10 Lovens virkeområde

10.1 Innledning

Reglene om pasientskadelovens virkeområde avgrenser de tilfellene der lovens regler skal gjelde i forhold til de tilfellene der lovens regler ikke skal gjelde. Avgrensningskriteriene kan være knyttet til skadevolder, skadested og skadetype. Kriteriene vil være avgjørende både for om de særskilte pasientskadeerstatningsreglene og for om de særskilte reglene om nemndbehandling mv skal anvendes.

Det er om å gjøre å finne kriterier som gjør at like tilfeller behandles likt uten at pasientskadeordningen blir til en generell erstatningsrettslig reform. Dessuten er det viktig å finne klare kriterier, slik at det i minst mulig grad oppstår tvil om når loven får anvendelse.

Jo videre anvendelsesområde loven får, jo mer vil den koste. Konsekvensutredningen ovenfor i kapittel 7 bygger imidlertid på at avgrensningen av virkeområdet for loven i seg selv neppe har store konsekvenser for utgiftene. I det følgende har derfor andre hensyn enn kostnadsspørsmål fått forholdvis stor vekt.

10.2 Bør loven gjelde privat sektor?

Den midlertidige ordningen gjelder for offentlige somatiske sykehus og poliklinikker, for offentlige psykiatriske sykehus og poliklinikker og for kommunelegetjenesten/kommunal legevakt. Viktige deler av helsevesenet som faller utenfor, er da for eksempel tannleger og leger uten kommunal avtale (med unntak av den tiden de eventuelt kjører kommunal legevakt).

Etter utvalgetsforslag skal pasientskadeordningen gjelde både for offentlig og privat sektor, se lovutkastet kapittel 3 og 4 i NOU 1992: 6 s 105 - 106. Dette innebærer en utvidelse i forhold til den midlertidige ordningen.

Utvalgets forslag synes ikke å ha møtt prinsipielle motforestillinger under høringen. Enkelte høringsinstanser peker imidlertid på at det kan være problematisk å trekke grensen mellom offentlig og privat sektor i relasjon til institusjoner som formelt sett er privateide, men hvor driften og ansvaret er offentlig.

Etter departementetssyn kan dette tale for å utvide erstatningsordningen til privat sektor, slik at skillet mellom privat og offentlig sektor ikke blir avgjørende for om ordningen skal gjelde. I praksis har enkelte private helseinstitusjoner tegnet forsikring til fordel for sine pasienter, slik at de kan få erstatning på samme vilkår som Norsk Pasientskadeerstatning bruker.

Departementet mener, i tråd med dette, at det ikke bør spille noen rolle for anvendelse av pasientskadeordningen om skaden er voldt i offentlig eller privat sektor. Det synes vanskelig å begrunne at den samme skaden skal være undergitt to forskjellige sett med erstatningsregler, avhengig av hvor den er forvoldt.

10.3 Hvilke deler av helsevesenet bør omfattes?

10.3.1 Problemstilling

Etter utvalgetssyn bør skadens tilknytning til helseinstitusjoner (som skadesteder) og helsepersonell (som skadevoldere) være viktige avgrensningskriterier i lovens virkeområde. Utvalget uttaler således i NOU 1992: 6 på s 67:

«Ved utformingen av utkastets virkeområde har flere faktorer betydning. For det første har naturlig nok behovetfor et bedret erstatningsrettslig vern stor vekt. ... Reglene må i størst mulig grad dekke de situasjoner hvor behovet er størst, enten årsaken er skadenes hyppighet eller størrelse, skadelidtes særlig svake stilling e. l.

Behovet for erstatning er imidlertid ikke den avgjørende faktor - det er tilstede i alle tilfelle hvor det er tilføyet en skade eller noen er rammet av en sykdom. Grensedragningen for et særskilt pasientskadeansvar må tilpasses erstatningsreglene ellers i samfunnet .... I en viss grad må også rene rettferdshensyn tillegges betydning - hva som folk flest oppfatter som en rimelig regel, kan ikke være lovgiveren likegyldig. Videre må avgrensningskriteriene være mest mulig entydige for å unngå tolkningsproblemer, og av hensyn til informasjonsverdien. Dessuten har økonomiske betraktninger vekt. Administrasjonsomkostningene må stå i forhold til det som oppnås. Utvalget ser ingen grunn til å ta med flest mulig grupper i en erstatnings- eller forsikringsordning hvis dette ikke samtidig resulterer i en klart bedret rettsstilling for mulige skadelidte.

Hensynet til at virkeområdet i størst mulig grad må svare til behovet, kan ivaretas ved at reglene avgrenses bare ved hjelp av skadeart eller-årsak,. . . . Men grensen mellom erstatningsberettigede skader og de som ikke gir rett til erstatning kan vanskelig trekkes skarpt på denne måten. En avgrensning til visse skadevoldereeller skadestederer derimot rettsteknisk enkel og entydig. Utvalget finner på den bakgrunn at erstatningsrettslige særregler for pasientskader bør avgrenses til visse institusjoner og grupper av helsepersonell. I tillegg kan man foreta ytterligere avgrensninger etter skadeart og -årsak. »

Departementetslutter seg i det vesentlige til dette, men har særlig i forbindelse med avgrensningskriteriet «institusjoner» en noe annen innfallsvinkel enn utvalget. Avgrensningskriteriene «institusjoner» og «grupper av helsepersonell» vil bli drøftet nærmere nedenfor i punkt 10.3.2 og 10.3.3 under overskriftene «skadested» og «skadevoldere».

10.3.2 Skadested

10.3.2.1 Gjeldende rett

Etter alminnelig erstatningsrett kan pasienter som er påført skade ved behandling i helsevesenet kreve erstatning uansett hvor skaden er skjedd, forutsatt at vilkårene for erstatningsansvar er oppfylt. Siden det ikke gjelder noen særregler for pasientskadeansvar, er det de samme erstatningsreglene som gjelder i og utenfor helsevesenet.

Etter de midlertidige sykehusreglene gis erstatning til pasienter på offentlige somatiske sykehus og deres poliklinikker, samt i visse tilfeller under ambulansetransport. De midlertidige reglene om psykiatrien er også avgrenset til sykehus og deres poliklinikker, men omfatter ikke ambulansetransport. De midlertidige kommunereglene gjelder skade voldt av nærmere bestemt helsepersonell, uten avgrensning til skadested. Skader voldt på andre helseinstitusjoner enn sykehus, med unntak for visse poliklinikker og noen ambulansetransporter, faller derfor utenfor reglene etter dette kriteriet. Slike skader vil ikke bli erstattet med mindre et annet avgrensningskriterium bringer dem innenfor reglene.

10.3.2.2 Utvalgets forslag

Utvalget har vurdert hvilke institusjoner som bør omfattes av særreglene om pasientskadeerstatning.

Utvalget mener at behovet for et utvidet vern er særlig stort ved skader på somatiske sykehus, og fremhever fire grunner til dette. For det første er behandlingsomfanget ved somatiske sykehus særlig stort. For det annet har pasientene alvorligere lidelser og utsettes for mer risikobetont behandling enn for eksempel innen primærhelsetjenesten. For det tredje er det vanskelig for pasientene å forholde seg til sykehuset som motpart: Store enheter og uklare ansvarsforhold kan bidra til at det er vanskelig å klarlegge de faktiske forhold. For det fjerde nevner utvalget sykehusenes monopolsituasjon: Mulighetene til å velge et annet sykehus kan være begrensede, og pasienten blir derfor særlig avhengig av å ha et godt forhold til sykehuset og dets personell. Lødruputvalget konkluderer med at de objektiviserte reglene «klart ... må gjelde for skader voldt på somatiske sykehus», jfr NOU 1992: 6 s 68.

Når det gjelder skader som voldes på psykiatriske institusjoner, uttaler utvalget blant annet (NOU 1992: 6 s 69):

«Utvalget antar på denne bakgrunn at det også innen psykiatriske institusjoner inntreffer skader som kan ramme hardt og som bør gi det samme erstatningsrettslige vern som skader ved somatiske sykehus. Problemet med å påvise skyld er det samme som for somatiske institusjoner, kanskje til og med større p.g.a. skadelidtes særlig svake stilling. Dette i seg selv er tilstrekkelig til å slå fast at de psykiatriske institusjoner bør omfattes. Utvalget vil i tillegg anføre at en forskjellsbehandling mellom somatiske og psykiatriske pasienter på dette punkt vil virke uheldig og være vilkårlig.»

Utvalget finner videre at somatiske sykehjem bør omfattes av lovforslaget. Som begrunnelse anføres blant annet at sykehjemmene langt på vei kan likestilles med somatiske og psykiatriske sykehus. Skader av samme art som på somatiske sykehus kan inntreffe, selv om skaderisikoen på sykehjemmene er betydelig lavere (NOU 1992: 6 s 69).

Aldershjemmene står etter utvalgets syn i en annen stilling enn sykehjemmene. Utvalget uttaler om dette (NOU 1992: 6 s 69-70):

«Riktignok kan skader inntreffe her som på ethvert annet sted i samfunnet. Det er videre helsepersonell som er ansatt på hjemmene, og som fører tilsyn med dem som bor der. Aldershjem er imidlertid ikke behandlingsinstitusjoner. Det må snarere betraktes som boenheter som ikke skiller seg vesentlig ut fra andre boliger for eldre, trygdeboliger o. l. De er riktignok offentlige institusjoner. Men de skader som måtte inntreffe vil likevel tilsvare skader som kan inntreffe ethvert annet sted i samfunnet. Utvalget finner derfor ikke at det er naturlig å regulere aldershjemmene i en lovgivning som har som utgangspunkt å gi økt vern ved behandlingsskader og dermed likestilte skader. Utvalget erkjenner at dette kan lede til noe vilkårlige avgrensningsproblemer, og at det kan være en flytende overgang mellom sykehjem og aldershjem, eller at aldershjem også blir brukt til sykehjemspasienter. Men det kan etter Utvalgets syn ikke være avgjørende. I denne forbindelse kan det vises til at det i Utvalgets mandat heter at Utvalget skal vurdere objektivt erstatningsansvar ved 'behandlingsfeil innenfor helsevesenet'. Utvalget anser ikke aldershjemmene i denne henseende å være en del av helsevesenet, og antar følgelig at det for så vidt ligger utenfor mandatet å ta dem opp til nærmere vurdering. Aldershjemmene omfattes heller ikke av sykehusloven.»

Skader som skjer under transport vil ofte være voldt av helsearbeidere. Utvalget påpeker at det ikke er behov for særregulering av transportsituasjonen i slike tilfeller, men legger til at også andre, for eksempel ambulansesjåfører, kan volde skade. Pasienten vil da ha behov for vern. Utvalget uttaler videre (NOU 1992: 6 s 73):

«Særregelen omfatter imidlertid bare ambulansetransport. I dette legger Utvalget transport med godkjent kjøretøy og luftambulanse. Det er ikke meningen at lovreglene skal omfatte skader voldt f. eks. i taxi på vei til sykehus, med mindre § 1 bokstav a og b får anvendelse.»

Når det gjelder apotekvirksomhet viser utvalget til at apotekloven 21 juni 1963 nr 17 § 33 inneholder regler om objektivt ansvar for skade voldt ved utlevering av legemidler og gifter. Utvalget finner det av den grunn ikke naturlig å ta apotekene med i en pasientskadeordning, se NOU 1992: 6 s 72-73.

10.3.2.3 Høringsinstansenes syn

Ingen av høringsinstansene har uttalt seg særskilt om hvorvidt loven bør gjelde skader som skjer på somatiske sykehus, på fødehjem og på poliklinikker. Flere av høringsinstansene har støttet at pasientskadeordningen gjøres gjeldende for psykiatriske institusjoner. Det gjelder Oslo kommune, Norsk Sykepleierforbund, Norsk psykiatrisk forening, Forbrukerrådetog Den Norske Advokatforening.

