11 Ansvarsgrunnlag

11.1 Gjeldende rett

Selv om en hendelse faller innenfor lovens virkeområde, gir den ikke uten videre rett til erstatning. Det må foreligge en feil eller et annet forhold som gjør det særlig naturlig at pasienten gis rett til å kreve erstatning. Slike forhold kalles ansvarsgrunnlag.

Etter alminnelig erstatningsrett kan det tenkes flere ansvarsgrunnlag ved pasientskader. Hovedregelen er at den som har vært uaktsom er erstatningsansvarlig. En pasientskade kan for eksempel være forvoldt av en leges uaktsomhet. Er en helsearbeider erstatningsansvarlig på dette grunnlaget, blir også vedkommendes arbeidsgiver ansvarlig etter lov 13 juni 1969 nr 26 om skadeserstatning kapittel 2. Det er dette grunnlaget som oftest påberopes mot sykehuseiere når det gjelder erstatning for feilbehandling.

Ved siden av et slikt uaktsomhetsansvar finnes også ulovfestet objektivt ansvar for teknisk svikt. I tillegg har en legemiddelansvaret etter lov 23 desember 1988 nr 104 om produktansvar kapittel 3, og ansvar for andre produkter med sikkerhetsmangel etter samme lovs kapittel 2. For en generell omtale av ansvarsgrunnlagene i norsk rett, se ovenfor i punkt 3.

Etter de midlertidige reglene § 2 gis i utgangspunktet erstatning på objektivt grunnlag for fysisk skade forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt. Det ytes også erstatning på objektivt grunnlag for skader som følger av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr. Endelig fremgår det av bestemmelsen at erstatning ytes ved skader «som følger av en ulykke av annen art» som sykehuset, kommunen eller privatpraktiserende lege svarer for etter de alminnelige erstatningsregler. Vesentlige begrensninger i ansvaret følger imidlertid av § 3, slik at hovedregelen i praksis er at ansvar inntrer når behandlingen ikke har vært adekvat. Dette er en regel som gjør det lettere å få erstatning enn etter uaktsomhetsregelen i den alminnelige erstatningsretten. Det er nærmere redegjort for §§ 2 og 3 i de midlertidige reglene ovenfor i punkt 4.

Ansvarsgrunnlagene i de midlertidige reglene og i utvalgets utredning bygger i stor grad på de tidligere svenske reglene om pasientskadeerstatning. I Danmark og Finland er det også vedtatt særlige regler om pasientskadeerstatning. Ansvarsgrunnlaget etter regelverket i de øvrige nordiske land er omtalt ovenfor i punkt 5.

Fremstillingen her må ses i sammenheng med punkt 8 ovenfor, der det drøftes om det overhodet bør innføres et lovfestet objektivisert ansvar for pasientskader. I dette kapittelet drøftes den nærmere utforming av ansvarsgrunnlaget.

11.2 Utvalgets forslag

Utvalget går inn for et lovfestet objektivisert ansvar ved pasientskader. Utvalget tar utgangspunkt i de forventninger pasienten må kunne stille til helsevesenets behandling. Dette danner grunnlaget for et utvidet vern i forhold til alminnelige erstatningsregler.

Utvalget presiserer at pasientens forventning må fastlegges ut fra det nivået norsk helsevesen befinner seg på til enhver tid når det gjelder medisinsk kunnskap og bevilgninger. Utvalget fremholder om sitt prinsipielle syn i NOU 1992: 6 på s 74:

«Etter dette finner Utvalget at en pasient må ha krav på at den behandling han eller hun blir underkastet, er den best mulige ut fra de gitte forutsetninger. Det er hvor behandlingen ikke har tilfredsstillet dette kravet, at skadefølgene bør være erstatningsbetingende. En behandling skal som hovedregel ikke gi rett til erstatning hvor det som er mulig å gjøre, har vært gjort for pasienten. Det er ikke naturlig å verne forventninger som går lengre enn at helsevesenet skal yte det beste. ...

En annen innfallsvinkel for den prinsipielle drøftelse er at følgene av grunnsykdommen må bæres av pasienten selv. Det kan ikke være slik at helsevesenet påtar seg en garanti for at sykdommen eller skaden blir helbredet, og betaler erstatning hvor dette ikke blir resultatet. Uansett hvor alvorlige følgene av grunnsykdommen er, må de være pasientens risiko. ...

Men mellom disse ytterpunktene - rett til erstatning hvor pasienten ikke har fått den beste behandling og ingen rett til erstatning hvor skadene er en følge av grunnsykdommen og den behandlingsmåte som er medisinsk forsvarlig - er det en rekke skadetilfeller som det ikke er gitt at pasienten alene skal bære følgene av. Det blir derfor en grunnleggende oppgave å trekke grensen her, og gi den en hensiktsmessig lovteknisk utformning.»

Ved den nærmere konkretiseringen av ansvarsgrunnlaget har utvalget delt inn skadetilfellene i fire hovedgrupper etter et uunngåelighetskriterium, se NOU 1992: 6 s 76-77:

1. tilfeller hvor skaden kunne og burde vært unngått

2. tilfeller hvor skaden kunne vært unngått, men hvor dette først kan konstateres i etterhånd

3. tilfeller hvor skaden ikke kunne vært unngått når først behandlingen eller inngrepet er foretatt

4. tilfeller hvor skaden er en nødvendig følge av pasientens grunnsykdom, og følgelig ikke kunne vært unngått.

Utvalget mener at første og siste gruppe er enkle å ta stilling til rettspolitisk: I gruppe 1-tilfellene bør det klart gis erstatning, mens gruppe 4-tilfellene ikke bør utløse erstatningsansvar. Gruppe 2 og 3 omfatter de vanskelige tilfellene.

Om gruppe 2-tilfellene anfører Lødruputvalget i NOU 1992: 6 s 78:

«De rettspolitisk vanskeligste spørsmål reiser seg etter Utvalgets oppfatning ved de skader som kunne ha vært unngått, men dette vites ikke før man i etterhånd kan vurdere hendelsesforløpet. Valget står f. eks. mellom medisinsk sett forsvarlige behandlingsmetoder A og B. Valget faller på A, med en skade til følge - og i etterhånd kan man se at det her var B som skulle vært foretrukket. Som nevnt ovenfor er situasjonen etter den svenske ordning at man her dekker de skader som ville vært unngått ved en annen behandlingsteknikk, men ikke de skader som har sin årsak i metodevalget. De danske regler skiller ikke her.

