5 Utenlandsk rett

5.1 Innledning

Såvidt departementet kjenner til, er det bare i de nordiske land det finnes særlige erstatningsregler og -ordninger for pasientskader generelt, se NOU 1992: 6 s 57. Sverige var tidligst ute med å gi regler om pasientskadeerstatning, og både i Finland og Danmark har man bygd på det svenske systemet. Reglene har derfor store likhetstrekk. Her vil likevel hovedtrekkene i de enkelte lands ordninger skisseres hver for seg.

I tillegg til dette er det tatt med en kort oversikt over USAs pasientskaderett. Sakene er flere og erstatningsbeløpene er gjennomgående høyere i USA enn i Norge, og departementet ønsker å peke på noen årsaker til at det er slik.

5.2 Sverige

5.2.1 Generelt

I Sverige ble det allerede i 1975 innført en pasientforsikringsordning, Patientförsäkring vid behandlingsskada. Ordningen ble revidert og lovfestet i 1996. Etter lovfestingen gjelder ordningen for stort sett hele helsevesenet, inklusiv apotekvesenet.

5.2.2 Organisering, finansiering og virkeområde

Den som yter helsetjenesten (den enkelte «vårdgivare») har plikt til å tegne forsikring. Forsikringsgiverne er med i en pasientforsikringsforening, som er ansvarlig når forsikring mangler. Pasientforsikringsforeningen har krav på tilbakebetaling fra den som skulle ha tegnet forsikring, og kan også beregne straffepremie for den tiden vedkommende har vært uforsikret.

Pasientforsikringsforeningen driver en pasientskadenemnd. Nemnden uttaler seg om erstatningssakene, men har bare en rådgivende funksjon. Tvist om forsikringsutbetalingene avgjøres av domstolene.

5.2.3 Ansvarsgrunnlag

Den svenske loven hindrer ikke at det alminnelige uaktsomhetsansvaret påberopes. Lovens regler er imidlertid stort sett gunstigere for pasientene. Særlig er det verd å merke seg at en i vurderingen av en behandling (i motsetning til diagnostisering) legger til grunn det en vet om en pasient når erstatningskravet avgjøres, og ikke bare det legen visste eller kunne vite da denne foretok behandlingen («fasit-resonnementet»). Dessuten måler en behandlingen ut fra hva en erfaren spesialist ville gjort, og ikke ut fra hva en vanlig god lege ville gjort («spesialistmålestokken»). Ved vurderingen av ansvarsgrunnlaget skal imidlertid den foreliggende ressurssituasjonen legges til grunn.

Det finnes flere viktige unntak fra erstatningsansvaret. Erstatning gis ikke når skaden er en følge av undersøkelse eller behandling som det ut fra en medisinsk vurdering var nødvendig å ta risikoen ved, fordi sykdom eller skade ellers ville være livstruende eller kunne føre til betydelig uførhet. Legemiddelskader dekkes av en særlig legemiddelforsikring, med mindre skaden skyldes forordningen eller utleveringen av legemidlene.

De ulike skadetypene deles inn i følgende fem grupper:

• Skade som følger av undersøkelse, behandling eller lignende som kunne vært unngått.Det kreves ikke at skaden kunne vært unngått ved aktsom adferd, det er nok at den overhodet kunne vært unngått, for eksempel ved annen behandling.

• Skade på grunn av feil i teknisk undersøkelsesapparatur eller feil bruk av slike apparater. Dette er et objektiv ansvar for én type teknisk svikt supplert av en feilregel.

• Skade på grunn av feil diagnose. Det følger av spesialistmålestokken at en diagnose regnes som feil dersom en erfaren spesialist ville stilt riktig diagnose hurtigere enn det som faktisk skjedde.

• Skade på grunn av infeksjoner pasienten har pådratt seg fra helsevesenet, unntatt i de tilfellene det er rimeligst at pasienten bærer risikoen selv. Dette svarer omtrent til de norske midlertidige reglene.

• Ulykkesskader på sykehus, omtrent som i de norske midlertidige reglene.

• Skader på grunn av forordning eller utlevering av legemiddel i strid med forskrifter eller anvisninger. Dette svarer omtrent til de norske midlertidige reglene for de gruppene helsepersonell de omfatter.