Norsk Psykologforeninggir uttrykk for at pasienter innen det psykiske helsevernet må sikres et godt erstatningsrettslig vern mot skade. Foreningen uttaler:

«Utredningen bærer preg av at det er tatt utgangspunkt i de fysiske, kroppslige skader som kan påføres gjennom mangelfull eller feilaktig medisinsk omsorg og behandling. Vi finner det imidlertid viktig å gjøre tilsvarende synsmåter gjeldende også for området av psykiske lidelser og psykisk helsevern. Innenfor dette feltet er det også viktig at de som har blitt påført skader ved mangelfull og/eller feilaktig omsorg og behandling, med relativt oversiktlige tiltak kan få erstatning for det de har blitt påført. Dette er såvidt nevnt i utredningen, men synes ikke å være fulgt opp i de refleksjoner som utredningen gjør seg til talsmann for og heller ikke i de bestemmelser vi kan lese ut av lovforslaget.

At feltet psykisk helsevern er komplisert og komplekst bør ikke gjøre at pasientskadeerstatning skal være vanskeligere og mer utilgjengelig sett fra pasientens perspektiv. Fordi klientgruppene innenfor psykisk helsevern-feltet kan ha spesielt store vanskeligheter med å kunne ivareta sine egne interesser, vil det være viktig at det er ivaretatt på en administrativ og forvaltningsmessig oversiktlig måte.»

Norsk psykiatrisk foreninguttaler:

«Norsk psykiatrisk forening finner ... at utvalget i sin innstilling primært tar utgangspunkt i somatikkens problemstillinger og skadesituasjoner, og i liten grad drøfter spesielle forhold som knytter seg til psykisk helsevern. Vi mener det her ligger spesielle gråsoneproblemer som bør utredes nærmere, og vil spesielt fremheve 3 forhold:

1. Rett til erstatning faller normalt bort dersom skade skyldes forhold ved den syke selv. Villet egenskade hos suicidal pasient eller psykotisk motivert skade kan eksemplifisere den gråsone som her eksisterer. Det vil her være vanskelig å skille mellom skade som følge av sykdom, som følge av den syke selv og som følge av feil/mangel i behandling og omsorg.

2. Gjennom utvalgets drøftelser og forslag får en inntrykk av en relativt instrumentell forståelse av begrepene undersøkelse, behandling, pleie m. m. Uhell og feil i slike prosedyrer synes omfattet som fysisk/kjemiske. Moderne psykiatrisk behandling omfatter imidlertid ulike former for miljø- og psykoterapi, og en kan tenke seg at også slike behandlingsformer kan påføre pasienten skade, dels p.g.a. feilaktig indikasjonsstilling og dels ved feilaktig gjennomføring. Det er behov for nærmere utredning og avklaring av disse problemstillingene i relasjon til det foreliggende lovutkast.

3. Utvalget har (side 69) gitt uttrykk for at dets forslag ikke tar sikte på å regulere de erstatningsrettslige spørsmål som knytter seg til ulovlig frihetsberøvelse av psykiatriske pasienter. Vi savner likevel en vurdering av den legalt tvangsinnlagte pasients stilling i forhold til de foreslåtte regler, spesielt der innleggelsen er begrunnet i pasientens manglende evne til å ta vare på seg selv eller er til fare for andre. . . .»

Høringsinstansene synes ikke å ha innvendinger mot at sykehjem omfattes av loven. Flere av høringsinstansene tar imidlertid opp forholdet mellom sykehjem og aldershjem. Sosial- og helsedepartementetuttaler:

«Institusjoner som aldershjem og boformer med heldøgns omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven dekkes ikke av bokstav a. Dette er tilsiktet, idet man har ment å dekke helseinstitusjoner. Det er imidlertid ofte tilfeldig om en pasient får plass i sykehjem eller aldershjem. Det foregår i utstrakt grad medisinsk behandling av beboere på aldershjem. Dette gjør skillet mellom sykehjem og aldershjem noe kunstig. Vi ser allikevel behovet for å avgrense reglene til helseinstitusjoner. Som tidligere nevnt vil skader oppstått i andre institusjoner og utenfor institusjon i stor grad dekkes ... av § 1 bokstav b.»

Grimstad kommunemener at det er en svakhet ved lovutkastet at det ikke gjelder for aldershjem og andre kommunale boliger, og anfører at det er uheldig å skille mellom ulike kommunale institusjoner og boenheter. Det heter videre:

«Skillet bør baseres på tjenesten den enkelte bruker får, ikke hvor vedkommende mer eller mindre tilfeldig befinner seg. I dagens system er tjenesten som gis på sykehjem, aldershjem og enkelte PU- boliger nokså like. Ennå mer tilfeldig blir dette skillet når lovutkastets virkeområde omfatter primærhelsetjenesten for øvrig som gis overfor de hjemmeboende.»

I Forbrukerrådetshøringsuttalelse heter det:

«Forbrukerrådet finner det uheldig at ikke aldershjem også omfattes av utkastet. Det er i dag glidende overgang mellom sykehjem og aldershjem. Flere institusjoner er både syke- og aldershjem. I tider med stor knapphet på sykehjemsplasser, vil det kunne være tilfeldig om en pasient blir plassert på syke- eller aldershjem.

Dette vil også gjelde for HVPU pasienter som er plassert i institusjoner under avvikling.

Forbrukerrådet vil derfor foreslå at bestemmelsen omformuleres slik at man ikke risikerer at enkelte institusjoner eller behandlingsformer innen helsesektoren faller utenfor lovens virkeområde.»

Den Norske Advokatforening uttaler seg også om de uklare grensene mellom syke- og aldershjem. Foreningen fremhever at aldershjem bør nevnes blant institusjonene. Det vises til at utvalgets utkast § 1 bokstav a om institusjoner rekker lengre enn § 1 bokstav b om helsepersonell. Deretter heter det:

«Erstatningsordningen må etter Advokatforeningens oppfatning omfatte alle typer institusjoner hvor behandling og pleie gis, slik at ikke enkeltgrupper som naturlig burde falle inn under ordningen, faller utenfor. Dette kan gjøres ved å knytte erstatningen til betegnelsen 'sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie' i Kommunehelsetjenestelovens § 1-2 første ledd nr 5. På den måten vil man sikre at også blant annet tidligere HVPU pasienter som er plassert i institusjoner under avvikling og pasienter i aldershjem får det samme erstatningsrettslige vern som pasienter i helsevesenet forøvrig.»

Sosial- og helsedepartementetnevner at utkastet med motiver må forstås slik at den institusjonelle avgrensningen av virkeområdet avviker fra virkeområdet for sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Sosial- og helsedepartementet mener blant annet at utvalgets utkast gir rom for tvil når det gjelder medisinske laboratorier, røntgeninstitutt og rekonvalesenthjem, og antar at motivene til utvalgets lovforslag går lenger når det gjelder institusjoner under lov om psykisk helsevern enn det som er tilsiktet. Det heter i høringsuttalelsen:

«Øvrige institusjoner etter sykehusloven § 1, f.eks. medisinske laboratorier og røntgeninstitutt og rekonvalesenthjem (nå opptreningsinstitusjoner) er ikke dekket av reglenes virkeområde etter bokstav a. Her henvises det til § 1 bokstav b. På dette punktet savnes en nærmere begrunnelse for hvorfor bokstav a er begrenset til de oppregnede institusjoner. Utredningen s. 67, 2. spalte, nest nederste avsnitt etterlater tvil m. h. t. Utvalgets intensjoner på dette punkt. Her heter det at selv om utkastet er bygget noe annerledes enn sykehuslovens § 1 når det gjelder angivelsen av virkeområdet for reglene, vil ikke det bety at skader som voldes på en institusjon som omfattes av sykehusloven faller utenfor pasienterstatningsreglene.

I motivene til § 1 bokstav a, s. 91, framgår det at utvalget legger til grunn at bokstav a omfatter alle institusjoner som driver virksomhet regulert av lov om psykisk helsevern. Her synes motivene å gå lenger enn § 1 bokstav a hjemler. En rekke av de oppregnede institusjoner i lov om psykisk helsevern § 1 nr. 2 dekkes ikke av lovutkastets § 1 bokstav a. Her må det foretas en klargjøring i motivene. Dersom det medførte riktighet at alle institusjoner under lov om psykisk helsevern var omfattet av lovutkastet, ville det bety en betydelig grad av forskjell fra den somatiske sektor, hvor kun en del av institusjonene under sykehusloven er omfattet av reglene. Det antas at denne forskjell ikke er tilsiktet. Departementet vil fremheve behovet for likhet m. h. t hvilke institusjoner som omfattes i somatisk og psykiatrisk helsetjeneste.»

Juridisk Rådgivning for Kvinner (JURK)peker på behovet for å likestille skader som skjer på sykehusets laboratorium og et uavhengig privat laboratorium. JURK mener at selvstendige oppdragstakere som er tilknyttet sykehuset bør falle inn under lovens saklige virkeområde.

Spørsmålet om ambulansetransport kommenteres av flere høringsinstanser. Birkenes kommunegir sin støtte til at skader under transport bør omfattes av erstatningsansvaret. Aust-Agder fylkeskommuneuttaler:

«Det foreslås videre at loven skal omfatte skader påført under ambulansetransport. Dette skiller seg fra stasjonær virksomhet. Risiko for trafikkulykker hvor ambulansekjøretøy er involvert kan forekomme her. Videre er det lave kvalitetskrav til ambulansepersonell; 3 måneders kurs. Alle andre helsepersonellgrupper, som foreslås omfattet av loven, har minimum ett års utdanning. Flere ambulanser er enmannsbetjente, noe som innebærer at unnlatelser av å gripe inn med behandlingstiltak under transport, lett kan forekomme. Befolkningens forventning om hva ambulansepersonell kan utrede i ulykkessituasjoner, er betydelig større enn kvalifikasjonskriteriene skulle tilsi. Av denne grunn bør ambulansetransport omfattes. Vanskelige saker vil kanskje være med å avklare fremtidige kvalitetskrav, men dette vil igjen innebære økonomiske konsekvenser, som utvalget ikke har beregnet.»

Åsnes kommuneskiller mellom tilfeldig og organisert pasienttransport, og fremsetter et forslag til endring av lovutkastet på dette punkt:

«Utredningen kunne kanskje også ha vært mer inngående hva angår spørsmålet om bindeleddet mellom førstelinjetjenesten og sykehusene - pasienttransporttjenesten. Vel er det problematisk å trekke grenser for en erstatningslov for pasientskader. Ett sted må den gå. Vi har imidlertid den oppfatning at det kan virke kunstig å legge inn spesielle begrensninger i lovens virkeområde i bindeleddet mellom to nivåer i helsetjenesten, et bindeledd der loven heller bør bidra til bred kontinuitet snarere enn å innsnevre den.

Vi sier oss enig med komiteen i at tilfeldig syketransport bør være unntatt fra ordningen. Transport av syke i drosje eller i rutefly er imidlertid ikke alltid å regne som 'tilfeldig transport'. Drosjetransport til sykehus velges ofte bevisst av innleggende lege av økonomiske grunner dersom det ikke er noe til hinder for at pasienten kan sitte i en drosje. Det kan også inntreffe at ambulanse ikke er tilgjengelig og at annet transportmiddel derfor må velges. I enkelte tilfelle vil antagelig en drosjesjåfør kunne defineres som legens medhjelper, når han av legen kan sies å ha tilsyn med pasienten under veis.

Bindeleddet mellom førstelinjetjenesten og de psykiatriske sykehus er dessuten sjelden ambulanse. Vanligste transportmiddel ved tvangsinnleggelser i psykiatriske sykehus i vår kommune er drosje, lensmannsbil eller privatbil. Ofte er helsepersonell ledsager. I noen tilfelle vil behandling eller restriktive tiltak være nødvendig underveis.

Vi er usikre på om en utvidelse av ordningen til å omfatte organisert pasienttransporttjeneste (i motsetning til tilfeldig) mellom helsetjenestenivåene vil få vesentlige økonomiske konsekvenser. Vi mener imidlertid at det har prinsipiell betydning og at en slik utvidelse bidrar til en mer helhetlig ordning.(...)

Med henvisning til kommentarer til utredningen, anbefales det å overveie nøye om ikke pkt (c) 'under ambulansetransport', kan eller bør endres til 'organisert pasienttransport'.»

