3 Helseforetaksmodellen

3.1 Målsettingen med innføring av helseforetaksmodellen

Helseforetaksmodellen er en tilknytningsform som er spesielt tilpasset offentlig virksomhet som ikke driver næringsvirksomhet i et marked. Til forskjell fra enkelte andre tilknytningsformer som er utviklet for offentlig eierskap til virksomheter med sektoransvar, er helseforetaksmodellen utviklet for statlig eierskap til et spesifikt tjenesteområde, spesialisthelsetjenesten. Den statlig eide spesialisthelsetjenesten er i sin helhet organisert innenfor helseforetaksmodellen.

I løpet av 1990-årene ble det gjennomført mange større utredningsarbeider innenfor helsetjenesteområdet. I 2000 ble det vedtatt fire nye helselover som fikk stor betydning for driften av spesialisthelsetjenesten. Det var spesialisthelsetjenesteloven, psykisk helsevernloven, helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Pasientene fikk en sterkere rettsstilling gjennom lovfesting av materielle og prosessuelle rettigheter overfor helsetjenesten. Rettighetsfestingen og den generelle utviklingen i retning av at befolkningen blir stadig bedre i stand til å skaffe seg kunnskap om sin egen helsetilstand, foruten de mulighetene som finnes for behandling, har medført at spesialisthelsetjenesten er blitt stilt overfor pasienter med vesentlig større forventninger og vilje til å stille krav enn tidligere. Den raske utviklingen innen medisinsk og teknologisk metode krever også et helsevesen med evne til omstilling og fleksibilitet. Sykehusene er en sentral del av spesialisthelsetjenesten. Moderne sykehus er komplekse organisasjoner både med hensyn til størrelse, spesialisering, kompetanse og teknologi. Denne typen kunnskapsbedrifter med høyt kvalifiserte ansatte, stiller store krav til styringen av den daglige virksomheten, både når det gjelder styringskompetanse og autoritet.

På denne bakgrunn pekte Sørensenutvalget i NOU 1999:15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus på at den offentlige sykehussektoren særlig sto overfor følgende tre styringsmessige utfordringer:

• Sykehusledelsen trengte videre fullmakter og økt handlefrihet innenfor personalfeltet

• Sykehusledelsen trengte videre fullmakter og økt handlefrihet innenfor økonomi

• Det var behov for bedre styring av kostnadene

Utvalget mente at ledelsens autoritet var avhengig av at eierstyringen ikke skjer løpende gjennom direkte styring av den daglige driften. Utvalget foreslo derfor en tilknytningsform for offentlige sykehus der sykehus ble egne rettssubjekter. Den konkrete tilknytningsformen som utvalget foreslo, ble aldri satt ut i livet. Men prinsippene for de reformene i eierstyringen som utvalget anbefalte, ble i hovedsak videreført gjennom foretaksreformen for spesialisthelsetjenesten.

Før innføringen av helseforetaksmodellen var det relativt store forskjeller i hvorledes sykehuseierne (fylkeskommunene) utøvde eierskapet til sykehusene. Noen sykehus hadde vide fullmakter i driften, mens andre sykehuseiere drev omfattende styring av driften og lite overordnet styring knyttet til prioriteringer og struktur. Det ble konstatert store forskjeller i ventetid for behandling av samme lidelse i forskjellige fylker. Det var også store geografiske variasjoner i medisinsk praksis innenfor enkelte fagområder.

Foruten uklarhet i ansvars- og rollefordeling mellom eier og virksomhetene, var det også en uklarhet i ansvarsfordelingen mellom de ulike politiske nivåene, staten og fylkeskommunen. Staten hadde det alt overveiende ansvaret for finansieringen av virksomhetene, for forskning og utdanning av helsepersonell, mens fylkeskommunen hadde ansvar for eierskapet og driften av sykehusene. Staten kunne dermed styre gjennom juridiske og økonomiske virkemidler mens fylkeskommunene drev eierstyring. Dette førte i en del situasjoner til uklare ansvarsforhold. Overfor media og omverden for øvrig fremsto også de politiske ansvarsforholdene som uklare. For å kunne realisere et solidarisk helsevesen, mente regjeringen (Regjeringen Stoltenberg I) at det var nødvendig å samle ansvaret og styringsvirkemidlene på én hånd gjennom statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Dermed kom staten i en helhetlig ansvarsposisjon overfor sykehusene og kunne ta sterkere styringsgrep, for eksempel i forhold til struktur og funksjonsfordeling. I tillegg var det å kunne organisere alle offentlige sykehus i hele landet i foretak en viktig premiss for den statlige overtakelsen.