Utvalget finner det klart at det ikke er grunn til å skille mellom behandlingsmåten og behandlingsmetoden. For pasienten er denne grensen likegyldig, og det kan vanskelig sies å være avgjørende grunner for et slikt skille. Etter Utvalgets forslag vil erstatning i slike tilfelle ikke følge av hovedregelen i utk. § 3 første ledd; det kan ikke sies å foreligge en feil eller svikt når valget står mellom to medisinsk sett forsvarlige og faglig sett aksepterte alternativer. Men en rett til erstatning kan i slike tilfelle følge av unntaksregelen i § 3 tredje ledd. Etter denne regelen kan det også gis erstatning for en skade under en nødvendig diagnose som ikke hører med til de sjeldne skader, hvis det viser seg at pasienten ikke lider av noen alvorlig sykdom.»

Når det gjelder gruppe 3-tilfellene konstaterer utvalget at disse er og var uunngåelige. Utgangspunktet er derfor at disse ikke gir rett til erstatning, men utvalget vil oppstille et unntak for visse sjeldne og alvorlige komplikasjoner. Utvalget anfører i NOU 1992: 6 s 77-78:

«Når Utvalget finner det riktig å la de sjeldne, men alvorlige skader falle innenfor en pasientskadeordning hvor disse ikke har sammenheng med grunnsykdommen, skyldes det at det lett kan virke urimelig at en pasient kommer ut av behandlingssituasjonen med mer omfattende skader enn han eller hun tidligere hadde. At det gis erstatning for de uventede, alvorlige skader i et ellers enkelt sykdomsbilde, kan bidra til å styrke tillitsforholdet mellom pasient og sykehus. Man unngår videre en konflikt mellom pasienten og sykehuset om det var begått en feil - burde skaden vært unngått? Et objektivt ansvar her vil således være rettsteknisk hensiktsmessig, samtidig som det også fanger opp tilfeller av 'skjult' uaktsomhet.

Men dette standpunktet reiser to spørsmål av sentral betydning. Hvor skal i praksis grensen trekkes for dekningen her? Hva er en 'alvorlig' skade og hva ligger det i at den må være 'sjelden'? Det er ikke til å unngå at denne grensen må bli skjønnsmessig. Utvalget forutsetter at de skader som skal være erstatningsbetingende, er av en slik karakter at de fremstår som en mer statistisk enn reell mulighet for den konkrete pasient, og at det var medisinsk forsvarlig å ta risikoen ut fra pasientens tilstand. ...

For det annet: Hvordan skal man avgrense de erstatningsbetingende skader mot de følger som må sies å ligge i sykdomsbildets alvor? Et rent rimelighetskriterium er neppe et farbart alternativ. ... Et naturlig alternativ til rimelighetskriteriet vil være å sette forholdet mellom sykdommen og skaden opp mot hverandre. Her vil det da bli slik at skader som må anses å ligge innenfor den risiko som erfaringsmessig vedkommende sykdomsbilde har, ikke gir grunnlag for erstatning.»

Blant annet på bakgrunn av ovennevnte hensyn og betraktninger foreslår utvalget regler om hvilke skader som bør gi rett til erstatning, jfr lovutkastet § 3.

Første ledd angir at erstatning skal ytes ved skade som er en følge av feil eller svikt i forbindelse med undersøkelse, behandling mv. Annet til fjerde ledd inneholder regler om rent objektivt ansvar i enkelte særtilfeller. Det gjelder skader som skyldes teknisk svikt ved medisinsk utstyr med videre (annet ledd), skader som det ikke er rimelig at pasienten bærer følgene av (tredje ledd) samt skader som skyldes smitte, infeksjon eller vaksinasjon (fjerde ledd). I femte ledd foreslås en regel som fanger opp tilfeller som faller utenfor § 3 første til fjerde ledd, men hvor pasienten ville hatt krav på erstatning etter alminnelig erstatningsrett.

11.3 Høringsinstansenes syn

En rekke høringsinstanser har uttalt seg om det generelle spørsmålet om å lovfeste et objektivt eller objektivisert ansvar for pasientskader, jfr ovenfor i punkt 8. I det følgende redegjøres det for høringsinstansenes syn på den nærmere utformingen av det objektiviserte ansvar i utvalgets lovforslag.

Blant de høringsinstansene som har uttalt seg om utformingen av ansvarsgrunnlaget, synes det å være enighet om at ansvaret bør knyttes til at det har skjedd noe irregulært ved ytelse av helsetjeneste til pasienten.

Forbrukerrådet mener at utkastet til § 3 ikke går langt nok i retning av en objektivisering, men presiserer i sin høringsuttalelse at ikke enhver skade skal gi rett til erstatning:

«Lovforslaget om erstatning ved pasientskader, tar som utgangspunkt at ansvarsgrunnlaget skal gå lenger enn uaktsomhetsansvaret som følger av de alminnelige erstatningsrettslige regler. På den annen side ønsker ikke utvalget at det skal lovfestes et rent objektivt ansvar.

Forslaget er imidlertid meget uklart med hensyn til hvor langt ansvaret skal gå i retning av en objektivisering. Dette er i seg selv svært uheldig da det vil gi grunnlag for tolkningstvil og det vil være vanskelig å anvende reglene for dem som skal behandle erstatningskravene.

Slik forslaget imidlertid fremstår mener Forbrukerrådet at ansvaret etter dette ikke går langt nok i retning av en objektivisering.

Et vesentlig mål med å innføre en egen erstatningsordning for behandlingsskader i helsesektoren, må være at skadelidte skal unngå å føre bevis for forhold som er knyttet til behandlingen. Ved at ansvaret knyttes til at det må ha skjedd en feil eller svikt slik utvalget foreslår i lovutkastet, innebærer dette at det må foretas en vurdering av den handling som har forårsaket skaden.

Forbrukerrådet er ikke enig i at det objektive ansvaret skal begrenses i den grad utvalget har foreslått. ...

I forhold til reglene i den midlertidige erstatningsordningen syntes den foreslåtte bestemmelsen i § 3 å snevre inn det objektive ansvaret ytterligere. Dette finner Forbrukerrådet beklagelig. Forbrukerrådet vil derfor foreslå at bestemmelsen klargjøres med hensyn til hvor langt det objektive ansvaret skal rekke. Den lovtekniske utformingen av denne bør også være klarere.»

Den Norske Advokatforening er også kritisk til utformingen av ansvarsgrunnlaget i utvalgsutkastet § 3 første ledd. Det heter i Advokatforeningens uttalelse:

«Utvalget slår i utredningen fast at ansvaret etter ordningen ikke skal være knyttet til et uaktsomt forhold. Dette følger også direkte av lovutkastets § 3.

På den annen side gir utvalget klart uttrykk for at man ikke har til hensikt å gi regler med rent objektivt ansvar.

Dette kommer blant annet til uttrykk ved at det er forutsatt i utkastets § 3 at skaden må være følge av en feil eller svikt. Det fremgår imidlertid av kommentaren til § 3 at feilvurderingen skal objektiviseres.

Det syntes på denne bakgrunn uklart hvor langt utvalget har ment at ansvaret skal gå i retning av å gjøre dette objektivt.

Det er her ikke foretatt noen klar grensedragning mot en ordinær culpavurdering.