Rana kommunehar kommentert virkeområdet for bestemmelsen om objektivt ansvar for teknisk svikt i utvalgets forslag til § 3 annet ledd med sikte på teknisk utstyr i hjemmebaserte tjenester:

«I paragraf 3, annet ledd, er det hjemlet for at også svikt i teknisk utstyr m. v. omfattes av lovforslaget. En forstår av utvalgets uttalelse at det gjelder slikt utstyr som omfattes av institusjonsbegrepet etter paragraf 1a. Utvalget tar ikke for seg evt. svikt i slikt utstyr hjemme. Det kan være utstyr som er leid fra kommunale eller fylkeskommunale hjelpemiddellagre, eller utstyr som pasienten selv har ervervet seg via Folketrygden. Skade ved svikt kan like gjerne skje mens helsepersonell er til stede, som etter at hjemmet er forlatt.»

10.3.2.4 Departementets vurdering

Departementet vil innledningsvis peke på at avgrensningen av lovens virkeområde til visse skadesteder bare vil få selvstendig betydning når det ikke er helsepersonell som har påført skaden, jfr nedenfor i punkt 10. 3. 3. Pasientens skade faller utenfor loven bare dersom den verken er voldt på et skadested eller av en skadevolder som er nevnt i loven.

Mens utvalget bruker institusjonstyper - og da typisk institusjoner der pasienten er innlagt - som avgrensningskriterium, finner departementet det mer naturlig å knytte avgrensningen til visse tjenestetilbud. I dagens helsevesen bør det ikke være avgjørende om pasienten innlegges eller ikke. Videre gjør mange av de problemene som knytter seg til erstatningskrav mot sykehus seg også gjeldende i forbindelse med erstatningskrav mot andre institusjoner og tilbydere av helsetjenester - for eksempel frittstående laboratorier. Endelig bør de skadestedene som faller innen for lovens virkeområde ikke begrenses til visse eksisterende institusjonstyper, fordi nye institusjonstyper kan bli etablert og nye betegnelser på eksisterende institusjonstilbud kan innføres.

Departementet har etter dette kommet til at virkeområdet bør knyttes til tjenester etter lov 19 juni 1969 nr 57 om sykehus m. v. (sykehusloven), lov 28 april 1961 nr 2 om psykisk helsevern og lov 19 november 1982 nr 66 om helsehjelp i kommunene (kommunehelsetjenesteloven). Det avgjørende er om skaden er voldt - forårsaket - innenfor rammen av disse lovene, uavhengig av om pasienten befinner seg der eller om skaden inntrer der.

Sykehusloven, lov om psykisk helsevern og lov om kommunehelsetjenesten gjelder også for andre institusjoner og tjenester enn de som er uttrykkelig nevnt i utvalgets forslag. Den somatiske institusjonshelsetjenesten etter sykehusloven § 1 jfr § 15 består av en rekke institusjoner og tjenester (sykehus, sykestue, fødehjem, spesialsykehjem, sykehotell, medisinsk laboratorium, røntgeninstitutt samt rekonvalesenthjem, kursteder, daginstitusjoner og private forpleiningssteder). Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 forutsetter at helsetjenesten skal omfatte tjenester i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Etter lov om psykisk helsevern § 1 nr 2 gjelder loven «undersøkelse, behandling eller pleie i psykiatrisk sykehus, psykiatrisk klinikk og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernshjem, i psykiatrisk sykehjem, annen psykiatrisk institusjon og psykiatrisk vern i privat forpleiningssted».

Den avgrensningen departementet foreslår, innebærer blant annet at pasientskadeloven også vil gjelde for røntgeninstitutter og laboratorier. Utvalget har ikke drøftet lovens anvendelse på skader som skjer slike steder, men bemerker kort at ulike former for medisinske institutter (for eksempel røntgeninstitutter) faller utenfor utkastet § 1 første ledd bokstav a (NOU 1992: 6 s 90-91). Sosial- og helsedepartementet nevner i sin høringsuttalelse at utvalgets merknader etterlater tvil om intensjonene på dette punkt.

Etter departementets lovforslag skal prøvetaking og analyse av prøver samt røntgenvirksomhet omfattes av loven. En naturlig konsekvens av dette er at medisinske laboratorier og røntgeninstitutter er skadesteder som lovens virkeområde knyttes til.

Spørsmålet om aldershjem og boliger for HVPU-pasienter med videre bør omfattes av loven, er tatt opp av flere høringsinstanser. Høringsinstansene er gjennomgående kritiske til utvalgets forslag om å holde aldershjemmene utenfor loven.

Departementet har forståelse for disse synspunktene. Departementet er likevel enig med utvalget i at aldershjem bør holdes utenfor pasientskadeloven, og kan for så vidt slutte seg til utvalgets begrunnelse, jfr NOU 1992: 6 s 69-70. Aldershjem er institusjoner etter sosialtjenesteloven. Formålet med opphold på aldershjem er ikke å få behandling. I de tilfeller vanlige beboere på aldershjem eller beboere som egentlig skulle vært plassert på sykehjem mottar helsetjenester på aldershjemmet, vil det oftest være helsepersonell eller deres medhjelpere som yter tjenestene. Skader som oppstår i slike tilfeller omfattes da av loven, og etter departementets syn er dette tilstrekkelig. Tilsvarende synspunkter gjelder for HVPU-boliger og andre boformer som faller utenfor de tre helselovene.

Når det gjelder ambulansetransport slutter departementet seg til utvalgets forslag om å la slik transport omfattes av pasientskadeloven. Departementet er enig i at uttrykket «ambulansetransport» passer best når biler, båter eller fly som er særskilt utstyrt for dette formål benyttes. Departementet mener likevel at uttrykket «ambulansetransport» fortsatt bør benyttes i loven. Uttrykket vil være dekkende for de typiske tilfellene, og er innarbeidet blant helsepersonell og pasienter. Problemet som Åsnes kommune reiser kan løses ved å tolke uttrykket «ambulansetransport» funksjonelt: Det avgjørende blir da ikke om transportmidlet kan karakteriseres som en «ambulanse», men om transporten må anses som en «ambulansetransport». Dette vil for eksempel være tilfellet hvor drosje, rutefly og privatbil benyttes til organisert pasienttransport i henhold til avtale med helsetjenesten. Skader som skjer når foreldre kjører syke barn til sykehuset vil derimot normalt falle utenfor pasientskadeordningen. Det gjelder selv om transporten skjer i samråd med helsepersonell.

Høringsuttalelsene fra Norsk Psykologforening og Norsk psykiatrisk forening peker på spørsmål som reiser seg når loven skal omfatte det psykiatriske helsevesenet. Departementet har hatt disse synspunktene for øye i utarbeidelsen av lovforslaget.

Apotekvirksomhet faller utenfor lovutkastet slik det nå foreligger. Som utvalget peker på, inneholder apotekloven en særregel om erstatning. Spørsmålet om apotekvirksomhet likevel bør omfattes av pasientskadeordningen, vil bli vurdert nærmere i forbindelse med tilpasningen av pasientskadeloven til den nye helselovgivingen. At også apotekloven for tiden er under revisjon, tilsier at vurderingen av forholdet mellom pasientskadeloven og apotekvirksomheten utsettes til da.

10.3.3 Skadevoldere

10.3.3.1 Gjeldende rett

Etter alminnelig erstatningsrett kan pasienter som påføres skade ved behandling i helsevesenet kreve erstatning av skadevolderen uansett hvem denne er. Sykehuseieren svarer imidlertid bare for ansattes feil. Feil begått av selvstendige oppdragstakere, for eksempel en lege som arbeider for egen regning i sykehusets lokaler, svarer sykehuset ikke for erstatningsrettslig. Helsevesenets ansvar etter gjeldende rett kan slik sett sies å være avgrenset til arbeidstakeres feil.

I de midlertidige reglene for somatiske og psykiatriske sykehus er det stort sett uten betydning om skadevolderen er ansatt, eller hvilken posisjonvedkommende har ellers. Er skaden voldt på et sykehus eller dets poliklinikk, faller den innen for ordningens ramme nær sagt uansett hvem som har voldt den. Etter de midlertidige reglene for kommunehelsetjenesten kan det bare kreves erstatning dersom skaden er påført av leger og deres medhjelpere.

10.3.3.2 Utvalgets forslag

Etter utvalgets utkast til § 1 første ledd bokstav b skal loven gjelde skade påført pasienter «av eller på vegne av lege, sykepleier, hjelpepleier, vernepleier, tannlege, fysioterapeut, kiropraktor eller jordmor».

Som etter de midlertidige reglene, har dette avgrensningskriteriet mest å si for primærhelsetjenesten, fordi sykehusskader uansett faller innenfor reglenes virkeområde. Utvalgets begrunnelse for at leger mv innen primærhelsetjenesten bør omfattes av loven, selv om skaderisikoen er mindre og årsaksforholdene mer oversiktlige enn i institusjonshelsetjenesten, er at pasientens behov for vern er like stort i primærhelsetjenesten som i sekundærhelsetjenesten, se NOU 1992: 6 s 70.

Personell som opptrer på vegne av legene bør etter utvalgets mening omfattes av særreglene om pasientskadeerstatning. Utvalget anfører at dette ikke innebærer noen betydelig utvidelse av ansvaret, idet legen kan ha arbeidsgiveransvar for sine ansatte etter alminnelig erstatningsrett, jfr NOU 1992: 6 s 70.

Når det gjelder sykepleiere, fremhever utvalget at de både kan opptre på vegne av lege og helt selvstendig, jfr NOU 1992: 6 s 70. Uansett hvilken rolle sykepleierne har i det konkrete skadetilfellet, mener utvalget at de bør omfattes av lovforslaget. Pasientens behov for vern er det samme uansett om sykepleieren opptrer selvstendig eller på vegne av en lege (s 71).

Disse synspunktene må etter utvalgets mening også gjelde for hjelpepleierne, NOU 1992: 6 s 71.

Utvalget mener at også fysioterapeuters og kiropraktorers virksomhet må omfattes av lovforslaget, og viser blant annet til at de i likhet med legene driver med pasientbehandling, jfr NOU 1992: 6 s 71.

Utvalget peker videre på at jordmødre i kommunehelsetjenesten utgjør en liten gruppe, men finner det naturlig at moren og den nyfødte har samme erstatningsrettslige vern enten fødselen skjer på institusjon eller andre steder. Merutgiftene ved å la ordningen gjelde for slike jordmødre er dessuten liten. De bør derfor omfattes av lovforslaget, jfr NOU 1992: 6 s 71-72.

Tannleger utgjør en betydelig del av helsepersonellet utenfor institusjonene. I likhet med legene driver de pasientbehandling. Ifølge utvalget er det ingen prinsipiell forskjell mellom leger og tannleger med hensyn til skadenes alvor, og utvalget ser ingen vesentlige betenkeligheter ved at tannleger tas med i ordningen, se NOU 1992: 6 s 72. Utvalget har også vurdert om tannteknikere og tannpleiere bør omfattes av ansvaret på selvstendig grunnlag, men har kommet til at det ikke bør være slik.

Utvalget mener at loven må gjelde for skader som helsepersonell på fritiden påfører pasienter, jfr utredningen s 73. Utvalget mener at fritidsskader må omfattes så lenge leger med videre har opptrådt som slike. Pasientens behov for vern er det samme som når skaden voldes på arbeidsstedet i arbeidstiden.

10.3.3.3 Høringsinstansenes syn

Mange av høringsinstansene er kritiske til den personelle avgrensningen av virkeområdet. De fleste av kritikerne mener at oppregningen av helsepersonellgrupper bør utvides og eventuelt omformuleres.

Sosial- og helsedepartementetfremmer blant annet et konkret forslag til endring av lovens ordlyd og uttaler i den forbindelse:

«Bokstav b vil være helt nødvendig å ha med dersom man ønsker at reglene skal gjelde ved behandling ved institusjoner som ikke dekkes av bokstav a og for helsetjeneste utenfor institusjon.

