8 Ny medisinsk teknologi – nye kontrollmetoder

8.1 Innledning

Ny medisinsk teknologi har de senere år gitt en rekke nye metoder innenfor biologisk prøvetaking. Dette gjelder både innenfor tidligere brukte områder som for eksempel rusmiddelundersøkelser (jfr. dopingtesting av idrettsutøvere), men kanskje i særlig grad innenfor såkalt genetisk testing. Bruk av genteknologi og genetiske tester stiller samfunnet overfor nye utfordringer ikke bare i helsepolitisk og i forskningspolitisk sammenheng, men også med henblikk på spørsmål som angår etikk, verdivalg og menneskesyn.

Moderne genteknologiske metoder kombinert med robot- og datateknologi vil kunne åpne for å utføre et stort antall undersøkelser av et individs arveegenskaper på kort tid. En regner derfor med at det om ikke lenge vil bli nye muligheter til å forutsi mer om et individs fremtidige helse ved hjelp av genetisk testing enn i dag.

I arbeidsforhold vil kunnskap om genetiske forutsetninger for sykdom kunne være en fordel for arbeidstakeren ved at spesiell følsomhet for faktorer i arbeidslivet kunne oppdages, og det ville kunne være mulig å stille en tidlig sykdomsdiagnose. Ved kartlegging av risikogrupper vil også tidligere ikke anerkjente risikomomenter kunne oppdages. På den annen side vil den samme kunnskap på arbeidsgivers side kunne føre til at en arbeidssøker ikke blir tilbudt arbeid, ikke blir forfremmet eller får arbeid med begrensede trygdemessige tilbud eller helseforsikringer.

8.1.1 Bioteknologi

Bioteknologi omfatter all teknologi som bruker mikroorganismer, plante–, dyre- eller menneskeceller eller deler av disse til å fremstille eller modifisere produkter. At vi baker brød, brygger øl, setter vin og yster ost ved hjelp av mikroorganismer er eksempler på “gammel” bioteknologi.

Moderne bioteknologi benytter seg i tillegg av at biologiske prosesser kan styres ved at arvestoffet er endret ved hjelp av genteknologi.

Medisinsk bruk av bioteknologi omfatter bl.a. kunstig befruktning, forskning på befruktede egg, genetiske tester og genterapi.

8.1.1.1 Genteknologi

Genom er betegnelsen på det samlete arvestoffet, innbefattet alle genene i en celle. Genene gir cellene informasjon om hva de skal gjøre, nærmere bestemt hvilke proteiner de skal danne. Proteinene kan være byggesteiner i cellene, hormoner eller enzymer. Selv om det er det samme genom eller program i alle celler, programmeres ikke alle celler til å gjøre det samme. I hver celle reguleres genenes aktivitet avhengig av hvilket organ cellen inngår i, og av andre forhold som alder, hormonelle påvirkninger, det ytre miljøet mv. Genene skrus av og på, og er ulikt aktive innen et menneskeliv. Gjennom genene overføres bestemt egenskaper fra foreldre til barn (arv).

En nedarvet feil i ett eller flere gen kan føre til en arvelig sykdom. Da finnes feilen i hver eneste cellekjerne i kroppen, men slår ut i de cellene der dette eller disse genene er aktive. En genfeil som gir økt risiko for eksempel for brystkreft eller kreft i tykktarmen kan derfor i prinsippet oppdages og analyseres ved hjelp av celler fra en hvilken som helst del av kroppen. Om eller når feilen virkelig fører til kreft i angjeldende organ sier analysen imidlertid ikke noe om. For å konstatere at genfeilen virkelig har ført til kreft må celler fra organet selv analyseres. I dag kjenner vi ca. 5.000 arvelige sykdommer.

