15 Hovedsynspunkter om behandlingen av krav

Ordningen med at krav på pasientskadeerstatning kan fremsettes overfor Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda, har vært fremholdt som et av de mest vellykkede trekkene ved den midlertidige pasientskadeordningen. Behandlingsmåten har imidlertid også blitt kritisert på ulike grunnlag. Den kritikken som har å gjøre med organiseringen av NPE og Pasientskadenemnda og de saksbehandlingreglene som gjelder i disse institusjonene, vil bli behandlet nedenfor. I dette punktet fremstilles hovedtrekkene i behandlingsmåten, derunder forholdet til domstolene.

15.1 Offentlig sektor

15.1.1 Behandlingen etter den midlertidige ordningen

Når en pasient klager over feilbehandling, skal sykehuset, legen eller den klagen ellers gjelder være behjelpelig med å fylle ut skadeskjema, som sendes til Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Klagen kan også fremsettes direkte for NPE.

NPE utreder og vurderer kravet på samme måte som et forvaltningsorgan som får rettet et erstatningskrav mot seg (reglene § 7 og forvaltningsloven 10 februar 1967 § 17, som antas å være anvendelig). Dette vil si at klagen vurderes av NPE, som innhenter ytterligere opplysninger fra sykehuset og sakkyndige.

Når klagen er ferdig forberedt, fattes vedtak enten administrativt i NPE eller i Pasientskadenemnda. Avgjørelsene i NPEs administrasjon fattes etter delegasjon fra nemnda (reglene § 7 tredje ledd). Noen uttrykkelige regler om delegasjon er ikke gitt, men det er svært vanlig at det fattes administrativt vedtak i første instans. Pasientskadenemnda blir da en ankeinstans. Administrasjonen avgir uansett innstilling til nemnda.

Det er typisk at saksbehandlingen i NPE/Pasientskadenemnda er delt i en fase der det fastsettes om ansvarsgrunnlag foreligger, og en fase der erstatningen utmåles. (Dette er ikke hovedregelen ved domstolsbehandling, se tvistemålsloven 13 august 1915 nr 6 § 151 annet ledd.) Hver fase avsluttes med et særskilt vedtak. Sekretariatet kan treffe vedtak etter delegasjon i den ene eller begge disse delvedtakene.

Virkningene av nemndvedtak - herunder administrasjonens vedtak som ikke er påklaget - behandles i reglene § 8:

«Pasientskadenemndas avgjørelse er bindende for sykehuseierne. Pasienten kan gå til søksmål med krav etter de alminnelige erstatningsregler. I så fall faller pasientskadenemndas avgjørelse bort.»

En naturlig lesning av denne regelen er at pasienten ikke kan påberope seg de midlertidige reglene for domstolene. Det synes altså å være et vilkår for å kunne anvende de midlertidige reglene at en lar saken behandles av NPE og Pasientskadenemnda. Det er i og for seg adgang til å få saken prøvet for domstolene, men da bare etter den ellers gjeldende erstatningsrett.

I praksis fungerer dette imidlertid ikke slik. Nær alle saker bringes inn for Norsk Pasientskadeerstatning i første omgang. Men NPE og (de underordnede) domstolene har godtatt at en kan bringe Pasientskadenemndas eller NPE-sekretariatets avgjørelse inn for domstolene med påstand om ugyldighet på grunn av feil anvendelse av NPE-reglene eller ellers gjeldende erstatningsrett. Er avgjørelsen ugyldig, kan da domstolen iallfall i noen tilfeller avgjøre om skadelidte har et krav etter NPE-reglene. NPE-reglene kan da i virkeligheten påberopes for domstolene, bare en først sørger for å få et vedtak i NPE-sekretariatet eller Pasientskadenemnda. Tvistetemaet for domstolene er imidlertid i disse tilfellet ikke selve erstatningskravet, men gyldigheten av Pasientskadenemndas vedtak. Ved utgangen av 1996 var det et trettitalls nemndavgjørelser som er brakt inn for domstolene på denne måten.