Den utformingen som bokstav b har fått, er imidlertid lite hensiktsmessig. En rekke helsepersonell-grupper som det er offentlige godkjenningsordninger for er ikke med i oppregningen. Dette gjelder psykologer, radiografer, ortopediingeniører, ergoterapeuter, fotterapeuter, bioingeniører, optikere og tannpleiere. ...

Vi kan ikke se noen logisk begrunnelse for hvorfor disse helsepersonellgruppene ikke skal omfattes av erstatningsloven. ... Det vil ... være en rekke tilfelle hvor de omtalte helsepersonell-grupper kan arbeide på helt selvstendig grunnlag, og kan utføre sitt arbeid på en slik måte at det oppstår skade på en pasient. Det synes lite rimelig at skade oppstått etter behandling av f eks fotterapeut ikke skal dekkes av reglenes virkeområde, mens skade etter fysioterapibehandling dekkes.

På bakgrunn av ovennevnte vil vi foreslå at § 1 bokstav b får følgende ordlyd: 'av eller på vegne av godkjent helsepersonell, eller'.

I motivene til bestemmelsen bør det framgå hvilke helsepersonell-grupper som dekkes av ordningen.»

Helsedirektorateter også kritisk til utvalgets forslag, og foreslår at visse grupper nevnes i tillegg:

«Lovutkastets virkeområde omfatter ikke alle grupper offentlig godkjent helsepersonell så som psykologer, ergoterapeuter, optikere, ortopediingeniører og fotterapeuter. Av de helsepersonellgrupper som ikke omfattes av lovforslaget, har utvalget etter hva direktoratet kan se særskilt kun drøftet virkeområdet i forholdet til tannteknikere og tannpleiere.

Generelt har utvalget lagt til grunn at loven i størst mulig grad må '... dekke de situasjoner hvor behovet er størst, enten årsaken er skadenes hyppighet eller størrelse, skadelidtes særlige svake stilling e.l.'

Etter direktoratets mening er det et spørsmål om særlig psykologer, men også optikere og fotterapeuter bør omfattes av virkeområdet. Disse gruppene driver i stor grad selvstendig virksomhet og ikke på vegne av de grupper som lovutkastet ellers omfatter. Selvom deres tjenester ikke alltid vil være pasientbehandling m. v. og sjelden medfører alvorlige pasientskader, antar likevel direktoratet at disse gruppene bør omfattes. Etter direktoratets mening bør ihvertfall psykologer omfattes, da deres vurdering/behandling av pasienter kan medføre store pasientskader så som f. eks. manglende henvisning ved organiske hjerneskader og fordi pasienten ofte vil være i en særlig svak stilling.

Når det gjelder ergoterapeuter, radiografer, bioingeniører og ortopediingeniører antar direktoratet at disse gruppene ikke bør omfattes av dekningsområdet. Disse gruppene arbeider i stor grad innenfor den offentlige helsetjenesten og/eller ved offentlig godkjente laboratorier/ røntgeninstitutter med leger som ansvarlige, og i de tilfeller hvor de arbeider som selvstendige vil deres virksomhet i liten grad være pasientbehandling. Direktoratet antar på denne bakgrunn at disse gruppene ikke bør omfattes av lovutkastet på bakgrunn av utvalgets generelle utgangspunkt i forhold til dekningsområdet.»

Flere av høringsinstansene fremhever særskilt at psykologene må tas med i lovens oppregning av helsepersonell. Det gjelder for eksempel Bærum Kommune, Norsk Psykologforeningog Norsk psykiatrisk forening.I Psykologforeningens høringsuttalelse heter det:

«Norske psykologer arbeider i stor utstrekning innen sykehus, poliklinikker og i privatpraksis med undersøkelse og behandling av menneskers psykiske lidelser. Dessuten arbeider psykologer ved nevrologiske avdelinger, samt avdelinger for barn, voksne og eldre med spesielle funksjonsproblemer så som synsforstyrrelser, astma, etc.. Sett på denne bakgrunn finner vi det bemerkelsesverdig at i § 1, [første] ledd b) der diverse helseprofesjoner er nevnt, er ikke psykologer tatt med.»

Enkelte høringsinstanser har særskilt fremhevet at ergoterapeutene bør nevnes i lovens oppregning. Det gjelder Bærum kommune, Aust-Agder fylkeskommuneog Norsk Ergoterapeut Forbund.

Pasientombudet i Akershusmener at loven også bør omfatte helsearbeidere i offentlig tjeneste når det etter skadetidspunktet viser seg at autorisasjonen ikke var i orden.

Når det gjelder utvalgets forslag om at skader som voldes av helsepersonell i sin fritid skal dekkes av loven, har Aust-Agder fylkeskommunefølgende merknad:

«Det er ikke utredet særskilt om offentlig ansatte yrkesutøvere må tegne særskilt forsikring for skader de eventuelt måtte volde i fritid. Særskilt forsikringsdekning i fritiden vil være det mest forutberegnelige med hensyn til adressat for erstatningskrav. Forsikringsdekning i fritid vil være mer omfattende enn i dag, men gir et meget greit forhold for pasienter.»

Norsk Pasientskadeerstatningber om at uttrykket «av eller på vegne av lege ...» klargjøres. Det heter i uttalelsen:

«I første ledd bokstav b heter det 'av eller på vegne av lege ...'. Dersom det i uttrykket 'på vegne av' menes kun de som utfører behandlingen i egenskap av ansatte hos f. eks. legen, bør det presiseres. Dette kan gjøres ved å endre teksten slik: 'av eller i ansettelsesforhold på vegne av'. Dersom det i motsatt fall er meningen at f. eks. en analyse eller et røntgenbilde som et særskilt/privat institutt har tatt på vegne av en lege skal omfattes, bør det presiseres. Det siste er vel rimeligvis ikke tilsiktet å skulle omfattes.»

10.3.3.4 Departementets vurdering

Departementet er enig i at oppregningen av personellgrupper i utvalgets forslag kan synes noe tilfeldig, og bør suppleres. Pasientens behov for vern er det samme uansett hvilken type helsepersonell som har ytet helsetjenesten som har ført til skaden. Departementet vil likevel fremheve at det i praksis får begrenset betydning for skadelidtes erstatningskrav hvilke helsepersonellgrupper som omfattes av loven. For det første vil skader som skjer ved ytelse av helsetjenester etter sykehusloven, kommunehelsetjenesteloven og lov om psykisk helsevern være omfattet av en særskilt bestemmelse. For det annet vil den som handler på vegne av helsepersonell i lovens forstand omfattes, uansett om vedkommende selv tilhører gruppen av helsepersonell etter loven, jfr § 1 første ledd i departementets lovutkast.

Hvilke grupper helsepersonell som omfattes av loven, er klargjort i departementets lovutkast § 1 første ledd bokstav c. Departementet har vurdert å foreta en oppregning av helsepersonellgrupper i loven, men har kommet til at dette er en lite fleksibel løsning. Man må sikre at nye profesjoner og tradisjonelle profesjonsutøvere som yter helsetjenester under nye betegnelser, med nye titler med videre omfattes av loven. Departementet har derfor valgt å knytte lovens virkeområde til skader påført pasienten av eller på vegne av personer som yter helsetjenester i henhold til offentlig godkjenning. Etter departementets syn gir dette en entydig avgrensning. Med dette imøtekommer man også enkelte høringsinstansers merknader om at avgrensningen i utvalgets utkast var for tilfeldig; for eksempel vil nå ergoterapeuter og psykologer omfattes av loven. En slik regel gjør det også mulig å håndtere et krav om forsikring.

Godkjenningskriteriet volder neppe problemer i praksis. Det kan imidlertid være tvil om hva som er helsepersonell. Med helsepersonell er ment de som deltar i pasientbehandlingen. Apotekere og leverandører av medisinsk utstyr faller således utenom enten det finnes en godkjenningsordning for dem eller ikke, selv om de er en nødvendig del av helsetjeneste i vid forstand. Optikere og ortopediingeniører faller derimot innenfor. Sondringen her henger nært sammen med reglene om hvilke skadesituasjoner loven omfatter (se om dette nedenfor i punkt 10.4).

Ulempen med kriteriet offentlig godkjenning er at det kan tenkes helsepersonell uten godkjenning som faller utenfor loven, selv om det er ønskelig at loven gjelder også for disse. Departementet foreslår derfor en forskriftshjemmel som gir Kongen adgang til å bestemme at også andre grupper helsepersonell skal omfattes av loven.

Som Pasientombudet i Akershus har pekt på, kan det tenkes tilfeller hvor helsepersonell opptrer uten gyldig autorisasjon. Departementet slutter seg til utvalgets merknader om slike situasjoner, se NOU 1992: 6 s 91. Godkjent helsepersonell omfattes av loven, også dersom autorisasjonen er suspendert. Er autorisasjonen endelig tilbakekalt eller har det aldri foreligget autorisasjon, faller imidlertid eventuelle skadetilfeller utenfor avgrensningskriteriet her.

Utvalget har videre tatt opp spørsmålet om loven bør gjelde når helsepersonell påfører pasienter skade i sin fritid, se NOU 1992: 6 s 73. Spørsmålsstillingen har trolig sammenheng med at arbeidsgivere - for eksempel sykehus - ikke svarer for arbeidstakeres feil utenom tjenesten. Problemstillingen kan også ha sammenheng med at en nok ikke kan stille de samme høye krav til de råd for eksempel en lege gir i løpet av en tilfeldig konversasjon, som de råd legen gir etter en undersøkelse på kontoret.

I likhet med utvalget mener departementet at når helsepersonell først omfattes av loven, så omfattes de både i og utenfor arbeidstiden så fremt de forårsaker skader på pasienter. Dette må gjelde både i offentlig helsevesen og utenfor. Pasientens behov for vern er det samme, og tilliten til helsepersonellet er knyttet til vedkommendes person snarere enn om det er en konsultasjon i kontortiden eller ikke. En annen sak er at det i noen tilfeller skal mye til for å karakterisere en handling som feilbehandling når det dreier seg om et tilfeldig råd uten en virkelig konsultasjon.

Norsk Pasientskadeerstatning har tatt opp spørsmålet om i hvilke tilfeller personer som ikke selv er helsepersonell i lovens forstand handler «på vegne av» helsepersonell, med den virkning at loven også omfatter skader de gjør. Departementet er enig i at dette uttrykket bør klargjøres. Langt på vei vil imidlertid avgrensningsproblemene løses ved at loven bare gjelder når de personene det er tale om har voldt pasientskader (departementets utkast § 1 annet ledd) under utførelse av oppdrag for helsepersonell. Dessuten avklares mange tvilstilfeller ved at skader voldt av selvstendige oppdragstakere ofte uansett faller innenfor lovens ramme, fordi skadevolderen yter en tjeneste som omfattes av utkastet § 1 første ledd bokstav a. Dette gjelder for eksempel skader voldt av røntgeninstitutter. I de tvilstilfeller som likevel oppstår, bør det normalt være avgjørende om helsepersonell som omfattes av utkastet § 1 første ledd bokstav c har arbeidsgiveransvar eller instruksjonsmyndighet over vedkommende, og om vedkommende i den aktuelle situasjonen har en hjelperrolle for vedkommende helsepersonell.

10.4 Hvilke skadesituasjoner bør omfattes?

10.4.1 Hovedreglene

Selv om en skade er voldt på et skadested (sykehus eller liknende) eller av en skadevolder (lege eller liknende) som omfattes av loven, er det ikke alltid naturlig at en pasientskadeordning skal dekke den. Spørsmålet reiser seg for eksempel når en lege har skadet noen ved uaktsom bilkjøring, eller noen har kommet til skade på grunn av fallende bygningsdeler på et sykehus.

Etter de midlertidige reglene gjelder først og fremst skader forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt (§ 2). De to eksemplene i forrige avsnitt omfattes ikke av denne formuleringen. Reglene gjelder imidlertid også «når skaden er en følge av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr» eller «følger av ulykke av annen art som sykehuset svarer for etter de alminnelige erstatningsregler» (§ 2). Etter denne regelen kan det tenkes at sykehuset bli ansvarlig også for skader som dem i de to eksemplene ovenfor.