Ved at ordet feil er benyttet i lovteksten, gir dette en klar indikasjon om at det skal foretas en culpavurdering av den skadevoldende handling.

Slik bestemmelsen er utformet, vil vurderingen i betydelig grad knytte seg til handlingen og ikke til selve resultatet, det vil si skaden. ...

Advokatforeningen finner bestemmelsen vanskelig tilgjengelig. De begreper som benyttes i denne gjør at grensen mellom skyldansvaret og et objektivt ansvar er svært uklar. Den vil gi rom for tolkningstvil og det vil være vanskelig for skadelidte selv å bli klar over sin rettsstilling. I denne forbindelse vil det også være av betydning at de som skal anvende loven, i stor grad vil være ikke-jurister både blant saksbehandlerne i Norsk Pasientskadeerstatning og medlemmene i Pasientskadenemnda. ...

Foreningen ber ... departementet forsøke å finne fram til en bedre avgrensning av ansvarsområdet enn utvalgets begrensning til 'feil eller svikt'. Utvalgets begrensning kan lett føre til at det blir diskusjon om det er etablert et fullt objektivt ansvar for de egentlige pasientskader.»

Sosial- og helsedepartementet og Helsedirektoratet har i sine høringsuttalelser pekt på sammenhengen mellom utformingen av ansvarsgrunnlaget og helsevesenets prioriteringer og ressurser, og er kritiske til utvalgets syn på hvilke krav pasienten bør kunne stille til helsevesenets faglige standard. Sosial- og helsedepartementet uttaler:

«I § 3 første ledd annet punktum heter det at ved vurderingen av om det foreligger en feil eller svikt, tas utgangspunkt i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente. I motivene s. 74 og s. 93 framgår det at en pasient må ha krav på at den behandling som ytes, er den best mulige ut fra de eksisterende forutsetninger. Skader som er en følge av avvik fra en slik standard, vil derfor være erstatningsbetingende, heter det.

Departementet vil gjøre oppmerksom på at en pasient i dag ikke har noe rettskrav på best mulig behandling ut i fra de eksisterende forutsetninger. I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har kommunen ansvar for å yte 'nødvendig helsehjelp'. I dette begrepet ligger en skjønnsmessig vurdering, hvor både pasientens behov, kommunens økonomi og ressurser legges vekt på. Det eksisterer en minstestandard kommunen ikke kan gå under. Denne vil variere utifra det enkelte tilfelle. Det grunnleggende er at de nødvendige menneskelige behov for medisinsk tilsyn og pleie må dekkes. Etter sykehusloven kan det ikke stilles minstekrav til behandling, med unntak av retten til øyeblikkelig hjelp, jfr. sykehusloven § 6. Den behandling som ytes i det enkelte tilfelle, skal være faglig forsvarlig. Dette følger bl. a. av legeloven § 25.

Det kan på bakgrunn av ovennevnte være grunn til å advare mot denne formulering som framkommer på de nevnte steder i utredningen. Hvis det med 'best mulig' behandling menes optimal behandling, vil dette være å gå utover hva vi idag mener pasienter har krav på. For å klargjøre lovteksten på dette punkt, kan det også være grunn til å endre § 3 første ledd annet punktum og gi følgende ordlyd:

'Ved vurdering av om det foreligger en feil eller svikt, tas utgangspunkt i faglig forsvarlig standard på området.'»

Helsedirektoratet uttaler:

«Som påpekt i utredningen kan imidlertid ikke et objektivt erstatningsansvar være generelt, men må være knyttet til feil eller svikt. Det blir således et sentralt spørsmål om hvilke pasientskader som skal/bør omfattes av det objektive erstatningsansvar. Som fremhevet i utredningen kan det ikke ytes erstatning ved enhver pasientskade, da dette vil få uanede økonomiske konsekvenser for helsevesenet og samfunnet. Etter direktoratets mening er det særdeles viktig at et objektivt erstatningsansvar ikke begrenser det offentliges muligheter for å styre og foreta prioriteringer innenfor helsevesenet. Det må f. eks. ikke bli slik at pasienter har krav på erstatning fordi en i ettertid kan konstatere at feil/skade sannsynligvis kunne vært avverget ved f. eks. behandling av et annet sykehus med større faglig kompetanse enn ved sykehuset hvor behandlingen ble gitt. Dersom det var klart uforsvarlig å ikke henvise pasienten til et bestemt sykehus e. l. bør imidlertid et erstatningsansvar foreligge. Helsedirektoratet viser i denne sammenheng til desentraliseringen av helsevesenet, hvor en pasient innen rimelige grenser må akseptere behandling i egen region, selvom et sykehus i en annen region er marginalt bedre. Denne desentraliseringen kan ikke opprettholdes dersom enn legger til grunn en 'optimal' standard i behandlingen av den enkelte pasient fremfor en faglig standard innenfor de rammer som økonomi og behandlingskapasitet m. v. gir grunnlag for. ...

Etter lovforslaget ytes erstatning ved pasientskader som er følge av feil eller svikt, selvom ingen kan lastes for den, og ved denne vurdering tas det utgangspunkt i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente. Direktoratet antar at lovtekstens intensjon er å ta de nødvendige forbehold for hva som kan forventes dekket, og det uttales på s. 74 i utredningen at pasientenes forventninger '. . må holdes innenfor det som pasienten med rimelighet bør kunne kreve ut fra det nivå norsk helsevesen befinner seg på til enhver tid'.

På grunn av bemerkninger under punkt. 9.3.1. og til merknadene til lovforslagets § 3 på s. 93, er vi imidlertid noe usikre på hvilket nivå pasientene med rimelighet kan forvente som utgangspunkt ved vurderingen av erstatningspørsmålet. Det uttales på s. 74 i utredningen '. . at en pasient må ha krav på at den behandling han eller hun blir underkastet, er den best mulige ut fra gitte forutsetninger. Det er hvor behandlingen ikke har tilfredstilt dette kravet, at skadefølgene bør være erstatningsbetingende. En behandling skal som hovedregel ikke gi rett til erstatning hvor det som er mulig å gjøre, har vært gjort for pasienten. Det er ikke naturlig å verne forventninger som går lengre enn at helsevesenet skal yte sitt beste'. Og på s. 93 uttales at pasienten bør '... kunne sette høye krav, innen de gitte rammer som er satt. Det er den best mulige behandling m. v. ut fra de eksisterende forutsetninger som pasienten har krav på. Skader som er en følge av avvik fra en slik standard, vil derfor være erstatningsbetingende'.