En genforandring kan også oppstå spontant (mutasjon). Mutasjoner i genet kan oppstå ved tilfeldighet eller ytre påvirkninger. En mutasjon kan være uten betydning, den kan være en forbedring eller den kan føre til at genet fungerer dårligere. En mutasjon kan oppstå i kroppsceller i et enkelt organ som ved kreft, og da må celler fra dette bestemte organet analyseres. Oppstår mutasjonen i kjønnsceller, kan de overføres til neste generasjon

Kun i få kjente tilfeller skyldes sykdom feil i enkeltgen, eksempelvis cystisk fibrose, sigdcelleanemi (en blødersykdom) og Huntingtons sykdom. Selv i slik tilfeller der genfeilen er arvet er det usikkert om, eventuelt når sykdommen vil inntre og hvor alvorlig eventuelle konsekvenser av sykdommen vil være.

Selv om genfeil også kan spille en rolle for mer alminnelige sykdommer, som f.eks. hjertekarsykdommer, diabetes og enkelte kreftformer, er de fleste sykdommer komplekse, og en følge av samspillet mellom mange gener og mellom genene og miljøet, f.eks. livsstilsfaktorer som røyking og kosthold.

Man regner med at mennesket har et sted mellom 80.000 og 100.000 gener. Det er vanlig å regne med at genene bare utgjør omkring 5 prosent av genomet, men de resterende 95 prosent av arvemassen er antakelig ikke uvirksomme, men har funksjoner som vi ennå ikke kjenner.

Med genteknologi kan vi isolere, studere, modifisere, mangfoldiggjøre og endre arvestoffet, og vi kan overføre genetisk informasjon mellom organismer.

8.1.1.2 Gentesting

En genetisk test er en analyse av arvestoff med sikte på å oppdage gener som disponerer for bestemte egenskaper. I prinsippet kan arvestoffet undersøkes både med henblikk på normale egenskaper og med henblikk på sykdom, men foreløpig har interessen først og fremst knyttet seg til genfeil som alene eller i samspill med andre faktorer kan gi sykdom. Det er imidlertid ingen tvil om at det i kjølvannet av kartleggingen av det menneskelige genom i det store HUGO-prosjektet (se nedenfor) vil komme en rekke tester for normale egenskaper i årene fremover.

Genetiske tester for sykdom inndeles vanligvis på følgende måte:

• for å stille en sykdomsdiagnose, f.eks. av nyfødte for sykdommer der forebyggende behandling er mulig eller for å stille en sikker diagnose i forbindelse med symptomer på arvelig sykdom;

• for å velge og overvåke behandlingen av en sykdom kan man benytte farmakogenetisketester;

• i familier der det er en kjent genetisk sykdom er det aktuelt å tilby presymptomatiske tester for å undersøke om man har en sykdom før den bryter ut. Der det foreligger grunn til mistanke om at personen har det sykdomsfremkallende genet og det i tillegg finnes behandling, er interessen for testing størst;

• hvis man ønsker å forutsi risiko for å utvikle visse tilstander i fremtiden, f.eks. hjertekarsykdommer eller kreft, kan det utføres prediktive tester. Arvelig sykdom skyldes oftest flere gener og genforandringer som hver for seg ikke er sykdomsfremkallende, men som kan gi sykdom i kombinasjon under forutsetning av at visse miljøfaktorer er tilstede. De kalles gjerne polygene (skyldes flere gener), multifaktoriell (har flere årsaker) eller komplekse. Her er det følgelig ikke noen enkel sammenhengen mellom gener og fremtidig sykdom, og det er vanskeligere å snakke om genfeil og sykdomsfremkallende gener. En stor andel av dem som har et bestemt genetisk anlegg vil ha en større risiko for å bli syke hvis de blir eksponert for et risikofylt miljø enn de som ikke har dette anlegget, men også de som ikke har dette anlegget vil kunne bli syke;

• hvis det forekommer arvelige sykdommer i slekten, kan man foreta arvebærertesting for å finne ut om personen er bærer av gener for sykdommer som kan komme til uttrykk i senere generasjoner.

I arbeidslivssammenheng regner en med at aktuelle tester særlig vil være de prediktive, som sier noe om risiko for å utvikle sykdom under bestemte forutsetninger (for eksempel miljøpåvirkning) en gang i fremtiden, og de presymptomatiske tester, som undersøker om man er bærer av en arvelig sykdom som ennå ikke har slått ut. Etter hvert som det blir utviklet tester for normalegenskaper må vi imidlertid regne med at tester som i en eller annen forstand viser en arbeidssøkers / arbeidstakers "genprofil" også vil tiltrekke seg oppmerksomhet.