Spørsmålet her er hvilke skadesituasjoner loven skal omfatte. Spørsmålet om hvem som har krav på erstatning i slike skadesituasjoner - for eksempel bare pasienten eller også hans nærmeste - drøftes nedenfor i punkt 10. 5. Spørsmålet som undertiden stilles om en person kan anses som «pasient» i erstatningsrettslig forstand, avhenger av løsningene på begge disse problemstillingene.

Etter den alminnelige erstatningsretten oppstår spørsmålet som diskuteres her ikke. Siden reglene er de samme for pasientskader som for andre skader, er det ikke behov for å skille mellom de to skadetypene.

Av utvalgetsforslag til § 3 første ledd fremgår det at hovedregelen er at erstatning bare skal ytes når skaden er en følge av feil eller svikt «i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering, behandling, pleie eller lignende». Utvalget bemerker at lovteksten på dette punktet må gis en romslig fortolkning (NOU 1992: 6 s 93). Ved tvil må det ses hen til om skadeårsaken naturlig bør fanges inn av utkastets ansvarsregler. At informasjonssvikt ikke er nevnt, som i de midlertidige reglene, er derfor neppe tenkt å skulle innebære en realitetsendring, jfr NOU 1992: 6 s 95.

Ved siden av hovedregelen foreslår utvalget at det også skal gis erstatning etter pasientskadeloven «hvor det følger av alminnelige erstatningsregler» (utkastet § 3 siste ledd). Virkningen av denne regelen ville være at reglene i lovutkastet - for eksempel reglene om nemndbehandling - ville gjelde for eksempel for et sykehus' ansvar for fallende bygningsdeler. Dette samsvarer med de midlertidige reglene. Det er noe uklart hvem som må være ansvarlig etter gjeldende erstatningsrett for at pasientskadeloven skal gjelde.

Flere høringsinstanseretterlyser en presisering av hvilke skadesituasjoner som omfattes ved å etterlyse en presisering av pasientbegrepet. Spørsmålet om når en person blir å anse som pasient reises således av Norsk Pasientskadeerstatning, Åsnes kommuneog Norges Forsikringsforbund.Sistnevnte anfører:

«Vi mener utkastet burde hatt regler for når en person får status som pasient. Som eksempel viser vi til en person som henvender seg til legevakten pr. telefon. Han får beskjed om at legetilsyn ikke er nødvendig. Dette viser seg ikke å være riktig og personen påføres skade. Spørsmålet blir da om pasientforholdet er opprettet slik at skaden kommer inn under lovens objektive ansvar eller ansvaret følger av en culpa-vurdering.»

Evalueringsutvalgethar ikke generelle merknader til virkeområdet i utvalgets lovutkast, men tar opp behovet for å avklare begrepet pasient nærmere (utredningen s 39):

«For å være dekket må man ha vært eller være pasient. Dersom det dreier seg om ambulansetransport, er det et vilkår at man har vært under behandling av sykehuspersonale. Det gjelder ikke noe vilkår om at ambulansen må tilhøre vedkommende sykehus.

I NOU 1992: 8 Lov om pasientrettigheter er det foreslått i utkastets § 1-3 nr 4 på side 87 følgende definisjon: 'Med pasient menes en person som henvender seg til helsevesenet med anmodning om helsehjelp eller som helsevesenet gir eller tilbyr helsehjelp i individuelle tilfeller. ' Forslaget er nærmere omtalt på side 81. Det er her presisert at definisjonen ikke krever at vedkommende faktisk er syk, skadet eller funksjonshemmet eller er gravid. Det avgjørende skal etter definisjonen være om det er etablert en kontakt som er begrunnet i et (antatt) behov for helsehjelp. Det sies videre: 'En person blir bare pasient i lovens forstand dersom kontakten etableres på individuell basis. Personer som mottar informasjonsmateriell med oppfordring om å ta kontakt med det lokale helsevesen blir av den grunn ikke pasienter i lovens forstand.'»

Norsk Sykepleierforbundmener det bør gis samme definisjon av begrepet pasient i dette lovforslaget som i forslag til ny lov om pasientrettigheter.

Departementeter enig med utvalget i at lovens ansvarsregler i utgangspunktet bare bør gjelde for skader som inntrer i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering eller lignende. Andre skader kan ikke naturlig karakteriseres som pasientskader. I departementets lovtekst er dette kommet til uttrykk i § 1 annet ledd.

Utkastets regel er vid. Også en avvisning av en pasient etter en telefonsamtale kan anses som en diagnostiseringssituasjon, slik at loven får anvendelse. Loven krever imidlertid at kontakten med helsevesenet etableres på individuell basis. Det er for eksempel ikke tilstrekkelig at vedkommende bare henter eller mottar brosjyrer om helsespørsmål, selv om disse inneholder konkrete råd som kan vise seg å være gale. Et tilfelle fra praksis som vil være et grensetilfelle etter lovutkastet, er når ektefellen til en mann som er blitt sterilisert, ringer legen for å spørre om det etter omstendighetene er nødvendig å ta sædprøve for å undersøke om steriliseringen har vært effektiv. Utkastet omfatter en slik situasjon, og et galt råd kan derfor utløse erstatningsplikt.

I motsetning til utvalgets utkast og de midlertidige reglene omfatter departementets utkast ikke skader som ikke har noe med pasientrollen å gjøre. Slike skader - for eksempel skader på grunn av fallende bygningsdeler - er sjeldne og gjør det lite påkrevet med en særregel. Det må da være avgjørende at det trolig er lettere å avgrense hvilke skader som har noe med pasientrollen å gjøre enn hvilke skader som har med sykehuset eller lignende å gjøre. Det ville for eksempel være uklart om ansvaret for fallende bygningsdeler bare skulle gjelde så lenge pasienten var i sykehusbygningen, eller om det også skulle gjelde like utenfor sykehusbygningen eller helt til vedkommende var ute av et nærmere definert sykehusområde. For skader som ikke har med pasientrollen å gjøre, vil for øvrig sykehuseiere og andre tilbydere av helsetjenester regelmessig ha tegnet en samlet forsikring for alle sine bygninger eller virksomheter.

10.4.2 Særlig om forsøk

Forsøksskader reiser særlige problemer. Selv om forsøkspersonene ikke er pasienter i snever forstand, kan det være naturlig at de behandles på samme måte som om de hadde vært pasienter. Særlig gjelder dette når forsøkspersonene også er pasienter.

Produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104 gir visse regler om forsøksskader voldt av legemidler og legemidler under utprøving. Medisinske forsøk kan imidlertid også volde skader som ikke har noe med legemidler å gjøre, eller der det er uklart om dette er tilfellet. I begge tilfeller kan det være spørsmål om å la reglene om pasientskadeerstatning gjelde.

Medisinske forsøk drives under streng offentlig kontroll, og krever samtykke fra forsøkspersonene. Uansett om det foreligger offentlig tillatelse og samtykke, kan det imidlertid være spørsmål om å la pasientskadelovens erstatningsregler gjelde.

Utvalgethar i hovedsak begrenset seg til å vurdere legemiddelforsøk. Utvalget konkluderer med at når forsøksskadene som hovedregel dekkes på objektivt grunnlag etter produktansvarsloven, harmonerer dette godt med prinsippene bak forslaget til pasientskadeerstatningslov, se NOU 1992: 6 s 78.

Utvalget uttaler videre på s 79:

«Utvalget er kommet til at det ikke kan gis noe generelt svar på forsøksskadenes stilling i forhold til en lov om erstatningsrettslig vern for pasienter. Det må skilles mellom de enkelte tilfelle. Når det gjelder friske forsøkspersoner, legger Utvalget hovedvekten på at produktutviklingen står sentralt. Behandlingsaspektet mangler, og skadene bør i sin helhet reguleres i produktansvarsloven. Det samme bør etter Utvalgets syn gjelde for skader voldt av selve legemidlet på syke forsøkspersoner. Igjen er dette en form for skader hvor produktet står sentralt, og hvor det derfor er naturlig at produsenten/importøren bærer de økonomiske byrdene.

Derimot finner Utvalget at andre skader voldt på syke forsøkspersoner ikke umiddelbart kan behandles på samme måte. Det kan her f.eks. dreie seg om skader voldt av teknisk utstyr under den kliniske utprøvingen, eller helsepersonell som griper feil ved bruken av medikamentet. Likhetstrekkene med vanlig pasientbehandling er her mange. Skadevolderne er de samme, og formålet om helbredelse er det samme. Etter Utvalgets syn ville det være noe kunstig om forskjellige regelsett skulle gjelde i likeartede skadesituasjoner. I utformingen av enkeltreglene forutsetter Utvalget at syke forsøkspersoner og andre pasienter underlegges de samme regler.»

På s 48 bemerker utvalget at dets synspunkter på legemiddelansvaret til en viss grad kan «overføres på utprøving av nye tekniske hjelpemidler, nye pleiemetoder, eksperimentelt kosthold o. l. innenfor rammen av de deler av helsevesenet som omhandles i utredningen forøvrig».

I utvalgets lovutkast er det tatt inn en regel som avgrenser pasientskadeloven mot reglene om forsøksskader tilknyttet legemidler i produktansvarsloven, se § 1 tredje ledd. Men det er ikke foreslått lovfestet noen rett til erstatning ved forsøksskader for øvrig. De midlertidige reglene § 1 annet ledd som definerer pasienter slik at det også omfatter frivillige forsøkspersoner, er ikke fulgt opp i lovforslaget.

Blant høringsinstanseneer det bare Legemiddelansvarsforeningen, NOMI og No-Re-Fam som har kommentert Utvalgets innstilling når det gjelder legemiddelskader.

Legemiddelansvarsforeningentar spesielt for seg avgrensningen mellom legemiddelansvaret og pasientskadeerstatningen. Det heter i høringsuttalelsen:

«Legemiddelansvarsforeningen slutter seg til utvalgets de lege ferenda-vurdering, med tilføyelse av at også den forsøksspesifikke del av behandlingsaspektet bør være fullt ut dekket gjennom Legemiddelforsikringen.»

Legemiddelansvarsforeningen uttaler følgende om produktansvarsloven § 3-1:

«Slik legemiddelindustrien oppfattet utviklingen, ble det før lovens vedtakelse oppnådd enighet om et særlig 'forsøksansvar', som i utgangspunktet omfatter behandlingsaspektet ved de kliniske legemiddelforsøk, men som kun dekker de risiki som er særegne for pasientens deltagelse i forsøket. For friske forsøkspersoner vil dette si alle adekvate risiki.

Forsøksansvaret omfatter etter dette ikke alle behandlingsskader på syke forsøkspersoner, men kun slike skader som kan tilbakeføres til det særegne ved forsøkssituasjonen.

Etter Legemiddelansvarsforeningens oppfatning følger dette av formuleringene 'forårsaket av forsøket' og 'særskilt' i produktansvarslovens § 3-1.»

Legemiddelansvarsforeningen peker på at dersom produktansvarsloven § 3-1 er å forstå slik Legemiddelansvarsforeningen gir uttrykk for, er Lødruputvalgets de lege ferenda-vurdering sammenfallende med gjeldende rett.

Regional komite for medisinsk forskningsetikk, Helseregion V,sier i sin høringsuttalelse at den «har en relativt høy andel prosjekter som ikke er utprøving av medikamenter og følgelig etter det foreliggende forslag vil falle utenfor forslaget til erstatning ved pasientskader. For 1991 omfatter disse prosjektene ca.2/3 av det samlede antall forskningsprosjekter som har vært behandlet i komiteen.»

På vegne av Regional komite for medisinsk forskningsetikk i Helseregion IVhar byrettsjustitiarius Øyvind Smukkestad ved brev 16 mars 1994 kommet med supplerende uttalelser vedrørende erstatningsansvar ved medisinske forsøk på mennesker. Det heter i brevet:

«De regionale forskningsetiske komiteer har nå vært i virksomhet i en knapp tiårsperiode. Et av de første spørsmålene komiteene tok opp, var at det måtte foreligge en objektiv ansvarsdekning for de mennesker som deltok i medisinske forsøk.