Direktoratet finner grunn til å stille spørsmål ved disse merknadene i utredningen, da de etter direktoratets mening kan forstås slik at den enkelte pasient har rett til hva som er mulig å gjøre for den enkelte pasient innenfor helsevesenet, noe som lett vil innebære et press om å prioritere den enkelte pasient ved at behandlingen må 'optimaliseres' ut fra en best mulig standard, til tross for lovforslagets presisering av at dette skal skje innenfor de gitte rammer. Den vedvarende vekst i behandlingsmuligheter har ført til økte utgifter og økt avstand mellom hva som er mulig og hva man har ressurser til innenfor helsevesenet. Og det foreligger betydelige problemer knyttet til prioritering av pasientene både faglig og etisk, såvel som økonomisk. Prioritering- og ressursfordelingsproblemer innenfor helsetjenesten oppstår f. eks. mellom de ulike sektorer, mellom pasientgrupper og mellom ulike behandlingsalternativer til pasienter med samme sykdom. De økende behandlingsmuligheter forsterker betydningen av krav til prioritering.

Etter direktoratets mening vil det nesten alltid kunne settes inn større ressurser for å behandle den enkelte pasient ved f. eks. flere prøver, flere spesialistundersøkelser, og innkjøp av utstyr m. v. , slik at pasienten får den 'beste behandling' innenfor de gitte rammer. Større ressurser i forbindelse med behandlingen av den enkelte pasient vil gjerne også være ønskelig, men en slik løsning lar seg ofte ikke forsvare ut fra hensynet til andre pasienters behandlingsbehov og de prioriteringer som må foretas innenfor helsevesenet.

Det forhold at en fastsetter erstatning ut fra 'best mulig behandling', kan dessuten føre til forventninger til erstatning ved pasientskader som det verken rettslig eller økonomisk er grunnlag for.

Etter direktoratets mening kan således nevnte merknader i utredningen medføre at det blir et press mot 'optimal behandling' av den enkelte pasient med den konsekvens at andre pasienter blir skadelidende, og at pasientene kan få et feilaktig inntrykk av hvilke pasientskader det ytes erstatning for. Direktoratet anser på den bakgrunn at det ved en eventuell fremleggelse av lovforslaget bør presiseres noe nærmere hva det ligger i den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne forvente, som er vurderingstemaets utgangspunkt. For å ta et annet utgangspunkt: Helsedirektoratet antar for sitt vedkommende at pasientens forventning må være i samsvar med det som innen laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) til enhver tid anses som faglig forsvarlig av alment anerkjente spesialister innen vedkommende gren av medisinen.»

Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) synes ikke å ha innvendinger mot utformingen av ansvarsgrunnlaget i § 3 første ledd. NPE peker imidlertid på at behandlingstidspunktet må være avgjørende for erstatningsspørsmålet, og etterlyser presiseringer av hvilken faglig standard pasienten med rimelighet kan vente. Det heter i uttalelsen:

«Det må være en vurdering av forholdene på behandlingstidspunktet som skal være avgjørende for erstatningsordningen. En etterfølgende vurdering kan føre til en uheldig utvikling av etterpåklokskap. Det er vanskelig å karakterisere en behandling som inadekvat (jfr. midlertidige reglers § 3 d) selv om pasienten ved valg av en annen behandlingsmetode/- teknikk, vurdert i ettertid, kunne unngått eller fått redusert skaden. Dersom behandlingsalternativene var adekvate på behandlingstidspunktet, synes det riktigst å karakterisere den valgte behandling som adekvat også ved en etterfølgende vurdering, selv om man på det tidspunkt vet at den andre behandlingen kunne ha redusert/fjernet skaderisikoen. Utvalget har således gjort verdifulle overveielser hva gjelder denne problemstilling, og også knyttet an mot ressursproblematikken.

Det ville vært ønskelig at man i merknadene til paragrafen redegjorde og eksemplifiserte mer rundt problemstillingen 'den faglige standard som pasienten med rimelighet kunne vente'. Det kunne f. eks. presiseres at skadelidt som i en akutt situasjon blir behandlet på hytta av legen på nabohytta i dennes fritid, nødvendigvis ikke kan forvente samme faglige standard som om han hadde blitt brakt til et sykehus og blitt behandlet der.»

To høringsinstanser har merknader til bestemmelsene om ansvar for skader for som følge av smitte, infeksjoner og vaksinasjon i § 3 fjerde ledd.

Norsk Pasientskadeerstatning uttaler:

«Departementet bør i motivene klargjøre nærmere hva som er forskjellen på smitte og infeksjon (jfr. 4. ledd), og hvilke situasjoner som er ment omfattet. Skal f. eks. HIV, Hepatitt C omfattes av smitte/infeksjonsregelen? Etter de midlertidige reglene er de nevnte tilfeller vurdert etter 'behandlingsregelen', og ikke etter infeksjonsregelen.»

Nesseby kommune uttaler seg om infeksjoner:

«Etter § 3, fjerde ledd, pkt. a, skal påført infeksjon i sykehusmiljøet eller fra en medpasient, gi rett til erstatning. Dette bør ikke være en generell regel da selv mindre inngrep ved f. eks. kirurgi innebærer en viss risiko for infeksjon. Denne risikoen synes vanskelig påvirkbar til tross for strenge hygieniske tiltak. Dersom en infeksjon ikke medfører alvorlige og varige skader, bør pasienten selv bære denne risiko.»

Evalueringsutvalget uttaler blant annet følgende om Lødruputvalgets forslag til erstatningsvilkår (utredningen s 45):

«Evalueringsutvalget mener forslaget fra Lødrup-utvalget ikke i tilstrekkelig grad bygger på innarbeidede begreper og tenkning i norsk erstatningsrett og kunnskap om medisinsk virksomhet. Det er dessuten uheldig at man nå, etter seks-sju år med en prøveordning, innfører en helt ny ordning uten å bygge på erfaringen fra det midlertidige regelverket. Man bør i dette lovarbeidet gjøre som Trygdelovutvalget gjorde med folketrygdlovgivningen, se NOU 1990: 20. Dette utvalget gjennomgikk regelverk, historikk og praksis og deretter vurderte det hvordan reglene burde utformes. Når man utformer nye regler, bør man legge vekt på regelforenkling, slik at reglene blir lettest mulig forståelige for sykehuseierne, sykehusenes administrasjon, helsepersonell, pasienter samt de saksbehandlere og nemndsmedlemmer som skal ta stilling til erstatningskravene.»

Evalueringsutvalget formulerer videre enkelte utgangspunkter for utformingen av pasientskadeordningens dekningsområde. Det heter i utredningen (s 45):

«Evalueringsutvalget vil framheve at erstatningsordningens dekningsområde må formuleres i forhold til den medisinske risiko som er knyttet til sykehusvirksomhet, kommunelegevirksomhet og kommunal legevaktvirksomhet. Men man bør være noe romslig. Likevel må man ikke glemme at det dreier seg om syke mennesker, og at ordningen ikke må omfatte skadefølger som skyldes at det på behandlings-/konsultasjonstidspunktet kan være umulig å behandle en sykdom, skade eller lyte uten at det vil medføre risiko for skade. Det er viktig at pasienten informeres om slik risiko og selv gis mulighet til å vurdere om han eller hun da vil samtykke til behandlingen.