Pasientens bevisbyrde er lempet, slik at overveiende sannsynlighet er tilstrekkelig.

Samlet sett kan en si at ansvarsgrunnlaget etter de svenske reglene på noen områder er strengere enn etter de norske midlertidige reglene. Reglene gjenspeiler at det er mindre tradisjon for helt objektive erstatningsregler i Sverige enn i Norge.

5.2.4 Erstatningsutmåling

Erstatningen utmåles etter alminnelige regler om erstatningsberegning. Både fysiske og psykiske skader dekkes. Mindre skader dekkes ikke, og det er satt et tak for hvor store skader forsikringsordningen dekker etter hver skadehendelse.

5.3 Finland

5.3.1 Generelt

Finlands pasientskadelov trådte i kraft i 1987. Loven bygger i stor utstrekning på den tidligere svenske pasientforsikringsavtalen.

5.3.2 Organisering, finansiering og saksbehandling

Alle utøvere av helse- og sykepleie - både i offentlig og privat sektor - har plikt til å være forsikret mot ansvar etter loven. Forsikring tegnes til fordel for tredjeperson, og i det vesentlige som kollektive forsikringer. Forsikringsvilkårene fastsettes av Social- och hälsovårdsministeriet.

Forsikring kan tegnes i hvilket som helst forsikringsselskap. Vilkårene må godkjennes av departementet, og må dekke det ansvaret loven fastsetter.

Forsikringsselskapene som driver pasientforsikringsvirksomhet skal være medlem av en Patientforsäkringsförening. Foreningen kan avgjøre forsikringskrav på vegne av selskapene.

Til Patientforsäkringsföreningen er det knyttet en Patientskadenämnd. Nemnda er et rådgivende organ, som blant annet gir uttalelser og anbefalinger både til partene og til domstolene i forbindelse med behandling av erstatningssaker. Tvistespørsmål avgjøres av domstolene.

5.3.3 Virkeområde og ansvarsgrunnlag

Forsikringsordningen gjelder både offentlig og privat helsetjeneste, i og utenfor institusjon og under syketransport. Som privat helsetjeneste regnes privat virksomhet som drives av offentlig godkjent helsepersonell. Visse private institusjoner som hører inn under sosialomsorgen (for eksempel aldershjem) omfattes i den utstrekning de driver virksomhet som regnes som helsetjeneste.

Loven gjelder personskade som er påført en pasient i forbindelse med helse- og sykepleie, dvs undersøkelse, behandling eller lignende, herunder diagnoseskade. Etter finsk rett dekkes også psykisk skade. Legemiddelskader dekkes av en egen legemiddelskadeforsikring. I lovens forarbeider er det presisert at sykdom som ikke blir behandlet p g a ressursmangel, ikke anses som pasientskade.

Det er ikke nødvendig å påvise skyld hos helsepersonellet. Det finnes imidlertid en del begrensninger i ansvaret. Skade som er en uunngåelig komplikasjon fremkalt av en medisinsk motivert undersøkelse eller behandling, eller som er en følge av en risiko som det medisinsk sett er nødvendig å ta, dekkes ikke. Likevel dekkes skade som følge av en undersøkelse som er gjort for å diagnostisere sykdom eller skade, såfremt skaden er urimelig tatt i betraktning arten og alvorlighetsgraden av den skade eller sykdom som ble diagnostisert, og tatt i betraktning pasientens helsetilstand for øvrig.

Det er uklart om det benyttes et såkalt fasit-resonnement ved vurderingene.

5.3.4 Erstatningsutmåling

Erstatningen beregnes etter vanlige erstatningsrettslige utmålingsregler, også erstatning for «sveda och värk» (tort og svie). Erstatning for ikke-økonomisk skade og tap i fremtidig erverv ytes etter standardiserte satser.

Pasientforsikringen dekker ikke erstatning for «ringa skada». En skade som gir et par ukers sykeleie og ikke etterlater men, regnes som «ringa».