Målsettingen med å overføre ansvaret for og eierskapet til spesialisthelsetjenesten til staten og organisere spesialisthelsetjenesten i en helseforetaksmodell, var først og fremst å klargjøre rollefordeling og ansvarsfordeling innenfor spesialisthelsetjenesten i den hensikt å legge til rette for et bedre tjenestetilbud og bedre tilgjengelighet. Stortinget gjennomførte denne klargjøringen av ansvar og roller ved å overføre eierskapet til spesialisthelsetjenesten til staten og organisere spesialisthelsetjenesten som foretak gjennom å vedta lov 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetak m.m. (helseforetaksloven). Foretaksreformen ble satt i kraft i sin helhet 1. januar 2002.

3.2 Beskrivelse av helseforetaksmodellens hovedprinsipper med vekt på styringssystemet

Helseforetakmodellen er en av de særlovsregulerte tilknytningsformene. Helseforetaksloven regulerer eier- og utøverrollen ved at den regulerer forholdet mellom eier og foretakene og mellom styringsorganene innad i foretakene. Statens rolle som helsemyndighet er ikke regulert i helseforetaksloven. Det er heller ikke de regionale helseforetakenes sektoransvar eller utøvelse av helseforetakenes oppgaver. Dette er regulert i spesialisthelsetjenesteloven og den øvrige helselovgivningen.

Et særtrekk ved helseforetaksloven er at den regulerer tilknytningsformen i et eierhierarki med to nivåer med foretak. Det øverste nivået er de regionale helseforetakene som eies av staten ved departementet. Det nederste nivået er helseforetakene som eies av de regionale helseforetakene. Hverken de regionale helseforetakene eller helseforetakene er underordnede forvaltningsnivåer. De er selvstendige foretak og datterforetak som styres gjennom eierstyring.

Helseforetaksloven § 4 fastsetter at hele riket skal være inndelt i helseregioner. Det er i dag inndelt i fire helseregioner som er Helseregion Nord, Helseregion Vest, Helseregion Midt-Norge og Helseregion Sør-Øst. I hver helseregion skal det etableres ett regionalt helseforetak som besluttes opprettet ved kongelig resolusjon. De regionale helseforetakene er i dag Helse Nord RHF, Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Sør-Øst RHF.

Helseforetaksloven § 4 pålegger staten å organisere hele den offentlige spesialisthelsetjenesten etter bestemmelsene i helseforetaksloven. Regionale helseforetak må opprettes av Kongen i statsråd, jf. helseforetaksloven § 8. De regionale helseforetakenes styre oppretter helseforetak, jf. helseforetaksloven § 9. I og med at både navnet på de regionale helseforetakene og helseforetakene omfatter ordet ”helseforetak”, har helseforetaksloven etablert begrepet foretak som et felles begrep for begge nivåene. Mange av bestemmelsene i loven er felles for begge foretaksnivåene. I stedet for å dublere disse bestemmelsene, benyttes begrepet ”foretak”, og bestemmelsen gjelder da både for de regionale helseforetakene og for helseforetakene. Samme betydning har begrepet ”foretak” i dette høringsnotatet.