15.1.2 Utvalgets forslag

Utvalget går inn for å beholde nemndsystemet i tilnærmet samme form som etter de midlertidige reglene. Utvalget begrunner behovet for en nemndordning på følgende måte (NOU 1992: 6 s 85-86):

«Når det vanlige i norsk rett er at tvister blir løst av domstolene, og at det for domstolsbehandling er bygget opp et eget rettergangssystem basert på grunnleggende rettssikkerhetsgarantier, er det fordi dette er den behandlingsform som er mest betryggende for begge parter. ...

Den saksbehandling som er lagt til grunn under den midlertidige pasientskadeordning (se om denne ovenfor 4. 2), står i sterk kontrast til disse rettergangsprinsipper. Her er det i det vesentlige det organ som skal avgjøre tvisten, som også skal foreta de nødvendige undersøkelser omkring både de faktiske forhold og den juridiske vurdering av ansvarsspørsmålet. Selv om en slik saksbehandlingsform ligger nær opp til det inkvisisjonsprinsipp som i eldre tid var dominerende i mange land, er det åpenbart at den kan ha sine fordeler fremfor den tradisjonelle partskonfrontasjon for en dømmende myndighet.

Utvalget finner det klart at hvis man skal fravike de grunnleggende regler for tvistebehandling i norsk rett for pasientskadene, må det være fordi særlige forhold ved disse skadene tilsier det. Etter Utvalgets oppfatning kan det anføres vektige grunner både for og imot å gjøre dette.

Ovenfor ... konstaterte Utvalget at pasientene som gruppe utvilsomt står svakere enn skadelidte flest når det gjelder å ta opp spørsmålet om erstatning mot en eventuell skadevolder. Utvalget vil ikke generelt si at pasienter er mer ressurssvake enn for eksempel personer som skades i trafikken. ... Men på to punkter skiller pasientene seg ut. For det første er forholdet lege/sykehus og pasienten spesielt. Det er basert på et tillitsforhold, og pasienten føler i svært mange tilfelle også et avhengighetsforhold til en institusjon som har i oppgave å bevare hans helse. Videre ble det også fremhevet ovenfor ... at pasienten står svakt i saksopplysningshenseende, og at det derfor ofte i utgangspunktet er uklart om et krav vil være materielt sett berettiget. ... En nemndsbehandling innebærer at NPE har plikt til å sørge for sakens opplysning, noe som i seg selv i stor grad vil gjøre det lettere for pasienten å fremme et krav. For skadelidte er det tilstrekkelig til å sette saken i gang at han eller hun fremsetter et krav om erstatning overfor NPE-terskelen for å fremme krav blir følgelig lavere. Det blir så NPE's oppgave å innhente nærmere opplysninger til vurdering av erstatningskravet. ...

Den erfaring man hittil har hatt med pasientskadenemnda ..., viser at det er enklere for nemnda å arbeide med sykehusene i saksopplysningshenseende enn det ofte vil være for en pasient (eller dennes advokat) som selv må foreta grunnarbeidet her. Nemndas rolle vil i seg selv være konfliktdempende. Selv om pasienter får bistand av advokat, og som regel får sin regning dekket av forsikringsselskapet, har man en tosidig konflikt som i seg selv kan være negativ for sakens behandling. Utvalget finner det lite tvilsomt at selv basert på en tradisjonell culpa-regel, ville en nemndsbehandling være til fordel for pasienten. Noe paradoksalt kan det derfor sies at når ansvarsvilkårene skjerpes, og pasientens vei frem til erstatning derfor blir enklere, svekkes argumentasjonen for en særskilt behandlingsmåte. Når Utvalget likevel mener at nemndsmodellen bør gjøres permanent, skyldes det at ansvaret ikke vil være objektivt, men knyttet til vurderinger [av] hvor omfattende kunnskaper om faktum vedrørende særlig behandlingsmåter og diagnostikk vil være av betydning. En nemndsbehandling vil således kunne fange opp mange av de innvendinger mot gjeldende rett som er nevnt ovenfor, samtidig som også det vil kunne gi en mer balansert vurdering av ansvarsreglene.

Hvorvidt nemndsbehandling går raskere enn domstolsbehandling, har Utvalget vanskelig for å vurdere. ...