Det er mange problemer med bruk og tolkning av genetiske tester for sykdom i dag. For det første er testene aldri hundre prosent pålitelige. Noen kan ha det genetiske anlegget for sykdom selv om testen viser at de ikke har det (falske negative), mens andre ikke har anlegget selv om testen viser at de har det (falske positive). Men selv om vi tenker oss at teknologien er tilnærmet perfekt, slik at alle som har et gen får det påvist, og ingen av de som ikke har det tester positivt, vil – for det andre – samspillet mellom gener og miljø og individuelle variasjoner gi usikre spådommer. Ved de fleste sykdommer er det derfor vanskelig å forutsi hva det konkret betyr for den enkelte å ha eller ikke ha et genetisk anlegg for sykdom. Genetiske tester vil således i de fleste tilfeller bare gi risikotall eller sannsynligheter, intet sikkert svar på enkeltindividnivå.

Opplysninger knyttet til gener er prinsipielt ikke ulik de opplysninger som er knyttet til måling av eksempelvis kolesterol eller blodtrykk. I begge tilfeller er det tale om sannsynlighet for senere sykdom og død. For de fleste sykdommer vil det være en stor andel av de som har de sykdomsdisponerende genene som ikke blir syke fordi andre gener, miljøfaktorer og tilfeldigheter spiller en viktig rolle. Oftest vil det også være en vesentlig andel som utvikler sykdommen på andre måter.

Disse forbehold er imidlertid ikke til hinder for at gentester allerede spiller en viktig rolle i medisinske undersøkelser og vil få en stadig større rolle i årene som kommer. Vi vil få strøm av nye tester, og vi må også gå ut fra at testene med tiden blir mer presise og pålitelige. Ikke minst vil gentesting etterhvert kunne gi et mer presist bilde av det enkelte individs risiko. Mens vi i dag ofte kjenner omtrent til den risiko vi har som medlemmer av en gruppe eller en familie, vil gentesting i fremtiden kunne gi mer informasjon om vår private risikoprofil.

8.1.2 Det humane genom prosjektet

Det humane genomprosjektet, eller HUGO-prosjektet, er et internasjonalt prosjekt som ble opprettet av USAs Department of Energy og National Institutes of Health, i oktober 1990, og som involverer forskere fra hele verden. Prosjektets hovedmål er å kartlegge menneskets arvemasse, slik at det er mulig å tegne et genkart eller genbilde som viser hvordan mennesket ser ut genetisk sett. Et slikt genbilde sier i seg selv ingen ting om forbindelsen mellom gener og bestemte menneskelige egenskaper på individnivå, men vil være et viktig arbeidsredskap for videre utforskning av disse forbindelsene.

Etter at det fra en rekke hold ble uttrykt bekymring for de etiske, juridiske og sosiale følger av den genetiske forskning, opprettet lederne av Det humane genom prosjektet et eget delprosjekt for arbeid med disse spørsmålene (ELSI; ethical, legal and social implications).

Blant de sentrale etiske, juridiske og sosiale spørsmål i ELSI-programmet er:

• Riktig og rettferdig bruk av genetisk informasjon i forhold til forsikringsselskaper, arbeidsgivere, rettsapparatet, skoler, adopsjonskontorer, militæret og andre. Hvem skal ha tilgang til opplysningene og hvordan skal informasjonen brukes?

• Personvern og taushetsplikt. Hvem eier og kontrollerer genetisk informasjon?

• Psykologiske virkninger og stigmatisering på grunn av genetisk informasjon. Hvordan påvirker slik informasjon individets og samfunnets oppfatning av individet det gjelder?

• Genetisk testing av individer på grunnlag av familiehistorie (prenatalt, bærere og presymptomatisk testing) og masseundersøkelser (nyfødte, før ekteskap og i forbindelse med arbeid). Skal testing utføres når det ikke finnes behandling? Skal foreldre ha rett til å teste sine barn for sykdommer som debuterer i voksen alder? Er genetiske tester pålitelige og tolkbare?