Ved medisinsk diagnostikk og behandling vil det alltid være en større eller mindre sjanse for om en oppnår et godt resultat. Den medisinske vitenskap og praktisk helsearbeid kan ikke gi noen garanti for bestemte resultater. Alt etter hvilket forhold det gjelder, vil det være en 'alminnelig medisinsk risiko' for et uheldig eller uønsket resultat. Skader vil ofte skyldes usikkerhet. Det må gis en forholdsvis rommelig vurdering av hvilke risiki som skal aksepteres.»

11.4 Departementets vurdering

11.4.1 Utgangspunkter

Etter departementets oppfatning bør pasientskadelovens regler om ansvarsgrunnlag være omtrent like strenge som i de midlertidige reglene og være av samme type som i utvalgets forslag.

Den enkelte skadelidte kunne alltid ha ønsket seg bedre erstatningsmuligheter. Men erstatningsreglene innebærer en avveining av skadelidtes interesser mot samfunnets interesse i å kunne bruke penger på andre formål. Slik sett synes dagens regler å gi en rimelig avveining av skadelidtes interesse mot allmennhetens interesse.

Ansvarsreglenes detaljutforming innebærer også en avveining av interesser. Det er ønskelig at reglene klargjør flest mulig spørsmål, men samtidig skal de gi et visst rom for konkret skjønn. Det er også ønskelig at reglene skal være enkle, samtidig som en ikke skal skjære alle tilfeller over en kam. Etter departementets syn er utvalgets opplegg for utformingen av reglene en heldig løsning.

Utvalgets regler om ansvarsgrunnlag kan deles i tre. For det første foreslår utvalget en feil-regel, som er en skjerpelse av uaktsomhetsregelen i gjeldende erstatningsrett. Dernest foreslår utvalget noen helt objektive regler. Og endelig foreslår utvalget en ren rimelighetsregel til bruk når de andre reglene gir et urimelig eller utilsiktet resultat. Etter departementets skjønn kan de fleste hensyn ivaretas innenfor denne rammen.

De midlertidige reglene er bygget opp på en annen måte. Der er utgangspunktet objektivt ansvar. Dette utgangspunktet modifiseres imidlertid kraftig av en rekke unntaksregler. Etter departementets syn er dette en mindre oversiktlig løsning enn den utvalget har lagt til grunn.

I det følgende drøftes utvalgets tre regelkategorier hver for seg.

11.4.2 Utvidet uaktsomhetsansvar

Departementet er enig med utvalget i at et alminnelig uaktsomhetsansvar bør dekkes av pasientskadeloven, jfr NOU 1992: 6 s 76, men at dette bør skjerpes.

Uaktsomhetsansvaret, slik det praktiseres av domstolene i dag, utløses når pasienten ikke har fått slik behandling som vanlig god praksis tilsier. I Rt 1978 s 482, om erstatning for sårskader etter røntgenbehandling, presiserer Høyesterett at «ikke enhver menneskelig svikt som måtte forekomme under arbeidet med å helbrede sykdommer vil overstige den terskel hvor ansvar for uaktsomhet er på sin plass. En viss margin må det være for uhell hvor et dyktig og ansvarsbevisst personale gjør sitt beste, selv om det senere kan påvises at behandlingen ikke objektivt sett skulle ha vært gjennomført som skjedd. Særlig må dette gjelde hvor behandlingen i noen grad beror på utøvelse av et skjønn» (s 486-87).

I praksis er det arbeidsgiveren til den som har gjort feilen som blir holdt ansvarlig, typisk fylket som sykehuseier. Vurderingstemaet følger da av skadeserstatningsloven 13 juni 1969 nr 26 § 2-1:

«Arbeidsgiver svarer for skade som voldes forsettlig eller uaktsomt under arbeidstakers utføring av arbeid eller verv for arbeidsgiveren, idet hensyn tas til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten, er tilsidesatt.»

Lovteksten anviser en vurdering ikke bare av skadevolderens handlinger, men også av skadelidtes rimelige forventninger til helsetjenestens kvalitet.

Når det er arbeidsgiveransvar som gjøres gjeldende, er det sikker rett at det ikke er et vilkår for å få erstatning at en kan peke ut en bestemt skadevolder. Også samvirke mellom flere personer som har ledet til et uheldig resultat, kan utløse erstatning, selv om ingen av dem har gjort noe som kan karakteriseres som uaktsomt (kumulative feil). Det er ikke en gang nødvendig å kjenne identiteten til den som har gjort feilen (anonyme feil). Slik sett innebærer arbeidsgiveransvaret at arbeidsgivere har en viss risiko for svikt i organisasjonen, for eksempel når det har oppstått informasjonssvikt eller det er etablert dårlige rutiner.

Selv om dette ansvaret ikke skulle bli skjerpet ved pasientskadeloven, ville antakelig loven hatt stor betydning for skadelidte. Siden det blir ett ansvarssubjekt, får loven den virkning at kumulative feil fra personer som ikke har samme arbeidsgiver - for eksempel en lege i primærhelsetjenesten og en sykehuslege - kan føre til ansvar. Nemndsystemet vil videre gi erstatning raskere og med mindre kostnad enn domstolsbehandling. Norsk Pasientskadeerstatning har videre vist seg å være en effektiv utreder av faktum. Dette har antakelig sammenheng med at det er lettere for sykehuset å forholde seg til en profesjonell institusjon som NPE enn direkte til skadelidte, og at en i størst mulig grad har opptrådt hensynsfullt overfor den enkelte medarbeider som måtte ha begått en feil.

Etter departementets syn bør imidlertid dette ansvaret skjerpes. Høringsinstansene synes å være enige om at erstatning bare bør ytes når det har skjedd noe irregulært under behandling og lignende, men flere er kritiske til forslagets nærmere utforming.

Departementet har valgt å bruke Lødruputvalgets uttrykk «feil eller svikt» i stedet for «uaktsomhet» ved utformingen av ansvarsgrunnlaget. Uttrykket «feil eller svikt» er nytt i forhold til de midlertidige reglene, men markerer en grense som ligger nær opp til uttrykket «adekvat» i de midlertidige reglene. Uttrykket «optimal» behandling, som brukes i en del avgjørelser etter de midlertidige reglene, synes imidlertid språklig og reelt å innebære et strengere ansvar enn det «feil eller svikt» markerer.

Ved «feil eller svikt» skal det markeres at terskelen for hvilke handlinger som kan karakteriseres som uaktsomme skal være forholdsvis lav. Fordi uaktsomhetsregelen er i stadig utvikling, og fordi avgjørelser etter slike regler nødvendigvis må bli svært konkrete, er det vanskelig å peke på hva dette innebærer i praksis. Men uttrykket markerer at en i tvilstilfeller heller må sette terskelen for ansvarsbetingende feil for lavt enn for høyt.