Utvalget finner nemndsbehandling mindre betenkelig når adgangen til domstolsbehandling holdes åpen. At skadelidte for å kunne gå til domstolene først må få sitt krav prøvet av nemnda, rokker ikke dette. ...

Nemndsbehandling innebærer at avgjørelsesgrunnlaget normalt blir mindre omfattende enn hvor det blir en rettstvist om ansvarsspørsmålet. Samtidig blir de fleste tilfelle premissene for avgjørelsen kortere.»

Etter utvalgets opplegg skal vedtak først treffes i NPE, og så eventuelt påklages videre til Pasientskadenemnda, jfr utvalgets lovutkast §§ 13 og 14. Utvalget foreslår videre at saker om pasientskadeerstatning skal kunne prøves av domstolene, men bare etter en prøving i nemndsystemet (lovutkastet § 17). Utvalget begrunner forslaget med at når man først bygger opp et saksbehandlingssystem ved siden av domstolene, er det fordi man mener at dette har fordeler sammenlignet med domstolsbehandling. Partene bør da ut fra likebehandlingshensyn og ressurshensyn ikke kunne velge fritt med hensyn til behandlingsmåte. Tvistetemaet for domstolene skal være selve erstatningskravet, og ikke nemndas vedtak (NOU 1992: 6 s 102).

15.1.3 Høringsinstansenes syn

Det har ikke kommet grunnleggende innvendinger i høringsrunden mot å beholde et nemndsystem for behandling av pasientskadesaker. Merknadene som har kommet, går på den nærmere organiseringen og finansieringen av en slik ordning (se om dette nedenfor i punkt 16 og i spesialmotivene).

Flere høringsinstanser peker på som positivt ved et nemndsystem at pasienten får en klar adressat å rette erstatningskravet til. Videre fremheves det som viktig å utnytte den kompetansen som er bygget opp gjennom den midlertidige erstatningsordningen.

Norsk Pasientskadeerstatning sier følgende i sin høringsuttalelse:

«Erfaringene med den midlertidige ordningen viser at det er mest hensiktsmessig å behandle erstatningskravene på ett sted. Det gjør det lett å vite hvor man skal henvende seg, bidrar til lik behandling av like tilfeller slik at erstatningssprik unngås i størst mulig grad. At behovet for felles saksbehandlingsapparat er spesielt stort ved innføring av nye bestemmelser og innenfor et såvidt komplisert område preget av vanskelige grensedragninger, synes åpenbart. Slik er det i de øvrige nordiske land. At man nå i Sverige synes å være på vei mot en annen løsning, skyldes spesielle konkrete forhold. Å gjøre såkalt 'claims handling' til selvstendig virksomhet, er en utvikling man ser også på andre områder, bl. a. for å sikre best mulig effektivitet og kompetanse på saksbehandlingen.

At det er én sentral behandlingsinstans innebærer nødvendigvis avstand fra pasientens bopel. Slik vil det imidlertid være uansett, fordi denne type saksbehandling også i forsikringsselskapene er sentralisert (Oslo). Samarbeidet med sykehusene har imidlertid utviklet seg meget positivt, og bidrar til å eliminere ulempen med avstander. Det samme gjør Pasientombudsordningen.»

Den Norske Advokatforening er noe skeptisk til ordningen utvalget foreslår:

«Foreningen innser at skadetypen kan tilsi at det er hensiktsmessig med en egen behandlingsnemnd. Men forutsetningen må være at det ikke svekker de skadelidtes posisjon.

...

I det hele tatt må hensikten med en nemndsbehandling være å gjøre saksbehandlingen enklere og tryggere for skadelidte, og ikke å frata skadelidte rettigheter. Departementet må også være oppmerksom på de svakheter det alltid vil være ved at det opprettes spesialdomstoler innenfor visse saksområder. Slike spesialdomstoler vil ofte få et tettere forhold til det forvaltningsorgan eller de institusjoner de er knyttet opp til og vil ikke alltid bety en øket rettssikkerhet for publikum. En må ha dette klart for øyet når en utformer saksbehandlingsreglene og særlig når en vil innskrenke skadelidtes muligheter for ekstern bistand og muligheter for overprøving av nemndsvedtakene.»