Hvis alt går slik forskerne i Det humane genom prosjektet vil, skal alle menneskets gener være kartlagt innen år 2003. Et genkart i grove trekk forelå allerede våren år 2000 og skapte umiddelbart forventninger om muligheten for å få testet og kartlagt den enkeltes individuelle genprofil.

8.2 Positive forventninger til medisinsk bruk av genteknologi

De positive forventningene til genteknologien og begrunnelsene for å kartlegge gener og utvikle genteknologien kan stikkordmessig oppsummeres som følger:

• vi kan forstå årsaker til sykdom og normale egenskaper;

• vi kan studere samspill mellom arv og miljø;

• vi kan kartlegge risiko for sykdom i arbeidsmiljøet og for den enkelte for å kunne fjerne de aktuelle risikomomenter

• vi kan identifisere og forebygge sykdommer før de kommer til uttrykk;

• vi kan finne nye angrepspunkter for medikamenter og annen behandling;

• vi kan teste gener for å få mer effektiv, skånsom og individualisert behandling av sykdom;

• vi kan utvikle behandlingsmetoder som kan behandle selve genfeilen;

• vi kan utvikle næringsliv og økonomi.

8.3 Negative forventninger til medisinsk bruk av genteknologi

De mer negative forventinger til genteknologien knytter seg for det første til at den kan misbrukes til diskriminering og manipulasjon av mennesker. Stikkordmessig kan anføres:

• andres kunnskap om din risiko for å bli syk en gang i fremtiden kan føre til at du blir marginalisert, eventuelt skjøvet ut av arbeidsmarkedet og må tegne dyrere forsikring enn andre;

• kunnskap om egen risiko for å bli syk en gang i fremtiden kan oppfattes slik at man allerede er syk, og det kan i seg selv gi nedsatt helse;

• tolkningen av gentestresultater er ofte usikker, og siden sammenhengen mellom et gen og utvikling av sykdom dessuten er svært komplisert, er det knyttet stor usikkerhet til om en genfeil hos det enkelte individ vil kunne føre til at sykdom utvikles. En ukritisk bruk av gentester kan derfor føre til at både den enkelte, arbeidsgiveren og samfunnet for øvrig fatter avgjørelser på sviktende grunnlag;

• risiko blir individualisert slik at fokus blir flyttet fra forebyggende tiltak.

Siden det er vanskelig å tolke resultatene av gentester, er det viktig å knytte bruken av slike tester til genetisk veiledning. Imidlertid er den veiledningskapasitet vi har i Norge i dag allerede overbelastet. Genetisk veiledning er dessuten kostbart. En ytterligere bruk av gentester vil derfor gjøre det nødvendig å allokere ikke ubetydelige ressurser til genetisk veiledning og oppbygning av økt kapasitet for slik veiledning. En større satsing på gentester kan derfor føre til at ressurser som kunne vært brukt på mennesker som allerede er syke, i stedet blir brukt på personer som kan bli syke.

Det er også en fare for at genteknologien kan komme til å styre vår oppfatning av hva slags problemer vi står overfor, vår definisjon av dem og dermed også vår oppfatning av hvordan vi kan løse dem. For eksempel kan kunnskap om at en genetisk disposisjon øker risikoen for å bli syk i et bestemt arbeidsmiljø føre til at et arbeidsmiljøproblem blir oppfattet som et genetisk problem. Løsningen kan da bli at man i stedet for å endre arbeidsmiljøet, utelukker individer med angjeldende disposisjonen fra miljøet.

Etter hvert som det blir utviklet tester for normale egenskaper og den enkelte kan teste seg for å få tegnet sin egen “genprofil”, vil det også bli mulig å bruke slike “genprofiler” i arbeidslivet, til beste for personer med “god genprofil” og til skade for personer med “dårlig genprofil”. På rent faglig-medisinsk grunnlag vil det selvfølgelig være knyttet en rekke forbehold til slike tester, men vi har ingen garanti for at disse faglige forbehold i seg selv vil forhindre en utstrakt bruk disse testene. Hvis genetiske tenkemåter står sterkt i samfunnet for øvrig (se avsnittet ovenfor), og testene markedsføres ut fra sterke kommersielle interesser, vil de likevel kunne vinne innpass, hvis dette ikke blir forhindret på andre måter.