3.2.1 Foretak som eget rettssubjekt

For å gjennomføre en av målsetningene med innføringen av helseforetaksmodellen - å klargjøre virksomhetenes rolle og ansvar - var det nødvendig å sikre at virksomhetene selv kan ta mer ansvar for drift og økonomi. For å understøtte dette målet, har lovgiver fastsatt i helseforetaksloven § 6 at foretakene på begge nivåer er egne rettssubjekter. I dette ligger at de kan inngå bindende avtaler og at de har partsposisjon for domstolene og i forvaltningssaker. Foretakene er selv arbeidsgiver for de ansatte og kan styre denne viktige ressursen i forbindelse med driften av virksomheten. Både de regionale helseforetakene og helseforetakene har dessuten sin egen økonomi og treffer selvstendige beslutninger på økonomiområdet. De forvalter også de inntektene de har. Foretakenes ledelse har et selvstendig ansvar for virksomhetens drift og resultater. Det vil si at de selv i utgangspunktet bestemmer hvordan midlene skal brukes for å oppfylle de oppgavene de har fått. Foretakene blir selv ansvarlig for gjeld. På den annen side forvalter de sin egen kapital. Dette gir muligheter til å styre kostnadssiden selv. Posisjonen som egne rettssubjekter gir foretakene mulighet til å ta et selvstendig ansvar for drift, investeringer og resultat og til å styre virksomhetene på en helhetlig og mer fleksibel måte enn de ville hatt som offentlige forvaltningsorgan.

Foretakene har ansvar for virksomheter som har avgjørende betydning for befolkningens velferd. Det ville ikke være akseptabelt om virksomheten ved et sykehus ble helt eller delvis stanset av økonomiske årsaker. Det er derfor fastsatt i helseforetaksloven § 5 at foretakene ikke kan gå konkurs eller være gjenstand for tvangsinndrivelse. Man kan heller ikke risikere å komme i en situasjon der omgivelsene mister tilliten til foretakenes økonomi. Det er nødvendig at omgivelsene kan ha berettiget tillit til virksomhetenes økonomiske soliditet. Det er derfor fastsatt i helseforetaksloven § 7 at eier har ubegrenset ansvar for foretakets økonomiske forpliktelser. Fordi foretakene er ansvarlige selskaper og fordi eier har ubegrenset ansvar for foretakets økonomiske forpliktelser, har lovgiver til tross for at foretakene er egne rettssubjekter, sett det nødvendig å begrense deres økonomiske frihetsgrad. Etter helseforetaksloven § 33 har foretakene ikke anledning til å treffe beslutninger som kan medføre at de tar økonomisk risiko som først realiserer seg i fremtiden. Loven begrenser foretakenes muligheter for å belaste sin fremtidige økonomi med lån. Helseforetaksloven nedlegger i § 33 forbud mot at foretakene tar opp lån uten eiers tillatelse. Foretakene har heller ikke anledning til å stille garantier for andres gjeld, som ved å kausjonere.

3.2.2 Regionale helseforetaks ansvar og oppgaver

En del av målsettingen om klarere ansvarsdeling og rollefordeling understøttes ved lovfestingen av ulike roller for de to foretaksnivåene. Helseforetaksloven § 2 definerer de regionale helseforetakene som foretak som skal legge til rette for spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, som medisinske støttetjenester og andre støttetjenester. De regionale helseforetakene har det utøvende sektoransvaret for statens helsepolitikk på spesialisthelsetjenestens område. Det fremgår uttrykkelig av bestemmelsen at foretakene kan bli pålagt andre oppgaver gjennom lovgivning. Dessuten må staten som eier ha anledning til å pålegge de regionale helseforetakene ansvar for andre helsetjenester som står i naturlig sammenheng med spesialisthelsetjenesten uten at det er nødvendig å foreta lovendring. I oppgavene med ”å legge til rette for” ligger et overordnet ansvar for planlegging og styring innenfor helseregionen. I planlegging ligger både et faglig og organisatorisk ansvar. De regionale helseforetakene skal sørge for en hensiktmessig organisering av virksomheten i regionen, herunder har de fått myndighet til å opprette helseforetak og strukturere det offentlige spesialisthelsetjenestetilbudet innenfor helseregionen. De skal samordne spesialisthelsetjenesten i regionen ved å styre helseforetakene og utnytte de samlede ressursene som eier stiller til rådighet på best mulig måte for å oppfylle de nasjonale helsepolitiske målene. De regionale helseforetakene må dessuten vurdere hva som skal ytes i egen regi og hva som eventuelt skal anskaffes fra private og fra andre offentlige tjenesteytere.

