8 Bør det gis regler om objektivisert erstatningsansvar ved pasientskader?

8.1 Innledning

Etter alminnelige erstatningsregler erstattes skader som oppstår ved ytelse av helsetjenester dersom pasienten kan påvise at det foreligger uaktsomhet eller teknisk svikt, jfr ovenfor i punkt 3.2.3. De midlertidige reglene gir erstatning på objektivt grunnlag (§ 2), men det er gjort omfattende begrensninger i ansvaret (§ 3), jfr ovenfor i punkt 4.

Et grunnleggende spørsmål ved lovfesting av regler om pasientskadeerstatning, er om pasienten bør gis erstatning selv om ingen kan klandres for skaden. Slike lovregler vil eventuelt videreføre den avtalebaserte ordningen med pasientskadeerstatning som trådte i kraft 1 januar 1988. I forhold til de alminnelige erstatningsreglene vil objektive eller objektiviserte lovregler innebære en utvidelse av ansvaret.

8.2 Utvalgets forslag

Lødruputvalget tar utgangspunkt i at pasienten etter gjeldende rett har risikoen for hendelige uhell eller for at skaden skyldes forhold som ikke kunne vært unngått ved tilstrekkelig aktsomhet, jfr NOU 1992: 6 s 59. Det grunnleggende spørsmålet blir etter utvalgets mening «hvorfor en pasientskade - hvor det ikke foreligger skyld - skal medføre dekning av tapet ut over folketrygdens rammer. Med hvilken begrunnelse skal helsevesenets ressurser brukes til å gi erstatning til disse, når andre med samme behov for midler er henvist til folketrygdens ytelser?» (NOU 1992: 6 s 60).

Lødruputvalget peker på at den tradisjonelle begrunnelsen for objektivt ansvar - at virksomheten skjer i skadevolderens interesse - ikke kan anføres i pasientskadetilfellene. Ved pasientskader utøves virksomheten tvert imot i skadelidtes interesse, jfr NOU 1992: 6 s 63.

Utvalgets hovedbegrunnelse for et objektivt eller objektivisert ansvar for pasientskader er skyldregelens utilstrekkelighet i pasientskadetilfellene, NOU 1992: 6 punkt 8.5. Mange pasienter får ikke den erstatning de har krav på fordi det er vanskelig å dokumentere uaktsomhet. Utvalget synes å mene at «mørketallet» på dette området blant annet skyldes problemer med å fremskaffe faktiske opplysninger som skal til for å ta stilling til om et uaktsomt forhold foreligger.

Utvalget mener at objektiviserte ansvarsregler særlig har følgende fordeler, se NOU 1992: 6 s 65:

«For det første senkes terskelen for å ta opp spørsmålet om erstatning, idet det fra skadelidtes side ikke er nødvendig å klarlegge spørsmålet om det har vært utvist uaktsomhet, og om denne uaktsomhet er skadeårsaken. For det annet unngår man en diskusjon om det foreligger et uaktsomt forhold, med den negative fokusering om legens eller sykehusets forhold som det ville innebære. For det tredje kan dette i seg selv bidra til en bedre kartlegging av skadeårsakene, med den skadeforebyggende virkning [det] vil ha. For det fjerde vil dette forenkle erstatningsoppgjøret og - muligens - medføre et raskere oppgjør.»

Utvalget mener at ansvaret bør objektiviseres, men foreslår ikke rent objektive ansvarsregler. I utredningen s 65-66, punkt 8.5, uttales følgende om utformingen av det objektiviserte ansvaret:

«Men selv om ansvaret i utgangspunktet objektiviseres, må det forankres i at det er skjedd noe irregulært, og at dette kan føres tilbake til en feil, eller handlemåte som burde vært annerledes. Dersom man vil holde et pasientskadeansvar innenfor forsvarlig kostnadsramme og ikke bryte for sterkt med helheten i erstatningsreglene og kompensasjonssystemene ellers for personsskader, må i utgangspunktet ansvaret knyttes til at det har skjedd en feil eller svikt, selv om ingen kan lastes for den.»

8.3 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene som uttaler seg om ansvarsgrunnlaget, er positive til at ansvaret objektiviseres. Flere av høringsinstansene er imidlertid kritiske til utformingen av utvalgets forslag på dette punktet.

Helsedirektoratet uttaler:

«Direktoratet anser at lovforslaget er godt begrunnet, og direktoratet støtter forslaget om å lovfeste et 'objektivisert' erstatningsansvar for pasientskader.

Direktoratet er enig i at det er enkelte grunnleggende problemstillinger knyttet til innføring av et 'objektivisert' erstatningsansvar for pasientskader.