I den første perioden ble dette ordnet ved at det ble tegnet forsikringspoliser for det enkelte forsøk etter nærmere fastsatte retningslinjer. Etter at vi fikk den midlertidige ordning med pasientskadeerstatning, ble disse - under tvil - godtatt som tilstrekkelig dekning for de som ble omfattet av ordningen. Videre fikk en i utgangspunktet fastslått et 'kausalansvar' i produktansvarsloven - slik at en her fikk en tilfredsstillende dekning for alle forsøk med legemidler - som er et vesentlig antall. ...

Det vil være en stor fordel om en i den permanente lov om pasientskader også kunne få med en regel om medisinske forsøk - med unntak av forsøk med legemidler. Det vil innebære en trygg og enkel avklaring for forsøkspersonene, og det vil være en enkel og grei regel for forskerne.

Regelen om forsøk bør gjelde alle de sykehus, institusjoner, leger og helsepersonell som loven forøvrig vil gjelde for.»

Departementeter enig i at det bør finnes en erstatningsordning for forsøksskader. I den grad skadene faller innenfor produktansvarslovens virkeområde, er dette tilfredsstillende. Men også skader i forbindelse med forsøk som ikke angår legemidler bør erstattes. Forsøksskader må derfor iallfall i noen grad falle innenfor pasientskadelovens virkeområde.

Det kan oppstå vanskelige grensedragningsspørsmål mellom de skader som faller innenfor produktansvarslovens område, og de som ikke gjør det. Slike grensedragningsspørsmål er imidlertid ikke spesielle for forsøksskader. Når legemidler er brukt i rent behandlende øyemed kan de samme grensedragningsproblemene oppstå. Departementet har tatt opp dette spørsmålet på generell basis nedenfor i punkt 10. 6. 3. Forslaget går ut på at produktansvarskrav alltid skal kunne fremmes etter pasientskadeloven, slik at forholdet mellom produktansvarsloven og pasientskadeloven avgjøres først i regressomgangen. På denne måten risikerer skadelidte ikke å saksøke feil person eller å saksøke på feil grunnlag, på tross av de grensedragningsspørsmål som kan oppstå.

At pasientskadeloven skal omfatte forsøksskader, går frem av departementets utkast § 1 annet ledd. Loven gjelder imidlertid bare innenfor de rammene som settes av § 1 første ledd - typisk slik at det må stå en helseinstitusjon eller godkjent helsepersonell bak forsøket for at det skal omfattes av loven. Selv om forsøksskader i prinsippet faller innenfor lovens virkeområde, er det her, som ved andre skadetyper, visse krav til ansvarsgrunnlaget; se nedenfor i punkt 11. 4. 3.

10.5 Bør tredjepersoners tap dekkes?

10.5.1 Gjeldende rett

Et spørsmål som har nær tilknytning til spørsmålet om hvilke skadesituasjoner loven skal omfatte, er spørsmålet om hvem som kan kreve erstatning når en slik skadesituasjon er oppstått (og lovens vilkår for erstatning for øvrig er til stede). At pasienten selv kan kreve erstatning, er opplagt. Men skal loven omfatte kravene til pasientens pårørende, etterlatte og andre tredjepersoner?

Etter den alminnelige erstatningsretten kan enhver som har lidt tap kreve erstatning når det har skjedd en skade på en pasient - om vilkårene ellers foreligger. Som regel vil bare den skadede selv, eller eventuelt etterlatte som ble forsørget av avdøde, kunne vise at det er en tilstrekkelig nær årsakssammenheng mellom en pasientskade og vedkommendes økonomiske tap. I enkelte tilfeller vil imidlertid andre også kunne kreve erstatning. En pasient som har fått smitte under sykehusbehandling, smitter for eksempel sin ektefelle.

Etter de midlertidige reglene § 1 gis erstatning til «pasienter». Etter § 1 annet ledd anses også frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende som pasienter. Reglene innebærer at pårørende eller andre besøkende på sykehuset og lignende ikke omfattes av erstatningsordningen, og heller ikke ansatte. Selv om noen i disse gruppene lider tap på grunn av en pasientskade, har de derfor ikke adgang til å kreve erstatning fra Norsk Pasientskadeerstatning. Etterlatte som har krav på erstatning etter skadeserstatningsloven § 3-4, har imidlertid blitt likestilt med pasienten selv.

10.5.2 Utvalgets forslag

Etter utvalgets utkast til § 1 første ledd skal bare skader påført pasienter gi rett til erstatning, jfr NOU 1992: 6 s 90. Det presiseres at pasientbegrepet omfatter personer som vaksineres, donorer av organer, blodgivere mv, jfr § 1 annet ledd. Pasientbegrepet drøftes ellers bare i beskjeden grad, jfr NOU 1992: 6 s 73-74, 90 og 92. Utvalget anfører at pasientbegrepet «må forstås på vanlig måte», dvs at det omfatter «syke personer som søker helbredelse, og friske mennesker som oppsøker helsevesenet i den tro at de er syke», se NOU 1992: 6 s 90.

Selv om utvalget avgrenser forslaget slik at bare skader påført pasienter skal gi rett til erstatning, så avskjærer dette etter utvalgets syn ikke at andre enn pasienten kan kreve erstatning. Utvalget presiserer tvert i mot at hvis en pasient først skades, gjelder pasientskadereglene uavhengig av hvem som påføres tapet. Utvalget viser her til alminnelige erstatningsregler, jfr NOU 1992: 6 s 90.

Departementet oppfatter utvalget slik at dersom tredjepersoner etter gjeldende erstatningsrett kunne kreve erstatning på grunn av en pasientskade, så skal vedkommende også kunne kreve erstatning etter utvalgets forslag. Som eksempel nevner utvalget at de etterlatte vil få erstatning for tap av forsørger hvis pasienten omkommer. Andre eksempler kan formodentlig være at nære pårørende kan få dekket ekstra utgifter i forbindelse med besøk til en pasient som har fått forlenget sykeleie på grunn av en pasientskade (jfr Rt 1975 s 670), eller at en ektefelle kan få erstattet utgiftene til å tilrettelegge huset sitt for den annen ektefelle som har blitt ufør på grunn av en pasientskade.

Utvalgets forslag kan innebære at tredjepersoner skal få sitt tap dekket etter pasientskadeloven ikke bare når tapet er avledet av pasientens, men også når det er et selvstendig krav som gjøres gjeldende. I så fall innebærer utvalgets forslag også at en ektefelle har krav på erstatning for utgifter påløpt fordi vedkommende er blitt smittet av den andre på grunn av at denne ble diagnostisert for sent på en ansvarsbetingende måte.

Den regelen utvalget foreslår, ligger etter dette nærmere alminnelig erstatningsrett enn de midlertidige reglene. Det er således ikke bare pasienten som kan kreve erstatning etter utvalgets forslag. Imidlertid innebærer utvalgets forslag en begrensning som ikke finnes i den alminnelige erstatningsrett, nemlig at pårørende og andre ikke kan kreve sine tap dekket dersom ikke også pasienten har lidt skade. Både begrunnelsen for og rekkevidden av denne regelen er uklar. Det er heller ikke redegjort for hva som skal til for at en anser pasienten tilstrekkelig skadet til at hans pårørende skal kunne få dekket sitt tap. Er det for eksempel tilstrekkelig med en fysisk eller psykisk skade, eller må pasienten selv også ha lidt et visst økonomisk tap?

10.5.3 Høringsinstansenes syn

Spørsmålet om tredjepersoners erstatningsrettslige vern etter pasientskadeloven, er tatt opp av flere høringsinstanser. Høringsinstansenes syn på forsøkspersoners stilling tas opp særskilt ovenfor i punkt 10. 4.2.

Den norske Advokatforeninguttaler:

«Ifølge lovutkastets § 1, er ansvaret foreslått begrenset til skader påført pasienter.

Advokatforeningen er av den oppfatning at en slik begrensing kan falle uheldig ut. Loven bør også omfatte andre enn den som har vært behandlet. Også de som blir påført skade som en direkte følge av behandling, pleie etc, og ikke alene de skader som rammer den som er eller har vært pasient bør omfattes. I den forbindelse kan blant annet nevnes følgende eksempler:

Dersom en mann blir sterilisert og hustruen blir gravid fordi steriliseringen har vært mislykket, og hunblir påført en skade som følge av svangerskapet, vil hun ikke omfattes av loven slik § 1 er formulert. Hun må da holde seg til sykehuset direkte og kreve erstatning etter de alminnelige erstatningsrettslige regler. Blir hun derimot påført skade som følge av et svangerskap etter at hun selv er mislykket sterilisert, vil tilfellet omfattes av loven. I et slikt tilfelle vil det ofte være tilfeldig hvem som blir pasient og det vil være svært urimelig om tilfellene skal behandles etter ulike erstatningsregler og ordninger. Skaden vil i begge tilfeller være påregnelige skader etter behandling i helsevesenet.

Tilsvarende kan det slå svært urimelig ut, dersom partneren til en pasient som er blitt HIV-smittet som følge av behandling på sykehus, ikke skal kunne reise erstatningskrav mot ordningen på lik linje med den som selv har vært behandlet. Skaden på partneren vil også være en påregnelig skade.

Ved å la loven også omfatte påregneligeskader som er en følge av behandlingen etc, vil dette kun føre til en mindre økning i antall skadesaker i forhold til forslaget. Økonomiske hensyn kan derfor ikke tilsi at disse ikke skal omfattes. Skadevolder vil dessuten uansett være ansvarlig etter alminnelige erstatningsrettslige regler.»

Liknende synspunkter fremsettes i Forbrukerrådetshøringsuttalelse.

Evalueringsutvalgettar opp behovet for å avklare reglene om krav fra tredjepersoner, og nevner i den forbindelse en del saker fra NPEs praksis hvor pasientbegrepet har stått sentralt (utredningen s 40):

«En sak gjaldt en kvinne som fremmet krav om erstatning etter at hun fikk barn til tross for at ektemannen hadde fått utført en steriliseringsoperasjon. Pasientskadenemnda slo fast at kvinnen ikke kunne anses som pasient. (Sak nr 301/89.) Byretten kom til samme resultat, men saken er anket videre til lagmannsretten.

En annen sak gjaldt en pasient som var blitt HIV-smittet ved blodoverføring. Pasienten smittet deretter sin hustru som døde før ham. Pasienten fremmet krav om erstatning for lidte utgifter og inntektstap samt tap av forsørger. Pasientskadenemnda avslo kravet om erstatning for tap av forsørger under henvisning til at hustruen ikke var å anse som pasient. (Sak nr 499/90.)

En tredje sak gjaldt krav om erstatning fra foreldre for økonomisk tap på grunn av psykiske problemer etter at deres barn døde av en sykehusskade. NPE avslo slik erstatning fordi foreldrene ikke var pasienter, men tilkjente erstatning etter skadeserstatningsloven § 3-4. (Sak nr 448/89.)

En fjerde sak gjaldt foreldre til et barn som døde på grunn av en sykehusskade. I tillegg til erstatning for økonomisk tap krevet de oppreising, men fikk avslag på oppreisingskravet fordi de ikke hadde vært pasienter. (Sak nr 331/93.)»

I sak nr 301/89 referert ovenfor ble byrettens dom stadfestet av Eidsivating lagmannsrett 16 september 1994.

10.5.4 Departementets vurdering

Departementet er enig med høringsinstansene i at tredjepersoners stilling etter pasientskadeloven bør avklares. Det er viktig at lovens virkeområde ikke byr på tvil med hensyn til hvem som er vernet av reglene.

Departementet finner det vanskelig å begrunne at de tredjepersoner som har erstatningsrettslig vern etter alminnelig erstatningsrett, ikke også skal ha vern etter pasientskadeloven. Gjeldende erstatningsrett er utviklet av domstolene gjennom mange år, og trekker en rimelig grense for i hvilken utstrekning en ansvarsbetingende handling bør ha erstatningsrettslige følger.