De fire regionale helseforetakene har ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til innbyggerne i de respektive helseregionene. Dette ansvaret er pålagt dem i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Som spesialisthelsetjenester nevner bestemmelsen uttrykkelig sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester, radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil, båt, fly og helikopter, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, syketransport og transport av helsepersonell. Bestemmelsen er imidlertid ikke uttømmende. I tillegg til det ansvaret som er nevnt uttrykkelig i spesialisthelsetjenesteloven § 1-2a, er de regionale helseforetakene blant annet pålagt ansvaret for å sørge for en del andre tjenester som helsemessig beredskap, sykehusapotek, behandlingshjelpemidler til bruk i hjemmet, samordning av nasjonal kompetanse for sjeldne funksjonshemninger, opptreningsinstitusjoner og helsesportssentre og inngåelse av avtale med private spesialister. De regionale helseforetakene har ikke adgang til å yte helsetjenestene selv men skal sørge for at det foreligger et tilbud. De regionale helseforetakene sørger i hovedsak for spesialisthelsetjenester ved at tjenestene ytes i egenregi av de helseforetakene som det regionale helseforetaket eier. Men som nevnt, kan de regionale helseforetakene også sørge for spesialisthelsetjenester ved å anskaffe tjenestene fra private tjenesteytere, som for eksempel private sykehus, private opptreningsinstitusjoner, private rusinstitusjoner, private avtalespesialister eller ved å samarbeide med andre offentlige tjenesteytere, som kommuner.

De regionale helseforetakenes ansvar er et totalansvar. At de skal legge til rette for spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette, vil si at de selv har ansvaret for å planlegge tjenestene basert på innbyggerens nåværende og fremtidige behov. Det fremgår dessuten av tredje ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a at de har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Planleggingen av tjenestene skal være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dessuten pålegger § 3-4 a enhver som yter spesialisthelsetjenester å sørge for at virksomhetene arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette stiller også krav til forvaltningen av sektoransvaret, ikke minst i forhold til innføringen av nye metoder i spesialisthelsetjenesten som nye legemidler, medisinsk/teknisk utstyr og diagnostiske tester og medisinske prosedyrer. Departementet vil innføre et nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, med bruk av systematisk metodevurdering (health technology assessment) lokalt (mini-HTA) og regionalt (HTA)som omtalt i Nasjonal helse- og omsorgsplan i Meld. St. 16 (2010-2011). For at sikre effektiv ressursutnyttelse er det lagt til grunn at de regionale helseforetakene skal koordinere hvilke nye metoder som krever en mer omfattende systematisk metodevurdering (HTA). Det enkelte regionale helseforetaket vil ha det endelige beslutningsansvaret for innføringen av nye metoder.

De regionale helseforetakene har et overordnet ansvar for å sørge for at virksomheten som drives til enhver tid er i samsvar med lover og forskrifter på området. Det vil si at det ikke er tilstrekkelig at virksomhetene følger helselovgivningen, de regionale helseforetakene må også påse at de følger all annen relevant lovgivning, som for eksempel arbeidsmiljøloven. Helseforetaksloven § 37 pålegger derfor daglig leder av regionale helseforetak en særskilt plikt til å føre tilsyn med det regionale helseforetakets helseforetak.

3.2.3 Helseforetakenes ansvar og oppgaver

Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning og undervisning og tjenester som står i naturlig sammen med dette, eller er pålagt i lov. Helseforetakene er det utøvende nivået i helseforetaksmodellen. Dette har lovgiver klargjort i § 9 i Helseforetaksloven. Det vil si at det er helseforetakene som er tjenesteyterne innenfor spesialisthelsetjenesten. Hvilke oppgaver det enkelte helseforetaket konkret er pålagt, fremgår av helseforetakets vedtekter. I vedtektene er også eiers formål med å opprette helseforetaket tatt inn. Helseforetakene kan ikke drive med virksomhet som ikke er omfattet av det formålet som eier har fastsatt. Eier pålegger også helseforetakene oppgavene mer spesifisert gjennom krav knyttet til årlig bevilgning og i foretaksmøte. Staten kan ikke eie helseforetak direkte. De virksomhetene som yter spesialisthelsetjenester, eier staten kun indirekte gjennom sitt eierskap til de regionale helseforetakene.

3.2.4 Foretakenes styringsorganer

Helseforetaksloven fastsetter hvilke styrings- og beslutningsorganer foretakene skal ha og hvilken myndighet som er lagt til det enkelte organ. Lovfestingen bidrar til klargjøring av rolle- og ansvarsplasseringen og er et viktig element i helseforetaksmodellen. Helseforetaksloven fastsetter at foretakene skal ha tre styringsorganer.