Etter hva direktoratet kan se er lovforslaget om objektivt erstatningsansvar ved pasientskader først og fremst begrunnet med culparegelens utilstrekkelighet ved pasientskader. Direktoratet er enig i utvalgets begrunnelse, og etter direktoratets mening vil innføring av objektivt erstatningsansvar som foreslått være en god løsning for pasientene, men også for helsevesenet og den enkelte helsearbeider ved at negativ fokusering i utgangspunktet kanaliseres til en uavhengig nemnd.

Som påpekt i utredningen kan imidlertid ikke et objektivt erstatningsansvar være generelt, men må være knyttet til feil eller svikt. Det blir således et sentralt spørsmål om hvilke pasientskader som skal/bør omfattes av det objektive erstatningsansvar. Som fremhevet i utredningen kan det ikke ytes erstatning ved enhver pasientskade, da dette vil få uanede økonomiske konsekvenser for helsevesenet og samfunnet. Etter direktoratets mening er det særdeles viktig at et objektivt erstatningsansvar ikke begrenser det offentliges muligheter for å styre og foreta prioriteringer innenfor helsevesenet. Det må f. eks. ikke bli slik at pasienter har krav på erstatning fordi en i ettertid kan konstatere at feil/skade sannsynligvis kunne vært avverget ved f. eks. behandling av et annet sykehus med større faglig kompetanse enn ved sykehuset hvor behandlingen ble gitt. Dersom det var klart uforsvarlig å ikke henvise pasienten til et bestemt sykehus e. l. bør imidlertid et erstatningsansvar foreligge. Helsedirektoratet viser i denne sammenheng til desentraliseringen av helsevesenet, hvor en pasient innen rimelige grenser må akseptere behandling i egen region, selvom et sykehus i en annen region er marginalt bedre. Denne desentraliseringen kan ikke opprettholdes dersom en legger til grunn en 'optimal' standard i behandlingen av den enkelte pasient fremfor en faglig standard innenfor de rammer som økonomi og behandlingskapasitet m. v. gir grunnlag for.»

I høringsuttalelsen fra Pasientombudet i Akershus uttales det:

«For pasientene er det et stort fremskritt at det nå legges fram forslag om erstatning ved personskader på objektivt grunnlag. Det er imidlertid noe betenkelig at erstatningen i alle tilfeller skal avgjøres av pasientskadenemnden og de konkrete utbetalingene foregå via det offentlige budsjett eller en forsikringspool. Det betenkelige ligger her i prevensjonshensynet som kanskje kan tilsi at den enkelte konkrete helsearbeider som gjør en feil ikke blir stillet ansvarlig for feilen. Lovutvalget synes imidlertid å ha løst dette problem ved innføring av retten til å søke regress hos den enkelte helsearbeider der hvor denne har opptrådt så uaktsomt at pasienten etter reglene får rett til oppreisning.»

Oslo kommunefremhever positive sider ved et objektivt ansvar, men påpeker at man ikke har full oversikt over de økonomiske konsekvensene ved å innføre et slikt ansvar. Det heter i uttalelsen:

«Etter gjeldende rett reguleres erstatningsansvaret til leger og sykehus som følge av feilbehandling av de alminnelige erstatningsregler. Erstatningsansvar krever vanligvis at det kan påvises skyld hos personalet eller teknisk svikt ved behandlingsutstyret. Det har hittil også vært vanskelig for pasienten å bevise at skaden skyldes uaktsomhet fra helsevesenets side. Det har vært en tung og omstendelig prosess å søke økonomisk kompensasjon for skade man er påført under medisinsk behandling. Med det regelsett som nå er lagt frem, har man styrket pasientenes rettsstilling. Dessuten er det viktig å fremheve at de negative sider ved lange og omfattende rettssaker mot helsepersonell og sykehus tildels er eliminert og tilliten til helsetilbud og helsevesen behøver ikke bli svekket.

Den uaktsomhetsvurdering som man hittil har måttet foreta er vanskelig og sterkt skjønnsmessig. Dommeren skal trenge inn i årsaksforhold og handlemønstere som er kompliserte. Det er derfor en fordel at ansvarsvurderingen knyttes til et annet kriterium. Man har også en del skadetyper hvor det er en fordel at ansvarsreglene er slik utformet at disse blir fanget opp. Man senker terskelen for å ta opp spørsmål om erstatning, man unngår en diskusjon om det foreligger uaktsomme forhold, man kan få en bedre kartlegging av skadeårsakene med den skadeforebyggende virkning dette vil ha, og man får et forenklet erstatningsoppgjør og mulighet for raskere oppgjør. Oslo kommune ser det slik at erstatningsregler på objektivt grunnlag vil redusere antall tvister mellom pasienter og sykehus. I tillegg kan det pekes på at et objektivt ansvar kan ha en viss preventiv og skadeforebyggende virkning.