8.4 Nasjonal og internasjonal regulering av medisinsk bruk av genteknologi

Nasjonalt og internasjonalt utvikles det et regelverk som skal sikre etisk forsvarlig genetisk virksomhet og hindre genetisk diskriminering.

I Norge reguleres denne virksomheten i første rekke av Lov om medisinsk bruk av bioteknologi (bioteknologiloven) fra 1994. Lovens formål er å sikre at medisinsk bruk av bioteknologi utnyttes til beste for mennesker, innenfor de rammer som vårt samfunn legger til grunn. Respekten for menneskeverd og menneskelige rettigheter og prinsippet om et solidarisk samfunn er de sentrale og overordnede prinsipper i loven. Begreper som frihet og personlig integritet står sentralt i vår menneskeverdtradisjon. Lovens formål danner grunnlag for tolkning av lovens bestemmelser både generelt og spesielt.

Genetiske tester kan etter loven bare anvendes til medisinske formål med diagnostiske og/eller behandlingsmessige siktemål. Prediktive og presymptomatiske gentester og tester for å påvise eller utelukke bærertilstand for arvelige sykdommer kan bare utføres på bestemte vilkår av institusjoner som er godkjente i hht. lovens bestemmelser. Det settes et svært restriktivt forbud mot bruk av genetiske opplysninger, for så vidt som det er forbudt å be om, motta, besitte eller bruke opplysninger om en annen person som er fremkommet ved genetiske undersøkelser, og det også er forbudt å spørre om genetiske undersøkelser har vært utført. Unntatt fra dette forbudet er bare institusjoner som er godkjente som nevnt ovenfor.

Spørsmålet om en oppmyking av bioteknologilovens bestemmelser er imidlertid reist i flere sammenhenger. For eksempel går et flertall i Røsæg-utvalget (NOU: Forsikringsselskapers innhenting, bruk og lagring av helseopplysninger) inn for at det nåværende forbudet mot å bruke genetiske opplysninger i risikovurderingen ved tegning av forsikring skal oppheves.

Andre land og flere internasjonale organisasjoner har i de senere år behandlet etiske og andre spørsmål vedrørende genteknologien.

Europarådet vedtok en konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin i 1996 som Norge signerte i 1997 (Europarådet 1997).

I juni 1999 ble det fremsatt et forslag fra en arbeidsgruppe til europeiske standarder for medisinske undersøkelser forut for ansettelse og tegning av forsikring (“Medical examinations preceeding employment and private insurance; a proposal for European standards”).

Gruppen (og Europarådet) peker på at muligheten for å bruke diagnostiske tester for tidlig å avdekke alvorlige, uhelbredelige sykdommer, muligheten for å samle prognose-data om en persons fremtidige helse, og for å avdekke økt følsomhet for miljø- og andre forhold, øker stadig raskere. Den økende diagnostiske og prediktive potensiale som ligger i moderne medisin, kan ha store fordeler i behandling og forebygging av sykdom. Den kan også ha store ulemper hvis den brukes til andre formål.

Man mener at medisinske undersøkelser både kan være lovlige og nødvendige, i hvert fall til en viss grad, for å vurdere egnethet for en oppgave, men hvis den misbrukes, kan en medisinsk undersøkelse gi grunnlag for sosial utstøtelse, særlig hva angår arbeidsmarkedet. Det pekes også på at medisinske undersøkelser øker risiko for større ulikheter hva angår menneskerettighetene.

Utvalget definerer medisinske undersøkelser vidt. Medisinske undersøkelser er undersøkelser som utføres av autorisert helsepersonell, og hvis de ikke er leger; som står under leges ansvar.

Man mener at det er et fellestrekk ved undersøkelser som gjøres i forbindelse med et arbeidsforhold, at

• de utføres etter anmodning fra en annen enn den som undersøkes (= arbeidsgiver);

• målet er å vurdere skikkethet for en bestemt oppgave; og

• at det ikke egentlig er helt frivillig om man vil medvirke til undersøkelsen eller ikke.