3.2.4.1 Foretaksmøte

Det øverste styringsorganet er eiermøtet som har betegnelsen foretaksmøte. I de regionale helseforetakene er departementet ved statsråden, eller den hun har gitt fullmakt, foretaksmøte. I helseforetakene er styret for det regionale helseforetaket som eier helseforetaket, foretaksmøte. Foretaksmøtet har all myndighet i foretaket og kan instruere styret i alle saker. Foretaksmøtet kan også omgjøre styrets beslutninger dersom ikke annen lovgivning er til hinder for det, som for eksempel forvaltningsloven § 35 som begrenser omgjøringsadgangen av hensyn til tredjemann.

De lovpålagte styringsorganene er de samme i de regionale helseforetakene som i helseforetakene. Et viktig styringsvirkemiddel som både departementet og de regionale helseforetakene har som eiere, er valg av styremedlemmer.

3.2.4.2 Styrets ansvar og myndighet

Foretakene skal ha to ledelsesorganer, styre og daglig leder. Styret for de regionale helseforetakene har to roller. Foruten å være styre for det regionale helseforetaket, er det eiermøte for alle helseforetakene som det regionale helseforetaket eier. Foruten å fastsette hvilke styringsorganer foretakene skal ha, er styringsorganenes myndighet fastsatt i helseforetaksloven. Dette bidrar også til klarere roller og ansvarsposisjoner.

Styrets ansvar er forvaltningen av foretaket i vid forstand. Det vil si at styret har ansvar for at foretakets samlede virksomhet er organisert på en tilfredsstillende måte. Styret skal fastsette foretakets endelige budsjett og virksomhetsplan. Det er styret som har resultatansvaret overfor eier og må føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene for den nasjonale helsepolitikken. Styret har også kontrolloppgaver overfor virksomheten. Styret skal føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med lover og forskrifter. Dette ansvaret er nærmere regulert i forskrift 20. desember 2001 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Styret skal føre tilsyn med at eiers instrukser etterleves i den daglige driften. Dessuten er styret pålagt et særlig ansvar for å kontrollere foretakets økonomi. Styret har ansvar for at foretakets samlede ressurser brukes på beste måte for å oppfylle virksomhetens formål. Styret må derfor etablere systemer som sikrer at det holder seg orientert om foretakets virksomhet og økonomiske stilling, for eksempel sørge for at det etableres gode rapporteringsrutiner og rutiner for internkontroll.

Fordi foretakene er tildelt ansvaret for tjenester som er avgjørende for borgernes velferd og fordi de disponerer stor samfunnsressurser, har lovgiver bestemt at det skal være en tettere tilknytning mellom eier og foretak enn det som er vanlig ved selskapsorganisering av virksomhet. Derfor har helseforetaksloven en del bestemmelser som innskrenker styrets myndighet. Eier skal treffe vedtak i saker av vesentlig betydning og ved salg av fast eiendom og eier skal fastsette låneramme for foretaket.

Styrets viktigste styringsvirkemidler er å ansette daglig leder og å instruere daglig leder.

3.2.4.3 Daglig leders ansvar og myndighet

Daglig leder har et selvstendig ansvar for den daglige driften av virksomheten. Daglig leders myndighet er fastsatt i loven (legalkompetanse). Dersom myndigheten skal begrenses, må dette besluttes konkret av styret. Myndigheten er negativt definert i helseforetaksloven § 37 som sier at daglig leder har myndighet i saker som ikke er av uvanlig art eller av stor betydning sett i forhold til foretakets vanlige virksomhet.

Styret skal fastsette instruks for stillingen og føre tilsyn med daglig leder som må rette seg etter styrets instruksjon. Styret kan instruere daglig leder i alle saker og har myndighet til å omgjøre daglig leders disposisjoner hvis ikke annet regelverk, som for eksempel forvaltningsloven § 35, er til hinder. Daglig leder er i helseforetaksloven pålagt et særlig ansvar for regnskapsfunksjonen og for betryggende økonomiforvaltning. Som nevnt, er daglig leder i de regionale helseforetakene pålagt et særlig ansvar for å føre tilsyn med helseforetakene i regionen.