Det kan gjøres fradrag i erstatningsutmålingen om pasienten medvirket i skadeforløpet, for eksempel ved å holde opplysninger tilbake. I motsetning til i vanlig erstatningsrett gjøres imidlertid fradrag bare når pasienten har utvist forsett eller grov uaktsomhet.

Gis erstatning i form av løpende terminer, indeksreguleres terminene i henhold til en særlov for pasientskadeerstatninger.

5.4 Danmark

5.4.1 Generelt

Den danske lov om patientforsikring trådte i kraft i 1992. Den inneholder regler om erstatning for pasientskader og om forsikringsplikt. Ansvarsgrunnlaget er et objektivisert uaktsomhetsansvar, omtrent som i de øvrige nordiske land.

5.4.2 Organisering, finansiering og saksbehandling

I den grad loven omfatter private helseinstitusjoner, må de tegne forsikring opp til visse beløp, med mindre kommunen der de virker garanterer for dem. Stat og kommune er selvassurandører, men flere fylkeskommuner har likevel sikret seg ved en forsikring (som da ikke vil være en slik forsikring loven omhandler).

Forsikringsselskapene og de offentlige institusjonene danner sammen en Patientforsikringsforening. Kravene settes frem for denne foreningen, og beslutninger om erstatningsutbetalinger treffes normalt av denne. Patientforsikringsforeningen har plikt til å få saken tilstrekkelig opplyst. Når erstatning tilkjennes, er det vedkommende forsikringsselskap, garantist eller selvassurandør som utbetaler beløpet etter anvisning av Patientforsikringsforeningen.

Patientforsikringsforeningens avgjørelser kan innen 3 måneder bringes inn for en Patientskadeankenævn. Denne nemnda treffer den endelige administrative avgjørelse. Ankenemndas avgjørelser kan innen seks måneder bringes inn for domstolene. Saker som kan fremmes etter loven, kan ikke fremmes direkte for domstolene.

5.4.3 Virkeområde, ansvarsgrunnlag og erstatningsutmåling

Erstatning gis til pasienter på offentlige sykehus, samt sykehus det offentlige har driftsoverenskomst med. Pleiehjem og andre sosiale institusjoner dekkes ikke, og heller ikke offentlig helsetjeneste utenfor institusjon. Pasientbegrepet omfatter også personer som deltar i biomedisinske forsøk og givere av vev, organer og vevsvæske. Det finnes en egen erstatningsordning for personer som blir HIV-smittet ved blodoverføring og lignende. Legemiddelskader er unntatt fra lovens virkeområde, og reguleres av regler om produktansvar.

Etter nærmere regler ytes det erstatning til pasienter som påføres fysisk skade i forbindelse med undersøkelse, behandling eller lignende. Etter loven § 2 gis erstatning i følgende tilfeller:

• når det må antas at en erfaren spesialist ville ha handlet annerledes og derved unngått skaden,

• når skaden skyldes feil eller svikt i teknisk apparatur, redskap eller annet utstyr,

• når skaden ut fra en etterfølgende vurdering kunne ha vært unngått ved bruk av en annen behandlingsteknikk eller behandlingsmetode som sto til rådighet, og som ut fra et medisinsk synspunkt ville ha vært like effektiv til behandling av pasientens sykdom,

• når det oppstår skade i form av infeksjoner eller andre komplikasjoner som er mer omfattende enn hva pasienten med rimelighet må tåle.

Om erstatning skal gis, avhenger i de tre førstnevnte tilfellene av om skaden kunne ha vært unngått eller ikke. Dette er strengere mot skadevolderen enn den vanlige uaktsomhetsregelen. Ansvaret skjerpes også ved at legens handlinger vurderes utfra hva en spesialist ville gjort, i motsetning til hva en vanlig god lege ville gjort. Det skjerpes også ved at man tillater å trekke inn etterpåklokskap i aktsomhetsvurderingen. Iallfall ved noen av vurderingene skal imidlertid ressurssituasjonen ved sykehuset slik den faktisk var - og ikke slik den ideelt sett burde vært - legges til grunn.

Det siste av de tilfellene som er nevnt ovenfor innebærer at det også ytes erstatning når skaden er større enn det pasienten med rimelighet må tåle, uavhengig av om skaden er uunngåelig. Pasienter som blir utsatt for uvanlige og upåregnelige følger av behandlingen, kan få erstatning etter denne bestemmelsen.