Forbrukerrådet bemerker:

«For skadelidte vil en forenklet behandling av erstatningskravene i utgangspunktet innebære en økt tilgjengelighet til det å fremme et erstatningskrav. Den måten kravet behandles på krever dessuten liten aktivitet fra skadelidte.

En ordning hvor erstatningskravene skal behandles og avgjøres av et eget sekretariat forutsetter at saksbehandlingsreglene som skal gjelde for ordningen i tilstrekkelig grad sikrer at rettssikkerheten for de skadelidte ivaretas.»

Evalueringsutvalget kritiserer den midlertidige erstatningsordningen på enkelte punkter. Kritikken gjelder særlig organisering og saksbehandling. I rapporten fremkommer det imidlertid ikke noe som tyder på at man bør gå bort fra systemet som er etablert gjennom den midlertidige nemndordningen og tilbake til det opprinnelige system med behandling i forsikringsselskaper og domstoler.

Det har kommet innvendinger i høringsrunden mot forslaget om at saken først må behandles administrativt før den kan bringes inn for domstolene. Den Norske Advokatforening sier følgende om dette:

«Etter lovutkastets § 17 vil skadelidte ikke kunne velge om et krav skal fremmes overfor erstatningsordningen eller direkte inn for domstolene. Advokatforeningen kan ikke slutte seg til dette. Som det fremgår ovenfor, mener Advokatforeningen at rettssikkerheten ved den foreslåtte ordningen blir svakere enn den man har ved behandlingen for domstolene.

Ordningen bør derfor være et tilbud til de skadelidte som ønsker å benytte seg av de fordeler denne har. På den annen side må de som mener at saken deres vil være best tjent med en domstolsbehandling i utgangspunktet selv kunne velge dette. Det er ikke tilstrekkelig at partene kan bringe saken inn for domstolene etter at saken er behandlet i erstatningsordningen. Erfaringene fra den midlertidige ordningen viser at saksbehandlingstiden der ikke sjelden tar opptil flere år. (Den saksbehandlingstid utredningen selv legger til grunn bygger på gamle tall.) Skal man tvinges til å utprøve denne ordningen før saken kan bringes inn for domstolen, vil det innebære at det kan ta uholdbar lang tid før saken får en endelig avgjørelse. Mange vil dessuten ikke orke å fortsette en prosess etter flere års behandling i erstatningsordningen selv om andre forhold skulle tilsi en domstolsbehandling. ...

Av betydning i denne sammenheng vil det også være at Pasientskadenemnda selv ikke har mulighet til å avvise en sak for behandling dersom Nemnda selv mener at saken ikke egner seg for nemndsbehandling.

Det er videre all grunn til å tro at det kun vil være et mindre antall som vil foretrekke å velge en domstolsbehandling fremfor en behandling i erstatningsordningen.»

Forbrukerrådet kommer med de samme synspunkter i sin høringsuttalelse.

15.1.4 Departementets vurdering

Etter departementets syn er det vesentlig å skille mellom NPEs utrederrolle og NPE/Pasientskadenemndas rolle som konfliktløser.

Det kan herske liten tvil om at det er en fordel for pasientene, og antakelig for alle parter, at kravene utredes av et nøytralt og profesjonelt organ, selv om det er sentralisert. Pasientene vil stadig kunne henvende seg til sitt lokale sykehus eller lignende, men vil slippe selv å bli konfrontert med dem som anklages for feilbehandling.

Også når kravet er utredet og det eventuelt er behov for tvisteløsning, har NPE/Pasientskadenemnda visse fortrinn. Behandlingen er billig og rask; se ovenfor i punkt 6. 2 og 7. 3. 6. Imidlertid er det også mye som taler for domstolsbehandling:

• domstolene har større allmenn tillit enn en nemnd kan få

• prosedyreordningen er mer betryggende enn den kan være i en nemnd (enkelte domspremisser i saker etter dagens ordning fremhever dette argumentet ganske sterkt)

• den juridiske kompetansen er høyere enn den kan være i nemnder, og domstolene kan knytte til seg medisinsk og annen kompetanse

• domstolene har mer allmenn erfaringsbakgrunn enn det nemndarbeid gir

• hovedregelen er at rettigheter kan gjøres gjeldende for de alminnelige domstoler

• ved domstolsbehandling vil en kunne slå sammen behandlingen av krav på pasientskadeerstatning med andre krav (typisk oppreisningskrav mot skadevoldende lege personlig)

• ved domstolsbehandling vil en også ellers kunne dra nytte av de avhørstekniske fordelene det kan være å sette flere involverte opp mot hverandre (når de involverte skylder på hverandre, kommer flere uaktsomme momenter fram).