Feilregelen er objektivisert i den forstand at den utelukker subjektive unnskyldningsgrunner. Selv om for eksempel en lege har handlet riktig utfra situasjonen slik legen oppfattet den, skal det altså ytes erstatning. Dette gjelder uansett om noen kan lastes for misforståelsen. Det er helsevesenet, og ikke pasienten, som skal ha risikoen for slike misforståelser.

Selv om uaktsomhetsregelen skjerpes, skal handlingene til leger eller annet helsepersonell fremdeles sammenliknes med det som er vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe. I andre nordiske land skal helsepersonellet sammenliknes med en spesialist på vedkommende område (spesialiststandard). Dette ville innebære ansvar for feil som er uunngåelige utfra den enkelte behandlers forutsetninger, og vil således ikke kunne virke skadeforebyggende. Derfor er en slik regel ikke tatt opp i departementets forslag. Selv om det ikke skal gjelde noen spesialiststandard, kan det imidlertid være en feil eller svikt at spesialist ikke er tilkalt eller konsultert.

Teknisk sett skjer vurderingen etter feilregelen på samme måte som etter uaktsomhetsregelen. Helsepersonellets valg vurderes utfra de informasjoner som var tilgjengelig da valgene ble tatt. Undertiden viser slike valg seg skjebnesvangre. En pasient har for eksempel en medfødt svakhet som gjør at en annen behandling burde vært foretrukket. I andre nordiske land får pasienten erstatning i en del slike tilfeller (etter det såkalte fasit-resonnementet, som i Sverige har kommet til uttrykk i det såkalte uunngåelighetskriteriet). Etter departementets lovutkast er slike feil, som etter sin natur ikke lar seg forebygge, ikke erstatningsbetingende. Dette gjelder enten det er kunnskapen om pasienten eller den medisinske kunnskapen som har blitt bedre mellom det tidspunktet feilen ble begått og det tidspunktet erstatningsspørsmålet avgjøres.

Lødruputvalget bemerker at det ikke foreligger «feil eller svikt» når en pasient sendes hjem for tidlig på grunn av ressursmangel, og viser til at små bevilgninger ikke kan påføre sykehuset ansvar, jfr NOU 1992: 6 s 94. Departementet er enig i dette, for så vidt som det er de politiske myndighetene, og ikke tvisteløsningsorganer i erstatningssaker, som bør avgjøre hvilke ressurser som skal settes inn på helsesektoren. Erstatningsreglene kan riktignok være et nyttig korrektiv til de bevilgende myndighetene i enkelte tilfeller, men dette korrektivet kan virke tilfeldig (se om dette ovenfor i punkt 7). Feilregelen bør derfor ikke gi grunnlag for erstatning når problemet ligger i helsevesenets begrensede ressurser. Er fordelingen av de til enhver tid tilgjengelige ressurser uaktsom, for eksempel fordi den er basert på mangelfull undersøkelse av faktum, kan imidlertid ansvar etter uaktsomhetsregelen komme på tale. Det samme gjelder dersom helsetjenestene faller under en minste akseptabel standard. Departementets lovtekst reflekterer disse synspunktene.

11.4.3 Særlig om forsøksskader

Som nevnt ovenfor i punkt 10. 4. 2, foreslår departementet at pasientskadeloven skal omfatte forsøksskader. Vurderingen etter feilregelen - som etter uaktsomhetsregelen - byr her på særlige utfordringer. Forsøksbehandling av friske pasienter vil jo aldri være medisinsk indisert, og forsøksbehandling av syke pasienter kan meget vel vise seg å være dårligere enn et anerkjent alternativ.

Lødruputvalget gikk ikke inn på disse problemstillingene. I høringen har imidlertid byrettsjustitiarius Øyvind Smukkestad på vegne av Regional komite for medisinsk forskningsetikk i Helseregion IV kommentert dette:

«Etter gjeldende rett kreves det en uaktsomhet eller uforsvarlig handling som vilkår for erstatning. Da jeg forutsetter at ansvaret nå skal objektiviseres, går jeg ikke nærmere inn på dette. Det bemerkes dog at dette vilkår vil være vanskelig å praktisere ved forsøk, fordi det forutsetter at det konstateres en allminnelig godtatt handlenorm - og det vil ofte være vanskelig ved forsøk som gjennomføres for å få avklaret hvordan en skal handle.»

Smukkestad viser til at man i forsikringspraksis dekker all «skade forårsaket ved forsøket».

Departementet vil først presisere at om forsøksopplegget lider av feil - det er for eksempel uforsvarlig eller det ville eller skulle av andre grunner ikke blitt godkjent - følger erstatningsansvaret for skader voldt av forsøket direkte av feilregelen. Men også ellers vil feilregelen gi tilfredsstillende resultater - dersom forsøket ses som behandling. Friske personer som lider skade på grunn av forsøket er da teknisk sett feilbehandlet, og kan kreve erstatning. Det samme gjelder syke personer, dersom det finnes et alternativt behandlingsopplegg som ville ført til bedre resultater. At man i utgangspunktet hadde grunn til å tro på forsøksmetoden, kan ikke spille noen rolle så lenge den forutsetningsvis ikke er en anerkjent metode.

Fordelen med denne tilnærmingen er at en unngår en særregel for forsøksskader, med de avgrensningsproblemer som må følge av dette. Forsøksskadene bør etter dette vurderes etter den vanlige feilregelen (og de øvrige ansvarsgrunnlagene), men slik at en ser bort fra at behandlingen skjedde som ledd i et forsåvidt forsvarlig forsøk.

11.4.4 Objektivt ansvar

11.4.4.1 Innledning

Den feilregelen som er omtalt ovenfor, er hovedregelen om ansvarsgrunnlag i departementets lovutkast. På enkelte særlige områder foreslås det imidlertid at det skal utbetales erstatning også når det ikke har skjedd feil eller svikt. Begrunnelsen for dette er ulike i de forskjellige tilfellene.

Ansvar uten hensyn til feil eller svikt kalles gjerne (rent) objektivt ansvar. Om man velger å si at ansvarsgrunnlaget er objektivt, eller om man sier at det ikke gjelder noen særlige krav til ansvarsgrunnlag i disse tilfellene (såkalt kausalansvar), er en smakssak.

11.4.4.2 Ansvar for teknisk svikt

Etter den alminnelige erstatningsrett kan det kreves erstatning for skade voldt ved teknisk svikt uten hensyn til skyld. Fra rettspraksis kan nevnes dommen inntatt i RG 1959 s 150, der det ble statuert objektivt ansvar for stråleskade som følge av teknisk svikt i et røntgenapparat. Regelen kan begrunnes på mange måter. En god begrunnelse er at det bare er en regel om objektivt ansvar som gir den som bruker maskinen både et insitament til å sikre den med kjente metoder og utvikle nye sikringsmetoder. Selv om det var domstolene som skapte dette ansvarsgrunnlaget, gjenfinnes tankegangen også i lovgivningen, for eksempel i lovgivningen om produktansvar.