Erstatningen beregnes etter de vanlige erstatningsregler, men tap under 20 000 kroner dekkes ikke.

5.5 USA

I USA varierer reglene om pasientskadeerstatning fra delstat til delstat. Det vanlige er at krav om pasientskadeerstatning må bygge på uaktsomhetsgrunnlag, på lignende måte som etter den norske skadeserstatningsloven. Det er imidlertid vel kjent at anvendelsen av reglene er slik at pasienters erstatningsrettslige vern er svært forskjellig fra norsk rett, både etter de alminnelige erstatningsreglene og de midlertidige reglene for pasientskader. De viktigste særtrekkene ved reglene i USA vil derfor kort bli skissert.

Ansvarsgrunnlaget er som nevnt uaktsomhet. Uaktsomhetsansvaret kan bygge på kontrakten der pasienten kjøper helsetjenester, men det vanlige er at en bygger på regler som gjelder uansett kontraktsforhold. I så fall må den skadelidte pasienten påvise at skadevolderen hadde en plikt til å vise aktsomhet (en «duty of care») overfor akkurat denne, noe som ikke er et stort problem i et typisk lege-pasientforhold.

Aktsomhetsregelen når det gjelder gjennomføring av diagnostisering og behandling formuleres omtrent på samme måten som i Norge. I praksis synes bedømmelsen imidlertid ofte å være streng.

Hva som er god legeskikk, avgjøres ikke ut fra hva som praktiseres lokalt. En ser hen til standarder over et større område (vedkommende delstat eller hele USA). Ofte vil dette føre til at en finner forbilledlig praksis annetsteds. Kontrasten til en slik forbilledlig praksis kan gjøre det lettere å vinne frem med et krav på uaktsomhetsgrunnlag.

Bevisreglene kan også gjøre det lettere å vinne frem med et erstatningskrav i USA enn i Norge. Når en normalt ufarlig behandling fører til skade uten noen påviselig årsak, formoder man at skaden ble forårsaket ved uaktsomhet («res ipsa loquitur»). I enkelte pasientskadesaker har denne regelen ført til at en har kunnet bygge erstatningskrav på et temmelig usikkert faktum.

En arbeidsgiver (for eksempel et sykehus) svarer for sine ansatte, og det må være årsakssammenheng mellom ansvarsgrunnlaget og skaden. Også dette er som i norsk rett.

I tillegg til uaktsomhetsregelen kan også andre ansvarsgrunnlag føre fram. En kan således lykkes i å hevde at legen har gitt en muntlig garanti for at en skal bli frisk. En kan også bygge et erstatningskrav på at behandling aldri burde vært foretatt, for eksempel fordi pasienten ikke har samtykket.

Når erstatning idømmes, er det vanlig at erstatningene er høyere i USA enn i Norge. Man idømmer i stor grad erstatning også for ikke-økonomisk tap, såsom erstatning for tort og svie, også når det ikke foreligger grov uaktsomhet. Ved grov skyld kan det idømmes erstatning med straffepreg, men dette er ikke vanlig i pasientskadesaker.

Sykehusutgifter og andre utgifter som i Norge ville vært dekket av trygdesystemet, trekkes ofte ikke fra ved erstatningsutmålingen. Dette gjelder selv om pasienten er forsikret. Fordi det beregnes på denne måten, blir pasientens økonomiske tap langt høyere i USA enn i Norge.

Saksomkostninger inkluderes i erstatningsberegningen, og det er hevdet at dette driver erstatningene i været. Advokatene får sitt honorar som en prosentdel av de sakene de vinner (25-50% med et gjennomsnitt på ca 35%), og dessuten må utgifter til ekspertvitner (partsoppnevnte sakkyndige) dekkes. For at skadelidte skal få et rimelig beløp, må derfor totalsummenvære høy.

Erstatningssakene går for de ordinære domstolene, men søksmålstilbøyeligheten er høy. Skadelidte kan be om å få saken bedømt av en jury. Antakelig ligger noe av forklaringen på de store utbetalingene til pasientskadeerstatninger i USA i denne prosessordningen.