3.2.5 Sammensetning og valg av styre

Det er eier som velger flertallet av styremedlemmer. Departementet velger medlemmer til de regionale helseforetakenes styrer og det regionale helseforetakets styre velger medlemmer til styrene i helseforetakene det eier. Valget skjer i foretaksmøte. Helseforetaksloven stiller ingen kompetansekrav styremedlemmene, men med bakgrunn i regjeringserklæringen fra 2005 (Soria Moria 1) er det etablert praksis at et flertall av de eieroppnevnte styremedlemmene velges blant foreslåtte lokalpolitikere i kommuner og fylkeskommuner. Til styrene i regionale helseforetak velger eier et flertall styremedlemmer som har verv i kommunestyre, fylkesting eller Sametinget. Til styrene i helseforetak velger eier et flertall styremedlemmer som enten har eller har hatt politiske verv. Etter den ordningen har antallet styremedlemmer økt betydelig, fra tidligere ni styremedlemmer totalt til opp til 16 styremedlemmer. Eier kan når som helst bytte ut de styremedlemmene som eier selv har valgt. En slik beslutning krever ikke begrunnelse.

Etter helseforetaksloven § 22 skal det velges styremedlemmer av og blant de ansatte til de regionale helseforetakenes styrer. Det følger av § 23 at de ansatte kan kreve at det også velges styremedlemmer av og blant de ansatte til helseforetakenes styrer. Gjennomføringen av de ansattes valg av styremedlem er regulert i en egen forskrift av 15. november 2002 til helseforetakslovens bestemmelser om de ansattes rett til representasjon i de regionale helseforetaks og helseforetaks styrer.

Alle styremedlemmene er likeverdige styremedlemmer, enten de er valgt av eier eller av de ansatte. De har de samme rettighetene og det samme ansvaret for de beslutninger som treffes av styret. Det skal styres til beste for foretaket. Ingen av styremedlemmene kan ta særlige hensyn til de grupperingene de er valgt fra. Dette er nedfelt i helseforetaksloven § 49.

3.2.6 Regnskap og revisjon

Helseforetaksloven § 43 pålegger foretakene å føre regnskap etter regnskapsloven. Hensikten med dette lovpålegget er at kostnadene ved et tiltak, særlig kapitalkostnadene, skal komme tydeligere frem enn da sykehusene var fylkeskommunalt eid, og regnskapet ble ført etter anordningsprinsippet som et bevilgningsregnskap. Etter regnskapslovens prinsipp belaster investeringer og kapitalkostnader regnskapet i hele investeringens levetid. Videre er ett av de grunnleggende prinsippene i regnskapsloven periodiseringsprinsippet. Regnskapet viser derfor forbruket av ressurser (arbeidskraft, kapital mv)i det enkelte året, uavhengig av når betaling skjer. Regnskapslovens prinsipper gir et bedre grunnlag for økonomistyring av virksomheten. Helseforetaksloven § 44 pålegger foretakene å velge en ekstern revisor. Revisor velges av foretaksmøte.

3.2.7 Demokratisk kontroll med foretakenes virksomhet

Foretakenes virksomhet er av vesentlig betydning for velferdsstaten. Det er derfor lagt til rette for åpenhet og innsyn i foretakenes virksomhet. Et viktig grunnlag for demokratisk kontroll med foretakene er etablert ved at offentleglova er gjort gjeldende for foretakene. Dette fremgår av offentleglova § 2 bokstav c. I tillegg utfører Riksrevisjonen kontroll med styringen av de regionale helseforetakene.

3.3 Nærmere beskrivelse av den nasjonale styringen av spesialisthelsetjenesten

Gjennom helseforetaksreformen fikk staten vesentlig større muligheter til å styre spesialisthelsetjenesten enn tidligere. Dette til tross for at virksomhetene er blitt organisert som foretak og egne rettssubjekter og som sådanne blitt mer fristilt enn om de hadde vært forvaltningsorganer.