I forslaget pekes det på at retningslinjer i en europeisk standard for medisinske undersøkelser i arbeidslivet bør inneholde

• krav til kvaliteten på undersøkelsene, herunder validitet, reliabilitet, rutiner og fortolkning;

• den undersøkende helsepersonens stilling, kvalifikasjoner og ansvar;

• begrensninger for når undersøkelser skal kunne foretas med tanke på relevans (egnethet), nødvendighet og forholdsmessighet;

• arbeidstakerens stilling i forbindelse med undersøkelsen, særlig i forhold til arbeidsgiver og helsepersonalet;

• konfidensialitet og tilgang til opplysninger; og

• aksept og sikkerhet.

Medisinske undersøkelser bør bare utføres hvis det foreligger et avgrenset og lovlig formål, medisinske undersøkelser skal ikke krenke menneskeverdet, og medisinske undersøkelser skal utføres av autorisert helsepersonell og følge nasjonal lovgivning for disse.

Undersøkelsen må være egnet til å avdekke de helseforhold den utføres for, og de metoder og rutiner som benyttes skal være i overensstemmelse med godkjente og aksepterte standarder for slike undersøkelser.

Den undersøkte skal ha mottatt tilstrekkelig informasjon til å forstå hva undersøkelsen går ut på, hva som skal gjøres og hvorfor, og hvilke konsekvenser resultatet av undersøkelsen kan gi.

Den undersøkte skal ha innsynsrett i opplysningene som blir resultatet av undersøkelsen, og opplysningene kan ikke brukes til andre formål uten etter den undersøktes samtykke.

UNESCO vedtok en “universell erklæring” om det humane genom og menneskerettigheter i november 1997 (“Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights”, UNESCO 1997).

I erklæringen er UNESCO opptatt av å understreke det enkelte individs menneskeverd uavhengig av dets genetiske forhold. Om bruken av genetiske tester sier UNESCO erklæringen blant annet at: “Forskning, behandling eller diagnostikk vedrørende et individs genom skal bare skje etter en omfattende forhåndsvurdering av den potensielle risiko eller fordel for individet det gjelder...” (artikkel 5 a).

WHO publiserte i 1998 retningslinjer for etiske spørsmål i medisinsk genetikk, men rapporten står foreløpig for forfatternes regning og WHO har ikke utviklet en offisiell politikk på området (“Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services”, WHO 1998). Professor Kåre Berg fra Institutt for medisinsk genetikk ved Universitetet i Oslo ledet møtet som dannet grunnlag for retningslinjene. Rapporten understreker at det er et etisk imperativ at genetiske opplysninger bare skal brukes til fordel for medlemmer av en familie eller en etnisk gruppe, og at de aldri skal brukes til å stigmatisere eller diskriminere. Velferd og helse skal gis høyeste prioritet.

Blant de foreslåtte retningslinjene finnes “etiske retningslinjer angående presymptomatiske og prediktive tester” og “etiske retningslinjer angående opplysning og konfidensialitet”.

Retningslinjene understreker også at all genetisk testing skal være frivillig og at genetisk informasjon ikke skal være tilgjengelig for forsikringsselskaper, arbeidsgivere eller myndigheter uten fullt informert samtykke fra den det gjelder.

Utvalget bemerker at utkastet til retningslinjer er i strid med norsk lovgivning på dette punkt, jf. bioteknologiloven § 6–7.

International Labour Organisation – ILO utdyper i rekommandasjon nr. 171 om konvensjon nr. 161 (om bedriftshelsetjeneste) i forhold til bl.a. biologiske tester, herunder genetiske tester:

Av rekommandasjonen fremgår at biologiske tester bare skal utføres som ledd i en medisinsk undersøkelse for å påvise skade eller fare for skade ved særlig risikofylt arbeid. Testene må ikke krenke arbeidstakerens personlige integritet, og må i seg selv ikke representere noen fare for arbeidstakeren. Testene må ikke erstatte arbeidsmiljøundersøkelser, men supplere disse.