Det er naturligvis mulig å endre gjeldende rett på dette punktet ved lovgivning, spesielt i en lov som utvider adgangen til erstatning. Dette ville imidlertid etter departementets syn føre til urimelige og tilfeldige resultater. Dersom en først godtar at en person som er HIV-smittet skal få et særskilt erstatningsrettslig vern via pasientskadeerstatningen, er det således for eksempel lite rimelig at ektefellen som vedkommende smitter skal stå uten et slikt vern.

Den regelen utvalget foreslår, vil ikke være tilstrekkelig. Utvalget foreslår at tredjepersoners tap kan kreves dekket når det er en følge av pasientens skade. Men dette ville føre til tilfeldige resultater. En kan tenke seg at en pasient ved en feil blir diagnostisert for en smittsom sykdom to måneder etter at diagnosen burde vært stilt. I mellomtiden harvedkommende smittet sin ektefelle. Dersom ektefellens erstatningskrav skulle avhenge av om pasienten selv hadde lidt skade, ville dette medføre at vedkommendes erstatningskrav avhenger av om pasientens sykdom var uhelbredelig eller ikke. Var sykdommen uhelbredelig, ville jo pasienten ikke ha lidt skade ved forsinkelsen i diagnosen, og ektefellen ville ikke få et erstatningskrav. Kunne sykdommen derimot helbredes, ville pasienten ha lidt skade ved forsinkelsen, og ektefellen ville få et erstatningskrav. Etter departementets mening er det uheldig å lage regler som på denne måten kan gi bedre erstatningsrettslig vern ved smitte av sykdommer som kan helbredes enn ved smitte av sykdommer som ikke kan helbredes.

Selv om det foreslås å gi tredjepersoner vern, kreves det likevel etter gjeldende rett at det er en nær årsakssammenheng mellom ansvarsgrunnlaget - for eksempel en feilbehandling - og det tap som er lidt. Det spiller imidlertid ingen rolle om tredjepersonens krav anses som avledet av pasientens eller som et selvstendig krav. Som regel vil imidlertid ikke en pasientskade volde erstatningsmessig tap for andre enn pasienten og nære pårørende.

For å gjøre det klart at sykehuspersonalet ikke beskyttes av reglene i pasientskadeloven, unntar lovutkastet uttrykkelig skader som går under yrkesskadeforsikringsloven 16 juni 1989 nr 65.

Når skader på tredjeperson i prinsippet dekkes av pasientskadeloven, avgrenses ikke lovens virkeområde etter hvem som fremmer erstatningskravet eller hvilke personers tap som dekkes. Lovens saklige virkeområde er likevel tilstrekkelig avgrenset ved at det må dreie seg om en pasientskade, typisk en skade i forbindelse med behandling (se ovenfor i punkt 10. 4). En pårørende som blir utsatt for tilfeldig smitte eller skade på besøk på et sykehus er derved ikke dekket av reglene.

10.6 Hvilke skadetyper bør dekkes?

10.6.1 Ikke-fysiske personskader

Etter alminnelig erstatningsrett kan alle typer skader gi rett til erstatning, forutsatt at vilkårene for erstatningsansvar er oppfylt. Personskader dekkes således uansett om en feilbehandling har påført pasienten en fysisk skade eller kun en traumatisk opplevelse uten fysisk skade. Alminnelig ubehag erstattes som regel ikke, fordi det som hovedregel bare er økonomisk tap som erstattes. Traumer gir derfor ikke rett til erstatning med mindre de har ført til arbeidsuførhet eller har krevd behandlingsutgifter som ikke dekkes av trygden. I praksis er det ikke ofte erstatning gis for ikke-fysiske skader uten at det også foreligger en fysisk skade.

Etter de midlertidige reglene erstattes bare fysisk skade, jfr § 2. Dette er tolket slik at ikke-fysiske skader som er en følge av fysiske skader kan erstattes. Det gis imidlertid ikke erstatning for rene traumer, selv om de har ført til uførhet eller annet økonomisk tap for pasienten.

Regelen i den midlertidige ordningen er et særsyn i norsk erstatningsrett. Bakgrunnen er trolig at en ønsket å gå forsiktig ut til ytterligere erfaringer var høstet.

Lødruputvalgetforeslår at erstatning gis ved «skade» som er påført pasienten (lovutkastet § 3 jfr § 1). Skadebegrepet er ikke begrenset til de fysiske skader. Utvalget uttaler (NOU 1992: 6 s 90):

«Med skade menes videre ikke bare fysisk skade, men også psykiske skader kan gi rett til erstatning hvis vilkårene ellers er tilstede. Dette gjelder uavhengig av om de er en følge av en fysisk skade eller ikke. Psykiske skader forårsaket ved at bedøvelse ikke har virket etter sin hensikt, kan f. eks. etter dette være erstatningsbetingende. På samme måte kan det være grunnlag for erstatning hvis pasienten påføres 'sjokk' ved å bli informert om en diagnose som ikke er pasientens egen. For øvrig kan rene psykiske skader lettest tenkes ved psykiatriske institusjoner, f. eks. som følge av feilmedikamentering. Krav om erstatning etter en ulovlig frihetsberøvelse, vil ikke være omfattet av ordningen.»

Utvalgets begrep «psykiske skader» faller sammen med begrepet «ikke-fysiske skader», som er brukt her. Utvidelsen av skadebegrepet til også å gjelde rent psykiske skader er ikke nærmere begrunnet av utvalget.

Flere av høringsinstansenehar uttalt seg om erstatningsordningen bør omfatte ikke-fysiske skader, også når de ikke følger av en fysisk skade.

Finansdepartementetmener at skadebegrepet reiser en rekke avgrensningsproblemer som utvalget ikke har løst, og peker særlig på at ikke-fysisk skade erfaringsmessig er svært vanskelig å avgrense. Sosial- og helsedepartementeter også inne på dette, og mener det kan være grunn til å begrense loven til å gjelde fysiske skader. Det heter i uttalelsen:

«Departementet vil peke på at det kan være svært vanskelig å definere begrepet 'psykisk skade'. Det vil nødvendigvis bli en meget skjønnsmessig vurdering i det enkelte tilfelle. Med tanke på muligheten til å beregne de økonomiske konsekvenser av en erstatningslov som foreslått, kan det etter Sosialdepartementets oppfatning være grunn til å begrense loven til kun å gjelde fysiske skader. Psykiske skader vil selvsagt fortsatt kunne begrunne erstatningskrav, men da etter de alminnelige erstatningsregler på culpa-grunnlag.»

Norsk Pasientskadeerstatningmener at pasientskadeordningen bør utvides i begrenset grad inntil man har vunnet mer erfaring. Som eksempel nevner NPE at ordningen foreløpig kan begrenses til å gjelde ved fysiske skader.

Norsk Psykologforeningog Norsk psykiatrisk foreningmener at spørsmålene om erstatning for psykisk skade burde ha vært bedre utredet.

Pasientombudet i Akershuser positiv til forslaget om å inkludere psykiske skader i lovens skadebegrep. Pasientombudet mener at det er et fremskritt at loven får anvendelse på psykisk skade, og fremhever spesielt sjokkskader som eksempler på skader som bør omfattes.

Departementetvil innledningsvis presisere spørsmålet:

• Spørsmålet her er bare er om det skal kreves fysisk skade for at ikke-fysiske personskader skal erstattes av ordningen. Det alt vesentlige av ikke-fysiske personskader på pasienter omfattes allerede av ordningen, fordi det er følgeskader av fysiske skader.

• Selv om ikke-fysiske skader ofte omtales som psykiske skader, har dette ingen sammenheng med om behandlingen som har gitt opphav til skadene har skjedd innefor det somatiske eller det psykiatriske helsevesen. Både fysiske og ikke-fysiske skader kan skje begge steder.

• Spørsmålet her dreier seg ikke om kravene til dokumentasjon for ikke-fysiske skader. Det kan nok ofte være slik at det er lettere å simulere skader som ikke har gitt seg fysiske utslag enn rene fysiske skader. Men spørsmålet her er om ikke-fysiske skader skal erstattes også når de ikke følger av en fysisk skade, forutsattat de kan dokumenteres. Dokumentasjonsproblemene for slike skader er for øvrig like dem en finner når det gjelder en del plager en oftest regner som fysiske, for eksempel ryggsmerter, og for ikke-fysiske skader som følger av fysisk skade.

• Spørsmålet her dreier seg ikke om tredjepersons krav på erstatning. (Dette er drøftet ovenfor i punkt 10.5.) En annen sak er at om tredjepersoner, som pårørende, får rett til å kreve erstatning etter ordningen bare når de selv har lidt fysisk skade, så vil denne retten være lite verd for dem. Tredjepersoner, i motsetning til pasienten selv, lider nemlig trolig oftest ikke-fysisk skade uten tilknytning til egen fysisk skade.

• Spørsmålet her er ikke et spørsmål om erstatning for tort og svie. Hovedregelen i norsk erstatningsrett er at bare økonomisk tap dekkes, og dette gjelder uansett om skaden som erstattes er fysisk, ikke-fysisk eller begge deler. Det er her ikke spørsmål om å endre denne regelen.

• Grensen mellom fysiske og ikke-fysiske skader er langtfra klar. I en viss motsetning til et eksempel utvalget bruker, og som er sitert ovenfor, mener således departementet at om en pasient er gitt feil medikament, må det stort sett anses som fysisk skade. Oftest påvirker jo medikamenter fysiske forhold i pasientens kropp, enten hensikten med dette er å rette på en fysisk tilstand (infeksjon) eller psykisk tilstand (depresjon). Det er imidlertid mulig at en ubehandlet psykiatrisk lidelse aldri kan anses som en fysisk skade, selv om behandlingen ville påvirket pasientens fysikk. En ubehandlet fysisk skade vil imidlertid i seg selv være en fysisk skade, som kan sies å følge av manglende behandling om den kunne vært kurert.

Etter dette er spørsmålet om begrunnelsen for å kreve at det skal ha skjedd en fysisk skade før erstatning gis, er holdbar. Det er her naturlig å skille mellom erstatning til pasienten selv og erstatning til tredjepersoner, såsom pasientens pårørende.

Når det gjelder skader på pasienter, har det overhodet ikke vært fremholdt noen prinsipiell begrunnelse for å skille mellom de ikke-fysiske skadene som inntrer i samband med en fysisk skade, og de som inntrer uten fysisk skade. Det er også vanskelig å se noen slik begrunnelse. Domstolene har således ikke funnet grunn til å bygge på et slikt skille i utviklingen av den alminnelige erstatningsretten.

Begrunnelsen for en regel om at ikke-fysiske skader bare skal erstattes når de inntrer i samband med en fysisk skade, må da være rent økonomisk. Utfra det man til nå har sett i rettspraksis, er imidlertid departementet i tvil om det virkelig er mange erstatningskrav som vil bli skåret bort ved en slik begrensende regel det her er tale om.

Uansett regelens økonomiske virkninger er det etter departementets oppfatning lite heldig å ha en regel som er uklar og virker tilfeldig, slik det siste strekpunktet ovenfor viser. Særlig gjelder dette når regelen rammer de svake gruppene i psykiatrien spesielt, fordi regelen vil føre til at manglende medikamentell behandling og feilbehandling med samtaleterapi og lignende ikke vil omfattes av det særlige erstatningsrettslige vernet i pasientskadeordningen.

Prosessuelt synes det ikke å være noen spesiell grunn til å holde ikke-fysiske skader som ikke har samband med fysiske skader utenfor nemndsystemet. Det er i denne sammenheng nok å vise til at ikke-fysiske skader som har samband med fysiske skader behandles i nemndsystemet i dag uten spesielle problemer.

Departementet har etter dette kommet til at det ikke bør skilles mellom fysiske og ikke-fysiske skader på pasienter.

Den manglende prinsipielle begrunnelsen for å skille mellom fysiske og ikke-fysiske skader gjør det nærliggende å komme til samme resultat når det gjelder tredjepersoner (for eksempel pårørende). Argumentasjonen er imidlertid noe svakere i forhold til disse personene. Siden tredjepersoner normalt ikke selv lider fysisk skade, blir de økonomiske konsekvensene av å tillate alle typer krav her noe større enn når det gjelder pasientenes egne krav. Vern av tredjepersoner står dessuten fjernere fra formålet med pasientskadeloven enn vern av pasienter. Departementet har likevel ikke funnet tilstrekkelig grunn til å skille mellom fysiske og ikke-fysiske skader for tredjepersoner.