3.3.1 Statens styring gjennom lovgivningsmyndigheten

Stortinget styrer spesialisthelsetjenesten gjennom relativt detaljerte regler i helselovgivningen, for eksempel gjennom spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven og gjennom eget regelverk for psykisk helsevern. Gjennom dette regelverket gis det overordnede rammer for foretakenes gjennomføring av den statlige helsepolitikken. Ut over helselovgivningen finnes det et omfattende regelverk som ikke er spesifikt rettet mot helsetjenesten, men som allikevel er relevant for virksomheten, som for eksempel arbeidsmiljøloven og regelverket for offentlige anskaffelser. Styring gjennom lovgivningen skjer i hovedsak på overordnet og generelt nivå. Stortinget overlater også til staten ved Kongen i statsråd og departementet å foreta mer detaljert styring gjennom forskrifter.

3.3.2 Statens styring gjennom planer

Regjeringen har som ambisjon å oppgradere Stortingets rolle i den politiske styringen av spesialisthelsetjenesten. Gjennom den nye nasjonale helse- og omsorgsplanen, jf. Meld. St. 16 (2010-2011), ble Stortinget invitert til å legge premissene for utviklingen av fremtidens spesialisthelsetjeneste sett i lys av omstillingskravene som følger av Samhandlingsreformen. I regjeringserklæringen er det sagt at den nye helse- og omsorgsplanen skal videreutvikles til å bli et operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede helse- og omsorgstjenesten og at den vil bli fulgt opp gjennom lovgivning og de årlige budsjettene. Det vil dermed bli mer synlig at Stortinget foretar overordnede nasjonale prioriteringer og stiller krav til tjenestenes kvalitet innenfor hele helsesektoren. Den nasjonale helse- og omsorgsplanen forutsettes å ville sikre god politisk styring gjennom å være et strategisk styringsdokument for helse- og omsorgstjenestene.

3.3.3 Statens styring gjennom budsjettmyndigheten og økonomiske incentiver

Foretakene driver ikke næringsvirksomhet og har ikke som formål å gå med økonomisk overskudd. Bortsett fra inntekter fra ISF skal heller ikke foretakene dekke inn kostnadene sine ved å skaffe seg inntekter gjennom driften, slik næringsvirksomhet normalt må gjøre. Således skiller virksomhetene seg vesentlig fra de fleste virksomheter som er organisert og styrt etter selskapsrettlige prinsipper. Staten har ansvaret for å finansiere den offentlige spesialisthelsetjenesten. Det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Staten er dermed både eier av foretakene og finansierer deres virksomhet. Foretakenes virksomhet blir så godt som fullt ut finansiert av staten, enten det skjer i form av rammetilskudd eller refusjon, som gjennom innsatsstyrt finansiering(ISF). Ved at staten fullfinansierer foretakene, har staten et kraftfullt styringsvirkemiddel som ingen eiere av tilsvarende privat virksomhet, innenfor spesialisthelsetjenesten eller på andre områder, har.

Når noen stiller midler til rådighet for en virksomhet, kan man stille generelle og spesifikke vilkår for tildelingen av midlene. Stortinget har således mulighet til omfattende styring av foretakene gjennom å stille vilkår i forbindelse med vedtakelsen av statsbudsjettet og revidert nasjonalbudsjett. Departementet må deretter videreføre Stortingets vilkår overfor foretakene og kan stille ytterligere vilkår ved tildelingen av tilskuddet til det enkelte regionale helseforetaket. På denne måten kommuniserer departementet de overordnede helsepolitiske målsettingene og nasjonale prioriteringene innenfor spesialisthelsetjenesten som krav til foretakene. Stortinget og departementet kan stille konkrete og detaljerte vilkår for tildeling av midler. Det vil si at staten kan foreta en konkret og tett styring av foretakenes virksomhet på områder der det er politisk ønskelig. Den helsepolitiske bestillingen og tildelingen av midler skjer i hovedsak gjennom de årlige oppdragsdokumentene. Det er i prinsippet ikke noe til hinder for at foretakene kan skaffe seg andre inntekter. Men for alle praktiske formål er tilskuddene over statsbudsjettet foretakenes inntekter. Til tross for at foretakene er egne rettssubjekter, kan staten gjennom tildelingen av tilskudd, legge sterke føringer på hvorledes foretakene skal bruke inntektene og dermed legge føringer på foretakenes grad av fristilling.