Etter departementets oppfatning bør etter dette verken nemndbehandling eller domstolsbehandling utelukkes helt når det gjelder krav på pasientskadeerstatning. Tvisteløsningsformene bør eksistere side om side, fordi behovet for raskhet og grundighet kan ha forskjellig relativ vekt i ulike saker. Departementet går derfor ikke inn for utvalgets forslag om at tvisteløsning i nemndsystemet må være forsøkt før sak kan reises for domstolene.

Etter de regler som vanligvis gjelder i prosessen, bør det være opp til saksøker (typisk pasienten) å velge hvordan saken skal gripes an. For å oppnå de beste totale løsninger, legger departementet opp til at det skal være mulig å fortsette en sak for domstolene selv om den er påbegynt i nemnda og omvendt. Realiteten i et nemndvedtak vil uansett kunne bringes inn for domstolene, selv om saken er avgjort endelig der.

Skal en slik valgmulighet ikke bli for dyr og sen, er det viktig at reglene om nemndbehandling utformes slik at nemnda blir et bedre alternativ enn domstolene for saksøkeren i de fleste tilfellene. Samtidig vil det være mulig å velge enklere løsninger for nemndas vedkommende når domstolsbehandling foreligger som et alternativ. Nemnda behøver således ikke å settes opp slik at den er egnet for å behandle alle typer pasientskadesaker. De nærmere utslag denne tankegangen gir, fremgår nedenfor.

Selv om nemndsystemet og domstolsvesenet etter departementets forslag skal være likestilt som konfliktløsere, kan domstolene ikke erstatte NPEs utredningsfunksjon. Sak bør derfor ikke kunne anlegges før noen tid har gått, og NPE har fått en sjanse til å vurdere saken og fremsette et tilbud, eller i det minste skissere den videre saksgangen. En slik frist kunne passende settes til seks måneder. Dette er kortere tid enn NPEs gjennomsnittlige saksbehandlingstid (se ovenfor i punkt 6. 2), men er saken da godt i gang i NPE, vil de fleste saksøkere uansett se seg tjent med at behandlingen der fortsetter.

I NPE bør administrasjonen fatte vedtak, med klage til Pasientskadenemnda. På denne måten unngår en slike uklare grenser for når administrativt vedtak kan fattes som eksisterer i dag, og en sikrer at det blir en administrativ klageadgang i alle saker.

15.2 Privat sektor

Pasientskader i privat sektor er ikke omfattet av den midlertidige ordningen. Departementet går imidlertid inn for at de skal omfattes av den nye loven, slik at det skal kreves at det tegnes ansvarsforsikring i privat sektor.

Skadevolderen har i dag normalt en ansvarsforsikring - enten frivillig eller etter regler om lovpliktig forsikring, for eksempel etter legeloven. Krav om erstatning for en personskade behandles derfor i praksis i første omgang av et forsikringsselskap.

I de fleste tilfeller blir det oppnådd enighet mellom skadelidte og forsikringsselskapet om vilkårene for ansvar er til stede, og eventuelt hvor stor erstatningen skal være. Dersom enighet ikke oppnås, kan saken bringes inn for domstolene til avgjørelse.

NPE skal etter utvalgets forslag behandle alle skadesaker - også fra privat sektor. NPE kan pålegge det enkelte forsikringsselskap å foreta utbetaling av erstatning.

I høringen har Norges Forsikringsforbund kommentert utvalgets forslag:

«Saksbehandlingsreglene foreslås felles for både det offentlige og private helsevesen, hvilket innebærer at også skader forvoldt av helsepersonell forsikret i et forsikringsselskap skal behandles av Norsk Pasientskadeerstatning. Vi vil peke på at en slik ordning bryter mot det som ellers gjelder, nemlig at de skader som kreves dekket under en forsikring, behandles i det selskap hvor forsikringen er tegnet. Dette er også den løsning som er valgt for behandling av skader etter yrkesskadeforsikringsloven.»