ILO anser genetiske tester for å være integritetskrenkende.

Storbritannia har ikke lovgivning på området, men en rådgivningsgruppe (Human Genome Advisory Commission – HGAC) utga i 1999 en vurdering av slik testing: “The implications of genetic testing for employment”:

Kommisjonen mener at genetisk testing ikke er utbredt i Storbritannia i dag, men at det er en fare for større utbredelse etter som testene bedre, blir rimeligere og lettere tilgjengelige. Kommisjonen anerkjenner at det kan forekomme situasjoner der genetisk testing av arbeidssøkere og arbeidstakere kan være nødvendig, særlig hvis dette kan bidra til å forhindre at arbeidstakerens eller andres helse settes på spill.

Kommisjonen konkluderer med at dersom genetisk testing i arbeidslivet blir mulig, er det nødvendig med et sett av normer som både skal beskytte arbeidstakerne og være så lite byrdefulle for arbeidsgiver som mulig:

Kommisjonen anbefaler at (det britiske) Arbeidstilsynet blir ansvarlig for å overvåke arbeidsgiveres bruk av genetiske tester, anbefale og godkjenne tester og for rådgivning om hvordan resultatet av slike tester kan tolkes i forhold til arbeidsmiljøet.

Resultatet av testene anbefales å bli behandlet etter regler fastsatt av (det britiske) Datatilsynet (“Data Protection principles of fairness and lawfulness”).

Kommisjonen anbefaler også at normene revideres med 5 og 10 års mellomrom i lys av utviklingen på området.

I USA vedtok den amerikanske kongressen i august 1999 en lov som forbød diskriminering av arbeidstakere og forsikringstakere på bakgrunn av genetisk informasjon.

Bakgrunnen for loven var flere undersøkelser som viste at slik diskriminering allerede foregikk og at det hadde utviklet seg en allmenn frykt for dette i den amerikanske befolkningen. En undersøkelse som ble publisert i Science i 1996, viste at 15 prosent av de som hadde en risiko for en genetisk tilstand (“genetic condition”) var blitt spurt om genetisk sykdom ved søknad om arbeid. 15 prosent svarte at de eller et familiemedlem var blitt nektet arbeid eller forsikring på grunn av genetisk informasjon.

I en undersøkelse foretatt av Det nasjonale senter for genetiske studier i 1997, svarte 63 prosent at de ikke ville ta en genetisk test dersom arbeidsgiveren ville få kjennskap til resultatet. 50 prosent mente at et krav om genetisk undersøkelser i arbeidslivet ville bli utbredt i fremtiden.

Loven ble støttet av flere medisinske og humanitære organisasjoner, bl.a. The American Health Information Management Association (AHIMA).

Presidenten underskrev loven i februar 2000, se vedlegg 7 med pressemeldingen fra Det hvite hus.

Loven ble vedtatt i det amerikanske senatet i juni 2000, men uten at den omfattet arbeidstakere, bare forsikringstakere.

I høringen til loven ble det pekt på en rekke eksempler på diskriminering av arbeidstakere og arbeidssøkere som følge av “genetisk informasjon”:

• en 53 år gammel søker avslørte i det tredje ansettelsesintervjuet at han var disponert for hemokromatose, forhøyede jernverdier i blodet. Lidelsen er genetisk betinget. Han forklarte at han var symptomfri, og at han ville fortsette å være symptomfri hvis han tok sine medikamenter. Bedriften forklarte at de gjerne ville ansette ham, men kunne dessverre ikke gjøre det på grunn av sykdommen;

• en person som ble undersøkt, fikk vite at han var bærer av et sykdomsgen for Gauchers sykdom. At han var bærer betydde at han ikke selv ville bli syk, men at han ville overføre sykdomsgenet til sine barn. Dette fortalte han da han søkte arbeid, med det resultat at han på grunn av “sykdommen" ikke fikk stillingen, til tross for at dette var helt uten betydning for hans nåværende eller fremtidige evne til å utføre det aktuelle arbeidet;

• fra flere genetiske studier rapporteres det om at man tilbakeholdne med å delta i undersøkelsen av frykt for at opplysningene kan komme arbeidsgivere eller forsikringsselskaper til kunnskap.

