og gir derfor selskapet fullmakt til å innhente følgende opplysninger:

• Journalnotater fra legevakt/sykehus i tilknytning til eventuell innleggelse eller undersøkelse umiddelbart etter ulykken

• Legeerklæring/epikriser fra den/de leger som har undersøkt meg etter ulykken

• Utskrift av trygdekontorets oppdaterte saksrapport/innsynsrapport og oversikt over eventuelle sykemeldingsperioder med angivelse av diagnose og sykemeldende leges navn både før og etter ulykken

• Trygdekontorets eventuelle legeerklæringer (inkl. sykemelding II) og vedtaksbrev etter ulykken samt kopi av melding dersom skaden også er en yrkesskade.

Opplysningene kan innhentes fra: (Oppgi navn og adresse)

Sykehus:..............................................................................................

Legevakt:..............................................................................................

Lege/legesenter 1: .................................................................................

Lege/legesenter 2: .................................................................................

Trygdeetaten:........................................................................................

De angitte kilder løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt. Det er en forutsetning at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av selskapet. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved skriftlig melding til selskapet.

.................... ................. ................................................

Sted Dato Underskrift

FULLMAKT

(Erklæring om fritak for taushetsplikt)

Navn.................................................................................

Adresse.............................................................................

Fødselsdato........................................................................

Skadedato..........................................................................

Undertegnede har meldt om personskade etter ulykke ..........(dato) til ...............(selskap). For å kunne behandle saken videre, er det nødvendig for selskapet å innhente nærmere medisinske opplysninger vedrørende min helsetilstand siste..............år før skadedato og frem til dags dato. Formålet med å innhente opplysningene er å danne grunnlag for selskapets vurderinger av de helsemessige konsekvenser som følge av ulykken.

Fullmakten gjelder:

A: -------(sett kryss)

Adgang til å innhente relevante opplysninger fra journaler, epikriser og rapporter samt fullstendige trygdedokumenter. Dersom den som har de taushetsbelagte opplysningene finner det forsvarlig å oversende opplysningene uten redigering, innebærer fullmakten adgang til dette.

B: ---------(sett kryss)

Adgang til å innhente fullstendig og uredigert kopi av journaler, epikriser, rapporter og trygdedokumenter. Dersom skadelidte ønsker det, skal journal sendes direkte til selskapets lege for gjennomgang før videre saksbehandling. Gi i så fall beskjed under rubrikken ”andre opplysninger” hvis det ønskes.)

Fullmakten gjelder ikke andre identifiserbare personer enn den som har underskrevet, og heller ikke opplysninger fremkommet ved eventuell genetisk testing. (Ref. bioteknologiloven)

Opplysningene kan innhentes fra: (Oppgi navn og adresse)

Sykehus:

Lege/legesenter 1:

Lege/legesenter 2:

Fysioterapeut /

Kiropraktor:

Psykolog /

Psykiater:

Trygdeetaten:

Eventuelle andre spesifiserte kilder / andre opplysninger:

De angitte kilder / instanser løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt. Det forutsettes at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av (selskapet). Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake med skriftlig melding til (selskapet)

.................... ................. ................................................

Sted Dato Underskrift

FULLMAKT

(utvidet fullmakt for helseopplysninger)

Navn................................................................................

Adresse.............................................................................

Fødselsdato........................................................................

Skadedato..........................................................................

Undertegnede har meldt skade til (selskap). For å kunne behandle saken videre, er det nødvendig for (selskap) å innhente opplysninger om min helsetilstand.

Fullmakten gjelder: A: _______(sett kryss)

Adgang til å innhente relevant informasjon fra journaler, epikriser og rapporter, samt fullstendige trygdedokumenter. Dersom den som har de taushetsbelagte opplysningene, finner det forsvarlig å oversende opplysningene uten redigering, innebærer fullmakten adgang til dette.

B: _______(sett kryss)

Adgang til å innhente kopi av fullstendig, uredigert legejournal, epikriser, rapporter og trygdedokumenter. Opplysningene kan innhentes fra (oppgi navn og adresse på alle aktuell leger, sykehus m.v)

De angitte kildene løses med dette fra sin taushetsplikt slik at de kan gi opplysninger om meg til (selskap) tilsvarende denne fullmakten. Hvis (selskap) finner det nødvendig å innhente opplysninger utover dette, må selskapet innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har undertegnet, og heller ikke opplysninger som er fremkommet gjennom genetisk testing slik det er regulert i bioteknologiloven. Det er en forutsetning at selskapet oppbevarer og behandler opplysningene konfidensielt og i henhold til konsesjon gitt av Datatilsynet. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved skriftlig melding til (selskap).

Jeg er kjent med at uriktige eller mangelfulle opplysninger kan medføre at blir redusert eller faller bort og at denne og andre forsikringsavtaler kan sies opp jfr. Forsikringsavtale § 18-1.

.................... ................. ................................................

Sted Dato Underskrift

FULLMAKT

(erklæring om fritak for taushetsplikt)

Navn................................................................................

Adresse.............................................................................

Fødselsdato........................................................................

Skadedato..........................................................................

Undertegnede har meldt om personskade etter ulykke ..........(dato) til ...............(selskap). For å kunne behandle saken videre, er det nødvendig for selskapet å innhente nærmere økonomiske / inntektsmessige opplysninger både før og etter skadetidspunktet. Formålet med å innhente opplysningene er å danne grunnlag for selskapets vurderinger av de økonomiske konsekvenser som følge av ulykken.

Jeg gir derfor (selskapet) fullmakt til å innhente de opplysninger selskapet trenger for vurdering fra følgende dokumenter:

Opplysningene kan hentes fra:

Arbeidsgiver:

Likningskontor:

Arbeidsdirektorat /

Herunder arbeidskontor:

Sosialkontor:

Eventuelle andre spesifiserte kilder:

De angitte kilder løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakt. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt.

De angitte kilder løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt. Det er en forutsetning at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av selskapet. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved skriftlig melding til selskapet. .................... ................. ................................................

Sted Dato Underskrift

FULLMAKT

(økonomiske opplysninger)

Navn..................................................................................

Adresse..............................................................................

Fødselsdato.........................................................................

Skadedato...........................................................................

Undertegnede har meldt erstatningskrav til ( selskap) pga. sykdom / skade. For å kunne behandle saken videre, er det nødvendig for ( selskap) å innhente nærmere økonomiske / inntektsmessige opplysninger Opplysningene skal danne grunnlag for selskapets vurdering av de økonomiske konsekvensene av Sykdommen / skade.

Opplysningene kan hentes fra:

De angitte kildene løses med dette fra sin taushetsplikt slik at de kan gi opplysninger om meg til (selskap) tilsvarende denne fullmakten. Hvis (selskap) finner det nødvendig å innhente opplysninger utover dette, må selskapet innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har undertegnet, og heller ikke opplysninger som er fremkommet gjennom genetisk testing slik det er regulert i bioteknologiloven. Det er en forutsetning at selskapet oppbevarer og behandler opplysningene konfidensielt og i henhold til konsesjon gitt av Datatilsynet. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved skriftlig melding til (selskap).

Jeg er kjent med at uriktige eller mangelfulle opplysninger kan medføre at blir redusert eller faller bort og at denne og andre forsikringsavtaler kan sies opp jfr. Forsikringsavtale § 18-1.

.................... ................. ................................................

Sted Dato Underskrift