Utkastet skiller etter dette ikke mellom fysiske og ikke-fysiske (psykiske) skader.

10.6.2 Annen skade enn personskade. Oppreisningskrav

En uaktsom handling kan etter gjeldende rett utløse mange typer erstatningskrav. For det første skal selve personskaden kompenseres, se nærmere NOU 1992: 6 s 29 flg. Dernest kan det bli tale om erstatning for tingsskade, enten på pasientens gebiss og lignende, eller på eiendeler pasienten har med ved innleggelse, som er blitt frastjålet på grunn av feil fra sykehusets side. Videre kan det bli tale om erstatning for formuesskade, for eksempel om et langvarig sykeleie som skyldes en pasientskade fører til at pasientens forretning går konkurs. Endelig kan det være tale om oppreisningskrav for den krenkelsen en spesielt grov feilbehandling innebærer, se NOU 1992: 6 s 30 flg.

Etter sikker praksis er det etter den midlertidige ordningen bare personskaden samt visse proteser og lignende som kompenseres. Andre tap anses avskåret fordi bare fysiske skader erstattes (se ovenfor punkt 10.6.1). Oppreisning etter sykehusreglene er begrenset til 20. 000 kroner. Etter psykiatrireglene og kommunereglene ytes det ikke oppreisning overhodet.

Utvalgetslovutkast § 4 opprettholder tilsynelatende ikke begrensningene som den midlertidige ordningen har i forhold til gjeldende rett, men utvalgets merknader s 80 flg må tolkes slik at meningen er at bare personskadekrav skal dekkes, og at iallfall ikke oppreisningskrav skal omfattes av ordningen.

Av høringsinstansenemener Forbrukerrådetat begrepet personskade må forstås så vidt at skade på proteser og andre kunstige organer må omfattes.

Juridisk Rådgivning for Kvinner (JURK)bemerker følgende til at skadelidte må gå til vanlig sivilt søksmål for å bli tilkjent oppreisning:

«Siden adgangen til å få oppreisning er svært begrenset, og kravene er strenge, skulle det ikke være uforholdsmessig vanskelig for NPE å ta stilling til spørsmålet. Dette ville være en naturlig del av behandlingen av erstatningsspørsmålet. Slik vi vurderer det vil ikke arbeidet med å fastslå hvorvidt skaden er voldt ved forsett eller grov uaktsomhet medføre merarbeid av betydning for NPE. For pasienten vil denne dobbeltbehandlingen (først NPE og siden domstolen) være belastende.»

Etter departementetssyn bør pasientskadeordningen i utgangspunktetfølge de vanlige regler om hva som er erstatningsmessig tap. I langt de fleste tilfeller vil det imidlertid dreie seg om personskader. Om pasienten under behandlingen får ødelagt sine egne tenner, sitt gebiss, sine klær eller sitt smykke, bør i prinsippet ikke spille noen rolle. En annen sak er at pasienten ved sykehusinnleggelse ikke bør ta med seg for eksempel kostbare smykker, og at erstatning for skade på eller tap av disse allerede av den grunn er utelukket.

Formuestap som følge av feil i en behandlingssituasjon kan tenkes ved forsinkelse. Det skal mye til for at slike feil kan utløse et erstatningskrav. Dels vil pasienten bare kunne kreve behandling innenfor de ressurser som er tilgjengelige (se spesialmotivene til § 2 i departementets lovutkast), og dels vil vesentlige forsinkelsestap sjelden være en påregnelig følge av forsinkelser i en behandlingssituasjon.

Når det gjelder oppreisningskrav,mener departementet at blant annet disse kravenes preg av sanksjon gjør at de ikke bør kunne fremmes etter pasientskadeordningen, og slutter seg for øvrig til utvalgets syn på dette (NOU 1992: 6 s 81). Det vises ellers til bemerkningene til § 4 i departementets lovutkast om adgangen til å føre én rettssak, der både oppreisnings- og erstatningskrav avgjøres.

Det vises ellers til bemerkningene i spesialmotivene til § 1 om at erstatningskrav ved ulovlig tvangsinnleggelse og lignende ikke reguleres av lovutkastet.

10.6.3 Skader som dekkes av andre ansvarsgrunnlag og -ordninger

Etter gjeldende rett hender det ofte at det er flere grunnlag for et erstatningskrav, for eksempel både uaktsomhetsansvar og objektivt ansvar. I slike tilfelle gjøres typisk alle kravene gjeldende for domstolen eller et annet tvisteløsningsorgan, og det grunnlaget som enklest fører fram blir eventuelt lagt til grunn.

Noen ganger er det imidlertid opprettet særskilte tvisteløsningsorganer, som Pasientskadenemnda, eller særskilte ansvarssubjekter, som Legemiddelforsikringen. I slike tilfeller må forholdet mellom regelsettene klargjøres. Skal for eksempel et krav som kan fremmes etter produktansvarsloven fremmes for Pasientskadenemnda, og skal Pasientskadenemnda kunne legge denne lovens regler til grunn i sin avgjørelse?

Etter gjeldende rett kan som nevnt flere ansvarsgrunnlag påberopes i samme sak, men det er grenser for hvilken adgang det er til å trekke flere saksøkte inn i samme sak (se særlig tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 kapittel 6). Etter den midlertidige ordningen kan bare krav på Norsk Pasientskadeerstatning fremmes for Pasientskadenemnda, men man kan i utgangspunktet påberope hvilket ansvarsgrunnlag som helst som kunne vært gjort gjeldende mot sykehuset (sykehusreglene og psykiatrireglene § 2) eller kommunene (kommunereglene § 2). Det er imidlertid gjort unntak når «skaden er voldt av legemiddel», se reglene § 3 bokstav g. Tanken er åpenbart at man skal gjøre krav gjeldende etter produktansvarsloven i disse tilfellene.

Utvalgetforeslår stort sett at gjeldende rett opprettholdes. Det er imidlertid ikke presisert hvem som må være ansvarssubjekt etter de alminnelige erstatningsreglene for at kravet skal kunne fremmes etter ordningen (lovutkastet § 3 siste ledd), og det er presisert at unntaket for legemidler skal gjelde for så vidt skaden «faller inn under» reglene om legemiddelansvar i produktansvarsloven (lovutkastet § 1 siste ledd).

Av høringsinstanseneønsker Norsk Pasientskadeerstatningat det presiseres at unntaket for legemiddelkrav må gjelde når kravet «etter sin art» kan fremmes etter produktansvarsloven, uansett om kravet fører fram eller ikke.

Legemiddelansvarsforeningenhar «intet å innvende mot utvalgets bemerkninger om forholdet mellom det generelle produktansvar for legemidler og de pasientskader som omfattes av utkastet».

Departementetslutter seg til utkastet og høringsinstansenes syn på at de skader legemidler volder, bør dekkes av legemiddelansvaret. Det kan imidlertid meget vel tenkes at det for en pasient fremstår som tvilsomt om ansvar skal gjøres gjeldende etter reglene for legemidler eller reglene for pasientskader, for eksempel dersom det er tvil om pasientens plager skriver seg fra legemiddelet eller bruken av det. Det kan også herske tvil om enkelte produkter er legemidler. Pasientskadenemnda har dekket smitteskader voldt av blod (sak 657/1990), men etter at produktansvarsloven trådte i kraft anses blod som legemiddel. Etter departementets oppfatning bør pasienten av hensyn til tvilstilfeller av denne typen alltid kunne fremme krav etter pasientskadeloven, men slik at reglene i produktansvarsloven blir avgjørende i regressomgangen.

Når denne løsningen er valgt for legemiddelansvaret, er det naturlig å la den samme løsningen også gjelde når produktansvar kunne vært gjort gjeldende i andre tilfeller. Dette gjelder for eksempel når teknisk apparatur svikter. Dette samsvarer med de midlertidige reglene og utkastet. I disse tilfellene har pasientskadeloven en spesielt viktig funksjon, siden det ikke er plikt til å tegne ansvarsforsikring for produsenter i disse tilfellene.

Også ellers mener departementet at prinsippet bør være at publikum skal kunne kreve erstatning etter pasientskadeloven. Dersom det er grunnlag for krav mot andre etter andre regelsett, gjøres dette gjeldende som et regresskrav. Poenget med ordningen er å gjøre det enkelt for publikum. Det er derfor ikke meningen at pasientskadeordningens regresskrav skal reduseres i forhold til det pasienten eller andre selv kunne ha krevet.

Slik regress kan ikke tenkes etter reglene om yrkesskadeforsikring (lov 16 juni 1989 nr 65), fordi krav som går under denne loven ikke omfattes av de skadesituasjoner pasientskadeloven regulerer (se om dette ovenfor i punkt 10. 5). Regresskrav etter bilansvarsloven 3 februar 1961 er derimot tenkelig i forbindelse med ambulansetransport. Mest praktisk er imidlertid regress etter de alminnelige erstatningsregler.

10.7 Skader med tilknytning til utlandet

Vanlig erstatningsrett kan anvendes både når det gjelder norske og utenlandske forhold. Det avgjørende er om forholdet har slik tilknytning til Norge at det er naturlig å anvende norske erstatningsregler. Dersom forholdet ikke har en sterk nok tilknytning til Norge, kan norske domstoler anvende fremmed erstatningsrett. Reglene om slikt lovvalg er ulovfestede.

Den midlertidige ordningen gjelder etter sikker praksis bare helsetjenester i Norge. Dette følger forutsetningsvis av reglene § 1.

Utvalgetforeslår en særskilt bestemmelse om lovens geografiske virkeområde, jfr utkastet § 2. Etter forslaget skal loven bare gjelde for skader voldt «i riket», dvs på fastlands-Norge, Svalbard og Jan Mayen. Skader voldt i utlandet, på kontinentalsokkelen og under opphold på bilandene omfattes ikke av utkastet, jfr NOU 1992: 6 s 92. Utvalget foreslår imidlertid en hjemmel for Kongen til å utvide eller innskrenke det geografiske virkeområdet ved forskrift. Lødruputvalget nevner at utvidelse for eksempel kan være aktuelt for norske pasienter som får behandling på utenlandske sykehus, jfr NOU 1992: 6 s 92.

Høringsinstansenehar i liten grad kommentert utvalgets avgrensning av lovens geografiske virkeområde. Forbrukerrådet er ikke enig i at spørsmålet om lovens anvendelse utenfor riket skal fastsettes i forskrift. Forbrukerrådet viser til at det «er gode grunner til at loven også skal få anvendelse for norske sykehus i utlandet og når behandling skjer som en del av det norske helsevesenet».

Åsnes kommunemener at rettferdighetshensyn tilsier at loven også bør «gjelde for skade voldt i forbindelse med medisinsk behandling utenfor riket, som det offentlige helt eller delvis bekoster».

Departementetslutter seg til utvalgets forslag om pasientskadelovens geografiske virkeområde. Hovedregelen bør være at bare helsetjenester i Norge er omfattet. I likhet med utvalget mener departementet at en utvidelse av virkeområdet kan være aktuelt. Også departementet foreslår derfor en forskriftshjemmel, slik at Kongen skal gi bestemmelser om at helsetjenester i utlandet med nærmere bestemt norsk tilknytning omfattes av loven. En slik utvidelse kan være aktuell f eks for norske pasienter som får behandling på utenlandske sykehus, slik utvalget nevner. Dette skjer i dag finansiert gjennom den norske folketrygden, eller ved at fylkeskommunen kjøper behandling for visse typer pasienter i utlandet. Ordningen med behandlingsreiser til utlandet organisert gjennom Rikshospitalet kan også tenkes inkludert i ordningen gjennom forskrift.

Helsetjenester i Norge bør normalt være omfattet av loven. Unntak kan imidlertid tenkes for eksempel når det gjelder den russiske helsetjenesten på Svalbard og feltsykehus en utenlandsk militæravdeling oppretter i Norge under en øvelse. Også for disse tilfellene foreslås det en forskiftshjemmel.