Forsikringsforbundet mener også at behandling i det enkelte selskap er best for dem som fremmer krav:

«Det bør også vektlegges at for pasienter vil det ofte være lettere å finne frem til selskapets lokalkontor og få assistanse der enn en henvendelse til Norsk Pasientskadeerstatning. Vi vil også peke på at et forsikringsselskap ofte vil søke forlik i en tvilsom sak, mens en slik løsning er vanskelig når saken behandles i Norsk Pasientskadeerstatning.»

Departementet vil innledningsvis bemerke at siden det nedenfor foreslås at helsetjenester som drives med rammetilskudd fra det offentlige skal regnes til offentlig sektor, er den private sektoren svært liten. På bakgrunn av høringsuttalelsen fra Norges Forsikringsforbund vil departementet også presisere at det ikke er noen formelle rammer som hindrer Norsk Pasientskadeerstatning å inngå forlik på samme måte som forsikringsselskapene. Tvert i mot er det neppe god forvaltningsskikk å fortsette å utrede eller å prosedere en sak dersom den kunne vært brakt av veien ved et rimelig forlik, og uten bruk av for sterke forhandlingstekniske virkemidler. Departementet har ikke konkrete holdepunkter for at forsikringsbransjen legger prinsipielt sett andre vurderinger til grunn enn forvaltningen i denne henseende.

Spørsmålet blir da om det er mest hensiktsmessig, sett fra et lovgivningssynspunkt, at krav i privat sektor behandles i vedkommende forsikringsselskap eller i NPE/Pasientskadenemnda når de ikke behandles av domstolene. Departementet legger også her, som i offentlig sektor, vekt på å skille mellom utredningen av kravet og tvisteløsningen.

Når det gjelder utredningen av kravet, synes det å være et rimelig krav at den som skal betale, først får anledning til å ta stilling til det. Er det et kurant krav, kan kravet eventuelt forlikes. En rask og fleksibel behandling av krav kan for øvrig være et konkurransefortrinn for forsikringsselskapene som lovgivningen ikke bør ta fra dem. Ordningen vil også gi muligheten til en viss sammenlikning av saksbehandlingstiden i NPE og i de private selskapene, noe som kan spore til forbedringer der det trengs. Endelig gir denne løsningen størst fleksibilitet, siden det ikke er noe i veien for at et eller flere forsikringsselskaper inngår avtale med NPE om å behandle kravene deres dersom de finner det kommersielt hensiktsmessig.

Dersom et forlik ikke kommer i stand, kan det være behov for tvisteløsningsmekanismer. Utgangspunktet må her være at både domstolene og nemndsystemet må stå åpent i privat sektor, på samme måte som i offentlig sektor. Når nemndsystemet benyttes, kan den som fremmer krav dra nytte av at saksforberedelsen der skjer etter forvaltningsrettslige prinsipper.

For offentlig sektor foreslås det en regel om at sak skal kunne reises for domstolene når seks måneder er gått. En tilsvarende regel bør gjelde i privat sektor. Siden kravet i privat sektor ikke allerede behandles i NPE/Pasientskadenemnda når seksmånedersfristen løper ut, bør det være adgang til behandling i nemndsystemet når denne fristen har løpt ut. Også her bør domstolene og nemndsystemet likestilles som konfliktløsere.

Siden behandlingen i forsikringsselskapet i noen grad svarer til førsteinstansbehandlingen i NPE, bør saken kunne bringes rett inn for Pasientskadenemnda for å unngå dobbeltbehandling. I motsetning til i offentlig sektor, kan nemnda altså komme til å treffe vedtak i første instans. Dette svarer til domstolenes rolle, både etter dagens ordning og forslaget for offentlig og privat sektor, og til Pasientskadenemndas rolle i dag. Skadelidte vil imidlertid vanligvis se seg tjent med å avvente et tilbud fra forsikringsselskapet. Unntak kan tenkes, for eksempel dersom det oppstår kommunikasjonsproblemer med et utenlandsk forsikringsselskap.