21 stater i USA har vedtatt lover som forbyr diskriminering i arbeidslivet på grunn av genetisk informasjon om arbeidstakere eller søkere.

8.5 Konklusjon

Lovverket, etiske prinsipper og praktiske erfaringer knyttet til gentester er foreløpig i stor grad basert på erfaringer med noen få alvorlige sykdommer med enkel arvegang. I 1997 fantes det gentester for omkring 400 forskjellige tilstander og sykdommer. Utviklingen av teknologien går imidlertid meget raskt og om få år vil det være mulig å teste et vidt spekter av gener. Gentestene vil trolig kunne gi oss mer presise svar på spørsmål som vi tidligere besvarte med andre tester, de vil gi oss mulighet for å svare på spørsmål som vi tidligere ikke kunne svare på og de vil gi oss muligheter for å svare på nye spørsmål som vi ikke har stilt før. Som det er pekt på ovenfor, må vi forvente at mange av disse testene vil kunne ha relevans også i arbeidslivet.

Når dagens lovverk ikke gjør det mulig å benytte gentester eller informasjon fra slike tester i arbeidslivet, er det ikke ut fra en prinsipiell skepsis til gentester i og for seg. Loven legger tvert imot til rette for at gentester kan anvendes til medisinske formål med diagnostiske og/eller behandlingsmessige siktemål. Det er bruk av gentester i andre sammenhenger det settes et forbud mot. Den restriktive linjen som her er valgt henger sammen med at informasjon om den enkeltes arveanlegg oppfattes som svært sensitiv informasjon som vedkommende selv må ha størst mulig kontroll med og råderett over. Dessuten henger den også sammen med en begrunnet frykt for at utstrakt bruk av genetisk informasjon om enkeltmennesker og grupper av mennesker kan bli brukt til diskriminering, stigmatisering og marginalisering.

Etter hvert som nye tester blir utviklet, og testene blir bedre, må vi forvente at den restriktive linjen som er valgt vil bli satt under press, og det på flere måter. For det første kan den bli satt under press nasjonalt, ved at det drøftes eller settes frem forslag om en viss oppmykning av lovverket. Forslaget fra flertallet i Røsæg-utvalget om å oppheve det nåværende forbudet mot å bruke genetiske opplysninger i risikovurderingen ved tegning av forsikring er et eksempel på dette. Økonomiske interesser og hensyn kan ligge til grunn for slike forslag, men de kan også komme som følge av at genetisk informasjon og genetiske perspektiver og problemstillinger blir vanligere blant folk flest.

Videre kan den restriktive linjen i Norge bli satt under press av et mer liberalt lovverk i andre land, for eksempel ved at de åpner for en viss genetisk testing i arbeidslivet, slik den engelske rådgivningsgruppen HGAC ser ut til å gå inn for. Går andre europeiske land i en mer liberal retning kan det bli spørsmål om Norge alene kan følge en restriktiv linje.

Endelig må vi også se i øynene at det kan utvikle seg et internasjonalt marked for gentester som kan gjøre dem langt mer tilgjengelige også for norske borgere enn det vårt lovverk i dag legger opp til. Da det våren 2000 ble kjent at HUGO-prosjektet hadde laget det første foreløpige genkartet av det menneskelige genom, ble parolen “test deg selv på nettet” umiddelbart lansert i media. Selv om det ennå ikke er noe hold i et slikt tilbud, sier allerede ideen noe om hvor vanskelig det kan bli å håndheve de nasjonale grensene på dette området.

Utvalget, med unntak av Tor Norseth, vil som allerede nevnt ikke åpne for bruk av genetisk testing i arbeidslivet i dag og vil derfor ikke foreslå noen endring i bioteknologiloven. Etter utvalgets oppfatning bør det fortsatt være slik at genetiske undersøkelser bare anvendes til medisinske formål med diagnostiske og/eller behandlingsmessige siktemål. Dette forutsetter at det arbeides aktivt nasjonalt og internasjonalt for å ivareta de verdier som loven bygger på.