De midlertidige reglene om pasientskadeerstatning inneholder også en særregel om teknisk svikt ved medisinsk utstyr i § 2 annet punktum. Regelen er antakelig sammenfallende med regelen i den allmenne erstatningsrett.

Utvalget har foreslått en særskilt bestemmelse om ansvar for teknisk svikt i lovutkastet § 3 annet ledd. Utvalget viser til at skader som følge av teknisk svikt mv er praktiske, og at det synes å være et økende problem, jfr NOU 1992: 6 s 75-76. Bestemmelsen er bare ment å videreføre gjeldende ulovfestet rett, se NOU 1992: 6 s 94.

Departementet er enig med utvalget i at gjeldende rett bør videreføres på dette punktet.

11.4.4.3 Smitte- og infeksjonsskader

Under behandling hender det at pasienter blir smittet av en annen pasients sykdom, eller at det går infeksjon i et operasjonssår eller et skadesår. Spørsmålet oppstår da om pasienten skal ha krav på erstatning også når smitten eller infeksjonen ikke skyldes feil eller svikt.

I ansvarssammenheng har det ikke vært vanlig å skille skarpt mellom smitte og infeksjoner. Etter den alminnelige erstatningsretter det ikke objektivt ansvar i noen av tilfellene. Det kan bare kreves erstatning når det kan påvises uaktsomhet.

Smitte og infeksjon som følger av behandling, pleie og lignende erstattes etter de midlertidige reglene § 2. Infeksjonsskader er spesielt nevnt i § 2 annet punktum. Et av unntakene i § 3 gjelder imidlertid infeksjon (men ikke smitte). Erstatning gis ikke - tilsynelatende heller ikke på grunnlag av feil som ikke er uaktsomhet - når skaden skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft (§ 3 bokstav f). Rekkevidden av dette unntaket synes ikke helt klart, men det vil gjelde for eksempel ved infeksjon rundt tarmåpningen.

Utvalget foreslår særregler om objektivt ansvar for skade som følge av smitte eller infeksjoner, jfr lovutkastet § 3 fjerde ledd bokstav a. Erstatning skal likevel ikke ytes dersom skaden i hovedsak skyldes pasientens grunnsykdom eller tilstand. Utvalgets merknader til fjerde ledd bokstav a er knappe, se NOU 1992: 6 s 75 og s 94-95.

Departementet vil peke på at det generelle ansvarsgrunnlaget «feil eller svikt» i lovutkastet et stykke på vei er tilstrekkelig også for smitte- og infeksjonsskader. Imidlertid kan det være vanskelig å klargjøre om det har vært tatt tilstrekkelige forholdsregler mot smitte og infeksjon. Både av prosessøkonomiske hensyn (jfr ovenfor i punkt 7. 3. 3) og av hensyn til at skadelidtes bevisbyrde ikke skal bli for vanskelig å oppfylle, bør derfor ansvaret for slike skader være objektivt.

Objektivt ansvar på dette området er til hjelp for skadelidte, men løser ikke alle problemer. Det er således opp til skadelidte å vise at det er tale om en pasientskade, altså en skade som følger av sykehusbehandling eller liknende. Dette problemet er omtalt nærmere nedenfor i punkt 12.

En av høringsinstansene ønsker at mindre smitte- og infeksjonsskader skal unntas fra det objektive ansvaret. Til en viss grad er det tatt hensyn til dette i reglene om egenrisiko (se nedenfor i punkt 13. 2). Ut over dette er det vanskelig å begrunne hvorfor det skal innføres spesielle regler om egenrisiko på dette området.

De midlertidige reglene gjør unntak fra det objektive ansvaret for infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon. Begrunnelsen kan være at slike infeksjoner lett kan oppstå uansett hvilke tiltak som settes i verk fra helsevesenets side. Objektivt ansvar synes da å ha færre prosessøkonomiske fordeler enn ellers. Det kan også være grunn til å tro at skadelidte i disse tilfellene etter feilregelen ikke bare har bevisbyrdeproblemer, men en dårlig sak. Likevel mener departementet at dette unntaket ikke bør opprettholdes, fordi det har vist seg vanskelig i praksis å trekke grensen for hva som skal regnes som infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon.

Selv om utgangspunktet er at pasienter som blir sykere på grunn av smitte eller infeksjon under behandlingen ikke skal ha den økonomiske risikoen for dette selv, må det gjøres et unntak for de tilfellene der smitten eller infeksjonen har sammenheng med pasientens sykdom. Her må prinsippet om at pasientskadeordningen ikke skal være noen forsikring mot sykdom, men bare skal dekke de tilfelleneder det skjer noe irregulært under behandlingen, slå igjennom. Om en pasient med nedsatt immunforsvar blir smittet på sykehus eller hjemme, bør således være uten betydning. I tråd med dette er det i departementets lovutkast gjort unntak for de tilfellene smitten eller infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

Det sistnevnte ansvarsunntaket er i samsvar med utvalgets utkast, bortsett fra at begrepet «sykdom» er brukt i stedet for «grunnsykdom». Begrepet «grunnsykdom» er uklart. Det er uansett på det rene at det objektive ansvaret gjelder også om pasienten først får svekket sitt immunforsvar ved én type smitte eller annen erstatningsbetingende pasientskade, og deretter igjen blir smittet.

Norsk Pasientskadeerstatning mener det bør klargjøres i motivene hva som er forskjellen på smitte og infeksjon etter utvalgets lovforslag. Departementet kan ikke se at det er nødvendig å trekke grensen mellom smitte og infeksjon når de to tilfellene likestilles erstatningsrettslig. Norsk Pasientskadeerstatning reiser for øvrig også spørsmålet om HIV og Hepatitt C skal omfattes av regelen om smitte og infeksjon, og opplyser at slike tilfeller er vurdert etter «behandlingsregelen» i de midlertidige reglene. Etter departementets syn er det mest naturlig å anvende særregelen om smitte og infeksjon på de nevnte tilfellene.

11.4.4.4 Vaksinasjonsskader

I den alminnelige erstatningsrett erstattes vaksinasjonsskader uten hensyn til skyld etter smittervernloven 5 august 1994 nr 55 § 8-2. Bestemmelsen lyder:

«Staten plikter å erstatte en skade som alene eller sammen med andre årsaker kan være en følge av anbefalte eller påbudte vaksinasjoner som blir satt i verk i medhold av denne loven. Denne plikten gjelder hvis staten ikke kan godtgjøre at en eller flere andre årsaker er mer sannsynlig.