3.3.4 Statens eierstyring

Helseforetaksmodellen forutsetter fullt ut offentlig eierskap. I helseforetaksloven § 2 er det fastsatt at staten skal eie de regionale helseforetakene fullt ut og at de regionale helseforetakene skal eie helseforetakene fullt ut. Etter helseforetaksloven § 32 er salg av offentlige sykehusvirksomhet forbudt med mindre salget først legges frem for Stortinget. Helseforetaksloven sikrer også mot privatisering av den offentlige spesialisthelsetjenesten ved at salg av deler av virksomheten ikke kan skje til private. Foretak kan heller ikke eie deler av virksomhet som yter spesialisthelsetjeneste sammen med andre enn foretak. Foretak kan etter § 42 ikke organisere spesialisthelsetjenesten med begrenset ansvar. Disse bestemmelsene sikrer at staten styrer den offentlige spesialisthelsetjenesten alene gjennom eierstyring og motvirker dessuten utskilling og privatisering. Helseforetaksloven fastsetter de rettlige rammene for den statlige eierstyringen.

Som eier styrer departementet de regionale helseforetakene gjennom foretaksmøte. De regionale helseforetakene styrer likeledes helseforetakene gjennom foretaksmøte. Eierstyringen kan enten skje gjennom fastsettelse av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer eller gjennom enkeltstående vedtak i foretaksmøte. All eierstyring må skje i foretaksmøte. Eier kan instruere styret i alle saker, både saker av generell karakter og enkeltstående saker. Dette kan i prinsippet skje på ethvert stadium av saken, enten saken er under behandling av administrasjonen eller har kommet frem til styrebehandling. Beslutninger i foretaksmøte kan skje i to former, enten ved fastsettelse av eller endring av foretakets vedtekter eller i form av instruks. Departementet kan imidlertid ikke instruere eller styre helseforetakene direkte. All eierstyring som gjelder virksomhet i spesialisthelsetjenesten, må skje gjennom foretaksmøte i de regionale helseforetakene. All eierstyring rettes mot styret, ikke direkte mot daglig leder og følgelig heller ikke mot ansatte under daglig leder. Det hindrer ikke at eier og daglig leder kan ha kontakt av informativ karakter.

Før foretaksreformen kunne staten bare styre spesialisthelsetjenesten ved lovgivnings- og myndighetsstyring og gjennom øremerkede tilskudd. Da foretaksmodellen ble innført, fikk staten i tillegg mulighet til å styre gjennom vilkår for tildeling av inntekter og gjennom eierstyring. Staten fikk dermed et mye videre spekter av styringsvirkemidler.

Formaliseringen av eierstyringen gjennom foretaksmøte medvirker til å sikre at foretaket beholder en betydelig grad av fristilling i forhold til eier. Det er imidlertid ikke noe formelt rettslig hinder for at eierstyring kan benyttes til styring i enkeltsaker. Det vil si til ”å gripe inn” i konkrete saker i planlegging eller drift av virksomheten gjennom eierstyring i foretaksmøte. Staten har derfor mulighet til å utøve omfattende styring med foretakene. Dette viser den organisatoriske fleksibiliteten som er bygget inn i helseforetaksmodellen. Helseforetaksloven fastsetter dessuten at en del viktige beslutninger skal foretas av eier av de regionale helseforetakene. På disse områdene vil dermed staten ha full styring med foretakene. Dette er regler som sikrer en mye større grad av nærhet i forholdet mellom eier og virksomhet enn det som er vanlig når en virksomhet er organisert som et foretak eller selskap, for eksempel et aksjeselskap. At foretakene er foretaksorganisert medfører ikke at sykehusene og spesialisthelsetjenesten for øvrig er markedsstyrt. Styringssystemet i foretaksmodellen er i modifisert form tatt fra ”privat sektor”, men foretaksmodellen åpner ikke for privatisering eller markedsstyring. Tvert i mot fremgår det uttrykkelig av helseforetaksloven § 1 at helseforetaksmodellen bygger på det omforente helsepolitiske solidaritets- og likhetsprinsippet. Statlig overtakelse av eierskapet til spesialisthelsetjenesten har således gitt muligheter for en sterkere nasjonal og overordnet politisk styring og kontroll med spesialisthelsetjenesten enn da spesialisthelsetjenesten var fylkeskommunal.