Oslo kommune mener likevel at et objektivt ansvar kan medføre økonomiske konsekvenser som man på det nåværende tidspunkt ikke har full oversikt over, utover at det vil bli en viss stigning.»

Forbrukerrådetstøtter et objektivt ansvar, men mener at utvalgets forslag ikke går langt nok i å objektivisere ansvaret:

«Pasienter må kunne stille store krav til behandlingen i helsevesenet. Det vil imidlertid alltid foreligge en risiko for skader ved behandling. Dette vil være størst for pasienter som behandles i somatiske sykehus og særlig ved operative inngrep. Selv om flertallet av de skader som oppstår, vil være av mindre omfang, vil en ikke liten del av skadene være betydelige og det økonomiske tapet pasienten derved blir påført kan komme opp i flere millioner kroner.

I de fleste tilfeller vil ikke pasienter ha noe valg verken med hensyn til om vedkommende skal behandles, hvor behandlingen skal skje, eller på hvilken måte denne skal skje.

Pasienter kan heller ikke forsikre seg mot et eventuelt tap vedkommende blir påført som følge av en skade etter en behandling. Skader påført etter behandling i helsevesenet er dessuten ikke omfattet av ordinære ulykkesforsikringsordninger.

Helsevesenet er det offentliges ansvar og det er helsevesenet selv som er nærmest til å sikre seg mot at pasienter påføres skader. Det bør derfor også være det offentliges ansvar å bære det tap som pasienter blir påført når behandlingen fører til skade.

Et objektivt ansvar vil kunne bidra til at flere skader blir avdekket fordi skadevolder vil få mindre behov for å skjule denne. For den enkelte skadelidte vil det av samme årsak blir lettere å få klarlagt det faktiske hendelsesforløp. Dette vil også få betydning for det skadeforebyggende arbeid innen helsesektoren.

Spørsmålet er imidlertid hvor langt det objektive ansvaret skal gå.»

De øvrige høringsinstansene har få generelle kommentarer til en objektivisering av ansvarsgrunnlaget. Barne- og familiedepartementeter positiv til et objektivt erstatningsansvar for pasientskader. Finansdepartementetpåpeker at forslaget går lenger enn dagens danske og svenske ordninger. Både Finansdepartementet og Yrkesorganisasjonenes Sentralforbundsynes å være negative til en objektivisering av reglene som utvider ansvarsgrunnlaget.

Det vises ellers til innvendingene mot manglende utredninger som er gjengitt ovenfor i punkt 7.2.

8.4 Departementets vurdering

Etter departementets syn bør uaktsomhetsansvaret suppleres med et lovfestet objektivisert ansvar. Det synes å være en utbredt oppfatning at den midlertidige ordningen har fungert tilfredsstillende siden 1988, og noen konkrete innvendinger mot at ordningen lovfestes og gjøres permanent har ikke fremkommet. Tvert i mot synes det å være i samsvar med vanlig praksis at regler av denne typen lovfestes, særlig når reglene uansett trenger revisjon i lys av de erfaringene som er høstet. Konsekvensene av lovfesting, som det er redegjort for ovenfor i kapittel 7, synes samlet sett ikke å tale mot lovfesting.

Etter departementets syn er det fordelingsvirkningene som er det mest problematiske med en særskilt pasientskadeordning. Det kan være vanskelig å forsvare at feilbehandlede pasienter skal ha et bedre erstatningsrettslig vern enn andre pasienter, eller andre som har blitt syke eller har kommet til skade, jfr ovenfor i punkt 7.3.1 og NOU 1992: 6 s 60 og 62-63. Departementet har imidlertid funnet det avgjørende at erfaringene med bruk av alminnelig erstatningsrett i pasientskadesaker tyder på at endel skadelidte ikke får den erstatning de har krav på. Økningene i antall krav og i utbetalingene etter at ordningen med pasientskadeerstatning ble innført (jfr ovenfor i pkt 6.1) må iallfall delvis forklares på denne måten. Etter alminnelig erstatningsrett kan pasientene være for lite tilbøyelige til å fremsette krav. Det kan også være problemer med å vise at det foreligger uaktsomhet, dels fordi det er helsevesenet som sitter på all relevant informasjon, og dels fordi terskelen for å påvise uaktsomhet er ganske høy.

Departementet er oppmerksom på at et objektivisert ansvar vil kunne medføre kostnader av en viss størrelse, men ser ikke dette som et avgjørende argument mot objektivisering. Den største delen av utgiftsveksten kan forklares ved andre forhold enn at ansvaret er objektivisert. Departementets utkast inneholder for øvrig på en rekke punkter bestemmelser som vil virke hemmende på utgiftsveksten, såsom regler om at småkrav ikke kan kreves erstattet.