Staten kan kreve å få dekket en erstatning som den har gitt etter første ledd, av noen som er ansvarlig etter de alminnelige erstatningsregler.

Erstatningen utmåles etter reglene i lov av 13. juni 1969 nr. 26 om skadeserstatning kapittel 3.

Departementet kan oppnevne en nemnd til å behandle saker om erstatning etter loven her, og kan gi forskrifter om nemndas virksomhet.»

Bestemmelsen bygger på tidligere rettspraksis om erstatning på objektivt grunnlag for vaksinasjonsskader (Rt 1960 s 841). Fors å vidt vaksinasjonsskaden skyldes selve vaksinen - legemiddelet - kan skadelidte også ha krav etter reglene om legemiddelansvar i produktansvarsloven 23 desember 1988 nr 104 kapittel 3.

I de midlertidige reglene er det ikke særregler for vaksinasjonsskader. Vaksinasjon kan antakelig gå inn under behandlingsbegrepet i § 2. Det gis imidlertid ikke erstatning etter disse reglene når skaden er voldt av legemiddel (§ 3 bokstav g).

Utvalget foreslår en særskilt regel om objektivt erstatningsansvar ved upåregnelig skade som følge av vaksinasjon (lovutkastet § 3 fjerde ledd bokstav b). I merknadene heter det at bestemmelsen skal fange opp sjeldne og mer betydelige bivirkninger av vaksinasjon som er upåregnelige for de få som rammes, jfr NOU 1992: 6 s 95.

Ingen av høringsinstansene har kommentert særregelen om erstatning for skade som følge av vaksinasjon.

Departementets utgangspunkt er at et objektivt ansvar på dette området kan begrunnes med at vaksiner ikke bare tas i den enkeltes interesse, men også for å hindre videre utbredelse av farlige sykdommer. Den lille økonomiske risikoen vaksinasjonen innebærer, bør da bæres av fellesskapet. Departementet mener derfor at det fortsatt bør være objektivt ansvar for vaksinasjonsskader.

Spørsmålet blir etter dette om regelen fortsatt bør stå i smittevernloven, eller om den bør tas inn i pasientskadeloven. Etter departementets syn er det mest hensiktsmessig at bestemmelsen flyttes til pasientskadeloven. Bestemmelsen hører systematisk hjemme der, og ved å flytte bestemmelsen kan en dra nytte av tvisteløsningsapparatet i pasientskadeloven. For pasienten vil flyttingen ha den fordelen at det kan fremmes erstatningskrav uten å ta stilling til om det dreier seg om en skade som skyldes en vaksine eller annen behandling.

Den særlige bevisbyrderegelen i smittevernloven § 8-2 første ledd annet punktum for påbudte og anbefalte vaksiner foreslås videreført. Regelen innebærer at kravet til sannsynlighetsovervekt i disse sakene er mer lempelig enn ved skade etter frivillig vaksinering. Når staten anbefaler eller pålegger befolkningen å la seg vaksinere, bør den også erstatte tap som måtte oppstå som følge av vaksinen. Å fastslå at en skade virkelig er en vaksinasjonsskade kan imidlertid være svært vanskelig. Det vil ofte foreligge flere mulige årsaker til skaden, og ofte går det lang tid før skaden viser seg. Det er rimeligere å legge risikoen for disse vanskelige bevisspørsmålene på staten enn på den skadelidte.

11.4.5 Rimelighetsregelen

Den alminnelige erstatningsrett er domstolsskapt, og er slik sett et uttrykk for hva domstolene over tid har funnet å være rimelige regler. De reglene som er skapt, setter imidlertid relativt klare rammer for domstolenes avgjørelser i den enkelte sak. Dette gjør at domstolene ikke kan tilkjenne erstatning på rent rimelighetsgrunnlag.

I de tilfellene en ikke har vunnet frem for domstolene, har imidlertid Stortinget i visse tilfeller tilkjent erstatning på rimelighetsgrunnlag, såkalt billighetserstatning. Typisk gis slik erstatning til pasienter som har kommet særlig uheldig ut i forhold til andre i samme gruppe.

I de midlertidige reglene finnes det ikke noen slik rimelighetsregel. Her er imidlertid utgangspunktet at det skal gis erstatning, og de unntakene som finnes, brukes med en viss lempe. I § 3 bokstav a er det uttrykkelig gjort unntak for kjent risiko ved behandling mv, men bare for så vidt risikoen «ut fra den medisinske kunnskap på skadetidspunktet må aksepteres». Tilsvarende reservasjoner er også knyttet til andre unntak der dette ikke følger direkte av teksten (se om dette ovenfor under punkt 4).

Utvalget foreslår at det skal ytes erstatning for skade som det «ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av ut fra sin tidligere tilstand, sykdommens art, behandlingens betydning og risiko, og skadens art og omfang», jfr utvalgets utkast § 3 tredje ledd. Bestemmelsen tar sikte på å fange opp tilfeller hvor det vil virke støtende på rettsfølelsen å ikke tilkjenne erstatning. Utvalget nevner som eksempel at det vil være rimelig å yte erstatning ved sjeldne, uunngåelige skader hvor pasientens tilstand er betydelig forverret som følge av behandlingen, se NOU 1992: 6 s 94 jfr s 77-78.

Bare to av høringsinstansene har uttalt seg om lovutkastet § 3 tredje ledd. Forbrukerrådet og Den Norske Advokatforening mener at det er nødvendig med en klargjøring av ansvaret i slike tilfeller.

Departementet er enig med utvalget i at det er behov for en sikkerhetsventil for de tilfeller hvor det ikke ytes erstatning på grunnlag av feil eller svikt med videre. Etter departementets skjønn girheller ikke dagens billighetserstatningsordning tilstrekkelig trygghet for pasientene i slike tilfeller. Etter denne ordningen får pasienten ikke alltid dekket sitt fulle økonomiske tap som følge av skaden. En rimelighetsklausul bør derfor tas inn i pasientskadeloven.

Erstatning bør ytes når det ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av skaden. Hvilke tilfeller som omfattes, må bero på et konkret skjønn. Det er likevel grunn til å understreke at rimelighetsklausulen er en unntaksbestemmelse som må gis begrenset anvendelse i praksis. Dette anser departementet som så viktig at det har kommet direkte til uttrykk i lovteksten.

Departementets forslag viderefører for øvrig Pasientskadenemndas praksis og utvalgets forslag. I følge utvalgets forslag skal rimelighetsvurderingen skje ut fra pasientens «tidligere tilstand, sykdommens art, behandlingens betydning og risiko, og skadens art og omfang». Som eksempel kan nevnes sak 16/1988. I forbindelse med fjerning av en tumor, ble pasientens urinblære perforert. Dette er svært sjelden i forbindelse med den aktuelle behandling. Perforasjonen innebar at pasienten måtte opereres, og ble ifølge nemnda påført en større fysisk skade enn det var rimelig at hun måtte tåle.